Allianz Hungária Egészségpénztár
ALAPSZABÁLY Budapest, Károly krt. 6. Telefon: (06-40) 429-429 Fax: (06-1) 429-1-540 1242 Budapest, Pf. 471 Adószám: 18116870-1-41 Pénzforgalmi jelzõszám: MKB 10300002-20222721-00003285 A pénztár azonosítójának száma: 270
Budapest, 2005. március 81
Az önkéntes kölcsönös egészségpénztár alapítói (továbbiakban együttesen: alapítók) ezen alapszabály elfogadásával a 2004. november 15-én tartott alakuló közgyûlésen megállapodnak abban, hogy az önkéntes kölcsönös biztosítópénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény (továbbiakban: Öpt.) rendelkezései alapján önkéntes kölcsönös kiegészítõ egészségpénztárt hoznak létre.
szervezõdõ, országos kiegészítõ egészségpénztár. 3.5.
Az egészségpénztár mûködési területe: a Magyar Köztársaság területe.
3.6.
Az egészségpénztár a vonatkozó jogszabályokban, és a jelen alapszabályban meghatározott tevékenységet végez.
3.7.
Az egészségpénztár törvényességi felügyeletét az ügyészség a rá irányadó jogszabályok szerint, állami felügyeletét a pénzügyminiszter a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete (a továbbiakban: PSZÁF) útján látja el.
I. Az egészségpénztár elnevezése 1.1.
1.2.
Az egészségpénztár elnevezése: Allianz Hungária Önkéntes Kölcsönös Egészségpénztár Az egészségpénztár rövidített elnevezése: Allianz Hungária Egészségpénztár (a továbbiakban: egészségpénztár)
IV. Az egészségpénztári tagsági viszonnyal kapcsolatos szabályok 4.1.
II. Az egészségpénztár székhelye 2.1.
a) a 16. életévét betöltötte; b) az alapszabály rendelkezéseit magára nézve kötelezõnek ismeri el; c) tagdíjfizetést vállal.
Az egészségpénztár székhelye: 1052 Budapest V., Károly krt. 6.
A pénztártag a belépési nyilatkozat aláírásával hozzájárulását adja adatainak az egészségpénztár adminisztrációját végzõ Allianz Hungária Pénztárüzemeltetõ Kft. által történõ feldolgozásához, továbbá e feladatok elvégzése érdekében feldolgozás céljából szerzõdött harmadik személyek részére történõ átadásához.
III. Az egészségpénztárra vonatkozó általános rendelkezések 3.1.
Az egészségpénztár jogi személy.
3.2.
Az egészségpénztár a nyilvántartásba vétellel jön létre, az alakuló közgyûlés idõpontjára visszaható hatállyal. Az egészségpénztárat a székhelye szerint illetékes Fõvárosi Bíróság veszi nyilvántartásba.
3.3.
Az egészségpénztár határozatlan idõre alakul.
3.4.
Az egészségpénztár típusa: az önkéntes kölcsönös biztosítópénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény (Öpt.) hatálya alá tartozó, területi alapon
82
Az egészségpénztár tagja lehet az a természetes személy, aki
4.2.
A tagsági feltételeknek eleget tevõ természetes személy felvételi kérelme nem utasítható el. A feltételeknek való meg nem felelés esetén történõ tagfelvétel megtagadása miatt az arról szóló határozat kézhezvételétõl számított 15 napon belül az igazgatótanácshoz lehet fordulni jogorvoslattal. Az igazgatótanács a tagfelvételt megtagadó határozattal szemben elõterjesztett jogorvoslatról 30 napon belül köteles dönteni.
4.3.
A tagsági viszony, a tagdíjfizetési kötelezettség és a várakozási idõ az egészségpénztárhoz benyújtott belépési nyilatkozatnak az egészségpénztár
83
általi elfogadásával kezdõdik. Az egészségpénztár a belépési nyilatkozat elfogadását annak záradékolásával tanúsítja. A belépési nyilatkozatot a benyújtástól számított 30 napon belül kell záradékolni, majd annak egy példányát tagsági okiratként az alapszabállyal együtt át kell adni az egészségpénztár tagjának. A belépési nyilatkozat dátummal ellátott záradékát az egészségpénztár képviseletére jogosult két személy együttesen írja alá. 4.4.
A tagsági viszony, a tagdíjfizetési kötelezettség és a várakozási idõ kezdete a belépési nyilatkozat záradékolásának napja.
4.5.
A belépési nyilatkozatnak tartalmaznia kell a leendõ egészségpénztári tag nevét, anyja nevét, születési helyét és idõpontját, személyi igazolványának számát, adószámát, taj-számát, lakcímét (levelezési címét), munkahelyének megnevezését és címét, a vállalt tagdíj mértékét. A belépéskor a tag köteles megadni a 2003. évi XV tv. szerinti azonosításához szükséges adatokat. A egészségpénztár jogosult és köteles a belépési nyilatkozatban, valamint az elõzõ bekezdésben közölt adatok valódiságának ellenõrzésére szolgáló okiratok bemutatását kérni. A pénztártag az adataiban bekövetkezõ változásokról köteles az egészségpénztárt a tudomásszerzéstõl számított 5 munkanapon belül írásban tájékoztatni. A tájékoztatás elmaradásával, vagy késedelmes teljesítésével az egészségpénztárnak okozott többletköltség az érintett tagot terheli.
4.6.
4.7.
Más egészségpénztárból vagy önkéntes nyugdíjpénztárból történõ átlépés esetén az átlépni szándékozónak a belépési nyilatkozathoz csatolnia kell az átlépési nyilatkozatot. A pénztártag által hozott egyéni fedezetet a pénztártag egyéni számláján kell elhelyezni. A pénztártag tagsági viszonya megszûnik: a) a pénztártag halálával, a halál bekövetkeztének napján; b) a pénztártag kilépésével a 4.12. pontban foglaltak szerint; c) a pénztártag más pénztárba történõ átlépésével, a másik pénztárral létesített tagsági jogviszonya kezdõ napján (a pénztártag csak azonos típusú pénztárba léphet át); d) az egészségpénztár jogutód nélküli megszûnésekor, a bírósági
84
nyilvántartásból való törlést elrendelõ határozat jogerõre emelkedése napján; e) a tagdíjfizetésnek a 6.8. pontban foglaltak szerinti elmulasztása esetén. 4.8.
A pénztártag halála esetére kedvezményezett(ek)et jelölhet.
4.8.1.
A kedvezményezett jelölése belépési nyilatkozatban, közokiratban vagy teljes bizonyító erejû magánokiratban történhet. A pénztártag kedvezményezett jelölési nyilatkozata az egészségpénztár általi tudomásulvétellel hatályosul, melynek megtörténtérõl az egészségpénztár a záradékolt belépési nyilatkozat átadásával vagy megküldésével, illetve egyéb esetben a tudomásszerzést követõ 15 napon belül a tagsági okirat megküldésével értesíti.
4.8.2.
Amennyiben a pénztártag nem jelöl kedvezményezettet vagy ezen jelölése hatályát veszti, akkor halála esetén a pénztártag természetes személy örököse válik jogosulttá.
4.8.3.
Ha a pénztártagnak a törvényes öröklés rendje szerint nincs természetes személy örököse, az öröklés alá esõ összeg az egészségpénztárra száll, és azt az egészségpénztár fedezeti alapján a tagok egyéni számlái és szolgáltatási alapok javára a jóváírás idõpontjában fennálló egyenlegek figyelembevételével kell elszámolni.
4.9.
A pénztártagnak a felhalmozási idõszakban történõ halála esetén az egyéni számláján lévõ összeg tekintetében a kedvezményezett, illetve az örökös választhat, hogy a rá esõ részt a) egy összegben felveszi; b) a saját nevén az egészségpénztárban hagyja a tagdíjfizetés folytatásával vagy anélkül; c) átutaltatja más egészségpénztárában levõ egyéni számlájára. Amennyiben az egészségpénztár írásbeli felhívására a kedvezményezett a felhívás igazolt kézhezvételétõl számított 30 napon belül a fentiek szerinti jognyilatkozatot nem tesz, akkor ezen magatartását úgy kell tekinteni, mintha a követelés egyösszegû felvétele mellett döntött volna. Ebben az esetben a követelés összegét – az esetlegesen felmerülõ költségek és követelések
85
összegével csökkentve – a kedvezményezett javára, annak lakóhelye szerint illetékes helyi bíróságnál 30 napon belül bírói letétbe kell helyezni. 4.10.
4.11.
átlépõ személy jogosult a szolgáltatási szabályzat III. fejezetében foglalt szolgáltatások igénybevételére, az átlépés módjára pedig a jelen alapszabály 4.13. pontjának elsõ bekezdésében írottak az irányadók.
A kedvezményezett (örökös) csak akkor jogosult a rá esõ részt az egészségpénztárban hagyni a tagdíjfizetés folytatásával, ha megfelel a jelen alapszabály 4.1. pont a) és b) bekezdésében meghatározott tagsági feltételeknek, és tagsági viszonyt létesít.
Az egészségpénztár az átlépõ tag önkéntes nyugdíjpénztárból, illetve önkéntes egészségpénztárból áthozott egyéni számláját a pénztári befizetéseknek jelen alapszabály szerinti felosztása szerint az egyéni egészségszámlán jóváírja. Ezt követõen az önkéntes nyugdíjpénztárból, illetve más egészségpénztárból átlépõ tag a többi taggal azonos módon és feltételekkel jogosult a Pénztár szolgáltatásait igénybe venni. Az egészségpénztár az önkéntes nyugdíjpénztárból átlépni kívánó tagot írásban tájékoztatja a tagság feltételeirõl és az általa igénybe vehetõ szolgáltatásokról.
A kedvezményezett (örökös) joggyakorlásához az alábbi okiratok az egészségpénztárnak történõ bemutatása szükséges: a) a személyazonosságot igazoló okirat; b) halotti anyakönyvi kivonat; c) örökös esetén a törvényes örökös személyét megállapító jogerõs határozat, okirat.
4.14.
Az egészségpénztár jogutód nélküli megszûnésekor a 16.6. pontban foglaltak szerint kell eljárni.
4.12.
A tagsági jogviszony a pénztártag kilépési nyilatkozatában meghatározott idõpontban, de legkésõbb a 4.16. pont elõírásai szerinti elszámolás elsõ pénzügyi teljesítéskor szûnik meg.
4.15.
Ha a tag a várakozási idõ letelte elõtt a tagdíjat esedékességekor nem fizeti meg, és ezért késedelembe esik (a tagdíjnemfizetés kezdõ idõpontja), a nemfizetéstõl kezdõdõ idõszak a várakozási idõbe beszámít.
4.13.
A pénztártag – a következõ bekezdésben foglalt esetet kivéve – csak azonos típusú pénztárba léphet át. Más egészségpénztárba történõ átlépési szándékát az átlépés tervezett idõpontja elõtt legalább 30 nappal köteles az egészségpénztárnak írásban bejelenteni. A tag egyéni egészségszámlájának egyenlegét a tartalmilag és formailag helyes átlépési bejelentés beérkezte negyedévének zárónapjával kell lezárni. Az átlépõ pénztártag egyéni számláján nyilvántartott összeget az egészségpénztár – a 4.16. pont elõírásai szerint – utalja át, ha a pénztártagnak a másik egészségpénztárba való átlépését elfogadták, és azt a másik egészségpénztár által záradékolt belépési nyilatkozattal a pénztártag tanúsítja. Az egészségpénztár az átutalással egyidejûleg igazolást küld a másik egészségpénztárnak a pénztártag által lekötött összegek lekötési idõszakáról, valamint az abból eltelt idõtartamról.
4.16.
Az egészségpénztár taggal tagsági viszonyának a 4.7. a), b), c) és e) pontban foglalt megszûnése esetén az egészségpénztári szolgáltatási szabályzat elõírásai szerint az igénybeérkezés negyedévét követõ 50 napon belül el kell számolni, s a szabályzatban meghatározott kilépési költséget le kell vonni a pénztártag egyéni számláján nyilvántartott összegbõl. Az egészségpénztár a kilépés elszámolása során a kilépési költségen felül felszámítja a kilépõ tag után az egészségpénztári tagot terhelõ adók összegét.
A pénztártag önkéntes nyugdíjpénztárból a jogszabályi keretek között egészség- vagy önsegélyezõ pénztárba léphet át, ha munkaképességét legalább ötven százalékban elvesztette, és ebben az állapotában legalább egy évig javulás nem várható, valamint bemutatja az illetékes hatóság igazolását. Az
5.1.
86
V. Az egészségpénztári tagok és a pénztártag jogán a közeli hozzátartozók jogai és kötelezettségei
5.2.
A pénztártagok az egészségpénztár mûködésében való részvételre vonatkozóan az általuk fizetett tagdíj összegétõl függetlenül azonos jogokat élveznek. A pénztártag
87
a) jogosult az egészségpénztár szolgáltatásait igénybe venni; b) választhat és – ha a jogszabály vagy a jelen alapszabály eltérõen nem rendelkezik – választható az egészségpénztár szerveibe; c) jogosult – az igazgatótanács által meghatározott hivatalos ügyfélfogadási idõben, a zárt tanácskozásokról készült jegyzõkönyvek és az azokon tárgyalt határozattervezetek kivételével – az egészségpénztár irataiba és könyveibe betekinteni, az egészségpénztár mûködésével kapcsolatban felvilágosítást kérni; d) jogosult az Öpt. és a jelen alapszabály rendelkezései szerint a közgyûlés összehívását kezdeményezni, a közgyûlésen részt venni, észrevételt, indítványt tenni, felvilágosítást kérni és szavazni; e) jogosult az egészségpénztár gazdálkodásáról és pénzügyi helyzetérõl, továbbá egyéni számlája alakulásáról a 17.3. pontban foglaltak szerint írásos tájékoztatást kapni. f) jogosult egyéni számlájának alakulásáról az elõzõ pontban foglaltakon kívül is – az egészségpénztár szolgáltatási szabályzatában meghatározott külön eljárási díj megfizetésével – bármikor tájékoztatást kérni. 5.3.
A pénztártag köteles a tagdíjat a jelen alapszabály elõírásai szerint megfizetni és az alapszabályban meghatározott egyéb kötelezettségeinek eleget tenni.
5.4.
A pénztártag az egészségpénztárral kapcsolatban kapott információkat nem használhatja fel az egészségpénztár érdekeit, illetve a pénztártagok személyes adatait és személyiségi jogait sértõ módon.
5.5.
A pénztártag az egészségpénztár szolgáltatásait az egészségpénztárba való belépés után 30 napos várakozási idõ leteltét követõen veheti igénybe.
5.6.
A pénztártag jogán annak – belépési nyilatkozatban bejelentett – közeli hozzátartozója is jogosult az egészségpénztár szolgáltatásait igénybe venni a pénztártagnak biztosított gyakorisággal és mértékben. Közeli hozzátartozónak minõsül a Ptk. 685.§-ának b) pontjában megjelölt személy és az élettárs.
88
VI. Az egészségpénztári tagdíjra vonatkozó szabályok 6.1.
Az egészségpénztár tagjai az egészségpénztár szolgáltatásainak fedezetére, valamint az egészségpénztár szervezetének mûködtetésére - vállalt kötelezettségként - kötelesek rendszeres havi tagdíjat fizetni, amelyet a munkáltató az egészségpénztárral kötött szerzõdés alapján, munkáltatói hozzájárulás jogcímen részben vagy egészben átvállalhat. A vállalt tagdíj összege nem lehet kevesebb havi 2000 Ft-nál (egységes tagdíj).
