A trepanáció utáni csonthiány területének védelme csontpótlással

Az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet, Budapest1 és a Magyar Természettudományi Múzeum Embertani Tárának2 közleménye

A trepanáció utáni csonthiány területének védelme csontpótlással A cranioplastica története az őskortól a huszadik századig DR. JÓZSA LÁSZLÓ1, DR. FÓTHI ERZSÉBET2 Érkezett: 2005. szeptember 8.

ÖSSZEFOGLALÁS A történelem előtti időktől, napjainkig tekintik át a koponyacsonthiány pótlására használt módszereket és anyagokat. A modern sebészet kialakulása előtti időszakban arany, ezüst és bronzlemezt, kagylót, kókuszdió héját, tökhéjat használtak cranioplasticára. Magyarországon az avarkorból és a honfoglalás idejéből maradtak olyan gyógyult trepanációk, amelyeknél a külső (bőrfelületre helyezett), vagy belső (galea alá ültetett) fémlemezzel fedték a csonthiányt, vagy visszahelyezték a csontlebenyt. A XIX. század második felétől kezdődött a csontpótló anyagok tudatos keresése, a homo-, allo-, xenograftok, mesterségesen előállított anyagok (cellulóz, gumi, metakrilát, szilikongumi stb.) alkalmazása. Kulcsszavak: Craniocerebralis trauma – Történet/Sebészet; Craniotomia – Történet; Csontpótlás – Történet; Csontpótló anyagok – Történet; Protézisek és implantátumok – Történet; Koponyatörés – Történet; Trepanáció – Történet; Orvostörténet; L. Józsa, E. Fóthi: Treatment of bone defect in the skull. Historical review of cranioplasty Cranioplasty is almost as ancient as trephination. The first case of cranioplasty (cca 2000 BC) with gold plate was found in South–America. In Europe one case of bone transplantation was detected from 3000 years ago. Before the modern surgical era gold, silver, bronze plates as well as coconut, shells, gourds etc. were used. In Hungary among the 115 medieval trephinations 13 cases of cranioplasty were detected. Among them two bone autotransplantations, six cases of external and five cases of internal cranioplasty with silver or bronze plates were found. The development of cranioplasty has been seen since the 19th century. The use of auto-, homo-, and xeno-bone grafts for cranioplasty has become popular in the early 20th century. Impetus to the search for alternative materials (metals, plastics), started also in the 20th century. Current cranioplasty studies using growth factors, gene therapy and mesenchymal stem cells are encouraging. Key words:

Bone Substitutes – History; Bone Transplantation – History; Craniocerebral trauma – History/Surgery; Craniotomy – History; History of medicine; Prostheses and Implants – History; Skull injuries – History/Surgery; Trephining – History;

BEVEZETÉS A legősibb (ismert) sebészeti beavatkozás a koponyalékelés. Feltehetően az első felépült beteg óta már az őskor embere szembe találta magát a csonthiány okozta panaszokkal. Kideríthetetlen mikor történt a legelső plasztika, kétségtelen azonban, hogy több ezer évvel napjaink előtt is törekedtek a defektus védelmére, pótlására. A közelmúlt klinikai gyakorlatából ismerjük, hogy a csonthiányos terület rendkívül érzékeny a hőhatásokra (hidegben és kánikula alkalmával heves fejfájás jelentkezik), a lágyrészekkel fedett agy védtelen a mechanikai behatásokkal szemben, a technikai eszközök (fejre rögzített fülhallgató, sétáló rádió stb.) pedig újabb panaszok forrásává válhatnak. A csonthiány védelme történhetett a galea/bőr alá ültetett anyaggal, vagy a bőrfelületre helyezettel. A Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2006. 49. 3.

