Pain Relief/Bebas Nyeri pada Neonatus Sangat sulit dipercaya bahwa butuh waktu yang lama untuk komunitas kedokteran untuk meyadari bahwa neonates juga merasakan nyeri. Sudah merpakan hak dasar untuk setiap individu, tanpa memandang umur atau ukuran, untuk bebas nyeri. Nyeri pada neonatus yang baru lahir merupakan fenomena yang ada dimana-mana. Semua bayi baru lahir, bahkan yang normal, akan mengalami nyeri iatrogenic pada hari pertama kelahiran, dimulai dari injeksi vitamin K, pengambilan sampel darah untuk kadar gula, bilirubin atau pemantauan metabolic sebelum keluar dari rumah sakit. Neonatus yang dirawat di Unit Perawatan Intensif Neonatus (NICU) secara konstan terpapar dengan nyeri, ketidaknyamanan atau stimulus yang berbahaya dengan intensitas yang berbeda untuk berbagai alasan. Hal ini termasuk prosedur bedah, tusukan jarum untuk pengambilan daarah dan kanulasi. Situasi menyakitkan mungkin bersifat sementara atau kronis seperti dalam kasus necrotizing enterocolitis dan ventilasi berkepanjangan. Bahkan tindakan yang tampaknya tidak berbahaya seperti mengganti popok, pengukuran berat badan harian dan melepas pita perekat dapat memberi rangsangan yang tidak nyaman atau berbahaya. Semua peristiwa ini, terutama pada bayi prematur secara individu atau secara kumulatif, yang mengakibatkan hasil yang merugikan seperti kematian, dampak neurologis yang buruk, somatisasi abnormal dan respon terhadap nyeri di kemudian hari. Mitos nyeri neonatal Evaluasi nyeri dianggap sulit pada neonatus oleh karena nyeri telah dianggap sebagai fenomena subjektif. Studi awal pengembangan neurologis menyimpulkan bahwa tanggapan neonatal terhadap rangsangan yang menyakitkan didekortikasi secara alami dan bahwa persepsi atau lokalisasi nyeri tidak ada. Selanjutnya, karena neonatus mungkin tidak memiliki memori pengalaman menyakitkan, mereka tidak mampu menafsirkan rasa sakit dengan cara yang sama dengan orang dewasa. Secara teoritis, terdapat pendapat bahwa ambang tinggi rangsangan untuk nyeri mungkin adaptif untuk melindungi bayi dari rasa sakit saat melahirkan. Pandangan tradisional ini telah menyebabkan keyakinan luas dalam komunitas medis bahwa neonatus atau janin tidak bisa merasa sakit.
Definisi Nyeri: International Association of the Study of Pain (IASP) mendefinisikan bahwa rasa sakit adalah "pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dengan kerusakan". Menurut IASP, nyeri selalu subjektif. Setiap individu belajar penerapan kata melalui pengalaman yang berhubungan dengan cedera pada awal kehidupan "Namun, definisi nyeri oleh IASP tidak berlaku untuk manusia yang tidak mampu diri melaporkan nyeri misalnya bayi baru lahir dan bayi yang lebih tua umurnya. Anand dan rekan kerjanya menyatakan bahwa "hubungan antara merasakan nyeri
dan melaporkan rasa nyeri
sangat tergantung pada konteks". Sejak tahun 1980-an telah menjadi semakin jelas bahwa janin dan bayi baru lahir merasakan dan merespon rasa sakit. Jika rasa sakit yang berkepanjangan atau berulang-ulang, sistem nyeri yang sedang berkembang dapat berubah secara permanen, sehingga dapat mengubah proses pada tingkat spinal dan supraspinal. Selama beberapa tahun terakhir, bukti dari kedua penelitian klinis dan praklinis telah menunjukkan bahwa bayi yang baru lahir lebih sensitif terhadap rasa sakit daripada bayi yang lebih tua umurnya, anak-anak, dan dewasa. Untuk bayi baru lahir yang sehat, pengalaman nyeri terbatas tusukan tumit atau pungsi vena untuk pemeriksaan metabolik atau injeksi intramuskular vitamin K atau vaksin. Untuk bayi prematur atau neonates yang sakit, memiliki pengalaman nyeri yang sangat