Aanvraagformulier Brandverzekering woonhuis en inboedel. Aanvraagformulier. a. b. c

Aanvraagformulier

Aanvraagformulier Brandverzekering woonhuis en inboedel Tussenpersoon:

Polisnummer:

Aankruisen welke verzekering u wenst:

Perfect woonhuisverzekering Perfect inboedelverzekering Brandverzekering woonhuis Brandverzekering inboedel Inbraakverzekering

S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is.

1.

Verzekeringnemer

a. b. c. d. e. f.

Naam en voornamen (voluit) Geboortedatum Beroep Incassoadres Woonplaats Telefoonnummer

2.

1. a. b. c. d. e. f. Werk: Thuis:

Ingangsdatum

2.

a. Welke ingangsdatum wenst u? b. Premiebetaling

3.

a. Datum: voor één jaar doorlopend b. per jaar per halfjaar

Risicoadres

per kwartaal

3.

a. Adres b. Wijk c. Eiland

a. b. c.

4.

4.

Te verzekeren Woonhuis

a. Wat is de herbouwwaarde?

a.

b. Wenst u zonweringen, airco’s en antennes buitenshuis mee te verzekeren? Zo ja, welke?

ANG AWG USD Hierin opnemen de waarde van: • eventuele bijgebouwen, zoals een schuur, garage, prieeltje, alsmede tuinafscheidingen e.d. • de fundering b. ja nee

Inboedel

c. Nieuwwaarde inboedel (Bijgevoegde inventarisatielijst volledig invullen) d. Waarde huurderbelang indien u huurder bent van de woning e. Bent u in het bezit van: antiek, sieraden, muziekinstrumenten, munten, Perzische tapijten, porselein, postzegels, schilderijen, zilveren voorwerpen e.d. (voor voorwerpen met een bedrag hoger dan ANG/AWG 5.000,- of USD 2,800.- nota’s overleggen)? Specificeer s.v.p. de bedragen in ANG/AWG/USD f. Bijzonderheden

c.

ANG

AWG

USD

d.

ANG

AWG

USD

e.

ja antiek: munten: porselein: postzegels: zilveren voorwerpen e.d.

nee sieraden: muziekinstrumenten: Perzische tapijten: schilderijen:

f.

*) Huurderbelang: Het belang als huurder bij de woning waarin de inboedel zich bevindt, door de voor rekening van de huurder aangebrachte veranderingen, verbeteringen en uitbreidingen, zoals airco’s, keuken, sanitaire installaties en timmeringen. Guardian Group is een handelsnaam van:

Curaçao Fatum General Insurance NV KvK 86453 Aruba Fatum General Insurance Aruba NV KvK 37213 Bonaire Fatum General Insurance NV KvK 4720 St Maarten Fatum General Insurance NV KvK 013190

5. Gegevens over het woonhuis

5.

a. Wat voor soort woonhuis is het?

a.

b. Bouwaard, woonhuis, bijgebouwen e.d.

c. Zijn alle verdiepingsvloeren van beton of hout? d. Wat voor soort dakbedekking heeft het woonhuis?

e. Wat is de onderhoudstoestand? f. Waar staat de gascylinder? g. Hoe wordt het gebouw gebruikt? Indien de woning als vakantie- of huurwoning wordt gebruikt dan: • Is de eigenaar woonachtig in het buitenland? Zo ja, hoe lang is het woonhuis aaneengesloten bewoond? • Is het woonhuis onder toezicht van derden? Zo ja, vermeldt naam, adres, telefoonnummer.

h. Wat is het bouwjaar van het woonhuis? i. Is het woonhuis in aanbouw? j. Wordt het woonhuis verbouwd? k. Staat het woonhuis leeg? l. Loopt er een hypotheek op dit woonhuis? m.Wie is de hypotheeknemer?

eengezinswoning anders en wel: b. steen grotendeels steen hout grotendeels hout anders en wel: c. beton hout d. harde dekking (beton, pannen, rubberoid, asbest, shingles e.d.) zink gedeeltelijk zink anders en wel: e. goed slecht redelijk f. binnen buiten g. woonhuis vakantie- of huurwoning appartement combinatie woonhuis/ zakenpand ja nee meer dan 2 maanden aaneengesloten bewoond minder dan 2 maanden aaneengesloten bewoond ja nee Naam: Adres: Telefoonnummer: h. Jaar i. ja nee Komt gereed op: ja nee j. Komt gereed op: ja nee k. Leeg tot: ja nee l. m. Naam: Adres:

6. Gegevens over het gebouw waarin de inboedel zich bevindt

6.

a. Wat voor soort ramen heeft het gebouw?

a.

b. Wat voor soort deuren heeft het gebouw?

b.

c. Hoe is de ligging van het gebouw?

c.

d. Is het gebouw over het algemeen bewoond?

d.

e. Is het gebouw beveiligd?

e.

f. Bij welk beveiligingbedrijf is het alarmsysteem aangesloten? Bijzonderheden g. Zijn er veel inbraak aantrekkende goederen?

f.

