A szénhidrát-anyagcsere korrekciója előrehaladott veseelégtelenségben

DIABETOLOGIA HUNGARICA XX. évfolyam 4. szám

Mácsai Emília

Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt., Belgyógyászati, Diabetes és Anyagcsere Centrum, Veszprém,1 BBRAUN Avitum Hungary, 3. Sz. Dialíziscentrum,2 B.BRAUN Avitum, Tudományos Igazgatóság3

A szénhidrát-anyagcsere korrekciója előrehaladott veseelégtelenségben Mácsai Emília dr.,(1,2) Benke Attila dr.,(2) Gergely László dr.,(3) Vándorfi Győző dr.(1) Összefoglalás Napjainkban növekszik a diabeteses nephropathia előrehaladott stádiumába kerülő betegek száma. A szénhidrát-anyagcsere korrekciójának – progrediáló veseelégtelenség mellett jelentkező – új tényezői speciális szemléletmódot tesznek szükségessé ebben a betegcsoportban. A peritonealis dialízisben részesülő vagy hemodializált betegek esetében a vesepótló kezeléssel kapcsolatosan további glykaemiás kontrollt befolyásoló hatásokkal kell számolni. Hemodializált betegekben a hypoglykaemia irányába mutató eltolódások, a peritonealisan dializáltak csoportjában pedig jellemzően hyperglykaemiás periódusok mutatkoznak. Az eddigi guideline-ok megfogalmazásakor általában nem tértek ki a veseelégtelen diabeteses betegek kezelésére. Közleményünkben összefoglaljuk a jelenleg rendelkezésre álló irodalmi ismereteket. ■■ Kulcsszavak: diabetes mellitus, krónikus veseelégtelenség, glykaemiás kontroll

Glycemic control of patients with advanced stages of diabetic nephropathy The number of patients suffering in advanced diabetic nephropathy has recently increased. In concordance with the declining renal function the correction of the glycemic control requires special approach in this population. At patients treated by renal replacement therapy further components influencing the glycemic control have to be taken into account: at persons treated by haemodialysis hypoglycemic episodes, while during peritoneal dialysis hyperglycemic periodes may occur. Most of the guidelines for diabetes treatment does not overview glycemic therapy in different stages of renal failure. Basic principles of therapy are summarized in the article based on current literary data.. ■■ Keywords: diabetes mellitus, chronic kidney failure, glycemic control DIABETOLOGIA HUNGARICA 20 (№4) 256–262. 2012. december Rövidítések AGE: végglikációs termék (advanced glycemic endproduct); CGMS: folyamatos szöveti cukorszint monitorozás (continuous glycemic monitoring systems); CI: megbízhatósági tartomány (confidence interval); CKD: krónikus veseelégtelenség (chronic kidney disease – általában stádiummegjelöléssel, 5. stádium a vesepótló kezelést igénylő legsúlyosabb fázis, 15 ml/min/1,73 m2 alatt); eGFR: becsült glomerularis filtrációs ráta (estimated glomerular filtration rate); FDA: Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerellenőrzési Hivatal (Food and Drug Administration); GDP: glukóz degradációs produktum; HD: hemodialízis; HOMA: homeostasis model assessment; HR: kockázati hányados (hazard ratio); NPH: neutrális protein Hagedorn (intermedier hatású inzulin); OGTT: oralis cukorterhelés (oral glucose tolerance test); PD: peritonealis dialízis; PET: peritonealis ekvilibrációs teszt – a hashártyán a kismolekulájú anyagok transzportjának a gyorsaságát jellemző, rendszeresen ellenőrzött paraméter; T1DM: 1-es típusú diabetes mellitus; T2DM: 2-es típusú diabetes mellitus