6.2.
Ha a pénztártag a vállalt tagdíj összegét (mértékét) módosítani kívánja, azt az esedékesség elõtt 30 nappal írásban be kell jelentenie az egészségpénztárnak.
6.3.
A pénztártag a rendszeres havi tagdíjon felül jogosult eseti tagdíjbefizetést is teljesíteni, melynek legkisebb összege 5000 Ft.
6.4.
A pénztártag eseti tagdíjbefizetése az igazgatótanács eseti döntése alapján – kivételesen – az alapszabály 6.3. pontjában meghatározottnál kevesebb is lehet.
6.5.
A tagdíjfizetés teljesíthetõ a) munkáltató által történõ átutalással; b) lakossági folyószámláról való átutalással; c) csekkel. A tagdíjfizetés módjáról a tag belépésekor köteles nyilatkozatot tenni. A tag a tagdíjfizetés módját megváltoztathatja, amit 60 nappal korábban, írásban köteles bejelenteni az egészségpénztárnak.
6.6.
A tagdíjat utólag, a tárgyhónapot követõ hónap 15. napjáig kell befizetni. Nem esik késedelembe a pénztártag, ha a tagdíj átutalása, illetve a készpénzfeladás az esedékességtõl számított 8 napon belül megtörténik.
6.7.
A pénztártag nyugállományba helyezésekor írásban nyilatkozhat tagsági viszonyának tagdíjfizetés nélküli fenntartásáról. Ez esetben az egyéni számláján lévõ fedezet erejéig a továbbiakban is jogosult az egészségpénztár szolgáltatásainak igénybevételére.
89
6.8
6.9
Ha a várakozási idõ leteltét követõen a pénztártag tagdíjfizetési kötelezettségének az esedékességtõl számított 6 hónapon át nem tesz eleget, és a tagdíjhátralékot az elsõ elmulasztott tagdíjfizetés esedékességétõl számított 12 hónapon belül nem fizeti meg, akkor tagsági viszonya az elõször elmulasztott tagdíjfizetést követõ ötödik negyedév végével megszûnik. Az egészségpénztár az elõször elmulasztott tagdíjfizetést követõ 6. hónapban, illetve ennek eredménytelensége esetén újabb 6 hónap múlva felszólítja a pénztártagot a hátralék befizetésére és felhívja figyelmét a tagdíjfizetés elmulasztásának jogkövetkezményeire. Az egészségpénztár írásban értesíti a pénztártagot tagsági viszonyának a tagdíjfizetés elmulasztása miatti megszûnésérõl, és részére a 4.16. pontban foglaltak szerint fizeti ki az egyéni számla egyenlegét.
Az egészségpénztár a természetben nyújtott szolgáltatásait a vele szerzõdésben álló szolgáltatók és egészségügyi szolgáltatók útján nyújtja. A fogászati ellátás és az egyéb egészségügyi ellátások esetében – a pénztártag szabad orvosválasztásának biztosítása érdekében – az egészségpénztár kész a pénztártag által választott minden szolgáltatóval – aki a szakmai és egyéb követelményeknek megfelel – a szerzõdést megkötni. A tag által igénybe vett szolgáltatás térítési díját – a pénztártag egyéni számlája erejéig – a szolgáltatónak az egészségpénztár téríti meg, a szolgáltatókkal kötött szerzõdés és a szolgáltatási szabályzat elõírásai alapján. 7.2.2.
a) b) c) d)
Az egészségpénztári bevételek (egységes tagdíj, az egységes tagdíjon felüli befizetések, a tagokat illetõ adományok) az egészségpénztár elfogadott pénzügyi terve alapján felosztásra kerülnek a fedezeti-, a mûködési- és a likviditási alapok között. 7.2.3.
Az egészségpénztár tagjai részére egészségügyi szolgáltatásokat finanszíroz.
7.2.
Az egészségpénztár által nyújtott szolgáltatások köre:
7.2.1.
Természetbeni szolgáltatások a) közösségi és egyéni egészségvédelmi programok, egészségügyi szolgáltatások szervezése és finanszírozása, b) egészségügyi alapellátáson felüli és szakellátáson belüli kiegészítõ ellátások szervezése és finanszírozása, c) gyógyfürdõ, gyógyüdülés, üdülés, d) fogászati ellátás szervezése és finanszírozása, e) egyéb egészségügyi szolgáltatások finanszírozása, f) egészségvédelmi szolgáltatások finanszírozása.
90
gyógyszerár–támogatás gyógyászati segédeszköz ártámogatása pénztártag betegsége miatt kiesõ jövedelem támogatása pénztártag halála esetén a hátramaradottak támogatása
Prevenciós szolgáltatások Prevenciós szolgáltatásnak minõsülnek egyrészt a pénztárral szûrési, állapotfelmérési tevékenységre szerzõdött egészségügyi szolgáltató által végzett egészségügyi állapotfelmérõ vizsgálatok, amelyek eredményeinek felhasználásával személyes egészségterv készül, másrészt az elkerülhetõ megbetegedések korai felismerésére irányuló, az erre vonatkozó jogszabályokban foglaltaknak megfelelõ szûrõvizsgálatok, ideértve az OEP által nem finanszírozott, mûködési engedéllyel rendelkezõ szakorvos által végzett szûréseket is.
VII. Az egészségpénztári szolgáltatásokra vonatkozó szabályok 7.1.
Egészségügyi célú önsegélyezés keretében nyújtott pénzbeli ellátás
7.3.
A szolgáltatásokat, azok igénybevételi módját és a szolgáltatók körét részletesen az egészségpénztár szolgáltatási szabályzata tartalmazza.
7.4.
Az egészségpénztár szolgáltatását az a pénztártag veheti igénybe: a) akinek fennáll tagsági jogviszonya, b) aki betartja az alapszabály és a szolgáltatási szabályzat rendelkezéseit, c) akinek letelt az elõírt várakozási ideje.
91
7.5.
pénztárban egyidejûleg is vállalhat hozzájárulási kötelezettséget.
A pénztártag tagsági jogviszonyának az elhalálozáson kívüli bárminemû megszûnése a közeli hozzátartozó jogainak megszûnését is maga után vonja. 8.6.
A munkáltatói tag jogosult tanácskozási joggal részt venni a közgyûlésen.
8.7.
Ha a munkáltatói hozzájárulás eléri vagy meghaladja az egészségpénztár tagdíjbevételének 50%-át, a munkáltató(k) képviselõje jogosult szavazati joggal részt venni az ellenõrzõ bizottságban.
VIII. Az egészségpénztári munkáltatói tagra vonatkozó rendelkezések
8.8.
A munkáltatói tag képviselõje, ha egyben pénztártag is, nem vehet részt a személyét közvetlenül érintõ kérdések eldöntésében.
8.1.
Munkáltatói tag az a természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkezõ gazdasági társaság, aki vagy amely a egészségpénztárral kötött szerzõdés alapján munkavállalójának tagdíjfizetési kötelezettségét egészben vagy részben átvállalja (munkáltatói hozzájárulás).
IX. Az egészségpénztári adományokra vonatkozó rendelkezések
8.2.
A pénztártag írásban kérheti a munkáltatói tagtól a munkáltatói hozzájárulás teljesítésének szüneteltetését vagy megszüntetését. Egyebekben a munkáltató a munkáltatói hozzájárulás teljesítését kizárólag valamennyi pénztártag alkalmazottjára kiterjedõen szüneteltetheti vagy szüntetheti meg.
A szolgáltatások folyósításának részletes szabályait az egészségpénztár szolgáltatási szabályzata tartalmazza, amely a jelen alapszabály rendelkezéseit egészíti ki.
8.3.
A 8.2. pontban foglaltaktól eltérõen a munkáltató szüneteltetheti a munkáltatói hozzájárulás fizetését azon idõszakokra, amikor szünetel a tag munkaviszonya, illetve munkabér részére nem jár. Ennek feltételeit a munkáltatónak valamennyi pénztártag munkavállalójára nézve azonos módon kell meghatároznia.
8.4.
A munkáltató a hozzájárulás megállapításakor pénztártípusonként különbséget tehet. A munkabér százalékában meghatározott munkáltatói hozzájárulás esetén a munkáltató meghatározhatja a hozzájárulás legkisebb és legnagyobb összegét is.
8.5.
A munkáltatói hozzájárulási kötelezettséget vállaló munkáltató a munkáltatói hozzájárulásból egyetlen olyan munkavállalóját sem zárhatja ki, aki nála legalább hat hónapja munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban áll. A munkáltató munkavállalónként mindhárom típusú
92
9.1.
Az egészségpénztár támogatójának minõsül az a természetes vagy jogi személy, aki (amely) ellenszolgáltatás kikötése nélkül eseti vagy rendszeres pénzbeli vagy nem pénzbeli szolgáltatást teljesít (a továbbiakban: adomány) az egészségpénztár javára.
9.2.
A támogató jogosult meghatározni, hogy az adományt az egészségpénztár milyen célra és milyen módon használhatja fel, de adomány csak az egészségpénztár tagság egészének vagy a 9.3. pontban meghatározott tagsági körnek nyújtható.
9.3.
Adományban részesülhet: a) b) c) d) e) f)
az egészségpénztár tagság egésze; az adott szolgáltatásban részesülõ tagok összessége; az ugyanazon szakképzettségû tagok összessége; az ugyanazon munkáltatóval munkaviszonyban álló pénztártagok köre; az ugyanazon munkáltatótól nyugdíjba vonult pénztártagok köre; az ugyanazon érdek-képviseleti szervvel tagsági viszonyban álló pénztártagok köre; g) a nyugdíjkorhatárt betöltött pénztártagok köre; h) a nyugdíjkorhatárt a támogató által meghatározott idõtartamon belül elérõ
93
pénztártagok köre; i) az ugyanazon munkáltatónál ugyanazon beosztást betöltõ vagy ugyanazon munkakört ellátó pénztártagok köre; j) az ugyanazon munkáltatóval munkaviszonyban álló, az adott munkáltatónál a támogató által meghatározott idõtartamú munkaviszonnyal rendelkezõ pénztártagok köre; k) az ugyanazon munkáltatóval munkaviszonyban álló, az adott naptári évben a támogató által megjelölt összegnél magasabb saját tagdíjbefizetést teljesítõ pénztártagok köre; l) az ugyanazon jogi személlyel vagy jogi személyiséggel nem rendelkezõ gazdasági társasággal tagsági viszonyban álló pénztártagok köre; m) az ugyanazon munkáltatóval munkavégzésre irányuló egyéb (megbízási, vállalkozási) jogviszonyban álló pénztártagok köre; n) adott idõszakban egészségpénztárba belépõk köre.
az egészségpénztár fizetõképességének biztosítására szolgál. 10.3.
Az egészségpénztár a fedezeti alap terhére – a befektetési tevékenység és a szolgáltatások teljesítése kivételével – harmadik személyekkel szemben kötelezettséget nem vállalhat.
10.4.
Az egészségpénztár vagyona kizárólag az egészségpénztár tagsága érdekében fektethetõ be.
10.5.
Az egészségpénztár bevételeinek alapok közötti megosztását a tagok által fizetett tagdíjak, a munkáltatói tagok által fizetett hozzájárulás, a vagyon értékesítésébõl származó összegek, valamint a tagok egyéb befizetései tekintetében az éves pénzügyi terv tartalmazza. Ennek alapján a belépéstõl számított elsõ kéthavi befizetés (de maximum 4000,- Ft) 1%-a fedezeti alapra, 98%-a mûködési alapra, míg 1%-a likviditási alapra kerül felosztásra. A belépéstõl számított elsõ kéthavi befizetésen felüli – illetve ha az elsõ kéthavi befizetés összege meghaladja a 4000 Ft-ot, akkor az azon felüli – befizetések évi 4000,- Ft-ig 0,9%-ban a fedezeti alapra, 99%-ban a mûködési alapra, 0,1%ban a likviditási alapra, míg a befizetések évi 4001,- Ft-tól 99%-ban a fedezeti alapra, 0,9%-ban a mûködési alapra, míg 0,1%-ban a likviditási alapra kerülnek felosztásra. Az egészségpénztár jogerõs tevékenységi engedélyének kézhezvételének hónapjában egészségpénztári számlájukra tagdíjbefizetést teljesítõ pénztártagok befizetései – az elõzõ bekezdéstõl eltérõen – évi 4000,- Ft-ig 0,9%-ban a fedezeti alapra, 99%-ban a mûködési alapra, 0,1%-ban a likviditási alapra, míg befizetései évi 4001,- Ft-tól 99%-ban a fedezeti alapra, 0,9%-ban a mûködési alapra, míg 0,1%-ban a likviditási alapra kerülnek felosztásra. Az egészségpénztár elõzõekben fel nem sorolt bevételeinek alapok közötti megosztására az Öpt. rendelkezései az irányadók.
10.6.
Az egészségpénztár a gazdálkodása során elért bevételeit kizárólag a szolgáltatások fedezetének biztosítására, a szolgáltatások színvonalának folyamatos emelésére, a szolgáltatási körnek a pénztártagság igényei szerinti bõvítésére és az ezekhez szükséges mûködési (személyi és tárgyi) feltételek megteremtésére fordíthatja. Az egészségpénztár gazdálkodásának eredményét sem osztalék, sem részesedés formájában nem fizetheti ki.
X. Az egészségpénztári gazdálkodásra, pénzügyi tervre, üzemvitelre, adminisztrációs és nyilvántartási, valamint beszámolási kötelezettségekre vonatkozó szabályok 10.1.
10.2.
Az egészségpénztár tagjai részére egyéni számlát vezet. Az egyéni számla az az alapnyilvántartás, amelyen az egészségpénztár gazdálkodása és üzemvitele alapul. Az egyéni számlán kell nyilvántartani a befizetett tagdíjaknak, az egészségpénztárnak juttatott adományoknak és egészségpénztári befektetésekbõl származó hozamoknak azt a részét, amelyet az egészségpénztár a tagjai számára az éves pénzügyi terv alapján a szolgáltatások fedezeteként jóváír, illetve a pénztártagnak az egészségpénztárral szembeni követeléseként elismer. Az egészségpénztár az egyéni számlák megterhelésével, szolgáltatási számlákról teljesíti szolgáltatásait. Az egészségpénztár bevételeibõl fedezeti, mûködési és likviditási alapot képez. A fedezeti alap a szolgáltatások finanszírozására, a mûködési alap a mûködési költségek fedezésére, a likviditási alap az idõlegesen fel nem használt pénzeszközök gyûjtésére és – a másik két alap általános alapként –
94
95
10.7.
Az egészségpénztári szolgáltatások kiadásait kizárólag a jogosult pénztártag egyéni egészségszámlájának megterhelésével lehet biztosítani.
10.8.
Az egészségpénztári gazdálkodásra, pénzügyi tervre, üzemvitelre, adminisztrációs és nyilvántartási, valamint beszámolási kötelezettségre vonatkozóan egyebekben az Öpt. és a vonatkozó más jogszabályok rendelkezéseit kell alkalmazni.
