Raad & Daad
Aanvraag DAS rechtsbijstand verzekering voor ondernemers en bedrijfsmotorrijtuigen S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: ❏ nieuwe verzekering ❏ vrijblijvende offerte ❏ wijziging op een bestaande verzekering, polisnr:__________ Naam van uw assurantieadviseur: ___________________________________Agentennummer:_______________________ Contactpersoon:___________________________________________________________________________________________ Als ingangsdatum houden wij aan de dag waarop wij deze aanvraag ontvangen. Wilt u een latere ingangsdatum? ❏ ja ❏ nee Zo ja, welke: _____________________________________________________________________________________________ Als contractduur voor de verzekering houden wij vijf jaar (doorlopend) aan. De maatschappij behoudt zich het recht voor af te wijken van de in het tarievenboekje genoemde premies en voorwaarden, en bijzondere bepalingen te stellen voordat zij tot acceptatie overgaat. De in dit aanvraagformulier verstrekte gegevens vormen de basis voor de te sluiten verzekering. Onjuiste of onvolledig verstrekte gegevens kunnen tot gevolg hebben dat de verzekeringsovereenkomst vernietigbaar is.
Wilt u de vragen A t/m G, K, L en de vragen die speciaal voor uw bedrijf/beroep opgenomen zijn, beantwoorden? A. Naam (zoals ingeschreven bij de K.v.K.): 1. ______________________________________________________________________________________________________ Postadres:_____________________________________________________________________________________________ Postcode:______________________Plaats:_________________________________________________________________ Wanneer is de onderneming opgericht?_________________________________________________________________ Wanneer is de onderneming ingeschreven bij de K.v.K.?_________________________________________________
2. Als de onderneming of het beroep wordt uitgeoefend in meerdere N.V.’s of B.V.’s, wilt u dan een volledige specificatie daarvan bijsluiten bij dit formulier. B. Vestigingsadres(sen) en overige bedrijfsruimten Wij verlenen dekking voor bedrijfsruimten die u voor de uitoefening van uw bedrijf of beroep in gebruik heeft, mits u deze volledig aan ons opgeeft. U kunt dit hieronder doen. Indien u wooneenheden en/of bedrijfsruimten verhuurt en dit risico wenst mee te verzekeren, vul dan een apart en speciaal hiervoor bestemd aanvraagformulier in en stuur dit mee. 1. Hoofdvestiging 1.1 ❏ eigendom
❏ gehuurd
❏ gedeeltelijk verhuurd
Straat:________________________________________________________________________________________________ Postcode:_____________ Plaats:_________________________________________________________________________ 2. Andere bedrijfsruimten in eigen gebruik 2.1 ❏ eigendom ❏ gehuurd
❏ onbebouwd
❏ gedeeltelijk verhuurd
Straat: ________________________________________________________________________________________________ Postcode:_____________ Plaats:__________________________________________________________________________ 2.2 ❏ eigendom
❏ gehuurd
❏ onbebouwd
❏ gedeeltelijk verhuurd
Straat:_________________________________________________________________________________________________ Postcode:_____________ Plaats:__________________________________________________________________________ C. Aard van de werkzaamheden 1. Wilt u hieronder aangeven in welke categorie(ën) u valt? ❏ Landbouw/visserij ❏ Detailhandel ❏ Industrie ❏ Horeca ❏ Bouwnijverheid en installatiebedrijven ❏ Recreatie ❏ Groothandel en tussenhandel ❏ Reparatiebedrijven
❏ Transport en opslagbedrijven ❏ Zakelijke dienstverlening ❏ Zorgverleners ❏ Overige dienstverlening
2. Wilt u een korte omschrijving geven van de aard van uw bedrijfs- of beroepsactiviteiten en eventuele nevenactiviteiten? _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________
3. Bent u als ondernemer aangesloten bij een branche- of beroepsorganisatie?
❏ ja
❏ nee
Zo ja, bij welke________________________________________________________________________________________ 4. Bent u werkzaam op basis van een franchiseovereenkomst? Zo ja, naam franchisegever:
❏ ja
❏ nee
________________________________________________________________________________________________________ D. Rechtsvorm en werknemers 1. In welke rechtsvorm wordt het bedrijf of beroep uitgeoefend? ❏ eenmanszaak Aantal vennoten/firmanten:_________________________________________ ❏ vennootschap onder firma ❏ commanditaire vennootschap
Aantal vennoten/firmanten:_________________________________________
❏ maatschap
Aantal maten:______________________________________________________
❏ besloten vennootschap ❏ naamloze vennootschap ❏ _____________________________________________________________________________________________________ 2. Hoeveel werknemers heeft u thans in loondienst? 2.1 Alleen voor zorgverleners / medici en paramedici: Hoeveel daarvan zijn arts-assistent of co-assistent?
