Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Supraventricularis tachycardiák Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium
I. SUPRAVENTRICULARIS TACHYCARDIÁK ÁLTALÁNOS JELLEMZÉSE I. Alapvető megfontolások A supraventricularis ritmuszavarok a sinuscsomóból, a pitvarfalból, az AV-junkcióból vagy a járulékos kötegek által közvetítetten alakulhatnak ki. 2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők 2.1. Klinikai tünetek Az aritmiával összefüggésbe hozható tünetek általában a következők: palpitáció, mellkasi diszkomfort érzés, dyspnoe, praesyncope vagy syncope, de a supraventricularis tachycardia panaszmentes is lehet. Syncope kb. 15%-ban fordul elő paroxizmális supraventricularis tachycardiában (PSVT). A kollapszus általában a nagyon gyors paroxizmus beindulásakor, illetve a megállást követő hosszabb pauza kapcsán jelentkezik. Leginkább azoknál fordul elő, akiknek a ritmuszavar mellett strukturális szívbetegségük is van. Hetek–hónapok óta fennálló supraventricularis tachycardiák ún. tachycardia cardiomyopathiát okozhatnak, ahol az első tüneteket nem a ritmuszavar, hanem a következményes szívelégtelenség okozza. A klinikai tünetek kikérdezésekor fontos annak tisztázása, hogy a beteg szabályosnak vagy szabálytalannak érzi-e a ritmuszavarát. PSVT-k kapcsán jellemző az egy dobbanással induló és hirtelen megszűnő nagyon gyors szívverés. A fokozatosan lassuló, megszűnő palpitációérzés ellene szól a PSVT-nek. Amennyiben a beteg maga valamilyen vagusmanőverrel tudja a ritmuszavarát megszüntetni, akkor elsősorban AV-csomót involváló tachycardiára kell gondolni. Fontos tudni, hogy a roham alatti klinikai status, vérnyomás nem nyújt segítséget a tachycardia kamrai eredetének kizárásában, illetve megerősítésében (3). 3. A betegség leírása Incidencia / Prevalencia / Morbiditás / Mortalitás Magyarországon A supraventricularis tachycardiák előfordulása relatíve gyakori, és kialakulásuk nagyban függ az életkortól és társult betegségektől. 2–3,5%-ra tehető az előfordulásuk, ez szívelégtelen populációban akár a 10%-ot is elérheti (1).
1
Jellemző életkor Az átlagos megjelenési idejük 55–60 évre tehető, de az AV-nodalis tachycardiák (AVNRT) általában későbbi életkorban jelentkeznek, mint a járulékos köteget involválók (AVRT) (2). Kiváltó tényezők Nagy jelentősége van az esetleges precipitáló tényezők kiderítésének is. Ezek a következők: • nikotin, alkohol, koffein; • mentális, fizikai stressz; • hyperthyreosis; • némia; • néhány gyógyszer (antiarrhythmiás szerek, antidepresszánsok, antihisztaminok, egyes antibiotikumok, citosztatikumok); • láz, infekció; • hypovolaemia; • hypoxia, tüdőbetegség; • kimerültség, tartós alváshiány. II. Diagnózis 1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) A diagnózis felállításában nagy segítségre lehet a nyugalmi 12 elvezetéses EKG. Ezért ennek elemzése minden esetben feltétlenül szükséges. A nem roham alatti EKG a következő információkat adhatja: • preexcitáció jelenléte; • nyugalomban is fennálló intraventricularis vezetési zavar; • ectopiás ütések, amik megegyezhetnek a roham alatti morfológiával; • strukturális szívbetegségre utaló patológiás Q-hullám, illetve hipertrófia, ST-szegmenseltérések. Ha a beteg állapota megengedi és lehetőség van rá, a tachycardia alatti EKG legyen mindig 12 elvezetéses. A ritmuscsík rögzítése azonban akkor is kötelező, ha instabil a klinikai helyzet, és azonnali beavatkozás, DC-sokk szükséges. A roham alatti 12 elvezetéses EKG automata analízis nem megfelelő, ezért erre hagyatkozni nem szabad. Ritkán fellépő paroxizmusok esetén a Holter-vizsgálatok, illetve az esemény-Holter javasolt (ha nem syncopéval jár a tünet) (4, 5). Ezeknél a ritmuszavar EKG-felvételét a beteg maga vagy hozzátartozója végzi. Újabban igen nagy segítséget jelent az ún. implantábilis loop rekorder, ami a csak havonta vagy még ritkábban jelentkező panaszok tisztázására használandó (6). Általánosságban javasolható, hogy minden paroxizmális supraventricularis tachycardiás betegnél történjen echokardiográfia. De feltétlen szükséges azokban az esetekben, ahol a beteg anamnézise, illetve nyugalmi EKG-ja alapján strukturális szívbetegség gyanítható, illetve azoknál, akiknél a paroxizmusok syncopéval járnak. A terheléses EKG-nak általában nincs jelentősége a supraventricularis tachycardiák 2
diagnózisában, kivéve azokat a ritka eseteket, amikor a páciens mindig fizikai terhelés indukálta palpitációról panaszkodik. 2. Differenciáldiagnosztika 2.1. Supraventricularis tachycardiák differenciáldiagnosztikája Ha a tachycardia alatt a QRS szélessége kevesebb mint 120 ms, akkor azt keskeny QRStachycardiának hívják. A keskeny QRS-tachycardia szinte kivétel nélkül mindig supraventricularis eredetű. A tachycardia alatt a P-hullám elhelyezkedése és a felületi EKG alapján következtethetünk a tachycardia fajtájára. Ha a P-hullám nem látható, vagy a QRS terminális részét deformálja (pszeudo-S-hullám az inferior elvezetésekben vagy pszeudo-R-hullám a V1 elvezetésben), akkor nagy valószínűséggel AVNRT okozza a ritmuszavart. Ha a P-hullám távolabb esik a QRS-től, mint 70 ms, akkor nagy valószínűséggel járulékos köteget involváló AVRT okozza a tachycardiát. A QRS-től távol lévő P-hullám az ún. hosszú RP-tachycardia, aminek oka lehet a pitvari tachycardia, atípusos AVNRT vagy lassan vezető járulékos köteg. Segítséget nyújthat a pitvari tachycardiák és AV-csomót involváló tachycardiák (AVNRT, AVRT) elkülönítésében a carotismasszázs vagy adenozinteszt. Ilyenkor, ha több Phullám jelenik meg, mint QRS, a tachycardia pitvari eredete bizonyított. A tachycardia megállása adenozin alkalmazására önmagában azonban még nem zárja ki a pitvari eredetet, mert a pitvari tachycardiák egy csoportja, az ún. adenozinszenzitív pitvari tachycardia megszűnik az adenozin hatására. A keskeny QRS-tachycardiák differenciáldiagnosztikáját az 1. ábra mutatja. Széles QRS-tachycardia differenciáldiagnosztikai szempontból három okra vezethető vissza: supraventricularis tachycardia Tawara-szár-blokkal, supraventricularis tachycardia anterograd vezetéssel a járulékos kötegen és végül a kamrai tachycardiák. Supraventricularis tachycardia szárblokkal: szárblokkos tachycardia jelentkezhet azoknál, akiknek sinusrhythmus mellett is szárblokkja van, és jelentkezhet olyanoknál is, akiknél csak egy kritikus frekvencia elérésekor jelentkezik a szárblokk (tachycardiadependens szárblokk). Bármelyik supraventricularis tachycardia járhat szárblokkal. Ha járulékos köteget involváló tachycardiánál a szárblokk megjelenése megnyújtja a ciklushosszt, akkor az indirekt jele a szárblokkal azonos oldali járulékos kötegnek. Supraventricularis tachycardia anterograd vezető járulékos köteggel: a szárblokkhoz hasonlóan bármelyik formája a supraventricularis tachycardiának járhat ortodrom vezető járulékos köteg tachycardiával. Ilyenkor előbb aktiválja a kamrát járulékos, mint a hagyományos ingerületvezető rendszer. Irreguláris széles QRS-tachycardia esetén gondolni kell járulékos köteg jelenlétére, ha nagyon rövid ciklushosszak és ütésről-ütésre változó QRS-morfológiák láthatók (ún. FBItachycardia: gyors-széles-irreguláris angol rövidítése). Kamrai tachycardia: a széles QRS-tachycardia nagy biztonsággal kamrainak tartható, ha a pitvarkamrai disszociáció valamilyen jele kimutatható. Ez azonban a kamrai tachycardiák kb. 30%ában látható. Ha P-hullám nem látható, a carotismassázs vagy a transoesophagealis EKG 3
segíthet. A QRS-morfológia számos jelét használják az elkülönítésben. Ezek azonban kevésbé megbízhatóak, mint a pitvar-kamrai disszociáció. Még a leginkább használható a negatív konkordancia meglétének a keresése. Ez azt jelenti, hogy ha az összes mellkasi elevezetésben negatív a QRS, akkor nagy biztonsággal kamrai eredetű a tachycardia. A pozitív konkordancia azért nem használható ilyen nagy biztonsággal, mert posteroseptalis járulékos köteg utánozhat pozitív konkordanciával járó kamrai tachycardiát. Ha nem lehet elkülöníteni a kamrai eredetet a supraventricularistól, akkor úgy kell kezelni a tachycardiát, mintha kamrai eredetű lenne. Ha az anamnézisben myocardialis infarktus szerepel, akkor széles QRS-tachycardia esetén mindig a kamrai eredetre kell gondolni. Végezetül széles QRS-tachycardiát okozhatnak azok a supraventricularis tachycardiák is, amelyeknél az antiarrhythmiás terápia (elsősorban az I. c szerek) miatt szélesedik ki a tachycardia. Ilyen esetben a QRS szélessége és morfológiája kamrai eredetet utánozhat. III. Kezelés 1. Gyógyszeres kezelés 1.1. Ajánlott gyógyszeres kezelés A supraventricularis tachycardiák kezelésénél el kell különíteni az akut, paroxizmust megszüntető terápiát a preventív terápiától. Az akut kezelés legolcsóbb és a beteg által is használható módja a vagusmanőverek valamelyikének az alkalmazása. Ezek közül a fekvő helyzetben alkalmazott Valsalva-manőver a legeffektívebb (7). A gyógyszeres kezelésnél a boluszban adott adenozin az elsőként választandó kezelés keskeny QRS-ű tachycardiák megszüntetésére (8, 9). Az adenozin igen rövid hatástartalma miatt relapsus lehet. Ilyenkor inkább a hosszabb hatású iv. verapamil/diltiazem alkalmazása javasolt. Strukturális szívbetegséggel járó széles QRS-tachycardia esetén nem javasolt az adenozin, verapamil alkalmazása. Ilyen esetekben az iv. amiodaron, illetve procainamid/sotalol a stabil keringés melletti konverziós terápia. Instabil keringés esetén a DC-sokk a választandó terápia. Preventív kezelés esetén ne történjen úgy antiarrhythmiás kezelés, hogy nem ismert a ritmuszavar. Jelentős panaszok esetén a béta-blokkoló terápia az egyedüli javasolható kezelés az ismeretlen palpitáció kezelésére. A preventív terápia mellett a precipitáló tényezők felderítése és kiküszöbölése előzze meg a gyógyszeres kezelést. Olyan betegek esetében, akiknél WPW-szindróma vagy praesyncope/syncope szerepel a ritmuszavarral összefüggésben, aritmiaspecialistára kell bízni a kezelést, mert enélkül életet veszélyeztető ritmuszavarok keletkezhetnek. A részletes kezelés, illetve nem farmakológiás terápia az egyes ritmuszavaroknál külön-külön szerepel.