berbeda. Mereka mendapatkan rangsangan nyeri berulang oleh karena prosedur, kerusakan jaringan luas yang dihasilkan dari operasi, atau invasi dari selang endotrakeal yang diberikan untuk ventilasi mekanis. Dengan demikian, pada saat bayi cukup bulan yang sehat belajar mengenai lingkungan dan bayi prematur bayi tumbuh di lingkungan Rahim yang terlindungi, sekitar 8% dari neonatus merasa nyeri dan jika tidak ditangani, akan mengganggu pertumbuhan dan perkembangan normal bayi. Beberapa sumber dari bukti klinis dan eksperimental mendukung kebutuhan untuk menyediakan analgesia/anestesi yang cukup untuk bayi yang baru lahir yang menjalani prosedur invasif (kesehatan, bedah, diagnostik, dan terapi) atau kondisi terkait dengan komponen nyeri yang signifikan (misalnya, kulit terbakar, necrotizing enterocolitis). Nosisepsi: didefinisikan sebagai kemampuan untuk merasakan sakit yang disebabkan oleh stimulasi nociceptor. Nosiseptor adalah reseptor nyeri pada organ somatik dan
visceral yang dapat mendeteksi perubahan mekanis, termal atau kimia di atas ambang batas yang ditetapkan. Setelah dirangsang, nociceptor mengirimkan sinyal di sepanjang tulang belakang ke otak. Nosisepsi memicu berbagai tanggapan otonom dan juga dapat mengakibatkan pengalaman subjektif dari rasa sakit pada manusia yang sadar. Ini terdiri dari empat tahap; transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. Dalam literatur, istilah yang berkaitan dengan rasa sakit dan nosisepsi digunakan secara bergantian dan dalam ulasan ini kedua akan dianggap sama. Perkembangan nosisepsi pada janin dan bayi baru lahir: Jalur saraf untuk nosisepsi seperti yang ditunjukkan di atas dapat dilacak pada bayi baru lahir dan kepadatan serat nyeri di kulit mirip dengan orang dewasa. Mikroskop elektron dan studi immunocytochemical menunjukkan bahwa perkembangan berbagai jenis sel pada dorsal horn (bersama dengan susunan laminar, interkoneksi synaptic, dan vesikula neurotransmitter tertentu) dimulai sebelum 13 sampai 14 minggu kehamilan dan selesai setelah 30 minggu. Kurangnya mielinisasi telah digunakan sebagai indeks dari immaturitas dan sering dikutip sebagai alasan untuk neonatus tidak mampu merasakan sakit. Tetapi bahkan dalam saraf perifer orang dewasa, impuls nosiseptif dihantarkan melalui serat unmyelinated (C-polimodal) dan serat tipis mielin (A-delta). Selain itu, jalur nyeri ke tulang belakang, batang otak dan thalamus benar-benar bermielin setelah 30 minggu; sedangkan serat nyeri thalamo-kortikal pada lengan posterior kapsula interna dan corona radiata internal bermielin setelah 37 minggu. Bayi berumur 25 minggu pasca usia menstruasi (PMA) telah terbukti memiliki respon kortikal terhadap rangsangan berbahaya. studi spektroskopi inframerah pada bayi prematur 28-36 minggu kehamilan menjalani stimulasi taktil, rangsangan non-berbahaya dan menyakitkan (pungsi vena) menemukan bahwa aktivasi kortikal somatosensori terjadi bilateral setelah stimulasi unilateral. Ini menunjukkan bahwa neonatus memiliki koneksi saraf yang diperlukan untuk mengalami komponen afektif nyeri. Neurotransmitter nyeri Berbagai zat telah diidentifikasi untuk transmisi dan kontrol nyeri tetapi substansi P adalah salah satu yang terbaik yang diselidiki pada bayi dimana kadar yang signifikan