Az egyéni egészségszámla tartalmazza a pénztártagok rendszeresen fizetett tagdíjának, egyéb befizetéseinek és a munkáltatói tag hozzájárulásának azt a részét, amelyet az egészségpénztár tagjai számára a szolgáltatások fedezeteként jóváír, illetve a tagnak az egészségpénztárral szembeni követeléseként a jelen alapszabályban rögzítetteknek megfelelõen elismer, továbbá a támogató rendelkezése szerint az általa nyújtott adományból a tag számára jóváírandó összeget. Az egyéni egészségszámla tartalmazza még a fedezeti alapból történõ befektetésnek a tagra jutó realizált hozamát. Az egyéni egészségszámla követelés biztosítékául nem szolgálhat.
XI. A pénztártagok egyéni egészségszámlája 11.1.
A pénztártagok számláján jóváírt összegek a pénztártagok követelésével terhelt pénztártulajdont képeznek. Az egyéni egészségszámla állásáról a pénztártagot minden évben írásban tájékoztatni kell.
11.2.
A pénztártagok egyéni egészségszámláinak összessége képezi együttesen az egészségpénztár fedezeti alapját.
11.3.
A pénztártag az egészségpénztárhoz címzett – teljes bizonyító erejû magánokiratba foglalt – jognyilatkozatával rendelkezhet arról, hogy egyéni egészségszámla-követelésének meghatározott, elkülönített részét a rendelkezéstõl számított két évre leköti. Ezen idõszak alatt a pénztártag a lekötött összeget egészségpénztári szolgáltatás finanszírozására nem veheti igénybe. Ha késõbb – de még a kétéves idõtartam alatt – nyilatkozatától el kíván térni, a Pénztár a szolgáltatási szabályzatban meghatározott külön eljárási díjat számíthat fel. A lekötés részletes szabályait az egészségpénztár szolgáltatási, valamint egészségszámla-kezelési szabályzatai tartalmazzák.
11.4.
A pénztártag által igénybe vett szolgáltatások mindegyikét kizárólag a jogosult tag egyéni egészségszámlájának a megterhelésével kell biztosítani.
11.5.
Az egészségpénztár a szolgáltatás teljes értékét csak akkor téríti meg a jogosult tag részére, ha a szolgáltatás teljes értékére a tag egyéni egészségszámlája fedezetet biztosít.
11.6.
A pénztártag egyéni egészségszámla-követelését egyénileg kell nyilvántartani.
96
11.7.
A pénztártag egyéni egészségszámláján elhelyezett összegekre sem a pénztártag hitelezõi, sem kívülálló harmadik személy hitelezõi nem tarthatnak igényt.
11.8.
A tagsági viszony megszûnése és az egészségpénztár felszámolása esetén a pénztártag az egyéni egészségszámláján lévõ összeget az alapszabályban meghatározottak szerint követelheti az egészségpénztártól.
XII. A pénztártagok titkos számkóddal történõ személyi azonosítása 12.1.
Az egészségpénztár minden tagja részére megküldött tagi kártyához mellékel egy – az egészségpénztár számítógépes rendszerében automatikusan, titkos eljárással képzett, titokban tartott – 4 számjegyû kódot, amely az egészségpénztári azonosítóval együtt azonosítja a pénztártagot.
12.2.
A titkos kód és az egészségpénztári azonosító együttes közlésével (egyéni szolgáltatás) a pénztártag szóban is jogosult rendelkezni egyéni számlaegyenlegének lekérdezése, a fizetési mód, illetve a munkáltató változásának bejelentése, a lakcímváltozás bejelentése és a titkos számkóddal való személyi azonosítás ideiglenes felfüggesztése ügyében. A pénztártag ezen rendelkezései azonos hatályúak az írásbeli nyilatkozattal. A pénztár jogosult ezeket a rendelkezéseket a pénztártag elõzetes tájékoztatása mellett rögzíteni.
97
12.3.
12.4.
A pénztártag a titkos jelszót - az egészségpénztárat kivéve - mindenkivel szemben köteles titokban tartani, hogy arról illetéktelen személyek tudomást ne szerezzenek. A pénztártag viseli azokat az egészségpénztáron kívüli okra visszavezethetõ károkat, amelyek az adatoknak, jogosulatlan személy általi felhasználásából erednek. A pénztártag haladéktalanul köteles bejelenteni az egészségpénztárnak, ha az azonosításra szolgáló adatokat elvesztette, vagy attól tart, hogy azok jogosulatlan harmadik személy tudomására jutottak. A bejelentést követõen az egészségpénztár a szolgáltatást az új titkos jelszó kiadásáig ideiglenesen letiltja. Az egészségpénztár jogosult költséget felszámolni az új jelszó kiállításáért. A bejelentés megtétele s ezzel egyidejûleg a szolgáltatás ideiglenes letiltása elõtt bekövetkezett, a 12.3. pontban körülírt kárért a pénztártag tartozik helytállni, míg a bejelentés után keletkezett esetleges kárért az egészségpénztár felel.
XIII. Üzleti titokra és pénztártitokra vonatkozó rendelkezések 13.1.
Üzleti titok minden olyan, a pénztár tevékenységéhez kapcsolódó tény, információ, megoldás vagy adat, amelynek titokban maradásához a pénztárnak méltányolható érdeke fûzõdik, és amelyet a pénztár üzleti titokká minõsített, illetve amelynek titokban tartása érdekében a pénztár a szükséges intézkedéseket megtette.
13.2.
Pénztártitok minden olyan, a pénztártagról és a munkáltatói tagról a pénztár vagy a pénztári szolgáltató rendelkezésére álló, a tevékenysége folytán tudomására jutó tény, információ vagy adat, amely a pénztártagnak, a pénztártag kedvezményezettjének, örökösének, közeli hozzátartozójának a személyére, adataira, vagyoni helyzetére, üzleti tevékenységére, tulajdonosi és üzleti kapcsolataira, valamint egyéni számláján nyilvántartott összegre, továbbá amely a munkáltatói tag, illetve a támogató adataira, vagyoni helyzetére, üzleti tevékenységére, tulajdonosi, üzleti kapcsolataira vonatkozik. A pénztár üzleti és pénztártitkot kizárólag a pénztári tevékenység
98
folytatásával összefüggésben kezelhet. 13.3.
Nem lehet üzleti titokra hivatkozva visszatartani az információt a közérdekû adatok nyilvánosságára és a közérdekbõl nyilvános adatra vonatkozó, külön törvényben meghatározott adatszolgáltatási és tájékoztatási kötelezettség esetén.
13.4.
Az üzleti titokra egyebekben a Ptk. 81. §-ában foglaltakat kell megfelelõen alkalmazni.
13.5.
A pénztár igazgatótanácsának és ellenõrzõ bizottságának tagja, a pénztár alkalmazottja, ideértve a megbízás alapján foglalkoztatott személyeket, szervezeteket, illetõleg ezek alkalmazottait is, köteles a pénztár mûködésével kapcsolatban tudomására jutott üzleti titkot és pénztártitkot – idõbeli korlátozás nélkül, ezen minõsége megszûnését követõen is – megtartani.
XIV. Az egészségpénztár szervei, feladatuk és hatáskörük 14.1.
Az egészségpénztári közgyûlés (küldöttközgyûlés) és a küldöttválasztó gyûlés
14.1.1.
A legfõbb egészségpénztári szerv a tagok összességébõl álló közgyûlés, illetve a pénztártagok által megválasztott küldöttekbõl álló küldöttközgyûlés. A elsõ küldöttközgyûlés megalakítása – az igazgatótanács döntését követõen – közgyûlésen történik. A küldöttek megválasztását követõen ott, ahol a jogszabály vagy az alapszabály közgyûlést említ, küldöttközgyûlést kell érteni.
14.1.2.
A küldöttközgyûlés feladata, hatásköre és eljárási rendje megegyezik a közgyûlésével. A küldöttközgyûlésen a tagok jogait a küldött gyakorolja.
14.1.3.
A küldöttközgyûlés tagjait elsõ ízben a közgyûlés, a továbbiakban a területi küldötti körzetenként összehívott küldöttválasztó gyûlés választja meg. Az egészségpénztárnak a Magyar Köztársaság területén az igazgatótanács által kialakított, az egészségpénztár küldötti körzetekrõl és a küldöttválasztásról szóló szabályzatában rögzített, a közigazgatási beosztást követõ hét területi küldötti körzete van. A területi küldötti körzethez azon pénztártagok
99
tartoznak, akiknek állandó lakóhelye az adott területi körzet közigazgatási területén van, s nem tartoznak valamelyik munkáltatói küldötti körzethez. Az ugyanazon – vagy a küldöttválasztást megelõzõ gazdasági évben egy vállalatcsoporthoz tartozó – munkáltatóval munkaviszonyban álló pénztártagok – ha létszámuk a 300 fõt meghaladja – munkáltatói küldötti körzetet hozhatnak létre. A munkáltatói küldötti körzethez azon pénztártagok tartoznak, akik az adott munkáltatóval munkaviszonyban állnak. A munkáltatói küldötti körzethez tartozó pénztártagok képviseletét ellátó küldöttet már az elsõ ízben a körzet szerint összehívott küldöttválasztó gyûlés választja meg. A munkáltatói küldötti körzet létrehozását az igazgatótanácsnak elõzetesen be kell jelenteni. 14.1.4.
14.1.5.
A küldöttválasztó gyûlést az elsõ küldöttválasztás idõpontját követõen 5 évenként össze kell hívni, továbbá akkor is, ha új küldött választása válik szükségessé, vagy ha az összehívást az igazgatótanács elrendeli, illetve azt a küldötti körzethez tartozó pénztártagok legalább 10%-a írásban indítványozza. Ha egy küldött megbízatása bármely okból megszûnik, csak abban a küldötti körzetben kell küldöttválasztó gyûlést összehívni, amelynek a küldöttje volt.
14.1.7.
A küldöttválasztó gyûlésen a pénztártagot meghatalmazott is képviselheti. Ez alkalommal a meghatalmazást közokiratba vagy teljes bizonyító erejû magánokiratba kell foglalni.
14.1.8.
A küldöttválasztó gyûlés akkor határozatképes, ha az adott küldötti körzethez tartozó pénztártagok legalább 25%-a jelen vagy képviselve van. A küldöttválasztó gyûlés határozatképtelensége esetén 15 napon belül újabb küldöttválasztó gyûlést kell összehívni, amely a megjelent vagy képviselt pénztártagok számától függetlenül határozatképes.
14.1.9.
A küldött személyére az igazgatótanács tesz javaslatot a közgyûlésnek, illetve a küldöttválasztó gyûlésnek, de a pénztártagok a jelölt mellé más személyt is javasolhatnak. A küldötteket a pénztártagok nyílt szavazással és egyszerû többséggel választják meg.
14.1.10.
Küldötté olyan pénztártag választható, aki betöltötte a 18. életévét, büntetlen elõéletû, és megválasztásának idõpontjában ahhoz a küldötti körzethez tartozik, amelyben a küldöttválasztó gyûlést összehívták. A küldöttek és a küldötti körzetükhöz tartozó pénztártagok kapcsolattartásának rendjét az igazgatótanács határozza meg.
14.1.11.
A küldöttválasztó gyûlésen jegyzõkönyvet kell vezetni, melyet a küldöttválasztó gyûlés által megválasztott levezetõ elnök és a jegyzõkönyvvezetõ ír alá, és az erre megválasztott két pénztártag hitelesít.
14.1.12.
A küldöttválasztó gyûlésen felvett jelenléti ívet a küldöttválasztó gyûlés elnöke és a jegyzõkönyvvezetõ aláírásával hitelesíti.
14.1.13.
A közgyûlést évente legalább két alkalommal össze kell hívni. A közgyûlést akkor is össze kell hívni, ha azt a bíróság elrendeli, a PSZÁF, az ellenõrzõ bizottság, illetve a pénztártagok legalább 10%-a – az ok és a cél megjelölésével – írásban indítványozza, továbbá, ha az igazgatótanács szükségesnek látja.
14.1.14.
A közgyûlés összehívása az igazgatótanács feladata. Ha az igazgatótanács a közgyûlés összehívása iránt nem intézkedik, az indítványozók a bírósághoz fordulhatnak.
A küldött megbízatása 5 évre szól. A küldött megbízatása: a) a megbízatás idõtartamának leteltével, b)visszahívással, c) lemondással, d)elhalálozással, e) a egészségpénztári tagsági viszony megszûnésével, f) a közügyektõl való eltiltással szûnik meg.
14.1.6.
A küldöttválasztó gyûléseket az igazgatótanács köteles összehívni. A küldöttválasztó gyûlésen a pénztártagok egy küldöttet jogosultak maguk közül választani, aki megbízatásának idõtartama alatt a küldötti körzethez tartozó pénztártagokat a küldöttközgyûlésen általános felhatalmazással képviseli.
100
101
14.1.15.
A küldöttközgyûlést hirdetmény vagy a küldötteknek szóló meghívó kézbesítése útján kell összehívni.
14.1.16.
Az igazgatótanács a közgyûlés idõpontja elõtt legalább 15 nappal köteles a közgyûlés összehívására vonatkozó hirdetményt közzétenni a Népszava c. napilapban, vagy a meghívót közvetlenül a küldötteknek megküldeni, továbbá az egészségpénztár székhelyén lévõ hirdetõtáblán kifüggeszteni.
14.1.17.
A hirdetménynek, illetve a meghívónak tartalmaznia kell a közgyûlés helyét, idejét, napirendjét, valamint a napirendhez tartozó iratok megtekintésének helyét és idejét.
14.1.18.
A közgyûlésre a PSZÁF képviselõjét is meg kell hívni, aki a közgyûlésen tanácskozási joggal vesz részt.
14.1.19.
A közgyûlés határozatképes, ha azon a pénztártagok fele jelen vagy képviselve van. A pénztártagot (küldöttet kivéve) meghatalmazott is képviselheti. A meghatalmazást közokiratba vagy teljes bizonyító erejû magánokiratba kell foglalni.
14.1.20.
14.1.21.
14.1.22.
14.1.23.
Ha a közgyûlés határozatképtelen, akkor a határozatképtelenség esetére összehívott, megismételt közgyûlés a meghívóban (hirdetményben) szereplõ kérdések, napirendi pontok tekintetében a jelenlévõk, illetve a képviseltek számától függetlenül határozatképes. Amennyiben az eredeti közgyûlés meghívója (hirdetménye) ezt tartalmazza, akkor az eredeti és a megismételt közgyûlés ugyanazon a napon is megtartható. A közgyûlésen minden pénztártagnak egy szavazata van. Hogy valamennyi pénztártag arányos képviselete biztosítva legyen a küldöttközgyûlésen, a küldöttek szavazatainak száma megegyezik a a küldöttközgyûlés idõpontjában a küldötti körzetükhöz tartozó pénztártagok számával. A közgyûlés kizárólagos hatáskörébe tartozik a) az alapszabály módosítása; b) az igazgatótanács tagjainak és elnökének megválasztása, visszahívása,
102
díjazásuk megállapítása; c) az ellenõrzõ bizottság tagjainak és elnökének megválasztása, visszahívása, díjazásuk megállapítása; d) az igazgatótanács éves beszámolójának – ezen belül a mérleg és az aktuáriusi értékelés – elfogadása, döntés az egyes alapokban mutatkozó hiány rendezésérõl, eredmény felhasználásáról; e) az egészségpénztár könyvvizsgálójának megválasztása; f) döntés érdekképviseleti szervhez történõ csatlakozásról, illetve az abból való kiválásról; g) döntés az egészségpénztár megszûnésérõl, szétválásról vagy más egészségpénztárral való egyesülésrõl; h) az egészségpénztár éves és hosszú távú pénzügyi tervének elfogadása; i) a PSZÁF által kiadott tevékenységi engedély jogerõre emelkedése elõtt kötött szerzõdések jóváhagyása; j) a tevékenységi engedély jogerõre emelkedése elõtt az egészségpénztár nevében eljáró személyek, az igazgatótanács és az ellenõrzõ bizottság tagjai elleni kártérítési igény érvényesítése, továbbá intézkedés a egészségpénztár képviseletére jogosultak ellen indított perekben a egészségpénztár képviseletérõl; k) döntés mindazokban a kérdésekben, amelyeket jogszabály vagy a jelen alapszabály a közgyûlés hatáskörébe utal. 14.1.24.