4
II. SINUSCSOMÓT INVOLVÁLÓ TACHYCARDIÁK I. Alapvető megfontolások A sinustachycardia általában fiziológiás stimulusra (pl. fizikai terhelés) vagy más kiváltó okra (pl. hyperthyreosis) bekövetkező szívfrekvencia-válasz. Előfordulhat a kontrolláló mechanizmusok csökkenése miatt is, mint az indokolatlan (inappropriate) sinustachycardia. Sajátos megjelenési forma a posturalis orthostaticus tachycardia szindróma (11). A sinuscsomón belül vagy közelében (sinuatrialis) reentry mechanizmus is kiválthat sinustachycardiát. A./ FIZIOLÓGIÁS SINUSTACHYCARDIA (10) A sinuscsomó generálta impulzus – a vegetatív idegrendszer hatásától függően – általában 60– 100/min. A sinuscsomó egy igen érzékeny struktúra, melyet számtalan tényező, (pl. hypoxia, acidózis, hőmérséklet, hormonok), befolyásol. 1. Definíció A sinusfrekvencia percenként meghaladja a 100-at. 2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők Mechanizmusa A sinustachycardiát az individuális pacemaker sejtekre gyakorolt fiziológiás hatásai eredményezik, de létrejöhet úgy is, hogy a sinuscsomón belül egy magasabb rendű központ veszi át a szerepet. Kiváltó tényezők • Fizikai, emocionális terhelés; • patológiás ok: - kardiális: szívelégtelenség, myocardialis infarktus, hiperadrenerg fázis; - nem kardiális: láz, anémia, hypoxia, hypovolaemia, hyperthyreosis; • gyógyszerek, kábítószerek: - salbutamol, teofillin, atropin, katecholaminok; - koffein, alkohol, nikotin; - amfetamin, kokain, cannabis; - tumor elleni szerek (pl. doxorubicin). A sinustachycardia súlyos patológiás állapotot jelezhet, melyet esetenként csak körültekintő kivizsgálással deríthetünk ki. II. Diagnózis 1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 12 elvezetéses EKG-n pozitív a P-hullám az I–II-aVF elvezetésekben, negatív az aVR-ben és 5
bifázisos a V1-ben, de lehet V1–2-ben negatív és V3–6-ig pozitív. Fokozatos felgyorsulás és megszűnés jellemzi. III. Kezelés 1. Nem gyógyszeres kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 1.1. Általános intézkedések Ez elsődleges feladat a kiváltó ok felderítése és megszüntetése. 2. Gyógyszeres kezelés 2.1. Ajánlott gyógyszeres kezelés Béta-blokkolók emocionális stressz és szorongás esetén, továbbá szívelégtelenségben, myocardialis infarktusban hatásosak. Hyperthyreosisban kiegészítő szerként jó hatású a bétablokkoló. Béta-blokkoló ellenjavallata esetén a nem dihidropiridin Ca++-csatorna-blokkoló, verapamil, gallopamil és diltiazem jön szóba. B./ INDOKOLATLAN (INAPPROPRIATE) SINUSTACHYCARDIA (10, 12, 13, 14) I. Alapvető megfontolások 1. Definíció A nyugalmi szívfrekvencia túlzott növekedése vagy fizikai, emocionális, patológiás, gyógyszeres stressztől független indokolatlan szívfrekvencia-növekedés. 2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők Mechanizmusa Valószínűleg multifaktoriális, de két fő momentum emelhető ki: 1. a sinuscsomó fokozott automáciája; 2. a sinuscsomó vegetatív diszregulációja, azaz fokozott szimpatikus és redukált paraszimpatikus aktivitás. Tünetek Domináló tünet a palpitáció, mellkasi diszkomfort érzés, légszomj, fejfájás, szédülés, ájulásérzés. Előfordulhat azonban panaszmentes betegnél is. A rutinvizsgálatok, a tachycardia szekunder okának eliminálása gyakran nem elegendő a diagnózis megállapításához. A betegség leírása Jellemző életkor Átlagéletkor 38±12év (10)
6
Jellemző nem Mintegy 90%-ban nőknél fordul elő. II. Diagnózis 1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok Invazív és noninvazív kritériumokon alapul. 1. Perzisztens 100/min feletti sinustachycardia napközben, kifejezett frekvencianövekedés különböző hatásokra, éjszaka a szívfrekvencia –Holter-EKG-vizsgálattal – normalizálódik. 2. Nonparoxizmális a tachycardia. 3. A P-morfológia és az endocardialis aktiváció a sinusrhythmuséval egyező. Szekunder szisztémás okok (pl. phaeochromocytoma, hyperthyreosis, fizikai dekondicionáltság) kizárandók. III. Kezelés 1. Gyógyszeres kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 1.1. Ajánlott gyógyszeres kezelés A tünetek csökkentésén alapul. A tachycardiomyopathia kifejlődésének kicsi a valószínűsége. Béta-blokkoló az elsőként alkalmazandó szer (ajánlás: I. C), azonban a nem dihidropiridin Ca-csatorna-blokkolók, verapamil, gallopamil, diltiazem szintén hatékonyak lehetnek (II. a C). A sinuscsomó-modulálás elektromos rádiófrekvenciás ablatióval szintén alkalmazható eljárás (II. b C). Ez 75%-os korai sikerarányt adhat, de a hosszú távú eredmények az 50%-ot nem haladják meg. Végső megoldásként a sinuscsomó teljes eliminálását – pitvari pacemakerbeültetéssel együtt – sebészi kimetszéssel vagy rádiófrekvenciás ablatióval végzik. A katéterablatio előtt a posturalis ortosztatikus tachycardia szindróma (POTS) kizárása javasolt (11). A POTS nem a sinuscsomó diszfunkciója, hanem a perifériás érrendszer ortosztatikus stresszre adott inadekvát válaszának a következménye. C./ SINUSCSOMÓ REENTRY TACHYCARDIA (10, 12, 13, 14) I. Alapvető megfontolások 1. Definíció Reentry mechanizmusú tachycardia, mely a sinuscsomó régióját involválja, a P-hullám gyakorlatilag a sinusrhythmus P-hullámával azonos. Pitvari extraszisztoléval általában triggerelhető és hirtelen megszüntethető. Paroxizmális és non-sustained burst formában is jelentkezhet. 2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők 7
Mechanizmusa A reentry szubsztrát létrejöttéhez a vezetés heterogenitása a sinuscsomón belül valósul meg. Nem egyértelmű, hogy a reentry kör csupán a sinuscsomón belül zárul, avagy akár a perinodalis pitvari szövet, akár a crista terminalis körüli terület – a sinuscsomó érintésével – a reentry helye. Az AVNRT-hez hasonlóan vagusmanőverrel, adenozinnal megszüntethető, jelezvén a sinuscsomó reentry involvációját. Megjelenés A gyakorisága a supraventricularis tachycardiákon belül 1,8–16,9%, fokális pitvari tachycardiával együtt azonban 27% is lehet. Organikus szívbetegségben gyakoribb. Palpitáció, szédülés és praesyncope a vezető tünetek. Syncope ritka. A frekvencia a 180/min-t ritkán haladja meg. Paroxizmális természetű, azaz a hirtelen kezdet és megszűnés jellemzi. II. Diagnózis 1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) Noninvazív és invazív módszerekkel. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Paroxizmális jelleg. A P-hullám-morfológia azonos a sinusrhythmus alatt regisztrálttal, a vectora superiorinferior, jobb-bal irányú. Aktivációs szekvencia a sinusszal egyező: felső-alsó és jobb-bal jellegű. Pitvari extrastimulussal lehetséges az indukció és/vagy terminatio. Vagusmanőverrel vagy adenozinnal is terminálható. Ezen ritmuszavar indukciója független a pitvari vagy az AV-csomó vezetési idejétől.
III. Kezelés 1. Gyógyszeres kezelés 1.1. Ajánlott gyógyszeres kezelés Gyógyszeres profilaxis vonatkozásában nem állnak rendelkezésre kontrollált klinikai tanulmányok. A klinikai esetek arra utalnak, hogy vagusmanőverre, béta-blokkolóra, nem dihidropiridin Ca++-csatorna-blokkolóra vagy digoxinra általában jól reagál. A gyakori és rosszul tolerált esetekben indikált az elektrofiziológiai vizsgálat, s a sinuscsomó rádiófrekvenciás modifikációjával eredményesen gyógyítható.
8
III. ATRIOVENTRICULARIS NODALIS REENTRY TACHYCARDIA (AVNRT)
I. Alapvető megfontolások 1. Definíció Az AVNRT a PSVT leggyakoribb formája. Korábban úgy vélték, hogy a reentry kör a kompakt AV-csomóban foglal helyet. Az elektrofiziológiai vizsgálatok és elsősorban a katéterablatiós beavatkozások eredményei ezt a nézetet alapvetően megváltoztatták. Mai tudásunk szerint egy relatíve nagy reentry körről van szó, melyben az AV-csomón kívül perinodalis pitvari szövetek is részt vesznek. Az AVNRT két funkcionálisan és anatómiailag elkülönülő ingerületvezető pályát foglal magában. A gyors pálya általában a Koch-háromszög csúcsa körül foglal helyet, míg a lassú pálya szokásos lokalizációja a kompakt AV-csomótól inferoposterior irányba a tricuspidalis anulus septalis szélén a sinus coronarius szájadékáig, illetve annak felső részéig terjed (15). 2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők Az AVNRT formái (2) Az anterograd és retrográd vezető pályák funkcionális jellemzői illetve anatómiai lokalizációja alapján az AVNRT-t a következő csoportokba sorolhatjuk: • Slow-fast AVNRT: a leggyakoribb, úgynevezett típusos forma, anterograd vezetés a lassú pályán, retrográd vezetés a gyors pályán történik, mely eredményeként a felületi EKG-n a retrográd P-hullám a QRS-sel egybeeshet, ezért nem látható, vagy annak terminális részét változtatja meg, a V1-ben r’-hullámot vagy az inferior elvezetésekben s hullámot okozva (R–P70 ms). • Fast-slow AVNRT: úgynevezett atípusos forma, az esetek 5–10%-a. A reentry kör a típusos formához képest ellenkező irányú, amely long R–P tachycardia formájában jelenik meg. • Slow-slow AVNRT: ritka, mind az anterograd, mind a retrográd pálya lassú vezetésű. • Bal oldali slow-fast: ritka, a lassú pálya a posterior mitralis anulus területén vagy a sinus coronariusból ablálható. Az AVNRT definitív diagnózisa, illetve rejtett accessoriust involváló AVRT-től csak elektrofiziológiai vizsgálattal állítható fel, melynek tervezett katéteres intervenció esetén van elsősorban jelentősége. 3. Klinikai megjelenés Általában nem társul strukturális szívbetegséggel. Frekvenciája többnyire 140–250 közötti. A tünetek a frekvenciától és esetleges szívbetegségtől függően enyhe palpitációtól a syncopéig terjedhetnek. A palpitáció reguláris, kezdete, megszűnése hirtelen, azaz paroxizmális. A roham vagusmanőverekre való megszűnése AV-csomót involváló mechanizmusra utal. Típusos AVNRT-ben jellemző a rohamokat követő polyuria, mely a kamrákkal szinkron összehúzódó pitvarok fokozott feszülése miatt fokozott atrialis natriureticus peptidkiválasztás következménye. 4. A betegség leírása Jellemző nem
9
Nőknél gyakoribb. II. Diagnózis Az AVNRT gyanújával jelentkező beteg kivizsgálását a supraventricularis aritmiák diagnosztikáját és differenciáldiagnosztikáját tárgyaló alfejezet részletezi. III. Kezelés 1. Nem gyógyszeres kezelés Általános intézkedések Akut roham kezelése Korábban diagnosztizált AVNRT-s vagy reguláris keskeny QRS-tachycardiával jelentkező beteg rohamának megszüntetése: Vagusmanőverekkel: Valsalva, carotismasszázs, garatingerlés, arc hideg vízbe merítése. 2) Gyógyszeres kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 2.1. Ajánlott gyógyszeres kezelés • Az AV-csomóra ható iv. antiarrhythmiás gyógyszerek Adenozin: előnye az azonnali hatás, gyors lebomlás. Ha nincs kontraindikáció, elsőként választandó. Nagyobb adag lehet szükséges egyidejű teofillinkezelés, fokozott szimpatikus tónus esetén. Súlyos asztmánál kontraindikált. Nem dihidropiridin Ca++-antagonisták, esetleg β-receptor blokkolók: lassabban ható, szerek, melyek tartós hatása előnyös lehet gyakori extraszisztolék esetén, melyek a tachycardiás paroxizmus triggerei lehetnek. DC-cardioversio: ha a kritikus állapot miatt az aritmia azonnali megszüntetése szükséges, és adenozin nem alkalmazható vagy ineffektív. A vagusmanőverek alkalmazása, illetve iv. antiarrhythmicum adása alatt, főként, ha a diagnózis kérdéses, EKG-regisztráció szükséges, ami segítséget nyújthat a ritmuszavar mechanizmusának tisztázásában. Supraventricularis tachycardia akut kezelése: • vagusmanőverek; • adenozin; • verapamil, diltiazem iv.; • β-blokkolók; • amiodaron; • digoxin.