dapat ditunjukkan. Opioid endogen dilepaskan pada janin manusia saat lahir dan dalam menanggapi distress pada janin dan bayi. Perubahan selama nyeri Fisiologis: Perubahan denyut jantung, oksigenasi dan palmar yang berkeringat telah diamati pada neonatus yang menjalani prosedur klinis yang menyakitkan. Besarnya perubahan denyut jantung terkait dengan intensitas dan durasi stimulus dan temperamen individu bayi. Fluktuasi besar dalam oksigenasi ke atas dan bawah yang "aman" berkisar 50 sampai 100 mm Hg telah diamati selama prosedur bedah pada neonatus. Intubasi trakea pada bayi premature yang terjaga dan neonates cukup bulan disebabkan oleh hipoksemia signifikan bersama-sama dengan peningkatan tekanan darah arteri dan tekanan intrakranial. Peningkatan tekanan intrakranial dengan intubasi dihapuskan pada neonatus prematur yang dibius. Selain itu, respon kardiovaskular bayi pada suction trakea dihapuskan oleh opiat-induced analgesia. Hormonal dan metabolik: Aktivitas renin plasma meningkat setelah pungsi vena pada neonatus cukup bulan. Pada neonatus prematur yang menerima terapi ventilasi, fisioterapi dada dan suction endotrakeal menunjukkan peningkatan besar pada epinefrin dan norepinefrin plasma; respon ini menurun pada bayi yang dibius. Pada neonatus yang menjalani sirkumsisi tanpa anestesi, kadar kortisol plasma meningkat tajam selama dan setelah prosedur. Neonatus prematur dan cukup bulan yang yang menjalani operasi di bawah anestesi minimal ditandai dengan pelepasan katekolamin, hormon pertumbuhan, glukagon, kortisol, aldosteron, dan kortikosteroid lainnya, serta penekanan sekresi insulin. Hasil ini menunjukkan bahwa rangsangan nociceptive selama operasi dilakukan dengan anestesi minimal bertanggung jawab atas respon stres besar neonatus. Konsekuensi dari rasa sakit Medis: Nyeri dapat menjadi buruk terutama saat keadaan fisiologi menjadi hipoksia, hiperkarbia, asidosis, hiperglikemia atau gangguan pernapasan. Bayi yang medaptkan
analgesia peri-operatif yang baik menunjukkan keadaan stabil dan pemulihan lebih cepat. Perkembangan saraf: Bayi prematur <1000g yang telah terkena rangsangan berbahaya berulang kurang responsif terhadap rangsangan yang menyakitkan pada usia 18 bulan, tetapi pada 10 tahun angka nyeri medis yang lebih tinggi daripada rekan-rekan mereka dengan berat badan normal. Prinsip-prinsip umum dalam pencegahan dan pengelolaan nyeri pada bayi baru lahir: 1. Komponen neuroanaotmi dan sistem neuroendokrin cukup berkembang untuk memungkinkan transmisi rangsangan yang menyakitkan pada neonatus. 2. Nyeri pada bayi baru lahir sering tidak diakui dan terobati. Neonatus merasa sakit, dan analgesia harus ditentukan selama perawatan medis. 3. Jika prosedur memberikan rangsang nyeri orang dewasa maka harus dipertimbangkan hal yang sama pada bayi baru lahir, bahkan jika mereka prematur. 4. Dibandingkan dengan kelompok usia yang lebih tua, bayi yang baru lahir dapat mengalami sensitivitas yang lebih besar terhadap rasa sakit dan lebih rentan terhadap efek jangka panjang untuk stimulasi yang menyakitkan. 5. Perawatan nyeri yang memadai berhubungan dengan penurunan komplikasi klinis dan penurunan angka kematian. 6. Sedasi tidak memberikan rasa sakit dan dapat menutupi respon neonatus terhadap nyeri. 7. Kurangnya respon perilaku (termasuk menangis dan gerakan) tidak selalu menunjukkan kurangnya rasa sakit. 8. Keparahan nyeri dan efek analgesia dapat dinilai pada neonatus. Perawatan kesehatan
professional
memiliki
tanggung
jawab
untuk
menyediakan
pendekatan sistematis untuk manajemen nyeri termasuk penilaian, pencegahan dan pengobatan nyeri pada neonatus. 9. Pengobatan harus mencakup penggunaan yang tepat dari intervensi lingkungan, perilaku dan farmakologis. 10. Lingkungan harus kondusif untuk kesejahteraan neonatus dan keluarga. 11. Edukasi dan validasi kompetensi dalam penilaian nyeri dan manajemen untuk semua dokter dan perawat neonatal, adalah tanggung jawab profesional dari unit klinis.