256

A szénhidrát-anyagcsere korrekciója előrehaladott veseelégtelenségben

Epidemiológia Jelenleg az Egyesült Államokban a felnőtt T2DM-es betegek 39,7%-ának van valamilyen stádiumú krónikus veseelégtelensége.1 Nincs egyértelmű kezelési útmutató a veseelégtelen diabeteses betegek szénhidrát-anyagcseréjének vezetésére.2 A diabeteses nephropathia kezdeti stádiumában a 6,5–7% HbA1c a kezelési célérték. A károsodás a glomerulusok és tubulusok területét egyaránt érinti, mind az albuminuria megjelenése, mind az eGFR beszűkülése jellemző lehet, a patomechanizmus csak részben tisztázott. A krónikus veseelégtelenség stádiumbeosztását a GFR-érték alapján adhatjuk meg.3 Az elmúlt években a CKD5 stádiumú veseelégtelenség prevalenciája a 600 (450–1000) beteg/millió lakos/év értéket közelítette meg.4 Általános alapelv, hogy azon nemrégen diagnosztizált betegekben, akiknél hosszú túlélés várható és nincs jelentős cardiovascularis szövődmény, a HbA1c 7% alatti értékét kell célul kitűznünk, ha ez a hypoglykaemia számottevő kockázata nélkül megvalósítható.5 A HbA1c 7-8%-os céltartománya elfogadható a páciensek azon csoportjában, akiknél súlyos hypoglykaemiás epizódok szerepelnek a kórelőzményben, életkilátásaikat korlátozó betegségük van, előrehaladott micro- vagy macrovascularis szövődménnyel rendelkeznek, többszörös társbetegség nehezíti a szénhidrát-anyagcsere beállítását vagy a hosszú ideje fennálló diabetes miatt várhatóan jellemző a labilitás (megfelelő edukáció és önellenőrzés, napi többször adott vércukor-csökkentő kezelés mellett). Hemodializált betegcsoportban a HbA1c célértékének individuális megválasztása az irodalomból ismert.6 Annak ellenére, hogy a diabeteses nephropa thiát vezető diabetológusok „korunk pestisének” tekintik, kevéssé tisztázott a különböző stádiumú – főként az előrehaladottabb, CKD 4-5 csoportba sorolt – veseelégtelen betegek diabetesének kezelése. Nefrológiai szempontból sem kevésbé fontos a kérdés, hiszen a dializált betegek 30–50%-ának van diabetese, a nagy mortalitásért elsősorban felelős cardiovascularis rizikófaktorok egyike a diabetes. Nincsenek olyan nagy, prospektív, randomizált klinikai tanulmányok, amelyekben a különböző HbA1c-szintek és a cardiovascularis

Összefoglaló közlemény

események vagy a mortalitás kapcsolatát vizsgálták volna CKD5 stádiumú betegekben.6 Ugyanakkor átlagpopulációban végzett felmérések szerint szoros a kapcsolat a korai fázisú, még fel nem ismert veseelégtelenség és a szénhidrát-tolerancia enyhe zavara között.7

