21. szám
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
3385
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Gerincdeformitásokról Scoliosis és kyphosis Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium
I. Alapvetõ megfontolások 1. A protokollok alkalmazási / érvényességi területe ortopédia család-, és iskolaorvos kompetencia szintnek megfelelõen 2. A protokollok bevezetésének alapfeltétele Ortopéd Szakmai kollégium legitimációja Ortopéd szakmai minimum feltételeknek megfelelõ ellátási szint 3. Definíció Scoliosis: gerinc térbeli deformítása. Funkcionális scoliosis: Az oldalirányú görbület fekve megszûnik, a vizsgáló által vagy a betegálatal akaratlagosan korrigálható. Bordapúp elõrehajolva nincs. Strukturális scoliosis: A gerinc mindhárom fõ síkban deformálódik. Oldalirányú elhajlás, lordotizáció és a horizontális síkban torqualódás jellemzi, melyhez a csigolyatesteken belüli torzió is társul. Következményesen thoracalisan bordapúp, lumbalisan izompúp jön létre. 3.1.) Kiváltó tényezõk nagyobb részük ismeretlen etiológiájú – ismeretlen etiológiájú funkcionális scoliosis – idiopathiás strukturális scoliosis ( a strukturális scoliosisok 80-85 %-a) ismert etiológia – ismert etiológiájú funkcionális scoliosis: alsó végtag funkcionális vagy abszolút rövidülése okozza. Hosszan fennálva struktúrálissá válhat. – ismert etiológiájú strukturális scoliosisok Congenitális scoliosisok: Veleszületett csigolyafejlõdési rendellenessség talaján alakul ki (ékcsigolya, félcsigolya, részleges vagy teljes blokkcsigolya) Neuromuscularis scoliosisok: Idegrendszeri betegségekhez társultan (polyomyelitis anterior acuta, ICP, Friedrich ataxia, Charcot-Marie- Tooth betegség, syringomyelia, myelomeningocele). Izombetegségekhez társultan (arthrogryposis, dystrophia musculorum progressiva, spinalis muscularis atrophia, gerincvelõ sérülés). Rendszerbetegségekhez társuló scoliosisok: Marfan sy., neurofibromatosis, osteogenesis imperfecta. 3.2.) Kockázati tényezõk Fokozott fizikai igénybevétel, helytelen testtartás, gerincközeli és törzs izomzatának nem megfelelõ állapota. 4. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzõk A panaszok és tünetek általában a scoliosis etiológiájától és a deformitás nagyságától függnek. Különösen fontos a neurologiai tünetek értékelése, melyek vagy az alapbetegségbõl adódóan, vagy elsõsorban congenitalis csigolya malformációk okozta gerinvelõi vagy gyöki compressio talaján alakulnak ki. A döntõ többséget alkotó idiopathiás struktúrális scoliosis rendszerint nem fájdalmas, a betegek a deformitás miatt jelentkeznek, vezetõ tünetek a gerinc deformitás és következményesen a mellkas deformálódása.
3386
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
21. szám
5. A betegség leírása 5.1.) Érintett szervrendszer(ek) vázrendszer: gerinc (osztályozás lokalizáció szerint) – funkcionális scoliosis: – balra convex, nagy ívû thoracolumbalis – strukturális scoliosis: – jobbra convex háti (Th6-Th12) – balra vagy jobbra convex lumbalis (Th11/12- LIV-V) – jobbra convex háti, balra convex lumbalis (Th4-LIV) – jobbra convex dorsolumbalis (Th6-LII) légzõszervek keringési rendszer 5.2.) Genetikai háttér Idiopathisás esetekben pontos genetikai háttér nem ismert. 5.3.) Incidencia / Prevalecia / Morbiditás / Mortalitás Magyarországon A népesség 5 ‰-ében észlelhetõ. Lányoknál nyolc-tízszer gyakoribb. 5.4.) Jellemzõ életkor és nem Infantilis scoliosis: 1-3 éves kor között kezdõdik. Juvenilis scoliosis: 3-10 éves kor között jelentjezik. Adolescens scoliosis: 10 éves kor felett kezdõdik. Újabban 2 megjelenési forma: Korai megjelenésû görbület: 6 éves kor elõtt jelentkezik Késõi megjelenésû forma: 6 éves kor után jelentkezik.
II. Diagnózis 1. Diagnosztikai algoritmusok Anamnezis – fizikális vizsgálat – képalkotó diagnosztika – etiologiától függõen kiegészítõ vizsgálatok - sz.e. laborvizsgálat . 2. Anamnézis Családban való elõfordulás. Gerindeformitás észlelésének idõpontja, az azóta eltelt idõben a görbület progressziója. Eddigi kozervatív kezelések (torna, fûzõkezelés) és azok eredményessége. Eddigi mûtéti kezelések és azok eredményessége. Szubjektív panaszok megléte (fájdalom, neurológiai tünetek). Társuló betegségek (kórok is lehet) megléte, légzés, keringés károsodott volta. Lányoknál menstruációs ciklus megléte. 3. Fizikális vizsgálatok Inspectio: Levetkõztetett betegen gerinc és mellkas megtekintése elölrõl, hátulról, oldalról. Vállcsúcsok, scapulák, christák magassága. Törzs-kar háromszög szimmetriája. Bõrelváltozások keresése (cafe-au-lait foltok). Palpatio: Csigolyák proceessus spinosusainak végigtapintása, mely a görbületet kirajzolja. Nyomási, ütögetési érzékenység keresése. Elõrehajolva thoracalisan bordapúp, lumbalisan izompúp keresése, mérése. Görbület kompenzáltságának megítélése függõónnal. Görbület mobilitásának megítélése tarkónál fogva való megemeléssel és bending tesztekkel. Durva neurológiai vizsgálat. Alsó végtagok hosszának mérése, alsó végtagi nagyizületek vizsgálata.
