Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Az orrgarat daganatok ellátásáról

orrgarat daganatok

onkológia

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Az orrgarat daganatok ellátásáról Készítette: A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Fül-orr-gégészeti, Nukleáris Medicina, Radiológiai Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával

I. Alapvető megfontolások 1. A protokoll alkalmazási/érvényességi területe A protokoll vonatkozó ajánlásait alkalmazni/érvényesíteni szükséges a hazai progresszív egészségügyi ellátó rendszer valamennyi (kistérségi-megyei-regionális-országos) szintjén, az alapellátás és a járó/fekvőbeteg szakellátás feladatait - ÁNTSZ engedéllyel - végző állami, önkormányzati és magán intézményben; a címben foglalt daganatok korai felfedezése, kivizsgálása, gyógykezelése és követéses gondozása során, a közreműködő (a betegség vagy az általa megtámadott szerv/szervrendszer vagy az orvosi beavatkozás jellege szerint specializált, diagnosztikai és klinikai) társszakmák működési engedéllyel rendelkező szolgáltató egységei munkájában - a daganat gyanúja vagy annak diagnózisa miatt nyújtott komplex ellátói tevékenység valamennyi részfeladatát képező orvosi beavatkozás és egyéb ténykedés összessége tekintetében. 1.1. A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása A protokoll témája a címben foglalt daganatok előfordulásáról, természetéről és leküzdhetőségéről szóló tudományos ismeretek összefoglalása, valamint a betegek teljeskörű, komprehenzív onkológiai ellátásába tartozó és a sokszakmás együttműködés (multidiszciplínáris team – ld. alább) révén egymásba kapcsolódó teendők (transítional treatment and care) célirányosan tervezett folyamatának (algoritmusának) leírása. A témaválasztást a daganatok társadalmi veszélyességén (a népesség halálozása szempontjából a második legveszélyesebb betegség-csoport) és a tudományos ismeretszerzés felgyorsulásán túlmenően indokolja az össztársadalmi rákellenes küzdelemben (ld.: Nemzeti RákEllenes Program) kiemelt jelentőségű egészségügyi ellátás igen nagyfokú egyenetlensége mind az új tudományos módszerek ismerete és alkalmazása, mind a nyújtott szolgáltatások minőségi színvonala, a minőségi ellátás hozzáférhetősége, a rendelkezésre álló szellemi és anyagi erőforrások eloszlása és hatékony felhasználása, együttesen az elvárható gyógyítási eredmények elérése tekintetében. 1.2. A protokoll célja Közvetlen cél a betegek ellátásában jelenleg tapasztalható egyenetlenség és szervezetlenség felszámolása, a komprehenzív szemléletű komplex ellátás folyamatosságának (transitional treatment and care) biztosítása minden egyes beteg részére. Az ellátás biztonságát és egyenletesen magasabb színvonalra emelését olyan egységes módszerek alkalmazása/elterjesztése szolgálja, amelyek a gyógyítás eredményessége és költséghatékonysága szempontjából egyaránt megfelelnek a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine=EBM) követelményeinek, vagy ahol ilyen evidenciák még nem ismeretesek, ott a szakma szabályainak megfelelő és a lehető legszélesebb nemzetközi/hazai szakmai körben konszenzussal elfogadott szakértői álláspont (expert opinion) talaján állnak. Másodlagos cél a jelen ajánlások további alkalmazása más (országos és helyi) eljárásrendek, kapcsolódó folyamat-szabályozások (pl.: finanszírozás, belső minőségirányítás, stb.) kidolgozásában. A protokollba foglalt ajánlások céljával ellentétes azonban minden olyan további alkalmazás, amely a kötelező egészségbiztosítás alapján igénybe vehető szolgáltatások országos vagy helyi menedzselésének és finanszírozásának szabályozása által a beteg érdekét szolgáló orvosi ellátás hivatásszerű gyakorlását korlátozza. Az ajánlások hosszabb távú célja a hazai onkológia felzárkóztatása, csatlakoztatása az EU-ban (is) kezdeményezett (Organisation of European Cancer Institutes=OECI) harmonizációs törekvésekhez, amelyek az onkológiai ellátás és kutatások szervezésében Európa-szerte tapasztalható nagy különbségek kiegyenlítését célozzák a Komprehenzív Onkológiai Centrumok (Comprehenzive Cancer Centres) kialakításával (kritériumai: a rák-probléma és a rák-betegek szükségleteinek globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelőzés, kezelés és követéses gondozás), valamint a diagnosztikai és kezelési stratégiák irányelveinek fejlesztésére irányuló kollaborációval (AGREE). E törekvéseket indokolja, hogy az onkológiai ellátás szervezése, fejlesztése jelenleg nélkülözi az európai rák-centrumok közötti harmonizációt (ami a rákcentrumok minősítése révén lehet elérhető), valamint, hogy Európa népei számára biztosítani kell a jó minőségű ellátás hozzáférhetőségét, azaz a források koncentrálását és a kutatások integrálását a magas minőség és a források költséghatékony felhasználása érdekében.