10
Profilaktikus gyógyszeres kezelés Azoknál a betegeknél, akiknek gyakori, tünetekkel járó paroxizmusuk van, és a katéterablatiós terápiával szemben a gyógyszeres kezelést preferálják, a rohamok megelőzésére többféle gyógyszer alkalmazható. Nem dihidropiridin Ca++-antagonisták, β-blokkolók, illetve digoxin Ezen szerek alkotják a standard terápiát. Kevés, kis esetszámú randomizált vizsgálat történt az AVNRT gyógyszeres kezelésével kapcsolatban, ráadásul a vizsgálatok egy részében nem különítették el az AVNRT-t az accessorius köteget involváló atrioventricularis reentry tachycardiától (AVRT). Ezek alapján a verapamil (360–480 mg), propranolol, digoxin hasonlóan alkalmasnak látszik a tachycardiás paroxizmusok gyakoriságának csökkentésére és időtartamuk rövidítésére (17, 18). A digoxin gyakran bizonyul ineffektívnek fokozott szimpatikus és csökkent paraszimpatikus tónus esetén. I. osztályba tartozó szerek A fenti szerek ineffektivitása esetén, ha a betegnek nincs strukturális szívbetegsége, I. c szerek alkalmazhatók, mint a propafenon (19), illetve a Magyarországon nem törzskönyvezett flecainamid (20). III. típusú szerek (amiodaron, sotalol) ritkán válnak szükségessé. Az I. a típusú szerek (kinidin, procainamid, dysopiramid) alkalmazására mérsékelt hatásosságuk és kedvezőtlenebb proaritmiás profiljuk miatt ritkán kerül sor. Egyszeri dózisú orális terápia roham esetén Megfelelően válogatott betegeknél tartós profilaktikus gyógyszerszedés helyett választható a rohamok esetén azok megszüntetése céljából alkalmazott egyszeri orális dózis bevétele. Ez azoknál a betegeknél jön szóba, akiknek nincs szignifikánsan károsodott balkamra-funkciója, preexcitációja, sinusbradycardiára való hajlama, és akiknek tachycardiás paroxizmusa viszonylag ritka, jól tolerálható, de időben elhúzódó, és a beteg által alkalmazott vagusmanőverek ineffektívnek bizonyulnak. Előnye, hogy a beteg mentesül a ritka rohamok közti szükségtelen gyógyszerszedés kényelmetlenségétől, költségétől és esetleges mellékhatásaitól. Erre a célra gyors hatású, azonnali felszívódású készítmények választandók. Alkalmazhatók β-blokkolók, nem dihidropiridin Ca++-antagonisták, illetve a kettő kombinációja. Pozitív eredményeket közöltek diltiazem 120 mg és proranolol 80 mg alkalmazásáról (21, 22). Az I. c szerek közül a flecainiddel történtek vizsgálatok kevésbé egyértelmű eredménnyel (21). Az AV-csomóra ható gyógyszerek hatása alatt a korábban ineffektív vagusmanőverek hatásosak lehetnek. 3. Kiegészítő / Alternatív kezelés Katéterablatio Katéterablatiós technikákkal a ritmuszavar anatómiai szubsztrátumát megszüntetve a ritmuszavar
11
definitív módon kezelhető. A beavatkozás célpontja rendszerint a lassú pályavezetés megszüntetése vagy modifikációja, mely a II. vagy III. fokú AV-blokk alacsony rizikójával jár (1% alatt), és nem okoz AV-idő-megnyúlást annak előnytelen hemodinamikai következményeivel. A beavatkozás az esetek >95%-ában sikeres. Eredménytelen lassú pálya ablatio esetén sor kerülhet a gyors pálya ablatiójára, ez azonban a His-köteg közelsége miatt a permanens AV-blokk jóval magasabb rizikójával jár (5–10%). A katéterablatiót követő ritmuszavar rekurrens gyakorisága alacsony (3–7%) (23). A katéterablatio rendszerint a diagnosztikus elektrofiziológiai vizsgálattal egy ülésben történik. A katéterablatio olyan esetekben is elfogadott, amikor a vizsgálat során AVNRT nem indukálható, csak kettős AV-csomó-vezetés bizonyítható, de korábban dokumentáltak PSVT-t, és a ritmuszavar egyéb oka nem igazolható (24). A lassú pálya ablatio megfontolható akkor is, ha más jellegű ritmuszavar miatti elektrofiziológiai vizsgálat során indukálható tartós AVNRT, megelőzően nem dokumentalt PSVT esetén is. A katéteres intervenció kérdésében való döntéshez figyelembe kell venni a rohamok gyakoriságát, tolerálhatóságát, a gyógyszeres kezelés effektivitását, a beteg életkörülményeit (várható terhesség, versenyport, foglalkozás, ahol a rohamok jelentkezése problémát jelenthet) és azt, hogy a páciens előnyben részesíti-e a ritmuszavar végleges megszüntetését a tartós gyógyszerszedéssel szemben. Figyelembe véve azt is, hogy a gyógyszeres terápia effektivitása mérsékelt, a legtöbb esetben a katéterablatio első számú kezelési lehetőségként ajánlható (25).
IV. WPW-SZINDRÓMA ÉS PITVAR-KAMRAI JÁRULÉKOS KÖTEGVEZETÉSEN ALAPULÓ ARITMIÁK KEZELÉSE
I. Alapvető megfontolások 1. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők A WPW-szindróma klinikai képe az alábbiakból áll: ismétlődő palpitáció hirtelen kezdettel és megszűnéssel, a rosszullétek alatt készült EKG-n reguláris (többnyire keskeny) QRStachycardia, valamint a sinusrhythmusban készült felvételen rövid PQ-szakasz és a QRSkomplexus kezdeti szakaszán látott megtöretés, amit delta-hullámnak neveztek el. A járulékos köteget (JK) involváló aritmiamechanizmusok két csoportra oszthatók: egyrészt azokra az aritmiákra, amelyek kialakulásához és fenntartásához a JK nem feltétlenül szükséges, de egy anterograd vezető JK a ritmuszavar klinikai megjelenését, a ritmuszavar frekvenciáját, ezáltal prognózisát és az okozott tünetek súlyosságát befolyásolja. Ide tartozik valamennyi pitvari tachyarrhythmia (pitvarfibrilláció, pitvarlebegés, pitvari tachycardia), aminek mechanizmusában a JK nem vesz részt, de a pitvari ingerület átvezetésével magas kamrai frekvenciát tarthat fenn. A pitvarfibrilláció egy anterograd jól vezető (rövid refrakter periódussal bíró) köteghez társulva potenciálisan életet veszélyeztető ritmuszavar, ami az akár 250–300/perc körüli kamrai frekvencia révén hemodinamikai összeomláshoz vezethet vagy kamrafibrillációba 12
degenerálódhat. WPW-s populációban a hirtelen halál előfordulási gyakorisága évente 1 ezrelék alatti; azonban ezeknek az eseteknek mintegy felében a halálos aritmia első tünetként jelentkezik. A WPW-szindróma ritka, családon belüli halmozódást mutató eseteiben a családon belüli hirtelen halál rossz prognózist jelez. A járulékos köteget involváló aritmiamechanizmusok másik csoportját azok a pitvar-kamrai (AV) reentry tachycardiák alkotják, amelyekben a reentry mechanizmus egyik szárát maga a JK képezi. Ezek két típusa ismert: 1. Ortodrom AV reentry mechanizmus esetén (ez fordul elő az esetek 90%-ában) a kamrai depolarizáció a fiziológiás úton, a His-Purkinje rendszeren keresztül történik (anterograd), ezt követően az ingerület a járulékos kötegen keresztül visszajut a pitvarba (a reentry kör retrográd szára), ezzel a reentry kör teljessé válik. Az ortodrom AV reentry tachycardia alatt a QRS-komplexus nem preexcitált. 2. Antidrom AV reentry esetén a kör anterograd szára a JK, míg retrográd szára az AV-csomó–His-Purkije rendszer. Ilyenkor a kamrai depolarizáció teljes egészében a járulékos kötegen keresztül történik, ami maximálisan preexcitált QRS-morfológiát eredményez. II. Diagnózis III. Kezelés 1. Gyógyszeres kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 1.1. Ajánlott gyógyszeres kezelés Járulékos köteget involváló tachyarrhythmiák akut ellátása JK a retrográd vezetés helye). Intravénás AV-csomó-gátlás ennek megfelelően hatékony lehet, azonban szem előtt kell tartani a következőket: antidrom reciprok tachycardia szinte minden esetben kitűnő anterograd kötegvezetés mellett fordul elő, tehát egy esetleges pitvarfibrilláció során igen magas kamrafrekvenciára lehet számítani. Ennek megfelelően egyértelműen kerülendő az adenozin, aminek pitvari refrakteritást rövidítő hatása az esetek közel 10%-ában okoz akut pitvarfibrillációt. A kizárólagosan az AV-csomóra ható verapamil helyett is ilyenkor a kötegvezetést is blokkoló szerek preferáltak, elsősorban procainamid, propafenon, ibutilid (Magyarországon sajnos továbbra sincs forgalomban). A preexcitált tachyarrhythmiák másik csoportját a pitvari aritmiák alkotják anterograd kötegvezetéssel, leggyakoribb a pitvarfibrilláció. A ritmuszavar jellegzetes EKG-képpel jár: a frekvencia többnyire magas, a ritmus irreguláris, és ugyanez az irregularitás jellemzi a QRS-komplexusokat, amelyek között a normális, keskeny morfológiától a szélesen torzult maximális preexcitációt mutató formáig minden átmenet előfordul, tehát az irreguláris ritmus mellett a QRS-komplexusok morfológiája is irreguláris, változó szélességű. Ezekben az esetekben az AV-csomó-vezetés gátlása nemcsak értelmetlen, de egyértelműen káros, veszélyes is, tehát iv. kalciumantagonista, béta-blokkoló, digitálisz, adenozin kontraindikált, a járulékos köteg vezetésének gátlására a fent említett szerek jönnek szóba. Járulékos köteget involváló tachyarrhythmiák hosszú távú kezelése 13
A pitvar-kamrai járulékos kötegvezetésen alapuló ritmuszavarok kezelésénél az alábbi megfontolások játszanak elsődleges szerepet a legmegfelelőbb terápia kiválasztásában: 1. a ritmuszavar által okozott panasz és tünetek súlyossága, ami az abortált szívhaláltól a syncopén, palpitáción át a teljesen tünetmentes kamrai preexcitációig terjed; 2. a járulékos köteg anterograd vezetőképessége; 3. olyan speciális körülmények, mint a beteg foglalkozása, illetve életmódja, esetleges hobbi vagy sport. A WPW-szindrómában a ritkán előforduló hirtelen halál az a körülmény, amely a leggondosabb mérlegelést igényli. Nehéz dilemmát jelentenek azok a betegek, akiknek EKG-ján delta-hullám látható, de teljesen panaszmentesek, rohamuk soha nem volt (aszimptómás WPW). A rizikóbecslésnek az alábbi nem invazív módszerei ismertek: 1. Gyenge anterograd Kent-köteg-vezetést jelez az intermittáló preexcitáció, amit a preexcitált és normális morfológiájú ütések váltakozása jellemez a sinusrhythmus alatt azonos frekvenciánál, vagy alacsonyabb frekvenciánál preexcitált, magasabb frekvenciánál normális QRS-komplexusok láthatók. 2. Terheléses EKG-vizsgálat során a preexcitáció hirtelen megszűnése egy adott pulzusszám elérésekor jelzi azt a maximális szívfrekvenciát, amelynél a járulékos köteg még anterograd vezetésre képes. 3. Amennyiben a betegnek már volt pitvarfibrillációja vagy más pitvari aritmiája, prognosztikai jelentősége van a legrövidebb preexcitált R–R távolság meghatározásának: a 250 ms-nál rövidebb ciklushossz magasabb hirtelenhalál-rizikót jelez. 4. Az anterograd járulékos kötegvezetés megszűnése antiarrhythmiás szer (legtöbb tapasztalat iv. procainamiddal van) adására általában ugyancsak a jó prognózis jele, bár vannak ezt megkérdőjelező adatok is. Fontos hangsúlyozni, hogy a rizikóbecslésnek ezek a módszerei kizárólag az anterograd kötegvezetésről informálnak, ami a hirtelen halál szempontjából kétségtelenül a legfontosabb adat, ugyanakkor a retrográd kötegvezetésről, esetleges ortodrom pitvar-kamrai reentry tachycardia lehetőségéről ezek alapján semmilyen következtetés nem vonható le. A rizikóbecslés legmegbízhatóbb módja, ami egyúttal a ritmuszavar szubsztrátumának minden részletre kiterjedő (retrográd vezetés, aritmiakiválthatóság) vizsgálatát is lehetővé teszi az adott betegnél, az invazív szív-elektrofiziológiai vizsgálat. Ez az alábbi esetekben indokolt: 1. tervezett transzkatéteres ablatio előtt, általában azzal egy ülésben; 2. 3. 4.