Diabetológiai szempontok CKD4-5 stádiumú krónikus veseelégtelenségben A vesefunkció csökkenésével párhuzamosan a szénhidrát-anyagcsere komplex módon változik, számos új faktor befolyásolja. Egyes esetekben a hyperglykaemia megszűnik, esetleg a HbA1c a normáltartományba kerül. Ezt az állapotot a diabetes látszólagos megszűnésének, egyes források nem szerencsés elnevezésével „kiégett” (burnt out) diabetesnek tekinthetjük.8 Körülbelül 15–20 ml/ min/1,73 m2 eGFR körül az endogen inzulin renalis exkréciója lecsökken, a korábban orális kezelésben részesülő beteg gyógyszerdózisa csökkenthető, esetleg elhagyható lesz.9 Ha a T2DM progressziója (a működőképes béta-sejtállomány megfogyatkozása) lassabb a GFR csökkenéséhez képest, a dialízis-dependens stádium elérésekor még rendelkezik a beteg saját inzulinnal. Azonban, ha ekkorra a béta-sejtek már teljesen kimerültek, mindenképpen inzulinkezelést szükséges bevezetni – bár ennek dózisa lényegesen kisebb a normál GFR-rel rendelkező páciensekhez képest –, és kifejezetten labilisabb vércukor-karakterű lesz a páciens.10 Súlyos veseelégtelenségben az inzulin hepaticus clearance-e is csökken. Számolnunk kell továbbá az antidiabeticumok farmakokinetikájában bekövetkező változásokkal, és a hosszú távú glykaemiás markerek (HbA1c) monitorozásának – ebben a betegcsoportban jellemző – nehézségeivel. Az uraemiás állapotban fokozódik a máj és a perifériás szervek inzulinrezisztenciája, ugyanakkor malnutritio alakulhat ki. A béta-sejtek inzulinexkréciós folyamatait a metabolikus acidosis, a D-vitamin-hiány, a hyperphosphataemia és a szekunder hyperparathireosis gátolják. A renalis gluconeogenesis kiesése, az anaemia megfelelő korrekciójával javuló perifériás glukózfelvétel hypoglykaemia irányába hat. Ellentétes hatású az előrehaladott veseelégtelenségben megfigyelhető szimpatikus tónusfokozódás és a proinflammato-

257


rikus állapot.11 A hemodialízis alatt a páciens általában parenteralisan glukózt veszít a diffúzió és konvekció révén, a peritonealis dialízis folyamán azonban parenteralisan glukózt abszorbeál a dializálóoldatból. A legtöbb orális antidiabeticum CKD5 stádiumban ellenjavallt. A sulfanylureák nagyfokú fehérjéhez kötődése – ha a gyógyszer-interakciókat is tekintjük – növeli a súlyos hypoglykaemiás epizódok előfordulását. A glipizid a májban metabolizálódik, csak enyhe aktivitású bomlástermékei ürülnek a vizelettel, a napi dózisa 2,5–10 mg között mozog. Magyarországon a dializált betegek esetében hosszú ideig a gliquidon volt az egyetlen alkalmazható orális antidiabeticum, napi 30–120 mg adagban. A prandialis glukózregulátorok közül a hepaticus eliminációjú repaglinid adható lenne, adásakor a szekretagóg szerek csoportján belül kisebb a vércukor-csökkenés kockázata, használata azonban nem terjedt el. A biguanidok 60 ml/ min alatt – a korábbi irányelv szerint – nem adhatók, de ezt napjainkban már módosulni látjuk. A tiazolidindion származékok alkalmazhatóságát ebben a populációban a szívelégtelenséggel társuló vizenyőkészség korlátozza, bár a GFR-csökkenés önmagában nem ellenjavallja alkalmazásukat. Az akarbóz adását az aktív metabolitok renalis elégtelenség miatti akkumulációja korlátozza CKD4-től, inkább azonban a diarrhoeát okozó hatása miatt nem használják. A parenteralis inkretinmimetikumok CKD4-ben nem folytathatók (egyes adatok szerint a liraglutid CKD5-ben is adható dóziskorrekció nélkül). A DPP-4-gátlók közül a sitagliptin 25 mg/nap és a vildagliptin 50 mg-os adagja megengedhető, a saxagliptin napi 2,5 mg-os dózisban lehetséges. A linagliptin 95%-ban hepaticusan eliminálódik, veseelégtelenségben nem szükséges dózismódosítás.12 Megközelítőleg a 20 ml/min/1,73 m2 GFR-érték elérésekor a renalis inzulineltávolítás lecsökken, ezzel párhuzamosan az uraemia miatt a hepaticus inzulinmetabolizmus is visszaesik. Maga a veseelégtelenség a periférián fokozza az inzulinrezisztenciát. CKD5 stádiumú betegekben kevéssé vizsgált az egyes bázisinzulinok és az analógok hatása. A CKD3-4-ben a teljes napi inzulindózis 25%-kal csökkentendő, CKD5-ben a szükséges dóziscsökkentés 50%. A kezdő inzulindózis T1DM-ben 0,5 E/tskg/nap, T2DM-ben 0,25 E/tskg/nap, amelyet