A közgyûlés általában nyílt szavazással, a jelen lévõ (képviselt) pénztártagok egyszerû szavazattöbbségével hozza határozatait. Szavazategyenlõség esetén a levezetõ elnök szavazata dönt.
14.1.25.
A közgyûlésen képviselt pénztártagok legalább 2/3-os szavazattöbbsége szükséges a 13.1.21. a), d), f) és g) pontokban meghatározott esetekben.
14.1.26.
A közgyûlést levezetõ elnökként az igazgatótanács elnöke, akadályoztatása esetén az igazgatótanács valamely más tagja vezeti.
14.1.27.
A közgyûlésen jelenléti ívet kell felvenni és jegyzõkönyvet kell vezetni. A jegyzõkönyv tartalmazza az elhangzott felszólalások lényegét, a hozott határozatokat és határozatonként a szavazás eredményét számadatokkal. A jegyzõkönyvhöz csatolni kell az igazgatótanács és az ellenõrzõ bizottság beszámolójának egy-egy példányát. A jegyzõkönyvet a levezetõ elnök és a
103
jegyzõkönyvvezetõ írja alá és az erre megválasztott két pénztártag hitelesíti. 14.1.28.
A közgyûlésrõl készült jegyzõkönyv egy példányát, mellékleteivel együtt a közgyûlést követõ 30 napon belül meg kell küldeni a PSZÁF részére.
14.1.29.
Az igazgatótanács és az ellenõrzõ bizottság tagjainak, s közülük e testületek elnökeinek megválasztása titkos szavazással történik.
14.2.
Az igazgatótanács
14.2.1.
Az igazgatótanács az egészségpénztár ügyvezetõ szerve. Az igazgatótanács létszáma 7 fõ.
14.2.2.
Az igazgatótanács tagjait a pénztártagok közül kell megválasztani.
14.2.3.
Az igazgatótanács megbízatása a megválasztásától számított öt évig tart.
14.2.4.
Az igazgatótanács feladatkörében: a) összehívja a közgyûlést, gondoskodik a közgyûlés hatáskörébe tartozó döntések elõkészítésérõl, a meghozott határozatok végrehajtásáról; b) gondoskodik az egészségpénztár könyveinek szabályszerû vezetésérõl; c) meghatározza az egészségpénztár üzletpolitikáját; d) elfogadja az egészségpénztár szabályzatait; e) jóváhagyja az egészségpénztári vagyonkezelés (befektetési üzletmenet), az adminisztrációs és nyilvántartási, a biztosításmatematikai és a járadékszolgáltatási tevékenység kihelyezésével, továbbá a egészségpénztári eszközök letétkezelésével összefüggõ szerzõdéseket; f) gondoskodik az egészségpénztár zavartalan mûködésérõl. Ennek érdekében a közgyûlés által elfogadott pénzügyi terv és a jogszabályok keretei között átcsoportosításokat hajthat végre. Az átcsoportosítás nem csökkentheti a fedezeti alapot; g) dönt a saját tevékenységi és a biztonsági alapok feltöltésérõl, illetve felhasználásáról; h) a közgyûlés elé terjeszti az éves és hosszú távú pénzügyi terveket, a mérleget és az éves egészségpénztári beszámolót; i) gondoskodik a jogszabályoknak megfelelõ és az egészségpénztár
104
adatszolgáltatási kötelezettségei teljesítését biztosító nyilvántartási rendszer kialakításáról és mûködtetésérõl; j) gondoskodik a pénztártagok tájékoztatásáról, tekintettel az Öpt., továbbá az adatvédelemrõl és a személyiségi jogok védelmérõl szóló jogszabályok elõírásaira; k) megállapítja ügyrendjét; l) gyakorolja az ügyvezetõ felett a munkáltatói jogokat, kinevezi és felmenti az ügyvezetõ helyettesét (helyetteseit) és a számviteli rendért felelõs vezetõt (fõkönyvelõt); m) jóváhagyja a munkáltatói hozzájárulás tárgyában kötött szerzõdéseket; n) dönt minden olyan kérdésben, illetve ellátja mindazokat a feladatokat, amelyeket jogszabály, a jelen alapszabály, közgyûlési határozat a feladat-, illetve hatáskörébe utal; o) dönthet arról, hogy a fedezeti alap javára más alap(ok) befektetési hozamát jóváírja. Az igazgatótanács jogosult szakértõk foglalkoztatására, szakértõi bizottságok, tanácsadó testületek létrehozására. 14.2.5.
Az igazgatótanácsnak legalább 3 havonként ülést kell tartania. Az igazgatótanács ülését össze kell hívni akkor is, ha azt a közgyûlés határozata elõírta, az egészségpénztár felett felügyeletet gyakorló Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete elõírta, illetve ha az ellenõrzõ bizottság vagy az igazgatótanács tagjainak egyharmada, illetve az ügyvezetõ kéri.
14.2.6.
Az igazgatótanács üléseit a napirendi javaslat és az írásos elõterjesztések egyidejû megküldésével az igazgatótanács elnöke hívja össze.
14.2.7.
Az igazgatótanács ülése határozatképes, ha azon a tagoknak legalább a fele jelen van.
14.2.8.
Az igazgatótanács határozatait általában a jelen lévõ igazgatótanácsi tagok szavazatainak egyszerû többségével hozza. Szavazategyenlõség esetén az elnök szavazata dönt.
14.2.9.
Az igazgatótanács minõsített többséggel – az igazgatótanács tagjai kétharmadának egyetértésével – határoz:
105
a) a közgyûlés elé terjesztett éves beszámoló elfogadásáról; b) az ügyvezetõ, a vagyonkezelõ és a letétkezelõ kiválasztásáról; c) hatáskörei gyakorlásának átruházásáról.
14.3.5.
Az ellenõrzõ bizottság köteles megvizsgálni a hatáskörébe tartozó, a közgyûlés elé terjesztendõ jelentéseket és az igazgatótanács éves beszámolóját.
14.2.10.
Az igazgatótanács a 14.2.4. a), b) és g) pontokban foglalt hatáskörének gyakorlását ügyrendjében átruházhatja az ügyvezetõre(ha alkalmaz ügyvezetõt). A hatáskör átruházás gyakorlásának módjáról és mértékérõl az alapszabályban kell rendelkezni.
14.3.6.
Az ellenõrzõ bizottság hatáskörébe tartozó kérdésekben az ellenõrzõ bizottság jelentése nélkül a közgyûlés érvényesen nem határozhat. Az ellenõrzõ bizottság jelentését az éves beszámolóról és a pénzügyi tervrõl a közgyûlés elõtt, azokkal együtt megtekinthetõvé kell tenni a tagság számára.
14.2.11.
Az igazgatótanács ülésérõl jegyzõkönyvet kell vezetni, amelynek tartalmaznia kell a jelenlévõk nevét, az elhangzott felszólalások lényegét és a hozott határozatokat. A jegyzõkönyvhöz csatolni kell az írásos beszámolók, illetve más dokumentumok egy-egy példányát.
14.3.7.
Az ellenõrzõ bizottság jogosult szakértõket foglalkoztatni, ügyrendjét és munkarendjét önállóan alakítja ki.
14.3.8.
Az ellenõrzõ bizottság tagjai és elnöke sem tiszteletdíjban sem egyéb juttatásban nem részesülnek.
14.4.
Tagozatok
14.4.1.
Az igazgatótanács az egészségpénztár szervezetén belül tagozatokat hozhat létre, melyek a pénztártagság különbözõ csoportjainak (pl. beolvadó egészségpénztárak tagjai esetében) ügydöntõ hatáskörrel nem rendelkezõ érdek-képviseleti testületei. A tagozatok az egészségpénztár igazgatótanácsának határozatával szûnnek meg.
14.4.2.
A tagozatok az igazgatótanács felkérésére adott kérdésben állásfoglalást alakíthatnak ki, melyet az igazgatótanács elnöke szóban ismertet az igazgatótanács ülésén. A tagozatok vezetõi az igazgatótanács felkérésére részt vehetnek az igazgatótanács ülésein, szavazati és tanácskozási jog azonban nem illeti meg õket.
14.4.3.
A tagozatok mûködésére vonatkozó szabályokat az igazgatótanács határozatban állapítja meg.
14.2.12.
Az ügyvezetõ és az ellenõrzõ bizottság elnöke az igazgatótanács ülésein tanácskozási joggal részt vesz.
14.2.13.
Az igazgatótanács tagjai és elnöke sem tiszteletdíjban sem egyéb juttatásban nem részesülnek.
14.3.
Az ellenõrzõ bizottság
14.3.1.
Az ellenõrzõ bizottság az egészségpénztár általános ellenõrzési szerve.
14.3.2.
Az ellenõrzõ bizottság létszáma 7 fõ. Az ellenõrzõ bizottság megbízatása megválasztásától számított 5 évig tart.
14.3.3.
Az ellenõrzõ bizottság feladata, hogy rendszeresen vizsgálja és ellenõrizze az egészségpénztár gazdálkodását, számvitelét, ügyvitelét, az egészségpénztár fizetõképességének és kötelezettségvállalásainak összhangját. Az ellenõrzõ bizottság nyílt pályázat alapján javaslatot tesz a közgyûlésnek a könyvvizsgáló személyére.
14.3.4.
Az ellenõrzõ bizottság évente a közgyûlés elé terjeszti megállapításait. Az ellenõrzõ bizottság kérheti az igazgatótanács soron kívüli összehívását, ha azt az ellenõrzés során tapasztaltak szükségessé teszik.
106
107
beszámolóit, a pénzforgalmi, befektetési és likviditási jelentést; n) peren kívüli ügyekben az igazgatótanács elnökének meghatalmazásával képviseli az egészségpénztárat; o) biztosítja a pénztártagok tájékoztatását, iratbetekintési jogának gyakorlását; p) intézkedik az egészségpénztárhoz benyújtott tagfelvételi kérelmek ügyében; q) ellátja a jogszabályokban meghatározott és az igazgatótanács által ráruházott egyéb feladatokat.
XV. Az egészségpénztár ügyvezetõjére és munkaszervezetére vonatkozó rendelkezések 15.1.
Az egészségpénztár ügyvezetõje – amennyiben ügyvezetõt alkalmaz az egészségpénztár – az egészségpénztárral munkaviszonyban álló személy. A munkaviszonyára a munka törvénykönyvérõl szóló 1992. évi XXII. tv. rendelkezéseit kell alkalmazni az Öpt.-ben foglalt eltérésekkel.
15.2.
Az ügyvezetõ nem lehet az egészségpénztár igazgatótanácsának elnöke, illetve más választott tisztségviselõ.
15.6.
Az igazgatótanács az ügyvezetõre ruházhatja egyes határköreinek gyakorlását. Az ügyvezetõ hatásköre az átruházott hatáskör terjedelméhez igazodik. Az ügyvezetõ e tevékenység során az igazgatótanács utasításai szerint jár el, köteles betartani a jogszabályokat, az alapszabály rendelkezéseit, a közközgyûlés és a küldöttközgyûlések határozatait.
15.3.
Ügyvezetõként alkalmazható az, aki büntetlen elõéletû, felsõfokú pénzügyi, közgazdasági, jogi vagy államigazgatási végzettséggel és legalább hároméves, pénztári tevékenységben hasznosítható szakmai gyakorlattal rendelkezik.
15.4.
Az ügyvezetõ bérét és juttatásait az igazgatótanács állapítja meg.
15.7.
15.5.
Az a) b) c) d)
Az igazgatótanács jogsértõ határozata, illetve utasítása esetén az ügyvezetõ az ellenõrzõ bizottsághoz fordulhat, és kezdeményezheti a közgyûlés összehívását.
15.8.
Az egészségpénztár munkaszervezetének felépítését, feladatait az ügyvezetõ javaslatára az igazgatótanács határozatban állapítja meg.
15.9.
Az ügyvezetõ jogosult az „ügyvezetõ igazgató”, helyettese az „ügyvezetõigazgató-helyettes” cím használatára.
15.10.
Jelenleg az egészségpénztár nem alkalmaz ügyvezetõ igazgatót.
e) f) g) h) i) j)
k) l) m)
ügyvezetõ a feladatkörében eljárva felelõs a közgyûlés és az igazgatótanács határozatainak végrehajtásáért; felelõs az egészségpénztár eredményes mûködéséért; felelõs az egészségpénztár folyamatos ügyviteléért; felelõs az egészségpénztár fizetõképességének és kötelezettségeinek lejárati összhangjáért; gondoskodik a közgyûlés és az igazgatótanács üléseinek elõkészítésérõl; részt vesz a közgyûlés és az igazgatótanács ülésein; beszámol az igazgatótanácsnak a tevékenységérõl; felelõs az egészségpénztár munkaszervezete belsõ szabályzatainak a kialakításáért; irányítja az egészségpénztár munkaszervezetét; gyakorolja az egészségpénztár alkalmazottai feletti munkáltatói jogokat azok kivételével, amelyeket jogszabály vagy a jelen alapszabály a közgyûlés vagy az igazgatótanács hatáskörébe utal; vezeti a Határozatok Könyvét; elõkészíti az igazgatótanács ülésére az egészségpénztár éves és hosszú távú pénzügyi tervét, mérlegét és éves beszámolóját; kiadmányozza az egészségpénztár iratait, aláírja az egészségpénztár
108
XVI. Az egészségpénztár megszûnése 16.1.
Az egészségpénztár a felszámolás esetét kivéve csak végelszámolást követõen szûnhet meg, a PSZÁF elõzetes tájékoztatása mellett.
16.2.
A közgyûlés kétharmados szavazattöbbséggel elhatározhatja az egészségpénztár megszûnését, más egészségpénztárral történõ egyesülését.
109
d) ha az egészségpénztár alkalmaz ügyvezetõt, az igazgatótanács által kijelölt egy igazgatótanácsi tag az ügyvezetõvel együttesen képviseli.
16.3.
Az egészségpénztár jogutód nélküli megszûnésekor – a felszámolás kivételével –, ha a közgyûlés azt határozatban kéri, a PSZÁF végelszámolót nevezhet ki. A végelszámolás költségeit az egészségpénztár viseli.
16.4.
Az egészségpénztár jogutód nélküli megszûnése esetén a pénztártag a rá jutó vagyonrészt
17.2.