1. Kontrol nyeri neonatal: Semua unit neonatal wajib memiliki program kontrol nyeri neonatal yang menekankan hal berikut. Memberikan penilaian rutin untuk 2. 3. 4. 5.
mendeteksi rasa sakit neonatal Mengurangi jumlah prosedur yang menyakitkan Mencegah atau mengobati nyeri akut dari prosedur invasif Mengantisipasi dan mengobati nyeri pasca operasi bedah Mencegah rasa sakit dan stres berkepanjangan atau berulang selama perawatan intensif neonatal
Penilaian skala nyeri: Lima tanda penting Memilih alat yang paling tepat untuk mengevaluasi nyeri neonatal adalah penting untuk manajemen. Dokumentasi sakit juga penting karena bisa ada variasi dalam persepsi nyeri pada bayi antara berbagai pengasuh. Banyak alat scoring nyeri dan beberapa yang digunakan umumnya ditunjukkan pada Tabel 1.
Manajemen nyeri pada neonatus Beberapa kelas obat telah dievaluasi untuk pencegahan dan pengelolaan nyeri neonatal dan stres, termasuk analgesik opioid, anestetik lokal, anestesi umum, sedatif, hipnotik,
obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID), dan sukrosa (Tabel 2). Meskipun banyak penelitian telah dilakukan dengan obat-obat ini, banyak pertanyaan yang masih belum terjawab sehingga mencegah penggunaan optimal dari obat ini dalam praktek klinis. Nyeri pada neonatus dapat dikelola dengan intervensi farmakologis dan nonfarmakologis. Menggunakan analgesik untuk meredakan nyeri prosedural jangka pendek pada bayi baru lahir dipertanyakan karena efektivitas rendah obat ini dan potensi efek samping. Strategi pereda nyeri non-farmakologis yang nyaman, murah, dapat digunakan tanpa resep, dan juga ditoleransi dengan baik oleh bayi. Nyeri prosedural pada bayi baru lahir dapat dicegah dengan intervensi non-farmakologis, seperti nonnutritive sucking (NNS) swaddling, tucking [30], sukrosa oral, minum ASI langsung dan kontak kulit-ke-kulit kontak.
Pendekatan perilaku: Perencanaan yang baik akan menghindarkan dari pengambilan sampel darah yang berlebihan dan tidak. Perawatan harus dilakukan untuk menghindarkan dari perawatan rutin dengan adanya penusukan jarum. Bayi harus ditutupi dengan baik dan sebaiknya dipegang oleh ibu. Jika situasi memungkinkan, prosedur harus dilakukan selama atau setelah menyusui. Mata harus terlindung dari sorotan lampu prosedur. Setelah prosedur harus diadakan dan menghibur bayi sampai semua isyarat nyeri telah menghilang. Prosedur pain relief:
1. Non-nutritive sucking: Dot yang dicelupkan ke dalam cairan sukrosa dan diberikan kepada bayi untuk menggabungkan sinergisme dari non-nutritive sucking dengan analgesia sukrosa. 2. Menyusui: Bayi dalam posisi yang nyaman di lengan dan menyusui ibu menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam durasi menangis selama dan setelah imunisasi. Ini memiliki potensi untuk digunakan pada bayi dengan baik terutama di klinik imunisasi. 3. Swaddling/Lampin: atau facilitative tucking bayi memastikan kelancaran pelaksanaan prosedur tapi ini hanya layak pada bayi tertentu dan juga tergantung pada prosedur. Pengambilan darah dari ekstremitas akan memberikan keuntungan dengan tucking. 4. Kangaroo care: Gray dkk menemukan bahwa sekitar 10-15 menit dari perawatan kanguru menurunkan insiden menangis, meringis, dan denyut jantung selama prosedur heel-stick. Johnston dkk menunjukkan bahwa perawatan kanguru secara signifikan mengurangi respon nyeri akut neonatus prematur pada umur 32-36 minggu dan 28-32 minggu kehamilan. 