Aanvraag Levensverzekering

Aanvraag Levensverzekering ASR Levensverzekering N.V.

Risicoverzekering, Garantieverzekering, Beleggingsverzekering, Spaarhypotheekverzekering, Hybride hypotheekverzekering

Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00

Polisnummer

Verzekeringnemer Voorletters en naam Geboortedatum

-

-

man

vrouw

Adres Postcode en Woonplaats

-

Burgerservicenummer Nationaliteit Voor zover de gegevens uit de bijgeleverde levenofferte blijken, hoeft u ze niet in te vullen. De aanvraag wel ondertekenen. Altijd de offerte bij de aanvraag meesturen* Datum offerte * De verzekeringsadviseur dient de offerte waarop deze aanvraag van toepassing is, mee te zenden. De offerte is noodzakelijk voor de goede opmaak van de polis.

Verzekerde Verzekerde 1 De te verzekeren persoon alleen invullen als dit niet de verzekeringnemer is Voorletters en naam Is verzekerde 1 de verzekeringnemer? Geboortedatum

nee

ja Zo ja, de gegevens alleen invullen voor zover ze niet bij de verzekeringnemer staan

-

-

man

vrouw

-

man

vrouw

-

man

vrouw

-

man

vrouw


-

Relatie met verzekeringnemer Verzekerde 2 Voorletters en naam Geboortedatum

-


-

Relatie met verzekeringnemer Medeverzekerde Niet gelijk aan verzekerde 1 of 2 Voorletters en naam Geboortedatum

-


-

Relatie met verzekeringnemer Verzorgersclausule

nee

ja

Niet gelijk aan verzekerde 1 of 2 Voorletters en naam verzorger Geboortedatum

-


-

55300 (08-09)

Relatie met verzekeringnemer

1/18

Verzekeringsvorm Risicoverzekering Garantieverzekering

winstplus

of

winsttransmissie (fondskeuze invullen

verzekerd kapitaal

Spaarhypotheek

verzekerd kapitaal

op pagina 3, maximaal 1 fonds)

1

1 rentepercentage renteherzieningsdatum Hybride hypotheekverzekering voorbeeldkapitaal Hypotheekrente rekening 1

rentepercentage renteherzieningsdatum voorbeeldkapitaal beleggingsfondsen 1 voorbeeldpercentage (fondskeuze invullen op pagina 3)

Beleggingsverzekering

(fondskeuze invullen op pag. 3)

%

%

%

-

met vaste einddatum met flexibele einddatum (open einddatum; indien fiscaal toegestaan)

Doelkapitaal Wat is uw doelkapitaal (beoogd eindkapitaal)?*

1

* Het doelkapitaal dient alleen ingevuld te worden bij de aanvraag van de beleggingsverzekering en hybride hypotheekverzekering.

Ingangsdatum Ingangsdatum is de passeerdatum

looptijd

jaar

Vaste ingangsdatum

ingangsdatum

-

-

einddatum

-

-

Bij overlijden Voor het bepalen van de overlijdensrisicopremie dienen de volgende vragen beantwoord te worden: Zijn er op het leven van de 1e of 2e verzekerde de afgelopen drie jaar verzekeringen afgesloten, verhoogd of aangevraagd, waardoor het totaal kapitaal bij overlijden per

1e verzekerde

2e verzekerde

verzekerde 1 250.001 of meer bedraagt?

ja

nee

ja

nee

Heeft de verzekerde afgelopen 2 jaar gerookt?1

ja

nee

ja

nee

Verzekeringsvorm bij overlijden

verzekerde 1

verzekerde 2 vorm is gelijk als bij verzekerde 1

Geen uitkering bij overlijden (Z)2 kapitaal mag verschillen Restitutie waarde verzekering (C)2 Restitutie betaalde premie (E)2+3 Restitutie betaalde premie met stijging (F)2+3 Kapitaal gelijkblijvend (G)2+3

kapitaal

einddatum

kapitaal

Aanvullend kapitaal

Kapitaal lineair dalend (P)2+3

1

1

1 1

-

-

1 1

-

-

beginkapitaal

einddatum

-

-

eindkapitaal

1

1

beginkapitaal

1

1

eindkapitaal

1

1

percentage

Kapitaal annuitair dalend (T)2+3

Kapitaal lineair stijgend (Q)2+3 Eenjarig4

%

beginkapitaal

1

1

eindkapitaal

1

1

inclusief waarde van de beleggingsrekening

exclusief waarde van de beleggingsrekening

kapitaal

einddatum

verdeling waarde

beleggingsrekening

%

rente per jaar

1

Rente op leven tweede verzekerde (N)2+3+5

1 -

-

1

-

%

gelijkblijvend stijgend vanaf ingangsdatum verzekering

Tijdelijke rente op leven2+3+5

tweede verzekerde (A)

rente per jaar

1

tot uiterlijk

2/18

-

-

stijgend vanaf ingangsdatum rente stijgingspercentage

,

%

Rente op leven kind (W)2+3+5

Voorletters + naam kind

geboortedatum

geslacht

rente per jaar

eindleeftijd

-

-

M

V 1

jaar

-

-

M

V 1

jaar

-

-

M

V 1

jaar

-

-

M

V 1

jaar

Medeverzekerde, kapitaal gelijkblijvend (M)

kapitaal

1

Alleen van toepassing voor de Risicoverzekering en de Garantieverzekering

2

Niet voor de Beleggingshypotheek

3

Niet voor Beleggingsverzekering en de Hybride hypotheek

4

Uitsluitend voor Beleggingshypotheek

5

Niet voor de Spaarhypotheek

1

WTV-dekking Volgens standaardregeling

WTV-percentage voor

%

Afwijkend van de standaardregeling

WTV-datum

-

-

WTV-percentage na

%

Fondskeuze ASR Liquiditeitenfonds*

%

ASR Obligatiefonds*

%

ASR Europa Vastgoedfonds

%

ASR Aandelenfonds

%

ASR Mixfonds

%

ASR Solide Mixfonds* **

%

ASR Nederlandfonds

%

ASR Europafonds

%

ASR Aziëfonds

%

ASR Amerikafonds

%

Fortis OBAM

%

* voor winsttransmissie is dit fonds niet mogelijk ** voor Hybride hypotheek is dit fonds niet mogelijk Risicomanager

nee

ja (deelname aan de Risicomanager is alleen mogelijk bij de beleggingsverzekering en dan wel voor 100%. Vergeet niet de profielpeiler op pagina 16 in te vullen. Onder aan deze pagina moet u aankruisen welke beleggingsprofiel volgens de profielpeiler voor u geldt en welk profielfonds u kiest).