Az egészségpénztár tisztségviselõjét vagy alkalmazottját az igazgatótanács ruházhatja fel képviseleti joggal.
a) felveheti; b) átlépés esetén egy másik egészségpénztárba átviheti.
17.3.
Az egészségpénztár képviseletére jogosult személyekrõl képviseleti könyvet kell vezetni. A képviseleti könyv vezetésérõl az ügyvezetõ gondoskodik.
16.5.
16.6.
Az egészségpénztár felszámolási eljárására a csõdeljárásról, a felszámolási eljárásról és a végelszámolásról szóló 1991. évi IL. törvény rendelkezéseit az Öpt.-ben foglalt eltérésekkel kell alkalmazni. Az egészségpénztár jogutód nélküli megszûnése esetén a pénztártagokra esõ vagyont a következõk szerint kell felosztani: • A rendelkezésre álló vagyonból elõször a fedezeti alappal szemben fennálló tagi, örökösi és kedvezményezetti követeléseket kell kielégíteni. • Ha a rendelkezésre álló vagyon kevesebb, mint a fedezeti alappal szemben fennálló követelések összege, fenti jogosultak az egyéni, illetve a szolgáltatási számlákon nyilvántartott összegek arányában részesülnek a vagyonból. • Ha a rendelkezésre álló vagyon meghaladja a fedezeti alappal szemben fennálló követelések összegét, akkor a fennmaradó, kötelezettségekkel nem terhelt vagyont az egyéni, illetve a szolgáltatási számlákon nyilvántartott összegek arányában kell a jogosultak között felosztani.
XVII. Az egészségpénztár képviselete 17.1.
XVIII. Az egészségpénztár határozatainak közzététele, iratbetekintés 18.1.
Az egészségpénztár a küldöttközgyûlés és az igazgatótanács határozatainak nyilvántartása céljából köteles vezetni a határozatok könyvét. A határozatok könyve egy sorszámmal ellátott, a nyitó oldalon az egészségpénztár pecsétjével és az igazgatótanács elnökének vagy két tagjának aláírásával ellátott füzet. A határozatok könyvébe a határozatokat, sorszámmal ellátva, az azok meghozatalát követõ 36 órán belül be kell vezetni. A határozatok bevezetése az igazgatótanács elnökének (amennyiben ügyvezetõ kinevezése megtörténik, akkor az ügyvezetõ) feladata.
18.2.
Az elõzõ pontban foglalt határozatokat, valamint az éves egészségpénztári beszámolót az egészségpénztár székhelyén e célra létesített hirdetõtáblán 60 napra ki kell függeszteni.
18.3.
A pénztártagot az egyéni számlája december 31-i egyenlegérõl legkésõbb a tárgyévi beszámolót tárgyaló küldöttközgyûlés idõpontjáig írásban tájékoztatni kell.
18.4.
Az egészségpénztár irataiba – többek között az egészségpénztár aktuális befektetési politikájának kivonatába –, szabályzataiba pénztártag az egészségpénztár ügyfélfogadási ideje alatt személyesen betekinthet, a zárt tanácskozásokról készült jegyzõkönyvek kivételével.
Az egészségpénztárat a) az igazgatótanács elnöke önállóan; b) az igazgatótanácsnak az elnökön kívüli két tagja együttesen; c) az egészségpénztár két képviseleti joggal felruházott alkalmazottja együttesen;
110
111
XVIII. Vitás ügyek intézése 19.1.
A pénztártag és az egészségpénztár közötti vitás ügyekben meg kell kísérelni az ügy peren kívüli, tárgyalásos rendezését. Ha ez nem vezet eredményre, a felek polgári peres eljárást kezdeményezhetnek.
19.2.
Az egészségpénztár és a pénztártag közötti jogvitában kizárólag a Pesti Központi Kerületi Bíróság illetékes.
XX. Záradék A 2004. november 15. napján megtartott alakuló közgyûlés által elfogadott, egységes szerkezetbe foglalt jelen alapszabályt a 2005. március 11-én megtartott közgyûlés módosította, aminek tényét e záradékban a közgyûlés levezetõ elnöke, a jegyzõkönyvvezetõ és a jegyzõkönyv két hitelesítõjének aláírásával igazolja. Az egységes szerkezetbe foglalt alapszabály 2005. március 11-étõl hatályos.
........................................... a közgyûlés elnöke
........................................... jegyzõkönyvvezetõ
........................................... jkv. hitelesítõ
........................................... jkv. hitelesítõ
Ellenjegyezte:
112
Szolgáltatási Szabályzat Allianz Hungária Egészségpénztár Hatályos: 2005. április 25-tõl visszavonásig Elfogadva: 2005. április 25.
Budapest, Károly krt. 6. Telefon: (06-40) 429-429 Fax: (06-1) 429-1-540 1242 Budapest, Pf. 471 Adószám: 18116870-1-41 Pénzforgalmi jelzõszám: MKB 10300002-20222721-00003285 A pénztár azonosítójának száma: 270
Budapest, 2005. április 113
Az Allianz Hungária Egészségpénztár az önkéntes kölcsönös biztosítópénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény (továbbiakban: Öpt. tv.), az önkéntes kölcsönös egészség- és önsegélyezõ pénztárak által finanszírozható szolgáltatásokról szóló 263/2003. (XII.24.) Korm. rendelet (továbbiakban: Kormányrendelet), valamint az Allianz Hungária Egészségpénztár Alapszabályának elõírásai alapján jelen szabályzatban rendelkezik a pénztár által finanszírozott szolgáltatásokról, azok feltételeirõl. A jelen Szolgáltatási Szabályzat az Alapszabályban meghatározott pénztári szolgáltatások igénybevételére, rendszerére, elveire és eljárásrendjére vonatkozó részletes szabályokat tartalmazza. A jelen Szolgáltatási Szabályzat személyi hatálya kiterjed a pénztárra, a pénztártagokra, szolgáltatásra bejelentett közeli hozzátartozókra, továbbá a pénztárral szolgáltatásra irányuló szerzõdéses jogviszonyban álló egészségpénztári szolgáltatókra.
I. Alapfogalmak 1.
A szabályzat által használt egyes fogalmak értelmezése: egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyi hatóság által kiadott mûködési engedély birtokában végezhetõ egészségügyi tevékenységek összessége, amely az egyén egészségének megõrzése, továbbá a megbetegedések megelõzése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, az életveszély elhárítása, a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelõzése céljából a beteg vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolására, egészségügyi rehabilitációjára, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ideértve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyfürdõellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet, valamint a mentést és a betegszállítást, a szülészeti ellátást, az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárásokat, a mûvi meddõvé tételt, az emberen végzett orvostudományi kutatásokat, továbbá a halottvizsgálattal, a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal – ideértve az
114
ehhez kapcsolódó, a halottak szállításával – összefüggõ külön jogszabály szerinti tevékenységeket is. egyéni egészségszámla: az egészségpénztár által vezetett egyéni számla olyan alapnyilvántartás, amelyet a pénztár a kialakított számviteli rendjével összhangban vezet. Az egyéni egészségszámlán kerül jóváírásra a pénztártag saját befizetése, a pénztártag részére érkezett munkáltatói hozzájárulás, adomány fedezeti része, továbbá a pénztár befektetéseibõl származó hozamnak a pénztártagot megilletõ része. szolgáltatás-szervezés: egészségpénztári szolgáltató által nyújtott szolgáltatások elérhetõségének biztosítása a pénztártagok részére. egészségpénztári szolgáltató: az egészségpénztárral szerzõdésben vagy annak tulajdonában álló, illetve általa üzemeltetett, az egészségügyrõl szóló törvényben meghatározott egészségügyi szolgáltató, valamint az a természetes személy, jogi személy és jogi személyiség nélküli gazdasági társaság, aki vagy amely a pénztárral kötött szerzõdés alapján a pénztártagok számára tényleges egészségpénztári szolgáltatást nyújt (továbbiakban: szolgáltató). szolgáltatásra bejelentett közeli hozzátartozó: a pénztártag által a pénztár részére elõzetesen írásban bejelentett közeli hozzátartozója, aki jogosult a pénztár valamennyi szolgáltatását – kivéve a betegség, illetve kórházi ellátás miatti keresõképtelenség esetén kiesõ jövedelem pótlását – a bejelentõ pénztártag jogán, a pénztártagéval egyezõ feltételekkel igénybe venni (továbbiakban: társigénylõ). A jelen szabályzat értelmében közeli hozzátartozó a házastárs, egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostohaés nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és nevelõszülõ, a testvér, valamint az élettárs. rekreációs üdülés: a kereskedelmi és fizetõvendéglátó szálláshelyek osztályba sorolásáról szóló jogszabályban meghatározottak szerinti wellnesshotelben igénybe vett, szállodai szolgáltatással egybekötött egészségügyi szolgáltatást tartalmazó üdülés. egészségügyi üdülés: a kereskedelmi és fizetõvendéglátó szálláshelyek osztályba sorolásáról szóló jogszabályban meghatározottak szerinti szállodában
115
vagy üdülõházban igénybe vett üdülés, melynek során a szálloda, illetve üdülõház a saját gyógyászati részlegén, illetve más gyógyintézet szolgáltatásainak bevonásával – a pénztárral Szolgáltatói Szerzõdésben lévõ – egészségügyi szolgáltatást nyújt.
számla ellenértékét. (kivéve a következõ bekezdésben meghatározott esetet). Ez a szabály még abban az esetben is érvényes, ha a pénztártag által igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, ellátás megfelel a pénztár Alapszabályában, illetve a jelen Szabályzatában meghatározott szolgáltatásnak.
gyógyüdülés: a természetes gyógytényezõkrõl szóló jogszabályban meghatározottak szerinti gyógyüdülõben vagy gyógyszállóban igénybe vett, egészségügyi szolgáltatást is tartalmazó üdülés.
A pénztárnak nem szükséges szerzõdést kötnie a Kormányrendeletben körülírt gyógyszer és gyógyászati segédeszköz fogalmába tartozó termékek értékesítõivel, sportszerek, sporteszközök forgalmazóival, sporttevékenységekhez közvetlenül kapcsolódó kiadásokkal (mint például: pálya-, uszoda- és teremfoglalkozáson részvételre jogosító bérlet, stb.) kapcsolatos számlák kibocsátóival, Braille-írással készült könyvek, magazinok értékesítõivel, továbbá a mozgáskorlátozott, megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítõ speciális eszközök árának támogatásával, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatásával, így különösen korlátok, kapaszkodók felszerelésével, ajtók, kijárok, folyosók szélesítésével, emelõeszközök beszerelésével, vakvezetõ kutyával kapcsolatos költségekrõl kiállított számla kibocsátóival.
egészségterv: a Pénztárral szûrési, állapotfelmérési tevékenységre szerzõdött egészségügyi szolgáltató által legalább 2 évente végzett egészségügyi állapotfelmérõ vizsgálatokat, azok eredményeit, valamint a pénztártag részére személyes életvezetési javaslatokat tartalmazó, a prevenciós szolgáltatások igénybevételére jogosító dokumentum.
II. Általános rendelkezések 1.
Egyebekben a pénztár szolgáltatásait az idézett Kormányrendeleten és az Alapszabályon alapuló jelen Szabályzat rendelkezései szerint szervezi, finanszírozza.
A pénztári szolgáltatások alapjai A pénztár szolgáltatásait saját maga szervezi vagy e célra ezzel párhuzamosan szolgáltatásszervezõ intézményt vesz igénybe.
A pénztár és Szolgáltató közötti szerzõdés megkötését a pénztártag is kezdeményezheti a pénztárhoz benyújtott írásbeli kérelmével, amely tartalmazza a szolgáltatóval történõ kapcsolat-felvétel lehetõségét.
A pénztárnak a jelen szabályzatban körülírt szolgáltatásait mind a pénztártag, mind a pénztártag jogán a társigénylõ jogosult igénybe venni. Amennyiben a pénztár szolgáltatásait saját maga szervezi, egészségügyi szolgáltatásokat csak egészségügyi szolgáltatókon keresztül nyújthat. Ebben az esetben az egészségügyi szolgáltatásokat a Pénztárral szerzõdéses viszonyban álló egészségügyi szolgáltatónál lehet igénybe venni. Szolgáltatói Szerzõdés megkötését a pénztártag is kezdeményezheti a pénztár által rendelkezésére bocsátott szolgáltatói szerzõdésminta felhasználásával. A pénztár – a hatályos jogszabályok szerint – nem fizetheti ki adómentes jövedelemnek számító szolgáltatásként a vele szerzõdéses kapcsolatban nem álló egészségpénztári szolgáltatótól származó, a pénztártag által benyújtott
116
2.
Az adókedvezményekkel kapcsolatos szabályok A jelen szabályzatban meghatározott szolgáltatások igénybevétele adómentes a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény (továbbiakban: Szja tv.) 1. számú mellékletének értelmében. A jelen szabályzat keretében igénybe vett szolgáltatásokra vonatkozó adózási szabályokról egyebekben a pénztár Egészségszámla-kezelési szabályzata rendelkezik.
117
3.
A várakozási idõ
III. Szolgáltatások
A pénztári szolgáltatásokat a pénztártag, illetve az õ jogán a társigénylõ legkorábban a pénztártag belépési nyilatkozatának a pénztár általi elfogadásától (záradékolástól) számított 30 napos várakozási idõ eltelte után veheti igénybe. A pénztárba más önkéntes nyugdíjpénztárból, illetve egészségpénztárból átlépõ pénztártag várakozási idejébe beleszámít az önkéntes nyugdíjpénztárban, illetve egészségpénztárban eltöltött várakozási idõ. 4.
A Szolgáltatói Szerzõdés A pénztár által megkötendõ szolgáltatói szerzõdések minimálisan az alábbiakat tartalmazzák: • az egészségpénztári szolgáltató neve, székhelye, adószáma, cégjegyzékszáma, bankszámlaszáma, képviselõjének neve, elérhetõsége, mûködési engedély száma; • a szolgáltatások megnevezése, KSH száma, vagy OENO kódja, illetve a Kormányrendelet szerinti besorolása; • a szolgáltatás nyújtásának idõpontja, helyszíne; • a szerzõdés 30 napos, indokolás nélküli rendes felmondása esetén túl a rendkívüli felmondás feltételei; • a szerzõdés hatályba lépésével kapcsolatos szabályok: az egészségkártya pénztári bevezetését követõen az elfogadására vonatkozó szabályok, a felelõsségbiztosításra vonatkozó nyilatkozat, a mellékletek vonatkozásában pedig az aláíró személy jogosultságának igazolása, továbbá a szükséges dokumentumok: cégkivonat, vállalkozói igazolvány másolata, szükséges engedélyek másolatai, amennyiben újonnan nyújtott szolgáltatásokra terjeszti ki tevékenységét, az erre vonatkozó engedélyek késõbbi megküldése a pénztár részére. A szerzõdésben rendelkezni kell arról, hogy az egészségpénztári szolgáltató a jelen Szabályzatban foglalt szolgáltatásokat vagy azok egy részét nyújtja, a pénztár által megkövetelt kötelezettségeket teljesíti (pl. jelentési kötelezettségét).
118
1.
