Allianz Nederland Schadeverzekering Buizerdlaan 12 Postbus 8 3430 AA Nieuwegein Tel (030) 607 79 11 Fax (030) 603 93 47
www. allianz.nl
S1512.75
Allianz Nederland Schadeverzekering
Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag zakelijke verzekering
Allianz Nederland Schadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering 1.
Verzekeringnemer (aanvrager)
4.
Naam (bedrijf)
Ingangsdatum, termijn en premiebetaling 20
De verzekering dient in te gaan op
■M ■V
Voorletters
De vervaldatum wordt standaard op 1 januari gesteld.
■ Ja
■ Nee 20
Beroep/Bedrijf
Zo nee, de vervaldatum wordt gesteld op
Rechtsvorm
Voor welke termijn? (met stilzwijgende verlenging telkens voor dezelfde
Adres
termijn)
Postcode
Premiebetaling per
Plaats
* automatische incasso verplicht
Telefoon
■ Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtig ik de
■ 1 jaar ■ jaar
■ kwartaal ■ maand*
maatschappij dan wel de verzekeringsadviseur de premie automatisch
(Post)banknr.
van mijn (Post)bankrekening af te schrijven.
Toelichting Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan:
5.
Omschrijving van het bedrijf
1.
de verzekeringnemer (aanvrager);
a.
Welk soort bedrijf oefent u uit?
2.
iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd;
3.
■ 3 jaar ■ halfjaar
iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk b.
hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de
Vindt opslag plaats van brandbare (vloei)stoffen?
maatschap en de VOF.
Zo ja, in welke hoeveelheid?
De vragen gelden dan ook voor:
Hoe zijn deze opgeborgen?
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
Waar en hoe wordt verpakkingsmateriaal opgeslagen?
■ Ja
■ Nee
■ Ja
■ Nee
■ Ja
■ Nee
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/ Waar en hoe wordt afval opgeslagen?
bestuurder(s) daarvan. 2.
Onderneming
Handelsnaam Adres
6.
Gegevens over het bedrijfsgebouw
Postcode
a.
Aan welk adres is dit gelegen?
b.
Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw?
Woonplaats Postadres Postcode
Zo ja, wie en voor welke doeleinden?
Woonplaats Telefoonnummer (Post)banknr. Inschrijfnummer Kamer van Koophandel
c.
Indien nee, van
De polis dient te worden gesteld op naam van:
■ verzekeringnemer ■ onderneming ■ beide 3.
Gewenste verzekering
a.
Welke verzekering wilt u sluiten?
■ bedrijfsschade ■ reconstructiekosten ■ bijzondere extra bedrijfskosten b.
d.
Is het dak bedekt met pannen, leien, zink of mastiek met grind?
■ Ja
■ Nee
■ Ja
■ Nee
Indien nee, met
■ huurderving ■ aanbouwbedrijfsschade ■ exploitatiekosten
e.
Is gebruik gemaakt van brandbare isolatiematerialen? Zo ja, waar zijn deze materialen aangebracht?
Wilt u een beperkte of een uitgebreide dekking?
■ uitgebreid ■ beperkt (brand, blikseminslag, ontploffing, luchtvaartuigen) c.
Zijn de muren van steen?
jaar
f.
Hoe oud is het gebouw?
g.
Is het gebouw ingrijpend verbouwd of gerenoveerd?
h.
Zijn verdiepingen aanwezig?
i. j.
Zijn de verdiepingsvloeren van ■ hout ■ beton
Naam Adres
k.
Hoe is de verwarming?
Naam
l.
Worden verplaatsbare verwarmingstoestellen gebruikt? ■ Ja
■ Nee ■ Ja, in
Wilt u de schade tengevolge van het wegvallen van de aardgaslevering meeverzekeren?
d.
Wat zijn de levertijden van de machines?
e.
Wilt u het toeleveringsrisico meeverzekeren?
■ Ja
■ Nee weken
■ Ja
■ Nee
Zo ja, wat zijn uw voornaamste toeleveranciers en voor welk percentage
■ Nee ■ Ja, aantal Wat is de bestemming?
van uw omzet bent u van hen afhankelijk? Afhankelijkheidsperrcentage
Adres Naam Adres
%
Zo ja, welke?
■ c.v.
