Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering
1.
: ……………………………… : ……………………………… : ………………………………
Gegevens verzekeringnemer
Volledige naam Adres Postcode Woonplaats E-mailadres Recht op aftrek BTW 2.
Polisnummer Schadenummer Branche
: : : : : :
…………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… □ Ja □ Nee
Telefoon privé Telefoon zakelijk Telefoon mobiel
: …………………………… : …………………………… : ……………………………
IBAN rekeningnummer
: ……………………………
Informatie met betrekking tot de schade
Schadedatum Schade gemeld op
: … / …. / ….. ……………………… uur: □ vm □ nm : … / …. / ….. ……………………… uur: □ vm □ nm
Land / plaats van de schade Oorzaak van de schade
: …………………………………………………………………………………… : ……………………………
Toedrachtsomschrijving
: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… (Zonodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen)
Heeft u aangifte bij de politie gedaan?
: □ Ja
□ Nee
Zo ja, bij welk politiebureau? Heeft u aangifte bij een andere instantie gedaan?
: ……………………………………………………………………………………
Zo ja, bij welke instantie? Indien geen aangifte werd gedaan, wat is hiervoor de reden? Bij diefstal uit de auto: - waar en waarom lagen de goederen in de auto?
: ……………………………………………………………………………………
: □ Ja
□ Nee
: …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… (de reparatienota van de auto ter inzage meesturen)
Door wie werd de schade veroorzaakt? Volledige naam
: ………………………………………………………………………
Adres
: ………………………………………………………………………
Postcode
: ………………………………………………………………………
Woonplaats
: ………………………………………………………………………
Geboortedatum
: … / …. / …..
Waarmee was de veroorzaker bezig op het moment van de schade?
: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
In welke relatie staat u tot de veroorzaker? Zijn er medeschuldigen?
: ……………………………………………………………………… : □ Ja □ Nee
Naam medeschuldige(n) Waren er getuigen
: ……………………………………………………………………… : □ Ja □ Nee
Naam getuige(n) Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander?
: ………………………………………………………………………
Naam van diegene op wie naar uw mening verhaald kan worden? 3.
: □ Ja
□ Nee
: ………………………………………………………………………
Beschadigde / vermiste bagage -
De boekingsnota, de aanschaf- en of reparatienota(’s), de ticket(s) etc. bijvoegen.
Gegevens beschadigde / vermiste goederen
Aankoopdatum
Aankoopbedrag
Geschatte schade
………………………………………………………
…………………
……………………
…………………….
………………………………………………………
…………………
……………………
…………………….
………………………………………………………
…………………
……………………
…………………….
………………………………………………………
…………………
……………………
…………………….
:
…………………….
Totaal Met wie kan er eventueel contact opgenomen worden om de schade vast te stellen?
: ………………………………………………………………....
Telefoonnummer Is de schade te herstellen?
: ……………………………………………………………….... : □ Ja □ Nee
Reparatie wordt uitgevoerd door
: ………………………………………………………………....
4.
Andere verzekeringen
Bent u elders (deels) voor deze schade verzekerd (bijv. ziektekosten)? Zo ja, bij welke verzekeraar en onder welke polisnummer? Zijn de kosten van geneeskundige behandeling al bij deze verzekeraar ingediend? Geldt er bij deze verzekeraar een eigen risico
: □ Ja
□ Nee
: ……………………………………………………………….... : □ Ja □ Nee : □ Ja, € ……….
□ Nee
5.
Annulering -
Bij annulering wegens ziekte of een ongeval dient de verzekeraar terstond rechtstreeks telefonisch in kennis te worden gesteld. Telefoonnummer (071)5122316. De boekingsnota, de originele annuleringskostennota en andere bewijsstukken (bijv. een uittreksel uit het register van overlijden of een overlijdenskaart) bijvoegen.
Wat is de reden van de annulering/aankomstvertraging of reisonderbreking? Naam, voornaam en geboortedatum van degene die het genoemde voorval is overkomen
: ……………………………………………………………….... : ……………………………………………………………….... … / …. / …..
Adres en woonplaats Welke (familie)relatie bestaat er tot de verzekerde? Hoeveel bedroeg de reissom of huursom van het hotel, de bungalow of het appartement etc.? Bij welk reisbureau of bij welke reisorganisatie heeft u de reis geboekt? Bij annulering: wanneer heeft u om (gedeeltelijke) terugbetaling van de reissom of de huursom gevraagd? Bij reisonderbreking: wanneer vond de terugreis plaats? Bent u weer teruggegaan naar de vakantiebestemming? Zo ja, wanneer bent u teruggegaan? 6.