onkológiai útmutató

1

2009. október

orrgarat daganatok

onkológia

1.3. A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szint) Ellátottak: az alábbiakban részletezett ajánlások célcsoportjai a címben foglalt daganatok korai felfedezését elősegítő általános vagy szűrő jellegű (ld.: 51/1997. NM rendelet) orvosi vizsgálatokon résztvevő panasz/tünet nélküli személyek; a daganat konkrét gyanúját tisztázó, vagy a diagnózist pontosító speciális vizsgálatokban (diagnosztikai célú beavatkozásokban), valamint a daganat diagnózisa alapján kuratív vagy palliatív célú, aktív vagy krónikus jellegű gyógykezelésben (az ehhez szükséges vizsgálatokban, beavatkozásokban), továbbá a daganatos állapot kontrollálásában, követéses gondozásában részesülő betegek. Ellátók: a fenti ellátásokat nyújtó valamennyi egészségügyi szolgáltató az 1. pont alatt meghatározott ellátási szinteken és ellátók körében – különös tekintettel a rosszindulatú daganatos betegek ellátására szervezett centrumok rendszerében együttműködő intézményekre és szolgáltató egységekre. A rosszindulatú daganatok veszélyessége miatt, illetve minél koraibb ellátása (early detection and treatment) érdekében biztosítani szükséges, hogy az ellátó rendszer bármely pontján felfedezett betegség (vagy megalapozott gyanúja) esetén a beteg útja haladéktalanul a multidiszciplínáris team-munka elvén működő Onkológiai Centrumba vezessen, ahol a daganat lokalizációja szerint kompetens társzakmák szakembereiből álló Onkológiai Team konszenzussal és a beteggel egyetértésben alakítja ki (tervezi meg) a további beteg-utakat alkalmazva a jelen ajánlásokat a daganattal kapcsolatos teendők sorozatában (algoritmusában), gondoskodva a terápiás terv végig vezetéséről és követéséről. Az ellátás valamennyi formájának speciális szempontja a beteg szellemi állapota, illetőleg az akut események (légzési elégtelenség, vérzés) kezelésében jártas sebészeti háttér biztosítása. 1.4. Az orrgarat rosszindulatú garatdaganatainak jellemzői A primer orrgarat daganatok leggyakoribb formája az ún. nasopharyngealis típusú, differenciálatlan laphámrák, előfordul továbbá változóan differenciált klasszikus laphámrák és ritkábban más szöveti kiindulású daganat is (ld. alább: 1.sz. Tábla). Az orrgarat-tumorok az ún. ritka fej-nyak tumorok csoportjába tartoznak az orrmelléküregek és a nyálmirigyek tumorai mellett. Ritka tumorként kevesebb lehetőség van ugyan nagyszámú beteget magában foglaló klinikai vizsgálatra, az irányelvben azonban összefoglaljuk a jelenleg rendelkezésünkre álló adatok alapján megfogalmazott szabályokat. 1.4.1. A többi fej-nyak nyálkahártyákról kiinduló laphámráktól eltérően a betegek anamnéztisében nem jellemző káros szenvedélyek régi fennállása. Hazánkban ez a daganat ritka, távol-keleti országokban, ahol gyakoribb, EBV-fertőéssel hozzák kapcsolatba. 1.4.2. Családi halmozódás Európában nem bizonyított 1.4.3. Incidencia Magyarországon 2005-ben: férfi: 95, nő: 48 (Nemzeti Rákregiszter) Mortalitás Magyarországon 2005-ben: férfi: 27, nő. 16 (Demográfiai Évkönyv) 1.4.4. Az 5-6. évtizedben alakul ki. Az epipharynxdaganatok a szervezet összes tumorainak 0,5%-át képviselik. A középkorú emberek megbetegedése. A diagnózis idejében a betegek 70%-ának tapintható nyaki áttéte van. A fej-nyaki rosszindulatú daganatok között itt a leggyakoribb az áttét, a prognózis – ennek ellenére – itt a legjobb. 1.4.5. A leggyakoribb panaszok: halláscsökkenés, krónikus fülfolyás olyan emberekben, akiknek korábbi életükben nem volt fül-problémájuk, orrlégzési zavar, orrhangzós beszéd, fejfájás, a nyak mindkét oldlalán megjelenő megnagyobbodott nyirokcsomók. A daganatra sok esetben a nyaki áttétek megjelenése hívja fel a figyelmet. 1.4.6. A daganat az epipharynx nyálkahártyájáról indul ki. A többi fej-nyak rákhoz hasonlóan leggyakrabban a regionlális nyaki nyirokcsomókba ad áttétet, jellemzően a n. accessorius menti láncba. Távoli áttét leggyakrabban a tüdőben jelentkezik, de máj- és csontáttétek megjelenésére is számítani kell, ezért előrehaladott epipharynx tumorok esetén a távoli áttét keresése fontos. 1.4.7. A többi fej-nyak daganattól eltérően nem jellemző kísérő betegségek jelenléte.