Aantal: _____________________________ Aantal: _____________________________
3. Maakt u regelmatig gebruik van tijdelijke krachten, freelance medewerkers, oproepkrachten, seizoenmedewerkers e.d.? ❏ ja ❏ nee Zo ja, welk bedrag betaalt u daarvoor jaarlijks?
4____________________________________
E. Financiële gegevens 1. Wat is het totale jaarloon in het afgelopen jaar geweest volgens de jaaropgave ten behoeve van de Werkloosheidswet? 4____________________________________ 2. Wat is uw omzet (incl. BTW) in het afgelopen jaar geweest? 4____________________________________ Indien u een startende ondernemer bent, s.v.p. aangeven wat de prognose is.
F. 1. 2. 3.
Vergunningen, vestigingsgebied Beschikt u over de voor uw bedrijf vereiste vergunningen? ❏ ja ❏ nee Beschikt u over de noodzakelijke vakdiploma’s? ❏ ja ❏ nee Wat is de omgeving waar u gevestigd bent? ❏ industrieterrein ❏ winkelstraat/centrum ❏ woonwijk ❏ nijverheidsgebied ❏ kantoorwijk ❏ anders, t.w.______________________ ❏ agrarisch gebied
G. Geschillenrisico rond de levering van producten en diensten 1. Welke soort afnemers heeft u? ❏ industrie ❏ groothandel ❏ kleinhandel
❏ consument
2. Levert u uw producten en/of diensten op leveringsvoorwaarden? ❏ ja, op zelf opgestelde voorwaarden ❏ ja, van toepassing zijn de voorwaarden van ___________________________________________________________ ❏ nee, van toepassing zijn de inkoopvoorwaarden van de afnemers/opdrachtgevers ❏ nee 3. Heeft u uw bedrijfsaansprakelijkheid met een verzekering afgedekt? ❏ ja ❏ nee 4. Heeft u uw beroepsaansprakelijkheid met een verzekering afgedekt? ❏ ja ❏ nee H.1 De te verzekeren bedrijfsmotorrijtuigen/werkmaterieel S.v.p. gegevens invullen S.v.p bedrag invullen ________________________________________________________________________________________ _____________________ Soort en gebruik 1) Kenteken Eigen vervoer Beroepsvervoer Europa _____________________ Premie 2) ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 1) Zie het tarievenboek
2) In te vullen door assurantieadviseur
2
Wilt u een wagenparkclausule Kan alleen bij ten minste vijf bedrijfsmotorrijtuigen en mits gehele wagenpark verzekerd wordt. ❏ ja ❏ nee Deze clausule houdt in dat tussentijdse wijzigingen in het wagenpark, dat wil zeggen afschaffing, vervanging en uitbreiding, niet behoeven te worden doorgegeven, tenzij er sprake is van een belangrijke wijziging in het wagenpark
I. Alleen voor DAS rechtsbijstand verzekering voor zorgverleners 1. Onder welke categorie valt u? ❏ arts/paramedische beroepsbeoefenaar ❏ specialist Als u in maatschapsverband werkt, wilt u dan de volgende vragen beantwoorden? 2. Uit hoeveel maten bestaat de maatschap?
Aantal_________________________________________
5. Naam, adres, postcode en woonplaats.
❏ nee
incl. externe maatsch. gesch.
4. Willen de overige maten zich ook verzekeren? ❏ ja, (dan gaarne onder 5 opgeven welke dekking men wenst)
❏ nee alleen beroepsrisico
3. Wilt u de externe maatschapsgeschillen meeverzekeren? ❏ ja, voor alle maten ❏ ja, alleen voor mijzelf (s.v.p. de namen etc. opgeven onder 5)
a.__________________________________________________________________________________________________________ b.__________________________________________________________________________________________________________ c.__________________________________________________________________________________________________________ d.__________________________________________________________________________________________________________ e.__________________________________________________________________________________________________________ J. Opgave ten behoeve van de DAS rechtsbijstand verzekering voor particulieren In de verzekeringen voor de detailhandel en zorgverleners is standaard één particuliere rechtsbijstandverzekering opgenomen. U kunt onder 1 opgeven ten behoeve van wie wij deze kunnen registreren. Daarnaast kunt u onder 2 de gegevens vermelden van de mede-eigenaren, firmanten of directeuren die ook een particuliere dekking wensen. Voor statutair directeuren is een apart aanvraagformulier verkrijgbaar via uw assurantieadviseur.
