Aanvraag verzekering(en) rubriek Recreatie Aanvraag betreft
Assurantie-adviseur:
Nieuwe aanvraag
Mantelpolis Losse polis Wonen Gezin Tevens ingezonden aanvraagformulier rubriek Uitbreiding op Mantelpolis met polisnummer Contractduur: 5 jaar (alleen voor Hippisch recreatiepakket)
Verkeer 1 jaar Agentschap:
Algemene gegevens aanvrager (altijd invullen) Naam en voorletter(s) Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoon Post- / bankrekening Beroep / bedrijf Recht op vooraftrek BTW Caravan Ingangsdatum Soort caravan Toercaravan Merk Bouwjaar Aankoopdatum Gewicht Gebruik caravan Diefstalbeveiliging Merk (svp kopie certificaat insturen) Gewenste dekking
Man
Ja
Nee
Vouwcaravan
Stacaravan Type Chassisnr. Eerste eigenaar Ja kg Kenteken (indien van toepassing) recreatie anders: Nee Ja Wielklem Disselslot levelsysteem Type Uitgebreid inclusief hagel/storm Uitgebreid exclusief hagel/storm brand/diefstal
Gegevens waarden (inclusief BTW) (uitgebreide dekking: huidige nieuwwaarde / brand/diefstal-dekking: oorspronkelijke nieuwwaarde) Caravan (standaard) € Voortent en luifel(s) € Aan- of bijbouwsels € + Te verzekeren bedrag € Nee Ja, nieuwwaarde € Extra inventaris meeverzekeren Dagwaarde caravan en toebehoren € Standplaats/Stallingsadres caravan Voor 2e hands caravans: Aankoopgarantie meeverzekeren: Aankoopbedrag € Ja Nee Nee Ja Extra eigen risico € 136 € 225 Ja Nee Is caravan schadevrij Zo nee, svp toelichting (waar welke schade):
Kampeerauto Ingangsdatum Ja Is aanvrager ook de regelmatige bestuurder? Ja Staat kenteken op naam aanvrager Is bestuurder in bezit van geldig Nederlands rijbewijs? Staan er aantekeningen op het rijbewijs Nee Gegevens kampeerauto S.v.p. kopie kentekenbewijs meezenden Is er sprake van zelfbouw Bouwjaar/gewicht Is er sprake van chassis met een losse camper-unit? Gebruiksdoeleinden Gebruik in Nederland Gebruik in het buitenland Oorspronkelijke cataloguswaarde kampeerauto inclusief voortent en luifels
Vrouw
Ja
€ 340 (verzekeraar houdt zich het recht voor een inspectie te laten uitvoeren)
Nee, namelijk Nee, namelijk Nee Ja, namelijk
Nee
Adres Adres Ja
A
B
C
D
E
Nee /
Merk en model Kenteken Zo ja, Ja Nee merk en type Anders,namelijk: Prive Aantal weken Aantal km Aantal weken Aantal km Huidige dagwaarde kampeerauto (Inclusief BTW) Nieuwwaarde van de extra inventaris €
Waarde in geval van een chassis met losse camper-unit: Chassis € Oorspronkelijke cataloguswaarde
Camper-unit Oorspronkelijke cataloguswaarde inclusief voortent en luifels € Dagwaarde €
Type Meldcode Aankoopdatum Bouwjaar
€ € Gewenste dekking Kampeerauto WA + volledig-casco WA + gedeeltelijk-casco WA
Diefstalbeveiliging Stallingsadres In afgesloten ruimte
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja, merk SCM-klasse
1
2
3
Combinatie
A
type 4/5
Bonus/Malus Aantoonbaar aantal schadevrije jaren Combinatie Is bonus/malus of kopie nota bijgevoegd Zo nee, waarom niet Aanvullingen Extra inventaris meeverzekeren Verhaalsrechtsbijstand Schadeverzekering voor inzittenden Ongevallenverzekering voor inzittenden
Ja, bedrag € Ja Nee Ja Nee Ja Nee Aantal passagiersplaatsen
Nee
Gewenste verzekering