2

2009. október

orrgarat daganatok

onkológia

II. Diagnosztikai eljárások 2.1. Anamnézis Családi anamnézis, daganatos betegségek Korábbi betegségek A daganattal kapcsolatos panaszok Alkohol, nikotin, egyéb izgatószerek használata Munkahelyi, környezeti hatások 2.2. Fizikális vizsgálat megtekintés (nyaki asszimmetria), tapintás (nyaki nyirokcsomók) rutin fül-orr-gégészeti vizsgálat a fogak állapotának felmérése, fogászati szanáció 2.3. Laboratóriumi vizsgálatok: rutin vérkép, vércsoport, részletes coagulogram és klinikai kémia, nem laphám eredetű daganat esetén szükség szerint tumormarkervizsgálatok. Antitest-vizsgálatok az Epstein-Barr-vírus kapcsán: IbA antitestek a viralis capsid antigen ellen (a-VCA), IgG antitestek a korai antigén ellen (a-EA). 2.4. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok CT/MRI vizsgálatot a tükörvizsgálatok kiegészítéseként szükséges elvégezni, mert pontosabb információt nyújtanak a tumor környezethez való viszonyáról. Egyidejűleg a nyaki nyirokcsomókról is felvilágosítást adnak. A garat daganatainál kiemelendő az MR jelentősége, mert bár a CT egyszerűbben alkalmazható, könnyen standardizálható képalkotás, de az MR pontosabb. Tumor terjedés meghatározására az MR általános pontossága 90-96%. UH/CT/MR-rel a nyirokcsomók állapotáról is felvilágosítást kapunk és UH-vezérelten szövet mintát is nyerhetünk belőlük. Amennyiben az aspirációs cytológia malignitást igazolt, a továbbiakban CT/MR szükséges a pontos stádium meghatározáshoz a nyaki- és szükség esetén a mellkasi viszonyok felmérésére is. Előrehaladott stádiumú daganatnál a PET/CT a staging vizsgálatok része, a távoli metasztázisokat keressük vele. PET/CT javasolt Gr 2-3 szövettani grade és N 2-3 nyaki nyirokcsomóstátus esetén a távoli áttétek kimutatására. (Evidenciaszint: III.) A PET/CT hasznos lehet a terápiás válasz kiértékelésére, recidíva vizsgálatára, restagingre is. 2.5. Fül-orr-gégészeti vizsgálat direkt epipharynx tükrözés endoszkóppal 2.6. Aspiratiós citológia 2.7. Szövettani vizsgálat Műtét előtti szövettani vizsgálat. Az onkoterápia előtt a tumor szövettani igazolása minden esetben kötelező. Műtét alatti szövettani vizsgálat. Leggyakrabban a resectiós vonalban metszlapot vagy/és a nyaki nyirokcsomókat vizsgáljuk a tumoros infiltráció kizárására vagy igazolására. Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti úton eltávolított specimen részletes szövettani feldolgozása. A szövettani diagnózis felállítása a WHO-osztályozás alapján történik (ld. 1.sz. Tábla). 1.sz. tábla: A SZÁJÜREG, GARAT, GÉGE és TRACHEA ROSSZINDULATÚ DAGANATAINAK SZÖVETTANI TÍPUSAI (WHO 2005.) Malignus epithelialis tumorok Laphámrák Verrucosus carcinoma Basaloid laphámrák Papillaris laphámrák Orsósejtes laphámrák


3

2009. október

orrgarat daganatok

onkológia

Acantholyticus laphámrák Adenosquamosus carcinoma Lymphoepithelialis carcinoma Giant cell carcinoma Malignus nyálmirigy tipusú tumorok Neuroendocrin tumorok Tipusos carcinoid (jól differenciált, Grade I neuroendocrin cc) Atipusos carcinoid (mérsékelten differenciált, Grade II neuroendocrin cc) Kissejtes carcinoma, neuroendokrin típus (rosszul differenciált, Grade III neuroendocrin cc) Kombinált kissejtes carcinoma, neuroendokrin tipus Lágyrész tumorok Haematolymphoid tumorok Porc-és csonttumorok Mucosalis melanoma malignum Áttéti tumorok A régióban leggyakrabban előforduló malignus daganat a laphámrák. A daganatokat a differenciáltságuk alapján hagyományosan három csoportba sorolják: jól differenciált (Grade I), közepesen differenciált (Grade II), és rosszul differenciált (Grade III). Az osztályozás alapját a mag polymorphia, osztódási aktivitás, keratinizáció képezi. A daganatok többsége közepesen differenciált, s a szöveti grade csak korlátozott prognosztikai értékkel bír az invázios mintához viszonyítva. A daganat terjedése az invazív fronton vagy expanzív vagy infiltratív illetve keveredve is előfordul. Az expanzív (coheziv) növekedést mutató daganatok jobb prognózisúak, mint az infiltratív (nem cohezív) jellegűek. További hisztopatológiai prediktiv faktorok: - rezekciós szélek ( 5 mm: szabad, 1-5 mm között: közeli, kisebb, mint 1mm: érintett) - proliferációs aktivitás -lymphovasculáris és perineurális terjedés - nyirokcsomó metasztázisok extracapsuláris terjedése SENTINEL NYIROKCSOMÓ VIZSGÁLATA Műtét közben sentinel nyirokcsomó vizsgálata: Kezdetben a fagyasztásos szövettani vizsgálatot helyezték előtérbe. Jelenleg az imprint cytológiai vizsgálat az ajánlott módszer a nyirokcsomók vizsgálatára. Sentinel nyirokcsomó szövettani feldolgozása: 2,5 mm vastag szeletek a hosszanti tengely mentén sorozatmetszet 150 um-es intervallumokban 1HE, 1IH negatív CK reakció, negatív nyirokcsomó pozitív CK reakció, HE metszetben megkeresni az atípusos, tumorsejtnek megfelelő sejteket. ha a HE metszetben is azonosítani lehet, akkor fogadható el. Pozitív nyirokcsomó esetén (bármilyen típusú metasztázis) kötelező a nyaki blokkdisszekció. A sentinel nyirokcsomó vizsgálata jelenleg experimentális eljárás, prospektiv klinikai vizsgálatok részét képezi. NYIROKCSOMÓ STÁTUSZ MEGÍTÉLÉSE: - metasztázis jelenléte - metasztatikus nyirokcsomós régió megadása - adott regióban vizsgált nyirokcsomókból mennyi a metasztatikus tokinfiltráció, tokáttörés jelenléte