Kamrai preexcitáció mellett előforduló tisztázatlan eredetű syncope vagy abortált szívhalál esetén; panaszmentes betegnél, akinek EKG-ján kamrai preexcitáció látható, és a családban hirtelen halál fordult elő; panaszmentes betegnél kamrai preexcitációval, amennyiben olyan magas rizikójú foglalkozást (pl. pilóta, magasban dolgozók stb.) vagy sportot kíván folytatni, ami miatt a járulékos köteg elektrofiziológiai tulajdonságainak, esetlegesen veszélyes aritmia kiválthatóságának, a kiváltható ritmuszavar frekvenciájának és a következményes hemodinamikai stabilitásnak a megítélése feltétlenül szükséges.
Amennyiben a fenti szempontok mérlegelése után a beteg hosszú távú kezelése mellett 14
döntöttünk, a következő kérdés, hogy a tartós gyógyszerelést vagy az egyszeri és végleges eredményű katéterablatiót választjuk. A kuratív transzkatéteres rádióhullámú ablatio széles körű elterjedésével és egyre liberálisabb indikálásával a farmakológiai megelőzés jelentősége és felhasználási köre nagymértékben csökkent. Mindez érthető, hiszen a többnyire fiatal betegek évtizedeken át tartó, palliatív gyógyszeres terápiája, aminek ráadásul a hatékonysága előre nem megítélhető, kevéssé vonzó alternatíva. A 2003. évi ACC/AHA/ESC ajánlás gyógyszeres profilaxisra vonatkozó ajánlásai kivétel nélkül kicsi, egy-két tucatnyi beteget beválogató, nem randomizált vizsgálatokból származnak, A szintű evidenciák ugyanis egyáltalán nincsenek (26). Az ajánlás ennek megfelelően gyógyszeres profilaxist csak II. erősségű ajánlásként tartalmaz. A rohammegelőzésre elsősorban az I. c (propafenon, flecainid) vagy III. hatástípusú (d,l-sotalol, amiodaron) antiarrhythmicumok alkalmasak, a korábban ilyen javallattal gyakran adagolt AVcsomóra ható gyógyszerek (verapamil, diltiazem, béta-blokkoló, digoxin) pitvarfibrillációs anamnézis és erős anterograd kötegvezetés esetén nem javalltak, ortodrom reciprok tachycardiával járó esetek megelőzésében ugyanakkor hatékonyak lehetnek. A kedvezőbb mellékhatásprofilt figyelembe véve elsőként az I. c szerek választandók, amiodaron orális adására rossz balkamra-funkció esetén kerülhet sor, amennyiben a katéterablatio bármilyen okból nem végezhető el sikeresen. 2. Kiegészítő / Alternatív kezelés A már idézett ACC/AHA/ESC ajánlás a transzkatéteres rádióhullámú ablatiót B szintű bizonyítékok alapján minden szimptómás, járulékos kötegtől indukált tachyarrhythmiánál I. osztályú ajánlásként javasolja még előzetes antiarrhythmiás farmakoterápiás próbálkozás nélkül is. Ha PSVT csak egyszer jelentkezett vagy nagyon ritkán lép fel, vagy aszimptómás preexcitációval van dolgunk, az ajánlás osztálya II. a, az evidenciaszint B. A jelenleginél némileg differenciáltabb korábbi ajánlás a beteg foglalkozását is figyelembe vette, és a már említett speciális esetekben (sportolóknál, rizikós vagy másokat veszélyeztető munkakört betöltőknél) erősebb ajánlási szintet állapított meg. Ezeknek az eseteknek a megítélése mindig betegre szabottan, a kardiológus és a sportorvos vagy foglalkozás-egészségügyi szakember szoros együttműködésével történik, figyelembe véve, hogy az adott foglalkozás vagy sporttevékenység jellegénél fogva milyen mértékű veszélyt jelent egy esetleges aritmiából származó cselekvőképtelenség vagy korlátozottság esetén a betegre és környezetére nézve. Katéterablatio ajánlott az alábbi esetekben (26, 27, 28, 29): 1.
2.
3.
Panaszt okozó tartós tachycardia, amelynek hátterében elektrofiziológiai vizsgálattal igazoltan a fenti mechanizmusok bármelyike áll, amennyiben a beteg a végleges megoldást kínáló ablatiót preferálja a tartós gyógyszeres kezeléssel szemben, vagy a farmakoterápia ineffektívnek bizonyult, vagy a beteg intoleráns az egyébként hatékony gyógyszerre. Dokumentált keskeny QRS-komplexus tachycardia esetén, amennyiben az elektrofiziológiai vizsgálat során tartós tachycardiát nem sikerül kiváltani, de kettős AVcsomópálya-fiziológia AV-csomó-echóütésekkel vagy a nélkül bizonyítást nyer, indokolt az AV-csomó-modifikáció elvégzése. Tisztázatlan eredetű eszméletvesztés vagy abortált szívhalál olyan betegnél, akiknek EKGján kamrai preexcitáció látható, és a járulékos köteg vezetési tulajdonságai elektrofiziológiai vizsgálattal igazoltan magas kamrai frekvencia kialakulását teszik lehetővé. 15
4. 5. 6.
Panaszmentes személyek, akiknek EKG-ján kamrai preexcitáció látható, és akik olyan fizikai aktivitást, sportot vagy foglalkozást űznek, ami miatt egy esetleges spontán tachyarrhythmia különösen magas rizikót jelentene rájuk vagy a közösségre nézve. Panaszmentes beteg, akinek az EKG-ján kamrai preexcitació látható, a családban hirtelen halál fordult elő, és elektrofiziológiai vizsgálat során a járulékos köteg elektrofiziológiai tulajdonságai alapján alkalmasnak bizonyult magas frekvenciájú aritmia fenntartására. Egyéb ritmuszavar miatt végzett elektrofiziológiai vizsgálat során kiváltott tartós pitvari tachycardia, pitvarlebegés, AV-csomó reentry tachycardia, járulékos kötegvezetésen alapuló tachycardia az arrhythmogen szövet ablatiójának relatív indikációját képezi, amennyiben ilyen ritmuszavart korábban nem dokumentáltak, és a ritmuszavar szubjektíve sem reprodukál olyan ritmuszavarérzést, amit a beteg spontán klinikai ritmuszavarként valaha megélt.
V. FOKÁLIS PITVARI TACHYCARDIÁK 1. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők 1.1. Általános jellemzők A fokális pitvari tachycardiák általános jellemzője egy endocardialis fókuszból kiinduló, sugárirányú ingerületterjedés a pitvarokon belül. A fokális pitvari tachycardiák a supraventricularis ritmuszavarok legritkább formáját jelentik, előfordulási arányuk ezen csoporton belül kb. 5–7%-ra tehető. A pitvari frekvencia általában 100/min és 300/min közé esik, és sem a sinus-, sem az AV-csomó nem játszik szerepet a ritmuszavar kialakulásában vagy fenntartásában (1). Nem tartós formában gyakran megfigyelhetőek Holter-EKG-felvételeken, panaszokkal nem kísérten. A tartós pitvari tachycardiák ritkábbak és általában panaszokat okoznak. Paroxizmális és permanens formáik ismertek. Jóindulatú ritmuszavarnak tarthatóak, incessant formájuk azonban a tartósan magas kamrafrekvencia miatt tachycardiomyopathia kialakulásához vezethet. A pitvari tachycardiák felnőttkorban – összehasonlítva egyéb supraventricularis tachycardiákkal – gyakrabban társulhatnak kísérő szívbetegséghez, gyermekeknél congenitalis anomáliákhoz (6). 1.2. Mechanizmus Az ún. fókuszon belüli elektrofiziológiai mechanizmus különféle lehet. A ritmuszavar klinikai viselkedése, a gyógyszerekre adott válasz, illetve az elektrofiziológiai vizsgálat során alkalmazott ingerlési technikák segíthetnek a mechanizmus azonosításában, de a pontos megítélés nehéz. Az „automatikus” tachycardiák (mechanizmus: fokozott, vagy kóros automácia, spontán fázis 4 depolarizáció) gyakran tartósak, a ritmuszavar indulásakor a frekvencia fokozatosan emelkedik és éri el a stabil ciklushosszt, megállása előtt lassul (warm up és cool down jelenség). Elektrofiziológiai vizsgálat során jellemzően megfigyelhető a spontán és adrenerg ingerekre való 16
indulás. Programozott stimuláció azonban általában nem eredményes. Az ún. micro-reentry tachycardiák (mechanizmus: kis reentry kör) esetében azonban utóbbi jellemzően hatékony az iniciáció, terminatio, entrainment vonatkozásokban, Katecholaminokkal ez a válasz potenciálható. Verapamil általában hatásos. Ha „triggerelt aktivitás” (mechanizmus: késői utódeplarizáció) áll a háttérben, az indukció katecholaminokkal és/vagy „burst” ingerléssel lehet sikeres, adenozinszenzitivitás jellemző. Karakterisztikus példája a digitálisz indukálta pitvari tachycardia, melyben az egyidejű gyakori AV-blokk miatt a kamrai frekvencia általában nem magas (30, 33, 36, 38). 1.3. Kiindulási hely A pitvari tachycardiák nagyobb része jobb pitvari eredetű, de kb. 20–30%-ban a bal pitvar jelenti a kiindulás helyét. Általánosságban elmondható, hogy a pitvarokban predilekciós területek jelölhetőek ki a fókuszok elhelyezkedését illetően (37, 31). A jobb pitvarban a crista terminalis mentén, a septumon, a sinus coronarius szájadék, illetve a Koch-háromszög területén, valamint a tricuspidalis anuluson találhatjuk meg ezeket. A bal pitvarban a septum, a mitralis anulus, a pitvari fülcse mellett a pulmonalis vénák – elsősorban a jobb és bal felső pulmonalis véna – jelentik a leggyakoribb kiindulást (42, 33, 36). Utóbbiak különös jelentőséggel bírnak a paroxizmális pitvarfibrilláció fokális elméletének megszületése óta (43). II. Diagnózis 1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok A pitvari tachycardiák testfelszíni EKG-jellegzetességei nagyban hasonlítanak a supraventricularis tachycardiák általános jellemzőihez. Mind keskeny és széles QRS-tachycardia képében jelentkezhetnek, kamrai frekvencia vonatkozásában regulárisak és irregulárisak egyaránt lehetnek. A tachycardia P-hulláma általában a ciklus második felében helyezkedik el, azaz RP-távolság >PR-távolság 1:1 vezetés esetén, de ezt befolyásolja a tachycardia ciklushossza, a fókusz AVcsomótól mért távolsága és a vezetési tulajdonságok. A P-hullám azonban a T-hullámban gyakran rejtve marad. Az egyéb supraventricularis ritmuszavaroktól való elkülönítés egyik sarokköve a ritmuszavar alatti AV-blokk jelenléte, illetve ennek előidézése gyógyszerekkel vagy vagusmanőverek segítségével. AV-blokk megjelenése a tachycardia alatt kizárja pitvar-kamrai reentry tachycardia lehetőségét, és AV-csomó reentry fennállásának valószínűségét is erőteljesen csökkenti, valamint a P-hullámokat láthatóbbá teszi. A pitvari macro-reentry ritmuszavaroktól való elkülönítés a testfelszíni 12 elvezetéses EKG-n a P-hullámok közötti izoelektromos szakaszok meglétén alapul, de ezt nagyon sok tényező befolyásolhatja, és ennek megfelelően a módszer találati biztonsága alacsony (30). 17
Amennyiben a P-hullámok láthatóak vagy láthatóvá tehetőek az EKG-felvételeken, úgy ezek polaritása utal a kiindulási fókusz helyére. Általánosságban elmondható, hogy P-negativitás jelenléte I, aVL-ben és egyidejű pozitivitás V1-ben bal pitvari eredetre utal. Fordítva: pozitív vagy bifázisos P-hullámok I, aVL-ben, egyidejűleg negatív vagy bifázisos P-hullámok jelenléte V1-ben jobb pitvari kiindulást valószínűsít. Az inferior elvezetések használata a craniocaudalis síkban való tájékozódást segítheti, P-negativitás alsó, -pozitivitás felső pitvari gócot jelent. Természetesen a polaritás részletesebb vizsgálata alkalmas lehet a jobb vagy bal pitvaron belüli „finomabb” tájékozódásra is, pl. az egyes pulmonalis vénákból való kiindulás elkülönítésére, de az itt alkalmazott algoritmusok szenzitivitása és specificitása alacsonyabb (36). III. Kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) Három kezelési stratégia említhető, megegyezően a supraventricularis tachycardiák általános kezelési elveivel: gyógyszeres kezelés, elektromos cardioversio, katéterablatio. Általánosságban elmondható, hogy a pitvari tachycardiák gyógyszeres kezelése meglehetősen bonyolult és gyakran sikertelen stratégia mind az akut, mind a profilaktikus kezelés vonatkozásában. A DC-cardioversio az „automatikus” tachycardiák esetében gyakran sikertelen. A katéterablatio sikeres és biztonságos, valamint kuratív eljárásnak tekinthető. A terápiás javaslatot az ACC/AHA/ESC 2003. évi ajánlása alapján adjuk meg (10). Akut kezelés, konverzió Hemodinamikai instabilitás esetén azonnali DC-cardioversio javasolt (I. osztályú indikáció, evidenciaszint: B). Hemodinamikailag stabil ritmuszavarokban a következő gyógyszeres lehetőségek (minden esetben II. a osztályú indikáció, evidenciaszint: C) jöhetnek szóba: A ritmuszavar ritkán vagusmanőverekre vagy adenozin alkalmazásakor megszűnhet. Hasonló gyakorisággal iv. verapamil vagy béta-blokkoló is effektív lehet. Gyakrabban I. a és I. c szerek (procainamid, propafenon, flecainid) használatosak strukturális szívbetegség hiánya esetén, valamint III. osztályú gyógyszerek (amiodaron, sotalol) strukturális szívbetegségben. Akut kezelés, frekvenciakontroll Béta-blokkolók, verapamil, diltiazem (I. osztályú indikáció, evidenciaszint: C). Profilaktikus kezelés A profilaxis szempontjából a kezelés gerincét a katéterablatio jelenti. Az ennek kapcsán elvégzett elektrofiziológiai vizsgálat a háttérmechanizmus tisztázása céljából is a legalkalmasabb eszköz, de az ablatio ettől függetlenül a fokális góc eliminálását jelenti minden esetben. A beavatkozások során „konvencionális”, aktivációs mapping és jelanalízis használható, de 18
szükség esetén részletesebb információt szolgáltató mapping- és háromdimenziós mágneses térképező rendszerek is igénybe vehetőek. A szövődményráta alacsony: ~1%, az akut sikerráta 80% körüli, 8% késői rekurrenciával. Visszatérő, panaszokat okozó pitvari tachycardia esetében a katéterablatio tekinthető tehát első választandó módszernek (I. osztályú ajánlás, evidenciaszint: B). Béta-blokkoló és verapamil elsősorban kevés mellékhatásuk miatt (I. osztályú ajánlás, evidenciaszint: C) jön szóba, amennyiben effektívek. I. a és I. c, valamint III. szerek (II. a osztályú ajánlás, evidenciaszint: C) a proaritmiás hatások mérlegelése és a kísérő szívbetegségek figyelembevétele mellett alkalmazható. Incessant pitvari tachycardia esetében a katéterablatio az egyetlen javasolható eljárás (I. osztályú indikáció, evidenciaszint: B). Nem tartós, aszimptómás pitvari tachycardiák esetében kezelés nem szükséges.