Guardian Group is een handelsnaam van:

schuiframen glazen shutters glasramen draairamen houten shutters opschuiframen schuifdeuren glasshutterdeuren glasdeuren houten deuren boerendeuren midden in een woonwijk afgelegen van andere woonhuizen matig bewoonde buurt ja nee meestal iemand thuis overdag niemand thuis werkende alleenstaande ja nee pinbeveiliging schuifdeur(en) pinbeveiliging schuifra(a)m(en) dievenklauwen houten deur(en) (voor-, achter-, zijdeur) vastgelijmde shutters luid- en/of stilalarminstallatie Naam: Adres: ja nee


Aanvraagformulier

h. Traliewerk Is het traliewerk deudgelijk?

g.

i. Andere beveiligingen j. Airconditioning Noot: indien het huis voorzien is van split units, dan moet het gedeelte buitenshuis beveiligd worden met traliekooien. k. Zijn alle aircogaten deugdelijk afgesloten? l. Zijn window units verankerd?

h. i.

7. Belendende gebouwen

7.

a. Waaraan grenst het gebouw?

a.

b. Op welke afstand staan deze? c. Wat zijn de bouwaard en dakbedekking? d. Waartoe dienen deze gebouwen?

b. c. d.

8. Andere verzekeringen

8.

a. Is het woonhuis op naam van u of een andere belanghebbende bij deze verzekering op een andere polis verzekerd of verzekerd geweest? Zo ja, onder welk(e) polisnummer(s), bij welke maatschappij(en) en voor welke soort dekking

a.

voor alle ramen voor alle deuren airco geen gedeeltelijk ja nee aggresieve waakhond(en) window units split units

j. k.

geen

ja ja

nee nee

aan alle zijden aan andere woonhuizen aan één of meer zijden aan open terrein of mondi aan één of meer zijden aan een commercieel pand

ja

nee

Polisnummer(s): Naam maatschappij(en):

b. Is/was deze verzekering met index?

b.

9. Eerdere schade

9.

a. Hebt u of een andere belanghebbende de laatste 8 jaar een schade geleden door gebeurtenissen als door de gevraagde verzekering wordt gedekt? Zo ja, wanneer en met welke oorzaak? b. Hoeveel bedroeg de schade? c. Hebt u daarvoor vergoeding gekregen? d. Wat was het verzekerd bedrag? e. Bij welke maatschappij was u toen verzekerd?

a.

brand brand/pakket brand/Rosk expl. aardbeving ja

ja

b. c. d. e.

ANG

AWG

nee

USD ja

ANG

storm nee

AWG

nee USD

Naam maatschappij:

10. Overige mededelingen

10.

a. Werd aan u of aan een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd, dan wel werden er beperkende of verzwarende voorwaarden gesteld? Zo ja, door welke maatschappij en wat was hiervan de reden? b. Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een andere belanghebbende, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen, of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als uzelf of een andere belanghebbende) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? Desgewenst kunt u deze informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden.

a.


b.


Inventarislijst Een te lage verzekerde som geeft een te lage schadevergoeding.

Als u onverhoopt schade aan uw inboedel lijdt, rekent u natuurlijk op een volledige vergoeding. Maar weet u dat u daar alleen recht op hebt als het verzekerde bedrag voldoende is? Als het bedrag op uw polis net zo hoog is als het bedrag dat nodig is om de gehele inboedel nieuw te kopen, zit u goed. Is het bedrag in de polis te laag, dan wordt slechts verhoudingsgewijs vergoed, ook bij een gedeeltelijke schade.

Hoeveel is uw inboedel precies waard?