21. szám
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
3387
4. Kötelezõ (minimálisan elvégzendõ) diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 4.1.) Laboratóriumi vizsgálatok A diagnózishoz általában nem feltétlenül szükséges. 4.2.) Képalkotó vizsgálatok 2 irányú teljes gerinc Rtg, valamint scoliosis esetén oldal irányú, kyphosis esetén antero-posterior Bending felvétel. 4.3.) Egyéb légzésfunkciós vizsgálat 4.4.) Preoperatív kötelezõ vizsgálatok teljes rutin nagylabor vizsg., negatív bakterologiai vizsgálatok (garat, vizelet), EKG, mellkas rtg 5. Kiegészítõ diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) Etiológiától függõen: Teljes és részletes neurológiai vizsgálat (pl.: neurofibromatosis) CT, esetleg 3D rekonstrukcióval (pl.: fejlõdési rendellenesség). MRI neurológiai érintettség valószínûsége esetén (pl.:neurofibromatosis, diastematomyelia). Szív UH (pl.: Marfan szindróma, myopathiák). csontdenzitás mérés (DEXA) 6. Diferenciál diagnosztika (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei)
III. Terápia III/1. Nem gyógyszeres kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje Járóbeteg ellátás (ambuláns tevékenység: ANTSZ mûködési engedély alapján) Elõnyös lehet, a fûzõ megszoktatása, fizioterápiás kezelések otthoni egyéni tornaprogram összeállítása, begyakorlása, bõvítése idejére, Ortopéd osztályos felvétele is. Indikációja: – 10 - 40º közötti görbületek – Risser 0 - 3 stádium – Mûtéti kontraindikáció esetén a sceletális érettség befelyezõdéséig. 2. Általános intézkedések A járóbeteg ellátással szoros kapcsolatban gyógyászati segédeszközt (fûzõ) méretre gyártó cég jelenléte. 3. Speciális ápolási teendõk Gyógytornász által irányított speciális gerinctorna. 4. Fizikai aktivitás Iskolai testnevelés alóli felmentés indokolatlan! Rendszeres hát és hasizom erõsítõ torna javallt. 5. Diéta Az idiopátiás scoliosisokban a jelen ismeretek szerint sem a D vitamin, sem a Ca, Mg, vagy fehérjebevitel forszírozása nem csökkenti a progressziót. B-C szintû evidencia (5) 6. Betegoktatás A fûzõkezelés tényleges eredményeinek, várható hatásának ismertetése.
3388
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
21. szám
7. Kezelés 7. 1. Az alapbetegség kezelésének folytatása Ismert etiológiájú scoliosisok esetében az alapbetegség gyógyszeres terápiáját folytatni szükséges, amennyiben erre szükség és mód van (pl. Cystas Fibrosis). A neuromuszkuláris betegségekben, bizonyos esetekben adható szteroidok nem csak a betegség természetes lefolyását változtatják meg, de a scoliosis megjelenésének idejét is, ill. a terhelhetõséget is. Erre az alapbetegséget kezelõ szakorvos döntése alapján kerül sor, azonban errõl a scoliosis kezelését végzõ szakembereknek is tudnia kell. 7. 2. A scoliosis kezelése és a szövõdmények megelõzése Scoliosis kezelés módját a scoliosis nagysága határozza meg. Az ismert ún.secunder és az ismeretlen eredetû soliosisok igen eltérõ ütemben progrediálnak, ezért az egyes kezelési módok eltérõ súllyal szerepelnek a gyógyításukban. A súlyos, torziós scoliosis a mellkasdeformitás miatt hozzájárulhat a légúti betegségek súlyosabb lefolyásához, ezért ilyen betegeknél fokozott figyelmet érdemel a légzõtorna felügyelete, akut betegség esetén a váladékoldás gyógyszeres kezelése és a váladék eltávolítás, fizioterápia segítségével történõ biztosítása. Fájdalommal járó esetekben gyógyszeres csillapítás, ill. lazító TENS kezelés, masszázs egészítheti ki a terápiát. C szintû evidencia (6) Mozgásterápia: Az erõnlét javításának legfontosabb eszköze a mozgás. A fizioterápia a betegség etiologiájától, a beteg életkorától és általános állapotától függõen egyéni és csoportos formában érhetõ el. Alapja a gyógytorna, mely különbözõ módszerekkel segíti a mozgás során a gerinc élettani mozgástartományának megõrzését (túlmobilizálás a progressziót fokozza káros, kivéve a mûtéti elõkészítést), a deformitás csökkentését (pl. PNF, Schroth). A fizioterápia 20-40 Cobb fok közt fûzõkezeléssel kiegészítve, 40 fok felett mûtéti elõkészítésként és utókezelésként minden betegnek szükséges. A fizioterápia eredményét a betegség etiologiája mellett a beteg kooperációja és a terapeuta által választott módszerben való jártassága is befolyásolja. A gyógytorna rövidtávú elõnye a javuló tüdõfunkció, csökkenõ fájdalom, a progresszió csökkenése, esetleg megállása, javuló tartás, csoportos torna esetén pszichés támogatás a „sorstársak” részérõl. A szintû evidencia (7, 8, 11) C szintû evidencia (9,10) – Az erõnlétet javítja a szárazföldi foglalkozások mellett végezhetõ gyógyúszás is, erre külön képesítéssel rendelkezõ oktató vezetésével. Jelen szabályozás szerint scoliosis miatt 2x52 alkalom javasolható (írható fel receptre), melyet heti 2 alkalommal 45 perces foglakozások keretében lehet igénybe venni biztosítói támogatással 18 év alatt. Ezt követõen már csak 15 alkalommal vehetõ igénybe fürdõkezelés részeként támogatott formában az úszás. Ez azonban nem helyettesítheti a scoliosis kezelését! – Iskolai gyógytestnevelés: Az alapbetegség függvényében törekedni kell arra, hogy minél kevesebb korlátozással éljenek a betegek, így helytelen gyakorlat a scoliosis miatt testnevelés alóli felmentés, ha más ezt nem indokolja. Szükség lehet azonban könnyítésre a gerinc hosszirányú terhelésével járó gyakorlatok esetén, vagy gyógytestnevelés elbírálására. D szintû evidencia (4) – Sport: Súlyos deformitással járó esetekben a féloldalas sportok megfontolandók, ill. célszerû a kondicionálóterem használatánál megfelelõ edzõ segítségének kikérése. Hobbi szinten a sportolás mindenképpen ajánlott a gerinctorna gyakorlatainak végzése mellett. C szintû evidencia (15) 7. 3. Önellátás elérése A mindennapi élettevékenységekben a scoliosis általában nem okoz nehézségeket, problémákat, de a fûzõkezelés kezdetén az öltözködés, cipõfûzés, lehajlás valamiért ill. a toalett használat nehézkes lehet. A mûtéti kezelés után, az elmerevített gerincszakasz hosszától függõen kiesik a gerinc mozgása, így a még mozgó szakaszok és a végtagi nagyizületek optimális ergonómiai kompenzációs mozgásának segítése a terapeuta feladata.