VI. MULTIFOKÁLIS PITVARI TACHYCARDIÁK I. Alapvető megfontolások II. Diagnózis 1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok Multifokális pitvari tachycardiák esetében a diagnózis alapját az irreguláris pitvari és kamrai ritmus mellett a legalább 3 különféle morfológiájú P-hullám együttes jelenléte adja. Gyakran tartós, pitvarfibrillációtól való elkülönítése nehéz lehet. A ritmuszavar gyakran kapcsolódik tüdőbetegségekhez és egyéb metabolikus zavarokhoz. Csökkent balkamra-funkció is megfigyelhető az esetek egy részében. Gyermekkorban gyakoribb. III. Kezelés Kezelésében elsősorban az alapbetegség korrekciója áll az első helyen, katéterablatio, cardioversio nem vezet eredményre. Az antiarrhythmiás terápia többnyire tartós sikert nem hoz, leginkább a Ca++-csatorna-blokkolók válhatnak be (30, 35).
VII. FOKÁLIS JUNCTIONALIS TACHYCARDIA
19
I. Alapvető megfontolások 1. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők A fokális junctionalis tachycardia vagy más néven junctionalis ectopiás tachycardia (JET) rendkívül ritkán előforduló ritmuszavar. Gyermekkorban gyakoribb, congenitalis szívbetegségekhez vagy szívműtét utáni állapotokhoz társulhat. Prognózisa rossz. Fiatal felnőttkorban előforduló formája jobb indulatúnak tekinthető, rendszerint terhelés provokálja. Incessant vagy tartós formái azonban szívelégtelenséget okozhatnak. A fókusz az AV-csomóban, a His-kötegben vagy ezek közvetlen közelében van, és az innen induló rendkívül gyors kisülések változó EKG-megjelenésekkel járhatnak a pitvarra és a kamrára való terjedéstől függően. A frekvencia általában 100 és 250/min között van, keskeny QRStachycardia vagy szárblokkos morfológia képével. AV-disszociáció gyakran megfigyelhető. Az elektrofiziológiai mechanizmus nem tisztázott, valószínűleg kóros automácia vagy triggerelt aktivitás állhat a háttérben. II. Diagnózis III. Kezelés Kevés információ áll csak rendelkezésre a gyógyszeres terápiát illetően. Béta-blokkolók, I–III. szerek eredményesek lehetnek. Definitív megoldást a katéterablatio jelent a fókusz eliminációjával, azonban ennek lokalizációja miatt az AV-blokk rizikója értelemszerűen magas, kb. 10%-ra tehető. A rádiófrekvenciás energia fokozatos titrálásával, vagy krioenergia alkalmazásával a kockázat valószínűleg csökkenthető (39, 40, 41, 42).
VIII. NEM PAROXIZMÁLIS JUNCTIONALIS TACHYCARDIA 20
I. Alapvető megfontolások 1. Kiváltó tényezők A nem paroxizmális junctionalis tachycardia általában kísérő jelenségként fordul elő különféle metabolikus (hypokalaemia), toxikus (digitálisz) vagy ischaemiás (myocardialis ischaemia) állapotokban. A kamrai frekvencia többnyire 80–130/min körüli, keskeny QRS-tachycardia EKG-képével. AV-disszociáció többnyire nincs jelen. A háttérmechanizmus nagy valószínűséggel felső junctionalis fókusz fokozott automáciája. II. Diagnózis III. Kezelés Kezelése többnyire a kiváltó ok megszüntetését jelenti, specifikus antiarrhythmiás gyógyszerelés nem szükséges, legfeljebb béta-blokkoló terápia jöhet szóba a perzisztáló esetekben (30).
IX. MACRO-REENTRY PITVARI TACHYCARDIA (44, 45, 46) A/. ISTHMUSDEPENDENS PITVARI FLATTERN I. Alapvető megfontolások 1. Definíció A pitvari flattern olyan organizált pitvari ritmus, melynek a frekvenciája 250–350/min közötti. Elektrofiziológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az EKG-kép alapján flatternnek tartott pitvari tachcycardiák különböző pitvari reentry köröket használnak. Ezen reentry körök rendszerint a pitvarok nagy területeit involválják, mely alapján nevezzük őket macro-reentry köröknek. A típusos pitvari flattern reentry körének integráns része a cavotricuspidalis isthmus (CTI), mely alapján az isthmusdependens macro-reenrty tachycardiák közé sorolható. 2. CTI-dependens flatternkör definíciója A CTI-dependens flattern leggyakoribb formája a tricuspidalis billentyű körüli, az óramutató járásával ellentétes forgási iránnyal (counterclockwise rotáció) jellemezhető macro-reentry tachycardia (típusos flattern), míg a kevésbé gyakori forma forgási iránya épp ellentétes (clockwise rotáció, reverz típusos flattern). A counterclokwise flattern EKG-jellemzője a 250– 350/min frekvenciájú, dominánsan negatív flatternhullámok (F-hullámok) jelenléte az inferior és pozitív F-hullámok a V1-elvezetésekben. A clockwise flattern esetén a fenti EKG-eltérések ellentéte (pozitív F-hullámok az inferior és negatív F-hullámok a V1-elvezetésekben) látható. Azonban, mint korábban említettük, nem jellemző EKG-képpel is jelentkezhet típusos flattern, a 21
pontos diagnózis ezen esetekben az EPS során várható. 3. Egyéb CTI-dependens flatternkörök Jelen ismereteink szerint két tachycardiatípus tartozik ezen csoportba: a double-wave reentry és a lower-loop reentry tachycardia. Double-wave reentry esetén egyidejűleg két tachycardia „forog” a flatternkörben. E ritmuszavar igen rövid időtartamú (rendszerint 3–6 ütés után spontán terminálódik), azonban nemritkán pitvarfibrillációba torkollik. A lower-loop reentry tachycardia a flatternkör alsó részét (a v. cava inferior és a crista terminalis környéke) használja. Jellegükből adódóan a fenti két tachycardia a szokottól eltérő EKG-képet mutat, de az isthmusdependencia alapján ablatióval jól kezelhetőek. 4. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők 4.1. Klinikai megjelenés A pitvari flattern rendszerint heveny palpitációérzés, dyspnoe, fáradékonyság vagy mellkasi fájdalom képében jelentkezik, de nemritkán a csökkent terhelhetőség vagy a fokozódó szívelégtelenség a vezető tünet. A pitvari flattern az esetek 25–35%-ában már pitvarfibrilláló betegeknél jelentkezik, így a fellépő magasabb kamrai frekvencia révén a tünetek fokozódása jellemzi. Mivel a flattern általában 2:1-es blokkal jelentkezik, és az átlagos pitvari frekvenciája 300/min, a legtöbb alkalommal a kamrai frekvencia 150/min, de az esetenkénti változó AVblokk miatt irreguláris ritmus is felléphet. Bizonyos körülmények között (pl. fizikai terhelés során, anterograd vezető járulékos köteg esetén, illetve a flattern frekvenciáját lassító I. c szer alkalmazása AV-csomó vezetést lassító gyógyszer nélkül) 1:1 pitvar-kamrai átvezetés felléphet, mely életveszélyes kamrai ritmuszavarokhoz vezethet. A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknél a pitvar-kamrai szinkrónia létfontosságú, illetve a veleszületett szívfejlődési rendellenességek rekonstrukciós műtétei (leggyakrabban a Senning- és a Fontan-műtétek) után fellépő pitvari flattern még közel normális kamrafrekvencia esetén is akut hemodinamikai instabilitást okozhat. A tartósan fennálló flattern pedig tachycardia indukálta cardiomyopathia alapja lehet. II. Diagnózis III. Kezelés 1. Akut kezelés A pitvari flatternnel jelentkező betegek akut kezelése a klinikai megjelenést nagyban befolyásolja. Akut hemodinamikai instabilitás esetén az urgens szinkron ECV a választandó módszer. Flattern esetén rendszerint 50 J, monofázisos, bifázisos sokkforma esetén még ennél kevesebb energia elegendő a sinusrhythmus (SR) visszaállítására. Gyakrabban azonban a 2:1-es vagy a még magasabb fokú AV-blokk miatt a betegek hemodinamikailag stabilak, így választhatunk a gyógyszeres frekvenciakontroll, az akut kémiai cardioversio és a pitvari overdrive pace között. A 48 órán túl fennálló flattern esetén, illetve bármely tervezett cardioversio előtt az antikoaguláns kezelés megkezdése elengedhetetlen. A fentieken túl, amennyiben akut kémiai cardioversiót tervezünk (pl. I. c szer alkalmazásával) egyidejű adekvát frekvenciakontroll szükséges, mivel a konverziós szer a flattern frekvenciájának csökkentése 22
révén paradox módon a kamrai frekvencia emelését eredményezheti. A betegek 60%-ánál a pitvari flattern valamely akut betegség (pl. tüdőbetegség akut exacerbatiója, szív- vagy tüdőműtétek utáni állapotok, akut myocardialis infarktus) részeként lép fel. Amennyiben a beteg túléli az akut megbetegedést és az SR visszatér, a ritmuszavar krónikus kezelése rendszerint nem szükséges. • AV-vezetést lassító szerek Az AV-csomó-vezetést lassító szerekkel végzett eddigi klinikai randomizált, kontrollált vizsgálatokban a pitvari flatternt nem különítették el a pitvarfibrillációtól, így rendszerint nehéz elkülöníteni a flattern miatt kezelt betegek adatait. Általános egyetértés van azonban arra nézve, hogy az effektív „rate kontroll”-t nehezebb elérni flattern esetén. A szóba jövő gyógyszerek közé tartoznak az iv. CCA-szerek (verapamil, diltiazem), az iv. digoxin, az iv. β-blokkoló készítmények és az iv. amiodaron. Ezen szerek mindegyikével elérhető az effektív „rate kontroll”, érdemi különbség a hatás eléréséhez szükséges időben van (pl.: diltiazem esetén kb. 30 perc, míg digoxinnál kb. 4 óra). • Akut iv. szerek a gyógyszeres cardioversióhoz Az irodalmi adatok alapján megállapítható, hogy pitvari flattern akut kémiai cardioversiója terén az ibutilid és a dofetilid hatásosabb készítmények (70–78% sikerráta), mint az I. a vagy I. c szerek (flecainid: 13%, propafenon: 40%, verapamil: 5% sikerráta), illetve a sotalol (19% sikerráta). A fenti gyógyszerek használata esetén azonban számolni kell torsades de pointes kamrai tachycardia felléptével (1,5–3% gyakorisság). • Akut nem farmakológiai kezelés Két módszer tartozik ebbe a körbe, a külső elektromos cardioversio (ECV) és a pitvari overdrive pace (pitvari, illetve transoesophagealis elektróda segítségével). A sikerráta mindkét esetben magas: ECV esetén 95–100%, míg overdrive pace esetén átlagosan 82% (55–100% közötti). Mint arról korábban már szó volt, ECV esetén rendszerint kis energiák (5–50 J) is elegendőek, de ha hemodinamikai instabilitás áll fent amikor a gyors flatternterminatio létfontosságú, magasabb energiák (70–150 J) használata javasolt. Az overdrive pace-szel történő flatternterminatio sikerességét gyógyszeres előkezeléssel (procainamid, ibutilid, propafenon) fokozhatjuk, mivel ezen szerek facilitálják a pace-impulzusok penetrációját a flatternkörbe, továbbá csökkentik a postpacing pitvarfibrilláció felléptének az esélyét. 2. Krónikus gyógyszeres kezelés Miként azt az AV-csomó-vezetést lassító szerek kapcsán már említettük, a vizsgálatok során a rendszerint nem különválasztott flattern és fibrilláció miatt nehéz specifikus adatokat nyerni a hosszú távú gyógyszeres kezelés effektivitásáról. A sinusrhythmus megtartása terén két gyógyszercsoport, az I. (pl. flecainid esetén kb. 50%-os siker) és a III. típusú szerek (pl. dofetilid esetén 78% siker) jönnek szóba. I. típusú szer alkalmazása esetén kiegészítő szerként ebben az esetben is mindig kell AV-csomó-vezetést lassító szert is adni. A nagy dózisú (2x500 μg naponta) dofetilidkezeléssel történt vizsgálat azt igazolta, hogy a flattern konverziója után a sinusrhythmusban maradás esélye 78%, szemben a fibrilláció utáni 40%-kal. 3. Antikoaguláns kezelés pitvari flattern esetén
23
