Analýza dat získaných při terapii mozkových dysfunkcí metodou biofeedback

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta informatiky a statistiky Vyšší odborná škola informačních služeb v Praze

Jiří Lněnička

Analýza dat získaných při terapii mozkových dysfunkcí metodou biofeedback

Bakalářská práce

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Analýza dat získaných při terapii mozkových dysfunkcí metodou biofeedback zpracoval samostatně a použil pouze zdrojů, které cituji a uvádím v seznamu použité literatury.

V Praze dne 17.8. 2009

Jiří Lněnička

Obsah 1

Úvod...............................................................................................................................8

2

EEG přístroj....................................................................................................................9

3

2.1

Historie ....................................................................................................................9

2.2

Elektroda..................................................................................................................9

2.3

Zesilovač................................................................................................................10

2.4

Filtr ........................................................................................................................11

2.5

Registrační zařízení ................................................................................................11

2.6

Elektrická bezpečnost.............................................................................................11

2.7

Analýza EEG .........................................................................................................12

2.8

EEG a zobrazovací metody vyšetření mozku ..........................................................12

Lehké mozkové dysfunkce............................................................................................13 3.1

Pojem LMD ...........................................................................................................13

3.2

Výskyt LMD v populaci .........................................................................................14

3.3

Druhy LMD ...........................................................................................................16

3.3.1

Porucha pozornosti..........................................................................................16

3.3.2

Poruchy chování..............................................................................................16

3.3.3

Poruchy učení..................................................................................................17

3.3.4

Vývojové vady řeči .........................................................................................17

3.4

Prolínání diagnóz na bázi LMD ..............................................................................18

3.5

Příčiny a mechanismy LMD ...................................................................................18

3.5.1

Vliv dědičnosti a traumat.................................................................................19

3.5.2

Deficit anatomie a funkce mozkové tkáně .......................................................20

3.5.3

Deficit neurotransmiterů..................................................................................20

3.5.4

Abnormality elektrické aktivity mozku (EEG).................................................21

3.5.5

Smyslové vady ................................................................................................22 4

3.5.6 4

Metody terapie..............................................................................................................23 4.1

Výchovná (behaviorální terapie).............................................................................23

4.2

Doučování – rodičovský přístup .............................................................................24

4.3

Logopedická a jazyková terapie..............................................................................24

4.4

Pracovní terapie......................................................................................................25

4.5

Úprava stravovacího režimu ...................................................................................26

4.6

Léčba medikamenty ...............................................................................................27

4.6.1

Působení léků ..................................................................................................27

4.6.2

Vedlejší účinky ...............................................................................................30

4.7 5

Souhrnná klasifikace terapeutických postupů u ADHD podle AAP [3].....................31

EEG biofeedback..........................................................................................................33 5.1

Princip metody EEG biofeedback...........................................................................33

5.2

Využití metody EEG biofeedback ..........................................................................35

5.2.1

6

Dietní vlivy .....................................................................................................22

Indikace EEG biofeedbacku ............................................................................35

5.3

Účinnost metody ....................................................................................................37

5.4

Někteří z odborníků................................................................................................38

5.5

Typ přístroje využívající zpětnou vazbu v konkrétní neurologické ambulanci.........39

5.5.1

Průběh terapie .................................................................................................39

5.5.2

ThoughtStream................................................................................................40

5.5.3

Mind Drive......................................................................................................41

Návrh řešení pro ukládání a zpracování dat ambulance .................................................42 6.1

Informace o ambulanci ...........................................................................................42

6.2

Současný stav.........................................................................................................43

6.2.1

Část ThoughtStream ........................................................................................43

6.2.2

Část Mind Drive..............................................................................................43

6.3

Požadavky..............................................................................................................43 5

6.4

Možnosti ................................................................................................................44

6.5

PC Doktor® ...........................................................................................................44

6.6

Model.....................................................................................................................46

6.6.1

Entity ..............................................................................................................47

6.6.2

Atributy...........................................................................................................47

6.6.3

Typy dat..........................................................................................................48

6.6.4

Vztahy.............................................................................................................48

6.6.5

Relační integrita ..............................................................................................48

6.6.6

Proces normalizace..........................................................................................48

6.6.7

Indexy .............................................................................................................48

6.6.8

Logický model ................................................................................................50

7

Závěr ............................................................................................................................51

8

Seznam použitých zdrojů ..............................................................................................51

9

8.1

Zdroje týkající se biofeedbacku ..............................................................................51

8.2

Zdroje pro návrh databáze ......................................................................................52

Bibliografie...................................................................................................................53 9.1

Zdroje týkající se biofeedbacku (odborné články, kolektiv autorů) .........................53

9.2

Zdroje pro návrh databáze ......................................................................................56

6

Anotace Jiří LNĚNIČKA: Analýza dat získaných při terapii mozkových dysfunkcí metodou biofeedback. Bakalářská práce. Presenční studium bakalářského studijního programu Podnikové informační systémy, 3. ročník, akad. rok. 2008/2009. VŠE Praha, fakulta informatiky a statistiky, srpen 2009, str. 56. Tato práce popisuje metodu biofeedback jako metodu léčby lehkých mozkových dysfunkcí. Čtenáři přináší informaci o možnostech této alternativní terapeutické metody a její funkci. Zachycuje také praxi v aplikování této metody v konkrétní neurologické ambulanci. Součástí práce je návrh databázového modelu pro uchovávání a počítačové zpracování dat vznikajících v průběhu léčby.

Annotation Jiří Lněnička: The analysis of data procured during therapy of brain dysfunctions by biofeedback method. Bachelor’s work. Educational programme Enterprise Informational Systems. Academic year 2008/2009. Faculty of Informatics and Statistics Prague University of Economics, August 2009, number of pages 56. This paper informs about biofeedback as a brain dysfunction treatment method. Reader is given the information about this alternative medicine method and their functions as well as the experience of applying of this method in certain neurological ambulance. A part of the work is a concept of database model which is specifying the usage of storing and processing of data procured during the biofeedback therapy.

7

1 Úvod Tématem této práce je analýza dat získaných při terapii mozkových dysfunkcí metodou biofeedback. Jedná se o poněkud nevšední zadání bakalářské práce. Myslím, že málokdo si pod tímto názvem dokáže představit něco konkrétního, a proto bych rád naznačil, jak jsem se k takovému tématu práce dostal. Pro mne, jako člena lékařské rodiny, byla medicína vždy vnucovaný pojem a přezdívka „doktore“ mě pronásledovala už od základní školy. Těžko si někdo z mých blízkých dokázal připustit, že jsem se po maturitě na gymnáziu místo studia medicíny začal věnovat informačním technologiím. I když jsem pro své budoucí povolání zvolil technický obor, k lékařství jsem měl vždy blízko, a proto jsem chtěl pro svou bakalářskou práci zvolit téma, které by se alespoň z části věnovalo i medicíně. Ještě jako student gymnázia jsem byl otcem, který se po revoluci rozhodl pro soukromou činnost v oboru, vycvičen do pozice terapeuta pro zcela novou metodu léčby zvanou biofeedback. Věnoval jsem se dětem s různými potížemi a snažil se jim zábavnou formou, s pomocí počítače, pomoci zlepšit se v soustředění, učení apod. V tehdejší době jsem byl touto metodou léčby fascinován a byl jsem rád, že mohu být užitečný. Při studiu na vysoké škole se člověk postupem času snaží zaměřit na některý obor a vytvořit si jakousi specializaci. Pro mě vždy byly středem zájmu databáze. V dnešním světě, kdy jsme obklopeni informacemi jako nikdy jindy, a s trendem tvoření dalších a dalších informací, vidím svou budoucnost v oboru, který se věnuje jejich ukládání, třídění a správě. Čas plyne mílovými kroky a technologie zastarávají. Co se dříve zaznamenávalo na papír už je neefektivní a zastaralé. S daty na papírových kartách pacientů se nedá pracovat jinak, než si je číst jednu po druhé. Získat výstupy pro vědeckou práci je takto velmi složité. V moderní době je potřeba provádět statistické šetření, vědět, kdo má za co odpovědnost, jaké jsou výsledky, inovovat a dělat změny k lepšímu, srovnávat období atd. Když jsem navštívil po několika letech otce v ordinaci a viděl, že metody, které pro uchovávání dat z biofeedbacku používal už řadu let, zůstaly beze změny, a přičtu-li myšlenky z výše uvedených odstavců, vznikne téma bakalářské práce, které můžete vidět na deskách. Pro vytvoření rámce nutného pro pochopení funkce metody biofeedback, která vychází z principu fungování EEG přístroje a zpětné vazby na testovaný organismus, jsem se rozhodl nejdříve zmínit o přístroji EEG a lehkých mozkových dysfunkcích. Po teoretickém uvedení do 8

problematiky se snažím vytvořit návrh databázové základny pro možné programy a aplikace, které by s uchovanými daty mohly dále pracovat.

2 EEG přístroj [12] 2.1 Historie První zprávy o produkci elektrických fenoménů živou tkání jsou z druhé poloviny 18. Století od Luigi de Galvaniho a A. Volta. V polovině 19. století vyvinul Du Bois Raymond nepolarizovatelnou elektrodu, jejíž pomocí registroval elektrickou aktivitu žabího mozku. V druhé polovině 19. století popsal Richard Caton elektrické proudy králičích a opičích mozků. Po objevení citlivých galvanometrů W. Enthoven registroval elektrickou aktivitu srdce a postavil první komerční elektrokardiograf firmou Siemens. Tyto galvanometry použil Hans Berger a v roce 1924 poprvé registroval elektrickou aktivitu lidského mozku. V roce 1934 Adrian rozšířil znalosti o mozkových rytmech, zpřesnil charakteristiku alfa aktivity. S rozvojem elektroniky se začala více rozvíjet i elektroencefalografie. Po určité stagnaci v období války pak zejména v šedesátých letech s rozvojem elektroniky došlo k rychlému rozvoji přístrojové techniky, která umožňovala nejen registrovat, ale i dále zpracovávat získanou elektrickou mozkovou aktivitu. První jednoúčelové zařízení k registraci elektrické mozkové aktivity vzniklo ve třicátých letech u několika firem prakticky současně – Drahocki, Walter, Kaiser, Toennies.

2.2 Elektroda Elektrody jsou prvním elementem, který zajišťuje převod elektrické aktivity mozku do zesilovačů EEG přístroje. Elektrická charakteristika elektrod je daná druhem použitého kovu a tekutého média, které společně v klidovém stavu vytvářejí elektrický potenciál a při průchodu proudu dochází k polarizaci. Klidový stejnosměrný potenciál by se neměl na vlastní EEG zesilovače dostat (jeho změny jsou například příčinou artefaktů z pohybu elektrod, pocení…), je využíván v současné době spíše experimentálně ke stanovení určitých stavů mozku (kontingent negative variation – CNV). Ke snímání standardního EEG je třeba používat elektrody z takových kovů, které jsou nepolarizovatelné a umožňují přenos rychlých změn (stříbro, zlato, cín). Elektrodové potenciály, které i u těchto elektrod vznikají, se nedostanou do přístroje v důsledku filtrace nízkofrekvenčním filtrem a důsledku působení CMRR (Common Mode Rejection Ratio – tlumí soufázový signál, kterým elektrodové 9

potenciály na současně zapojených elektrodách jsou). Nejčastěji se používají elektrody ze stříbra potažené vrstvičkou chloridu stříbrného a roztok chloridu stříbrného, některé speciální jsou z nerezových ocelí eventuálně speciálních slitin. Pro metodu EEG-biofeedback se používají elektrody povrchové, většinou kruhové o průměru 7-10 mm.

2.3 Zesilovač Zesilovač je zařízení zesilující bioelektrický signál z mozku na hodnotu, kterou je možno registrovat a zobrazit na obrazovce nebo mechanicky zapsat na papír. Ideální umístění je co nejblíže zdroji – vyšetřovanému. Obvykle se první stupeň zesílení provádí v předzesilovači umístěném v hlavici, do které vstupují elektrodové kabely o délce asi půl metru a další stupeň zesílení v samotném přístroji. Při prvním kroku zesílení je využíván tzv. diferenční zesilovač. Jedná se o dva propojené jednoduché zesilovače, jejichž jeden vstup je aktivní a druhý vstup je spojen a uzemněn. Současně tak může být zapojeno mnoho vstupů tak, že všechny jsou izolovány od uzemnění i od přístroje. Charakteristické pro diferenční zesilovač je, že vždy ukazují diferenci mezi dvěma místy snímání signálu. Výchylka nahoru je konvenčně označována jako negativní, dolů jako pozitivní. Další stupně zesílení pak již používají běžné jednoduché zesilovače. Předzesilovač zesiluje vstupní signál asi tisíckrát, další zesílení je pak rovněž asi tisíckrát, EEG signál je měřen v desítkách až stovkách mikrovoltů (µV). Diferenční zesilovač umožňuje zesílení tzv. nesoufázového signálu (v každém vstupu diferenčního zesilovače nestejného nepravidelného signálu) a současně potlačení – nezesílení tzv. soufázového signálu. Ideální je hodnota co největší, nad 100dB. K tomu, aby tato funkce zesilovačů byla co nejlepší, je třeba, aby byla zajištěna co největší synchronizace kanálů a co nejmenší a pokud možno stejné vstupní i přechodové odpory v jednotlivých vstupech zesilovačů. Vstupní odpor je odpor vstupu zesilovače, musí být co největší, mnohonásobně vyšší než přechodové odpory elektrod, obvykle 100 MOhm a vyšší. Je to proto, aby napětí snímané na povrchu sklapu bylo co nejméně změněno a co nejlépe a nejvěrněji přeneseno do zesilovače. Dynamické rozpětí zesilovače je schopnost přenosu a zesílení signálu v rozpětí detekovatelného minima v μV a maximálního signálu EEG nebo i polygrafického v mV. Udává citlivost, resp. schopnost zesílení přístroje. Šum zesilovače je nežádoucí aktivita daná podstatou a konstrukčními vlastnostmi samotných přístrojových součástek, neměla by přesáhnout 2 μV. 10

2.4 Filtr Ze vstupujícího signálu je pomocí dolního a horního filtru převedeno k registraci jen frekvenční pásmo, které je předmětem hodnocení EEG. Klasicky 0,5-70 Hz. Navíc je filtrována rušivá síťová frekvence 50 Hz. Filtr dolní znemožňuje přenos frekvence pod 0,5 Hz, tedy i stejnosměrného proudu. Je zařazen před diferenčním zesilovačem. Filtr horní znemožňuje přenos frekvencí rychlejších nad požadované pásmo a je řazen za diferenčním zesilovačem. Umístění dolního a horního filtru vůči diferenčnímu zesilovači je dáno vztahem kombinace odporu kondenzátoru k frekvenci signálu a tedy její filtraci. Strmost filtrů udává, zjednodušeně řečeno, jak je frekvenční pásmo ohraničeno. Čím větší strmost, tím kvalitnější filtr, tím méně budou okrajové frekvence zkresleny. Filtr síťový (pásmová propust) odstraní ze vstupního signálu pro všechny vstupy soufázový rušivý signál 50 Hz.