5. Sukrosa oral; Sukrosa oral dan cairan lain yang manis telah digunakan untuk memberikan rasa tenang dan mengurangi rasa sakit pada bayi pada abad terakhir ini, dan bahkan sebelum waktu ini. Pada tahun 1991 Blass melaporkan bahwa 2 mL sukrosa 12% dibandingkan dengan air 2 mL secara signifikan mengurangi waktu menangis selama tusukan tumit dan sirkumsisi. Mekanisme yang mendasari efek analgesik dari cairan manis dianggap karena pelepasa opioid endogen. Efek menenangkan yang terbukti karena rasa manis, dan tidak tergantung volume, karena volume kecil dari 0,2 ml sukrosa sama-sama seefektif volume yang lebih besar dari 0,6 ml dan 1,0 ml. Efek dari puncak rasa manis terjadi dua menit setelah pemberian, dan bertahan selama sekitar 5-8 menit dan tergantung pada kontak dengan lidah, dan tidak menelannya langsung melalui selang nasogastrik. Meskipun sejumlah besar studi mekanisme rasa manis dan perlindungan nyeri tidak jelas. Pedoman penggunaan sukrosa oral pada neonatus Indikasi untuk penggunaan: Nyeri prosedural jangka pendek
1. akses intravena, 2. injeksi IM, 3. Pelepasan plester, 4. Pungksi Lumbar, 5. Penjahitan minor, 6. Pengambilan sampel darah arteri dan vena, 7. Suction (cth hidung), 8. kateterisasi urin, 9. Suprapubik tap , 10. Insersi NG / OG , 11. Penggantian balutan luka, 12. Imunisasi, 13. Pemeriksaan ROP, 14. Insersi/pelepasan chest tube. Prinsip: 1. Cairan sukrosa 24% bila masuk di mulut, menginduksi produksi opioid endogen memberikan analgesia untuk prosedur minor 2. Jangan menggunakan lebih dari 3 dosis selama prosedur tunggal 3. Jangan gunakan untuk bayi yang membutuhkan penghilang rasa sakit yang sedang berlangsung (misalnya pasca operasi), karena bayi ini akan membutuhkan acetaminophen atau opioid seperti fentanil atau morfin. 4. Penting untuk menyadari bahwa meskipun bayi masih menangis dan menunjukkan tanda-tanda sakit ketika 24% air sukrosa digunakan, penelitian telah secara konsisten menunjukkan bahwa sensasi rasa sakit dan efek negatifnya akan berkurang. 5. Efek analgesik dari air sukrosa 24% tampaknya kurang efektif setelah 46 minggu pasca usia konseptual. Dosis: HANYA Pemberian oral / dosis Bayi yang diintubasi: 0.1ml Bayi <1000 gram: 0.1ml Bayi <= 28 minggu kehamilan: 0.1ml Bayi >= 1000-2000 gram: 0.1-0.2ml Bayi >= 2000 gram: 0.1-0.5ml Prosedur: 1. Menggunakan jarum suntik steril 1 ml atau pipet, mengambil dosis yang diinginkan, tempatkan ujung jarum suntik/pipet ke dalam mulut bayi ke bagian anterior lidah dan mengeluarkan cairan perlahan, memungkinkan bayi untuk menikmati manisnya. 2. Tunggu 2 menit dan kemudian melakukan intervensi 3. Untuk bayi yang membutuhkan dosis sukrosa sesekali, perawat dapat memberikan dosis langsung dari wadah (dibuang ketika prosedur selesai).
4. Jika memberi lebih dari 0.1ml, mungkin sebaiknya untuk memberikan sebagian dari dosis 2 menit sebelum prosedur, dan kemudian sisa dosis sedikit demi sedikit, selama seluruh prosedur. Kontraindikasi: Penggunaan cairan sukrosa 24% merupakan kontraindikasi pada bayi berikut: 1. Bayi berisiko tinggi untuk NEC; a. Bayi sesak napas, b. Bayi dengan penyakit jantung bawaan yang tidak bisa makan sendiri, c. Bayi dengan intoleransi 2. 3. 4. 5.