Op basis van uw beleggingsprofiel wordt uw inleg belegd in een beleggingsfonds. Dit beleggingsfonds is afgestemd op uw financiële doel, uw beleggingservaring, het beleggingsrisico dat u kunt en wilt nemen en de periode waarin u met deze beleggingsverzekering vermogen wilt opbouwen. Uw inleg belegt ASR Verzekeringen in één van de ASR fondsen van de Risicomanager. ASR Verzekeringen is uitsluitend aanbieder van de beleggingsverzekering en geeft dus geen (beleggings)advies. Ook niet naar aanleiding van de door u in te vullen profielpeiler vragen. Toch verzoeken wij u de vragen in te vullen. Het antwoord op de vragen is namelijk bepalend voor de indeling in een beleggingsfonds van de Risicomanager. Deze indeling doen wij alleen bij de aanvang van een nieuwe verzekering. Deze indeling kan niet plaatsvinden in een offensiever fonds dan de beleggingsprofiel aangeeft. Tijdens de looptijd van de verzekering bent u echter vrij om te switchen tussen beleggingsfondsen en/of uw premie te herbestemmen. Een switch/premieherbestemming kan grote gevolgen hebben voor uw verzekering. Neem daarom vóór iedere wijziging contact op met uw verzekeringsadviseur voor advies. Profielpeiler Om u in te delen voor een beleggingsfonds dat aansluit op uw wensen en persoonlijke doelstellingen heeft ASR Verzekeringen de Profielpeiler ontwikkeld. Aan de hand van de op pagina 16 t/m 18 gestelde vragen kunt u uw beleggingsprofiel bepalen. De meest defensieve score op de gestelde vragen is bepalend voor het vaststellen van uw beleggingsprofiel. Hoe werkt het? Bij elke vraag dient u rechts de score aan te kruisen. Na het invullen van alle vragen kijkt u naar de laagste score die u hebt ingevuld. Deze laagste score bepaalt uw beleggingsprofiel. Volgens de profielpeiler is uw beleggingsprofiel voor deze Beleggingsverzekering

voorzichtig

defensief

neutraal

ambitieus

offensief

U kiest voor profielfonds

ASR Mix Voorzichtig

ASR Mix Defensief

ASR Mix Neutraal

ASR Mix Ambitieus

ASR Mix Offensief

Let op! Het is niet toegestaan een offensiever fonds te kiezen dan het beleggingsprofiel aangeeft

3/18

Premie Periodieke premie

Betaalwijze periodieke premie:

E

Maand

jaar 1 E

Kwartaal

jaar 2 E

Halfjaar

jaar 3 E

Jaar

jaar 4 E

(exclusief de hoge premie bij een hoog/laag constructie)*

Hoge storting:

jaar 5 E

Einddatum premiebetaling

-

-

* Een hoge storting valt niet onder een automatische incasso. U ontvangt van ons een schriftelijk verzoek tot betaling van de hoge storting.

Koopsom Koopsom*

E

Koopsom is afkomstig van

verzekering met een lijfrenteclausule

omzetting stakingswinst

afvloeiingsregeling

omzetting fiscale oudedagsreserve

onderhoudsvoorziening

afstorten pensioenreserve

anders

* Overmaken op bankrekening 86.95.33.843 t.n.v. ASR Betalingscentrum B.V. onder vermelding van 683183 De polis wordt opgemaakt na ontvangst van de koopsom; deze is afkomstig van bankrekening

Voortzetting Deze aanvraag dient ter omzetting van de verzekering(en) met polisnummer(s)*

datum laatst betaalde premie

1

-

-

2

-

-

3

-

-

4

-

-

* De polis van de om te zetten verzekering meezenden

Vrijstelling premiebetaling bij arbeidsongeschiktheid Verzekerde 1

Verzekerde 2

Verzorger

Verzekerde 1 Beroep Aard van de werkzaamheden Verricht de verzekerde handenarbeid?

nee

ja Zo ja, waaruit bestaat de handenarbeid?

nee


nee


Verzekerde 2 Beroep Aard van de werkzaamheden Verricht de verzekerde handenarbeid? Verzorger Beroep Aard van de werkzaamheden Verricht de verzekerde handenarbeid?

Betaling

aan de verzekeringsadviseur*

aan ASR Verzekeringen

per machtiging automatische afschrijving van rekening

per acceptgiro (niet mogelijk bij maandbetaling)

vanaf tweede premie uit het beleggingsdepot

periodieke overboeking (alleen spaarloon)

* Niet mogelijk bij te verpanden polissen ** De machtiging wordt verleend door ondertekening van deze aanvraag

4/18

**

Begunstiging Onderstaande begunstiging geldt en in

Indien andere dan de hiernaast genoemde personen worden aangewezen, dan tevens opgeven de naam,

die volgorde, tenzij hiernaast een andere

voornamen (1e voluit), en de geboortedatum.

begunstiging is aangegeven.

Begunstiging volledig invullen.

Verzekering op één leven

Bij in leven zijn van de verzekerde aan

Na overlijden van de verzekerde aan

1. Verzekeringnemer

1

1

2. Diens weduwe/weduwnaar/achter-

2

2

3. Verzekerde

3

3

4. Diens weduwe/weduwnaar/achter-

4

4

5

5

gebleven partij bij een geregistreerd

partnerschap

gebleven partij bij een geregistreerd

partnerschap

5. Erfgenamen verzekerde

Hypotheek De rechten uit deze verzekering worden verpand aan

Geldgever

Adres

Kantoor

Postcode/woonplaats

Hypotheeknummer (indien bekend)

-

-

Kapitaalverzekering eigen woning Deze verzekering is bedoeld als “kapitaalverzekering eigen woning”.