267

cranioplastica történetében meg kell különböztetnünk a tudományos sebészet előtti időszakot a XIX–XX–XXI. századi periódustól. A CRANIOPLASTICA RÉGMÚLTJA A koponyalékelés a kőkorszaktól kezdődően a világ valamennyi táján előfordult, Európa, Ázsia, Afrika, Polinézia különböző területein, de leggyakrabban a dél–amerikai indiánkultúrák gyógyítói végezték. A trepanáció után gyógyult legkorábbi koponya körülbelül tízezer évvel ez előttről, a mesolithicumból (középső kőkor) származik (Lillie, 1998). A csiszolt kőkor és rézkor embere főként Franciaország területén végzett koponyalékelést, ahol körülbelül* 80 lékelt cranium került elő (Clower és Finger, 2001). Magyarországon (Józsa és Fóthi, 2005) és Németországban (Piek és munkatársai, 1999) hat-hat, Nagy Britanniában (Parker és munkatársai, 1986) négy, ebből a periódusból származó leletet publikáltak. Dél–Amerikában a Kr. e. harmadik évezredben és a Kr. u. 1500 közötti időszakból több mint tízezer múmiát tartanak számon, ezek 6%-án (mintegy 608 esetben) állapítható meg trepanáció, a csontváz leletekkel együtt nagyjából kétezer körüli a műtéti beavatkozáson átesettek és túlélők száma. Feltehetően Peruban, Kr. e. 2000 körül készült az első cranioplastica, a hatalmas frontotemporalis defektust 1 mm vastag aranylemezzel fedték (Sanan és Haines, 1997). A későbbiekben számos alkalommal történt csontpótlás, az előkelőknek arany vagy ezüst, a szegényeknek rézlemez, kagyló vagy tökhéj borította a műtéti területet (I. táblázat). A dél-amerikai indián sebészek közvetlenül a dura felületére, a galea és bőr alá helyezték a pótlást, olykor a regenerálódó csont „benőtte” azok széleit (Courville, 1959). Nagy–Britanniában 1938-ban tárták fel azt a pre-kelta, (kb. 3000 éves) koponyát, amelynek kerekded trepanációs nyílását rondell borította (England, 1962). Feltételezik (bár a mai napig sem bizonyították), hogy a saját csontot ültette vissza az operatőr. Az ókori kultúrállamok közül Egyiptomban, Görögországban és a Római Birodalom térségében mindössze néhány lékelt koponyát találtak (többségüket gyógyulás jelei nélkül). A hét egyiptomi eset közül hat nem élte túl a beavatkozást, egynek vékony deszka fedte a csonthiányát (Pahl 1985). A körülbelül tucatnyi római kori lékelt koponyán (Mariani-Constantini és munkatársai, 2000), valamint az ókori orvosi írásokban (Hippokratész, Galénosz, Celsus stb.) nyoma sincsen a cranioplasticának. I. táblázat: Csontpótló anyagok a történelmi időkben. A lelet kora

Nép/kultúra

Cranioplasticára használt anyag

A csontpótlás módja

Kr. e. 3000 – Kr. u. 1500

perui indián

arany ezüst tengeri kagyló tökhéj

belső belső belső belső

Kr. e. 2000 körül

pre-kelta

Emberi csont

belső

Kr. u. 800 körül

avar*

saját csont

belső

Kr.u. IX-X. század

magyar*

ezüstlemez (6 eset) ezüstlemez (2 eset) bronzlemez (3 eset) saját csont (1 eset)

külső belső (?) belső belső

Kr. u. XIII. század

polinéz

kókuszdió héja

belső

* A leletek száma pontosan nem adható meg. Részben azért, mert napról napra újabbak kerülnek elő, másrészt pedig a felemelt koponyák irodalmi ismertetése gyakran évtizedekig várat magára. Az sem ritkaság, hogy azonos leletet pár év különbséggel többször publikálnak.

268

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2006. 49. 3.

KOPONYACSONT-PÓTLÁS A KÖZÉPKORTÓL A XIX. SZÁZADIG Hazánkban a kőkorból és rézkorszakból hat, a bronzkorszakból nyolc lékelt koponya került napvilágra 2005-ig. Évezredes szünetet követően, a korai népvándorlás idejéből (Kr. u. II–VI. század) hét, az avar korból (VII–IX. század) tizennégy trepanált craniumra bukkantak. A honfoglaló magyarság megjelenésével ugrásszerűen megnőtt a beavatkozást hosszasan túlélők száma. A X. századból nyolcvanhét, a XI–XIV. századokból további tizennégy, a XVI. századból egy esetről számoltak be (II. táblázat). A késő avar periódusban, a kilencedik században, (vagy ha elfogadjuk a kettős honfoglalás teóriáját, az első magyar bejövetel idejében), 60–65. életéve körül hunyt el az a férfi, akin a bal halántéki trepanációt követően a sebész visszahelyezte a 29×20 mm átmérőjű csontlemezt, és a kerületének körülbelül kétharmad részén összecsontosodott környezetével (1. ábra). Az operatőr sikeres autotranszplantációt (replantációt) végzett. A honfoglalók más módszert alkalmaztak a defektus védelmére. A 30–35 éves korában meghalt lovas vitéz sírját 1856ban, Vereb községben (Fejér megye) találták meg. A craniumon 94×77 mm-es, szélein gyógyult csonthiány látszik (2. ábra).