2.8. EKG, szívultrahang 2.9. Kiegészítő (staging) vizsgálatok Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok:


4

2009. október

orrgarat daganatok

onkológia

Mellkas: szummációs kétirányú röntgenfelvétel, amennyiben eldöntendő vagy kiegészítendő információ szükséges a mellkasi folyamatról, mellkasi CT vizsgálat szükséges. Hasi szervek, máj: UH, CT és/vagy MR Csont: csont metasztázis klinikai gyanújakor csont szcintigráfia, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgen felvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendő céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyről MR/CT végzendő. Távoli tumor szóródás pontosítására: PET/CT

2.sz. Tábla: TNM klinikai klasszifikáció A TNM-klasszifikáció csak a carcinomákra érvényes. Szövettani diagnózis kötelező. Szájgarat T1 2 cm vagy annál kisebb maximális átmérőjű tumor T2 A tumor (legnagyobb átmérője) nagyobb, mint 2 cm, de nem nagyobb, mint 4 cm. T3 A tumor nagyobb, mint 4 cm – ráterjedhet az orr- vagy algarat nyálkahártyájára, de nem terjed mélyebben a szomszédos szövetekre (izmokra, csontra). T4 A tumor ráterjed a nyak lágyszöveteire és a paravertebrális fasciára/izmokra. Orrgarat T1 A tumor T2A A tumor az orrgaratra és/vagy az orrüregre terjed – parapharyngealis mélybeterjedés nélkül. T2B A tumor az orrgarat és/vagy az orrüreg felöl a parapharyngealis térbe terjed. T3 A tumor a csontra vagy az orrmelléküregekre terjed. T4 A tumor a koponyaűrbe terjed, beszűrve az agyidegeket, a halántéki, szemüreg vagy az algarat területeit Algarat T1 2 cm vagy annál kisebb maximális átmérőjű tumor. T2 A tumor (legnagyobb átmérője) nagyobb, mint 2 cm, de nem nagyobb, mint 4 cm. T3 A tumor nagyobb, mint 4 cm vagy ráterjed a gége területére, de nem terjed mélyebben a szomszédos szövetekre (izmokra, csontra). T4 A tumor beterjed a gége területére, a pajzs-porc-hártyára, a nyak lágyszöveteire vagy a csigolyatestekre. N/pN NX N0 N1 N2

N2a N2b N2c N3

regionális nyirokcsomók Regionális nyirokcsomó nem igazolható. Nincs regionális nyirokcsomóáttét. Áttét szoliter ipsilateralis nyirokcsomóban, 3 cm-es vagy annál kisebb maximális átmérővel. Szoliter, 3 cm-nél nagyobb, de 6 cm-nél nem nagyobb ipsilateralis nyirokcsomóáttét: vagy többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, melyek közül egyik sem nagyobb, mint 6 cm: vagy kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérője. Szoliter, ipsilateralis nyirokcsomóáttét, átmérője több, mint 3 cm és kevesebb, mint 6 cm. Többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérője. Kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyikük átmérője sem haladja meg a 6 cm-t. Nyirokcsomóáttét 6 cm-t meghaladó átmérővel.

Megjegyzés. A középvonalban elhelyezkedő nyirokcsomók ipsilateralisnak tekintendők. M – Távoli áttétek MX Távoli áttét nem igazolható. M0 Távoli áttét nincs. M1 Távoli áttét(ek). pTNM patológiai klasszifikáció


5

2009. október

orrgarat daganatok

onkológia

ApT, pN, pM kategóriák megfelelnek a TNM kategóriáknak. pN0

A szelektív nyaki blokk-dissectio útján nyert szövetmintából lehetőség szerint 6 vagy több nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. A radikális vagy módosított nyaki blokk-dissectio anyagából legalább 10 nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. Amennyiben a vizsgált nyirokcsomók negatívnak bizonyulnak, de a megkívánt nyirokcsomószám nem áll rendelkezésre, a besorolás pN0. Amennyiben a méret a pNklasszifikáció egyik kritériuma, úgy a méret az áttétre, nem a teljes nyirokcsomóra értendő.

Stádiumbesorolás Stádium 0 Stádium I Stádium II Stádium III Stádium IV A Stádium IV B Stádium IV C

Tis T1 T2 T1,T2 T3 T1, T2, T3 T4a bármely T T4b bármely T

N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 N3 bármely N bármely N1

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

2.10. Diagnosztikai algoritmus 2.10.1. Diagnosztikai algoritumus az orrgarat daganatok kivizsgálása során Anamnézis Fizikális vizsgálat Indirekt és direkt endoszkópos garat-gégevizsgálat Szövetmintavétel Staging vizsgálatok; N2, N3 stádium és WHO Gr 2 szöveti differenciáltsági fok mellett PET/CT indokolt.

