Raad & Daad
Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor agrarische ondernemers S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: ❏ nieuwe verzekering ❏ vrijblijvende offerte
❏ wijziging op bestaande verzekering, polisnr.:_____________
Naam van uw assurantieadviseur:_____________________________ Agentennummer: ___________________________ Contactpersoon: _____________________________________________________________________________________ m / v Als ingangsdatum houden wij aan de dag waarop wij deze aanvraag ontvangen. Wilt u een latere ingangsdatum? ❏ ja ❏ nee Zo ja, welke: ____________________________________________________________________________________________ Als contractduur voor de verzekering houden wij vijf jaar (doorlopend) aan. DAS behoudt zich het recht voor af te wijken van de in het tarievenboek genoemde premies en voorwaarden en bijzondere bepalingen te stellen voordat zij tot acceptatie overgaat. De in dit aanvraagformulier verstrekte gegevens vormen de basis voor de te sluiten verzekering. Onjuiste of onvolledig verstrekte gegevens kunnen tot gevolg hebben dat de verzekeringsovereenkomst vernietigbaar is. A. Naam (zoals ingeschreven bij de K.v.K.) 1. _____________________________________________________________________________________________________ Postadres:____________________________________________________________________________________________ Postcode:______________________Plaats:________________________________________________________________ B. Vestigingsadres(sen) Wij verlenen dekking voor de opstallen en de onroerende zaken die u voor de uitoefening van uw agrarisch bedrijf in gebruik hebt, mits u deze aan ons opgeeft. U kunt dit hieronder doen. Uitbreiding met onbebouwde kavels hoeft niet te worden opgegeven zolang de uitbreiding niet leidt tot een hogere premietoeslag. 1. Hoofdvestiging Straat:_____________________________________________________________________________________________ Postcode:_____________ Plaats:______________________________________________________________________
2. Nevenvestiging(en) in eigen gebruik Straat:_____________________________________________________________________________________________ Postcode:_____________ Plaats:______________________________________________________________________ Straat:_____________________________________________________________________________________________ Postcode:_____________ Plaats:______________________________________________________________________ C. Aard van de werkzaamheden 1. Wilt u een korte omschrijving geven van de aard van uw bedrijfsactiviteiten? ____________________________________________________________________________________________________ 2. Wij verlenen een maand gratis dekking aan iedere verzekerde, die met het oog op voedselveiligheid en een certificering van een daartoe aangewezen en officieel door de sector en/of de nationale overheid erkende organisatie kan overleggen. Beschikt uw bedrijf over een certificering als bijvoorbeeld SKV of KKM? ❏ ja, ik stuur een kopie van de certificaat mee ❏ nee 3. Indien in uw bedrijf ook agrarische nevenactiviteiten plaatsvinden, graag aankruisen welke activiteiten van toepassing zijn. ❏ aardappelsorteerderij ❏ paardenhouderij ❏ minicamping ❏ incidenteel agrarisch loonwerk ❍ aantal paarden __________ ❏ verkoop aan consumenten ❏ caravan/boten/oldtimer stalling ❏ loonkoelen ❏ zuivelbereiding ❍ 1 t/m 4 caravans/boten/oldtimers ❏ veehandel ❏ paardenpension/-stalling ❍ 5 t/m 10 caravans/boten/oldtimers* ❏ kampeerboerderij ❍ aantal paarden ________ ❏ bosbouw (set aside regeling) ❏ commissariaten/bestuursfuncties ❏ warmtelevering ❍ aantal ha._______________________ ❏ veepedicure ❏ anders te weten: __________________________ ❏ hoveniersbedrijf ❏ verkoop aan winkels ❏ inscharen van vee (derden) ❏ windturbines (leveren van stroom) * daarboven op aanvraag
4. Indien u een aanverwant agrarisch bedrijf hebt, graag hieronder dat bedrijf ❏ hoveniersbedrijf/tuincentrum ❏ mestdistributiebedrijf ❏ manege of stoeterij ❏ siervogelkwekerij ❏ k.i. -station ❏ proefstation/proefboerderij t.b.v. land- of tuinbouw ❏ visteeltbedrijf/kwekerij ❏ bijenteler/imker