2.5 Registrační zařízení Zařízení pořizující papírový záznam EEG využívala různé typy pisátek. Pisátka jsou elektromechanická zařízení, která převádějí elektrickou energii na mechanický pohyb. Jedná se v podstatě o malý elektromotor, který se liší od klasického elektromotoru rozsahem svého pohybu, který je omezen na méně než 45 stupňů z plného kruhu. Zařízení je koncipováno tak, aby beze zbytku přeneslo frekvence do 70 Hz. Digitalizace signálu a magnetický záznam na počítačová paměťová média (operační paměť, floppy disk, hard disk, optický disk, kompaktní disk) je užíván u všech systémů bezpapírového EEG.

2.6 Elektrická bezpečnost Velké proudy procházející organismem mezi dvěma místy (vstup a výstup) mohou způsobit tzv. makrošok. Velikost proudu způsobující smrt závisí na místech vstupu a výstupu. Mikrošok mohou způsobit malé proudy neškodné pro zdravý organismus, ale mohou být smrtelné pro člověka s kardiostimulátorem nebo jiným implantovaným elektrickým zařízením nutným pro jeho život. Základní podmínkou je uzemnění, tj. spojení všech kovových součástí přístroje a místnosti se zemí tak, aby při eventuální poruše EEG přístroje se zkratem došlo k odvedení elektrického proudu do země touto cestou a ne přes pacienta nebo laboranta obsluhujícího přístroj. Uzemnění je nutné rovněž pro eliminaci zbytkových statických proudů, vznikajících na jednotlivých součástech přístroje, eliminaci anténního efektu pacienta a k redukci síťové frekvence. K vyloučení možnosti přechodu proudů z oblasti diferenčního zesilovače na vstup do zesilovače a tedy na pacienta, jsou většinou tyto vstupní zesilovače a obvody odděleny opticky. 11

2.7 Analýza EEG EEG jako trvalý šum mozku obsahuje široké frekvenční spektrum, není to ale zmatek, rytmicita utváří určité zákonitosti v amplitudách i frekvencích. Rytmicita ale není znakem normálnosti, stejně patří abnormálnosti. Tak jako anarchie není jasným znakem abnormality. Prakticky neexistuje přesné rozhraní mezi normálním a abnormálním EEG. Nelze tvrdit, že normální graf znamená normální mozek a opačně. Kritéria normálnosti byla stanovena na základě rozsáhlých studií, byla snaha o stanovení normy pro jednotlivé věkové skupiny, bdělost, spánek apod. Tyto tzv. normy je však nutno považovat maximálně za orientační. Od počátku klinické elektroencefalografie byly snahy po automatizovaném zpracování signálu. První jednoúčelové přístroje – amplitudové analyzátory, integrátory, frekvenční analyzátory – se uplatnily spíše v experimentální oblasti. S nástupem výpočetní techniky se pro podobné analýzy začaly používat univerzální počítače, v osmdesátých letech pak profesionální osobní počítače, které jsou materiálním základem pro mapování elektrické aktivity mozku, kontinuální sledování frekvenčních i statistických trendů na operačních sálech, jednotkách intenzivní péče či resistutačních odděleních. Analogový signál snímaný elektrodami z povrchu lbi je především nutno převést do formy, která je přístupna počítači, tedy digitalizovat. K tomuto účelu slouží analogo/digitální – A/D převodník, měnící plynulou křivku na soubor čísel, který je schopen počítač jakkoliv dále zpracovat. A/D převodník je charakterizován dvěma základními parametry – vzorkovací frekvencí a citlivostí. Vzorkovací frekvence je množství vzorků z křivky za sekundu, které reprezentují tvar křivky. Minimálně musí být dvojnásobkem maximální frekvence, kterou sledujeme, tedy 64 Hz, jako dostačující se používá vzorkovací frekvence 128 až 254 Hz, již luxusních 512 Hz naráží na kapacitu a rychlost počítače. Čím je hodnota vyšší, tím je digitalizovaná křivka hladší a přesnější. Citlivost udává rozlišení v ose amplitudy, je dána hodnotou 2n. Obvyklá dostačující hodnota pro n je 8-12, tedy 8 resp. 12 bitový A/D převodník. Získáme tak data, která můžeme zobrazit na obrazovce (kvalita křivky je dána uvedenými parametry A/D převodníku, zobrazovací schopností počítače – kvalitou grafické karty a monitoru), nebo dále matematicky zpracovat.

2.8 EEG a zobrazovací metody vyšetření mozku Elektroencefalografické vyšetření může odhalit přítomnost nežádoucích pomalých frekvencí včetně jejich lokalizace. Kvantitativní EEG a jeho zobrazení (tzv. brain-mapping) umožňuje porovnat záznam jedince s normativními hodnotami. Kvalitativní, klinický rozbor EEG může 12

odhalit i závažnější abnormity. U části dětí s LMD se vyskytují některé znaky záchvatovité, epileptické aktivity, i když nikdy záchvat neměly a s největší pravděpodobností také mít nikdy nebudou. Mezi impulzivními projevy v chování a záchvatovou pohotovostí existuje styčný bod v oslabené regulaci mozkové kůry. Impulzivní výbuchy si lze představit jako jakýsi "mikrozáchvat". Jejich včasné rozpoznání je důležité pro prevenci a odstranění rizika chybného chování dítěte. Evokované potenciály jsou testem funkční pohotovosti mozku reagovat na zrakové, sluchové, ale i kognitivní podněty. Řada dětí s LMD má zpomalenou základní reaktivitu na úrovni korového, ale i podkorového postižení mozku. I jejich potíže s učením a soustředěním lze však částečně napravit.

3 Lehké mozkové dysfunkce [11] 3.1 Pojem LMD Termín "lehké mozkové dysfunkce" (LMD) zastřešuje řadu diagnóz, které mají společný základ. Lehká mozková dysfunkce není choroba s jedinou příčinou a jediným příznakem – kolik mentálních funkcí můžeme definovat, tolik lze nalézt jejich různých dysfunkcí. Jde o soubor příznaků, které se mohou lišit či vyskytovat společně, avšak mají společného jmenovatele: oslabené funkce centrální nervové soustavy (CNS). LMD označuje lehké odchylky mentálního vývoje na základě oslabení CNS, které nejsou "těžkými" neurologickými poruchami, avšak mají společný základ v drobných poškozeních. 1) morfologických – snížený objem mozkové tkáně (šedé i bílé hmoty) ve frontálních oblastech 2) neuroanatomických – odchylky od normální architektury neuronových spojení 3) neurofyziologických – snížený průtok krve mozkem, nedostatečné okysličování nervových buněk, odchylky v elektrické aktivitě mozku 4) psychofyziologických – nedostatečná úroveň bdělosti a pozornosti, potíže se soustředěním, pamětí, učením, poruchy pohybové koordinace, sluchové analýzy a syntézy, neustálý neklid, vývojové poruchy řeči apod. Příklad: je-li těžkou mozkovou dysfunkcí centrální (tj. založená v centrálním nervovém systému) slepota, pak lehkou dysfunkcí je např. porucha zrakové syntézy – neschopnost rozlišovat písmena nebo jejich správné pořadí jako třeba při dyslexii. 13

Lékaři a psychologové popsali neklidné, obtížně vychovatelné děti již na počátku dvacátého století. Podrobná česká studie (vedená prof. MUDr. Třesohlavou) z pohledu neurologie a psychologie, zjistila v souboru 324 dětí téměř 100 různých abnormalit. Nejčastější byly tyto příznaky: poruchy pozornosti (93%), hyperaktivitu (80%), více než 5 drobných neurologických příznaků (77%), emoční labilitu (70%), poškození vnímání a tvoření pojmů (67%), zvýšenou impulzivitu (66%), zvýšená únavnost duševní (66%) i tělesnou (29%), a to i při současné hyperaktivitě, infantilní chování (63%), poruchy ve vývoji řeči (30-53%) a poruchy učení – dyslexii, dysgrafii (26-40%). Problém LMD může spočívat: -

v určité oblasti mozkové kůry

-

ve více místech mozkové kůry

-

v oslabené spolupráci různých oblastí mozkové kůry, obvykle hemisfér či předních a zadních laloků (např. postižení, léze tzv. asociačních drah)

-

v časovém posunu zpracování informací v různých oblastech mozkové kůry

-

v dezorganizaci podkorových oblastí

-

v nedostatečné aktivaci z mozkového kmene

a v řadě dalších příčin. Přesnou příčinu může zjistit pouze komplex specializovaných vyšetření. Společným základem je však oslabení "výstupu" činnosti mozku, tj. jednotlivých funkcí. Na společný základ různých lehkých mozkových dysfunkcí poukazuje nejen diagnostika, ale i terapie - fakt, že podobně reagují na terapii léky (nootropika) i na stimulaci CNS (EEG biofeedback).

3.2 Výskyt LMD v populaci Ve studiích z posledních let údaje o výskytu LMD rostou, zhruba na 15% dětské populace. Přibývá osob (dětí i dospělých) diagnostikovaných pro některou z dysfunkcí, na což má vliv řada činitelů – zmíněné rostoucí nároky na výkony jedince, rostoucí uznání problémů osob trpících některou z dysfunkcí, podrobnější diagnostické postupy i vzrůstající nabídka léčebných metod. V České republice provedli prof. Matějček, doc. Dytrych a dr. Tyl screeningový záchyt příznaků LMD u 6 000 žáků 2. třídy základní školy. Je šokující, že studie zjistila pouze 66% dětí bez příznaků LMD. 18% dětí vykazovalo zřetelné, klinické znaky. Ještě dalších 16% vykázalo subklinické náznaky. 14

Každé šesté dítě v USA má diagnózu porucha pozornosti či hyperaktivita – odhad Úřad pro kontrolu léčiv v roce 2000. Jinak řečeno: jen dvě třetiny z nás jdou do školy s "perfektním" mozkem. Nejnápadnější jsou příznaky lehkých mozkových dysfunkcí u dětí ve školním věku. Podle současných poznatků jedna třetina LMD "dozraje" – centrální nervový systém sice dospívá později, ale bez následků. Tento případ se týká především těch, kdo trpěli nezralostí nervového systému např. v důsledku nízké porodní váhy či předčasného porodu. Druhá třetina takzvaně kompenzuje – vnější známky mohou z jednání člověka vymizet, i když se neurofyziologický obraz nezmění. Např. dyslektik se naučí číst, ale když dostane za úkol číst při EEG vyšetření, objeví se charakteristické zpomalení mozkové činnosti těžkou úlohou (výzkumy neurologa prof. Fabera). Kompenzovat poruchu lze i volbou povolání – dysgrafik se může stát vynikajícím neurologem (zůstane mu pouze proslulé "doktorské písmo"), dyslektik zdatným inženýrem. Naopak, má-li někdo potíže v matematice, přírodních vědách a technice, může se uplatnit v humanitních a společenskovědních oborech – stát se třeba psychologem. Kompenzaci podporují hlavně dobré výchovné (rodinné i školní) podmínky či nadprůměrný intelekt – nadaný jedinec s dostatečnou sociální oporou si obvykle najde obor, v němž se může uplatnit, a vyhne se tomu, co mu chronicky nejde. Kompenzace však může selhat vlivem stresu – nutnosti změnit kvalifikaci, manželské krize, nemoci… K návratu potíží (dekompenzaci) často dochází až ve středním věku, kdy souvislost s dysfunkcí z dětství většinou už není zřejmá a objeví ji až odborné vyšetření. Např. u řady vertebrogenních potíží (bolesti zad "od páteře") se našly známky LMD – špatný pohybový stereotyp vyvolá posléze narušení pohybového aparátu. U jedinců s chronickým únavovým syndromem se často najde v anamnéze LMD v kombinaci s nadměrnými ambicemi. Jejich vyčerpání je důsledkem toho, jaké úsilí musí vynaložit na činnosti, které ostatní zvládají (např. na pokraji únavy pracují u počítače ti, kteří trpí poruchou pozornosti). Třetí třetina LMD ani nedozraje, ani nekompenzuje. Tato skupina má obvykle i problémy sociální. Těžko se přizpůsobují v povolání a v nedostatečně podněcujících a podpůrných výchovných podmínkách nebo slabším intelektu se i těžko společensky zařazují. Klinické výzkumy nalezly právě u alkoholiků, toxikomanů, pachatelů trestné činnosti a bezdomovců velice vysoké procento osob s hyperaktivní poruchou anebo poruchami učení. U většiny LMD jde bez odborné nápravy o takzvanou "celoživotní diagnózu". 15