A korábbi hit, miszerint pitvari flattern esetén a cardioversio utáni embolisatio rizikója elhanyagolható, megdőlt. Az ez irányú vizsgálatok alapján megállapítható, hogy flattern esetén is szignifikáns, átlagosan 2,2%-os (1,7–7% közötti) thromboemboliás rizikóval kell számolni. A fentiek alapján a pitvarfibrillációs ajánlás kiterjesztendő a flatternes betegekre is, mely szerint cardioversiót (akár elektromos, akár kémiai, akár ablatiós) csak effektíven antikoagulált (INR: 2,0–3,0 közötti) betegeken vagy 48 órán belüli ritmuszavar-időtartam, illetve negatív transoesophagealis echokardiográfiás (TEE) vizsgálat után szabad elvégezni. 4. A CTI katéteres ablatiója Az elektrofiziológiai és az ablatiós technikák jelenleg már lehetővé teszik, hogy lineáris ablatiós laesiót kreálva (a tricuspidalis anulus és a v. cava inferior között) blokkoljuk a pitvari flatternkört. A cél jelenleg már nem a ritmuszavar megszüntetése ablatio alatt (a krónikus sikerráta 60% körüli volt), hanem hogy bidirectionalisan blokkoljuk a CTI vezetését (90–100%os krónikus sikerráta). A bidirectionalis blokk megléte elektrofiziológiai módszerekkel jól validálható. A fentiekből következik, hogy a rádiófrekvenciás (RF) ablatiós kezelést sinusrhythmusban is el lehet végezni, nem feltétel jelen lévő pitvari flattern. Natale prospektív vizsgálata szerint az átlagosan 21 hónapos utánkövetés során a gyógyszerrel kezelt betegek csak 36%-a maradt SR-ben, szemben a csak RF-ablatióval kezelt betegek 80%-ával. A fentieken túl a gyógyszerrel kezelt csoportban a hospitalizációs igény 63%-os, ablatio után 22%-os volt, az ablatiós kezelés után kimutatható javuló életminőség mellett. Számos vizsgálat kimutatta, hogy pitvarfibrilláció miatt propafenonnal, flecainiddel vagy amiodaronnal kezelt betegek 15–20%-ánál a fibrilláció flatternné konvertálódik. Ezen esetekben a sikeres CTI RF-ablatio után, a gyógyszeres kezelés megtartása mellett, a betegek nagy része tartósan SR-ben tartható. A pitvarfibrilláció CTI-ablatio utáni felléptének az esélye változó, nagymértékben függ az ablatio előtti AF meglététől. Azon betegek között, akiknél az ablatio előtti ritmuszavar csak a pitvari flattern volt, az AF jelentkezésének esélye hosszú távon is csak 8%. Ezzel szemben akiknél a domináló flattern mellett már ablatio előtt detektáltak fibrillációt, az AF-rekurrencia 38%, amennyiben pedig flattern mellett döntően fibrilláció volt az ablatio előtt, az AF visszatértének esélye 86%-os. B./ NEM CTI-DEPENDENS PITVARI FLATTERN I. Alapvető megfontolások 1.Definíció Az olyan pitvari flattern, melynek a macro-reentry köre nem involválja a CTI-t, jóval ritkább, mint a CTI-dependens típusos flattern. Kiváltó tényezők Ezen flatternformáknál a leggyakoribb, hogy valamilyen pitvari heg körül alakul ki a macroreentry kör, mely alapján nevezik lesion-related vagy incisionalis macro-reentry pitvari tachycardiának is. Korábbi szívműtétek, amelyek a pitvart is érintették (pl. congenitalis repair műtétek, mitralis billentyűműtétek, pitvari maze-műtét) a leggyakoribb okok. Nemritkán azonban a fenti betegeknél típusos flattern is fellép az incisionalis AT mellett, mely többszörös macro-reentry körök kialakulásával jár. 24
II. Diagnózis A pontos diagnózis, érthető módon, csak EPS alapján lehetséges, bár általában ekkor sem könnyű. A nem CTI-dependens flattern EKG-képe nem specifikus, de rendszerint különbözik a típusos flattern EKG-megjelenésétől, nemritkán a diszkrét P-hullámokat is nehezen lehet identifikálni a kiterjedt pitvari heg miatt. III. Kezelés A nem CTI-dependens flattern katéterablatiós kezelése A nem CTI-dependens flattern katéteres ablatiója rendszerint jóval nehezebb és bonyolultabb feladat, mint a CTI-dependens flattern ablatiója. Így érthető, hogy amikor ezen típusú flatternra van gyanú (pl. korábban congenitalis repair műtéten átesett beteg), ajánlott ez irányban tapasztalt elektrofiziológiai központnak referálni a beteget. A sikeres ablatio alapja, hogy sikerüljön a gyakran többszörös reentry körök identifikációja és megszakítása ritkán egyszeres, leginkább többszörös vagy lineáris ablatio segítségével. Az irodalmi adatok alapján a gyakorlott központokban ablatióval a ritmuszavar 2 éven belüli visszatérését 50–88%-ban sikerült megakadályozni. A bal pitvarban is kialakulhatnak macro-reentry körök, melyek ablatiós megoldására szintén történtek próbálkozások, de az alacsony esetszám miatt a kezelés effektivitását és az esetleges mellékhatásokat nehéz megítélni.
X. FELNŐTTKORI CONGENITALIS SZÍVBETEGSÉGHEZ TÁRSULÓ SUPRAVENTRICULARIS TACHYCARDIÁK KEZELÉSE
I. Alapvető megfontolások 1. Általános megfontolások A szívsebészeti technikák fejlődésével napjainkban a veleszületett szívhibákkal születő gyermekek egy új populációja éri meg a felnőttkort. A felnőttkort megérő congenitalis szívbetegségben szenvedők számának növekedésével jelentősen fokozódik a supraventricularis aritmiák előfordulása is ebben a betegcsoportban . A strukturális szívbetegségben nem szenvedőkhöz képest ebben a betegcsoportban az SVT-k megítélésénél speciális szempontokat is figyelembe kell venni, mert az SVT-k előfordulása jelentősebb morbiditáshoz és mortalitáshoz vezethet. A nem operált betegeknél a pitvari flattern és a pitvarfibrilláció a leggyakoribb ritmuszavarok, ami a szívüregek dilatációjának, a megnövekedett töltőnyomásnak a következménye. Amennyiben palliációs vagy korrekciós sebészi beavatkozás történt, az esetek nagyobb részét az incisionalis reentry tachycardiák teszik ki. Éppen ezért az újabb sebészeti technikák kifejlesztésekor és a betegek követésekor elsődleges szempontként merül fel a késői aritmiák jelentkezése. Fontos szempont, hogy ezek a betegek mindenképpen nagy gyakorlattal rendelkező centrumokba kerüljenek (I. C). Az invazív procedúrák tervezésénél figyelembe kell venni, hogy az esetlegesen meglévő intracardialis söntök jelentősen növelik a beavatkozások thromboemboliás rizikóját. 25
2. Specifikus állapotok • Pitvari septumdefektus (ASD) Pitvarfibrilláció vagy pitvari flattern jelentkezik a nem operált ASD-betegek 20%-ánál. A pitvarfibrilláció ezek közül is a gyakrabban előforduló ritmuszavar. Az ASD perkután vagy sebészi zárása csökkenti a később előforduló ritmuszavarok számát elsősorban azoknál a betegeknél, akiknél a pulmonalis és szisztémás áramlás aránya nagyobb mint 1,5, és a betegek életkora 40 év alatti. Ugyanakkor a 40 év feletti szubpopulációban a zárást követően az aritmiák előfordulása nem csökken. Gatzoulis és Attie vizsgálatai alapján azt mondhatjuk, hogy az ASD zárását követően a betegek kb. 60%-a továbbra is ritmuszavarban szenved, de csak 2%-ban alakul ki új ritmuszavar. A ritmuszavar kezelését illetően az ide vonatkozó flatternfejezet tartalmaz releváns információkat. Általánosságban azt mondhatjuk, ha sebészi beavatkozás nem történt, akkor a flattern minden bizonnyal cavotricuspidalis isthmusdependens. Amennyiben sebészi beavatkozás tervezett ezeknél a betegeknél, a sebészi beavatkozás alatti isthmusablatio javasolt (I. C). Sebészi beavatkozást követően kialakuló ritmuszavar esetén pedig az incisionalis flattern transzkatéteres ablatiója jön szóba elektroanatómiai térképezőrendszer segítségével (I. C). • Nagyér-transpositio A felnőttkort megérő betegek vagy artériás switch műtéten, vagy pedig a vénás visszaáramlás korrekciós műtéten estek át ). Az előbbi beavatkozást követően a pitvari aritmiák előfordulása ritkább. A Mustard- vagy Senning-operációt követően azonban a pitvari aritmiák rendkívül gyakoriak, mert az operáció során extenzív sebészi beavatkozás történik a pitvarok szintjén. Emiatt a sinuscsomó-diszfunkció is gyakori ezen a betegeknél. Gelatt adatai alapján a Mustardoperáció után a betegek 14%-ánál alakult ki pitvari flattern, 1%-ánál pedig ectopiás pitvari tachycardia . Húsz évvel a műtét után a flattern előfordulása 24%-ra nőtt. A megfelelő pitvari kontrakció hiánya hozzájárul a súlyos hemodinamikai következményekhez, ami végül balkamradiszfunkcióhoz vezethet. Emiatt a pitvari aritmiák is gyakrabban fordulnak elő és rekurráló jellegűek. Ezenfelül az aritmiahalálozás növekszik, fokozódik a hirtelen halál rizikója. Az SVT megjelenése nagyon gyorsan vezethet keringés-összeomláshoz, ezért SVT-k jelentkezésekor kritikus jelentőségű a sinusrhythmus minél korábbi helyreállítása. A pitvari flattern ablatiója ebben az esetben mindenképpen nagy gyakorlattal rendelkező centrumban történhet, és általában komplex, bonyolult beavatkozás (I. C). • Fallot-tetralógia A korábbi években a Fallot-tetralógia korrekciós műtétje után előforduló magasabb hirtelenhalálrizikó miatt a figyelem elsősorban a malignus ritmuszavarokra irányult. Mára egyértelművé vált, hogy a Fallot-tetralógia korrekciós műtétje során a pitvari metszések gyakoriak, amelyek felelősek a később kialakuló incisionalis pitvari reentry tachycardiák kialakulásáért. 35 éves utánkövetési adatok alapján a pitvari flattern előfordulása 10%, és 11%-ban pedig tartós kamrai tachycardia alakul ki. A hirtelen halál incidenciája 8%. Mivel a betegek nagy része sinusrhythmusban is jobb Tawara-szár-blokkos (RBBB) EKG-val rendelkezik, az SVT-k is RBBB-konfigurációt mutatnak. A kamrai tachycardiák többsége reentry mechanizmusú, és vagy az infundibularis septumból,
26
vagy pedig a jobbkamra-kiáramlási pályájából ered, emiatt többségük bal Tawara-szár-blokkos mintázatú, ami fontos differenciáldiagnosztikai jelentőséggel bír . Mindkét esetben szóba jön ablatiós kezelés (I. C). • Ebstein-anomália Ebstein-anomáliában a tricuspidalis billentyű septalis és inferior vitorlája a jobb kamra felé lefelé helyezett. A betegek 50%-ánál ASD vagy nyitott foramen ovale van jelen. A betegek 25%-ánál van atrioventricularis vagy atriofascicularis járulékos nyaláb. Gyakoribb a jobb oldali járulékos nyalábok előfordulása, és a normálpopulációhoz képest jelentősen gyakoribb a többszörös kötegek előfordulása . A járulékos nyalábok AVRT-t mediálhatnak. SVT esetén a tachycardia általában Tawara-szár-blokkal jár. Ezenfelül pitvari tachycardia és pitvari flattern fordulhat elő. Amennyiben sebészi beavatkozás jön szóba, perioperatív elektrofiziológiai evaluáció javasolt (I. C). A rendelkezésünkre álló adatok alapján az ablatio sikeressége 75% felett van ezeknél a betegeknél . • Fontan-műtétet követő ritmuszavarok A Fontan-műtét és a többi, Fontan-típusú műtét során a szisztémás vénás vért az arteria pulmonalisba irányítjuk azoknál a betegeknél, akik ún. univentricularis keringéssel születtek (pl. tricuspidalis atresia, bal típusú univentricularis szív pulmonalis stenosissal stb.). A sebészi beavatkozás extenzív a pitvarok szintjén, ezért pitvari flattern, ami leggyakoribb ebben a betegcsoportban, a betegek több mint 50%-ánál előfordul. A pitvari aritmiák időnként komoly hemodinamikai konzekvenciával járnak. Az ablatiós procedúra sikeres lehet, de legtöbbször technikailag nagyon nehéz, gyakorlott szakembert és elektroanatómiai térképezőrendszert igényel (I. C).