2.10.2. Diagnosztikai algoritmus orrgarat daganatos betegek követése során Fizikális vizsgálat és endoszkópos (direkt) tükrözés az első évben 1-3 havonta, 2 évig 2-4 havonta, 3-5 évig 4-6 havonta, utána évente. Mellkas-röntgenvizsgálat (az 1. évben félévente, az 5. évig évente indokolt). Nyaki CT és/vagy MR: recidivára magas rizikó esetén a kezelés befejezését követő évben 4 havonta, azután félévente, illetve klinikai tumor gyanú esetén. Aspirációs citológia - regionális nyaki áttét megjelenése, ill. lokális recidíva esetén. Szövettani vizsgálat - recidíva gyanúja esetén. Laboratóriumi vizsgálat - Az Epstein–Barr-vírus viralis capsid antigen elleni IgA antitestek és a korai antigén elleni IgG antitestek követése prognosztikai szempontból indokolt. Az a-EA növekedése a tumordiagnózist követő első évben rossz prognózisra utal.


6

2009. október

orrgarat daganatok

onkológia

III. Gyógykezelés A betegek kezelésekor a kombinált kemoterápia, a biológiai terápia, a sebészi kezelés, a radiotherápia és ezek együttes alkalmazása egyaránt szóba jön. 3.1. Gyógyszeres kezelés: 3.1.1. Metasztatikus illetve recidiváló betegség gyógyszeres kezelése Előrehaladott tumorok esetén a radiokemoterápia a standard kezelés, (evidenciaszint: II.) (ld. 3.3.2. Radiokemoterápia). A metasztatikus illetve távoli áttétes betegek kezelésekor cél a progressziomentes és a teljes túlélés meghosszabbítása, az életminőség javítása, a tünetek enyhítése. A kemoterápia monoterápiaként és kombinációs formákban egyaránt alkalmazható. A válaszadási arány monoterápia esetén 15-35 %, kombinált kezelésnél 30-40 %. Kombinált vagy monoterápiaként alkalmazott kemoterápia során minden 2. ciklus után képalkotó vizsgálat szükséges a progresszió kizárására. Progresszió esetén a terápia megszűntetése, lehetőség szerint más terápia választása, vagy optimális tüneti kezelés szükséges. Kemoradioterápiát követően az utolsó kezelés után 10-12 héttel végzendő képalkotó kontroll a további terápia meghatározása céljából. Methotrexat 40-60 mg/m2 hetente egyszer Docetaxel 40 mg/m2 hetente Docetaxel 100 mg/m2 3 hetente. Ciszplatin 100 mg/m2 1. nap, folyamatos 5-Fluorouracil 1000 mg/m2 1.-4.(5.) nap, 3 hetente ismételve. Docetaxel 75 mg/m2 1. nap, ciszplatin 100 mg/m2 1. nap és folyamatos 5-Fluorouracil 1000 mg/m2 1.-4. (5.) nap, 3 hetente ismételve Carboplatin 300 mg/m2 1. nap, folyamatos 5-fluorouracil 1000 mg/m2 naponta 1.-4. napon Paclitaxel 175 mg/m2 1. nap, ifosfamid 1000 mg/m2 1.-3. napon, carboplatin AUC 6, 1.napon Docetaxel 75 mg/m2 1.nap, ciszplatin 75 mg/m2 1.napon 3 hetente ismételve. 1.Ciszplatin 100 mg/m2 1.nap, Bleomycin 15 mg bolusban 1.nap majd 16 mg/m2 folyamotos infúzióban a Bleomycin 1.-5. nap, folyamatos 5 –Fluorouracil 650 mg/m2 naponta 1.-5. nap. 2. Ciszplatin 100 mg/m2 1.nap, epirubicin 70-80 mg/m2 1.nap, Bleomycin 15 mg bolusban 1.nap majd 16 mg/m2 folyamotos infúzióban a Bleomycin 1.-5.nap.

3.2. Sebészi kezelés: E tumorok primer kezelése sugár vagy kemoradioterápia, műtét a reziduális tumor, elsősorban a nyaki nyirokcsomóáttétek kezelésében jön szóba (ld. nyaki áttétek kezelése). (Evidenciaszint: III) 3.3. Sugárkezelés 3.3.1. Definitív Radioterápia: ≥ 70 Gy a primer tumorra és a kimutatott nyaki áttétekre ≥ 50 Gy a kisebb rizikójú nyirokrégióra A sugárkezelés technikája nagymértékben befolyásolja mind a tumor-kontrollt, mind a kezelés mellékhatásait. 3D konformális vagy IMRT sugárkezelés javasolt. A céltérfogat meghatározás és az optimális dóziseloszlás képlakotó vizsgálatokon alapuló megtervezésekor az orrgarattumorok terjedési törvényszerűségeinek alapos ismerete, és a fej-nyak tumorok sugárkezelésében való jártasság szükséges.