3.3 Druhy LMD LMD jsou souborem příznaků oslabení CNS. Mají mnoho podob: nespecifické oslabení se může projevovat v řadě symptomů. Ohraničením těchto příznaků jsou jednotlivé diagnózy Mezinárodní klasifikace nemocí. 3.3.1 Porucha pozornosti Hlavním znakem jsou trvalé projevy nepozornosti. Nepozornost se může projevovat ve škole, v zaměstnání, či ve společenských situacích. Jedinci trpící touto poruchou se dopouštějí chyb z nepozornosti. Jejich práce je většinou neuspořádaná, nepečlivá a nepromyšlená. Říká se o nich, že jsou zbrklí, rozlítaní a nic nedotáhnou do konce. Mají potíže udržet pozornost dlouhodobě, při plnění úkolů i třeba při hře. Těžko dokážou pracovat na úkole až do jeho úplného splnění. Často budí dojem, jako by nebyli duchem přítomni, jako by neposlouchali či si nepamatovali ani to, co bylo právě řečeno. Když se do něčeho pustí, za chvíli od toho utečou k něčemu jinému. Porucha pozornosti je "modelovou" LMD - zvláště ve spojení s tzv. hyperaktivním syndromem. 3.3.2 Poruchy chování Impulzivita se projevuje jako netrpělivost. Děti i dospělí mají problémy počkat, až na ně přijde řada. Překřikují ostatní, skáčou jim do řeči, ostatní mají problém dostat se ke slovu. Sahají na předměty, na které by neměli. Neposlouchají pokyny. Berou jiným lidem předměty z ruky. Dělají ze sebe šašky. Impulzivita může být příčinou nejrůznějších nehod a úrazů. Dospělý může způsobit autonehodu, protože má výpadky pozornosti, nebo není schopen jet pomalu, pozdě brzdí nebo předjíždí v nepřehledných situacích. Hyperaktivita se projevuje chronickým motorickým neklidem. Děti s touto poruchou neustále poposedávají a vrtí se na židli, pobíhají a přelézají předměty v nevhodných situacích. Nejsou schopni si hrát potichu nebo se jinak zaměstnat bez hluku. Jakoby neustále byli puzeni něco dělat, něčím se zabývat, nadměrně mluvit. Projevy hyperaktivity se liší podle věku. Sedavé aktivity (např. naslouchání čtenému příběhu) pro předškoláky představují nepřekonatelnou námahu a nudu. U dětí školního věku se setkáváme s podobným způsobem chování. Těžko dokáží v klidu sedět, padají ze židle. Stále si s něčím pohrávají, do něčeho bouchají, houpají se na židli, kopají nohama. Během jídla často od stolu vstávají, nevydrží sedět ani u televize, ani nad domácími úkoly. U adolescentů 16

a dospělých se hyperaktivita projevuje jako vnitřní pocity neklidu (i bez pohybového doprovodu) až po problémy se setrváním u klidných sedavých činností. Příznaky impulzivity a hyperaktivity se většinou projeví nebo zhorší v situacích, které vyžadují soustředěnou pozornost či duševní úsilí nebo postrádají dojem novosti (např. sledování výuky, vykonávání zadaných úloh při vyučování, poslech či četba zdlouhavých textů, monotónní a opakující se činnosti). Symptomy se spíše vyskytnou tehdy, nachází-li se jedinec ve skupině (ve školce, ve školní třídě, v práci). Jejich ústup naopak zaznamenáte tehdy, když je dotyčný odměňován za "správné" chování.

3.3.3 Poruchy učení Pro děti s poruchou pozornosti a hyperaktivitou platí učení = mučení. Děti s hyperaktivní poruchou pozornosti trpí často také poruchami učení. Porucha učení znamená, že dítě má potíže v určitém předmětu nebo skupině předmětů. (Např. má potíže se čtením, ale jde mu matematika a naopak.) "Specifická" vyjadřuje, že důvodem slabšího prospěchu není intelekt. Specifická vývojová porucha je častým důvodem, proč průměrně nebo i nadprůměrně nadané dítě zaostává. Mezinárodní klasifikace nemocí zahrnuje tyto poruchy učení: Dyslexie – porucha schopnosti naučit se číst, podmíněná poruchami v základních poznávacích schopnostech (schopnost rozlišovat a řadit písmena, skládat je v celek a mít představu, jak se vysloví). Dysgrafie – porucha psaní Dysortografie – porucha pravopisu Dyskalkulie – porucha počtářských schopností

3.3.4 Vývojové vady řeči Problematika vad řeči je velmi obsáhlá a zasahuje do několika oborů – foniatrie, logopedie, případně neurologie a psychologie. Ne všechny poruchy řeči vyplývají z lehké mozkové

17

dysfunkce. Pokud však ano, nacházíme u nich stejné nálezy EEG jako třeba u poruchy pozornosti. Na lehkou mozkovou dysfunkci může přímo upozornit opožděný vývoj řeči. U dětí, které začaly říkat první slova až po jednom a půl roce, se našel dvojnásobně vysoký výskyt znaků LMD. I děti, které začaly říkat první slova až po jednom roce věku, měly nadprůměrný počet příznaků. Mnoho dětí s poruchou pozornosti nebo dyslexií má problémy s plynulostí řeči. Někdy jde o zadrhávání, někdy vteřinové zaváhání před každým slovem poukazuje na práci s hledáním slova a převodem do řeči. Poruchy artikulace čili výslovnosti, pokud nemají příčinu v mluvidlech, s vysokou pravděpodobností signalizují problémy v řečovém centru a jeho vývoji. V předškolním věku může problém s výslovností "r" nebo "ř" vypadat jako zanedbatelný. Často však, zvláště když si žádá zásah logopeda, signalizuje pozdější problémy ve škole (zejména v českém jazyce). I u dospělých se zbytkovými potížemi ve výslovnosti nacházíme na EEG odchylky v oblastech center řeči.

3.4 Prolínání diagnóz na bázi LMD Trpí-li někdo určitou dysfunkcí (porucha motoriky, intelektu, vývojové vady řeči, chování, pozornosti, učení…), je pravděpodobné, že trpí i dalšími dysfunkcemi. Vliv na manifestaci těchto neurologických poruch mají především dědičné dispozice a psychosociální stres (rodina, škola).

3.5 Příčiny a mechanismy LMD Určení příčiny je významné. Pro dítě samotné je důležité uznat, že problémy dítěte nemají příčinu v jeho povaze a morálce, ale v biologických faktorech. Těžký osud bude mít dítě, které za své neúspěchy dostane přezdívku lajdák, lenoch, zlobivý, nebo hloupý, případně všechno z toho. Nálepka na něm ulpí a možná přispěje k tomu, že jím skutečně bude. Lehčí pozici může mít dítě, jehož rodiče a učitelé uznají, že trpí biologickou poruchou, za kterou nemůže. LMD nelze převychovat, protože její příčina není v morálce. Je třeba odborného postupu, který vychází z psychoneurofyziologie poruchy.

18

3.5.1 Vliv dědičnosti a traumat Názory na to, co vlastně LMD způsobuje, se v posledním desetiletí rychle vyvíjejí v závislosti na tom, jak postupuje výzkum dědičnosti a výzkum mozku. Vědci, kteří sledovali rodiny po několik generací, potvrdili rodovou náchylnost ke slabostem nervové soustavy, i proměnlivost příznaků. Např. je možné, že matka měla potíže s matematikou, zatímco syn je má se čtením. I když se v rodině vyskytne první případ třeba dyslexie, není tím dědičná dispozice vyloučena. Možná, že někdo z příbuzných vynikal nešikovností, nepozorností nebo impulzivitou. Poruchy pozornosti a impulzivita se více vyskytují u příbuzných prvního stupně. Na to, zda se v rodině vyskytují LMD, může ukázat celkový stav bytu. V uklizené klícce LMD zřejmě nenajdete. Pokud vás však už v předsíni přivítá změť poházených bot, papírů, lahví a hraček, pravděpodobnost výskytu LMD v rodině roste. Studie také nalezly u rodinných příslušníků vyšší výskyt poruch učení, úzkostných a neurotických poruch, závislost na alkoholu a jiných látkách a společensky nepřizpůsobivé osobnosti. Studií, které potvrzují vliv dědičných faktorů různých nervových a psychických nemocí, v posledních letech přibývá. Byly například nalezeny geny přenášející depresi a alkoholismus. V roce 1998 byl objeven gen, který přenáší dyslexii. Zajímavé je, že gen dyslexie je umístěn na chromozomu, který se podílí na řízení imunity. Tento fakt je v souladu s pozorováním, že osoby s LMD jsou náchylnější k infekcím a alergiím. Nepříznivý vliv mohou mít i negativní faktory působící v těhotenství. Rizikové těhotenství, virové infekce, úrazy, psychický stres a šok. Při kouření a požívání alkoholu v průběhu těhotenství má novorozeně nižší porodní váhu, a tedy větší šanci trpět slabostí nervového systému. Lehkou mozkovou dysfunkci mají často za následek obtíže při a po porodu – například hypoxie (podkysličení mozku) při vleklých porodech, poškození vzniklá při klešťovém porodu, při bilirubinémii (poporodní žloutence). Ve shrnutí jsou hlavními činiteli ty, se kterými již přicházíme na svět, ať již zděděné či získané. K oslabení CNS s podobnými příznaky může samozřejmě dojít i po narození. Neblahý vliv mají vysoké horečky v prvních letech života (zejména horečnatá onemocnění mozku – encefalitida nebo meningitida) a úrazy hlavy (zejména otřes mozku s bezvědomím).

19

Významný je vliv psychické a sociální stimulace v prvních letech života, zejména v rozvoji řeči, ale i soustředění. V současnosti se podíl vlivu jednotlivých faktorů odhaduje takto: dědičnost 50-70%, komplikace během těhotenství (při a po porodu) 20-30%, pozdější vlivy: 10%. 3.5.2 Deficit anatomie a funkce mozkové tkáně V roce 1990 studie amerického Národního institutu duševního zdraví u dospělých s poruchou pozornosti a hyperaktivní poruchou zjistila nedostatečné využití glukózy ve frontálních oblastech mozku. Jiné studie prokázaly nedostatečné prokrvení prefrontálních oblastí. Výzkum publikovaný v roce 1999 přinesl důkaz o nižším množství šedé i bílé hmoty mozkové ve frontálních lalocích. Právě poruchy v těchto oblastech mají za následek nepozornost, nesoustředěnost (snadnou vyrušitelnost), a neschopnost potlačit nežádoucí impulzy ("mluví a jedná dřív, než myslí"). 3.5.3 Deficit neurotransmiterů Každá z přibližně 16 miliard nervových buněk mozkové kůry je svými výběžky propojena asi s 1 200

jinými

neurony.

Jejich

komunikace

probíhá

biochemicky,

takzvanými

neurotransmitery. Výzkum zjistil, že mozek jedinců s poruchou pozornosti nevyrábí dostatečné množství některých transmiterů, zejména dopaminu (jeden z hlavních "energizérů" mozkové

činnosti).

Hyperaktivní

syndrom

se

vyznačuje

nedostatkem

serotoninu,

neurotransmiteru vyvolávajícího pocit pohody a zklidnění. Nedostatek dopaminu v levém frontálním laloku byl odhalen také u deprese. Při nedostatku dopaminu se cítíme bez energie, bez vůle, bez jiskry. Při nedostatku serotoninu jsme rozladění, v nepohodě, nemáme se rádi. Hladinu dopaminu či serotoninu v mozku dokážou zvyšovat moderní antidepresiva. U dospělých s poruchami pozornosti, kteří v dětství trpěli poruchami učení a hyperaktivitou, soustavně nacházíme na EEG nízké energetické hodnoty v pásmu rychlé aktivity (beta). Jedná se o tzv. neurastenické EEG. Tito jedinci již nejsou hyperaktivní, stěžují si však na sníženou výkonnost, kolísání pozornosti, snadno se unaví. Je pozoruhodné, že podobný obraz EEG aktivity nacházíme také u deprese. Zřejmě není náhoda, že u dospělých s LMD byl zjištěn zvýšený sklon k depresi. LMD v dětství jsou poměřovány převážně optikou školní kázně a známek. Proto vystupují do popředí především dysfunkce tzv. vyšších mentálních funkcí (pozornost, soustředění, vůle, řešení problémů, předvídání a plánování do budoucnosti). Je pravděpodobné, že LMD jako 20

celkové oslabení CNS se netýkají pouze poznávacích funkcí, ale předurčují svého nositele také k závažným poruchám citů a nálady, tedy k úzkosti a depresím. 3.5.4 Abnormality elektrické aktivity mozku (EEG) Každá nervová buňka je vlastně malou elektrickou baterií – je polarizována tak, že povrch a vnitřek mají opačné póly. Vlivem biochemických působení neuron několikrát za vteřinu změní póly. Mozek produkuje elektrickou aktivitu (v řádu mikrovoltů) v různých kmitočtech. Frekvence elektrické aktivity se měří elektroencefalografem (EEG). Různé frekvence provázejí různé mentální stavy. Základní prozkoumaná pásma jsou tato: Frekvenční pásmo

Mentální stav

Delta

1-3 Hz

Hluboký spánek

Theta

4-7 Hz

Povrchní spánek, útlum, denní snění, meditace, hypnóza

Alfa

8-12 Hz

Základní bdělost (zavřené oči, nicnedělání)