Basis
Top voor
B
C
D
Verzekeringnemer Regelmatige bestuurder
Pleziervaartuigverzekering Ingangsdatum Aanvrager Heeft u een erkend vaarbewijs? Gegevens vaartuig Merk en type Naam vaartuig en bouwjaar Materiaal Afmetingen Werfbouw Bij wie gebouwd Gebruiksdoeleinden Aankoopdatum Aankoopprijs
Ja
Nee
Staal Polyester Anders, namelijk: Lengte Ja Nee
Aluminium
Rubber
Breedte Bouwnummer
Soort vaartuig H.I.N. nummer Hout overtrokken met polyester
Diepgang
Zeiloppervlak Eigen (af)bouw
Recreatie
Verhuur :
€
Ja
m2 Nee
Anders, namelijk: Nieuw Tweedehands Huidige catalogusprijs €
Gegevens motor Merk en type Soort installatie Soort brandstof Vermogen Aankoopdatum Aankoopprijs
Inbouw Benzine kW/pk,
Merk en type motor Motornummer(s) Vermogen Aankoopdatum Aankoopprijs Gegevens boottrailer Boottrailer meeverzekeren Chassisnummer Aankoopdatum Aankoopprijs
Model en bouwjaar Heckmotor Motornummer(s) Anders, namelijk:
Nieuw Tweedehands Huidige catalogusprijs €
€
Gegevens volgsloep Volgsloep meeverzekeren Merk en type Materiaal
Aanhanging Diesel Maximum snelheid
Ja
Nee
Staal Polyester Anders, namelijk:
Rubber
Soort brandstof Benzine Maximum snelheid Nieuw Tweedehands Huidige catalogusprijs €
kW/pk, € Ja
Aluminium
Nee
€
Merk en type Bouwjaar Nieuw Tweedehands Huidige catalogusprijs €
Gegevens waarden Dagwaarde = verz. bedrag Vaartuig inclusief motor € Volgsloep € Totaal € Premiegrondslag (minimaal 70% van de nieuwwaarde) Boottrailer €
Nieuwwaarde € € € €
+
Bouwjaar Hout Bouwjaar motor Diesel Anders, namelijk:
Gewicht Kenteken (indien van toepassing)
kg
Gegevens ligplaats Adres zomerligplaats Afgesloten terrein/ruimte Adres winterstalling Afgesloten terrein/ruimte
Ja
Nee
Toezicht
Nee
Ja, door:
Ja
Nee
Toezicht
Nee
Ja, door:
Beveiliging Gasdetector Brandstofonderbreker(s) Beveiliging buitenboordmotor
Ja Ja Hangslot
Nee Nee
Gewenste verzekering Dekkingsgebied WA + volledig-casco
Uitsluitend Nederland Ja Nee
Extra inboedel Vrijwillig eigen risico Is no-claimverklaring bijgevoegd
Nee € 113,-Ja
Doorlopende reisverzekering Ingangsdatum Te verzekeren personen
Alarminstallatie (s.v.p. installatiebewijs meezenden) Uitneembare hoofdschakelaar Anders namelijk: Slot met borglijn
Ja, t.w.v. € 227,-Nee
Verlenging reisduur t/m 6 maanden Medische gegevens
Nee Nee
Tweede vierkant Derde vierkant Eerste vierkant WA Ja Nee € Verhaalsrechtsbijstand Ja Nee € 450,-€ 1.135,-€ 2.269,-Aantal schadevrije jaren Zo nee, waarom niet
Verzekeringnemer (alleenstaande) Verzekeringnemer + partner + kinderen Bagage Medische kosten Annuleringskosten: Repatriëring
Aanvulling op basispakket
Ja Ja
Verzekeringnemer + partner
Verzekeringnemer + kinderen
Geld en cheques Ongevallen module 1 module 2 module 3
Vervangend verblijf/vervoer
Ja Nee Is er sprake van enig lichaamsgebrek of medicijngebruik Zo ja, toelichting
Ja
Nee
Fietsverzekering Ingangsdatum Automatische incasso*
Ja
Nee
Incasso door assurantie-adviseur
Ja
Nee
Gewenste verzekering Gewone fiets/ligfiets Diefstal en beschadiging Diefstal en beschadiging + SL9-slot Diefstal Diefstal + SL9-slot
ATB/MTB Diefstal en beschadiging