Egészségügyi szolgáltatások A pénztár az alábbi kiegészítõ, illetve helyettesítõ egészségügyi szolgáltatásokat finanszírozza: • A pénztár az OEP által finanszírozott ellátásokon túl további – a pénztártag aktuális állapota alapján indokolt – diagnosztikai, szükség esetén gyógyító, korrekciós egészségügyi ellátások igénybevétele esetén támogatja a pénztártagokat. A Pénztár különösen az alábbi szakorvosi ellátások igénybevételét támogatja: bõrgyógyász-onkológus szakorvosi vizsgálat; Nõgyógyászati onkológiai vizsgálat; Reumatológus, ortopéd szakorvosi vizsgálat; Allergológus szakorvosi vizsgálat; szemész szakorvosi vizsgálat (mûszeres vizsgálat); neurológus-pszichiáteri vizsgálat; urológiai szakorvosi vizsgálat férfiaknak; fül-orr-gégész szakorvosi vizsgálat; anyagcsere-vizsgálat; szív- és érrendszeri vizsgálat; tüdõgyógyászati vizsgálat. Az OEP által finanszírozott alapellátásokon, szakellátásokon túl egyéb, a pénztár által támogatott szolgáltatás megvásárlása is igényelhetõ. (pl.: kórházi hotelszolgáltatás stb.) • Fogászati kezelés, fogpótlás, implantáció költségének támogatása, finanszírozása, ennek keretében különösen a fogellenõrzés, a fogtömés, a gyulladásés gyökérkezelés, a foghúzás, a fogkõ eltávolítása, a fogfehérítés, a szájsebészeti beavatkozások, a fogászati röntgen, a fogpótlás (implantáció), illetve az ehhez csatlakozó rögzítõ híd és a fogtechnikai beavatkozások stb. költségeinek térítését támogatja a Pénztár. A) Orvosi javaslat alapján igénybe vehetõ szolgáltatások a) Az otthoni betegápolás, ápolási szolgáltatás finanszírozása
119
A szolgáltatás igénybevételére a pénztártag és társigénylõje(i) orvosi igazolás, javaslat alapján jogosult – abban az esetben, ha a szolgáltató rendelkezik a helyi önkormányzat által kiadott mûködési engedéllyel – a megjelölt szolgáltatás nyújtására.
és teremfoglalkozáson stb. részvételre jogosító bérlet (nem tekinthetõ a sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadásnak az utazás, a szállás, a sportruházat és az étkezés költsége). e) Rekreációs üdülés, egészségügyi üdülés és gyógyüdülés
b) Gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések, rehabilitáció, szanatóriumi ellátás E szolgáltatások tekintetében a pénztártag által pénztári finanszírozás keretében igénybe vehetõ intézménytípusok a “természetes gyógytényezõkrõl” szóló 74/1999.(XII.25.) EüM rendelet 10.§-ára tekintettel, a rendelet 1. számú melléklete szerinti, gyógyfürdõ, a mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, a gyógyfürdõkórház, a szanatórium, az éghajlati gyógyintézet, a klímagyógyintézet, a gyógyvízivócsarnok, a gyógybarlang (barlangterápiás intézet), valamint a “közfürdõk létesítésének és üzemeltetésének közegészségügyi feltételeirõl” szóló 37/1996. (X.18.) NM rendelet elõírásainak megfelelõ közfürdõ. A fürdõgyógyászati részlegen többek között az alábbi gyógykezelések vehetõk igénybe: súlyfürdõ, iszapkezelés, iszapfürdõ, szénsavas fürdõ (ködkamra), víz alatti vízsugármasszázs, orvosi gyógymasszázs, elektro- és mechanoterápiás kezelések, csoportos gyógyúszás stb. Az e szolgáltatási körbe tartozó intézmények egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igénybevétele esetén a számlához minden esetben mellékelni kell az orvosi rendelvényt vagy annak másolatát. Ezen egészségügyi szolgáltatások keretében nem számolhatók el kiegészítõ anyagok, mint pl.: krémek, olajok, stb., valamint ruházat, továbbá a bérelt személygépjármû költsége. c) Gyógyfürdõ, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdõkórház, szanatórium, éghajlati gyógyintézet, klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igénybevétele d) Sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások, így pálya-, uszoda-
120
Rekreációs üdülés, egészségügyi üdülés, gyógyüdülés csak orvosi javaslat alapján vehetõ igénybe. A pénztártag által pénztári finanszírozás keretében igénybe vehetõ intézménytípusok a természetes gyógytényezõkrõl szóló 74/1999.(XII.25.) EüM rendelet 10. §-ára tekintettel, e rendelet 1. számú melléklete szerinti gyógyfürdõ, a mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, a gyógyfürdõkórház, a szanatórium, az éghajlati gyógyintézet, a klimagyógyintézet, a gyógyüdülõ és a gyógyszálló. Külföldi gyógyüdülést (ideértve a gyógyfürdõ igénybevételét, stb.) csak abban az esetben finanszíroz a pénztár, ha az elérni kívánt egészségügyi hatás belföldi intézményben szakorvos által igazolhatóan nem érhetõ el. Ennek bizonyítási kötelezettsége a pénztártagot terheli. A szolgáltatás elszámolása ebben az esetben is kizárólag szerzõdött szolgáltató által kibocsátott számla alapján történhet. A szolgáltatóval történõ szerzõdés megkötésével és hatályba lépésével kapcsolatban felmerült összes költség (pl. fordítási költség stb.) a pénztártagot terheli. Az egy naptári évben rekreációs üdülésre, egészségügyi üdülésre és gyógyüdülésre fordítható pénztári támogatás összegének felsõ határa korlátozott. 2005. január 1-jétõl maximum 160 ezer forint, egyszerre több szolgáltatásra jogosult személy által történõ együttes igénybevétel esetén összesen maximum 240 ezer forint összegben nyújtható szolgáltatás. f) Sporteszköz és sportszer vásárlásának és bérlésének támogatása A pénztár olyan sporteszközök és sportszerek megvásárlását, bérlését támogatja (ideértve a sporttevékenység során a testi épséget közvetlenül védõ kiegészítõ eszközöket is, mint kar-, könyök-, térd- és fejvédõ) amelyek az adott sporttevékenység végzéséhez minimálisan szükségesek és azokat a pénztártag személyesen használja. A támogatás kizárólag orvosi javaslattal vehetõ igénybe. A támogatott eszközökrõl részletesen a jelen szabályzat 2. sz.
121
melléklete rendelkezik.
Akupresszúra, az alternatív mozgás- és masszázsterápiák, életmód-tanácsadás és terápia, reflexzóna-terápia, alternatív fizioterápiás módszerek, bioenergiát alkalmazó módszerek, fitoterápia, fülakupunktúrás addiktológiai eljárások, kineziológiai módszerek, szemtréning-eljárások, méregtelenítõ kúrák, preventív kúra mozgásszervi panaszok megelõzésére, fogyókúra, szenvedélybetegségrõl való leszoktatásra irányuló kezelések.
Az egy naptári évben sporteszköz vásárlására, bérlésére fordítható pénztári támogatás összegének felsõ határa korlátozott. 2005. január 1-jétõl maximum 75 ezer forint, több szolgáltatásra jogosult személy által történõ együttes igénybevétel esetén összesen maximum 113 ezer forint összegben nyújtható szolgáltatás.
A természetgyógyászati ellátásra vonatkozó szolgáltatások során az alábbi készítmények vehetõk igénybe:
B. Hatósági igazolás alapján igénybe vehetõ szolgáltatások Braille-írással készült könyvek, magazinok (szükséges az indokoltságot alátámasztó hatósági igazolás); a mozgáskorlátozott, vagy megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítõ speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása, így különösen korlátok, kapaszkodók felszerelése, ajtók, kijárok, folyosók szélesítése, emelõeszközök beszerelése (szükséges az indokoltságot alátámasztó hatósági igazolás); vakvezetõ kutyával összefüggésben felmerülõ költségek (szükséges az indokoltságot alátámasztó hatósági igazolás). C. Egyéb szolgáltatások a) Természetgyógyászat A természetgyógyászati tevékenység gyakorlásának egyes kérdéseirõl szóló jogszabályban felsorolt, az ott meghatározott feltételeknek megfelelõ szolgáltató által nyújtott szolgáltatások. A szolgáltatások a természetgyógyászati tevékenység gyakorlásának egyes kérdéseirõl szóló 11/1997. (V.28.) NM. rendelete 1. számú mellékletében foglaltaknak megfelelõen vehetõk igénybe. A természetgyógyászati ellátási tevékenység végzése során többek között az alábbi szolgáltatások vehetõk igénybe:
122
Gyógyszerként törzskönyvbe bejegyzett gyógyszer, gyógyszernek nem minõsülõ gyógyhatású anyag vagy készítmény, valamint gyógynövény és homeopátiás készítmény. 2.
Egészségügyi célú önsegélyezõ feladatok a) Gyógyszer, gyógyhatású készítmények, szaküzletben forgalmazott egészségvédelmi célú termékek megvásárlásának támogatása. Ilyennek minõsülnek az alábbi termékek: • Az emberi felhasználásra kerülõ gyógyszerek törzskönyvezésérõl és a forgalomba hozataluk engedélyezésérõl szóló jogszabályban meghatározott, hatóság által engedélyezett és az Egészségügyi Közlönyben kihirdetett, a lakosság számára közvetlenül forgalmazott humán gyógyszerek, (ideértve a homeopátiás gyógyszereket és az immunológiai készítményeket is). • A gyógyszerek rendelésérõl és kiadásáról szóló jogszabályban meghatározott engedély alapján behozatalra engedélyezett gyógyszerek, immunológiai készítmények. • Orvosi vényen rendelt egyedi összetételû (magisztrális) gyógyszerkészítmények. • A hatályos Magyar Gyógyszerkönyvben és Formulae Normalesben meghatározott, közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas gyógyszeranyagok. • Az anyatej-helyettesítõ és anyatej-kiegészítõ tápszerekrõl szóló jogszabályban meghatározott tápszerek orvosi ajánlással. • A speciális gyógyászati célra szánt tápszerekrõl szóló jogszabályban meghatározott tápszerek orvosi javaslattal. • Az egészségügyi hatóság által engedélyezett csecsemõ- és betegápolási cikkek megvásárlásának támogatása (csecsemõápolási cikkek pl. krémek, olajok,
123
• • • •
samponok, fürdetõk, hintõporok, testápolók, napozók, fényvédõk, pelenkák, bérelt- vagy vásárolt csecsemõmérlegek). Gyógyszertárban, gyógyfürdõben vagy gyógyvízivócsarnokban értékesített gyógyvizek. Gyógyszertárban értékesített gyógyteák. Gyógyszertárban értékesített fog- és szájápolók (krém, zselé, oldat, spray, protézis-tisztitó). OGYI engedélyszámmal és forgalombahozatali engedéllyel rendelkezõ gyógyszernek nem minõsülõ gyógyhatású termékek.
A Pénztár mindezek mellett tájékoztatja a pénztártagokat, hogy abban az esetben sem támogatja az ásványvízzel, törzskönyvezett állatgyógyászati készítményekkel és premixekkel, rovar- és rágcsálóirtó szerekkel, gyógyszertárban forgalmazott élelmiszerekkel, kozmetikai készítményekkel, gyógyszertárban forgalmazott, nyomdai vagy elektronikus úton elõállított – az ÁNTSZ, illetve a Nemzeti Egészségvédelmi Intézet által – egészségügyi témájúnak minõsített kiadványokkal kapcsolatos számlákat, ha ezeket a termékeket a pénztártag gyógyszertárban vásárolja meg. Külföldön vásárolt, rendszeresen szedett gyógyszer számláját abban az esetben fogadja be a pénztár, ha a pénztártag, vagy szolgáltatásra bejelentett hozzátartozója részére a kezelõorvos igazolja a gyógyszer vásárlásának és rendszeres használatának szükségességét, valamint rendelkezésére áll a számla magyar nyelvû fordítása. A fordítás költsége a pénztártagot terheli. b) Gyógyászati segédeszköz árának, illetve költségének, bérlésének támogatása Gyógyászati segédeszközzel kapcsolatban elszámolható a társadalombiztosítási támogatással rendelhetõ, illetve kölcsönözhetõ gyógyászati segédeszközökrõl, a támogatás összegérõl és mértékérõl szóló jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszköz vásárlásának, kölcsönzésének a társadalombiztosítás által nem finanszírozott részre, vagy e támogatás igénybevétele nélküli megvásárlása, továbbá a közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas, az ORKI, a MEEI vagy a Hivatal által kiadott minõsítéssel rendelkezõ, valamint az Európai Unió országaiban mûködõ hatóság által kiadott – vagy ezzel egyenértékû – minõsítéssel rendelkezõ orvostechnikai eszköz megvásárlása.
124
A jelen pont, továbbá a társadalombiztosítási támogatással rendelhetõ, illetve kölcsönözhetõ gyógyászati segédeszközökrõl, a támogatás összegérõl és mértékérõl, valamint a rendelés, forgalmazás, kölcsönzés és javítás szakmai követelményeirõl szóló 19/2003. (IV.29.) EszCsM. Rendelet 1. számú mellékletében meghatározottak szerint ilyennek minõsülnek többek között: A légzésgyógyászat eszközei (pl.: inhalátorok, nyák- és váladék eltávolítok, légzésmérõ mûszerek, stb.), a befecskendezõeszközök (pl.: befecskendezõ pisztolyok, egyszer használatos fecskendõk és tûk stb.), a protézisek, a nem végtag protézisek (pl. mellprotézisek, fogprotézisek, a fogszabályozás eszközei, hangprotézisek, fülprotézisek stb.), az ortopéd cipõk, a higiénés eszközök (pl. szoba-WC stb.), a személyes mozgás segédeszközei, a karral mûködtetett járóeszközök (pl. járóbotok, hónalj mankók, háromlábú botok, járókeretek stb.), a háztartási segédeszközök (pl. etetõszondák stb.), a fénytani eszközök (pl. szemüveglencsék, kiegészítõ lencsék, szemüvegkeretek, kontaktlencsék és kontaktlencse-ápolók stb.), a hallásjavító eszközök (pl. fülben viselt hallásjavító készülék, testben viselt dobozos hallásjavító készülék, szemüvegszárba épített és egyéb csontvezetéses hallásjavító készülék stb.), az orvostechnikai eszközök és anyagok (pl. vércukorszintmérõ, tesztcsíkok vércukorméréshez, vérnyomásmérõ stb). A látás javítását elõsegítõ fénytani eszközök megvásárlásának támogatására abban az esetben kerülhet sor, ha a bizonylathoz csatolták, illetve a bizonylaton kezelõorvos vagy mûködési engedéllyel rendelkezõ, szakképzett optometrista aláírásával és pecsétjével igazolta az igénybevétel jogosságát. A hallásjavító eszközök megvásárlásának támogatásához orvosi igazolás szükséges. c) A pénztártag betegsége, illetve kórházi ellátása miatti keresõképtelenség esetén a kiesõ jövedelem – teljes vagy részleges – pótlása Keresõképtelenség esetén – az egyéni egészségszámla terhére – a táppénz elszámolására vonatkozó orvosi igazolás másolata alapján igényelhetõ a pénztár szolgáltatása. Az így kiesõ jövedelem pótlásának kezdete a keresõképtelenség elsõ napja. A szolgáltatás az igazolt keresõképtelenség minden napjára jár.
125
A szolgáltatás összege
A prevenciós szolgáltatás a pénztár által nyújtott szolgáltatások közül – a fent részletezett feltételek megléte esetén – adókedvezményre jogosít.