1. ábra A halántékcsonton végzett koponyalékelés után visszahelyezett és környezetével összecsontosodott csontlemez IX. századi avar koponyán (Magyar Természettudományi Múzeum, Embertani Tára).

2. ábra A „Verebi vitéz” X. századi, (96×74 mm átmérőjű), gyógyult trepanációs sebzése (Magyar Természettudományi Múzeum, Embertani Tára).

3. ábra A 2. ábrán látható trepanációs csonthiányt ez a sapkába varrott ezüstlemez védte. A kinagyított részleten jól látszanak a lemez felvarrására szolgáló lyukak (nyíl).

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2006. 49. 3.

269

A hatalmas defektust úgy próbálták védeni, hogy nem belső, a csontra helyezett, hanem a sapkába varrott, a bőrfelszínre simuló ezüstlemezzel látták el a sérültet. A 2 mm vastag ezüstlap 8–10 mm-rel haladta meg a trepanációs nyílás peremét, szélein a felvarrásra szolgáló lyukakat készítettek (3. ábra). A honfoglalás-kori leletek között említést érdemel a Rétközberencsből (Szabolcs–Szatmár–Bereg megye) származó 40– 45 éves férfi csontváza, a középvonalban, a homlok és falcsontokra terjedő 31×28 mm-es csontseb peremei gyógyultak A koponya felületén hiányos ezüstlemez 83×57 mm-es maradványát találták (4. ábra). A négyszögletes ezüstlapon nem voltak rögzítésre alkalmas nyílások, a koponyacsont elszíneződött. A XX. század elején napvilágra került leletnél valószínűsíthető, hogy valódi cranioplastica történt, nem a bőrfelületre helyezett fémmel védték a csontdefektust, mint a hasonló korban elhunyt verebi vitézen. További négy gyógyult trepanációs nyílás környezetében ezüst maradványokat tudtak kimutatni (Nemeskéri és munkatársai, 1965), valamennyi a X. századból való. A szerzők évek óta revideálják a Kárpát-medencében feltárt körülbelül 128 lékelt koponyát. Munkájuk során újabb két ezüstlemezzel védett és három olyan leletre akadtak (kettő Soroksáron, a harmadik Pestszentlőrincen került elő), amelyeken a csontseb szélein és annak 15–20 mm-es környezetében mikroszkóposan és kémiai vizsgálattal (rubeánsav kémlelés) bronz (pontosabban réz tartalmú anyag) beivódását állapították meg (5. ábra). Ezeken a koponyákon nem találtak fémlemezt, mégis valószínűsíthetjük, hogy valódi plasztika történt, feltehetően a csontfelszínre helyezték a pótlást.

4. ábra A Rétközberencsben fellelt honfoglalás-kori trepanált koponyán a csontdefektusra egyengetett, négyszögletű ezüstlemez látszik (Magyar Természettudományi Múzeum, Embertani Tára).

5. ábra A csontseb széleinél jól látszik a csontfelületre helyezett bronzlemez okozta (postmortalis) elszíneződés (nyíl) (Magyar Természettudományi Múzeum, Embertani Tára).