makan, d. Bayi tanpa bising usus Bayi dengan atresia esofagus atau fistula trakea esophagus Bayi yang dibius atau obat nyeri lain yang beresiko aspirasi Bayi post-op yang harus menghindari produksi air liur berlebihan Bayi dengan fase aktif PPHN
Dokumentasi: 1. Dokumen keperawatan / jumlah obat dan # dari dosis yang digunakan. 2. Menilai skor nyeri dengan menggunakan skala yang sesuai sebelum, selama, dan setelah mendokumentasikan prosedur pada flowsheet keperawatan. 3. Dosis berulang dapat diberikan selama prosedur tunggal sesuai dengan skor nyeri, tidak melebihi 3 dosis. Seiring penggunaan berbagai teknik non-farmakologi mencapai efektivitas klinis yang lebih besar dari salah satu dari teknik ini untuk digunakan sendiri Anestesi lokal Infiltrasi kulit lidokain atau anestesi lokal lainnya menangani rasa sakit dari prosedur perlukaan kulit seperti pungsi lumbal, insersi ICD penyisipan, selama sekitar 60-90 menit. EMLA cream (campuran eutektik dari anestesi lokal) telah digunakan untuk sirkumsisi tetapi penelitian telah menunjukkan bahwa obat tersebut efektif tetapi kalah dengan nervus block dorsal penis Kerugiannya berupa butuh waktu lama untuk onset kerja. Untuk prosedur elektig yang direncanakan misalnya pungsi lumbal, sirkumsisi, garis intravena, jalur arteri, di mana lebih dari 60 menit waktu yang tersedia, krim EMLA sangat membantu. Menariknya, krim EMLA tidak berguna untuk nyeri pada tusukan tumit tusukan. Anestesi tetes mata dikombinasi dengan sukrosa oral yang telah dicoba untuk mengurangi rasa sakit selama skrining retinopati prematuritas (ROP).
Anestesi regional Teknik ini dapat digunakan secara tepat misalnya nervus blok dorsal penis untuk sirkumsisi jika ada pengetahuan yang cukup tentang teknik dan dosis berbagai obat. Pain relief peri-operatif Jutaan bayi yang baru lahir menjalani operasi untuk berbagai kondisi di seluruh dunia setiap tahun. Intervensi nyeri harus direncanakan untuk periode intra-operatif dan pascaoperasi.
Kelompok
obat
potensial
termasuk
opioid
dan
antagonis
opioid,
sedatif/hipnotik, anestesi uap, anestesi lokal, atau NSAID, dan ada kesempatan untuk menggabungkan beberapa jenis intervensi analgesik Analgesik opioid Morfin: ini berguna untuk nyeri akut yang sedang sampai parah, untuk sedasi praoperasi, dan selama anestesi. Morfin dan metabolitnya dibersihkan oleh ginjal dan sebagian oleh ekskresi empedu. Obat ini diberikan biasanya dengan infus kontinu 1030μg / kg / jam pada neonatus berventilasi untuk nyeri perioperatif nyeri. Neonatus, terutama preterms lebih sensitif terhadap opioid dan beresiko untuk apnea, hipotensi dan retensi urin. Fentanyl: Ovat ini adalah opioid sintetik yang 50-100 kali lebih kuat dari morfin. Efek samping utama adalah apnea, bradikardia dan kaku dinding dada. Pada neonatus berventilasi baik morfin dan fentanil infus menghasilkan bukti pain relief fisiologis tetapi dapat memperpanjang ventilasi. Lainnya: remifentanil dan alfentanyl telah digunakan untuk prosedur singkat seperti intubasi trakea atau insersi central line namun data safety kurang pada neonatus. Analgesik non-opioid Acetaminophen: (parasetamol) sering diresepkan untuk pengelolaan nyeri ringan sampai sedang untuk nyeri prosedural atau pasca operasi. Data nyeri pada bayi yang baru lahir pada umumnya negatif tetapi efektif pada usia 3-6 bulan dan lebih tua. Plasma clearance acetaminophen lebih lambat pada neonatus dan karenanya harus diberikan dalam dosis 10-15mg / kg secara oral atau 20-25mg / kg rektal setiap 6-8 jam.
KESIMPULAN Meskipun data yang ditunjukkan pada kompleks perilaku, fisiologis, dan biokimia dari neonatus dan hasil klinis jangka pendek dan jangka panjang yang merugikan dari paparan nyeri berulang, penggunaan klinis dari tindakan control nyeri pada neonatus yang menjalani prosedur invasif tetap sporadis dan suboptimal.