Fiscaal Onderhoudsvoorziening Ja, bij leven en overlijden

Werknemersspaarregeling Spaarloonregeling

Kenmerk De verzekering voorzien van het kenmerk:

OR-belastingclaimverzekering

OR-dekkingsverzekering

Splitsing Splitsing van de uitkering bij overlijden Successiesplitsing*

ja

Splitsing van de uitkering bij leven

ja

nee nee

Verzekeringnemer 1

%

Verzekeringnemer 2

%

Verzekeringnemer 2 Voorletters en naam Geboortedatum

-

-

man

vrouw

Burgerservicenummer Relatie met verzekerde Nationaliteit * Successiesplitsing is mogelijk ter vermijding van successierecht, of het voorkomen van vermindering van de vrijstelling van het successierecht. Splitsing heeft alleen het gewenste resultaat als het huwelijksgoederen regime of het samenlevingscontract een dergelijke splitsing niet ongedaan maakt.

5/18

Identificatie Identificatie van de verzekeringnemer is verplicht en is door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een geldig identiteitsbewijs. Identiteitsbewijs

Verzekeringnemer 1

Paspoort

Gemeentelijke identiteitskaart

Nummer

Afgegeven te

Datum

-

-

Geldig tot

-

-

Verzekeringnemer 2

Paspoort

Gemeentelijke identiteitskaart

Nederlands rijbewijs

Nederlands rijbewijs

Nummer

Afgegeven te

Datum

-

-

Geldig tot

-

-

Bij een rechtspersoon de identiteit van de bevoegde vertegenwoordiger vaststellen en het nummer

van inschrijving bij de Kamer van Koophandel (KVK) invullen.

Inschrijving KvK-Nummer

Ondertekening aanvraag Als u de aanvraag ondertekent, verklaart u dat u alle vragen volledig en naar waarheid heeft ingevuld en de aangevraagde verzekering wilt afsluiten. De aanvraag is gebaseerd op de bij deze aangevraagde verzekering behorende offerte (incl. de in deze offerte opgenomen “informatie over uw verzekering” bij de Beleggingsverzekering en de Garantieverzekering). U verklaart deze offerte en de algemene voorwaarden te hebben ontvangen. Met de ondertekening van deze aanvraag verklaart u de bij deze aangevraagde verzekering behorende offerte gelezen te hebben en akkoord te zijn met deze offerte. Tevens verklaart u de bij deze verzekering behorende en daarmee met deze verzekering een geheel vormende algemene voorwaarden te hebben aanvaard. De verzekering kan binnen 30 dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. U verklaart door ondertekening tevens te hebben ontvangen: – Brochure: ‘Algemene informatie over beleggingsverzekeringen’,* – Brochure: ‘De beleggingsverzekering van ASR Verzekeringen, een product voor u?’* Vraag uw verzekeringsadviseur ook om de ‘Financiële bijsluiter” die bij dit product hoort. * Alleen van toepassing op de beleggingsverzekering. Indien twee verzekeringnemers deze verzekering aanvragen gaan de verzekeringnemers ingevolge deze overeenkomst ermee akkoord dat de door hen verschuldigde premie wordt geïncasseerd bij de in deze aanvraag genoemde verzekeringnemer (verzekeringnemer 1). De tweede verzekeringnemer (verzekeringnemer 2) verzoekt de verzekeraar zich voor de incasso van de door hem verschuldigde premie te richten tot de verzekeringnemer. De verzekeringnemer verklaart zich akkoord met bovengenoemde wijze van incasso. Tevens gaan beide verzekeringnemers ermee akkoord dat alle correspondentie door de verzekeraar wordt gericht aan de verzekeringnemer. Bijlagen: Offerte (de gegevens uit de meegezonden levenofferte zijn onderdeel van deze aanvraag) Gezondheidsverklaring Afwijkend tarief (dan berekeningsvel meezenden) Plaats

Datum

Plaats

Datum

Plaats

Datum

Plaats

Datum

Handtekening verzekeringnemer 1


Handtekening verzekerde 1


Let op: Indien van toepassing, óók de gezondheidsverklaring ondertekenen!

6/18

Verzekeringadviseur ASR relatienummer Bij overschrijding keuringsgrens altijd keuring regelen. Door uw handtekening hieronder te plaatsen verklaart u: – Dat geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou worden geaccepteerd. – De brochures ‘Algemene informatie over beleggingsverzekeringen’ en ‘De beleggingsverzekering van ASR Verzekeringen, een product voor u?’

te hebben verstrekt aan de verzekeringnemer.*

– De algemene voorwaarden die bij de aangevraagde verzekering hoort te hebben verstrekt aan de verzekeringnemer. – Op verzoek de financiële bijsluiter die bij de aangevraagde verzekering hoort te hebben verstrekt aan de verzekeringnemer. – Dat de identiteit van de verzekeringnemer/belegger of rechtspersoon door u is vastgesteld. – Dat de aanvraag van de verzekering niet ongebruikelijk is. * Alleen van toepassing op de beleggingsverzekering. Handtekening verzekeringsadviseur