Európában a középkorban kizárólag a magyarok körében végeztek jelentősebb számú koponyalékelést, de a XI. századot követően nálunk is jelentősen visszaesett a beavatkozások száma, jól lehet a koponyasérülések változatlanul gyakoriak (Józsa és munkatársai, 2004). Az ókori orvosok közül Hippokratész és Celsus, valamint a Kr. u. IV. században élt Oribasziosz foglalkozik a trepanációval, de bizonytalan hogy maguk végeztek volna ilyen beavatkozást. Az arab orvosok többsége (Avicenna, Rhazesz stb.), továbbá a bizánci és (az 1200-as évek előtti) nyugat-európai szerzők meg sem említik a koponyalékelést. A középkori sebészek kiábrándítóan rossz eredményeiben szerepe lehetett a trepanációs nyílásba helyezett anyagoknak. Albucasis borral, vagy olajjal átitatott lenvásznat javasolt a csonthiányra helyezni, ettől remélve vaskos sarj szövet kialakulását. Theodoricus 1266-ban tojásfehérjében, Bertapalia (1417) tojássárgájában áztatott vászonnal, Berengario da Carpi – aki Bakócz Pál kanonokot, az érsek unokaöccsét sikerrel megoperálta 1513-ban (Bakay, 1986) – hússzeletek közé helyezett tökhéjjal fedte a csontsebet. Fallopius (1523–1562) „visszatért” az arany használatához, amit kortársai erősen támadtak. Job Jansoon van Meekeren amszterdami sebész 1668-ban 270

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2006. 49. 3.

számolt be arról, hogy egy orosz bojár kardvágás okozta csonthiányát kutya koponyájából vett darabbal pótolta, betege felgyógyult. Amikor kiderült a xenotransplantatio, az ortodox egyház istentelen cselekedetnek minősítette, a bojár hazatérte után exkommunikáció terhe alatt utasította Butterlijn orosz sebészt a kutyacsont eltávolítására. Butterlijn – mivel a xenograft beépült – dacolva a kiközösítés veszélyével, nem végzett műtétet. Végül „csak” a felépült pácienst tagadta ki a keleti egyház, a kálvinista Meekerennel szemben tehetetlen volt, az orosz sebészt pedig nem büntette. Belloston angol kirurgus 1732-ben perforált ólomidommal fedte a defektust, a lemez szárait a dura és csont közé csúsztatta, megakadályozandó az elmozdulást. Belleston a könyvében kitért egyéb csontpótló anyagokra, említi a kókuszdió héját, valamint a megfelelően modulált kagylóházat is. II. táblázat: A csontdefektus védelme a Kárpát-medencében fellelt trepanált koponyákon Korszak

Trepanált koponyák száma

Túlélők (gyógyultak) száma

Csontpótlás száma/módja

Újkőkor – Rézkor Kr. e. 2000-ig

6

4

0

Bronzkorszak Kr. e. 1000-ig

8

3

0

Korai népvándorláskor Kr. u. II–VI. század

7

4

0

Avarkor VII–IX. század

14

9

1 / belső

Honfoglalás kora X. század

87

76

6 / külső 6 / belső (?)

XI–XIV. század

14

11

1/ belső (?)

A MODERN SEBÉSZET MÓDSZEREI ÉS ANYAGAI A XIX. század második felében, az anesztézia, aszepszis és antiszepszis térhódításával mind többen vállalkoztak a koponya megnyitására és cranioplasticára. Ollier 1859-ben közölte állatkísérletei eredményeit, amelyekben (elsőként) autológ, homológ és xenograftok beépülését vizsgálta. Észlelései nyomán a következő évtizedekben főként csont-transzplantátumokkal kísérleteztek a betegeken is. Maceven (1885) autotranszplantációt végzett. Müller (1890) és König (1890) olyan műtéti eljárást dolgoztak ki, amellyel a kiemelt csontot a galeával összefüggésben hagyva replantálták. Dobrotworski (1911) a páciens bordáját, Röpke (1912) a lapockáját, Mauc1aire (1914) csípőlapátjának részletét, Müller (1915) szegycsont darabot használt a defektus fedésére. Hazánkban, Gellért Elemér 1910-ben a Sebésztársaság Nagygyűlésén számolt be a „Koponyacsont kiterjedt hiányának autoplasticus pótlásá”-ról. Moretsin (1915) cadaver porccal, Sicard (1917) és Dambrin (1919) halottból vett identikus calvaria darabbal végezte a csontpótlást. Kreider (1920) az eltávolított koponyacsont részletet a beteg hasfalába ültette be, majd újabb műtéttel helyezte vissza. A XX. század közepétől kezdődően egyre gyakrabban alkalmaztak (alkoholban, formalinban stb.) konzervált, vagy autoklávozott oltványokat. Bush (1947) 2 C°-on tárolt, Elliot (1952) mínusz 25 C° -ra fagyasztott, Odom és munkatársai (1952) mélyhűtve szárított (liofilizált) csontot javasoltak. Meekeren ideáját, a xenotransplantatiót a XIX. század végén felújították. Ricard (1891) Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2006. 49. 3.