SMR

12-15 Hz

Uvolněná pozornost, autoregulace

Beta

15-20 Hz

Soustředěná pozornost, koncentrace

Beta2

21-30 Hz

Hyperexcitace – napětí, podráždění, úzkost

Gama 31 a více Hz Špičkové výkony, vrcholné prožitky Mozek začíná svoji aktivitu ještě v děloze v nejpomalejších frekvencích, 1-2 kmity za vteřinu. Ve věku zhruba 3 let je dominantní frekvencí theta (věk pohádek, magické myšlení). Základní alfa rytmus se má ustálit po šestém roce. Studie EEG opakovaně nacházejí u dětí s LMD školního věku aktivitu, která náleží věku předškolnímu. V záznamech se objevují pomalé frekvence, "útlumové" theta nebo dokonce "spánkové" delta, ve frontálních oblastech mozku. Pomalá aktivita běžně ještě vzrůstá, je-li mozek vystaven úkolu, jako je čtení, počty, nebo inteligenční test a u LMD je tento jev ještě výraznější. U dyslexie byly nalezeny abnormality v EEG v levých postranních lalocích mozkové kůry, kde sídlí receptivní centrum řeči a závity, které řídí tvorbu pojmů (např. skládání písmen do slov a překlad psaného slova do mluveného). Mozková kůra je centrální regulátor myšlení a chování. Jestliže se v mozkové kůře v bdělém stavu objevuje spánková nebo útlumová aktivita, jde o hypoaktivaci (nedostatečné nabuzení). V chování se pak projevují nižší, méně regulované složky nervového systému. Přestože 21

mnoho dětí s LMD je hyperaktivních, ve skutečnosti se pohybují v jakoby snovém stavu, i když poskakují a pobíhají. Ještě více se zasní, když se mají soustředit na domácí úkol. Na konci 60. let profesor Sterman z lékařské fakulty Kalifornské univerzity zjistil, že EEG aktivitu lze usměrňovat a trénovat s pomocí zpětné vazby. Dnes již EEG trénink používají k nápravě LMD tisíce psychologů na celém světě. 3.5.5 Smyslové vady Oslabené zrakové či sluchové vnímání oslabuje také pozornost. Při narození je většina vyšších mentálních funkcí nevyvinutá. Jsou v zárodečné podobě připraveny ve shlucích neuronů, které musí být prostředím (v první řadě matkou) stimulovány, aby se z nich staly funkční neuronové sítě. Jestliže k této stimulaci nedojde ve správném období vývoje, funkce zakrní. Nejvíce to platí pro stimulaci v prvním roce života, kdy se vývoj mozkové kůry teprve dokončuje, z funkcí to platí hlavně o řeči a motorice. Také oslabení smyslů v důsledku třeba infekce (např. oslabení sluchu po meningitidě) může souviset s problémy v učení a impulzivitou. Jestliže něco oslabilo smysly, pravděpodobně zasahuje i vyšší (a jemnější) funkce centrální nervové soustavy.

3.5.6 Dietní vlivy Jako provokující činitel poruchy pozornosti a hyperaktivity byly vlivy diety studovány především v USA. Je známo, že nečistoty v životním prostředí působí nejrůznější alergie (např. v Praze trpí alergickými příznaky každé třetí dítě). K nepřírodním a nepřirozeným látkám patří také přísady do jídla v podobě barviv a umělých ochucovadel, kterých se používají tisíce. Dvojitě slepá studie prokázala, že děti s poruchou pozornosti a zároveň alergickými příznaky reagují na běžné potravinové přísady (v chemicky upravených ovocných šťávách, čokoládě, upravených vločkách a podobně) vzrůstem hyperaktivity. Jiná srovnávací studie demonstrovala, že 45 minut po požití typických pamlsků (zákusky, zmrzlina, oříšky, mléko) jsou děti unavené, mají sníženou výkonnost a chovají se agresivně oproti těm, které požily pouze zeleninu. Některé děti reagují propadem výkonu a nálady také na běžná, leč těžko stravitelná jídla, jako jsou vajíčka či mléko.

22

4 Metody terapie [9] V současné době dochází celosvětově k upřednostnění pojmu ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), či jen ADD (Attention Deficit Disorder) před užíváním MBD (Minimal Brain Deficit) – u nás LMD (lehké mozkové dysfunkce). Znamená to tedy, že na rozdíl od české literatury, kde doposud převládá termín lehké mozkové dysfunkce, se v západní literatuře prosazují termíny více popisné, symptomatologické. V následující části práce budu upřednostňovat zkratku ADHD. [4] Cílem terapie dětí s ADHD je zajištění jejich odpovídajícího vývoje v oblasti učení a chování. Úspěch závisí na spojeném úsilí odborníků z různých oborů. Existují různé druhy terapie používané při léčbě dětí s ADHD: -

Výchovná (behaviorální) terapie

-

Doučování

-

Logopedická a jazyková terapie

-

Pracovní terapie

-

Úprava stravovacího režimu

-

Léčba medikamenty

4.1 Výchovná (behaviorální terapie) Výchovna terapie je zaměřena na získání pozitivních vzorců chování, které by měly nahradit dřívější negativní sklony. Všichni žijeme obklopeni dalšími lidmi, a je proto přirozené, že naše chování vyvolává v ostatních různé reakce. Dítě se sklony k impulzivnímu jednání nebo agresivitě a k výbuchům hněvu si musí nejprve začít uvědomovat následky, které jeho chování vyvolává u členů rodiny, spolužáků a učitelů. Terapeut mu dále pomůže měnit tyto antisociální vzorce chování a nahradit je pozitivními vzorci, aby dítě místo odmítání zažívalo přijetí, což u něj zpětně posílí žádoucí jednání. Ve většině případů bývá výchovná terapie doplňována určitým systémem odměn „za dobré chování“. Když se dítěti podaří zvládnout situaci dobře, následuje odměna. V opačném případě je třeba, aby se dítě vzdalo něčeho, na co se těšilo nebo po čem toužilo, a tak sklidí „odměnu“ za špatné chování. Úspěch výchovné terapie závisí rovným dílem na odborném terapeutovi a na dítěti samém. Mnohé děti mají natolik narušenou krátkodobou paměť a koncentraci, že si zkrátka nepamatují, co se s terapeutem učily; nezřídka se stává, že se nechají zcela ovládnout 23

impulzivností a opět selžou. Terapeut musí disponovat notnou dávkou trpělivosti, protože jeho snažení často dlouho nepřináší výsledky. Je také potřeba, aby si dokázal udržet emocionální odstup a neohrozil efektivnost celé terapie.

4.2 Doučování – rodičovský přístup Dítě, které trpí vážnými poruchami učení, se neobejde bez osobního „rodičovského“ přístupu pedagogů a jiných odborníků, kteří se na jeho léčbě podílejí. Pedagog provádějící doučování dělá všechno pro to, aby dítěti pomohl překonat jeho obtíže, ale musí si stejně jako výchovný terapeut zachovat citový odstup. Jen tak se mu podaří objektivně hodnotit žákův vývoj. Doučování má dítěti umožnit pracovat tak, aby pomocí dovedností, které bez problémů ovládá, překonalo své těžkosti. Dokáže-li například bez potíží vizuálně rozeznávat písmena, ale nijak nevyniká ve sluchovém vnímání, je na učiteli, aby dokázal jeho vizuálních schopností využít k nápravě nedostatečně rozvinuté dovednosti. Výhodou tohoto typu výuky je, že se žák lépe soustředí na probíraný předmět. Vynaložená námaha pedagoga i dítěte však často bývá komplikována poruchou krátkodobé paměti. Nejlepší místo pro doučování je škola. V ideálním případě dítě jednou nebo dvakrát během vyučování opustí svou třídu a na jiném místě se s pedagogem věnuje nácviku dovedností, ve kterých má potíže. Když má dítě například problémy se čtením, odejde v průběhu prvních vyučovacích hodin do jiné učebny, kde spolu se dvěma nebo maximálně třemi dalšími žáky „piluje“ čtení a kde se mu učitel může individuálně věnovat. Doučování většího počtu než pěti dětí najednou by postrádalo svou největší výhodu – individuálně zaměřenou pozornost pedagoga. Doučování musí být koncipováno tak, aby vyhovovalo specifickým potřebám dítěte. Důležitou součástí doučovacího programu je přesně vymezená struktura umožňující dítěti „vplout“ do určité pravidelnosti, řádu a opakování. Nenabízí-li škola doučování, přicházejí na řadu soukromé hodiny. Tato výuka by neměla být častěji než jednou či dvakrát týdně. Dále je nutné vyhnout se doučování, je-li dítě unavené.

4.3 Logopedická a jazyková terapie Mnohé děti trpící ADHD mají problémy s výslovností a s verbálním projevem vůbec. Potýkají se s artikulací, koktáním, a dokonce i se strukturou jazyka. Proto je namístě speciální terapie. Na školách většinou logopedická péče nebývá k dispozici, je tudíž potřeba 24

navštěvovat s dítětem přibližně jednou týdně specializovanou poradnu. Logoped se musí obdobně jako ostatní zainteresovaní odborníci vypořádat s faktem, že většina těchto dětí má potíže s krátkodobou pamětí, což vyžaduje neustálé opakování již probrané látky.

4.4 Pracovní terapie Děti s ADHD mají problémy s celou šíří pohybové koordinace – s koordinací hrubé a jemné motoriky i senzomotorickou koordinací oko-ruka a oko-noha. Nejčastějším typem poruch je omezená koordinace jemné motoriky. Nezřídka se u dětí s ADHD setkáváme i s tzv. nevyhraněnou dominancí. Je to stav, kdy dítě například všechny základní úkony dělá pravou rukou a ostatní levou. Někdy zase preferuje pravé oko, levou ruku a pravou nohu. Stručně řečeno, žádná z mozkových hemisfér není v tomto případě dominantní. Naprostá většina lidí má jednu mozkovou hemisféru dominantní. Devadesát pět procent světové populace mí dominantní levou hemisféru, takže preferuje pravou ruku, oko i nohu. U malého procenta je tomu naopak a ještě menší část lidstva nemá dominanci vyhraněnou. Jsou to lidé s tzv. permanentní ambidextrií. Nevyhraněná dominance se u dětí s ADHD vyskytuje poměrně často a mizí v dospělosti po dozrání dysfunkční části mozku. Než tato fáze nastane, dochází k takovým jevům, jako je záměna držení vidličky a nože nebo psaní pravou rukou a hraní tenisu levou. Mnozí lidé se domnívají, že nevyhraněná dominance je příčinou potíží s učením, nikoli pouze jejich průvodním jevem, a snaží se ji různými metodami napravit. Někteří terapeuti používají metodu nazvanou „split brain“, která vychází z předpokladu, že jedna polovina mozku řídí řečové funkce a druhá neverbální činnosti, jako je počítání a hudba. Tito terapeuti se pomocí různých technik a psychických cvičení pokoušejí vrátit funkce do „patřičných“ částí mozku. Takové snahy jsou bezvýsledné, neboť obě mozkové hemisféry jsou úzce propojené a jednotlivé funkce nejsou přesně lokalizovány do jedné části mozku. Nejlepší péči poskytují dětem s poruchou koordinace fyzioterapeuti nebo ergoterapeuti. Tito odborníci s nimi provádějí speciální cvičení podporující rozvoj nedostatečně vyvinutých funkcí. Program terapie se dále podle konkrétních potřeb dítěte diferencuje na cvičení hrubé motoriky, jemné motoriky a senzomotorické koordinace oko-ruka. K procvičování hrubé motoriky se používá trampolína, cvičení na velkých míčích a na dětském hřišti. Ke zdokonalování jemné motoriky slouží celá řada činností, včetně zasouvání

25

předmětů do různě tvarovaných otvorů a navlékání jehel. Senzomotorická koordinace okoruka se procvičuje především chytáním míče a odhadováním vzdálenosti dopadu míče. Pracovní terapie obvykle probíhá ve dvanáctitýdenním cyklu, kdy dítě pravidelně navštěvuje odborné pracoviště.

4.5 Úprava stravovacího režimu O vlivu diety na děti s ADHD, zejména na hyperaktivní jedince, byly popsány již stohy papíru. Oblibu si získala především kniha dr. Bena Feingolda o stravovacím režimu pro hyperaktivní dítě. Autor vycházel ze svých zkušeností s dospělými pacienty a jejich reakcemi na různá jídla při léčbě alergií. Získané výsledky dále použil při léčbě alergií u dětí a jako součást terapie dětí hyperaktivních. Jeho dieta byla aplikována při různých nemocech a v neposlední řadě také jako součást léčby hyperaktivity. Z mnoha odborných článků, které popisují klinické zkoušky, založené na úpravě dietního režimu jakožto součásti léčby hyperaktivních dětí, vyplývá, že až na výjimky nebyl kladný účinek Feingoldovy diety prokázán. Vzhledem k parametrům těchto studií to může být pravda, ale z praxe je známo mnoho případů, kdy rodiče zaznamenali výrazné zlepšení chování dítěte po vysazení určité složky stravy. Obvykle jde o výrobky z kakaa, jako je čokoláda a kola. Dalšími dráždivými látkami jsou konzervační prostředky, potravinářská barviva, cukr a případně salicyláty. Jak si tedy máme vysvětlit rozdíly mezi individuálními zkušenostmi rodičů a výsledky klinických zkoušek? V klinických zkouškách existují určitá kritéria, podle nichž je dítě diagnostikováno jako hyperaktivní. Faktem zůstává, že dítě je pozorováno jen po omezené časové období a za určitých okolností. Naproti tomu rodiče jsou se svým dítětem čtyřiadvacet hodin denně a jejich zkušenost je nesrovnatelně hlubší. Určité jevy se navíc při klinických zkouškách nepodaří vůbec odhalit. Prudké změny nálad, agresivita a impulzivnost se při psychologických testech prováděných v cizím prostředí projeví jen zřídkakdy. Rodičům hyperaktivních dětí lze poradit, aby zkusili kontrolovat, co jejich děti jedí, a dohlédli na to, aby se v jejich jídelníčku ve větší míře neobjevovaly výše zmíněné rizikové složky potravy. U menších dětí se doporučuje po několik týdnů tyto potraviny zcela vynechat. Dojdeli ke zlepšení (obvykle se upraví režim spánku a bdění nebo se omezí měrná živost), je vhodné v dietě pokračovat. Při vynechání některých potravin se může stát, že dítě toto

26

omezení chápe jako trest. Proto je důležité, aby se do „experimentu“ zapojila celá rodina, aby si dítě nepřipadalo odstrčené.