21. szám
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
3389
7. 4. Mobilitás biztosítása A scoliosis a mobilitást általában nem befolyásolja. Egyes secunder scoliosisoknál, ahol a beteg kerekesszék használatára szorul, a kialakuló súlyos torziós deformitások a beteg ülés biztonságát, a kerekesszék használatátnál a hajtást jelentõsen zavarhatják.. 7. 5. Állapot elfogadtatása (lelki vezetés) és az annak megfelelõ életvitel elsajátítása A scolosis kezelésében a rendszeres gyógytorna elfogadása, a fûzõ kezelés elviselése gondot jelenthet különösen az adolescens korosztályban, nagyon fontos a betegek lelki vezetése,támogatása. A scoliosis miatt kezelt beteg nagy része ambuláns formában ellátható, ami segíti az együttmûködést. Az állapot nyomon követése csak rendszeres gondozás mellett biztosítható, ami a növekedés befejezõdésig 3-6 havonta végzett fizikális vizsgálatot és évente röntgen kontrollt jelent. A fûzõkezelést igénylõ esetekben a fûzõ cseréje esetén is szükséges kontroll röntgen, a korrekció mértékének ellenõrzésére. B-C szintû evidencia (5) Szervezett gyógytorna, legalább heti 2 alkalommal szükséges a kezelés teljes tartama alatt. A betanult gyakorlatokat azonban otthon, naponta végezni kell! Egyéni torna szükséges nagyon fiatal páciensek esetén a kialakulatlan izomérzet miatt a korrekció megtanítására és gyors növekedés esetén, fokozott progresszió mellett. Ez legalább 2-3 hétig, heti 5 alkalommal, gyógytornász segítésével végzett foglalkozást jelent. Amennyiben a beteg/család kooperációja nem megfelelõ, a konzervatív terápia eredménytelensége esetén mûtéti kezelés javíthat az állapoton, de itt is fontos a megfelelõ konzervatív elõkészítés és utókezelés, ilyenkor intézeti keretek közt. Mindkét esetben javasolt a rossz kooperáció okának pontos felderítése, az esetleges ismerethiány miatti kommunikációs probléma kezelése, a beteg és családjának képzése. C szintû evidencia (16) 7. 6. Segédeszközök biztosítása Fûzõkezelés Strukturális scoliosisban 20 Cobb fok feletti görbület az esetek több mint felében a konzervativ kezelés elmaradása esetén progrediál. B-C szintû evidencia (5) Idiopáthiás scoliosis esetén a romlás mértéke és sebessége függ a görbület formájától és nagyságától, a beteg életkorától, nemétõl, a maturáltság fokától, a várható növekedés mértékétõl, a menarche-tól eltelt idõ hosszától, a kezelés kezdetének idõpontjától, az alkalmazott kezeléstõl. A szintû evidencia(7,8). A fûzõk egyedi gipszminta után, magas hõfokon lágyuló mûanyagból készülnek. Az idiopátiás scoliosis fûzõ kezelésének szabályai: – Jelentõs progressziónál (fél év alatt több mint 5 Cobb fok), amint eléri a görbület a 20 Cobb fokot, el kell kezdeni a fûzõkezelést. – A görbületnek megfelelõ típusú fûzõ használata ajánlott. – Viselési idõ: 18- 20 óra / nap. Kezelõorvosi kontroll vizsgálat 3-4 havonta. – Röntgenfelvételek készítése két irányból, álló helyzetben évente, de új fûzõ készítése elõtt mindig, valamint az új fûzõ feladását követõen 6-8 héttel. – Állapotváltozáskor (magasság-, súlynövekedés, görbület nagyságának jelentõs változása) fûzõcsere. – Fûzõkezelés folytatása a csontérettség eléréséig szükséges – 40 -50 Cobb foknál nagyobb görbületeket már ne kezeljünk fûzõvel. A progresszió lassítására a 40 fok alatti görbületek esetén a tanulmányok egy része szerint a fûzõkezelés alkalmas. A szintû evidencia (7,8,17) B szintû evidencia (21,22)B-C szintû evidencia (5)C szintû evidencia (6,19,20,23) Fûzõ típusok strukturális scoliosis kezelésére: Boston korzett – rövid mûanyagfûzõ, kétféle formája van. Hátul nyitható formájában, elsõsorban a thoracolumbalis és lumbalis gerinc frontális és sagittalis irányú strukturális görbületeinél alkalmazható, amikor a görbület csúcspontja a Th X. csigolya alatt helyezkedik el. A korzett, elõl nyitható formája az ágyéki gerincszakasz rögzítésére szolgál. Kifejezetten csökkenti a lumbalis lordosis mértékét. Charlestone korzett - a gerinc egyívû, mobilis , a háti-ágyéki átmenetében elhelyezkedõ strukturális, scoliotikus görbületének kezelésére alkalmas . A fûzõ a beteget túlkorrigált helyzetben tartja, ezért csak fekve, elsõsorban éjszakai viseletre alkalmas, mobilis és relatíve kicsi, maximum 25 Cobb fokos görbületek esetén ajánlott.