7

2009. október

orrgarat daganatok

onkológia

T1-T2

Sugárkezelés csak ultrafeszültségű sugárforrással végezhető /telekobalt, lineáris gyorsitó/. A sugárkezelés dózisa 66-74 Gy Szövettani szerkezet szerint lehetőleg radiokemoterápiás kezelés javasolt. Boost intraluminalis kezelés maradéktumor esetén ajánlott 10-16 Gy dózisban frakcionáltan megfelelő after loading applikátor segítségével. Mezőhatárok: A besugárzás a koponyabázistól a kulcscsontig, elől a choanakig, hátul az accessorius láncot is magába foglalva történik.A felső mezőszél esetén védendő a középfül és a cerebrum sugármezőbe eső része. Tekintettel arra, hogy a gerincvelő toleranciadózisa 44-46 Gy, ezért ezen dózisnál számitógépes dózistervezés alapján a mezőket szét kell választani. A hátsó parajugularis és az accessorius lánc besugárzása a teljes dózisig történik, ezen terület sugárkezelését megfelelő energiájú elektronnal vagy tangencionalis nyaki mezőkkel látjuk el. Az orrgarati daganatok nagy valószínűséggel adnak kétoldali nyaki metastasist, ezért mindkét nyakfél nyirokrégióit sugárkezelni kell T3 –T4 Definitív sugárkezelés: Radiokemoterápia formájában kell a kezelést végezni a dózisok gyakorlatilag megegyeznek a T1-2 esetében leadott dózisnak. A tumorterjedés irányától függően a koponyabázis sugárkezelésének határa felfelé változhat. Mezőhatárok:A tumor terjedésének irányától függően módosulnak. a) felső: a német horizontalis felett 2 cm-re, d) hátsó: a külső hallójárat vonaláig. A percutan sugárkezelés intracavitalis brachytherápiával egészíthető ki, akár after loading, akár hagyományos sugárforrással. Az előrement irradiatiótól függően 0,5–1 cm-re dozírozva, 6–15 Gy dózisban egyszeri vagy frakcionált formában. Relapszus sugárkezelése: Teleterápia: az előrement sugárkezelés dózisától függően, 10–24 Gy dózisban, két opponáló, vagy elülső centrált mezőből. Brachytherápia: az előremenet sugárkezelés dózisától függően frakcionáltan, 6–20 Gy dózisban, 0,5–1 cm referenciapontra számítva. 3.3.2. Radiokemoterápia Radioterápiával szimultán végzett kemoterápia és/vagy biológiai terápia A radiokemoterápia szignifikánsan csökkenti a lokális recidívák gyakoriságát, növeli a betegek teljes túlélését. Az előrehaladott orrgaratdaganatok esetén a radiokemoterápia hatásosabb, mint az önmagában végzett radioterápia. (Evidenciaszint: II) Radiokemoterápiás protokoll: Ciszplatin (DDP) 100 mg/m2, 1., 22., 43. napon. (Veseműködés beszűkülése esetén Carboplatin.) 1.-4. napon Carboplatin 70 mg/m2 és folyamatos 5-Fluorouracil 600 mg/m2/nap, 3 hetente ismételve a sugárterápia alatt. Al-Sarraf 3.4. Az orrgarat tumorok ellátási algoritmusa: (Evidenciaszint: III.) T1, T2 N0 M0: sugárkezelés az epipharynxra és elektív sugárkezelés mindkét nyaki régióra T1 N1-3, T2b-T4 N0-3: kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal, utána cisplatin-5-fluorouracil adjuváns terápia adható Bármely T, Bármely N, M1: cisplatin alapú kemoradioterápia, majd sugárkezelés a primer tumorra és a nyaki régióra Ha a primer tumor gyógyult, de residuum van a nyakon: radikális nyaki blokkdisszekció.


8

2009. október

orrgarat daganatok

onkológia

IV. Rehabilitáció 4.1. Speciális teendők: Műtétet vagy nem műtéti kezelést követően a sebgyógyulás, illetve a kemoradioterápia befejezése után a kiesett vagy sérült funkciók helyreállító sebészi kezelése és/vagy helyettesítése megfelelő szakemberek segítségével. 4.2. Fizikai aktivitás: Az orrgarat-daganat sugárkezelésén és nyaki blokkdisszekción átesett betegnek általában komoly mozgáskorlátozottsága nincs. Nyaki blokkdisszekciót követően kialakult nyak- és vállmozgáskor kialakuló fájdalom, váll-gyengeség gyógytornát igényel. 4.3. Diéta: A sugárkezelés késői mellékhatásaként kialakult szájszárazsághoz módosított diéta szükséges. 4.4. Betegoktatás A kezelés késői mellékhatásaival, és azok elviselésével kapcsolatosan szükséges