Er is maar één goede manier om de juiste waarde van uw huisraad vast te stellen: ga het hele huis eens door met de op de achterkant afgedrukte lijst en inventariseer uw inboedel. Maar let goed op: u moet bij het noteren van de bedragen uitgaan van de nieuwwaarde op dit moment, de huidige winkelwaarde dus. Een heel karwei? Inderdaad, maar wel een methode die de moeite waard is. De kans dat u iets vergeet, is niet groot. En waarschijnlijk komt u tot de slotsom dat u meer bezit dan u dacht.

Totaaltelling

(vul eerst de achterzijde in) 1. Woonkamer/eetkamer

1.

ANG

AWG

USD

2. Keuken/badkamer

2.

ANG

AWG

USD

3. Hal/gang

3.

ANG

AWG

USD

4. Slaapkamervertrekken

4.

ANG

AWG

USD

5. Schuur/garage

5.

ANG

AWG

USD

6. Sieraden

6.

ANG

AWG

USD

7. Audiovisuele apparatuur

7.

ANG

AWG

USD

8. Huurdersbelang

8.

ANG

AWG

USD

9.

ANG

AWG

USD

ANG

AWG

USD

1)

9. Diversen Overig 2) Totale waarde inboedel

1) Onder huurdersbelang wordt verstaan: alle voor rekening van de huurder aangebrachte veranderingen, verbeteringen en uitbreidingen zoals keuken-en sanitaire installaties, betimmeringen en schuurtjes. Het huurdersbelang moet in het verzekerd bedrag zijn opgenomen. 2) Onder overig is te verstaan planten, servies, bestek, levensmiddelen, schoonmaakartikelen, drank, pannen, potten, schalen, vazen, toiletartikelen en andere niet genoemde zaken.

1.

Woonkamer/eetkamer

Boeken, cd’s Airco’s Meubilair (w.o. schilderijen, vazen, siervoorwerpen, lampen etc.) Gordijnen, kleden Overig

1.

ANG ANG ANG

AWG AWG AWG

USD USD USD

ANG ANG

AWG AWG ANG

USD USD AWG

ANG ANG ANG

AWG AWG AWG

USD USD USD

ANG ANG

AWG AWG ANG

USD USD AWG

Totaal

2.

Keuken/badkamer

Elektrische apparaten (w.o. koelkast, wasmachine, diepvriezer, vaatwasser, mixer etc.) Meubilair Oven, fornuis, magnetron Gordijnen, kleden Overige Totaal


2.

USD

USD


3.

Hal/gang

3.

Meubilair (w.o. wandversiering etc.) Gordijnen, kleden Overig

ANG ANG ANG

AWG AWG AWG ANG

USD USD USD AWG

USD

ANG ANG ANG ANG ANG ANG ANG ANG ANG

AWG AWG AWG AWG AWG AWG AWG AWG AWG ANG

USD USD USD USD USD USD USD USD USD AWG

USD

ANG ANG ANG ANG

AWG AWG AWG AWG ANG

USD USD USD USD AWG

USD

ANG

AWG

USD

ANG

AWG

USD

ANG

AWG

USD

AWG AWG AWG AWG AWG AWG AWG ANG

USD USD USD USD USD USD USD AWG

USD

ANG

AWG

USD

Totaal

4.

Slaapkamervertrekken

Elektrische apparaten (w.o. wekker, scheerapparaat etc.) Airco’s Meubilair (w.o. wandversiering, spiegels etc.) Matrassen, dekens Linnengoed Gordijnen, kleden Speelgoed Kleding en schoeisel Overig

4.

Totaal

5.

5.

Schuur/garage

(Tuin)gereedschap Tuinmeubelen Koffers Overig Totaal

6.

Sieraden

6.

7.

Audiovisuele apparatuur

7.

(w.o. horloges)

w.o. radio’s tv’s, videorecorder en-camera, stereo-installatie, computer)

8.

Huurdersbelang

8.

Totaal

9.

Diversen

Foto-en filmapparatuur Hobbyartikelen Sportartikelen Huisdieren Muziekinstrumenten Verzamelingen Antenne en zonweringen Totaal

Totaal

9.