271

kutya, Jaksch (1889) liba, Grekoff (1898) borjú, Reiner (1915) nyúl, Mauc1aire (1916) elefántcsontot (tulajdonképpen elefántagyar részét), Küttner (1917) majom csontját ültette be. A csont-transzplantációra törekvés olykor egészen bizarr ötleteket hozott. Babcock amerikai sebész „levescsont” (soup bone) címen közölte módszerét (1915), tudniillik a húslevesben megfőzött marhacsontot használta plasztikához. A csont xenograftok alkalmazásával egy időben megkezdték a szarv transzplantációt, miután Marchand (1901) úgy találta, hogy ezt jól tolerálja az emberi szervezet, függetlenül attól, hogy csontszövetet tartalmazó valódi szarvat, vagy hámból fejlődő tülköt használt. Rehn (1912) marha, Henschen (1916) bölény, mások kecske, juh, dámszarvas szarvából készült lemezzel fedték a defektust. A csontimplantátumok mellett keresték a pótlásra alkalmas egyéb anyagokat, amire a kohászat és vegyipar fejlődése kínált mind több lehetőséget. Főként az aranylemezt favorizálták, Estor 1916-ban 104 esetéről számolt be, mindössze öt betegét veszítette el. Cornioly (1929) sikeresen pótolta a defektust platinalemezzel, de mind az arany, mind a platina használatának gátat szabott a nemesfémek tetemes ára. Booth és Curtis (1893) alumíniumot ültettek be, ám pár év múltán kiderült, hogy erős szöveti reakciót, gyakori infekciót és esetenként epilepsziás rohamot okoz. Sebileau (1903) ezüstlemezzel, Lluesma–Uranga (1936) ezüsthálóval kísérletezett. Mauclaire (1908) ólommal próbálkozott, azonban betege ólommérgezést kapott. Lieberman (1936) a vitalliumot (kobalt, króm, molibdén ötvözet), Campbell és munkatársai (1941) a ticoniumot (króm, nikkel, molibdén ötvözet) vélték alkalmasnak, de csakhamar világossá vált, hogy sok egyéb hátrányuk mellett ez utóbbi toxikus is. A tantál okozta szöveti reakciót Pudenz (1943) kísérleti állaton elemezte, s még ugyanabban az évben Fulcher háborús sérült csonthiányát pótolta. Rozsdamentes acélból Boldrey (1945), titánból Simpson (1965) készített cranioplasticus anyagot. A fémprotézisek egy része toxikus (ólom, alumínium, ticonium), mások rendkívül költségesek (arany, platina), továbbá hideg és meleg hatására erős főfájást váltanak ki (vitallium, ticonium, acél), gátolják a radiológiai vizsgálatokat, ezek és számos más hátrányuk miatt kiszorultak a cranioplasticaból. A koponyacsont sebészetével foglalkozók évszázados törekvése az ideális anyag megtalálása. Fraenkel (1898) a celluloidot javasolta, használata főként Ausztriában és Németországban terjedt el, és csak a metakrilát megjelenése szorította ki. Famum (1897) kemény gumit, Kane (1912) csillámpala (máriaüveg) táblát, mások parafát, lágy gumit, bakelitet stb. alkalmaztak. A metilmetakrilátot az 1930-as évek elején állították elő, a II. Világháború alatt „Cranioplast” néven orvosi használatra hozták forgalomba. Úgy tűnt, a plexiüveggel megoldódik a koponyacsont defektus pótlásának gondja. A metakrilát kellő szilárdságú, polimerizálása előtt modellálható, radiolucens és a nem mozgó, nem teherviselő helyzetben kopása lassú, ezért mérsékelt szöveti reakciót vált ki. Szilárdságát acél, később titánium hálóval igyekeztek fokozni. A polietilént 1936 óta ismerik, de az idegsebészetbe csak 1947-ben vezették be Ingraham és társai. A szilikongumival először Courtemanche és Thompson végzett helyreállító műtétet 1968-ban, s a mai napig az egyik legnépszerűbb cranioplasticus műanyag. Az Országos Traumatológiai Intézetben Veres Róbert az 1970-es évek végétől használta a Budapesti Műszaki Egyetemen előállított szilikongumit craniectomiás nyílások fedésére. A szintetikus anyagok olcsók, formázhatók, hőt, elektromosságot nem vezetik, radiolucensek, egyszerűen beültethetők, de mint idegen anyagokat a szervezet letokolja, képtelenek „beépülni” a környező csontba, kötőszövetesen rögzülnek. Badó több közleményben majd kandidátusi értekezésében foglalta össze a hazánkban alkalmazott koponyacsont-pótló anyagokat. Az utóbbi évtizedek kutatásai újabb és újabb implantátumokat kísérleteztek ki. A kerámia (alumíniumszilikát) kémiailag stabil, a szövetnedvek nem bontják, keménysége megközelíti 272