3390
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
21. szám
Cheneau korzett - a leggyakrabban alkalmazott fûzõ, amely alkalmas, mind a frontális (scoliosis), mind a sagittális (kyphosis, lordosis) síkban elhelyezkedõ strukturális gerincgörbületek korrekciójára. Álltartóval kiegészítve, nemcsak a háti és ágyéki, hanem a nyaki gerinc görbületeinek korrekcióját is lehetõvé teszi. Hátránya, hogy jelentõsen akadályozza a mellkas normális fejlõdését. Stagnara (lyoni) korzett - a törzs elülsõ és hátsó oldalán, a középvonalban futó 1 -1 fémsínbõl és a fémsínekhez rögzített korrekciós pelottákból áll. Alkalmas strukturális scoliosis kezelésére, valamint az ideg-izom eredetû scoliosisok elsõdleges kezelésére szolgál. Mûtétek utáni rögzítésre is használják. Kiegészíthetõ nyakgyûrûvel. Némi módosítással nyílirányú strukturális gerincgörbületek (pl. Scheuermann féle betegség) korrekciójára is alkalmassá tehetõ. Milwaukee korzett –bármilyen irányú és lokalizációjú görbület kezelésére alkalmazható, fiatal korban, a mellkas fejlõdésének befejezõdése elõtt. A fûzõ medencekosárból, nyakgyûrûbõl, összekötõ sínekbõl és a görbületeknek megfelelõen elhelyezett korrekciós párnákból áll. A nyakgyûrû, amely kilátszik a ruhából, súlyos lelki problémákat okozhat a serdülõknél. A nyakgyûrû használata csak a magas háti görbületeknél (csúcscsigolya a Th 5. csigolya felett) ill. a nyaki folyamatoknál kötelezõ. Az egyetlen korzett, mely nem befolyásolja károsan a mellkas fejlõdését. Hibája még a korzettnek, hogy a háti gerinc, idiopathias scoliosisnál jelentkezõ ellaposodását nehezen lehet vele megelõzni, valamint az, hogy kompenzatórikus görbületek megjelenését segíti elõ. Merev fûzõk elõnyei – A korszerû, korrekciós fûzõk képesek 3D korrekcióra, a Milwaukee-t kivéve. Az elsõdleges korrekció már a feladást követõen azonnal jelentkezik, de a teljes korrekció, 6 hét múlva készült fûzõs röntgenfelvétellel mutatható ki Merev fûzõk hátrányai – Neuromuscularis eredetû scoliosisban a merev fûzõk bár „kényszerítenek” a korrigált tartásra csak rövid ideig képesek a progressziót lassítani, ugyanakkor járógéppel kegészítve elõsagíthetik az ideg-izom eredetû scoliosisban szenvedõ betegek vertikalizációját. – Jelentõsen befolyásolják a mellkas normális fejlõdését. – Serdülõkorú pácienseknél a kortárs közösség elutasításától való félelem gátolhatja a nappali viselést. A szintû evidencia (7,8,17) B szintû evidencia (21,22)B-C szintû evidencia (5) C szintû evidencia (6,12,18,19,20, 23) Rugalmas fûzõk A merev mûanyagfûzõk mellett léteznek rugalmas, dinamikus fûzõk is. Az ezzel kapcsolatos eredmények ellentmondóak. C szintû evidencia (24) Rugalmas fûzõkezelés elõnyei – A merev fûzõkkel szemben elõnye, hogy gyakorlatilag láthatatlan, minden mozgás kivitelezhetõ benne, így a 20 órás viselés könnyebben megoldható, könnyebb a gerinc rugalmasságát megõrizni. Rugalmas fûzõkezelés hátrányai – Szûk az indikációs területe, a felhelyezést követõen azonnal nem észlelhetõ a javulás, nem korrigál minden síkban, a napi felvétele nagyobb odafigyelést kíván (pántok, tépõzárak pontos elhelyezése, a medenceöv gondos beállítása) és a toalett használat bonyolult. – Csak kifejezetten mobilis, kis görbületek (20 fok alatti görbületek) kezelésére ajánlott. Szociális intézkedések kezdeményezése A fûzõkezelés idõtartamára, ill. korrekciós gerincmûtét után 1 évig, a jelenlegi szabályozás szerint közgyógyellátási igazolvány és emelt összegû családi pótlék igényléséhez igazolás adható. Amennyiben a terápia lakóhelyen nem biztosított, a közlekedéshez TB támogatás vehetõ igénybe, a kezelõ intézmény igazolásával,utólagos elszámolással .