4.6 Léčba medikamenty Léčení dětí s ADHD medikamenty patří k nejúspěšnějším a zároveň nejkontroverznějším metodám terapie. Počátky medikamentózní léčby se datují k roku 1937, kdy americká vědec dr. Bradley objevil nový lék dexamphetamin, který měl tišit bolesti hlavy u dětí, jež absolvovaly vyšetření na pneumoencefalografu (PEG). Tato metoda se používala ke zjišťování nádorů na mozku. Do centrální nervové soustavy byl přiveden vzduch a poté se dítě snímkovalo pod rentgenem. V současnosti se již nepoužívá – jednak kvůli nepříjemným bolestem hlavy po vyšetření, a jednak proto, že byla tato metoda nahrazena moderní počítačovou tomografií. Dexamphetamin měl bolesti hlavy odstranit, ale po šestiměsíčním klinickém zkoumání jeho vlivu na skupinu dětí se kladný účinek neprokázal. Výsledky však odhalily něco jiného. Určité procento zkoumaných dětí, které měly potíže s učením, se ke konci léčby znatelně zlepšilo. Od té doby se začaly zkoumat léčebné účinky dexamphetaminu u dětí s poruchami učení, a to zejména s poruchami způsobenými LMD. Zanedlouho byl dexamphetamin pro léčbu těchto dětí oficiálně schválen. O dvě desetiletí později se na trhu objevil nový lék methylphenidate (obchodní název Ritalin). Šlo o vylepšenou formu dexamphetaminu s menšími vedlejšími účinky a lepší kontrolou stavu dětí s LMD. Kladná odezva na sebe nedala dlouho čekat a koncem padesátých let byl methylphenidate na základě různých klinických zkoušek všeobecně uznán jako špičkový lék při léčbě hyperaktivních dětí. V současné době jej postupně nahrazuje atomoxetin (obchodní název Strattera). Léčba těmito medikamenty se doporučuje většině dětí s ADHD. Tu a tam se stává, že dítě na medikaci reaguje zhoršením příznaků, a tudíž léky nelze podávat. V jiných případech bývá ordinován

risperidon,

případně

se

kombinuje

risperidon

s psychostimulanciem

(methylphenidate, atomoxetin). Před nasazením léků je vždy potřeba provést základní laboratorní vyšetření. 4.6.1 Působení léků Při podávání nových léků se čekalo na jejich účinek. U dospělých, kteří tyto léky užívali, se později zjistilo, že vyvolávají deprese, nebo naopak euforii. 27

Jakmile se nové preparáty dostaly do širšího povědomí, začaly se objevovat případy jejich zneužívání. Přesto klinické zkoušky u dětských pacientů s hyperaktivitou pokračovaly a byly úspěšné. Jedna studie za druhou potvrzovala kladný účinek léků. Bylo prokázáno, že methylphenidate a dexamphetamin mají u dětí a dospělých opačné účinky. Hyperaktivní děti se zklidní a zdraví dospělí se naopak dostanou „do obrátek“. Aby se zjistilo, jak léky na děti s LMD nebo hyperaktivitou působí a nedochází-li k vedlejším účinkům, byla provedena řada kontrolních klinických zkoušek. Mezi jinými šlo o dlouhodobá pozorování, z nichž nejvýznamnější byl průzkum dr. Weisse v dětské nemocnici v Montrealu koncem padesátých let. Sledovaná skupina dětí dostávala léky po dobu pěti let. V závěru pětiletého období došlo k přerušení léčby a děti byly podrobeny vyšetřením. Kromě medikované skupiny se testů účastnily ještě dvě kontrolní skupiny. V první byly děti, které léky neužívaly vůbec, ve druhé děti bez LMD. Z nedávno publikované studie shrnující dvacetileté sledování těchto dětí vyplývá, že se u žádné medikované skupiny neprokázaly vedlejší účinky léků. Nejlepších výsledků dosáhly děti s léčenou LMD a na třetím neléčená skupina. Ve světle výzkumu posledních pěti až deseti let začíná být v otázce působení léků stále jasněji. Následující ilustrace zobrazuje příčinu vzniku ADHD. Hlavním důvodem této poruchy je dysfunkce neurotransmiteru, což je buněčná tekutina přenášející impulzy od jedné mozkové buňky ke druhé. Těmito neurotransmitery jsou dopamin a noradrenalin.

28

Obrázek 1- příčina vzniku vzniku ADD, dysfunkce neurotransmiteru

Chemické složení methylphenidatu (Ritalin), dexamphetaminu (dextrin) a pemolinu (cylert) se blíží přírodním substancím a to umožňuje jejich vícenásobný účinek. Za prvé upravují množství neurtransmiterů vyloučených do mezibuněčného prostoru, a tak se vlastně přímo podílejí na přenosu impulzů. Druhým účinkem je zamezení opětovného vstřebávání neurotransmiterů zpět do první nervové buňky a udržení jejich optimální hladiny v mezibuněčném prostoru. Třetí účinek spočívá ve zlepčení propustnosti buněčné membrány 29

druhé nervové buňky, která pak přitahuje neurotransmitery z první buňky téměř jako magnet. Za čtvrté, léky příznivě upravují činnost enzymů, jež odstraňují neurotransmitery. Výsledkem terapie je zlepšení přenosu elektrických impulzů z první buňky do druhé a poté celým nervovým systémem. Logicky vzato, má-li člověk normální hladinu neurotransmiterů a nepociťuje-li žádné obtíže, pak tyto léky rušivě zasahují do procesu přenášení impulzů. Tím se vysvětlují negativní vedlejší účinky u dospělých pacientů. 4.6.2 Vedlejší účinky Obecně platí, že vedlejší účinky medikace jsou krátkodobé a nejsilněji se projevují u malých dětí. Nejčastěji dochází ke ztrátě chuti k jídlu, která trvá od několika týdnů až po několik měsíců. Během této doby děti ubývají na váze a existují i případy, kdy děti v průběhu několika prvních měsíců zhubly o 3-4,5 kg. Po nějaké době se však hmotnost stabilizuje a nakonec se dítě vrátí zpět k původní váze. Nejrychlejší cesta k získání původní hmotnosti je krátkodobé vysazení medikace, aby se dítěti znovu vrátila chuť k jídlu. V mnoha případech se stává, že se při obnovení dávek léků předchozí úbytek váhy již neopakuje. Dalším vedlejším účinkem je na počátku léčby nespavost a časté poruchy usínání. Tento jev je mnohem nápadnější u malých dětí než u větších. Nakonec si ale organismus na lék zvykne a téměř vždy obtíže pominou. Dalšími průvodními jevy jsou počáteční únava, občasné bolesti hlavy a závratě a v ojedinělých případech poruchy vidění. Všechny tyto projevy zpravidla po několika dnech vymizí, protože dětský organismus užívání léků postupně přivykne. V roce 1972 byl uveřejněn článek, který upozorňoval na možnost zpomalení růstu vlivem podávání těchto medikamentů. Šlo však pouze o ojedinělou zprávu, která nebyla potvrzena dalšími studiemi. Studie navíc uvádí, že děti se zpomaleným růstem ztrátu po vysazení léků opět dohnaly. V roce 1979 vydala Americká akademie pediatrů v odborném lékařském časopise prohlášení, že nebyl evidován žádný případ růstové retardace u dětí s ADHD jako vedlejší účinek léčby. U velmi malých dětí byl často při zahájení léčby zaznamenán výskyt depresí. Pokud je dítě mladší než sedm let, můžeme se setkat s plačtivostí, náladovostí a zvýšeným napětím. Tyto projevy ustanou, jakmile si organismus na medikaci přivykne. V některých případech je třeba upravit dávkování. 30

Tofranil má zřejmě určité déle trvající vedlejší účinky. Některé děti jsou po něm zpočátku ospalé, nebo mají zvýšenou chuť k jídlu. Téměř bez výjimky lze prohlásit, že děti léčené medikamenty reagují mnohem lépe na ostatní druhy terapie. Jinak řečeno, příznivý zásah do vnitřního prostředí mozku umožní dítěti vytěžit z ostatních druhů terapie co nejvíce.

4.7 Souhrnná klasifikace terapeutických postupů u ADHD podle AAP [3] The American Academy of Pediatrics (AAP) vydala v roce 2001 doporučení pro léčbu hyperkinetických poruch u školních dětí – Clinical Practice Guideline for Treatment of the School-Aged Child with ADHD, a na základě tohoto textu byly různé léčby roztříděny do skupin, podle důkazů o jejich účinnosti a podle jejich vědecké hodnoty. Arnold (2002)

[1]

udává následující přehled. 1. Terapie cílená na základní symptomy ADHD, indikovaná u většiny pacientů. a. Psychoaktivní medikace i. Stimulancia ii. Antidepresiva iii. Α2 – adrenergní agonisté iv. Trankvilizéry/neuroleptika a další b. Behaviorální léčba (různé modifikace) i. Vedení a trénink rodičů ii. Konzultace s učiteli iii. Karty s denními záznamy (pochvaly, odměny) iv. Trénink schopností c. EMG biofeedback s relaxačním tréninkem d. Pomocné metody – poradenství, skopcová, rodinná terapie 2. Léčba cílená na specifické případy ADHD indikovaná u malých podskupin s prokázanými deficity a poruchami a. Thyreoidální preparáty b. Detoxifikace c. Desenzitizace nebo imunoterapie d. Eliminační diety (oligoantigenní nebo omezující) e. Nutriční doplňky při prokázaném deficitu železa, zinku, magnezia, kalcia, vitaminů 31

3. Léčba nepodložená dostatečnými důkazy pro klasifikaci a. EEG biofeedback b. Vestibulární stimulace c. Specifický percepční (kanálový) trénink d. Další experimentální metody (rostlinné přípravky, esenciální mastné kyseliny, akupunktura…) Podle Arnolda (2002) [1] některé z 23 alternativních léčebných postupů, které byly hodnoceny metaanalýzou pro léčbu ADHD, se ukázaly jako částečně efektivní, avšak jen u vymezených podskupin pacientů, u kterých byly objektivně prokázány některé deficity nebo poruchy (např. atopický terén, alergie na potraviny, tyreoidální dysfunkce, deficity některých minerálů) a kde se hypoteticky mohlo jednat o ojedinělé, okrajové subtypy této poruchy. Je však nutno dodat, že neexistují přesvědčivé údaje prokazující tuto specifickou etiologii ADHD nebo údaje zvažující význam uvedených laboratorních abnormalit jen jako náhodného, vedlejšího nálezu. Studie cílené na eliminační diety byly relativně nejlépe dokumentovány a uváděly určitou účinnost, avšak pouze v selektovaných podskupinách, nikoli obecně. Původní, velmi povzbudivé výsledky Feingoldovy diety se však již nepodařilo replikovat. Léčba tyreoidálními preparáty je pravděpodobně efektivní jen u vzácných případů ADHD, s prokázanou rezistencí k thyreoidálnímu hormonu, nikoli u dalších dětí s ADHD. Suplementace chromu a magnézia, použití čínských rostlin, glykonutriční doplňky, zrcadlový feedback a vestibulární stimulace jsou podloženy pouze prospektivními, pilotními údaji. Přestože účinnost EEG biofeedbacku u dětí s ADHD uvádí více studií s různou metodickou hodnotou, podle AAP (i podle Arnoldovy stupnice) je zařazován k léčbě nepodložené dostatečnými důkazy. Ke zpochybnění věrohodnosti i určitého racionálního jádra této metody pravděpodobně přispívají i neseriózní nabídky slibující zvýšení úspěšnosti a inteligence. Účinnost suplementace zinku hypoteticky potvrzují jednotlivé údaje, nikoli však systematické klinické studie. Metoda laserové akupunktury je podložena pouze nepublikovanými pilotními údaji. Suplementace esenciálních mastných kyselin má povzbudivé výsledky pouze v kazuistických případech, ale studie nevyznívají jednoznačně. Ve třech kontrolovaných studiích, cílených na efekt megadávek vitaminů, nebyla prokázána účinnost a je upozorňováno na rizika této terapie. Podle Arnolda některé alternativní techniky snad mohou být vyzkoušeny v individuálních případech, případně jako přídatná léčba ke standardní terapii.

32

Společným rizikem u všech uvedených alternativních postupů je však opoždění účinné, standardní léčby ADHD v souladu s evidence based medicine. V současné době je psychiatrie rozvinutým oborem moderní medicíny, který má vedle psychoterapie k dispozici bohatou škálu farmakologických prostředků, jejichž účinnost a bezpečnost je neustále sledována a zvyšována, stejně jako je tomu ve všech ostatních lékařských oborech. Je nezodpovědné, jestliže je některými „odborníky“ využíván nebo dokonce posilován převládající, iracionální strach z kontaktu s psychiatrií, zejména jestliže je to spojeno s úmyslem vnutit rodičům hyperaktivních dětí léčbu různými překonanými, neúčinnými, případně nebezpečnými prostředky.