258

Mácsai Emília

a vércukor-önellenőrzési eredmények alapján lehet tovább módosítani.13 A bolusanalógok mellett kevesebb a késői postprandialis vércukor-csökkenés, ami a HD-betegcsoportban különösen fontos. A reguláris humán gyors hatású inzulinok csúcskoncentrációja és felezési ideje CKD-ben megnövekszik, a gyors hatású analógok esetében ezek a paraméterek nem változnak előrehaladott veseelégtelenségben sem.13 A bázisinzulinok közül a glargin előnyösebb ugyanebből az okból az NPH-típusú inzulinokhoz képest, de ennek a költsége is magasabb. A kiszámítható napirendű, mentálisan hanyatló betegek premix inzulinkészítményekkel kezelendők, itt előnyösebbek az analóg-premix inzulinok. Az aktív életvitelű, jól edukált, motivált betegek inzulinpumpát (CSII) használnak. Az orális antidiabeticumok közül az elkövetkező években a DPP-4-gátlók elterjedése várható a veseelégtelen betegek körében. T2DM-es betegeket (n=91) sitagliptinnel kezelve 54 hetes követési idő alatt 0,7%-os HbA1c-csökkenést tapasztaltak, amely már nagyrészt (0,6%) az első 12 héten kialakult. Glipiziddel (2,5–10 mg/nap) összehasonlítva az adverz események hasonló prevalenciája mellett a hypoglykaemia gyakorisága kisebb (4,6% v. 23,1%). A sitagliptint CKD3 stádiumban 50 mg/ nap, CKD4-5-ben 25 mg/nap dózisban adták.14 A sitagliptin GFR-től függő, ennek megfelelő dózisredukcióját az FDA (2006/2.2) jóváhagyta, 3-féle kiszerelésben érhető el külföldön. A gyógyszercsoport másik komponensével, a saxagliptinnel hasonlóan kedvezők a tapasztalatok.15 Valószínűleg a linagliptin lesz az optimális választás ebből a gyógyszercsaládból dializált vesebetegek esetében. A nefrológiai irodalomban lassan gyűltek össze a diabetológiai megfigyelések adatai, a legelső tapasztalatok transzplantált betegekre vonatkoztak. A páciensek a transzplantáció utáni első 6 hónapban vannak a diabetes szempontjából legnagyobb kockázatnak kitéve, részben a szteroidkezelés, részben a kalcineurin-gátlók, különösen a tacrolimus adásához köthetően.16 A veseátültetés után 10 évvel átlagosan 20% a DM előfordulása. Reggel esedékes szteroidadás esetén ugyancsak reggel adott NPH-val kompenzálhatjuk a romló metabolikus állapotot.16 A további megfigyelések már a dialízist érintették. A hemodialízis napján a beteg étkezése eltér a tipikustól, a szekretagóg szerek és az erre az időtartamra adott inzulin dózisát