• kórházi ellátást igénylõ betegség esetében 1000 Ft/nap. A pénztártag megszakítás nélküli legalább 20 naptári napot elérõ keresõképtelenség esetén 20000 forint táppénz kiegészítésre jogosult, ha megfelel az általános rendelkezésekben meghatározott feltételeknek. Hosszabb keresõképtelenség esetén az újabb 20 naptári nap betöltésekor a pénztártag ismételten jogosulttá válik 20000 forint táppénz-kiegészítésre. (A napok számításánál nincs jelentõsége annak, hogy a pénztártag a keresõképtelenség ideje, vagy annak egy része alatt fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátásban részesül.) Az igénybejelentõhöz csatolni kell a munkáltatói és orvosi igazolást a keresõképtelenségrõl.
Az alább meghatározott szolgáltatások csak akkor minõsülnek prevenciós szolgáltatásnak, ha a pénztártag aláírásával igazolja az életvezetési javaslatban foglaltak megértését, a javaslatok elfogadását és együttmûködési készségét a megvalósításukhoz, valamint ha a személyes egészségterv a szolgáltatás igénybevételének idõpontját megelõzõ két éven belül készült. A prevenciós adókedvezmény igénybevételéhez a szûrõvizsgálatnak legalább a következõre kell kiterjednie: belgyógyászati vizsgálat (korábbi betegségek, jelenlegi panaszok, fizikális vizsgálat, vérnyomásmérés stb.). A) Az egészségterv
d) A pénztártag, vagy társigénylõje halála esetén a hátramaradottak segélyezése A pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén – az egyéni egészségszámla terhére- a hátramaradottak segélyezése a pénztártag temetését intézõ törvényes örökösét illeti meg a pénztárhoz benyújtott kérelme és az ahhoz mellékelt, névre kiállított, kizárólag a temetésre vonatkozó költségeket figyelembe vevõ, eredeti számla alapján.
A személyes Egészségtervet az állapotfelmérést végzõ, e célra szerzõdött egészségügyi szolgáltató szakorvosa készíti. Az elvégzett egészségügyi állapotfelmérõ vizsgálatok eredményeinek felhasználásával a szakorvos életvezetési javaslatot készít, amely kiterjed a táplálkozásra, az esetleg javasolt sporttevékenységekre, gyógyászati szolgáltatásokra, illetve egyéb, célzott kúrák igénybe vételére. Az Egészségterv kötelezõ tartalmi elemei:
3.
Prevenciós szolgáltatás Prevenciós szolgáltatásnak minõsülnek egyrészt a pénztárral szûrési, állapotfelmérési tevékenységre szerzõdött egészségügyi szolgáltató által végzett egészségügyi állapotfelmérõ vizsgálatok, melyek eredményeinek felhasználásával személyes egészségterv készül, másrészt az elkerülhetõ megbetegedések korai felismerésére irányuló, a Kormányrendelet 5. § (1) bekezdésének a) pontjában foglaltaknak megfelelõ szûrõvizsgálatok, ideértve a mûködési engedéllyel rendelkezõ szakorvos által végzett, az OEP által nem finanszírozott szûréseket is. Az év végén kiállított adóigazolásban a pénztár külön sorban tünteti fel az adó-visszaigénylésre jogosító prevenciós szolgáltatások összegét.
126
a) a beteg állapotát, panaszait felmérõ kérdõíves elõszûrés eredményének összefoglalása; b) a pénztár Alapszabályában meghatározott alapszûrések eredménye; c) az állapotfelmérést végzõ szakorvos által az a) és b) pont vizsgálatai alapján javasolt további állapotfelmérõ vizsgálatok eredménye; d) az a)-c) pontban végzett vizsgálatok összefoglaló értékelése; e) a d) pont alapján készült javaslat a további vizsgálatokra és ellenõrzésekre, esetleges gondozásba vételre; f) a d) pont alapján készült életvezetési javaslat, amely kiterjed 1. a táplálkozási javaslatokra; 2. az esetleg javasolt sporttevékenységekre; 3. az esetleg javasolt gyógyászati szolgáltatásokra; 4. az esetleg javasolt kúraszerû ellátásokra.
127
A személyes Egészségterv alapján indokolt, az egészség megõrzését és a megbetegedések megelõzését elõsegítõ – az orvosi javaslat alapján – igénybe vehetõ szolgáltatások közül az alábbiak minõsülnek prevenciós szolgáltatásoknak: • a gyógytorna, gyógymasszázs és fizioterápiás kezelések igénybevétele; • a gyógyfürdõ, a mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, a gyógyfürdõkórház, a szanatórium, az éghajlati gyógyintézet, a klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és a gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igénybevétele; • sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások, így pálya-, uszoda-, terem-, foglalkozáson részvételre jogosító stb. bérlet Amennyiben a személyes Egészségterv alapján indokolt, az alábbi, egészségügyi szolgáltató vagy természetgyógyász által nyújtott alábbi szolgáltatások is prevenciós szolgáltatásoknak minõsülhetnek: • • • • •
a szenvedélybetegségekrõl való leszoktatásra irányuló kezelések, méregtelenítõ kúra, léböjt kúra, preventív kúra mozgásszervi panaszok megelõzésére, fogyókúra program.
Az Egészségterv az elkészítésétõl számított 2 évig érvényes. Díját a pénztár forintszámla alapján közvetlenül a pénztártagnak, zárolás esetén a szerzõdött egészségpénztári szolgáltatónak téríti. B) Szûrõvizsgálatok A prevenciós szolgáltatásnak minõsülõ, az elkerülhetõ megbetegedések korai felismerésére irányuló – a Kormányrendelet 5. § (1) bekezdésének a) pontjában foglaltaknak megfelelõ – szûrõvizsgálatok körébe (ideértve az OEP által nem finanszírozott, mûködési engedéllyel rendelkezõ szakorvos által végzett szûréseket is) különösen az alábbiak tartoznak:
d) e) f) g) h)
prosztatarákszûrés; mozgásszervi szûrés; AIDS-szûrés; mentális zavarok korai felismerését célzó szûrés; fogászati szûrés.
IV. A pénztár szolgáltatásainak igénybevétele A pénztártag jogosult a pénztár jelen Szabályzatban foglalt szolgáltatásait az ugyanitt körülírt módon igénybe venni. A pénztár a pénztártag, illetve a társigénylõ által igénybe vett egyes szolgáltatások költségeinek kiegyenlítését a szolgáltatás igénybevételére jogosult pénztártag egyéni egészségszámlájának terhére biztosítja. A pénztár csak a pénztári belépést követõen igénybe vett szolgáltatások költségét számolja el. Az igényelt szolgáltatásokat a számlák benyújtásakor hatályos Szolgáltatási Szabályzatnak megfelelõen számolja el. A pénztártag a tagsági jogviszonyának megszüntetésére irányuló bejelentés pénztár általi kézhezvételét követõen (kilépés, átlépés) a tagsági jogviszonya megszûnése napjáig a pénztárhoz beérkezett számla (illetve szükség esetén egyéb igazolás) alapján elszámolandó szolgáltatások igénybevételére jogosult. A pénztár a pénztártagok által igénybe vett szolgáltatások ellenértékének kifizetését a jelen szabályzatban meghatározott esetekben és megjelölt jogosultak részére kizárólag banki átutalással, illetve postai kézbesítéssel teljesíti (a házipénztár igénybevétele ezen célból nem lehetséges). A pénztár – a pénztártag szempontjából – a szolgáltatás igénybevételének helyszínén készpénzfizetéshez kapcsolódó eljárást illetve készpénzkímélõ fizetési módszert alkalmaz.
a) méhnyakrákszûrés; b) emlõrákszûrés; c) vastagbélrákszûrés;
128
129
1.
A szolgáltatás elszámolása és igénybevétele helyszíni készpénzfizetéssel A) A készpénzfizetési számlákkal kapcsolatos eljárás a) A készpénzfizetési számlákkal kapcsolatos eljárás általános szabályai A készpénzfizetési számlával kapcsolatos elszámolás/igénybevétel esetén a szolgáltatás(ok)/termék(ek) ellenértékét a készpénzfizetési számla alapján a pénztártag a helyszínen készpénzben kiegyenlíti, amit a pénztár utólag megtérít számára, amennyiben az igényelt szolgáltatás a jogszabályoknak, valamint a Pénztár Alapszabályának, illetve jelen Szolgáltatási Szabályzatának megfelel, továbbá a pénztártag egyéni számláján a számla teljes összegének szükséges fedezete rendelkezésre áll. b) A készpénzfizetési számlákkal kapcsolatos elszámolás eljárási rendje A készpénzfizetési számlákkal kapcsolatos eljárás az alábbi feltételek megléte esetén alkalmazható: • A pénztártag a számlát szabályosan, a megfelelõ vevõ nevére állíttatja ki és elkéri a szolgáltatótól. (A számlák tartalmi követelményeire vonatkozó elõírásokat a jelen Szabályzat 1. számú melléklete tartalmazza) • Az egészségpénztári szolgáltató, valamint a sportolással kapcsolatos szolgáltató a pénztártag (társigénylõ) által igénybevett szolgáltatásokért számlát bocsát ki. A Pénztár a számlát akkor tudja befogadni és kifizetni, ha – a számlán vevõként a Pénztár neve, székhelye a következõk szerint szerepel: Allianz Hungária Egészségpénztár, 1052 Budapest, Károly krt. 6., valamint – a számlán feltüntetik a szolgáltató hitelt érdemlõ igazolását, mely szerint a szolgáltatást a nevével, címével és pénztártag azonosítójával megjelenített pénztártag (társigénylõ) vette igénybe és – általa a számla pénzügyileg teljesítésre került.
• A számlákhoz a jelen szabályzat által megkövetelt esetekben mellékelni kell a szükséges orvosi, ill. hatósági igazolásokat. • A pénztárnak a pénztártaggal kapcsolatban rendelkeznie kell a pénzmosás megelõzésérõl és megakadályozásáról szóló 2003. évi XV. törvényben megállapított azonosítási kötelezettség teljesítéséhez szükséges adatokkal (családi és utónév, születéskori név, születési hely, idõ, anyja neve, állampolgárság, lakcím, az azonosító okmány száma, annak típusa, a kiállító hatóság megnevezése, betûjele). Amennyiben ez nem áll a pénztár rendelkezésére, akkor nem teljesíthetõ kifizetés a pénztártag számára, az egyéni egészségszámla terhére. • A számlát, az igazolásokat és – több számla egyidejû benyújtása esetén – az “Igénybejelentés” c. nyomtatványt (melyet a jelen szabályzat 3. sz. melléklete tartalmazz) a pénztártag megküldi – a pénztár gazdálkodásának kihelyezése miatt – az Allianz Hungária Pénztárüzemeltetõ Kft. részére (1052 Budapest, Károly krt. 6.). A nyomtatvány a Pénztár székhelyén, továbbá – a rendszer elkészültét követõen – az internetes elérés útján az internetrõl történõ letöltéssel is beszerezhetõ. • A Pénztár szabályos bizonylatok esetén a kézhezvételtõl számított 30 naptári napon belül a számla(ák) ellenértékét a jelen szabályzatban foglaltaknak megfelelõen a pénztártag bankszámlájára átutalja, vagy postai úton kifizeti. A 30 napos elszámolási határidõ az elszámoláshoz szükséges, jelen szabályzatban rögzített összes megfelelõ dokumentum, adat közül az utolsó beérkezésétõl számítódik. A pénztártag legalább 1000 Ft-ot elérõ összegû készpénzfizetési számlával jogosult elszámolást kezdeményezni, azonban egy alkalommal egyszerre több számlát is érvényesíthet. A szolgáltatások készpénzkímélõ módon történõ elszámolása minden esetben megelõzik a készpénzes számlák ellenértékének kifizetését. Ezt leszámítva a számlák elszámolása a beérkezés sorrendjében történik. B) A kifizetésre várakozó számlákkal kapcsolatos szabályok
• A gyógyszerek, a gyógyhatású készítmények, a gyógyászati segédeszközök és a sporteszközök vásárlása, bérlése esetén megfelelõ vevõ a pénztártag, illetve társigénylõ. Ebben az esetben a szolgáltatást igénybe vevõ nevére és címére kell kiállíttatni a számlát.
130
a) A számlák benyújtásával kapcsolatos szabályok A pénztártag a tagsági viszonyának létrejöte után kiállított, alakilag és
131
tartalmilag is hiánytalan számlákat – a jelen szabályzat II. fejezetének 3. pontjában foglaltakat is figyelembe véve – legkésõbb a kiállítás tárgyévét követõ év végéig nyújthatja be a pénztár részére. Az ezt követõen benyújtott számlákat a pénztár visszautasítja.
már szabad egyenlegnek számít. d) A külföldi fizetõeszközben kiállított számlák esetében követendõ eljárás A külföldi fizetõeszközben kiállított számla esetén az ellenérték kifizetése a pénztártag részére történõ átutalás napján érvényes, MNB Bank deviza eladási árfolyamon számított Ft ellenértéken történik. A MNB Bank árfolyam hiányában az átutalás napján a MNB Bank által megállapított kereskedelmi árfolyamon történik az ellenérték megállapítása (Az árfolyam megállapítása külföldi pénzintézettõl bekért euró, illetve USD árfolyam alapján történik.). Az esetlegesen felmerülõ, árfolyam-különbözetbõl származó veszteséget a pénztártag viseli.
b) Tartalmi hiányosság Az elõzõekben körülírt alaki hiányosság esetén a pénztár a számlát mellékleteivel együtt visszaküldi, míg az orvosi igazolás és/vagy szolgáltatási szerzõdés hiánya esetén a pénztár a számlát várakozó állapotba helyezi a szükséges dokumentumok beérkezéséig. Az utóbbi esetben a pénztár a számla elszámolhatósága érdekében felveszi a kapcsolatot a pénztártaggal, ill. a szolgáltatóval. A szükséges dokumentumok beérkezéséig – tehát a számla kifizethetõségi feltételeinek maradéktalan meglétéig – a pénztár a számla értékével nem csökkenti a pénztártag egyéni egészségszámlájának szolgáltatásra fordítható egyenlegét. A várakozó számlát megelõzik a kifizethetõség feltételeinek megfelelõ, késõbb beérkezõ számlák, azokat a pénztár befogadja és kifizeti.