DAS rechtbijstand verzekering voor particulieren. Als u ten behoeve van de eigena(a)r(en), firmant(en) of directeur(en) een particuliere dekking wilt, dan kunt u de gegevens hieronder vermelden. 1. Naam:________________________________________________________________________________________________ Adres (privé):_________________________________________________________________________________________ Postcode:__________________ Woonplaats:_______________________________________ Pluspakket ❏ ja ❏ nee 2. Naam:________________________________________________________________________________________________ Adres (privé):_________________________________________________________________________________________ Postcode:__________________ Woonplaats:_______________________________________ Pluspakket ❏ ja ❏ nee K. Premiebetaling (Post)bankrekeningnummer:____________________________________ Betalingstermijn Ik wens premiebetaling per ❏ maand ❏ kwartaal ❏ halfjaar ❏ jaar Toeslagen op de premie (5%) (4%) (3%) Premiebetaling via: ❏ automatische afschrijving (verplicht bij maandbetaling) ❏ acceptgiro ❏ de assurantieadviseur* (naam)______________________________________________ * via wiens bemiddeling deze verzekering wordt afgesloten
❏ Ondergetekende machtigt tot wederopzegging ❏ DAS Rechtsbijstand / ❏ de assurantieadviseur de premie, kosten en assurantiebelasting van de aangevraagde verzekering van de hierboven aangegeven rekening af te schrijven. L. Algemene vragen 1. Heeft het bedrijf of één van degenen voor wie de particuliere dekking geldt (ook gezinsleden) in de afgelopen drie jaar één of meer: - arbeidsconflicten gehad? ❏ ja ❏ nee - geschillen ondervonden met de overheid? ❏ ja ❏ nee - problemen met leveranciers ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was? ❏ ja ❏ nee - problemen ondervonden met één van uw afnemers of opdrachtgevers, waarbij juridische bijstand nodig was? ❏ ja ❏ nee - andere geschillen ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was? ❏ ja ❏ nee
2. Is het bedrijf, één van de eindverantwoordelijken of één van de particuliere verzekerden de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld geweest?
❏ ja ❏ nee
3. Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat?
❏ ja ❏ nee
Zo ja, voor welke diensten schakelt u een advocaat in? ________________________________________________ Graag naam en adres vermelden: ____________________________________________________________________ 4. Verwacht u in de komende twaalf maanden een afname van het personeelsbestand?
❏ ja ❏ nee
5. Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan?
❏ ja ❏ nee
6. Verwacht u in de komende twaalf maanden juridische bijstand nodig te hebben?
❏ ja ❏ nee
7. Heeft een verzekeraar het bedrijf of één van de particuliere medeverzekerden de verzekering in de afgelopen acht jaar opgezegd, bijzondere voorwaarden gesteld of een aanvraag geweigerd?
❏ ja ❏ nee
Indien één of meer van de voorafgaande vragen met ‘ja’ beantwoord zijn, dan graag hieronder toelichten: _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________
M. Ondertekening De in dit aanvraagformulier verstrekte gegevens vormen de basis voor de te sluiten verzekering. Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard als bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. Plaats:___________________________________ Datum:____________________________________________________ Handtekening (met firmastempel):
Naam:______________________________________________________
_________________________________________ Functie:____________________________________________________ De opgegeven en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen door DAS opgenomen worden in een persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacy-reglement van toepassing. Een afschrift hiervan ligt ter inzage bij DAS. Op de verzekering die is gesloten met DAS Rechtsbijstand is het Nederlandse recht van toepassing. DAS onderschrijft de Gedragscode Verzekeraars en richt zich op de naleving ervan. De tekst ligt ter inzage bij DAS. Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de directie van DAS. Zie voor het adres en telefoonnummer hieronder. Wanneer het oordeel van DAS voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag, telefoon 070 - 333 89 99. Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheid, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.
04.03.200.123
DAS Rechtsbijstand Postbus 23000 1100 DM Amsterdam Telefoon 020 - 6 517 517 Fax 020 - 6 960 423 www.das.nl