adaptálni indokolt, általában a megfelelően beállított bázisinzulin nem igényel korrekciót. Peritonealis dialízisben a hashártyáról végbemenő glukózabszorpció miatt – a PD oldatok cseréjének előiratától és a peritoneum transzportsajátságaitól függően – az inzulinigény növekszik. A bázis-bolus rezsimet egyénre szabott módon kell változtatni, éjszakai, automata-kezelés alatt a bázisinzulin (általában NPH-típusú) dózisát a felszívódó glukóznak megfelelően növelni javasolt. Az intraperitonealis inzulin adása számos szempontból megfontolandó: technikai nehézségek és a peritonitis kockázatának a növekedése a zsákba vagy a katéterbe való bejuttatás kapcsán, nagyobb össz-inzulindózis igénye, nem tisztázott hosszú távú hatás a peritonealis membrán degeneratív folyamataira.17 Ugyanakkor stabilabb anyagcserehelyzetet figyeltek meg, a lipid-metabolizmus alterációja enyhébb. Az agresszív vércukorcsökkentés – sulfanylurea-származékokkal vagy inzulinnal – kerülendő előrehaladott veseelégtelenségben, főként, ha ismert cardiovascularis betegség is jelen van. A 7,5% körüli HbA1c-tartomány fogadható el optimálisnak. Ugyanakkor előrehaladott veseelégtelenség esetén a HbA1c nem tekinthető megbízható glykaemiás markernek, a mérési metódustól függően ugyanis az uraemiás anyagcseretermékek jelenléte, az eritropoetin-kezelésel stimulált vörösvérsejtképzés, a fiatal vörösvértestek nagyobb aránya befolyásolja.18 A glikált albumin jobb korrelációt mutat a vércukorértékekkel a glikált hemoglobinhoz képest,19 de egyik marker sem mutatkozott egyértelműen prediktívnek a mortalitásban,20 a cardiovascularis betegségek szorosabb összefüggésben álltak a glikált albumin magasabb szintjével. Nem vizsgált terület a glukózvariabilitás és a diabeteses szövődmények kapcsolata ebben a betegcsoportban. Dializált betegek csoportjában a HbA1c és a vércukorszintek kapcsolata jelentős szórást mutat. A diabetes korábbi fázisaiban szenvedő betegek esetében – a micro- és macrovascularis szövődmények hasonló patomechanizmusaira gondolva – a multifaktoriális rizikófaktor-korrekció előnye bizonyított. Miután CKD5-ben még több tényező befolyásolja a cardiovascularis kimenetelt, valószínűleg az optimális szénhidrát-anyagcsere szerepe izoláltan nehezebben vizsgálható. Elméletileg természetesen az extrarenalis diabe-


teses szövődmények progressziójának kedvező irányú módosulása mindenképpen várható.21 A CKD5 stádiumú veseelégtelen betegek mortalitási rátái jelenleg is meghaladják a nem diabeteses veseelégtelen társaikét, a nagyobb arányú társbetegségekkel összefüggően az életminőségük rosszabb, magasabb a nagyon idős betegek aránya.22

Hemodialízis és diabetes A hemodializált betegek hypoglykaemia-hajlamát magyarázó tényezők között a csökkent étvágy, a bizonytalan táplálékfelvétel, a csökkent látás és kézügyesség, valamint a kognitív funkciók hanyatlása említhető. A betegek 50-60%-a inzulinnal kezelt. A HbA1c-szintek és a 12 hónapos túlélés között – néhány éve végzett észak-amerikai felmérésben – nem mutatkozott kapcsolat,23 ami ezen glykaemiás paraméter szerepét, a szénhidrát-anyagcsere korrekciójának jelentőségét kissé más megvilágításba helyezte. Hemodializált diabeteses német betegcsoportban 1255 páciens 4 éves követése alapján a 8% feletti HbA1c 2,14-szeres kockázatot (95%os CI 1,33–3,44) jelentett a hirtelen halálra a 6% alatti betegek csoportjához képest. A HbA1c minden 1%-os növekedése 18%-kal fokozta a hirtelen halál esélyét és 8%-kal a cardiovascularis események és az összmortalitás valószínűségét.24 Osztrák diabeteses dializált betegek (n=78) 7 éves adatai szerint a mortalitás U alakú összefüggést mutat a HbA1c-vel, a körülbelül a 7–9% közötti tartomány az optimális.25 A hemodializált diabeteses betegekben a HD-napon más a glykaemiás profil a HD-mentes napokhoz képest,26 nagyobb a vércukor-ingadozás mértéke, CGMS-mérés alapján a HD utáni 24 órás periódusban gyakoribb a hypoglykaemia.27 A dialíziskezelést követő éjszaka átlagos vércukorértéke 26%-kal kisebb a dialízis nélküli nap éjszakájához képest.28 Amerikai hemodializált diabeteses betegek csoportjában megerősíthető volt a HbA1c és a mortalitás U alakú kapcsolata, a vércukor-paraméterek extremitásai voltak kedvezőtlen hatásúak. A szoros glykaemiás kontrollhoz tartozó extrémen alacsonyabb HbA1c-nek nincs egyértelmű, túlélésben mérhető előnye, a kezelőorvos számára a glykaemiás cél betegenkénti individuális megállapítása javasolható.29 A diabeteses hemodializált betegekben a nagyobb (200 mg/dl) glukózkoncent-