Toelichting aanvraag Financiële bijsluiter Voor complexe producten is een ‘Financiële bijsluiter’ opgesteld. In de ‘Financiële bijsluiter’ leest u meer over het product, de financiële risico’s, kosten en de opbrengst. De ‘Financiële bijsluiter’ kunt u downloaden op www.asrverzekeringen.nl of vraag ernaar bij onze maatschappij of uw verzekeringsadviseur. Informatie over de beleggingsverzekering Jaarlijks krijgt u het overzicht ‘informatie over uw beleggingsverzekering’. In dit overzicht vindt u informatie over de ontwikkelingen van uw beleggingsverzekering. Hiermee krijgt u inzicht in de ingelegde premies, de kosten en risicopremie en de huidige waarde van uw verzekering. Ook worden voorbeeldenkapitalen op de einddatum getoond. Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst vraagt ASR Levensverzekering N.V. u om persoonsgegevens en eventuele andere gegevens. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties met inbegrip van: – het voorkomen, opsporen en bestrijden van fraude en witwaspraktijken; – voldoen aan wettelijke verplichtingen zoals gesteld door de Wet ter voorkoming van Witwassen en financieren van terrorisme; – het uitvoeren van (gerichte) marketingactiviteiten om een relatie met (potentiële) klanten tot stand te brengen, in stand te houden en/of uit te breiden. Indien u geen prijs stelt op informatie over onze producten en diensten, kunt u dit schriftelijk melden aan ASR Levensverzekering N.V., Postbus 2072, 3500 HB Utrecht. Op de verwerking van persoonsgegevens zijn de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Gedragcode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoonnummer (070) 3338777, of via internet: http://www.verzekeraars.nl Andere verzekeringen met overlijdensrisico Op het aanvraagformulier moet u aangeven of u: – De afgelopen drie jaar op het leven van een verzekerde of verzorger al een overlijdensrisicoverzekering heeft afgesloten of verhoogd; – Ook bij een andere verzekeraar een levensverzekering met overlijdensrisico heeft aangevraagd. Wanneer het verzekerd bedrag van de verzekering die u nu aanvraagt, samen met een in de afgelopen drie jaar gesloten verzekering, boven een grensbedrag uitkomt, kan een nader medisch onderzoek van de kandidaat-verzekerde nodig zijn. In de toelichting op de gezondheidsverklaring kunt u lezen welk bedrag hiervoor geldt en wat een nader medisch onderzoek inhoudt. Verzorgersclausule De verzorgerclausule houdt in dat wanneer de verzorger voor de einddatum van de premiebetaling komt te overlijden, de premiebetaling in bepaalde gevallen door de verzekeraar wordt overgenomen. De verzorgerclausule is alleen mogelijk bij bepaalde relaties: partners, ouder/kind en grootouder/kleinkind. Indien u een verzorgerclausule wenst, dient u de persoonsgegevens van de verzorger op het aanvraagformulier te vermelden. Identificatie Elke verzekeringnemer moet zich identificeren. Indien de premiebetaler een ander is dan (één van) de verzekeringnemer(s) én de premie wordt betaald vanaf een bankrekening buiten de Europese Economische Ruimte, dan dient ook de premiebetaler zich te legitimeren. Burgerservicenummer De verzekeraar is wettelijk verplicht aan de Belastingdienst informatie te verstrekken over de bij hem afgesloten levensverzekeringen. De verzekeraar informeert de Belastingdienst aan de hand van de naam, de geboortedatum en het burgerservicenummer van de verzekeringnemer. U bent daarom wettelijk verplicht bij de aanvraag van een nieuwe verzekering uw burgerservicenummer op te geven. Als er twee verzekeringnemer(s) zijn, moet u beiden uw burgerservicenummer opgegeven.

7/18

Wanneer de begunstiging is aanvaard, informeert de verzekeraar de Belastingdienst aan de hand van naam, geboortedatum en burgerservicenummer van de begunstigde. Vermeld in dit geval ook het burgerservicenummer van de begunstigde. Welke gegevens de verzekeraar moet doorgeven, hangt af van het soort verzekering en van het feit of de verzekering voor de inkomstenbelastingheffing in box 1 of box 3 is geplaatst. Als u wilt weten welke informatie de verzekeraar doorgeeft en wanneer dat gebeurt, kunt u contact met de verzekeraar opnemen. Opzeggen U hebt het recht binnen 30 dagen na ontvangst van de polis de verzekering kosteloos schriftelijk op te zeggen. U kunt uw opzegging sturen naar ASR Levensverzekering N.V., Postbus 2072, 3500 HB Utrecht. Vanaf het moment dat de opzegging ASR Levensverzekering heeft bereikt, wordt de verzekering geacht nimmer tot stand te zijn gekomen. Uw reeds betaalde premie wordt gerestitueerd waarbij een eventueel koersrisico voor uw rekening komt. Winstdeling Bij een garantieverzekering met winstdeling krijgt u aan het einde van de looptijd een gegarandeerd kapitaal uitgekeerd. Daarnaast wordt aan het einde van iedere maand over het totaal van de belegde gelden de eventuele rentewinst berekend. Voor de vaststelling van deze rentewinst gebruikt ASR Verzekeringen een objectieve norm, namelijk het gemiddelde rendement op staatsleningen: het U-rendement. De rentewinst kunt u op twee manieren aanwenden: 1. winstplus 2. winsttransmissie Bij winstplus wordt de winstdeling aangewend voor een hoger garantiekapitaal. De rentewinst wordt na aftrek van de vergoeding voor beheerkosten, gebruikt voor de verhoging van de verzekerde garantiekapitaal. Bij winsttransmissie wordt de winstdeling aangewend om beleggingen aan te kopen in één beleggingsfonds. De rentewinst wordt na aftrek van de vergoeding voor beheerkosten, gebruikt voor de beleggingen in het gekozen beleggingsfonds. Bij winsttransmissie wordt op de einddatum van de polis naast het gegarandeerde kapitaal de waarde van het ‘winstfonds’ uitgekeerd (afhankelijk van de koers op dat moment). De totale uitkering bestaat dus uit een gegarandeerd en een niet-gegarandeerd kapitaal. Klachtenprocedure Klachten en geschillen dienen in eerste instantie te worden voorgelegd aan uw verzekeringsadviseur. Indien het overleg met uw verzekeringsadviseur geen oplossing biedt of u wilt de klacht rechtstreeks inzenden, dan kunt u deze indienen bij ASR Levensverzekering N.V., Postbus 2072, 3500 HB Utrecht. De klacht kan schriftelijk, onder vermelding van naam, adres en polisnummer aan ASR Verzekeringen worden gericht. Mocht de klacht niet naar genoegen worden opgelost, dan kan deze worden voorgelegd aan het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid). Uw klacht kunt u op hun website invullen (www.kifid.nl) of sturen naar het Kifid, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. U moet uw klacht indienen binnen drie maanden nadat wij u ons definitieve standpunt hebben gegeven. Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheden, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Begunstiging De begunstigde ontvangt de uitkering uit hoofde van de verzekering. Als er meer dan één begunstigde wordt opgegeven, maakt de verzekeraar de uitkering over aan de begunstigde die als eerste is vermeld. Is deze niet meer in leven, dan gaat de uitkering naar de tweede begunstigde, enzovoort. Wilt u afwijken van deze volgorde? Vul dan een andere volgorde of andere begunstigden in op het aanvraagformulier. Het is mogelijk om tijdens de looptijd van de verzekering de (volgorde van de) begunstiging te veranderen. Neem voor advies contact op met uw verzekeringsadviseur.