V. Gondozás Rendszeres onkológiai kontroll A beteg re-szocializációjának figyelemmel kísérése, szükség esetén célzott segítése Az ellátás megfelelősségének indikátorai A szakmai protokoll alapján végzett tevékenység(ek) eredményességének általános mutatóiként (folyamat, eredmény indikátorok), az Egészségügyi Közlöny LIII. Évfolyam 13. számában (2003. V. 29.) megjelent „Az egészségügyi intézmények belső minőségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok” című közleményben foglaltakat célszerű alkalmazni. A komprehenzív onkológiai ellátás speciális kritériumainak – mint a rák-probléma globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelőzés, kezelés és követéses gondozás – lehetséges indikátorai közül az alábbiak országos és helyi használata szükséges, a daganatok összessége és lokalizációs megoszlásai tekintetében: • a primer megelőzés céljából orvosi tanácsadásban részesült személyek lakossági aránya; • a szűrő jellegű (szervezett és eseti) vizsgálatban részesült személyek lakossági aránya; • a szervezett szűrő vizsgálatokra invitált/megjelent lakosok és az így felfedezett betegek aránya; • az adott évben felfedezett (regisztrált) új betegek (incidencia) és a multidiszciplínáris onkológiai team döntése alapján ellátottak aránya; • a műtéttel, kemoterápiával, sugárterápiával, biológiai válasz-módosító terápiával gyógykezelt betegek számának modalitások szerinti aránya; • az egyes terápiás modalitásokon belül alkalmazott eljárások evidencia szintek szerinti megoszlása; • a terápiás modalitások komplex alkalmazásával kezelt betegek számának aránya; • a transzlációs klinikai kutatások körébe tartozó legújabb eljárások alkalmazásának aránya; • a korábban és az adott évben felfedezett összes élő beteg számának (prevalencia) és a rehabilitációs (rekonstrukciós műtéti, protetikai, pszichés, mozgásszervi, táplálkozási) ellátásban részesültek aránya; • a tercier megelőzés céljából követett (gondozott) betegek számának aránya; • a hospice ellátásban részesült betegek számának aránya; • az adott év daganatos mortalitásának és morbiditásának (incidencia, prevalencia) aránya; • az adott évben elhalálozott daganatos betegek átlagos túlélési ideje a diagnózis felállítása és a halál bekövetkezése között. A protokoll bevezetésének feltételei Tárgyi feltételek; Személyi feltételek; Szakmai/képzési feltételek; Egyéb feltételek Az ellátás tárgyi, személyi, szakmai/képzési és egyéb feltételei szempontjából a címben foglalt daganatok ellátásában kompetens szakterületek intézményi egységeinél az Egészségügyi Minisztérium és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat – mindenkor hatályos – rendelkezéseibe foglalt szakmai (tárgyi és személyi) minimumkövetelményeknek, beutalási elveknek és az orvos-, szakorvos-képzés, valamint a kötelező továbbképzések (kreditáció) követelmény rendszerének történő megfelelés határozza meg a protokoll bevezethetőségét, alkalmazhatóságát. A helyi eljárásrendek tartalmát – a jelen ajánlások


9

2009. október

orrgarat daganatok

onkológia

felhasználásával - az adott intézmény készültsége alapján kell kialakítani a progressziv ellátórendszerben elfoglalt helyének megfelelő intézményi kapcsolatok (együttműködési megállapodások, szerződések) figyelembe vételével. A komprehenzív onkológiai ellátást szolgáló protokoll bevezetésének különleges feltétele a címben szereplő daganat ellátásában résztvevő, orvosi szakterületek (diagnosztikai és terápiás) képviselőiből álló – a diagnózis pontosítása (staging) alapján az adott beteg „terápiás tervét” elkészítő és ezt a betegről szóló orvosi dokumentációban rögzítő - multidiszciplínáris onkológiai team szervezeti feltételeinek és folyamatos működtetésének biztosítása. A további ellátás feltétele a beteg tájékozott beleegyezése (informed consent), melynek elősegítéséhez – többféle alternatíva vagy az onkoteamen belüli nézetkülönbség esetén - biztosítani kell a második szakértői vélemény (second opinion) kérésének lehetőségét is. A protokoll bevezethetőségének alapvető feltétele a benne foglalt gyógyászati eszközök, gyógyszerek, diagnosztikai és terápiás modalitások, valamint a hozzátett szellemi érték méltányos és a sokszakmás tevékenység részeire nézve is arányos finanszírozása.

VI. Irodalomjegyzék 1. Szakirodalom 1. Fandi A, Bachouchi M, Azli N, Taamma A, Boussen H, Wibault P, Eschwege F, Armand JP, Simon J, Cvitkovic E. Long-term disease-free survivors in metastatic undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type. J Clin Oncol. 2000 Mar;18(6):1324-30. 2. Forastiere AA, Metch B,Schuller DE,Ensley JF, et al.J Clin Oncol. 1992 Aug;10(8):1245-51. 3. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group study. 4. Forastiere AA, Metch B, Schuller DE, Ensley JF, Hutchins LF, Triozzi P, Kish JA, McClure S, VonFeldt E, Williamson SK, et al. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol. 1992 Aug;10(8):1245-51. 5. Guardiola E, Peyrade F, Chaigneau L, Cupissol D, Tchiknavorian X, Bompas E, Madroszyk A, Ronchin P, Schneider M, Bleuze JP, Blay JY, Pivot X. Results of a randomised phase II study comparing docetaxel with methotrexate in patients with recurrent head and neck cancer.Eur J Cancer. 2004 Sep;40(14):2071-6. 2. Kapcsolódó internetes oldalak http://www.oncol.hu http://www-dep.iarc.fr/GLOBOCAN/database.htm http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f-guidlines.asp http://www.cancer.gov/cancer_information/pdq/National Cancer Institute (NCI) http://www.agreecollaboration.org/ A szakmai protokoll érvényessége: 2010. december 31. VII. Melléklet A protokollfejlesztés módszerei A szakmai protokoll kéziratát (draft) a kiadásért felelős és a témában érintett társszakmák Szakmai Kollégiumai részéről felkért, prominens szakemberekből álló multidiszciplínáris munkacsoport - a továbbiakban: Szakértői Panel - állította össze. A Szakértői Panel munkáját az Országos Onkológiai Intézet által felkért szakértő koordinálta. 1.1. Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei 1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei Az irodalomkeresés és kiválasztás, valamint a nemzetközi szakirodalomban közzétett irányelvek adaptálása a Szakértői Panel (multidiszciplínáris munkacsoport) tagjainak egyetértésével (konszenzusával) történt - az adott témában publikált nemzeti/nemzetközi szakmai irányelvek (guideline-ok), metaanlaysisek és egyéb szakértői