XI. GYÓGYSZER-INTERAKCIÓK, PROARITMIÁK Gyógyszerkölcsönhatásról beszélünk, ha két vagy több farmakon egyidejű adásakor a hatáserősség megváltozik. Megkülönböztetünk hatáscsökkentő és -fokozó interakciókat. Vannak előnyös, tudatosan kihasználható és kedvezőtlen, (élet)veszélyes kombinatív gyógyszerhatások (57). Farmakodinamikai interakciónál az egymással interferáló hatóanyagok azonos célszervreceptor és posztreceptoriális jelátvivő rendszer közvetítésével fejtik ki szinergetikus vagy antagonisztikus hatásukat (58). Ha valamely gyógyszer felszívódását, megoszlását, metabolizmusát és/vagy eliminációját egy másik, korábban vagy egyidejűleg bevitt farmakon módosítja, farmakokinetikai kölcsönhatásról van szó (58). A farmakodinamikai kölcsönhatások javarészt gyógyszer(csoport)-specifikusak, a farmakokinetikaiak viszont többnyire beteg(ség)függőek, úgyhogy utóbbiak megjóslása és megelőzése általában véve nehezebb. A mellékhatások és interakciók kockázata a szimultán adott gyógyszerek számával parallel növekszik, úgyhogy lehetőség szerint minél kevesebb gyógyszert adjunk egyszerre (65). Gyógyszer(kölcsönhatás) által indukált aritmiasúlyosbodásra (proaritmiára) főleg strukturális szívbetegeknél kell számítani, az anatómiailag ép szív azonban korántsem kizáró ok (61). Az adenozin negatív chronotrop + dromotrop és/vagy értágító hatását a béta-receptor blokkolók, a szívfrekvencia-csökkentő Ca++-antagonisták (verapamil, diltiazem) és a dipiridamol felerősítik 27
(63). E gyógyszerek jelenlétében az adenozininjekció túlzottan deprimálja a sinusautomatiát és az AV-nodalis ingerületvezetést, ami asystoliát, kamrai tachyarrhythmiát (VES, nem tartós VT) és/vagy artériás vérnyomásesést idézhet elő, úgyhogy ilyen betegeknél az adenozindózist negyedére–nyolcadára kell csökkenteni (67). A gyors lebomlás és rövid hatástartam folytán az adenozin szív-elektrofiziológiai és extracardialis (hipotenzió, kipirulás, dyspnoe, mellkasi fájdalom) mellékhatásai rendszerint egy percen belül elmúlnak; ha mégsem, teofillin iv. befecskendezésével megszüntethetők (60). A metilxantinok (koffein, teofillin) gyengítik az adenozin PSVT-termináló hatását, jelenlétükben tehát nagyobb adag bevitelére lehet szükség. Mivel az adenozin rövidíti a pitvari munkaizomzat ERP-jét, a 12 mg-os bolusz a betegek 12%ánál a sinusrhythmus helyreállása előtt 5–6 másodpercig tartó pitvarfibrillációt okoz. A tranziens pitvarremegés WPW-szindrómában, rövid anterograd ERP-jű járulékos köteg jelenlétében ritkaságképpen kamrafibrillációba (VF) mehet át (61). Adenozin tehát kizárólag EKGmonitorozás és a cardiopulmonalis újraélesztés (CPR) tárgyi és személyi feltételeinek biztosítása mellett adható (67). A nem dihidropiridin Ca++-antagonisták (verapamil, diltiazem), a béta-adrenerg receptor blokkolók és az amiodaron negatív chronotrop, dromotrop és inotrop hatása összeadódik (60). A fenntartó orális béta-blokkoló vagy amiodaronterápia során parenteralisan bevitt verapamil/diltiazem sinuscsomó-leállást, másod- vagy harmadfokú AV-blokkot, artériás hipotenziót, károsodott balkamra-funkciójú betegnél pedig heveny pumpaelégtelenséget okozhat. A verapamil indukálta vérnyomáscsökkenés iv. Ca-(elő)kezeléssel akképp enyhíthető, hogy a sinus- és AV-csomóra kifejtett gátlóhatás megmarad (66). A verapamil és a diltiazem a renalis digoxinkiürülés csökkentése révén 60–90%-kal emeli a szívglükozid plazmakoncentrációját, együttadásuk tehát digoxinintoxikációt (AV-blokkot, pitvari/kamrai tachycardiát) idézhet elő (a digoxin adagját felezni, vérszintjét ellenőrizni kell). A verapamil/diltiazem gátolja a kinidin májmetabolizmusát és növeli plazmaszintjét: a kinidin-mellékhatások és a QTU-megnyúláson alapuló torsades de pointes VT/VF föllépésének kockázata megnő (57). Mindkét szívfrekvenciacsökkentő Ca++-antagonista biotranszformációját a CYP3A4 jelzetű hepaticus citokróm P450 izoenzim végzi, ennélfogva a CYP3A4-inhibitorok (erythromycin, azolvázas antimycoticumok, fluoxetin, grépfrútlé stb.) fölerősíthetik a verapamil/diltiazem cardiodepressiv hatását (57). A béta-adrenerg receptor blokkolók a sinus- és AV-csomót, valamint a szívizom kontraktilis erejét deprimáló gyógyszerekkel (szívfrekvencia-csökkentő Ca++-antagonistákkal, antiarrhythmicumokkal) vagy digoxinnal együtt adva súlyos sinusbradycardiát, teljes AVblokkot, asystoliát, hipotóniát válthatnak ki (59). A farmakodinamikai kölcsönhatáshoz verapamil + metoprolol kombinációnál farmakokinetikai tényező is hozzájárul: a verapamil a metoprolol májmetabolizmusát gátolva növeli a béta-blokkoló plazmakoncentrációját és hatáserősségét (65). A béta-blokkolók és a digoxin által indukált bradycardia a hypokalaemiában/hypomagnesaemiá-ban, CHF-ben és/vagy balkamra-hipertrófiában szenvedőket (főleg az idős nőket) torsades de pointes VT-re hajlamosítja, ilyen betegeknek tehát QT-megnyújtó antiarrhythmiás és/vagy nem szív-ér rendszeri gyógyszer(ek) csak nagy elővigyázatossággal rendelhető(k) (64). Ugyanez érvényes a béta-antiadrenerg + K+-csatornagátló d,l-sotalolra. A béta-blokkolók és a myocardium kontraktilitását erősen csökkentő Na+csatorna-gátlók (flecainid, disopyramid) együttadása szisztolés balkamra-elégtelenséget okozhat (57). A béta-blokkolók a heveny myocardialis infarktus korai szakában csökkentik a máj vérátáramlását és a hepaticusan inaktiválódó gyógyszerek biotranszformációját, úgyhogy például 28
növekszik a lidocain toxicitása (66). Intraocularis nyomást csökkentő szemcseppek (timolol, pilocarpin) is részesei lehetnek excesszív bradycardiát/AV-blokkot okozó gyógyszerinterakciónak (57). Mind e kölcsönhatások dózistitrálással vagy a gyógyszeradag redukciójával általában megelőzhetők. Az amiodaron nem dihidropiridin Ca++-antagonistával, béta-blokkolóval, digoxinnal vagy más antiarrhythmicummal együtt adva klinikailag szignifikáns bradycardiát okozhat (57). A szimultán adagolt QT-prolongáló gyógyszerek kamrai proaritmiás hatása összeadódik, ezért az önmagában kicsi torsadogen aktivitású amiodaron kinidinnel, procainamiddal, disopyramiddal vagy sotalollal való kombinálását kerülni kell (67). A torsades de pointes VT kockázata magától értődően olyankor is megnő, ha az amiodaront QT-időszakaszt megnyújtó nem cardiovascularis gyógyszerrel (makrolid vagy fluorokinolon antibiotikummal, nem szedáló antihisztaminnal, antidepresszívummal, cisapriddal, probucollal stb.) adjuk együtt (64). Az amiodaron felerősíti a K-vitamin-antagonisták véralvadásgátló hatását, a kumarinszükségletet általában 25–50%-kal csökkenti. Egy nagy mintaszámú epidemiológiai elemzés fölveti, hogy a hosszú távú amiodaronterápia idős posztinfarktusos nőbetegeknél növeli a teljes AV-blokk kialakulásának kockázatát és a pacemakerigényt. Antiarrhythmicum (amiodaron, kinidin, propafenon, flecainid) hatására a pitvarfibrilláció a megszokottnál kisebb pitvari frekvenciájú (180–250/min), stabil pitvarlebegésbe rendeződhet; az ilyen betegek kétharmada hibrid kezeléssel (katéteres cavotricuspidalis isthmusablatióval + az antiarrhythmiás farmakoterápia folytatásával) ritmuszavarmentessé tehető (62). Fehér bőrűek 7%-ánál a propafenon hepaticus lebontásáért felelős egyik citokróm izoform (CYP2D6) örökletesen hiányzik, ami a gyógyszer plazmaszintjét, felezési idejét és a mellékhatások fellépésének veszélyét megnöveli (66). A proaritmiás hatás is dózis- és vérplazmaszint-függő, ennélfogva többnyire a rosszul metabolizáló egyéneknél fordul elő. A propafenon sinus- és AV-csomó-működést gátló hatása hozzáadódik a szívfrekvencia-csökkentő ++ Ca -antagonistákéhoz vagy béta-blokkolókéhoz (57). Ha nem áll fenn strukturális szívbetegség, a propafenon csak elvétve provokál kamrai proaritmiát („sinusoid” monomorf VT-t) vagy szívelégtelenséget. Nem nyújtja meg a kamrai repolarizációt, QT-prolongáló antiarrhythmicumokkal és nem szív-ér rendszeri gyógyszerekkel való kombinálása azonban nem ajánlott (67). A propafenon flatternban csökkenti a pitvari frekvenciát, és a 4:1/3:1 AV-blokkot 2:1/1:1 arányúvá alakíthatja át (62). Jelentősen emeli a digoxinvérszintet, a szívglükozid adagját, tehát plazmadigoxinkoncentráció-mérések alapján egyénileg kell megállapítani. Az amiodaronhoz hasonlóan a propafenon is fokozza a kumarinok antikoaguláns hatásának erősségét, következésképp ilyen kombináció bevezetésekor is szorgos INR-monitorozásra és az optimális acenocumarol/warfarin dózis újbóli meghatározására van szükség. IV. Rehabilitáció V. Gondozás VI. Irodalomjegyzék 29
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
17. 18. 19. 20.