aankruisen. ❏ agrarisch loonbedrijf ❏ oester- of mosselkwekerij ❏ loonspuitbedrijf ❏ boomchirurg
D. Rechtsvorm In welke rechtsvorm wordt het bedrijf of beroep uitgeoefend? ❏ eenmanszaak ❏ vennootschap onder firma ❏ aantal vennoten/firmanten:_____________________ ❏ commanditaire vennootschap ❏ aantal vennoten/firmanten:_____________________ ❏ maatschap ❏ aantal maten:__________________________________ ❏ besloten vennootschap ❏ naamloze vennootschap ❏ ________________________________________ E. Gewenste aanvullende dekking 1. Wilt u een aanvullende dekking voor:
2. Wilt u ook dekking voor uw nevenactiviteiten? 3. Wilt u een aanvullende dekking voor:
❏ maatschapgeschillen ❏ geschillen over quota ❏ geschillen over milieu ❏ ja ❏ nee *❏ verhuur losse grond *❏ verhuur bedrijfsruimte *❏ verhuur woonruimte
* Indien u voor deze dekking kiest zullen wij u hiervoor een aanvraagformulier voor verhuur onroerende zaken opsturen, dan wel nadere informatie bij u opvragen.
F. Berekening bedrijfsomvang agrarische bedrijven per Akkerbouw 1 ha. Tuinbouw open grond 1.000 m2 Tuinbouw onder glas 1.000 m2 Potplanten 1.000 m2 Witloftrekkerij 1 getrokken ha. Boomkwekerij 1 ha. bos en haagplantsoen 1 ha. containerteelt Fruitteelt 1 ha. Champignonteelt 100 m2 Vleesstieren 10 dieren Vleeskalveren 10 dieren Vleeskoeien 10 dieren Melkvee 10 dieren Jongvee 10 dieren Vleesvee 10 dieren Schapen 10 dieren Geiten 10 dieren
aantallen* _______________ _______________ _______________ _______________ _______________
x x x x x
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________
x x x x x x x x x x x x
punten 8 = _______________ 6 = _______________ 31 = _______________ 62 = _______________ 80 = _______________ 80 160 33 33 6 6 6 32 32 32 6 32
= _______________ = _______________ = _______________ = _______________ = _______________ = _______________ = _______________ = _______________ = _______________ = _______________ = _______________ = _______________
vervolg berekening bedrijfsomvang agrarische bedrijven per aantallen* Paarden ** 10 dieren _______________ Fokvarkens 10 dieren _______________ Vleesvarkens 100 dieren _______________ Slachtkuikens 10.000 dieren _______________ Leghennen 1.000 dieren _______________ Eenden 1.000 dieren _______________ Ganzen 1.000 dieren _______________ Kalkoenen 1.000 dieren _______________ Konijnen 100 dieren _______________ Totaal aantal punten
x x x x x x x x x
punten 100 = _______________ 20 = _______________ 32 = _______________ 66 = _______________ 9 = _______________ 9 = _______________ 9 = _______________ 9 = _______________ 7 = _______________ = _______________
*Onvolledige aantallen steeds naar boven afronden. **Alleen punten berekenen vanaf 6 paarden. Alleen fok-, rij- of tuigpaarden tellen mee. Overige paarden: premie op aanvraag
G. Berekening bedrijfsomvang aanverwante agrarische bedrijven 1. Wat is het totale jaarloon in het afgelopen jaar geweest volgens de jaaropgave ten behoeve van de Werkloosheidswet? p ___________________________________ 2. Wat is uw omzet (incl. BTW) in het afgelopen jaar geweest? p ___________________________________ H. Opgave ten behoeve van de DAS rechtsbijstand verzekering voor particulieren In de verzekering voor de agrarische ondernemers is standaard een particuliere rechtsbijstandverzekering opgenomen. U kunt onder 1. opgeven ten behoeve van wie wij deze kunnen registreren. Daarnaast kunt u onder 2. en 3. de gegevens vermelden van de mede-eigenaren, firmanten of directeuren die ook een particuliere dekking wensen. 1. Naam:_______________________________________________ Straat (privé):________________________________________ Postcode:_____________ Plaats:________________________________________________________________________ Pluspakket
❏ ja ❏ nee
2. Naam:_______________________________________________Straat (privé):_________________________________________ Postcode:_____________ Plaats:________________________________________________________________________ Pluspakket
❏ ja ❏ nee
3. Naam:_______________________________________________Straat (privé):_________________________________________ Postcode:_____________ Plaats:________________________________________________________________________ Pluspakket I.