8/18

Gezondheidsverklaring De gezondheidsverklaring wordt ingevuld door de (kandidaat-) verzekerde. Lees de toelichting op de gezondheidsverklaring zorgvuldig en helemaal. Is iets u niet duidelijk? Neem dan contact op met de verzekeringsadviseur of verzekeraar. Soms kunt u volstaan met beantwoording van de verkorte gezondheidsverklaring. Voor zover u alle vragen van de verkorte gezondheidsverklaring met nee heeft beantwoord, is beantwoording van de gezondheidsvragen verder niet nodig. Ga dan verder met de ondertekening van de gezondheidsverklaring. Indien vrijstelling van premiebetaling bij arbeidsongeschiktheid moet worden meeverzekerd kan de verkorte gezondheidsverklaring niet worden gebruikt.

Verkorte gezondheidsverklaring Het doel van de gezondheidsverklaring is de geneeskundig adviseur van de verzekeraar in staat te stellen te adviseren of en onder welke voorwaarden de aangevraagde verzekering door de verzekeraar kan worden geaccepteerd. Lees ook de toelichting op de gezondheidsverklaring op de achterzijde. Het is belangrijk deze goed te lezen voordat u de vragen beantwoordt. Met nadruk wijzen wij u erop dat door de (kandidaat-) verzekerde(n) alle vragen volledig moeten worden beantwoord. Ook bij een eerdere gelegenheid verstrekte informatie moet weer opnieuw worden vermeld. Soms kunt u volstaan met beantwoording van de verkorte gezondheidsverklaring. Voor zover u alle vragen van de verkorte gezondheidsverklaring met nee heeft beantwoord, is beantwoording van de gezondheidsvragen verder niet nodig. Ga dan verder met de ondertekening van de gezondheidsverklaring. Indien vrijstelling van premiebetaling bij arbeidsongeschiktheid moet worden meeverzekerd kan de verkorte gezondheidsverklaring niet worden gebruikt.

verzekerde 1

verzekerde 2

medeverzekerde

verzorger

Noteer uw lengte in centimeters, uw gewicht in kg en bepaal het verschil. Is dit verschil kleiner dan 85?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

onder controle van een arts?

ja

nee

ja

nee

Gebruikt u medicijnen?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

(xx centimeters minus xx kilogram is minder dan 85) Heeft u thans bestaande klachten of heeft u ooit geleden aan klachten betreffende suikerziekte, een kwaadaardige aandoening, een psychische aandoening, toevallen, hoge bloeddruk, ziekte aan hart- en bloedvaten of enige andere aandoening? Heeft u ooit een specialist geraadpleegd en/of staat u

Heeft u aids of zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond?

Zodra één of meer van de tot nu toe gestelde vragen van de verkorte gezondheidsverklaring met ja beantwoord moest worden dan beoordelen wij het overlijdensrisico aan de hand van de antwoorden op de gezondheidsvragen van de gezondheidsverklaring hierna.

Gezondheidsverklaring

verzekerde 1

verzekerde 2

medeverzekerde

verzorger

1 a

Wat is uw lengte en gewicht?

Rookt u of heeft u gerookt?

b

cm ja

Zo ja Vanaf welke leeftijd

kg

nee

Wat rookt(e) u?

Hoeveel rookt(e) u per dag?

c

Zo ja Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag?

ja

nee glazen

Welke drank(en)?

9/18

nee jaar

Tot wanneer?

Drinkt u alcoholische dranken?

ja

jaar

cm

-

ja

nee

-

kg

d

Gebruikt u drugs?

ja

nee

Zo ja Welke

Bent u door een maatschappij ooit geweigerd

e

voor een verzekering op uw leven of onder

bezwarende voorwaarden geaccepteerd?

Bent u voornemens zich buitenlands te begeven

f

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

of te vestigen?

Zo ja Waarheen en voor hoe lang?

Bent u reeds bij ASR Levensverzekering N.V. /

ASR Beleggingsconsortium N.V. verzekerd?

Zo ja Onder welk(e) nummer(s)?

2 a

Heeft u een ziekte, kwaal of gebrek?

Zo ja Welke?

Bent u als gevolg van de aandoening ooit op

b

ja

ja

ja

nee

nee

medische gronden afgekeurd?

Zo ja Wanneer bent u afgekeurd

Om welke reden?

Door welke instantie?

Heeft u ooit geleden aan duizelingen, toevallen,

c

nee

flauwten, hoofdpijnen, overspannenheid,

hoge bloeddruk, ziekte van hart- en bloedvaten?

Een andere aandoening?

Zo ja dan s.v.p. aard, tijdstip en duur toelichten.

Heeft u ooit een specialist of de afgelopen

d

ja

ja

nee

drie jaar een huisarts geraadpleegd?

Zo ja Waarvoor

nee

Wanneer?

Heeft u nog klachten?

e

Gebruikt u medicijnen?

ja

nee

Zo ja Welke?

Waarom?

Hoeveel?

f

nee

ja

g

ja

Bent u wel eens geopereerd?

ja

nee

Zo ja Wanneer?

Waarvoor?

g

Staat u nog onder controle?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

3

Is uw bloed wel eens onderzocht op bloed-

ziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte

(bv. cholesterol), geelzucht (hepatitis)?

Zo ja, Wanneer?

Waarop?

Met welk resultaat?

10/18

4 a

Heeft u aids?

ja

nee

ja

nee

Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

b

(bent u seropositief)?

Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie

c

ondergaan?

Zo ja Wanneer?

In welk land?

d. Heeft u de afgelopen vijf jaar intraveneus

drugs gebruikt?

ja

nee

ja

nee

Zo ja, heeft u hierbij altijd steriel materiaal gebruikt?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

e. Bent u de afgelopen vijf jaar behandeld wegens

een sexueel overdraagbare aandoening?