Orejarena LA, Vidaillet H jr, DeStefano F et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol 1998;31:150–7. Goyal R, Zivin A, Souza J et al. Comparison of the age of tachycardia onset in patients wit atrioventricular nodal reentrant tachycardia and accesssory pathway-mediated tachycardia. Am Heart J 1996;132:765–7. Morady F, Baerman JM, DiCarlo Lajr et al. A prevalent misconception regarding widecomplex tachycardias. JAMA 1985;254:2790–2. Lantz DA. Efficacy of Holter monitors. Ann Intern Med 1996;125:697–8. Fogel RI, Evans JJ, Prystowsky EN: Utility and cost of event recorders in the diagnosis of palpitations, presyncope, and syncope. Am J Cardiol 1997;79:207–8. Seidl K, Rameken M, Breunung S et al. Diagnostic assessment of recurrent unexplained syncope with a new subcutaneously implantable loop recorder. Reveal-Investigators. Europace 2000;2:256–262. Mehta D, Wafa S, Ward DE et al. Relative efficacy of various physical manoeuveres in the termination of junctional tachycardia. Lancet 1988;1:1181–5 Tomcsányi J, Tenczer J, Gattyán A, Jobbágy L, Naszlady A, Wettstein A, Horváth L, Somlói M, Karlócai K. The use of adenosine in the diagnosis and treatment of cardiac arrhythmias. Orvosi Hetilap 1997;138:3037–41. Glatter KA, Cheng J, Dorostkar P et al. Electrophysiologic effects of adenosine in patients with supraventricular tachycardia. Circulation 1999;99:1034–40 ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias – exsecutive summary. Eur Heart J: 2003;24:1857–1957. Calcins H, Zipes D. Hypotension and syncope. In: Braunwald E, Zipes D, Libby P. Heart Diseases. W. B. Saunders Comp. 2001. 932–940. Fazekas T, Csanádi Z: A szívritmuszavarok kezelése. Medicina, Budapest. 2004. 21–25. Székely Á. Pitvari aritmiák. In: Fazekas T, Papp Gy, Tenczer J. Klinikai szívelektrofiziológia és aritmológia. Akadémiai Kiadó, Budapest, 1999. 193–195. Tomcsányi J. Klinikai arrhythmiák diagnózisa és terápiája. Tordas és Társa, Budapest 1995. 80–81. Akhtar M, Jazayeri MR, Sra J et al. Atrioventricular nodal reentry. Clinical, electrophysiological, and therapeutic considerations. Circulation 1993;88:282–295. Otomo K, Wang Z, Lazzara R, Jackman WM. Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia: Electrophysiological Characteristics of Four Forms and Implications for the Reentrant Circuit. In: Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac Electrophysiology – From Cell to Bedside. W. B. Saunders Company, 2000. 504–521. Mauritson DR, Winniford MD, Walker WS et al. Oral verapamil for paroxysmal supraventricular tachycardia: a long-term, double-blind randomized trial. Ann Intern Med 1982;96:409–412. Winniford MD, Fulton KL, Hillis LD. Long-term therapy of paroxysmal supraventricular tachycardia: a randomized, double-blind comparison of digoxin, propranolol and verapamil. Am J Cardiol 1984;54:1138–1139. Pritchett EL, McCarthy EA, Wilkinson WE. Propafenone treatment of symptomatic paroxysmal supraventricular arrhythmias. A randomized, placebo-controlled, crossover trial in patients tolerating oral therapy. Ann Intern Med 1991;114:539–544. Neuss H, Schlepper M. Long-Term Efficacy and Safety of Flecainide for Supraventricular Tachycardia. American Journal of Cardiology 1988;62:D56–D61. 30
21. 22. 23. 24. 25.
26.
27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.
Alboni P, Tomasi C, Menozzi C et al. Efficacy and safety of out-of-hospital selfadministered single-dose oral drug treatment in the management of infrequent, welltolerated paroxysmal supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2001;37:548–553. Yeh SJ, Lin FC, Chou YY et al. Termination of paroxysmal supraventricular tachycardia with a single oral dose of diltiazem and propranolol. Circulation 1985;71:104–109. Scheinman MM, Huang S. The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:1020–1028. Bogun F, Knight B, Weiss R et al. Slow pathway ablation in patients with documented but noninducible paroxysmal supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 1996;28:1000– 1004. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias* – executive summary*1: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias) Developed in Collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. Journal of the American College of Cardiology 2003;42:1493–1531. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias – executive summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committeee for Practice Guidelines. Circulation 2003;108:18711909, Eur Heart J 2003;24:18571897. Csanádi Z. A klinikai tachyarrhythmiák rádiófrekvenciás ablatiós kezelése. In Klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia. Szerk.: Fazekas T, Papp Gy, Tenczer J. Akadémiai Kiadó, Budapest, 1999, 546583. Csanádi Z, Klein GJ és mtsai: Pitvar-kamrai járulékos kötegek kezelése rádiófrekvenciás ablatióval. Orv Hetil 1996;137:26212628. Todd DM, Klein GJ et al. Asymptomatic Wolff-Parkinson-White syndrome: is it time to revisit guidelines? J Am Coll Cardiol 2003;41:245248. Blomström-Lundqvist and Scheinman et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhytmias 2003 ACC/AHA/ESC Practice Guidelines. Frey et al. Ablation of Atrial Tachycardia Originating From the Vicinity of The Atrioventricular Node: Significance of Mapping Both Sides of the Interatrial Septum JACC Vol. 38, No. 2, 2001. Kistler et al. Focal Atrial Tachycardia Arising From the Mitral Anulus JACC Vol. 41, No.12, 2003. Marrouche et al.Clinical and Electrophysiologic Characteristics of Left Septal atrial Tachycardia JACC Vol. 40, No. 6, 2002. Salerno et al. Clinical Course of Atrial Ectopic Tachycardia Is Age Dependent: Results and Treatment in Children <3 or >3 Years Age JACC Vol. 43. Bradley et al. The Clinical Course of Multifocal Atrial Tachycardia in Infants and Children JACC Vol. 38 No. 2, 2001. Veins Kistler et al. Electrophysiological and Electrocardiographic Characteristics of Focal Atrial Tachycardia Originating From the Pulmonary Circulation. 2003;108:1968–1975. Kalman et al. „Cristal Tachycardias”: Origin of Right Atrial Tachycardias From the Crista Terminalis Identified by Intracardiac Echocardiography JACC Vol. 31, No. 2 1998. 31
38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.
46.
47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.
Anguera et al. Outcomes After Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Tachycardia The American Journal of Cardiology Vol. 87, 2001. Rodríguez et al. Radiofrequency catheter ablation of junctional ectopic tachycardia in adults International Journal of Cardiology 70 (1999) 75–81. Hamdan et al. Selective Catheter Ablation of the Tachycardia Focus in Patients With Nonreentrant Junctional Tachycardia The American Journal of Cardiology Vol. 78, 1996. Simmers et al. Radiofrequency Catheter Ablation of Junctional Ectopic Tachycardia with Preservation of Atrioventricular Conduction PACE 2003; 26:1284–1288. Zipes, Jalife eds. Cardiac Electrophysiology From Cell to Bedside, Third edition, W.B.Saunders Company. Haissaguerre et al. Electrophysiological breaktroughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation. 2000; 102:2463–2465. Blomström-Lindqvist et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhytmias. JACC Vol. 42, No. 8, 2003 Oct. 15, 2003:1493–531. Saoudi N, Cosio F, Waldo A et al. Working Group of Arrhythmias of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a Statement from a Joint Expert Group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J. 2001 Jul;22(14):1162–82. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation. 2001 Oct 23;104(17):2118–50. Gatzoulis MA: Adult congenital heart disease: a cardiovascular area of growth in urgent need of additional resource allocation. Int J Cardiol 2004;97 (Suppl 1):1–2. Triedman JK: Arrhythmias in adults with congenital heart disease. Heart 2002, 87:383–9. Attie F, Rosas M, Granados N, Zabal C, Buendia A, Calderon J: Surgical treatment for secundum atrial septal defects in patients >40 years old. A randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 2001;38:2035–42. Gatzoulis MA, Freeman MA, Siu SC, Webb GD, Harris L: Atrial arrhythmia after surgical closure of atrial septal defects in adults. N Engl J Med 1999;340:839–46. Rhodes LA, Wernovsky G, Keane JF, Mayer JE, Jr., Shuren A, Dindy C, Colan SD, Walsh EP: Arrhythmias and intracardiac conduction after the arterial switch operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:303–10. Gelatt M, Hamilton RM, McCrindle BW, Connelly M, Davis A, Harris L, Gow RM, Williams WG, Trusler GA, Freedom RM: Arrhythmia and mortality after the Mustard procedure: a 30-year single-center experience. J Am Coll Cardiol 1997;29:194–201. Li W, Somerville J: Atrial flutter in grown-up congenital heart (GUCH) patients. Clinical characteristics of affected population. Int J Cardiol 2000;75:129–37; discussion 138–9. Hebe J: Ebstein’s anomaly in adults. Arrhythmias: diagnosis and therapeutic approach. Thorac Cardiovasc Surg 2000;48:214–9.Anderson JR, Nawarskas JJ. Cardiovascular drugdrug interactions. Cardiol. Clin. 2001;19:215–233. 32
58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67.
Czuriga I. A cardiovascularis gyógyszerek interakciói. In: Pharmindex zsebkönyv. Kardiológia (szerk.: Czuriga I, Édes I, Mohácsi A). Medimedia Információs Kft., Budapest, 2002, 159–165. Czuriga I, Édes I. Béta-adrenerg-receptor-blokkolók a klinikai gyakorlatban. Orv. Hetil. 2004;145:1951–1960. Eli Ovsyshcher I, Barold SS. Drug induced bradycardia: to pace or not to pace? Pacing Clin. Electrophysiol. 2004;27:1144–1147. Fazekas T, Csanádi Z. A szívritmuszavarok kezelése. Klinikai bizonyítékok. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2004, 1–358. Fazekas T, Csanádi Z. A pitvarlebegés kórtana és klinikuma. Orv. Hetil. 2004;145:155– 165. Fazekas T, Liszkai G. Az adenozin szív-elektrofiziológiai hatásai és klinikai alkalmazása. Orv. Hetil. 1999;140:1219–1226. Fazekas T, Liszkai G. Antiarrhythmiás és nem-szívérrendszeri gyógyszerek, valamint beültethető cardioverter-defibrillátorok által előidézett klinikai proarrhythmiák. Orv. Hetil. 2002;143:61–69. Frishman WH, Opie LH, Sica DA. Adverse cardiovascular drug interactions and complications. In: Hurst’s The Heart. 11. kiadás, McGraw-Hill Publishing Co, 2004, 2169– 2188. Opie LH. Gyógyszeres kezelés a kardiológiában. B+V Lap- és Könyvkiadó Kft., Budapest, 2003, 7–584. Pharmindex CD-ROM 2004/3. (alkalmazási előírások gyógyszerkölcsönhatásokra vonatkozó szakaszai). Medimedia Információs Kft., Budapest, 2004.
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31. VII. Melléklet
33
34
35
36
37