21. szám
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
3391
III/2. Mûtét [A szintû evidencia (1;2;3)] 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje Fekvõbeteg ellátás / mûtéti tevékenység: ÁNTSz mûködési engedély alapján. 2. Általános intézkedések 2.1.) Mûtõi körülmények A mûtét tárgyi feltételei Kiemelt sterilitást biztosító mûtõ, az ÁNTSz minimumfeltételeknek megfelelõen felszerelve. A mûtét biztonságos kivitelezését biztosító általános mûszerkészlet. Az esetleges implantáció kivitelezéséhez szükséges speciális mûszerkészlet. A tervezett implantációs eszköz teljes méretválasztékából egy sorozat. Leggyakoribb szövõdmények ellátásához szükséges mûszerek, implantátumok megléte. Mûszerek és berendezések: Minimum: Speciális gerincsebészeti mûtõasztal Elektrokoaguláló Központi szívás Rtg képerõsítõ Rtg Standard mûszerkészlet Optimum: A fentiek plussz Cell saver Intraoperatív neurofiziológia lehetõsége (SEP, MEP) 2.2.) Személyzeti kívánalmak Sebész, célirányos elméleti és gyakorlati felkészültséggel. Anaesthesiológus orvos, valamint asszisztens jelenléte elengedhetetlen. Egyéb szakemberek, célirányú (szakképzett mûtõs) képzettséggel, míg SEP és MEO használata esetén speciálisan képzett szakasszisztens kívánatos. 3. Speciális ápolási teendõk A mûtétet követõen, a beteg általános belgyógyászati statusában felmerülõ állapot-változások korrekciójának biztosítása 4. Sebészeti kezelés 4.1.) mûtéti indikáció Dorzális feltárás: 6 éves kor alatt bizonyítottan progrediáló görbületek esetén azonnal, növekedõ implantátummal, fúzió nélkül. 6 éves kor alatt Thoracalis Insufficiencia Szindróma (TIS) megléte esetén vagy növekedõ implantátummal, fúzió nélkül.vagy Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib (VEPTR) implantátummal a légzésfunkció mielõbbi javítása érdekében. Scoliosis esetén 35 Cobb fokot meghaladó bármely irányú strukrturális görbület etiológiától függetlenül, vagy évente legalább 10 fokot meghaladó dokumentált progresszió, Risser 3 – 5 stádiumban. Kyphosis esetén 55 – 75 Cobb fokot meghaladó reguláris kyphosis, relatív indikáció, míg 75 Cobb fokot meghaladó reguláris kyphosis absolút indikáció, Risser 3 – 5 stádiumban. 20 Cobb fokot meghaladó anguláris kyphosis. Ventrális feltárás: 6 éves kor alatt Thoracalis Insufficiencia Szindróma (TIS) megléte esetén Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib (VEPTR) implantátummal a légzésfunkció mielõbbi javítása érdekében. Scoliosis esetén 100 Cobb fokot meghaladó görbület, kifejezetten merev 80 – 100 fokos görbület. Risser 0 – 3 stádiumokban bármely görbület a Crancshaft fenomén kivédése céljából. Kyphosis esetén minden anguláris kyphosis, növekedés befejeztével minden reguláris kyphosis.
3392
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
21. szám
4.2.) mûtéti elõkészítés Általános belgyógyászati kivizsgálás, szükség szerinti szakorvosi konzíliumokkal kiegészítve. Anaesthesiologiai protokoll szerinti elõkészítés. Antibiotikus- és thrombosis profilaxis útmutatásai alapján. 4.3) mûtéti érzéstelenítés Anaesthesiologiai protokoll leírása szerint
1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
4.4.) mûtét Dorsalis feltárás: (A generikus lépéseket követõen) A beteg asztalra történõ fektetése (hason fekvés). A mûtét alatti folyamatos húzás (Húzás a fejen: Halo tractio: az esetek jelentõs részében Halo szükséges, és csak kivételes esetben helyettesíthetõ Halo trakció Glisson-függesztõvel történõ húzással). Irányának és nagyságának beállítása mind a fejen, mind az alsó végtagokon (max. a testsúly 1/3-a). A mûtéti terület bõrfertõtlenítése. A mûtéti terület izolálása. Bõrmetszés. Subcutison történõ áthaladás. Fascia medián, vagy paramedián síkban való bemetszése. Paravertebralis izomzat egy– vagy kétoldali leválasztása, a kisizületek felszabadítása. Intraoperatív Rtg készítése szintmeghatározás céljából. A mûtét speciális lépései (lásd alább részletezve). Szívódrain, - drainek behelyezése és kiöltése. A fascia és ezen keresztül a paravertebralis izomzat csomós öltésekkel történõ zárása. A subcutis folyamatos öltéssel történõ zárása. A bõr folyamatos öltéssel való zárása. A sebkörnyék lemosása. A seb fedése. A mûtétek speciális lépéseinek részletezése (10. pont): 10/1. Multiszegmentális egyoldali spondylodesis + graft *. (A hátsó ívek és nyúlványok egyoldali dekortikálása + graft / saját csont, biocoral/ + gipszágy + fûzõ az utókezelés részeként). 10/2. Csontgraft* augmentáció. (Ugyanaz mint az 1/1, csak 2.3.4. lépésként max 9 hónapos intervallumokban végzendõ). 10/3. Instrumentárium spondylodesis nélkül (Végponti csigolyák feltárása + implantátumok helyének elkészítése + implantátum behelyezések/kapcsok csak a végponti csigolyákon/ + subcutan rúd behelyezés + korrekció + gipszágy + fûzõ az utókezelés részeként) 10/4. Correctio a spondylodesis nélküli mûtét után (Ugyanaz mint az 1/3. Instrumentárium és subcutan rúd behelyezése nélkül. Szükség szerint évente 1- 2 alkalommal végezhetõ). 10/5. Posterior multisegmentális instrumentárium (3D) + spondylodesis + graft* (Implantátumok helyének elkészítése + implantátum behelyezés/mindig poliszegmentálisan/ + korrekciós rúdforma kialakítása + rúd behelyezés + korrekció + wake-up teszt + 2. rúd behelyezés + ívek, nyúlványok dekortikálása, kisizületek szanálása + graft + rúdösszekötõk felhelyezése).