ANG ANG ANG ANG ANG ANG ANG

Ondergetekende staat in voor de juistheid van de door hem/haar verstrekte gegevens en verklaart niets te hebben verzwegen wat voor de beoordeling en acceptatie van deze verzekering van belang had kunnen zijn. Tevens verklaart de aanvrager akkoord te gaan met de premie en de voorwaarden die voor deze verzekering gelden. Datum:

Handtekening verzekeringnemer:

Vaststellen en verifiëren van uw identiteit In het kader van verschillende nationale en internationale wet- en regelgevingen, zoals onder andere voorkoming van witwassen van geld en financieren van terrorisme en melding ongebruikelijke transacties (MOT), is Guardian Group en de aan haar gelieerde maatschappijen als Fatum Holding N.V.; Fatum General Insurance N.V.; Fatum General Insurance Aruba N.V.; Fatum Health N.V.; Fatum Life N.V. en Fatum Life Aruba N.V. (hierna: “Guardian Group”) als verzekeraar (financiële dienstverlener) verplicht om uw identiteit te kunnen verifiëren. Zo kunnen wij nagaan of de door u opgegeven identiteit overeenkomt met uw werkelijk aan ons getoonde identiteit. Guardian Group is een handelsnaam van:


Het voorgaande betekent dat Guardian Group aan u, als particuliere dan wel zakelijke klant, zal vragen om u zich te identificeren middels een geldig identiteitsbewijs/originele documenten, voordat wij uiteindelijk u een dienst kunnen verlenen of een zakenrelatie met u kunnen aan gaan. Guardian Group zal vervolgens duidelijke (kleuren) kopie(ën) maken van uw geldig identiteitsbewijs/originele documenten en deze kopie(ën) door u zelf laten voorzien van uw handtekening en datum van ondertekening. Deze kopie(ën) wordt(en) geacht integraal onderdeel uit te maken van uw verzoek en zal (zullen) tezamen met dit formulier worden bewaard in het dossier bij Guardian Group. Persoonsgegevens zullen door ons worden opgeslagen in de klantenadministratie van Guardian Group. De verschillende toezichthouders zullen erop toezien, dat Guardian Group als verzekeraar en financiële dienstverlener haar wettelijke verplichtingen rondom het vaststellen en verifiëren van uw identiteit en indien (wettelijk) vereist verstrekken van persoonsgegevens aan derden, correct en zorgvuldig zal nakomen en uitvoeren. Onderstaand schema, welke van toepassing, invullen door medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Geldige identiteitsbewijzen bij natuurlijke personen en/of bestuurder rechtspersoon*

Verzekeringnemer

Nummer

Vervaldatum

Verzekerde

Nummer

Vervaldatum

Premiebetaler

Nummer

Vervaldatum

Begunstigde

Nummer

Vervaldatum

Identiteitskaart (sédula) of Rijbewijs of Paspoort

(*) Een kopie van een (verlopen) identiteitskaart (sédula), rijbewijs of paspoort wordt niet geaccepteerd als een geldig identiteitsbewijs. Originele documenten bij rechtspersonen

Verzekeringnemer Aanwezig

Datum afgifte document

Verzekerde Aanwezig


Premiebetaler Aanwezig


Begunstigde Aanwezig

a) Uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel** en onder andere b en c:

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

b) Statuten en

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

c) Aandeelhoudersregister

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee


(**) Een kopie van een uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel en/of ouder dan zes (6) maanden wordt niet geaccepteerd als een origineel document. (Ja/nee) Doorhalen wat niet van toepassing is.

In te vullen door een medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Hierbij verklaar ik (Naam en voornamen (voluit) van medewerker van Guardian Group of tussenpersoon van Guardian Group***), dat ik het (de) originele en geldige identiteitsbewijs/originele documenten, welke ik in bovenstaande schema(’s) heb vermeld, heb aangenomen en hiervan een duidelijke (kleuren) kopie(ën) heb gemaakt welke geacht wordt (worden) integraal onderdeel uit te maken van het verzoek van de klant en zal (zullen) door mij worden toegevoegd aan het dossier van Guardian Group. Land : Datum : Handtekening :

ARUBA L.G. Smith Boulevard 162 Postbus 510 Aruba Tel.: (297) 582 1111 Fax: (297) 582 6138

BONAIRE Kaya Gobernador N. Debrot 35 Postbus 152 Bonaire Tel.: (599) 717 8811 Fax: (599) 717 5222


CURAÇAO Cas Coraweg 2 Postbus 3002 Curaçao Tel.: (599-9) 777 7100 Fax: (599-9) 736 6333

SINT MAARTEN A.J.C. Brouwers Road 6 Postbus 201 Sint Maarten Tel.: (1-721) 542 2248 Fax: (1-721) 542 3127


3131

(***) Doorhalen wat niet van toepassing is.

Aanvraagformulier Brandverzekering woonhuis en inboedel. Aanvraagformulier. a. b. c

Recommend Documents