Arbeidsongeschiktheid (Alleen invullen indien recht op premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid wordt aangevraagd) 5 a. Wat is uw beroep?

Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden?

Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week?

loondienst

zelfstandige

Hoeveel uren daarvan bestaan uit:

Handenarbeid?

Reizen naar buitenland?

b. Zijn of waren er onderdelen van uw werk die u

door ziekte of gebrek niet kunt of kon uitvoeren

(hier vallen ook klachten onder).

Zo ja Welke taken kunt u niet uitvoeren?

ja

nee

Sinds wanneer?

Is dit nog het geval?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

c. Bent u om medische redenen wel eens van

beroep veranderd?

Zo ja, waaruit bestond deze verandering?

loondienst

d. Bent u door een aandoening geheel of gedeeltelijk

arbeidsongeschikt (geweest)?

Zo ja, Sinds wanneer bent u (gedeeltelijk)

ja

nee

arbeidsongeschikt? Voor welk percentage bent u arbeidsongeschikt?

Hoe lang?

e. Lijdt of leed u aan rugklachten, spit, ischias,

zenuwontsteking, huidaandoeningen, allergie?

Een andere aandoening?

Zo ja, Welke

ja

nee

Wanneer?

6 a. Heeft u een afwijking aan ogen of gehoor?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

b. Draagt u contactlenzen/bril sterker dan -8?

11/18

zelfstandige

Medische aftekening Advies geneeskundig adviseur Verzekerde 1

Verzekerde 2

Medeverzekerde / verzorger

Sterfte

Sterfte

Sterfte

AO

AO

Beroepsklasse

Beroepsklasse

Verklaring en ondertekening gezondheidsverklaring Ondergetekende verklaart als de (kandidaat-) verzekerde het volgende. – Bekend te zijn met de bij deze aanvraag behorende toelichting op de gezondheidsverklaring. – Dat de antwoorden op bovenstaande vragen, toelichting en eventueel bijgevoegde bijlagen door de verzekerde zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld. – Dat de verzekerde zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst. – Dat de verzekerde geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met de aanvraag aangevraagde verzekering. Plaats

Datum

Handtekening adviseur

Handtekening verzekeringnemer

Een eventuele noodzakelijke keuring is geregeld met of zal worden geregeld met:

eventueel mede als verzekerde 1

Arts


Plaats


12/18

Handtekening medeverzekerde/verzorger

Machtiging Indien vraag 2d met “ja” is beantwoord dan graag deze machtiging invullen. Met deze machtiging kan de geneeskundig adviseur indien nodig aanvullende gegevens opvragen bij de aangegeven behandelend arts. Het verstrekken van deze machtiging versnelt het afgeven van het advies van de geneeskundige adviseur aan ASR Levensverzekering N.V. over het accepteren van de aangevraagde verzekering. Voorletters en naam Geboortedatum

-

-

Geeft hierbij toestemming aan de behandelend arts de benodigde medische gegevens te verstrekken aan de geneeskundig adviseur van ASR Levensverzekering N.V. Deze machtiging geldt uitsluitend voor acceptatie van deze aanvraag. Naam van de huisarts Adres Postcode/woonplaats Naam van de specialist Adres Postcode/woonplaats Plaats

Datum

Plaats

Datum

Plaats

Datum

Handtekening 1e verzekerde

Handtekening 2e verzekerde

Handtekening medeverzekerde/verzorger

13/18

Toelichting gezondheidsverklaring Doel van de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal. Het doel van de gezondheidsverklaring is de geneeskundig adviseur van de verzekeraar in staat te stellen te adviseren of en onder welke voorwaarden de aangevraagde verzekering door de verzekeraar kan worden geaccepteerd. Met nadruk wijzen wij u erop dat de door de (kandidaat-) verzekerde alle vragen volledige moeten worden beantwoord. Ook bij een eerdere gelegenheid verstrekte informatie moet weer opnieuw worden vermeld. Zodra een van de gestelde vragen met ‘ja’ is beantwoord dan beoordeelt de geneeskundig adviseur het overlijdensrisico ook aan de hand van de toelichting bij de betreffende vraag. Desgewenst kunt u deze gezondheidsverklaring separaat ter attentie van de geneeskundig adviseur zenden. Meer informatie Om een goed advies te kunnen opstellen, kan het zijn dat de geneeskundig adviseur meer over uw gezondheid wil weten dan wat u aan gegevens versterkt, zoals aanvullende informatie van uw behandelend arts. Misschien kan ook een aanvullend een medische keuring of een HIV-test daar deel van uitmaken. Dit gebeurt alleen met uw toestemming. Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering Om te kunnen beoordelen of u een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde medische gegevens moet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van de verzekeraar geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan de verzekeraar. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur de verzekeraar adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren. Vragengrens De gezondheidsverklaring biedt de geneeskundig adviseur doorgaans voldoende informatie om een advies te kunnen geven voor een ‘gewone’ levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering. Onder gewoon wordt hier bedoeld: een verzekering tot de vragengrens. De vragengrens heeft te maken met de hoogte van het verzekerde bedrag van de verzekering: – 1 250.001 bij levensverzekeringen en bestaat uit het totaal van de uitkering bij overlijden van de aangevraagde verzekering inclusief eventueel elders aangevraagde verzekeringen, en andere levensverzekeringen die u in de afgelopen drie jaar heeft gesloten. De hoogte van de vragengrens is daarnaast ook afhankelijk van de leeftijd van de verzekerde bij aanvang van de verzekering:

•

t/m 54 jaar

€

250.001,00

•

55 jaar t/m 59 jaar

€

80.001,00

•

60 jaar en ouder

€

40.001,00

•

ongeacht leeftijd

€ 1.200.001,00

– 1 32.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die in het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in een uitkering. – 1 32.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die na het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in een uitkering. Medische gegevens vertrouwelijk Uw medische gegevens worden, samen met eventuele andere medische stukken in een afzonderlijk archief in een medisch dossier bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In weten regelgeving is vastgelegd wat wel en niet mag met medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ en in het Protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan moeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) 3338777 of via de website: www.verzekeraars.nl HIV-gedragscode Bij een HIV-test geldt een aantal voorwaarden die zijn opgenomen in de HIVgedragscode. Die kunt u opvragen via de website van het Verbond van Verzekeraars: www.verzekeraars.nl HIV-test Om een goed advies te kunnen opstellen, kan het zijn dat de geneeskundig adviseur meer over uw gezondheid wil weten dan wat u aan gegevens verstrekt in de gezondheidsverklaring, zoals extra informatie van uw behandelend(e) arts(en). Misschien kan ook een aanvullende medische keuring of een HIV-test daar deel van uitmaken. Dit gebeurt alleen met uw toestemming. De geneeskundig adviseur kan om een HIV-test vragen als u ‘ja’ heeft geantwoord bij een (of meer) van de betreffende laatste drie vragen op de gezondheidsverklaring. Een HIV-test hoeft u volgens de HIV-gedragscode alleen te ondergaan als u: - Een bloedtransfusie heeft ondergaan in een ander land dan de hierna volgende: de landen die deel uitmaken van de EU, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, de VS, Canada, Japan, Australië en Nieuw-Zeeland; of - Intraveneus drugs (heeft) gebruikt en daarbij niet altijd steriel materiaal (heeft) gebruikt; of - in de afgelopen vijf jaar bent behandeld wegens anale gonorroe. Heeft u alle vragen over aids en HIV op de gezondheidsverklaring met nee beantwoord, of blijkt uit een HIV-test dat u niet seropositief bent, dan kan de verzekeraar de verzekering op dit punt zonder problemen accepteren.

14/18

Erfelijke aandoeningen In de gezondheidsverklaring wordt niet uitdrukkelijk gevraagd naar verricht erfelijkheidsonderzoek van uzelf of uw familie. Wilt u een verzekering onder de vragengrens, dan moet u toch bepaalde informatie geven over de uitkomsten van erfelijkheidsonderzoek dat op uzelf betrekking heeft: – Als daarbij bij u de diagnose van een erfelijke ziekte is gesteld, én de ziekte zich heeft geopenbaard; – Als u op grond van een genetische diagnose een preventieve behandeling ondergaat (of heeft ondergaan). Bijvoorbeeld een preventieve behandeling tegen borstkanker na een erfelijkheidsonderzoek. Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij de vraag 2d. Als uw gezondheidstoestand verandert: melden tot definitieve acceptatie Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop de verzekeraar laat weten uw aanvraag te accepteren/weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van de verzekeraar. Daarvoor zijn twee redenen. De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundig adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan de verzekeraar. De tweede reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan maakt u zich schuldig aan verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het erop aan komt. U heeft dan voor niets premie betaald. Zodra de verzekeraar u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoestand te melden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd. Let op: de verzekeraar kan u ook laten weten dat u voorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht veranderingen in uw gezondheid door te geven. Medisch advies U heeft het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken de verzekeraar niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld �� als de geneeskundig adviseur meedeelt dat er een hogere premie en/of strengere voorwaarden moet/moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies – geen verzekering. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat de verzekeraar ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens – geen verzekering. Meer informatie Let op: wordt u om extra medische informatie gevraagd, dan hoeft u die niet te geven als u dat niet wilt. U hoeft ook geen (aanvullend) medisch onderzoek te ondergaan als u dat niet wilt. Maar ook dan kan de verzekeraar afzien van acceptatie. Boven vragengrens Wie een verzekering met hogere bedragen, dus boven de vragengrens, wil afsluiten, kan ook om meer informatie worden gevraagd, bijvoorbeeld aangevuld met een medisch onderzoek, of met uw toestemming van extra informatie die van uw behandeld arts komt. Ook zullen dan bloedonderzoek en een HIV-test tot de mogelijkheden behoren. Bij een verzekering boven de vragengrens bent u verplicht bepaalde informatie over erfelijkheid te verstrekken. Is er erfelijkheidsonderzoek verricht bij u naar aanleiding van aandoeningen in uw familie of zijn er bij u en/of bij uw familieleden erfelijke ziekten vastgesteld, dan moet u de resultaten van onderzoek of de aanwezigheid van de aandoening meedelen. Het doet er in dit geval niet toe of de betreffende aandoening zich al bij u en/of uw familie heeft geopenbaard; in beide gevallen moet u dit melden. Deze informatie geeft u aan in de aparte bijlage bij de gezondheidsverklaring. Machtiging Raadpleging van een arts neemt over het algemeen twee à drie weken in beslag. De ervaring leert echter dat wanneer de kandidaat verzekerde bij een spoed eisende aanvraag (zoals bijvoorbeeld bij het opzeggen van een verzekering elders of het passeren van een hypotheekakte) contact opneemt met de desbetreffende arts, de informatieverstrekking kan worden bespoedigd.

15/18

Profielpeiler - Beleggingsverzekering Vragenlijst voor een levensverzekering met 100% belegging in de profielfondsen van de Risicomanager Deze vragenlijst uitsluitend invullen (door verzekeringnemer) indien voor beleggen in één van de profielfondsen. Deze vragenlijst wordt uitsluitend gebruikt bij aanvraag van een nieuwe verzekering. De score die u behaalt met het invullen van de vragenlijst vult u in op pagina 3 van dit aanvraagformulier. Op pagina 3 treft u ook een toelichting over de Risicomanager.

Vragen voor het vaststellen van het beleggingsprofiel De beleggingsverzekering is een combinatie van verzekeren en beleggen. De verschuldigde premie voor deze verzekering bestaat uit: – risicopremie voor arbeidsongeschiktheid en verzorgerclausule voor zover verzekerd – vergoeding van kosten – het voor beleggen bestemde deel Uw inleg is bij een beleggingsverzekering het voor beleggen bestemde deel van de premie. Om u in te delen voor een beleggingsfonds dat aansluit op uw wensen en persoonlijke doelstellingen heeft ASR Verzekeringen de Profielpeiler ontwikkeld. Aan de hand van de onderstaande vragen kunt u uw beleggingsprofiel bepalen. De meest defensieve score op de gestelde vragen is bepalend voor het vaststellen van uw beleggingsprofiel. Hoe werkt het? Bij elke vraag dient u rechts de score aan te kruisen. Na het invullen van alle vragen kijkt u naar de laagste score die u hebt ingevuld. Deze laagste score bepaalt uw beleggingsprofiel. Let erop dat u alle vragen invult!