21. szám
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
3393
10/6. Posterior osteotomia + posterior multisegmentalis instrumentárium (3D) +spondylodesis + graft* (Mono vagy multiszegmentális hátsó osteotomia + idegelemek felszabadítása + 1/5). 10/7. Posterior osteotomia elõzõleg fuzionált gerinc esetében + posterior multisegmentális instrumentárium (3D) + spondylodesis + graft*. (Instrumentárium eltávolítása + mono vagy multisztegmentális hátsó osteotomia + idegelemek felszabadítása + új implantátumok helyének elkészítése + új implantátum behelyezés/mindig poliszegmentálisan/ + korrekció /ha lehetséges/ + wake-up teszt + 2. rúd behelyezés + dekortikálás + graft + rúdösszekötõk felhelyezése). – Graft nyerés miatt ahol ez szükséges a mûtétek az alábbi lépésekkel egészülnek ki. (Bõrmetszés a crista ilei felett + a periosteum és a csípõlapát hátsó felszínén tapadó izmok letolása + csontnyerés + izom rekonstrukció + szívódrainage + réteges sebzárás) Ventrális feltárás: (transthoracalis, thoracoabdominális, retroperitonealis, costotransversectomiás, transperitonealis) (A generikus lépéseket követõen) 1. A beteg asztalra történõ fektetése (oldal fekvés: transthoracalis, thoracoabdominalis, retroperitonealis, costotransversectomiás behatolás/mindig a concáv oldalon/, hanyatt fekvés: transperitoneális behatolás). 2. A mûtét alatti folyamatos húzás irányának és nagyságának beállítása mind a fejen**, mind az alsó végtagokon (max. a testsúly 1/3-a). 3. A mûtéti terület bõrfertõtlenítése. 4. A mûtéti terület izolálása. 5. Bõrmetszés (mind a convex oldalon a bordalefutásnak megfelelõen: transthoracalis behatolás: a görbületi punctum maximumából számított borda, thoracoabdominalis behatolás: X. borda, retroperitonealis behatolás: XII. borda, costotrransversectomiás behatolás: a punctum maximumon, transperitonealis behatolás: medián laparotomia). 6. Subcutison történõ áthaladás. 7. Borda subperiosteális feltárása (transthoracalis, thoracoabdominális, retroperitonealis behatolás). Bordák és proseccus transversusok subperiosteális feltárása (costotransversectomiás behatolás). Linea alba átmetszése (transperitonealis behatolás). 8. Bordaresectio. Costotransversectomia. Peritoneum megnyítása (transperitonealis behatolás). 9. Parietalis pleura bemetszése (transthoracalis behatolás) Parietalis pleura bemetszés + rekeszleválasztás (thoracoabdominalis behatolás). Áthaladás a hasfali izomzaton + peritoneum lepreparálása (retropertitonealis behatolás). Fali peritoneum átmetszése az L IV – L V magasságában (transperitonealis behatolás). 10. A mûtét speciális lépései (lásd alább részletezve) 11. Rekesz rekonstrukció (csak thoracoabdominális behatolás). 12. Mellkasi szívódrain (transthoracalis, thoracoabdominális behatolás), - és/vagy drainek behelyezése és kiöltése. 13. A pleura recostructio és mellüreg zárása csomós öltésekkel (transthoracalis, thoracoabdominalis behatolás). Hasfali izomzat zárása csomós öltésekkel (retroperitonealis behatolás). Linea akba zárása csomós öltésekkel (transperitonealis behatolás). 14. A subcutis folyamatos öltéssel történõ zárása. 15. A bõr folyamatos öltéssel való zárása. 16. A sebkörnyék lemosása. 17. A seb fedése.
3394
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
21. szám
A mûtétek specialis lépéseinek részletezése (10. pont): 10/1. Anterior corpodesis + graft***. (Fali pleura/peritoneum lepreparálása + segmentális érképletek ligaturája + periosteum lepreparálása + intervertebrális discusok eltávolítása + vérzéscsillapítás + graft*** + periosteum reconstructio + pleura/peritoneum reconstrukcio). 10/2. Anterior corpodesis csigolyatestbe ékelt grafttal****. (Fali pleura/pertitoneum lepreparálása + segmentális érképletek ligaturája + periosteum lepreparálása + intervertebrális discusok eltávolítása + vérzéscsillapítás + vályulat képzés a feltárt csigolyákban + graft**** beékelés + graft*** + periosteum reconstructio + pleura/peritoneum reconstrukcio). 10/3. Anterior corpodesis kitámasztó grafttal**** (Fali pleura/peritoneum lepreparálása + segmentális érképletek ligaturája + periosteum lepreparálása + intervertebrális discusok eltávolítása + vérzéscsillapítás + graft**** beékelés a végponti csigolyákban + csigolyatest felépítés + graft*** + periosteum reconstructio + pleura/peritoneum reconstructio) 10/4. Anterios osteotomia + corpodesis kitámasztó graft**** (Fali pleura/peritoneum lepreparálása + segmentális érképletek ligaturája + periosteum lepreparálása + intervertebrális discus maradványok felkeresése + discus maradványok eltávolítása + osteotomia + vérzéscsillapítás + graft**** beékelés a végponti csigolyákban + csigolyatest felépítés + graft*** + periosteum reconstructio + pleura/peritoneum reconstrukcio) 10/5. Anterior decompresio + corpodesis kitámasztó grafttal**** (Fali pleura/peritoneum lepreparálása + segmentális érképletek ligaturája + periosteum lepreparálása + intervertebrális discuzs maradványok felkeresése + discus maradványok eltávolítása + csigolyatest hátsó részleteinek eltávolítása + idegelemek felszabadítása + vérzéscsillapítás + graft**** beékelés a végponti csigolyákban + graft*** + periosteum reconstructio + pleura/peritoneum reconstrukcio). 10/6. Anterior csigolyatest resectio + corpodesis kitámasztó grafttal**** (Fali pleura/peritoneum lepreparálása + segmentális érképletek ligaturája + periosteum lepreparálása + intervertebrális discusok felkeresése + discusresectio + csigolyatest eltávolítása + idegelemek felszabadítása + vérzéscsillapítás + graft**** beékelés a végponti csigolyákban + graft*** + periosteum reconstructio + pleura/peritoneum rekonstructio). 10/7. Anterior instrumentarium + corpodesis (Fali pleura/peritoneum lepreparálása + segmentális érképletek ligaturája + periosteum lepreparálása + intervertebrális discusok felkeresése + discusresectio + vérzéscsillapítás + implantátumok helyének elkészítése + implantátumok behelyezése/mindig poliszegmentálisan/ + rúd behelyezés + korrekció + graft*** + periosteum reconstructio + pleura/peritoneum rekonstructio). Húzás*** a fejen: Halo tractio (10/1 – 10/7 mûtétek esetén mindig Halo szükséges, míg a 10/7 mûtét esetén a Halo helyettesíthetõ Glisson-függesztõvel történõ húzással is). Graft*** (A resecált borda õrlemény) Graft**** nyerés miatt ahol ez szükséges a mûtétek az alábbi lépésekkel egészülnek ki. (Bõrmetszés egy vagy mindkét tibia felett + a periosteum lepreparálása + csontspán nyerés /1-1,5 cm széles. A tibia teljes hosszát kitévõ spán, a tibia él intaktságának megõrzésével / + periosteum reconstructio + réteges sebzárás).