■ anders en wel ■ Nee
m. In welke staat van onderhoud verkeert: - het gebouw - de elektrische installatie - de waterleiding - de verwarming
■ goed ■ goed ■ goed ■ goed
10. Schaden
■ matig ■ matig ■ matig ■ matig
7.
Preventie
a.
Hoeveel brandblussers en/of slanghaspels zijn er?
■ slecht ■ slecht ■ slecht ■ slecht
a. b.
c.
Is hiervoor een onderhoudscontract afgesloten? Zo ja, met
c.
■ Ja
■ Nee
maal controle per
Hoe is de ligging? ■ woonwijk
11. Vroegere verzekeringen
■ industrieterrein ■ winkelcentrum ■ anders d.
a.
■ Ja
Wordt het gebouw bewoond?
■ Nee
Onder polisnummer Welke dekking biedt die verzekering? Wat zijn de verzekerde bedragen? €
Zo ja, is de bedrijfsruimte binnendoor vanuit het woongedeelte Zijn er inbraakpreventieve maatregelen getroffen?
■ Ja ■ Ja
■ Nee ■ Nee
Welke schadevergoedingstermijn?
■ 52
Is deze verzekering per die datum opgezegd?
■ bewakingsdienst ■ terreinverlichting ■ extra sloten/grendels ■ traliewerk ■ rolluiken ■ elektronische alarminstallatie ■
■ 78
■ 104 weken
Tot welke datum loopt die verzekering?
Zo ja, welke: ■ hekwerk rond terrein b.
■ Nee ■ Ja
Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot bedrijfsschade - een verzekering geweigerd? - een verzekering opgezegd? - bijzondere voorwaarden gesteld?
■ Nee ■ Ja ■ Nee ■ Ja ■ Nee ■ Ja
Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke?
Is voor deze beveiligingsmaatregelen een BORG-certificaat afgegeven?
■ Ja ■ Ja
- voor bouwkundige beveiliging? - voor elektronische beveiliging g.
■ Nee ■ Ja
Bij welke maatschappij?
bereikbaar?
f.
Is enig risico als gedekt door de bedrijfsschadeverzekering thans nog volgens een andere polis verzekerd?
Zo ja, door wie?
e.
Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van dergelijke schaden te voorkomen?
slanghaspels b.
■ Nee ■ Ja
Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade vermelden?
kg inhoud,
brandblussers à
Hebt u de laatste 8 jaar schade geleden waartegen de aangevraagde verzekering(en) dekking zal (zullen) geven?
■ Nee ■ Nee
12. Andere verzekeringen Hebt u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland
(Zo ja, certificaat meesturen)
Schadeverzekering?
Door wie is het BORG-certificaat afgegeven en aan welke klasse voldoet
■ Nee ■ Ja, polisnummer(s)
de beveiliging volgens het certificaat? 13. Slotvraag 8.
Gegevens over de belendende gebouwen
a.
Zijn de muren en daken van dezelfde materialen als bedoeld
■ Ja
onder vraag 6? b.
9.
a.
Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor
■ Nee
de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van
Indien nee, van
een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat?
Op hoeveel meter afstand staan deze gebouwen?
■ Nee ■ Ja, welke informatie
Links
meter
Rechts
meter
■ aangebouwd ■ aangebouwd
b.
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste
Waartoe dienen zij?
acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)-
Links
maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
Rechts
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal,
Schadevergoedingstermijn
verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en)
Welke schadevergoedingstermijn wilt u verzekeren?
■ 52 weken
■ 78 weken
■ 104 weken
daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of
Houdt hierbij rekening met de tijd die nodig is voor het schoonmaken
beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf
van het bouwterrein, het ontwerpen van bouwplannen, het verkrijgen
gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en)
van de bouwvergunning, het verkrijgen van kredieten, de herbouw, het kopen en installeren van machines, het hervatten van de productie en het herwinnen van het marktaandeel.
daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op de economische delicten?
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een
Op dit alles is de gedragscode 'Verwerking persoonsgegevens
rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele
verzekeringsbedrijf' van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten
(straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een
en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven.
rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van
De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het
een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke
Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450,
voorwaarden de schikking totstandkwam.
2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. Wie geen prijs stelt op toezending van meer informatie over onze producten kan dit hier aankruisen.