Gegevens fiets Merk Framenummer Soort slot Slotnummer Soort extra slot Slotnummer extra slot Datatag aanwezig Nee Aankoopprijs €
Ja, nummer
Type Bouwjaar Merk slot Sleutelnummer Merk extra slot Sleutelnummer extra slot Aankoopdatum * svp op laatste blad machtiging tekenen
Hippisch recreatiepakket Gegevens paard Naam Geslacht Uiterlijke kenmerken Stamboeknummer (eventueel) Waar is het paard gestald Zo ja, welke
Ras Geboortedatum Kleur Het paard wordt gebruikt als Zijn er brand- of diefstalgevoelige bijzonderheden m.b.t. het stallingsadres
Is het paard ooit gekeurd Heeft het paard afwijkingen of gebreken Wanneer is het paard aangeschaft Ongevallen paard Ingangsdatum Verzekerd bedrag ongevallen
Nee
Ja, s.v.p. rapport meezenden Voor welk bedrag
€
€
Ja
Nee
Aansprakelijkheid Ingangsdatum Aantal paarden Harnachementen Ingangsdatum Totaal verzekerd bedrag (dagwaarde)
€ € € € €
Specificatie €
Trailer Ingangsdatum Merk en type Chassisnummer Verzekerd bedrag (dagwaarde)
ƒ €
Rijtuig Ingangsdatum Merk en type Verzekerd bedrag (dagwaarde)
€
Bouwjaar
Bouwjaar
Paardenvrachtauto Ingangsdatum Is aanvrager ook de regelmatige bestuurder?
Ja
Nee, namelijk Nee
Is bestuurder in bezit van geldig Nederlands rijbewijs? Staan er aantekeningen op het rijbewijs Nee Merk 2 Hoeveel paarden kunnen worden vervoerd Chassisnummer Huidige kilometerstand Gebruiksdoeleinden Gebruik in het buitenland Zo ja, merk en type
Adres Ja
A
B
C
D
E
Ja, namelijk Bouwjaar
Model en type 4 meer dan 4 Meldcode Aankoopdatum Anders, namelijk: wk Aanhangwagen meeverzekeren 3
Prive km
Kenteken Brandstof
Ja
benzine
diesel
Nee (niet invullen bij alleen WA)
Bouwjaar
Gewenste verzekering Volledig-casco
Ja
Nee
Gegevens waarden voor volledig-casco Oorspronkelijke catalogusprijs paardenvrachtauto
€
Oorspronkelijke catalogusprijs aanhangwagen Waarde speciale voorzieningen Te verzekeren bedrag voor volledig-casco Waarde accessoires
€ € € €
Gegevens waarden voor gedeeltelijk-casco Huidige dagwaarde paardenvrachtauto Huidige dagwaarde aanhangwagen H Te verzekeren bedrag voor gedeeltelijk-casco
€ € €
Waarde accessoires
€
Gedeeltelijk-casco
Inclusief BTW
Ja
Nee
W.A.
Exclusief BTW
+
+
Bonus/Malus Aantoonbaar aantal schadevrije jaren Is bonus/malusverklaring bijgevoegd
Ja
Nee
Zo nee, waarom niet Aanvullingen Verhaalsrechtsbijstand Schadeverzekering voor inzittenden Ongevallenverzekering voor inzittenden
Ja Ja
Nee Nee
Ja Nee Aantal passagiersplaatsen Gewenste verzekering
Combinatie Basis
Top voor
A
B
C
D
Verzekeringnemer Regelmatige bestuurder
Ja
Nee
LPG
Algemene slotvragen (altijd invullen) Premiebetaling Betaling per Jaar Halfjaar Kwartaal Maand Automatische incasso door London Verzekeringen Ja Nee Indien automatische incasso door London Verzekeringen s.v.p. op laatste pagina onder handtekening een kruisje plaatsen. Eerdere schaden Heeft u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 5 jaar schade geleden (waaronder diefstal) verband houdende met de door u aangevraagde verzekering(en)?
Overige mededelingen Is ooit een door u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, aangevraagde verzekering geweigerd, opgezegd of zijn bijzondere voorwaarden gesteld?
Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? 1
Nee
Ja, data, omschrijving(en),schadebedrag(en) en naam maatschappij:
Nee
Ja, namelijk:
Nee
Ja, namelijk:
1
Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een misdrijf of strafbaar feit (waar ook overtredingen onder vallen)? Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf en/of strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden. U kunt deze vertrouwelijke informatie eventueel bijvoegen in een enveloppe gericht aan de directie. Andere verzekeringen Heeft u een of meer van de door u aangevraagde verzekeringen elders ondergebracht en/of was u reeds eerder voor deze risico’s verzekerd? Verzekering
Moet London Verzekeringen voor opzegging van elders lopende verzekeringen zorgdragen? Heeft u reeds een of meer verzekeringen bij London Verzekeringen?
Nee
Ja, namelijk:
Maatschappij en polisnummer
Nee Nee
Ja, s.v.p. getekende opzegkaart(en) meezenden. Ja, namelijk:
Verzekerd bedrag
Afloopdatum
Dekking
Slotverklaring Ondergetekende verklaart dat hem bekend is dat, indien de door hem verstrekte gegevens onjuist of onwaar blijken te zijn, verzekeraar het recht heeft op grond van verzwijging (artikel 251 van het Wetboek van Koophandel) deze verklaring nietig te doen verklaren. Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien bij de aanvraag van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt (kortom bij ‘verzwijging’). De plicht tot informatie omvat alles wat voor verzekeraar van belang kan zijn bij de beoordeling van het te verzekeren risico (bijvoorbeeld het schadeverloop) en de persoon van verzekeringnemer / eigenaar (bijvoorbeeld een strafrechtelijke veroordeling wegens een vermogens- of een geweldsmisdrijf tijdens de laatste acht jaar). Het gevolg van verzwijging is dat verzekeraar zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen. Voorts verleent verzekeringnemer machtiging aan London Verzekeringen de verschuldigde premie en kosten van zijn/haar rekening te laten afschrijven, indien uit het aanvraagformulier blijkt dat verzocht is om automatische incasso door London Verzekeringen. Hij/zij verklaart zich akkoord met de bepalingen en voorschriften die door de bankinstellingen dienaangaande zijn vastgelegd. Tenslotte verklaart verzekeringnemer kennis te hebben genomen van de onderstaande, vanaf 1-1-1999 geldende ‘Regeling informatieverstrekking aan verzekeringnemer 1998’, welke ministeriële regeling deel uitmaakt van de Wet Toezicht Verzekeringsbedrijf. Informatieverstrekking Op grond van de regeling informatieverstrekking, dienen schadeverzekeringsbedrijven hun cliënten voor het sluiten van een verzekering te informeren over: 1. het recht dat op de verzekeringsovereenkomst van toepassing is; 2. de klachtenregelingen; 3. naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats van de verzekeringsmaatschappij. Deze informatie betreft bij London Verzekeringen N.V. 1. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen, zijn de geschillen die de verzekeringsovereenkomst betreffen onderworpen aan Nederlands recht. De rechter in Amsterdam is bevoegd over eventuele geschillen een uitspraak te doen. 2. Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan het intern klachtenbureau of de klachtenbehandelaar van London Verzekeringen N.V. Wanneer het oordeel van verzekeraar voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag, telefoon (070) 333 89 99. Wanneer u geen gebruik wilt maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de behandeling of de uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 3. London Verzekeringen N.V., Weesperzijde 150, 1097 DS Amsterdam, Postbus 95350, 1090 HJ Amsterdam. Bedenktijd Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat verzekerde, nadat de polis en de polisvoorwaarden zijn ontvangen, de verzekering ongedaan kan maken. Hierbij geldt het volgende: 1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van veertien kalenderdagen; 2. de bedenktijd gaat in op het moment dat de polis en de polisvoorwaarden zijn ontvangen; 3. de verzekering moet een contracttermijn van ten minste één jaar hebben; 4. wanneer gebruik gemaakt wordt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan; 5. op contracten waarvan, met instemming van verzekerde, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing. Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op het vergroten van het klantenbestand. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode ‘Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf’ van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode is op te vragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 85 00, www.verzekeraars.nl. Op basis van deze gedragscode heeft London Verzekeringen N.V. een reglement opgesteld dat u bij ons kunt opvragen. Adres: Postbus 95350, 1090 HJ Amsterdam. Plaats Datum
Handtekening
Machtiging
AR041
Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie door London Verzekeringen N.V.