21. szám
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
3395
Megjegyzendõ, hogy a fúziókhoz szükséges csontot kiegészítõ, vagy teljességgel kiváltó természetes (pl.: korall alapú hydroxiapatit) és/vagy mesterséges alapanyagú (hydroxiapatit) helyettesítõ termékek is használhatóak, melyek használata esetén a graft****… lépés természetesen kimarad. (A használatot nehezíti a finanszírozás hiánya). Az anterior feltárások (10/2 – 10/6-os számú mûtétek) után egy bentfekvés során valamilyen hátsó feltárásból végezhetõ korrekciós spondylodesis mindig szükséges. A 10/1, valamint a 10/7 számú mûtétek esetén szükséges lehet egy bentfekvés alatt elvégzett hátsó korrekciós spondylodesis is. Egyedi mûtétek: 1. vascularizált borda graft anterior behelyezés, vagy 2. thoracoplastica egyedi esetben szükségessé válhat a gerincdeformítások korrekciójának növeléséhez. 3. Thoracoscopos mellkasi felszabadító mûtét (fejlesztés alatt) 4.5.) posztoperációs teendõk ITO szükségessége: Az anterior feltárások (10/2 – 10/6-os számú mûtétek) után egy bentfekvés során valamilyen hátsó feltárásból végezhetõ korrekciós spondylodesis mindig szükséges. A 2. mûtét elvégezhetõségéig (max 10 nap) intenzív osztályos elhelyezés, vagy folyamatos postoperatív õrzés szükséges. A közvetlen postoperatív szakban fokozott felügyelet szükséges: szívódrainen keresztül ürült mennyiség regisztrálása, folyadékháztartás (só-elektrolit, sz.sz. vérpótlás) rendezése, fájdalomcsillapítás, a beteg ált. belgy. statusának ellenõrzése érdekében. Antibiotikus, thrombozis profilaxis, sz.sz. alapbetegség spec. gyógyszerelése. A beültetett implantatum helyzetének ellnõrzése kontroll képalkotó eljárással, legkésõbb 24 órán belül. Ventrális feltárás után testüregi drainen ürült mennyiség regisztrálása. Kórtermi nativ mellkas rtg a postoperatv 1. napon és mellkas drain kihúzása elõtt. A mûtét menetének részletes leírása, a mûtéti leírás csatolása kórlaphoz, archiváláshoz. A beültetetett implantátum dokumentálása mûtéti leíráson, archiváláshoz. 5. Fizikai aktivitás Postoperatív torna, vénás torna, légzõtorna és mobilizálás gyógytornász protokoll szerint, orvosi vélemény alapján. Kontroll vizsgálatok alapján egyénileg meghatározott fokozatos terhelési program szerint. 6. Segédeszköz igény: Nem megfelelõ minõségû, porotikus csontok esetén, vagy féloldali dézisek esetén postoperatív gipszágy, valamint postoperatív fûzõ viselése javasolt.(pl.: neurofibromatosis esetén a mûtétet követõ 1 évig). 7. Diéta Általános, vagy belgyógyászati indikációnak megfelelõen, dietetikai elõírások szerint. 8. Betegoktatás Általános betegtájékoztató szerint. Implantátum egyedi elõírásainak megfelelõen. Gyógytornász utasításainak megfelelõen. III/4. Egyéb terápia (pszichoterápia, gyógyfoglalkoztatás stb.)
3396
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
21. szám
IV. Rehabilitáció Korai: Második naptól a spinalis izombalance helyreállítása Késõi: 6. Héttõl óvatos, fokozatos terhelés mellett hát és hasizom erõsítõ torna, rendszeres úszás. Gondozás: Évente legalább egy alkalommal végzett teljes gerinc vizsgálat rtg. kontrollal kiegészítve.