A külföldön kibocsátott számla elfogadásához szükséges annak magyar nyelvre történõ fordítása, amelynek hitelességéért a pénztártag felelõs. A fordítás esetleges költsége a pénztártagot terheli. Amennyiben a szolgáltatás elszámolás feltételeként elõ van írva Szolgáltatási szerzõdés megléte, és a pénztár ezzel nem rendelkezik, akkor ugyancsak a pénztártagot terheli az egészségpénztári szolgáltatóval való szerzõdéskötés és hatályba helyezés költsége, beleértve a szerzõdés magyar nyelvre fordításának költségét is.
c) Fedezethiány Amennyiben a pénztártag, illetve a társigénylõ által benyújtott számla meghaladja a pénztártag egyéni számlájának egyenlegét, a pénztár részletekben számolja el a szolgáltatást. Az elsõ részletet – a jelen szabályzatban rögzített egyéb feltételeknek megfelelõen – a számla benyújtását követõ 15 napon belül az egyéni számla egyenlegének mértékéig utalja át a pénztár. A további részleteket minimum 5000 Ft-onként utalja át – kivéve ha a ki nem fizethetõ rész ennél kevesebb – kerülnek átutalásra a szükséges fedezet egyéni számlán való megjelenését követõ 10 napon belül. Amennyiben a számla benyújtásától számított 6 hónapig nincs elegendõ összeg a számla teljes kifizetésére a pénztár a 6. hónap végén a rendelkezésre álló egyenleg erejéig számolja el a szolgáltatás összegét. Ezt követõen a pénztár nem teljesít további kifizetést a számla ki nem fizetett részére.
e) Az összevont, más szolgáltatásokat is tartalmazó számlákkal kapcsolatos eljárás Amennyiben a pénztártag, illetve a társigénylõ által benyújtott számla a jelen szabályzaton kívüli szolgáltatásokat is tartalmaz, akkor azt a pénztár csak a jelen szabályzatban leírt szolgáltatásokkal kapcsolatban teljesíti, és kizárólag abban az esetben és mértékben, amennyiben a számlán egyértelmûen elkülönítésre kerültek a szolgáltatások és azok bekerülési költségei. 2
Készpénzkímélõ fizetési módok A) A szolgáltatóval megkötött egyedi szerzõdés
Ameddig a pénztár fedezethiány miatt nem tud egy számlát elszámolni, addig nem számolható el további számla a pénztártag, illetve társigénylõ részére. A számla teljes vagy a 6. hónap elteltével történõ részben teljesített kifizetése után a fennmaradó/beérkezõ befizetéseknek fedezeti tartalékra kerülõ része
132
A pénztár az egészségpénztári szolgáltató elõzetes kérése alapján jogosul és – amennyiben a szolgáltatóval megkötött szolgáltatási szerzõdés ezt tartalmazza és/vagy egyéni egészségszámla zárolása történt – köteles az adott hónapban a
133
szolgáltató által nyújtott szolgáltatások díjait a szolgáltató által elkészített, részletezett és összesített kimutatás alapján a tárgyhót követõen kiállított számla benyújtásától számított 15 napon belül átutalással kiegyenlíteni a szolgáltató által megadott bankszámlájára.
Zárolás esetén a pénztár az egyéni egészségszámla zárolt részét a számla alapján a szolgáltatóval való közvetlen elszámoláskor oldja fel, azonban a szolgáltatások díjáról szóló számla benyújtásának elõfeltétele a szolgáltatást igénybe vevõ pénztártagok, illetve a társigénylõk részérõl a szolgáltatási számla aláírása, valamint a szolgáltatásigénylõ lapon az utalás címzettjeként a szolgáltató megjelölése.
Amennyiben a szolgáltató élni kíván ezen lehetõséggel, akkor a szolgáltatások díjáról szóló számla benyújtásának elõfeltétele a szolgáltatást igénybe vevõ pénztártagok, társigénylõk részérõl a szolgáltatási számla aláírása, illetve a szolgáltatást igénybe vevõ tag (társigénylõ) azonosításra alkalmas adatainak következõk szerinti feltüntetése (név, cím, pénztártag azonosító száma).
Az adott szolgáltatás céljából zárolt egészségszámláról a pénztár csak egyszer teljesít kifizetést. Amennyiben a szolgáltató számlájának összege nem éri el a zárolt összeget, a pénztár a számla kiegyenlítését követõen feloldja az egészségszámla zárolását, ezután a pénztár nem vállal kötelezettséget a szolgáltatóval szemben az általa nyújtott egyéb szolgáltatások díjának kiegyenlítésére.
A pénztártag által igénybevett szolgáltatás kiegyenlítése a pénztár és a szolgáltató egyedi szerzõdése alapján is megvalósítható, az elõzõ bekezdésben részletezett módon.
A zárolás fenti rendelkezéseknek megfelelõ lehetõségét a pénztár a jelen szabályzat IV. fejezetének C) pontjában tárgyalt kártyás kifizetéssel egyidejûleg vezeti be, elérhetõvé téve azt a pénztártagok, illetve a szolgáltatók számára.
B) A zárolással kapcsolatos szabályok A pénztártag a pénztár irányába elõterjesztett, illetve a pénztártag és a szolgáltató pénztár irányába közösen elõterjesztett kérelmére egy-egy adott, a pénztárral szerzõdött egészségpénztári szolgáltató által nyújtott szolgáltatás elõrelátható díjának megfelelõ összegben a pénztár a pénztártag egyéni egészségszámlája szabadon felhasználható részét zárolja.
C.) Kártyával történõ fizetés A pénztár mûködése megkezdése után egészségpénztári kártyát kíván kibocsátani. Az egészségpénztári kártya használatára a pénztár a kártya bevezetésekor hatályba lépõ Kártyahasználati Szabályzatot köteles alkotni, mely nélkül az egészségpénztári kártya bevezetése nem tehetõ meg. A pénztár a Kártyahasználati Szabályzatban meghatározott feltételek esetén készpénzkímélõ módon teljesít elszámolást, kifizetést a pénztártag által kiválasztott és igénybevett szolgáltatásra. A kártya, társkártya igénylésével, használatával kapcsolatos költségek a Kártyahasználati Szabályzatban foglaltak szerint a pénztártagot terhelik.
A kérelemben meg kell határozni a szolgáltatást, a zárolandó összeget, illetve a zárolás idõtartamát. A kérelemrõl a pénztár igazolást állít ki, melyet a pénztártag, illetve társigénylõ bemutat a szolgáltatónál. A pénztár elutasítja a kérelmet, ha az nem felel meg a jelen B) pontban foglaltaknak, vagy a pénztártag egészségszámláján nem áll rendelkezésre a kérelemben megjelölt, zárolandó összeg, illetve – amennyiben az a jelen szabályzat szerinti szolgáltatás feltétele – a kérelemhez az igénylõ nem csatolta a szolgáltatás indokoltságát igazoló orvosi javaslatot, vagy az igénylõ Életmódterve nem tartalmazza a szolgáltatást. A pénztár feloldja a zárolást, ha annak ideje alatt a szolgáltató nem nyújt be számlát. Ez utóbbi esetben a pénztár nem vállal kötelezettséget a szolgáltatóval szemben nyújtott szolgáltatás díjának kiegyenlítésére, a pénztártag azt egyéb módon fizeti azt meg a szolgáltatónak.
134
V. A pénztártagság megszûnésével/megszüntetésével kapcsolatos szabályok 1
A pénztártag tagsági viszonya megszûnik:
135
• a pénztártag halálával, a halál bekövetkeztének napján; • az Alapszabály rendelkezései értelmében tartós díjnemfizetés esetén; • az egészségpénztár jogutód nélküli megszûnésekor, a bírósági nyilvántartásból való törlést elrendelõ határozat jogerõre emelkedésének napján. 2
A pénztártag az alábbi esetekben szüntetheti meg tagsági viszonyát: • kilépéssel az Alapszabály 4.12. pontjában foglaltaknak megfelelõen; • más pénztárba történõ átlépéssel.
3
A tagsági jogviszony megszûnésekor követendõ eljárás A tagsági jogviszony kilépéssel vagy átlépéssel történõ megszûnése esetén a taggal a kilépés, illetve az átlépés idõpontjában fennálló állapot szerint kell elszámolni. Az egyéni számláján szereplõ összeget a kilépés/átlépés bejelentésének negyedévét követõ 50 napon belül kell kifizetni. A pénztártag halála miatt szükségessé vált kifizetést az örökös/kedvezményezett részére a jogosultság igazolásának negyedévét követõ 50 napon belül kell teljesíteni. A pénztártag elhalálozása esetén az elhunyt tag egyéni egészségszámlája terhére az elhalálozásról szóló pénztári tudomásszerzésig teljesíthetõ kifizetés. Az ezt követõen benyújtott számlák kifizetését – kivéve az egészségpénztári szolgáltatónak közvetlenül megtérítendõ számlát – a pénztár megtagadja. A pénztártag a tagsági jogviszonyának megszüntetésekor kilépés, illetve átlépés esetén a kilépési, illetve átlépési írásbeli nyilatkozat pénztár általi átvételének negyedéve utolsó napjáig beérkezett számlák elszámolását kérheti a pénztártól. A pénztártag tartós díjnemfizetés miatti tagsági jogviszony megszüntetése esetén a tagsági jogviszony pénztár általi megszüntetésének idõpontjáig beérkezett számlák elszámolását kérheti a pénztártól.
136
VI. A pénztár által felszámolható költségek A pénztár a tagsági jogviszony megszüntetésével, illetve szolgáltatással kapcsolatos alábbi költségeket számíthatja fel: • Költségelszámolás a tagsági jogviszony bármely okból történõ megszûnésekor: 4000 Ft. • A Pénztár a szolgáltatás igénylésekor igénybejelentõ nyomtatványonként, ennek hiányában számlánként 200,- Ft igénylési költséget számít fel. • Tekintettel arra, hogy a Pénztár a belföldi banki átutalást kívánja támogatni, minden más esetben külön utalási költséget számít fel. Ennek megfelelõen (az elõzõ bekezdésben esetleg felszámítandó költségeken felül) postai kifizetés esetében 300,-Ft/utalás, míg külföldre irányuló banki átutalás esetén 1.000,- Ft/utalás költséget számít fel.
VII. Egyéb rendelkezések A pénztár kérésre tájékoztatja pénztártagjait az egészségügyi szolgáltatók konkrét szolgáltatásairól, a szolgáltatás helyérõl, illetve ezen szolgáltatók, helyszínek összefoglaló listája megtekinthetõ a pénztár internetes honlapján. A pénztár az egészségügyi szolgáltatónak kizárólag a szolgáltatás teljesítéséhez szükséges, – a tagra, illetve a társigénylõre vonatkozó – adatokról és körülményekrõl (így különösen a tagdíjfizetés megszûnésérõl, a tagnak a jelen szabályzat keretében nyújtható, a pénztár részérõl finanszírozott szolgáltatás összeghatáráról) szolgáltat információt, illetve biztosít adategyeztetést. A pénztárt nem terheli felelõsség a pénztártagnak, illetve közeli hozzátartozójának a pénztár rendszerén keresztül igénybe vett, a jelen szabályzat alapján finanszírozott bárminemû szolgáltatás keretében a pénztár szolgáltatója által okozott anyagi kárért és az egészségügyi állapotában bekövetkezett káros változásért; a szolgáltatások igénybevétele minden esetben a pénztártag, illetve a társigénylõ saját felelõsségre történik. A szolgáltató az általa a pénztártagnak, illetve bejelentett közeli hozzátartozójá-
137
nak okozott kárért a saját orvosi és/vagy egyéb felelõsségbiztosítása alapján köteles helytállni. A pénztár a tudomására jutott – a pénztártagokr,a illetve bejelentett hozzátartozójukra vonatkozó – orvosi titkot idõbeli korlátozás nélkül megtartja, arról kizárólag jogszabályban rögzített esetekben ad információt, az erre vonatkozó adatvédelmi rendelkezéseket köteles betartani.
VIII. Záró rendelkezések A jelen, 2004. november 15. napján megtartott alakuló közgyûlés által elfogadott egységes szerkezetbe foglalt Szolgáltatási Szabályzatot a 2005 április 25-én megtartott Igazgatótanács ülés 2/2005. (IV.25.) számú határozatával módosította. Az egységes szerkezetbe foglalt Szolgáltatási Szabályzat 2005. április 25-tõl hatályos.
IX. Mellékletek jegyzéke 1. 2. 3. 4.
sz. sz. sz. sz.
melléklet melléklet melléklet melléklet
A számlák tartalmi követelményeire vonatkozó elõírások Az elszámolható sporteszközökrõl Igénybejelentés (szolgáltatás ellenértékének kifizetésére) Orvosi javaslat
A Pénztár részérõl hitelesíti Dr. Temesi Ferenc az Igazgatótanács elnöke:
.............................................
138
139
1. sz. melléklet
A számla, egyszerûsített számla, bizonylat tartalmi követelményeire vonatkozó elõírások A számla, egyszerûsített számla, bizonylat a következõ adatokat kell, hogy tartalmazza: • • • • • • • • • • • •
a termékértékesítést teljesítõ, szolgáltatást nyújtó neve, címe, és adószáma, bizonylat megnevezése, bizonylat sorszáma, vagy egyéb azonosítója, bizonylat kibocsátásának kelte, vevõ neve, címe, valamint közösségi adószáma – ennek hiányában adószáma – ha a vevõ az adó fizetésére kötelezett, közösségen belüli adómentes értékesítés esetén a vevõ közösségi adószáma, teljesítés idõpontja, a termék (szolgáltatás) megnevezése, valamint besorolási száma, amely legalább a beazonosításához szükséges, termék, szolgáltatás – amennyiben ez utóbbi természetes mértékegységben kifejezhetõ – mennyiségi egysége és mennyisége, a termék, szolgáltatás egységára, a termék (szolgáltatás) ellenértéke összesen, bizonylat végösszege, a fizetés módja és határideje.
2. sz. melléklet
Elszámolható sporteszközök
Ütõs sportok Baseball -kesztyû, -labda, -ütõ, hálók, ping-pong -asztal, -labda, -ütõ, -squash labda, -ütõ, tenisz - labda, -ütõ, tollaslabda Kerékpározás, egyéb Kerékpár, roller, görkorcsolya, gördeszka, védõfelszerelés Síelés, téli sportotok Síléc, -kötés, -bot, sífutóléc, szánkó, snowboard, korcsolya, élvédõ, jégkorong -korcsolya, -ütõ, -korong Horgászat Horgászbot, ólmok, nehezékek orsók, úszók, horgászkészlet, damil, horgok, szák Kondicionáló gépek Bordásfal, evezõpad, expander, nyomó pad, futó pad, gumikötél, gyûrû, hevederek, hullahopp karika, kézi súlyzók, kombinált gépek, kondicionáló gépek, lépcsõzõ gép, marokerõsítõ gumi, mászókötél, polifoam (tornázáshoz), step-pad, súlytárcsák, nehezékek, szobakerékpár, tornabot, ugrókötél, fitness labda Vívás Vívó -tõr, -kard, párbajtõr, fejvédõ Labdasportok Focilabda, háló, kapu, kézilabda, kosárlabda, -palánk, medicin labda, rögbi labda, röplabda,vízilabda
140
141
Hegymászás, falmászás, turisztika Beülõ, bivakzsák, derékalj, ereszkedõ eszközök, mászókötél, hátizsák, hegymászó kötél, jégmászó eszközök, karabinerek, mászógép, mellbekötõ, nyolcasok, ékek, szögek, sátor, túrabot Vízi sportok Búvárfelszerelés, csónak, kajak, kenu, lapátok, surfdeszka, -vitorla, vadvízi csónak, vitorlák, vízi sí
3.sz. melléklet
Igénybejelentés (szolgáltatás ellenértékének kifizetésére)
Légi sportok Ejtõernyõ, siklóernyõ, mentõernyõ, beülõ Vadászat Lõszer, (puskára szerelhetõ) távcsõ, vadászpuska, , vadászlámpa Íjászat Céltábla, Íj, nyilak, Lovaglás Kantár, kengyel, nyereg Küzdõsportok Bokszkesztyû, -zsák.
142
143
4.sz. melléklet
Orvosi javaslat
144