5 EEG biofeedback 5.1 Princip metody EEG biofeedback [3] EEG biofeedback je založen na principu zpětné vazby. Snímaná EEG aktivita je během sezení převáděna na obrazovce do podoby jednoduché videohry, jejíž průběh je možno ovládat změnami psychického stavu, spojené s výskytem „žádoucí“ nebo „nežádoucí“ mozkové aktivity. Výskyt žádoucí aktivity je odměňován úspěchem ve hře nebo jiným signálem. Opakovaným tréninkem se mozek teoreticky učí fungovat v požadovaném frekvenčním pásmu, které je spojováno se zlepšením výkonu v kognitivní (nebo jiné) oblasti. Obdobná metoda byla v jednoduché technické podobě používána již koncem 60. Let minulého století v USA, jako „α-trénink“, který měl umožnit nácvikem α-aktivity vyvolávat relaxační, ale i mystické a transcendentální prožitky. Také v současnosti nabízejí některé stránky duchovní literatury na internetu trénink hluboké relaxace s vědomým sestupem do hladiny α, umožňující objevit nové schopnosti, zejména prohloubit kontakt se svým podvědomím a s ostatními lidmi. Z hlediska vědy je však α-aktivita pouze rytmus s frekvencí 8 až 13 Hz, vyskytující se za bdělého stavu nad zadními částmi lebky, která je nejlépe vyjádřena během fyzické relaxace při zavřených očích, relativně bez aktivní psychické činnosti. Z EEG praxe známe jedince s takzvanými „α-záznamy“, kterým však difúzně přítomná α-aktivita neumožňuje žádné mimořádné psychické prožitky a schopnosti. Rytmus α je kortikálního původu, rytmicita je však ovlivněna thalamickými strukturami. Anxiozita a emoční tenze α-aktivitu tlumí, záznamy v těchto stavech bývají neurovnané, se zmnoženou rychlou aktivitou β. 33

U dětí existuje značná interindividuální variabilita v zastoupení jednotlivých frekvenčních pásem a vyšší podíl pomalých aktivit často více napovídá o úrovni maturace mozku než o diagnóze. Základní rytmus se nad záhlavím v průběhu maturace zrychluje, teprve kolem 6. Roku dosahuje 7,5-9 Hz, trvá však instabilita ve frekvenci i amplitudě a intermitentně je nad zadními kvadranty přítomna aktivita θ. Argument pro užití EEG biofeedbacku u dětí s ADHD vychází z údajů některých klinických studií s použitím kvantifikovaného EEG, které uvádějí zvýšené zastoupení pomalejších frekvencí pásma θ a snížený podíl rychlých aktivit pásma α a pomalejšího pásma β (12-15 Hz). U dětí s ADHD je proto často používán trénink cílený na zvýšení aktivity v pásmu 12-15 Hz (senzomotorický rytmus) při současné snaze o snížení aktivity v pásmu δ a β2. V preklinických studiích byla pozorována souvislost senzomotorického rytmu 12-15 Hz se stavem uvolnění a sníženou motorickou aktivitou zvířat. Mimo to někteří zastánci biofeedbacku předpokládají, že nácvik cílený na snížení δ aktivity urychluje dozrávání nervové soustavy, což se zdá být tvrzení velmi „odvážné“, podobně jako tvrzení o vlivu biofeedbacku na zvýšení inteligence. EEG křivka vždy obsahuje všechny frekvence od 0,5 do 30 Hz, ale některé v malém, jiné ve velkém množství a tato různá proporce se mění každým okamžikem a je závislá na bdělosti a psychické aktivitě člověka, eventuálně neuropsychiatrické chorobě. Lze říci i opačně, že ke každému fyziologickému a psychologickému stavu lze využít při tréninku žádaných stavů, kupříkladu zesílit α aktivitu, a podpořit koncentraci, nebo zesílit sensorimotorický rytmus (SMR), a tím podpořit zklidnění, nebo zesílit theta-delta aktivitu, a tudíž navodit somnolenci. Existuje tedy určitá rovnost: jistá EEG frekvence = určitý stav. Jsou zde však podmínky správného provádění EBFT [4] 1) Dostatečné IQ, aby proband chápal, co má dělat 2) Určitá schopnost introspekce, i když je většinou neuvědomělá a automatická 3) Určitá vůle provádět tento trénink 4) Motivace, tj. chuť provádět cvičení s určitým cílem, kupříkladu zklidnit se nebo zlepšit se v mentálních funkcích nebo zmenšit anxietu apod. 5) Pocit, že odměna, třeba úspěch ve hře, je dostatečná

34

Musíme připustit, že na základě vůle a motivace mohu někdy naráz, někdy pozvolna cvičením měnit nepřímo EEG spektrum. Může tedy platit i ideomotorický zákon. Ovšem není to asi jen pohybem prováděná, ale i představou vyvolaná autosugesce. Pak bychom měli obecněji mluvit o idioedetickém zákonu, tj. o spojení idea EEG a inverzně EEG subfrekvence-idea. Avšak vstupní a výstupní idea nemusí být totožná, mění se v průběhu procesu psychofyziologické transformace. Vstupní idea probanda či jeho rodiče, učitele, lékaře, je zklidnění. Avšak proces transformace je tento: proband percipuje pohyb předmětů na obrazovce (např. auto), chce, aby jelo rychle, to je však dovoleno a umožněno jen jistou frekvencí v EEG (např. SMR), kterou nastavuje psychoterapeut na počítači. Zcela podvědomě a automaticky produkuje proband více této ohraničené frekvence, aby zažil úspěch. Takto odměňován zvyšuje produkci této jisté subfrekvence. Spolu s touto subfrekvencí a jejím zvýšením se automaticky dostavuje vliv tohoto rytmu na celý mozek a v tomto případě SMR je to i motorická inhibice a etologicky i snížení motorického a mentálního neklidu. Je pravděpodobné, že nastane i zvýšení schopnosti koncentrace a snížení intrapsychické tenze.

5.2 Využití metody EEG biofeedback Podle některých dat EEG trénink nedominantně zaměřený na aktivitu β může příznivě ovlivňovat chování, učení a pozornost (Kaiser et al., 2000)

[5]

, hypoteticky napomáhá

normalizovat inhibiční a excitační interakce v thalamo-kortikálním okruhu a ovlivnit tímto mechanismem poruchy pozornosti a učení. EEG biofeedback byl zkoušen nejen u pilotů a kosmonautů, ale také v medicíně u nejrůznějších poruch, jako jsou např. poruchy pozornosti s hyperaktivitou, poruchy učení, epilepsie, závislost na alkoholu, posttraumatické stresové poruchy, úzkostné poruchy, nespavost, deprese, chronický únavový syndrom, migréna, bolesti hlavy, laryngeální dyskineze, tiky, Tourettův syndrom, traumatické zranění hlavy, rehabilitace po mrtvici, autismus, skleróza multiplex, schizofrenie, ochrnutí (ovládání počítače myšlenkou). 5.2.1 Indikace EEG biofeedbacku [2] Kondiční: 

Psycho-fitness pro duševně pracující profesionály



Špičkové výkony (peak performances) 35



Vrcholné zážitky (peak experiences)

Profesní: 

Manažeři



Piloti



Řidiči



Operátoři



Dispečeři



Bezpečnostní složky



Sportovci (zvl. střelba, golf apod.)

Klinické: 

Porucha pozornosti + hyperaktivní syndrom



Specifické poruchy učení (dyslexie, dysgrafie)



Poruchy spánku v dětství a v dospělosti, zejména: - problémy s usínáním, strach a úzkost - enuresis nocturna (noční pomočování) - nespavost - noční děs - somnambulismus - spánková apnoe (potíže s dýcháním)



Vývojové vady řeči, koktavost



Poruchy paměti



Manažerský syndrom



Endogenní deprese, maniodepresivní porucha



Deprese v dětství



Závislosti (alkohol, kouření, drogy, hraní)



Úzkostné poruchy a panické ataky



Tréma, napětí před a při výkonech



Posttraumatická stresová porucha



Poruchy chování



Chronické bolesti hlavy, migréna 36



Tinnitus



Imunodeficit



Tiky



Epilepsie



Dětská mozková obrna



Traumatická poranění mozku



Rehabilitace po mrtvici



Autismus



Premenstruální syndrom



Problémy menopauzy (návaly aj.)



Poruchy příjmu potravy (anorexie, bulimie)



Alergie



Skleroza multiplex



Non-alzheimerovské demence



Poruchy metabolismu cukru (diabetes II, hypoglykémie)



Syndrom chronické únavy

5.3 Účinnost metody [3] Většina zkušeností s biofeedbackem pochází z kazuistik a otevřených studií, výjimečně byly publikovány i kontrolované studie, s pozitivními výsledky. Metodika studií je však značně rozdílná, s málo početnými soubory, použití placeba je problematické, což znesnadňuje hodnocení. Lubar et al. (1995)

[7]

v kontrolované studii i v otevřených studiích potvrzují

zmírnění hyperaktivity a zlepšení pozornosti u dětí s ADHD. Rovněž Linden et al. (1996)

[6]

v kontrolované studii u 11 dětí uvádějí pozitivní efekt. Samotná „univerzálnost“ této metody u poruch s různorodou etiologií vzbuzuje určité pochybnosti o principu a rozsahu jejího účinku. V některých případech může být pravděpodobně používána za určitou relaxační techniku, v jiných případech může přispívat k nácviku soustředění a pozornosti, avšak z pohledu současné medicíny se zdá zjednodušené předpokládat, že pouhou změnou frekvence a amplitudy EEG aktivity lze urychlit maturaci CNS nebo specificky zasáhnout do psychopatologie různých poruch (což by předpokládalo selektivně ovlivnit funkce neurotransmiterů, měnit perfúzi v určitých mozkových regionech atd.). 37

The American Academy of Pediatrics (AAP) v současné době nezařazuje EEG biofeedback mezi dostatečně ověřené a účinné způsoby léčby u ADHD (Monastra, 2005)

[8]

. Zmíněný

autor v obsáhlé publikaci vyhodnotil účinky biofeedbacku na základě výsledků dosud publikovaných studií i empirických dat. Použil metody platné pro doporučené postupy léčby (guidelines) ustanovené Společností pro aplikovanou psychofyziologii a neurofeedback a Mezinárodní společností pro neuronální regulace (International Sotiety for Neuronal Regulation). Podle parametrů těchto guidelines je považován biofeedback pouze za metodu „pravděpodobně účinnou“ v léčbě ADHD a mohl by být zkoušen v léčbě nonrespondentů na na stimulancia. Dokud však nebude specifický účinek biofeedbacku u ADHD potvrzen exaktnějšími metodami, je tento postup nutno považovat za experimentální. Různé metody EEG biofeedbacku mohou, podobně jako jiné rehabilitační a tréninkové metody, některým jedincům pomáhat při nácviku pozornosti, relaxace, případně vizuomotorické koordinace a v těchto případech mohou být doplňkovou technikou léčby. Nejsou však zahrnuty v oficiálním algoritmu léčby ADHD a neměly by být nabízeny místo standardních postupů.

5.4 Někteří z odborníků [2] Nejvýznačnější osobností, která EEG biofeedback podporuje, je Karl Pribram, objevitelský neurochirurg, neuropsycholog a jedna z nejrespektovanějších osobností současné světové vědy vůbec. O jeho postoji svědčí skutečnost, že je spoluvydavatelem kmenového časopisu EEG biofeedbacku Journal of Neurotherapy, kde byla publikována řada výzkumů efektivity metody. Odborník, který metodu po dlouholetém laboratorním výzkumu objevil a úspěšně použil v klinické praxi (první případ omezení záchvatů u epilepsie publikoval v roce 1972), neurofyziolog profesor Sterman, pracuje dlouhá léta pro NASA při výcviku amerických kosmonautů a pro US Air Force při výcviku vojenských pilotů. Z českých špičkových odborníků, kteří mají s metodou zkušenost, citujeme z posudku prof. MUDr. J. Fabera, DrSc., z Neurologické kliniky 1. lékařské fakulty UK: Klinicko-technický posudek na přístroj "Brainfeedback", technicky a ideově konstruovaný kolektivem konstruktérů a výrobců: Ing. Kamil Holub, Ing. Miroslav Moravec, PhDr. Jiří Tyl: „S uvedeným přístrojem pracuji od března 1997. Mohu plně potvrdit jeho spolehlivost. Opakovaně jsem vyzkoušel celý systém sám a mohu říci, že manipulace s viděnými předměty 38

na obrazovce pomocí vůle musí mnoha lidem přinášet radost zcela bezprostředně. Navíc je zde užitek sice oddálený, ale zato mnohem hlubší, tj. ovládání "psychických sil" do blízké budoucnosti s příjemným efektem na duševní stabilitu. Celkově lze hodnotit uvedený elektronický terapeutický systém jako naprosto novou a vysoce užitečnou věc. Tímto "hraním" se lidé zdokonalují. Přitom nebudou závislí jako někteří počítačoví hráči, ale přes vyšší ovládání svého mozku naopak svobodnější.“

5.5 Typ přístroje využívající zpětnou vazbu v konkrétní neurologické ambulanci 5.5.1 Průběh terapie 1. Základní neurologické vyšetření 2. Speciální neurologické testy na poruchy zrakové analýzy, sluchové analýzy, koordinace, verbální schopnosti, případně impulzivitu a jiné poruchy chování. 3. EEG vyšetření 4. Testovací trénink na biofeedbacku s rozhodnutím o zařazení do terapie EEG Biofeedbackem. 5. Pravidelné vyhodnocování klinického stavu a korelace k úspěšnosti terapie, případné úpravy terapeutických postupů.