V. Gondozás 1. Rendszeres ellenõrzés A beteg általános mozgásszervi állapotának, az operált gerinc rendszeres felügyelete után vizsgálata szükséges a mûtétet követõ 6-12 héten, majd fél év, egy évvel késõbb. Ezt követõen panaszok esetén ill. egy-két évente. Röntgenkontroll közvetlen mûtét után, fél-egy év múlva, ill. panasz esetén és az operáló osztály útmutatása szerint. 2. Megelõzés Bekövetkezõ állapotromlás esetén haladéktalan beavatkozás szükséges: utókezelés, rehabilitáció, sz.e. reoperáció. 3. Lehetséges szövõdmények Korai és késõi infekció, haematoma, sebgyógyulási zavar, thrombophlebitis, mélyvénás thrombosis, tüdõ embólia, igen ritkán ér- és ideg károsodás, implantátum lazulás/törés. 4. Szövõdmények kezelése A 4. pontban felsorolt szövõdmények kezelésének haladéktalan megkezdése szükséges. Fontos a postoperatív localis szövõdmények korai ellátása. Infectio gyanúja esetén korai feltárás, alapos debridement és átmosás majd szívódrainek behelyezése javasolt. Steril haematomát a mûtõben steril körülmények között kell kiüríteni. Sebgyógyulási zavar, illetve bõrnecrosis esetén annak kiterjedésétõl függõen felületes hámosító kezelés vagy a defectus sebészi zárása szükséges. 5. Kezelés várható idõtartama/Prognózis A beteg egyedi mozgásszervi statusából következõen egyedi felépülési prognózist kell megállapítani, amelyben törekedni kell az életminõség javításának legrövidebb, de legbiztosabb módjára. 6. Az ellátás megfelelõségének indikátorai Gerindeformitás megszûnése vagy jelentõs csökkenése, kompenzálttá válása. Fájdalommentesség, neurologiai deficit hiánya. Nemzetközi protokollok kiértékelése. A mûtött beteg általános és speciális mozgásszervi állapotának rögzítésének dokumentálása szükséges az állapotváltozás utánkövetése érdekében. Szakmai munka eredményességének mutatói (folyamat-, eredmény indikátorok EüK.2003.V.29- számában megjelent indikátorok mintájára kérjük megadni)
VI. Irodalomjegyzék 1. Bradford DS., Lonstein JE., Moe JH., Ogilvia JW., Winter RB: Moe’s Textbook of Scoliosis and other Spinal Deformities Second edition, 1987. W.B. Saunders Co. Philadelphia, London, Toronto. 2. DeWald RL., Arlet V., Carl AL., O’Brien MF: Spinal Deformities. The Comprehensive text. 2003. Thieme, New York, Stuttgart. 3. Weinstein SL: The pediatric Spine. Principles and Practice 1995. Raven Press, New York. 4. A testnevelés kategóriákba sorolás szempontjai. Az Országos Gyeremekegészségügyi Intézet szakmai irányelve 2007 5. Szendrõi M. (szerk): Az Ortopédia Tankönyve, Semmelweis Kiadó, Budapest, 2005.
21. szám
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
3397
6. Orosz M: Az idiopathias scoliosis kezelése Gyermekgyógyászat 2005; 6: 649-655 7. Rowe DE, Bernstein SM, Riddick MF et al.: A meta-analysis of the efficacy of non-operative treatments for idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1997; 79: 664-74. 8. Lenssinck ML, Frijlink AC, Berger MY.: Effect of bracing and other conservative interventions in the treatment of idiopathic scoliosis in adolescents: a systematic review of clinical trials. Phys Ther 2005; 85: 1329-39. 9. Nagy Sz.: Az idiopathias scoliosis korszerû, komplex mozgásterápiája Gyermekgyógyászat, 2005; 6: 657-665. 10. Rigo M, Reiter Ch, Weiss HR.: Effect of conservative management on the prevalence of surgery in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Pediatr Rehabil 2003; 6: 209-14. 11. Maruyama T, Kitagawa T, Takeshita K.: Conservative treatment for adolescent idiopathic scoliosis: can it reduce the incidence of surgical treatment? Review. Pediatr Rehabil 2003; 6: 215-9. 12. O’Neill PJ, Karol LA, Shindle MK.: Decreased orthotic effectiveness in overweight patients with adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 2005; 87:1069-74. 13. Illés T.: A gerincdeformitások 3 dimenziós analízise és mûtétti terápiája MTA Doktori disszertáció 2003 14. Jeszenszky D: A gerincdeformitások mûtéti kezelése neuromuscularis betegségekben Gyermekgyógyászat, 2005; 5: 523-530. 15. Weiss HR, Weiss G, Schaar HJ.: Incidence of surgery in conservatively treated patients with scoliosis. Pediatr Rehabil 2003; 6: 111-8. 16. Reichel D, Schanz J: Developmental psychological aspects of scoliosis treatment. Pediatr Rehabil 2003; 6: 221-5. 17. Weiss HR, Negrini S, Hawes MC et al.: Physical exercises in the treatment of idiopathic scoliosis at risk of brace treatment – SOSORT consensus paper 2005. Scoliosis 2006;1:1748-7161. 18. Karol LA.: Effectiveness of bracing in male patients with idiopathic scoliosis. Spine 2001; 26: 2001-5. 19. Weiss HR, Weiss GM.: Brace treatment during pubertal growth spurt in girls with idiopathic scoliosis (IS): a prospective trial comparing two different concepts. Scoliosis 2005; 8: 199-206. 20. Howard A, Wright JG, Hedden D. :A comparative study of TLSO, Charleston, and Milwaukee braces for idiopathic scoliosis. Spine 1998;23:2404-11. 21. Nachemson AL, Peterson LE.: Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis. A prospective, controlled study based on data from the Brace Study of the Scoliosis Research Society. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 815-22. 22. Yrjonen T, Ylikoski M, Schlenzka D.:Results of brace treatment of adolescent idiopathic scoliosis in boys compared with girls: a retrospective study of 102 patients treated with the Boston brace. Eur Spine J 2007; 16: 393-7. Epub 2006 Aug 15. 23. Janicki JA, Poe-Kochert C, Armstrong DG.: A Comparison of the Thoracolumbosacral Orthoses and Providence Orthosis in the Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis: Results Using the New SRS Inclusion and Assessment Criteria for Bracing Studies. J Pediatr Orthop 2007; 27: 369-374. 24. Coillard C, Vachon V, Circo AB, Beauséjour M, Rivard CH: Effectiveness of the SpineCor brace based on the new standardized criteria proposed by the scoliosis research society for adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop. 2007; 27:375-9 Kapcsolódó internetes oldalak www.ortopedtarsasag.hu A szakmai protokollok érvényessége: 2010. szeptember 30. A bizonyítékok szintjei Kód Szint A Erõsen megalapozott tudományos bizonyíték B
Közepesen megalapozott tudományos bizonyíték
C
Korlátozottan megalapozott tudományos bizonyíték Nem áll rendelkezésre megalapozott tudományos bizonyíték
D
Definíció Többszörösen releváns, minõségi tudományos tanulmány, homogén eredményekkel Legalább egy releváns, minõségi tanulmány vagy több adekvát tanulmány Legalább egy adekvát tudományos tanulmány További információk szakértõi elemzése