❏ ja ❏ nee
Premiebetaling (Post)bankrekeningnummer:____________________________________ Ik wens premiebetaling per ❏ maand ❏ kwartaal ❏ halfjaar ❏ jaar Toeslagen op de premie (5%) (4%) (3%) Premiebetaling via: ❏ automatische afschrijving (verplicht bij maandbetaling) ❏ acceptgiro ❏ de assurantieadviseur* ______________________________________(naam) * via wiens bemiddeling deze verzekering wordt afgesloten
❏ Ondergetekende machtigt tot wederopzegging ❏ DAS Rechtsbijstand / ❏ de assurantieadviseur de premie, kosten en assurantiebelasting van de hierbij aangevraagde verzekering van de hierboven aangegeven rekening af te schrijven. J. 1. 2. 3.
4. 5.
6. 7. 8. 9.
Algemene vragen Beschikt u over de voor uw bedrijf vereiste vergunningen? ❏ ja ❏ nee Hebt u een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten? ❏ ja ❏ nee Heeft het bedrijf of één van degenen voor wie de particuliere dekking geldt (ook gezinsleden) in de afgelopen drie jaar één of meer: - arbeidsconflicten gehad? ❏ ja ❏ nee - geschillen ondervonden met de overheid? ❏ ja ❏ nee - problemen met leveranciers ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was? ❏ ja ❏ nee - andere geschillen ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was? ❏ ja ❏ nee Is het bedrijf, één van de eindverantwoordelijken of één van de particuliere verzekerden, de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld geweest? ❏ ja ❏ nee Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat? ❏ ja ❏ nee Zo ja, voor welke diensten schakelt u een advocaat in? ___________________________________________ Graag naam en adres vermelden: _________________________________________________________________ Verwacht u in de komende twaalf maanden een afname van het personeelsbestand? ❏ ja ❏ nee Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? ❏ ja ❏ nee Verwacht u in de komende twaalf maanden juridische bijstand nodig te hebben? ❏ ja ❏ nee Heeft een verzekeraar het bedrijf of één van de particuliere medeverzekerden - de rechtsbijstandverzekering in de afgelopen acht jaar opgezegd? ❏ ja ❏ nee - bijzondere voorwaarden gesteld of een aanvraag geweigerd? ❏ ja ❏ nee
Indien één van de vragen 3 t/m 9 met ja is beantwoord, dan graag hieronder toelichten: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ K. Ondertekening De in dit aanvraagformulier verstrekte gegevens vormen de basis voor de te sluiten verzekering. Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard als bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. Plaats:___________________________________ Datum:_________________________________________________ Handtekening (met firmastempel):
Naam: ____________________________________________ m / v
_________________________________________ Functie:_________________________________________________ Bij de aanvraag voor deze verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door DAS Rechtsbijstand verwerkt voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het voorkomen en bestrijden van fraude, het doen van statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt een consumentenbrochure over deze gedragscode bij ons opvragen. De volledige tekst kunt u raadplegen op www.verzekeraars.nl of opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 - 3 338 500.
DAS Rechtsbijstand Postbus 23000 1100 DM Amsterdam Telefoon 020 - 6 517 517 Fax 020 - 6 960 423 www.das.nl
06.03.200.132
Op de verzekering die is gesloten met DAS Rechtsbijstand is het Nederlandse recht van toepassing. DAS onderschrijft de Gedragscode Verzekeraars en richt zich op de naleving ervan. De tekst ligt ter inzage bij DAS. Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de directie van DAS. Zie voor het adres en telefoonnummer hieronder. Wanneer het oordeel van DAS voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag, telefoon 070 - 3 338 999. Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheid, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.