: ……………………………………………………………….... : ……………………………………………………………….... : € …………………………… : ……………………………………………………………….... : … / …. / ….. : … / …. / ….. : □ Ja □ Nee : … / …. / …..
Uitvallen van het motorrijtuig -
De reparatienota van de auto ter inzage alsmede de originele nota van de huurauto bijvoegen.
Gegevens van het motorrijtuig waarmee de reis werd/zal worden gemaakt
: Soort ………………… Bouwjaar ………………… Merk ………………… Kenteken …………………
Naam/adres van de eigenaar van het motorrijtuig
: ……………………………………………………………….... ………………………………………………………………....
Wat was de oorzaak van het uitvallen van het motorrijtuig (tevens omschrijving van de schade)?
Hoelang heeft de reparatie geduurd? Werd of zal voor het motorrijtuig een ander motorrijtuig worden gehuurd? Hoeveel bedragen de gemaakte kosten? Werd TravelCare / de ANWB alarmcentrale ingeschakeld?
: ……………………………………………………………….... ……………………………………………………………….... : ………………… dagen : □ Ja □ Nee : € …………………………… : □ Ja
□ Nee
7. -
Ongeval / ziekte Een verzekerde resp. zijn nabestaande(n) is (zijn) verplicht: Ingeval van overlijden door een ongeval de maatschappij binnen 24 uur in kennis te stellen. Ingeval van een ongeval, waaruit recht op een uitkering wegens blijvende invaliditeit zou kunnen ontstaan, de maatschapp hiervan zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen 3 maanden in kennis te stellen.
Waaruit bestaat het letsel? Is er sprake van overlijden
: :
……………………………………………………………………………………… □ Ja □ Nee
Omschrijving van de toedracht van het ongeval
:
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
Wat was de aard van de ziekte? Sinds wanneer lijdt u aan deze ziekte? Werd reeds eerder aan deze ziekte geleden Zo ja, hoe vaak en wanneer? Wanneer werd de huisarts geconsulteerd? Wat is de naam en het adres van deze huisarts?
:
………………………………………………………………………………………
:
………………………………………………………………………………………
:
□ Ja
:
………………………………………………………………………………………
:
………………………………………………………………………………………
:
………………………………………………………………………………………
□ Nee
……………………………………………………………………………………… Werd naar een specialist verwezen? Zo ja, wat is de naam en het adres van de specialist?
:
………………………………………………………………………………………
:
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
Bij opname in een ziekenhuis: - welk ziekenhuis?
:
………………………………………………………………………………………
- waar?
:
………………………………………………………………………………………
- wanneer?
:
………………………………………………………………………………………
8.
Buitengewone kosten -
De originele nota(’s)/ticket(s) van de extra reis-, verblijf- en telefoonkosten alsmede een specificatie bijvoegen. Beantwoord eerst, voorzover mogelijk, de onderstaande vragen.
Extra reis-/verblijfkosten: - waarom zijn er extra verblijfkosten gemaakt? Waar zou u normaliter verblijven en wat zouden de kosten hiervoor zijn geweest? Waarom zijn er extra reiskosten gemaakt? Op welke wijze zou u normaliter
: ………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………
zijn teruggereisd en wat zouden de kosten hiervoor zijn geweest? Bent u weer teruggegaan naar uw vakantiebestemming?
: …………………………………………………………………………………
Zo ja, wanneer?
: … / …. / …..
9.
□ Nee
□ n.v.t.
Schade aan logiesverblijven -
10.
: □ Ja
Wilt u in een aparte bijlage een uitgebreide omschrijving geven van het gebeurde en eventuele nota’s en/of bewijsstukken bijvoegen? Ondertekening
Ondergetekende verklaart - vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schade-aangifte formulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekerings maatschappijen, eigendom van de Stichting CIS, gevestigd aan de Huis ter Heideweg 30 te Zeist, Postbus 124, 3700 AC Zeist. Dit systeem heeft tot doel een bijdrage te leveren aan het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid door de deelnemers van de Stichting CIS. Aanmelding van deze verwerking van persoonsgegevens is op 9 augustus 2002 gedaan aan het College Bescherming Persoonsgegevens. Volledige naam Plaats Datum
: …………………………… : …………………………… : … / …. / …..
Handtekening
: ………………………………………………………………………………………………….