39

5.5.2 ThoughtStream

Obrázek 2 - zařízení ThoughtStream, oskenováno z manuálu

ThoughtStream Performance Feedback Systém precizně a přesně měří minutové změny ve vodivosti kůže. Testuje přechodový odpor kůže pod přiloženou elektrodou, jeho hodnota kolísá v čase a je výrazně závislá na aktuálním stavu psychiky, především na hladině excitace a úrovni vigility. Technologie je založená na základních principech lidské fyziologie. Změny v kožním odporu přímo korespondují se změnami v hladině psychické – ve stresu, relaxaci, odrazu myšlenek, pocitech a náladě. Každá myšlenka, nálada a pohyb, který uděláme, přímo ovlivňuje změny v dýchání, svalovém napětí, srdečním tepu, krevním tlaku, pocení, tělesné teplotě atd. Tyto změny jsou většinou tak jemné, že si jich vědomě nevšimneme. Představuje pomocníka v podobě zařízení, které zesiluje signál způsobený těmito změnami. ThoughtStream měří rozdíly v elektrické vodivosti kůže. Když se kožní vlhkost zvýší, přechodový odpor klesá – vlhká kůže vede elektřinu lépe než suchá. Při odpočinku se objem vlhkosti na pokožce snižuje, což znamená, že se snižuje i elektrická vodivost – vysoce přesný 40

odraz psychické změny v naší fyziologii. Tato informace se převádí do zvukového a obrazového signálu, který nám umožňuje čtení této zpětné vazby organismu. Tento přístroj pomáhá lidem uvolnit se, své svalové napětí a s postupem času se ho naučí dokonce ovládat, což pozitivně ovlivní pocity prožívané v situacích každodenního života. Terapeutovi dává rychlou informaci o stavu psychiky bez nutnosti verbálního testování. Pro použití přístroje je důležité mít před navléknutím senzorů osušené a teplé ruce, aby nedocházelo ke zkreslení. Na konci měření přístroj zobrazuje nejhlubší úroveň dosažené relaxační reakce a úroveň citlivosti měření, na níž byla dosažena. 5.5.3 Mind Drive Naše rozdílné myšlenky a emoce vytváří bioelektrický signál, který může být přesně měřen skrz pokožku na různých částech lidského těla. Různé psychické aktivity – pamatování, relaxace, analýza, pozitivní a negativní myšlenky, pravé a levé funkce mozku… vytváří různé bioelektrické vzorky. Protože jsou tyto signály čteny skrz pokožku, Mind Drive nepotřebuje nákladné a nepraktické vybavení, využívá dvojici povrchových elektrod, například ve formě malého náprstku se senzorem, který se jednoduše nasune na prst. Ten čte a zároveň přenáší signál do PC. Programy Mind Drivu poté analyzují jednotlivé signálové vzorky a převádí je do příkazů počítači, který je v jednoduchém uživatelském rozhraní zobrazuje. Senzor – protože je senzor jediným spojením mezi myšlenkami a Mind Drivem, je správné připojení to nejdůležitější pro bezchybnou funkci zařízení. Střed bříška prstu vloženého do náprstku by měl lehce spočívat na čidle. Posunutím a následným upevněním pásky se zamezí pohybu prstu po čidle. Čím lehčeji se prst dotýká čidla, tím jsou výsledky přesnější. Senzor je pouze čtecí zařízení, není tedy důvod se bát vysílání jakéhokoliv signálu do našeho těla. Alternativně lze použít dvojici povrchových ušních elektrod, čímž se zamezí pacientovi v nežádoucích motorických aktivitách v kontaktní oblasti elektrod. Hlavní principy ovládání – při ovládání produktů Mind Drivu se pohybuje objekty nebo obrázky na obrazovce pouze myšlenkovými pochody. Tato nová dovednost musí být cvičena zkušeností a cítěním. Užívání mysli se stane stejně intuitivní jako řízení kola. Vlevo – při myšlení „vpravo“ či „vlevo“ se ve skutečnosti provádí zcela odlišné myšlenkové pochody. Pro zatočení vlevo se musí zvýšit aktivita „levého mozku“. Příčinou kýženého 41

pohybu nejsou slova, ale typ a úroveň myšlenkové aktivity, která se projeví změnou bioelektrického proudu v oblasti elektrod. Vpravo – na rozdíl od levých myšlenek, které jsou aktivní, zatáčení vpravo je spíše uvolnění. Je třeba relaxovat „do pravého mozku“. Můžeme si představit např. pohyb obrázků vpravo. Pohyby nahoru (jako vlevo) a dolů (jako vpravo) fungují na stejném principu aktivity, relaxace a soustředění. Vzhůru je excitační proces, dolů je požadována relaxace, zklidnění, koncentrace. Nastavení – Mind Drive je citlivý přístroj, závisející na variabilitě přijatých signálů, emocí a fyzických reakcí. Jako je fyziologie každého z nás rozdílná, je rozdílná i reakce na Mind Drive. Pro nejlepší výsledek je důležité nastavení citlivosti, které je individuální. Citlivost signálu – jako pedál plynu nebo ovládání hlasitosti zvuku, nastavení citlivosti signálu ovlivňuje jak intenzitu (amplitudu) tak frekvenci filtrování myšlenkových signálů do Mind Drivu. Je zcela přirozené, že různí lidé mají různou sílu i vzor signálu. Nemá to nic společného s inteligencí nebo duševními schopnostmi. Pokud někteří lidé produkují signály o vyšších frekvencích vzorků, mohou si proto přát citlivost signálu snížit, což přístroji umožní číst signál čistěji. Nastavení citlivosti se mění i pro jednotlivce, protože každý se v průběhu výcviku mění. Energie, napětí a úroveň vody v těle se mění, stejně tak denní doba může způsobit rozdíl. Signál je silnější ve dne než v noci, na začátku hraní než po delší době. Správné nastavení parametrů přístroje je věcí terapeuta a je základní podmínkou úspěšného tréninku.

6 Návrh řešení pro ukládání a zpracování dat ambulance Následující kapitola zkoumá současný stav ukládání dat neurologické ambulance a navrhuje změny, které by byly dobré provést vzhledem k požadavkům lékařů. Současný stav sběru dat z procedury biofeedback je nevyhovující, zastaralý, komplikovaný a tím pádem těžko využitelný.

6.1 Informace o ambulanci MONEA, s.r.o. – soukromá neurologická ambulance (Mobilní Neurologická Ambulance) Jugoslávská 13, Brno – sídlo společnosti v komplexu Dům zdraví MUDr. Jaroslav Lněnička – vedoucí lékař. 42

Ambulance zahájila činnost roku 1994, terapeutická metoda EEG biofeedback je zde provozována od roku 1998, společně s oxygenoterapií.

6.2 Současný stav Pro vedení dokumentace k terapii metodou biofeedback se v ordinaci používají jednoduché papírové formuláře. Vzhledem k tomu, že se k terapii používají dva přístroje, skládají se tyto formuláře ze dvou částí – z části určené pro ThoughtStream a pro Mind Drive. Obě části jsou sešité dohromady a spolu s dokladem o zaplacení, který si terapeut také eviduje, jsou sešity dohromady a tvoří jakousi „kartu pacienta“, neboli protokol pro biofeedback. Na dokumentech není žádné místo pro doplňující informace o pacientovi. Pokud pacient zaujme doktora nějakou svou charakteristikou (jako např. známky ve škole, do které chodí třídy atd.), je to zapsáno prakticky kdekoliv na papíře, kde je zrovna kousek volného místa. Hlavička formuláře obsahuje pouze kolonku pro jméno a příjmení. 6.2.1 Část ThoughtStream Vždy na začátku a posléze na konci sezení se provádí měření zařízením ThoughtStream, které bylo popsáno výše. Do formuláře se zapisuje kromě data sezení hladina a stupeň, kterého pacient dosáhl a to vždy počáteční, na začátku terapie, a konečná po skončení procedury. Dosažený výkon se poté tabulkově vyhodnotí v procentech, které slouží lékaři (terapeutovi) jako vypovídající hodnota o konkrétním sezení. 6.2.2 Část Mind Drive Tato část dokumentace průběhu terapie obsahuje opět jednoduchý formulář s datem, názvem hry (na výběr je asi 6 různých her, každá z nich je vhodná na výcvik jiného druhu problému – některá zlepšuje myšlení v matematice, jiná gramotnost v češtině). Vedle typu hry nesmí chybět ani část s nastavením. Jak už bylo zmíněno, nastavení konkrétní hry je pro každého pacienta individuální pro každé sezení, proto se nesmí opomenout. Součástí formuláře je i slovní hodnocení, ve kterém terapeut zapisuje hodnoty, kterých pacient v dané hře dosáhl (score) a slovní hodnocení, s čím měl problémy, nebo naopak v čem byl úspěšný a jiné poznatky.

6.3 Požadavky Záznam aktuálního nastavení přístroje a dosažených výsledků při každém sezení je nutnou podmínkou pro hodnocení úspěšnosti terapie a plánování dalšího postupu v léčbě poruch mozkové aktivity pomocí biofeedbacku. Zpracování dat výpočetní technikou by mělo kromě 43

sběru záznamů a umožňovat statistické hodnocení úspěšnosti metody, konkrétního pracoviště, případně terapeuta.

6.4 Možnosti Na první pohled se může zdát, že ideálním řešením pro sběr a vyhodnocování dat by byla aplikace založená na databázovém systému – například kombinací PHP a MySQL. Tento způsob by ale nezohledňoval jednu podstatnou věc. Všichni pacienti, kteří navštěvují terapii biofeedback, jsou zároveň pacienty ambulance a na biofeedback chodí na základě vyšetření a doporučení lékaře. Nabízí se tedy otázka, jak by bylo možné v takovéto aplikaci sjednotit data získaná při běžném vyšetření a data získaná při biofeedbacku. Odpověď na tuto otázku se zdá zřejmá. Musela by se buďto vytvořit aplikace, která by byla schopná evidovat a pokrývat veškeré potřeby lékařů nejen na biofeedbacku, ale i při standardních vyšetřeních, nebo zjistit, jak se doposud data z ambulantních vyšetření ukládala (jaké jsou využívány programy) a pokusit se tento systém vylepšit.

6.5 PC Doktor® Neurologická ambulance MONEA, s.r.o. využívá pro své potřeby lékařský software PC Doktor. Jde o software vytvořený pro potřeby praktických a odborných lékařů firmou DIALOG MIS MIS, s.r.o. Základní charakteristikou programu je jednoduché intuitivní ovládání, přehlednost vedení zdravotních záznamů, snadné sestavování a tisk různých dokladů, doprovázejících každodenní praxi (recepty, poukazy, lékařské zprávy, žádanky atd.), provozní rychlost a spolehlivost. Přehledně vedená kartotéka pacientů umožňuje vedle rychlé identifikace pacienta podle jména nebo rodného čísla také registraci kapitačních pacientů, parametrické vytváření skupin pacientů, oddělené vedení nepravidelné péče, rozesílání dopisů podle adresáře, zasílání e-mailů pacientům apod.

44

Obrázek 3 – kartotéka, program PC Doktor

Klíčovým místem zdravotní dokumentace pacienta je zdravotní karta obsahující základní informace o jménu pacienta, věku, příslušnosti k ZP a případné údaje o rizicích pacienta a jeho zařazení do dispenzárních skupin. Dále jsou uvedeny údaje o datu poslední návštěvy, očkování, pracovní neschopnosti aj. Záznamy se pořizují dobře vybaveným textovým editorem s možností vkládat připravené fráze nebo přenášet části textu mezi jednotlivými dokumenty (výhodné např. při sestavování lékařské zprávy nebo žádosti o odborné vyšetření). [10] Program pokrývá mnohé z potřeb, které lékařská ambulance požaduje, ale zároveň nedává žádný prostor pro alternativní léčbu jako je třeba biofeedback. Překvapivě se tvůrci tohoto softwaru věnovali léčbě léčivými rostlinami a vytvořili pro ni rozsáhlý číselník, ale pro jiné možnosti terapie prostor není. Při pohledu na program není zřejmé, jakým způsobem ukládá data a v čem byl vytvořen. Prostředí připomíná mě dobře známý podnikový informační systém Abra, se kterým jsme se seznámili v průběhu výuky. V následující části práce se pokusím vytvořit návrh databáze, na které by mohl tento program fungovat včetně terapeutické metody biofeedback. Možnou 45

implementací už se zabývat nebudu, protože to není v mých programovacích schopnostech ani v obsahu práce.

Obrázek 4 - základní karta, program PC Doktor

6.6 Model [13] Pro návrh databáze jsem zvolil logický datový model, který jsem vytvořil v programu Power Designer. Tento databázový model umožňuje zobrazit a popsat objekty v databázi a vztahy mezi nimi s ohledem na jejich implementaci v konkrétním technicko-programovém prostředí daném strukturou (organizací) datové základny a typem systému řízení báze dat. Logický model je rozšířením konceptuálního modelu o podrobnosti specifické pro dané prostředí, např. datové typy, realizaci vazeb mezi daty a relační integritu. Neobsahuje popis konkrétní fyzické organizace a uložení dat na záznamovém médiu. Návrh databáze zahrnuje určení entit (tabulek), klíčů (relační integrita), vztahů mezi nimi (relace) a dodržování normálních forem (proces normalizace). Při sestavování databáze může být výhodné porovnat uvažované datové prvky s prvky Katalogu datových prvků informačního systému veřejné správy. Dokument vydalo 46

Ministerstvo informatiky v roce 2005. Katalog obsahuje řadu údajů, včetně dokumentů a možných zdrojů dat (různé státní evidence a doklady) a odkazů na související zákonné normy. 6.6.1 Entity Entitou se rozumí něco, co je natolik důležité, aby nám stálo zato to pojmenovat. V modelech vytváříme entitní typy – tabulky, které vykazují stejné společné znaky. Při návrhu databáze pro práci s daty neurologické ambulance využívající biofeedback je nutné vycházet z entity Pacient, která je středem veškerého dění. Pacient se objedná k lékaři na vyšetření (případně pouze vyžaduje předepsání léků, vydání neschopenky aj.), lékař při vyšetření provede různě obodované výkony, které musí buď pacient, nebo pojišťovna uhradit. O pacientovi se ukládá poměrně velké množství informací, ať už jsou to různé typy kontaktních údajů, zaměstnání, příbuzenských vztahů nebo charakteristických vlastností (krevní skupina, pravák nebo levák…), ze kterých lékař může ledacos odvodit už na počátku vyšetření. Pro ukládání dat z alternativních léčebných metod (biofeedback, oxegenoterapie, léčivé rostliny apod.) jsem vytvořil spojovací tabulku Alternativní terapie, která podle číselníku (TypTerapie) bude terapie rozlišovat a uchovávat potřebná data. V našem případě se jedná o alternativní terapii biofeedback, prováděné na přístrojích ThougtStream a Mind Drive. Entity jsou v diagramu pojmenované česky, ale z praktických důvodů bez diakritiky. Jsem zvyklý podobným způsobem psát i názvy tříd při programování. V diagramu se objevuje několik číselníků, které jednoduše poznáme podle slova „Typ“ v názvu. 6.6.2 Atributy Atributy v jednotlivých entitách zobrazují modelovanou vlastnost entit nebo vztahů zahrnutých do modelu. V tomto případě jsou buď povinné, nebo volitelné. Každá vlastnost zjistitelná pro nějakou entitu je v modelu zakreslena nejvýše jednou. V některých případech jsem pochyboval o nutnosti některých z atributů, ale na druhou stranu i jsem často zvažoval, jestli by nebylo dobré některé možné vlastnosti entit ještě přidat. Výsledkem je jakási syntéza. Věřím, že to nejdůležitější jednotlivé tabulky obsahují.