10

2009. október

orrgarat daganatok

onkológia

álláspontok (expert opinion) szakirodalmi vizsgálata-feldolgozása és összegző eljárása során, a feldolgozott forrásművek közlésével és szövegközi jelölésével. 1.3. Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus A Szakértői Panel munkájában való közreműködésre irányuló felkérés elsődleges szempontja értelemszerűen a protokoll témája szerint érintett társszakmák álláspontjainak kölcsönös kifejtése, képviselete és a protokoll kiadásához szükséges konszenzus létrehozása volt. Az így összeállított és az érintett társzakmák Szakmai Kollégiumai által konszenzussal jóváhagyott dokumentum az Egészségügyi Minisztérium honlapján kapott széleskörű szakmai nyilvánosságot, majd az ennek során érkező észrevételek feldolgozását is a Szakértői Panel végezte el. 1.4. A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata: Az ajánlások feltűntetik azon orvosi eljárások hasznosságára vonatkozó bizonyítékok (evidenciák) „erősségének” besorolását (szintjét/kategóriáját), amelyeknél ennek explicit megjelölése az EBM követelményinek megfelelő, multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok eredményeivel jellemezhető. „I szintű / A kategóriájú” ajánlás Olyan alapelvek, amelyeknek a beteg számára hasznos voltáról egyértelmű adatok állnak rendelkezésre, ezért alkalmazásuk ajánlása nem képezi vita tárgyát. „II szintű / B kategóriájú” ajánlás Olyan irányelvek, amelyeknek hatékonyságáról meggyőző irodalmi adatok állnak rendelkezésre ahhoz, hogy egyetértés legyen az alkalmazásuk fontosságának hangsúlyozásában, de egyes részletkérdéseik nem kellően tisztázottak vagy bizonyítottak. „III szintű / C kategóriájú” ajánlás Olyan szakirodalomban közölt ajánlások, amelyek alkalmazását nem minden tekintetben bizonyító erejű orvosi kutatások eredményei alapján javasolják, így megítélésükben nincs teljes körű egyetértés a magasabb szintű evidenciaként való besoroláshoz. „IV szintű / D kategóriájú” ajánlás A rosszindulatú daganatos betegek komplex ellátásában – a tudomány mindenkori állásának megfelelő gyakorlat kötelezettsége alapján - alkalmazandó eljárások sokaságát tekintve távolról sem teljes körű a multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok kivitelezése. Az evidenciák explicit megjelölhetőségét így nélkülöző ajánlások a szakma szabályait is képező, az orvos-, szakorvos-képzés és kötelező továbbképzés tananyagait alkotó, valamint a hazai és nemzetközi szakirodalomban fellelhető azon ismeretekre és szakértői álláspontokra (expert opinion) épülnek, amelyek megegyeznek a protokoll fejlesztésében közreműködő Szakértői Panel és Szakmai Kollégiumok álláspontjával. 2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók A Magyar Rákellenes Liga támogatásával és a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium egyetértésével megjelentetett SpringMed Betegtájékoztató füzetek – ONKOLÓGIA sorozat Diétás tanácsok rákbetegeknek, Vérszegénység és fáradékonyság a daganatos betegségekben, Amit a daganatos betegek fájdalomcsillapításáról tudni kell, A rákról röviden – veszélyeztető tényezők – korai felismerés 3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok A szakmai protokoll kifejlesztése az Országos Onkológiai Intézet részéről felkért szakértők által 1994ben kidolgozott és 2001-ben megújított irányelvek - a társ-Kollégiumok képviselőivel együttesen 2007-ben elvégzett - átdolgozásával történt, az Egészségügyi Minisztérium 23/2006 (V.18.) EüM számú rendelete alapján meghatározott szerkezeti formában. A dokumentum elkészítésének technikai feltételeit a Szakértői Panel tagjainak munkahelyei biztosították. Az anyagok összeállításának módszertani támogatását és facilitálását, valamint a társ-Kollégiumok közti egyeztetést az Országos Onkológiai Intézet, a kézirat értékelő véleményezését az Egészségügyi Minisztérium által e feladatra felkért TUDOR Munkacsoportja végezte. A szakmai protokoll sponzoráló anyagi hozzájárulás nélkül készült. 4. Egyéb megjegyzések A szakmai protokoll érvényessége: a megjelentetéstől számított 3 év, illetve ezen belül a jelen ajánlásoktól lényeges kérdésben eltérő új tudományos eredmény megjelenése. A 3 évenkénti rendszeres és a soron kívüli frissítésekre a fentiekben leírt fejlesztési módszerek az irányadók. A frissítések előterjesztéséről az Országos Onkológiai Intézet, megjelentetéséről Egészségügyi Minisztérium gondoskodik.


11

2009. október

orrgarat daganatok

onkológia

A szakmai protokoll „Egészségügyi Minisztérium által”-i kiadása, íly módon a szakma szabályai közé történő beépítése és az erre vonatkozó kiadmányozói jog nem korlátozza a dokumentum tartalmi elemeinek kidolgozásában közreműködő szakértők szellemi produktumához fűződő szerzői jogát, azaz nem zárja ki e tartalmi elemek más formátumú tudományos publikációként való megjelentetését.


12

2009. október

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Az orrgarat daganatok ellátásáról

Recommend Documents