Aanvraagformulier individuele studietoeslag

Aanvraagformulier individuele studietoeslag Registratienummer: …………………

(in te vullen door de ISD)

Werkprocesnummer: ……………….

(in te vullen door de ISD)

Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over de individuele studietoeslag. 1. Persoonsgegevens Voorletter(s) en achternaam

:

Burgerservicenummer

:

Adres

:

Postcode en Woonplaats

:

(mobiele) telefoon

:

2. Uitkering voor levensonderhoud op grond van de Participatiewet (PW)/IOAW/IOAZ Ik heb / wij hebben een uitkering voor levensonderhoud op grond van de PW/IOAW/IOAZ

:

 Nee  Ja

Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, hoeft u vraag 3 t/m 5 niet in te vullen. U kunt verder gaan met vraag 6. 3. Samenstelling gezin

Ik woon alleen Ik woon alleen met kinderen alle kinderen zijn minderjarig ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, zonder kinderen Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, met kinderen alle kinderen zijn minderjarig ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Hebt u een partner? Of woont er op uw adres één of meer meerderjarige (pleeg)kinderen? Dan moet ieder persoon zelf de gegevens bij vraag 6 en 7 invullen.

4. Wonen en woonlasten Ik betaal huur, hypotheek, kostgeld of andere woonlasten Ik ontvang huurtoeslag

 Nee  Ja vul in € _______________ per maand

 Nee  Ja vul in 

€

Huur per maand Mijn huidige woonsituatie is als volgt:

huurwoning / -schip

koopwoning / -schip

bij ouder(s) inwonend

onderhuurder / kostganger

kamerbewoner

woonwagen

kraakpand / kraakwacht

in een inrichting / tehuis (AWBZ)

groepshuisvesting /

Aanvraagformulier individuele studietoeslag versie 1 juni 2016

woongroep

1

5. Vermogen. Het gaat om de waarde van bezittingen en schulden van u en uw partner en het saldo op alle rekeningen (spaar en betaal) van u, uw partner en uw minderjarige kinderen.

 Nee  Ja

vul in

Bezittingen (bijvoorbeeld op bankrekening, spaargeld, waardepapieren)?

 Nee  Ja

vul in

IBAN rekeningnummer

Datum saldo

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Totaalbedrag schulden

€

Bedrag op rekening €

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen

€

Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland Bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond

€

 Nee  Ja

vul in

Bezittingen (bijvoorbeeld op bankrekening, spaargeld, waardepapieren)?

 Nee  Ja

vul in

IBAN rekeningnummer

Datum saldo

Schulden en/of betalingsachterstanden van uw partner?

Totaalbedrag schulden

€


d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:


€

Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland Bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond

€


2

Bankrekening op naam van uw minderjarige kind (1)? BSN (vul in):

 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:


€


 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:


 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:

vul in

€


 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:


vul in

€



vul in

vul in

€


3

6. Betaalwijze Ik wil / wij willen de individuele studietoeslag ontvangen op IBAN rekeningnummer

:

7. Bewijsstukken Deze bewijsstukken - kopieën - moeten standaard ingeleverd worden bij de aanvraag:  Geldig legitimatiebewijs: paspoort, identiteitskaart of vreemdelingendocument van u en (indien van toepassing) van uw partner.  Afschriften van alle rekeningen van u en (indien van toepassing) uw partner en van uw minderjarige kinderen. Op deze afschriften moet het meest recente saldo staan. Ook moet het totale netto maandinkomen van u en uw partner hierop te zien zijn. De afschriften moeten minimaal 1 volledige kalendermaand weergeven.  Beschikking DUO met betrekking tot uw recht op studiefinanciering op grond van de Wet studiefinanciering 2000 (WSF) of uw recht op een tegemoetkoming op van de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten (WTOS).  Bewijs van inschrijving bij een opleiding.

8. Verklaring en ondertekening Ik heb dit formulier volledig en juist ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden die belangrijk kan zijn voor het recht op bijzondere bijstand. Ik stem ermee in dat de door mij verstrekte gegevens op juistheid en volledigheid gecontroleerd worden bij andere instanties en personen. Ik geef toestemming om een kopie van mijn legitimatiebewijs en door mij ingeleverde kopieën van bankafschriften in mijn dossier op te nemen. Ik weet dat ik alle wijzigingen in mijn situatie direct moet doorgeven. Plaats

Datum

Handtekening

Hebt u een partner? Dan moet uw partner dit formulier ook ondertekenen. Handtekening partner:

BSN

Datum

Handtekening


4

Algemene informatie U hebt alleen recht op een individuele studietoeslag als u: 

18 jaar of ouder bent



Inwoner van een ISD gemeente bent



Recht hebt op studiefinanciering op grond van de WSF of recht hebt op een tegemoetkoming op grond van de WTOS



Geen in aanmerking te nemen vermogen hebt



Niet in staat bent tot het verdienen van het wettelijk minimumloon maar wel mogelijkheden tot arbeidsparticipatie hebt. De individuele studietoeslag kan voor maximaal 12 maanden worden toegekend zolang u aan alle voorwaarden voldoet. Betaling De individuele studietoeslag wordt in maandelijkse bedragen uitbetaald. De hoogte van de individuele studietoeslag wordt bepaald door uw leeftijd en bedraagt voor 23 jaar en ouder 25% van de gehuwdennorm. Inlichtingenplicht Als aan u de individuele studietoeslag wordt toegekend, hebt u ook de inlichtingenplicht. U moet onmiddellijk doorgeven aan de ISD er iets in uw omstandigheden wijzigt maar in ieder geval moet u het onmiddellijk doorgeven als u vermogen krijgt of als u stopt met de opleiding. Bewijsstukken Als u geen uitkering hebt bij de ISD moet u een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort of Europees identiteitsbewijs) meesturen. Als u geen uitkering hebt bij de ISD moet u afschriften van alle rekeningen van u en uw partner (indien van toepassing) en van uw minderjarige kinderen inleveren. Op deze afschriften moet het meest recente saldo staan. Ook moet het totale netto maandinkomen van u en uw partner hierop te zien zijn. De afschriften moeten minimaal 1 volledige kalendermaand weergeven. Als het nodig is, kan de ISD meer informatie opvragen. U moet (ook als u wel een uitkering hebt bij de ISD) altijd een beschikking van de DUO inleveren met betrekking tot uw recht op studiefinanciering op grond van de WSF of uw recht op een tegemoetkoming op grond van de WTOS. Als u geen beschikking van de DUO hebt, moet u een bewijs van inschrijving bij een opleiding inleveren. Controle Wij controleren uw gegevens bij de basisregistratie personen (BRP) van uw gemeente, de Belastingdienst, het Inlichtingenbureau, de Sociale Verzekeringsbank en/of Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen. Als de ISD een controle uitvoert bent u wel verplicht om de gevraagde bewijsstukken te geven. Als bij een controle blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, moet u het ontvangen bedrag terugbetalen. Meer informatie Voor meer informatie het persoonsondersteunend budget en de bijstandsnormen en vermogensgrenzen heeft de ISD aparte folders beschikbaar. Ook kunt u voor meer informatie terecht op onze website (www.isdbollenstreek.nl), onder het kopje bijzondere bijstand. Inleveren Stuur dit volledig ingevulde formulier met bewijsstukken naar de ISD Bollenstreek, Postbus 255, 2160 AG Lisse. U kunt het volledig ingevulde formulier met bewijsstukken ook inleveren bij het lokaal loket/Zorgloket of Wmo Adviescentrum van uw woonplaats of per e-mail via [email protected].


5

Aanvraagformulier individuele studietoeslag

Recommend Documents