47

6.6.3 Typy dat Pro určení datových typů u většiny atributů jsem vycházel z Katalogu informačního systému veřejné správy, který navrhuje konkrétní datový typ pro jednotlivé atributy, včetně jejich délky a možných omezení pro programátory (např. skladbu rodného čísla – jaké informace se mohou do konkrétního datového typu uložit, a které naopak nesplňují požadavky – nevyhovují podmínkám a vlastnostem konkrétního atributu). Tento katalog obsahuje především datové typy aplikovatelné na atributy u kontaktních informací o pacientovi. U ostatních atributů jsem individuálně definoval datový typ takový, aby vyhovoval potřebám, které na něj budou kladeny. 6.6.4 Vztahy Vztah mezi entitami lze popsat větou, ve které vztah vyjádříme přísudkovou částí (např. pacient podstupuje vyšetření). Vztahy mohou být binární (mezi dvěma entitami), ternární i více-ární. U vztahu zjišťujeme a do diagramu zakreslujeme tzv. kardinalitu vztahu, která říká, kolik výskytů entit jednoho typu může být v daném vztahu s jedinou entitou druhého typu. Dále zjišťujeme povinnost členství ve vztahu – ta říká, zda všechny výskyty elitního typu, jenž je určen pro danou roli v tomto vztahu, musí do tohoto vztahu skutečně vstupovat. 6.6.5 Relační integrita Relační integrita modelu, neboli určení primárních a cizích klíčů, je součástí každého logického datového modelu. Primární klíč (PK) je sloupec tabulky, který slouží k jednoznačné identifikaci každého řádku tabulky. Nemůže se tedy stát, že by dva řádky měly stejné identifikátory (v mém modelu jsou všechny primární klíče označeny „_ID“). Hodnota primárního klíče nesmí být prázdná – nesmí být „null“. Cizí klíč (FK), je sloupec (nebo kombinace sloupců), pomocí kterého jsou propojeny tabulky na PK. 6.6.6 Proces normalizace Normalizační proces je zjednodušování a optimalizování databázových struktur. Správně navržené (normalizované) tabulky by měly splňovat podmínky pro zařazení do tzv. normálních forem. 6.6.7 Indexy Každý pacient by mohl mít rodné číslo jako PK v tabulce Pacient, vyhledávání by však bylo příliš náročné, proto zavedeme PK jako index, který se vždy bude zvyšovat o 1 (1. Pacient, co přijde, bude mít ID 1, 2. bude mít ID 2 atd.) – princip je asi takový, že pokud přijde pan 48

Novák, jeho ID bude následující číslo a „kartotéku“ založíme pod písmeno „N“, což usnadní vyhledávání a vkládání – tyto indexy lze zavádět i podle věku či váhy pacienta, nebo podle data poslední návštěvy, což usnadní práci při hledání pacientů, kteří by se měli dostavit na další vyšetření.

49

6.6.8 Logický model

50

7 Závěr Na základě poznatků získaných z prostudovaných materiálů a poznání metody biofeedback, lékařských postupů, infrastruktury lékařské ambulance a svých znalostí, jsem se snažil vytvořit návrh databáze, která by byla schopna pokrýt potřeby MONEA, s.r.o. a zároveň byla využitelná i pro jiné pracoviště, které využívají alternativní metody terapie a počítačové zpracování dat. Možné implementaci tohoto návrhu by se bylo možné věnovat v diplomové práci na magisterském studiu, případně by mohl návrh inspirovat tvůrce lékařského software pro vylepšení současných programů o modul zahrnující alternativní terapie. Databáze by měla programátorům poskytnout potřebná data, se kterými budou pracovat jimi vytvořené aplikace, které lékařům umožní různé funkce a pohledy na statistické ukazatele, umožňující pohodlnější, preciznější a efektivnější práci. Čím více má doktor možností, tím lépe se dokáže rozhodnout a pomoci pacientovi.

8 Seznam použitých zdrojů 8.1 Zdroje týkající se biofeedbacku 1. ARNOLD, LE. Contemporary diagnosis and management of attention-deficit/hyperaktivity disorder. 2nd ed. Newtown: Handbooks in Halthcare, 2002. 2. Biofeedback Institut (Praha) [online]. [cit. 2009-08-02]. Dostupné z WWW: http://www.eegbiofeedback.cz/cesky/cesky.php?menu=1 3. DRTÍLKOVÁ I., ŠERÝ O. et al., Hyperkinetická porucha (ADHD). Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-419-5, 272 s. 4. FABER J., PILAŘOVÁ M., VUČKOVÁ Z., Využití metody “EEG-BIO-FEEDBACK TRAINING” ve školním poradenství. Časopis Pedagogiga roš. LI, 2001, s. 56-70 5. KAISER, K., OTHMER, S., Effect of neurofeedback on variables of attention in a large multicenter trial. Neurofeedback, 2000, 4, p. 5-14

51

6. LINDEN, M., HABIB, T., RADOJEVIC, V. A controlled study of the effects of EEG biofeedback on cognition and behavior of children with ADHD and learning disabilities. Biofeedback Self Regul, 1996, 21, p. 297. 7. LUBAR, JF., SWARTWOORD, MO., et al. Evaluation of the effectiveness of EEG neurofeedback training for ADHD in a clinical setting as measured by changes in T.O.V.A. scores, behavioral ratings and WISC-R performance. Biofeedback Self Regul, 1995, 20, p. 8399 8. MONASTRA, VJ. EEG biofeedback (neurotherapy) as a treatment for ADHD: rationale and empirical foundation. Child Psychiatr Clin N Am, 2005, 14, p. 55-82 9. SERFINTEIN G., Potíže dětí s učením a chováním [z anglického originálu „The hidden hadicap“ přeložil Kolinský M.] Praha: Portál, 1999. ISBN 80-7178-315-3, 163 s. 10. Tomšů software, s.r.o. (Jindřichův Hradec) [online]. [cit. 2009-08-02]. Dostupné z WWW: http://www.tomsusoftware.cz/ 11. TYL J., TYLOVÁ V. – Lehké mozkové dysfunkce: Nové metody a nápravy. Komplexní příručka pro pedagogy, lékaře, psychology. 2003. Dostupné z WWW: http://www.eegbiofeedback.cz/cesky/cesky.php?menu=stazeni 12. Výtah z materiálů poskytnutých MUDr. Vlastou Motlovou, EEG Přístroj, intranet CDOZS Brno, (aktualizováno 2003-03-03)

8.2 Zdroje pro návrh databáze 13. POWELL G., Beginning Database Design, Indianapolis: Wiley Publishing, 2006. ISBN-13: 978-0-7645-7490-0, 496 pages.

52

9 Bibliografie 9.1 Zdroje týkající se biofeedbacku (odborné články, kolektiv autorů) 1. Advances in General Biofeedback, Biofeedback, Volume 35, Issue 2, p. 43 2. Advances in Neurofeedback and Quantitative Eiectroencephaiography, Biofeedback, Volume 36. Issue 4. p. 119-120 3. A Three-Stage Neuropsychological Model of Neurofeedback: Historical Perspectives, Biofeedback, Volume 36. Issue 4, p. 142-147 4. Basic Concepts of Surface Electroencephalography and Signal Processing as Applied to the Practice of Biofeedback, Biofeedback, Volume 36, Issue 4, p. 128-133 5. Biofeedback and Cognitive Coping in the Treatment of Pediatric Habit Cough, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 31, No. 2, June 2006 6. Biofeedback Certification 101, Biofeedback, Volume 36, Issue 2. p. 49-51 7. Can Neurofeedback Training Enhance Performance? An Evaluation of the Evidence with Implications for Future Research, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 30, No. 4, December 2005 8. EEG Biofeedback as a Treatment for Substance Use Disorders: Review, Rating of Efficacy, and Recommendations for Further Research, Appl Psychophysiol Biofeedback, 2008, 33, p. 1–28 9. Efficacy of Biofeedback-Based Treatments for Temporomandibular Disorders, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 30, No. 4, December 2005 10. Electroencephalographic Biofeedback in the Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 30, No. 2, June 2005 11. Foundation and Practice of Neurofeedback for the Treatment of Epilepsy, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 31, No. 1, March 2006

53

12. How Does Biofeedback Reduce Clinical Symptoms and Do Memories and Beliefs Have Biological Consequences? Toward a Model of Mind-Body Healing, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 24, No. 2, 1999 13. Changes in EEG Current Sources Induced by Neurofeedback in Learning Disabled Children. An Exploratory Study, Appl Psychophysiol Biofeedback, 2007, 32, p. 169–183 14. Children Under Stress and Trauma: The Use of Biofeedback, Cognitive Behavioral Techniques, and Mindfulness for Integrated and Balanced Coping, Biofeedback, Winter 2005, p. 149-152 15. Improving Attention in Adults and Children: Differing Eiectroencephalography Profi es and Implications for Training, Biofeedback, Volume 34, Issue 3. p. 99-105 16. Increasing Individual Upper Alpha Power by Neurofeedback Improves Cognitive Performance in Human Subjects, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 30, No. 1, March 2005 17. Inhibition in Adults with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: Event-Related Potentials in the Stop Task, Appl Psychophysiol Biofeedback, 2007, 32, p. 155–162 18. Microperimetric Biofeedback in AMD Patients, Appl Psychophysiol Biofeedback, 2007, 32, p. 185–189 19. Negative Effects and the Need for Standards of Practice in Neurofeedback, Biofeedback, Volume 35. Issue 4, p. 139-145 20. Neurofeedback: An Alternative and Efficacious Treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 30, No. 4, December 2005 21. Neurofeedback Treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children: A Comparison With Methylphenidate, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 28, No. 1, March 2003 22. Positive Aspects of Side Effects: Part I, an Overview, Biofeedback Volume 35, Issue 3, p. 7579 54

23. Positive Aspects of Side Effects: Part II. Treating Stress, Biofeedback, volume 35, Issue 4, p. 115-119 24. Preliminary Results of an Open Label Study of Heart Rate Variability Biofeedback for the Treatment of Major Depression, Appl Psychophysiol Biofeedback, 2007, 32, p. 19–30 25. The Case for Clinical Practice Guidelines for Neurofeedback and General Biofeedback, Biofeedback, Volume 36, Issue 4, p. 121-125 26. The Development of Mind-Body Self-Regulation Groups, Biofeedback, Winter 2005, p. 161162 27. The EEG Consistency Index as a Measure of ADHD and Responsiveness to Medication, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 25, No. 3, 2000 28. The Effectiveness of Neurofeedback and Stimulant Drugs in Treating AD/HD: Part I. Review of Methodological Issues, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 29, No. 2, June 2004 29. The Effectiveness of Neurofeedback and Stimulant Drugs in Treating AD/HD: Part II. Replication, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 29, No. 4, December 2004 30. The Effects of Stimulant Therapy, EEG Biofeedback, and Parenting Style on the Primary Symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 27, No. 4, December 2002 31. The Efficacy of Behavioral Treatments for Hypertension, Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 31, No. 1, March 2006 32. Treatment Decision-Making When Working With Children and Adolescents, Biofeedback, Fall 2005, p. 95-99 33. Treatment of Functional Anorectal Disorders: Biofeedback Is Proving Its Value Like Never Before, Biofeedback, Spring 2006, p. 20-24

55

9.2 Zdroje pro návrh databáze 1. BERKA P., Dobývání znalostí z databází. 1. vyd. Praha : Academia, 2003. ISBN 80-200-1062-9, 366 s. 2. GILMORE JASON W., Velká kniha PHP & MySQL 5. [z anglického originálu „Beginning PHP and MySQL 5: From Novice to Professional, Second Edition“ přeložil Pokorný J.] Brno: ZONER software, s.r.o., 2007. ISBN 80-86815-53-6., 866 s. 3. HAMMERGREN T. C., SIMON A. R, Data Warehousing for Dummies (2nd edition), Wiley Publishing, 2009, ISBN: 978-0-470-40747-9, 388 pages. 4. HERNANDEZ M. J., Návrh databází. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-0900-7, 408 s. 5. RIORDAN R. M., Vytváříme relační databázové aplikace. Praha: Computer Press, 2000. ISBN 80-7226-360-9, 280 s. 6. TANG Z., MACLANNAN J., Data Mining with SQL Server 2005, Wiley Publishing, 2005, ISBN-13: 978-0-471-46261-3, 483 pages.

56