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2006. 49. 3.

a gyémántét. Szövetkompatibilitása minden korábbi anyagénál jobb, a perforált kerámiába a csontszövet képes benőni. A biológiai kutatások hozták előtérbe a korallokat. Kiderült, hogy a madrepor és scleractinia családok tagjai vázának architektúrája igen hasonló a szivacsos csontéhoz, kalciumfoszfátot és karbonátot tartalmaz. A kísérletesen beültetett koralldarabok térfogatának 60%-a csontosan átépül, körülbelül olyan mértékben, mint az autograft. A hidroxiapatit hexagonális szerkezetű kalciumfoszfát kristály, s ebben a formában rakódik le csontjainkban és fogainkban. A mesterségesen előállított hidroxiapatit idomok idegentest reakciót nem okoznak, kémiailag kötődnek a csonthoz, osteoinduktív hatásúak (III. táblázat). III. táblázat: Cranioplasticára használt anyagok a XIX–XX. században. Időpont

Autograft

1885

koponyacsont

1889

tibia

Homograft

Xenograft

Mesterséges anyagok/fémek

libacsont

1891

kutyacsont

1893

ezüst, alumínium

1895

arany

1897

keménygumi

1898 1906

borjúcsont fascia

1908 1912

celluloid scapula

1913 1914

medencelapát

1915

szegycsont

ólom, parafa csillámpala

cadaver csont/porc

nyúlcsont

cadaver koponyacsont

„leves csont” majomcsont

1916 1917

juhszarv marhaszarv

elefántcsont, bölényszarv

1929

platina

1936

vitallium

1940

metakrilát

1941

ticonium

1943

tantál

1945

rozsdamentes acél

1949 1952

polietilén mélyhűtött /liofolizált/ csont

1965

titán

1968

szilikongumi

1987

kerámia

1988 1994

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2006. 49. 3.

koráll hidroxiapatit

273

A KOPONYACSONT-PÓTLÁS JÖVŐJE Valószínűleg még hosszú ideig párhuzamosan végeznek plasztikát többféle biogén és műanyaggal. A jövő egyik lehetséges útja a szintetikusan előállított hidroxiapatit idomok beültetése, továbbá a még csak kísérleti szakban lévő BMP (bone morphogenetic protein) alkalmazása lehet (Urist és munkatársai, 1994). Kísérleti stádiumban van az osteoblasticus (Jaiswal és munkatársai, 1997) és chondroblasticus (Mackay és munkatársai, 1998) őssejt·vonalak felhasználása új csont képzésére (Bruder és munkatársai, 1998, Livingstone és munkatársai, 2004). Úgy tűnik, eredményesen próbálkoznak humán és vírus génekkel (Martinek és munkatársai, 2005), rekombináns humán növekedési faktorokkal (Pierce és munkatársai, 1998) a csontképzés és csontgyógyulás serkentésére. IRODALOM A közel másfél száz irodalmi adatot a szerzők készséggel bocsátják az érdeklődők rendelkezésére.

Dr. Józsa László Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet 1081 Budapest, Fiumei út 17.

274

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2006. 49. 3.