De antwoorden op deze vragen hebben uitsluitend tot doel uw beleggingsprofiel voor de aangevraagde beleggingsverzekering vast te stellen.

Vraag 1 Hoeveel jaar wilt u met deze beleggingsverzekering

1a

Korter dan 8 jaar (score 5)

vermogen opbouwen?

1b

8 tot 10 jaar (score 5)

1c

10 tot 15 jaar (score 5)

1d

Vanaf 15 jaar (score 5)

1

2

3

4

Score

1

2

3

4

Score

1

2

3

4

Score

5

Vraag 2 Bent u voor het betalen van de verschuldigde premie een lening aangegaan? Let op! Beleggen met geleend

2a

Ja (score 1)

geld brengt extra risico met zich mee.

2b

Nee (score 5)

5

Vraag 3 Wilt u gedurende de looptijd regelmatig (elke maand / kwartaal) grote bedragen aan de waarde van de verzekering onttrekken (grote bedragen zijn meer

3a

Ja (score 3)

dan 5% van de waarde van de verzekering)?

3b

Nee (score 5)

5

Vraag 4 Met deze beleggingsverzekering wilt u vermogen

4a

Uw pensioen of lijfrente om eerder te stoppen met werken (score 5)

opbouwen voor:

4b

Een studievoorziening (score 5)

4c

Het (geheel of gedeeltelijk) aflossen van uw hypotheek (score 5)

4d

Geen specifiek doel of een consumptieve besteding (boot wereldreis); u heeft geld en wilt gebruik maken van de kansen op de beurs (score 5)

16/18

1

2

3

4

Score

5

Vraag 5 Heeft u ervaring met opbouwen van vermogen via

5a

Nee, ik heb nog nooit belegd (ga door naar vraag 7) (score 3)

beleggen? Kies het antwoord dat het beste bij u past.

5b

Enigszins, ik heb in het verleden wel eens belegd (score 4)

5c

Ja, ik beleg voornamelijk in beleggingsfondsen en/of obligaties (score 5)

5d

Ja, ik beleg zelf actief in aandelen en/of derivaten (score 5)

1

2

3

4

Score

5

Vraag 6 Hoelang heeft u ervaring met beleggen?

6a

Ik heb geen ervaring met beleggen, maar ben me wel bewust dat beleggen risico’s met zich

6b

Maximaal 1 jaar ervaring (score 3)

6c

Maximaal 4 jaar ervaring (score 4)

6d

Langer dan 4 jaar ervaring (score 5)

meebrengt (score 2)

1

2

3

4

Score

5

Vraag 7 Het vermogen dat ik met deze beleggingsverzekering

7a

Heb ik per se nodig om aan mijn financiële verplichtingen te kunnen voldoen (score 3)

ga opbouwen: Kies het antwoord dat het best bij u past. 7b

Vormt een redelijk deel van mijn toekomstige vermogen (score 4)

7c

Vormt een klein deel van mijn toekomstige vermogen (score 5)

7d

Vormt een appeltje voor de dorst (score 5)

1

2

3

4

Score

1

2

3

4

Score

5

Vraag 8 Bij beleggen kunnen goede en slechte jaren elkaar afwisselen. Stel het zit u in het eerste jaar niet mee, want uw inleg daalt in waarde. Wat is de maximale waardedaling die u voor deze belegging in dit jaar acceptabel vindt? Uw inleg is bij een beleggingsverzekering het voor belegging bestemde deel van de premie. Let op: beleggen gaat gepaard met koers-

8a

Een daling is niet acceptabel (score 1)

schommelingen. ASR Verzekeringen kan derhalve niet

8b

Maximaal 10% van de inleg (score 3)

garanderen dat de genoemde waardedalingen niet

8c


overschreden worden.

8d

Meer dan 25% van de inleg (score 5)

5

Vraag 9 Bij beleggen kunnen goede en slechte jaren elkaar afwisselen. Over een periode van ongeveer vijf jaar zit het u niet mee, want de belegging daalt in waarde.

9a

Wat is de maximale waardedaling die u voor deze

Ik vind een daling over vijf jaar op deze belegging niet acceptabel en wil over een periode van vijf jaar een positief rendement over de totale inleg behalen (score 2)

beleggingsverzekering voor een periode van vijf jaar

9b

Ik wil over vijf jaar ten minste mijn inleg terug (score 3)

acceptabel vindt.

9c


Uw inleg is bij een beleggingsverzekering het voor

9d


belegging bestemde deel van de premie.

9e

Meer dan 20% van de inleg (score 5)

17/18

Vraag 10 Als u uzelf als belegger zou typeren, welke van de

10a

Voorzichtige belegger

onderstaande typeringen past dan het best bij u?

Voor mij is het beperken van risico belangrijker dan het behalen van hoog rendement (score 1)

10b

Defensieve belegger

10c

Neutrale belegger

Ik wil mijn risico beperkt houden en neem genoegen met het rendement dat daarbij hoort (score 2) Ik wil een redelijk rendement behalen en ben me ervan bewust dat ik hierdoor een zekere mate van risico loop (score 3)

10d

Ambitieuze belegger Om de kans op een hoger rendement te vergroten, mag een aanzienlijk deel van mijn portefeuille risicovol belegd worden (score 4)

10e

Offensieve belegger Om een zeer hoog rendement te kunnen behalen, aanvaard ik een hoog risico (score 5)

Beleggingsprofiel Meest defensieve score:

Bijbehorend profiel:

1

Voorzichtig

2

Defensief

3

Neutraal

4

Ambitieus

5

Offensief

Vul uw beleggersprofiel in (kijk hiervoor naar de meest defensieve score die u heeft gegeven op bovenstaande vragen)

Ondertekening Ondertekening vragenlijst Als u de vragenlijst ondertekent, verklaart u dat u alle vragen volledig en naar waarheid heeft ingevuld. Plaats

Datum



18/18

1

2

3

4

Score

5

Aanvraag Levensverzekering

Recommend Documents