■
17. Fraudepreventie en mededelingsplicht a.
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon,
op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens
maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt
belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien
deze vraag ook voor de bij Fraudepreventie en mededelingsplicht
niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere
(artikel 17) onder punt b omschreven personen.
belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig
14. Verzekeringsvoorwaarden
mogelijk beantwoorden.
De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van
Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe
toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter
leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien
inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op
u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze
verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval
bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou
bij het afgeven van de polis. 15. Regeling informatieverstrekking a.
b.
c.
hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. b.
maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan
Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan
gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde
het Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen.
verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
Klachtbehandeling
- de leden van de maatschap;
Klachten en geschillen over de bemiddeling, totstandkoming en
- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen in eerste instantie
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
worden voorgelegd aan de Directie van de maatschappij.
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo
Onafhankelijke klachtbehandeling
deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/
Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de
bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of
verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij de klacht d.
Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een
Nederlands recht
meer). c.
Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag
voorleggen aan de bevoegde rechter in Rotterdam of Amsterdam.
heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn
Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats
definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V., Coolsingel 139, Postbus 64,
dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen,
3000 AB Rotterdam.
indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u,
Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering.
tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing
Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451.
zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld.
Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Regeling informatie-
d.
In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden
verstrekking aan verzekeringnemer 1994 op grond van de Wet toezicht
ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien
verzekeringsbedrijf.
de volgende uitgangspunten:
16. Privacybescherming
- een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend
Bij de aanvraag van een verzekering en eventueel nadien worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het
te zijn beantwoord; - de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt
aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren
geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en
van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van
omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan
de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan
aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagfor-
wettelijke verplichtingen.
mulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. Verzekeringnemer Naam bedrijf
Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmant(en), maatschaps-
Vaststelling van het verzekerde bedrag
leden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer,
De bedrijfsschadeverzekering moet opkomen voor de schade die in de
en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutaire directeur(en)/
toekomst, dus na de materiële schade, wordt geleden. Het verzekerd bedrag
bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer):
moet derhalve de bruto winst voor het komend jaar vertegenwoordigen.
1.
Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie Om het verzekerd bedrag te kunnen vaststellen heeft men nodig:
2.
3.
Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
1.
het bruto winstpercentage van het bedrijf en
2.
de omzetprognose van het bedrijf.
Het bruto winstpercentage wordt gevonden met behulp van: -
de omzet van het laatste bekende boekjaar en
-
de variabele kosten die op die omzet gedrukt hebben.
Rekenvoorbeeld De berekening van het bruto winstpercentage gaat als volgt: Omzet
€ 1.000.000
Variabele kosten
€ 600.000 –/–
18. Ondertekening en machtiging
Bruto winst
€ 400.000
Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het
Het brutowinstpercentage is nu 40%, nl. de bruto winst gedeeld door 1% van
artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 17 van het
de omzet (€ 400.000 : € 1.000.000 x 100%).
aanvraagformulier.
Stel dat voor het lopend jaar een omzetstijging wordt verwacht van 20%, dan betekent dit een omzet van € 1.200.000; met een bruto winstpercentage van
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door
40% is de bruto winstprognose voor het lopend jaar dan € 480.000. Indien voor
naam
het komend jaar een verdere omzetstijging van 20% zal plaatsvinden, zal de
functie
omzet voor het komend jaar € 1.200.000 + 20% = € 1.440.000 bedragen.
die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen. Plaats
De bruto winst prognose voor het komend jaar is dan € 576.000 (40%
Datum
bruto winstpercentage x € 1.440.000 omzet) en dit is het bedrag dat als de
Handtekening
geschatte bruto winst voor een schadevergoedingstermijn van 52 weken verzekerd moet worden. Is de schadevergoedingstermijn langer dan 52
19. Premie premie
weken, dan moet de omzetprognose worden verdubbeld. €
Te verzekeren bedrag
€
- voor bedrijfsschade
€
€ totaal
€
Vaststelling van de schadevergoedingstermijn Houdt hierbij rekening met de tijd die nodig is voor het schoonmaken van
Verzekeringsadviseur
het bouwterrein, het ontwerpen van bouwplannen, het verkrijgen van de
Tussenpersoonnummer
bouwvergunning, het verkrijgen van kredieten, de herbouw, het kopen en installeren van machines, het hervatten van de productie en het herwinnen van het marktaandeel.