259


rációjú dializálóoldat használata mellett – feltételezhetően az autonóm neuropathia közvetítette módon – kifejezettebb volt a betegek HD utáni fáradtságérzete a 100 mg/dl glukózt tartalmazó oldathoz képest.30 A hemodialíziskezelés önmagában is befolyásolja a páciens vércukor-koncentrációját, a jelenlegi mosófolyadékok 100 mg/dl (5,5 mmol/l) és 200 mg/dl (11,1 mmol/l) glukózt tartalmaznak, a koncentrációgradiensnek megfelelően csökkentik a vércukor-koncentrációt, miközben aktuálisan a hypoglykaemiától is védenek. A dializálómembrán molekuláris cut off szintjétől (milyen méretű molekulákat enged át) függően egyidejűleg a szérum inzulinszintjét is csökkentik. A hemodialízis további metabolikus hatásai közül az uraemiás toxikus anyagok eltávolításából eredően az inzulinszenzitivitás javulása és az ún. „kontrainzuláris” hormonok (pl. növekedési hormon) koncentrációjának csökkenése említhető. A poszt-dialízis periódusban a hypoglykaemia valószínűsége megnő. Minden egyes hemodializált betegnél egyénileg kell megtervezni a dialízis napján érvényes és a közti napokra vonatkozó inzulinkezelés rendszerét. Hemodializált beteg esetében a durva és tartós hyperglykaemia a másodnaponkénti kezelések mellett kevésbé jellemző, a magas vércukorszint a nem dializált betegekkel ellentétben nem polyuriával kísért dehidrációt, hanem a szomjúságérzés fokozódásával magyarázhatóan hiperhidrált állapotot okoz az oligo-anuriás betegekben. A perifériás, generalizált vizenyő alterálhatja a subcutan beadott inzulin hatását, ami a vércukor-emelkedés irányába hat. A hypoglykaemiás események előfordulási kockázata diabeteses CKD-s betegekben nagyobb: a 70 mg/dl (3,8 mmol/l) alatti vércukorszint előfordulásának gyakorisága 100 beteg-hónapra vonatkoztatva 10,72 volt a CKD-ben szenvedőkben a nem-CKD-s betegek 5,33-as eredményéhez képest. A vércukorszintesés legnagyobb veszélye az adrenerg válaszreakció nyomán kialakuló coronariaperfúziós zavar vagy stroke.31

Peritonealis dialízis és diabetes A glukóztartalmú peritonealis dializálóoldatok részben lokálisan fokozzák a peritonealis dializálómembrán – a diabeteses microangiopathia

260

Mácsai Emília

analógiájának tartható – degeneratív folyamatait, részben szisztémás hatást kifejtve a cardiovascularis kockázat növekedéséhez járulhatnak hozzá.32 Peritonealisan dializált betegekben a szénhidráttolerancia-zavar mértékének felmérését szolgáló OGTT az aktuálisan előírt PD-rezsim mellett végzendő, hiszen az a tipikus alaphelyzet, hogy a beteg napról napra ennek a hashártyafelszínről parenteralisan bekerülő, non-nutritionalis glukózexpozíciónak ki van téve, ehhez adódik hozzá a per os szénhidrátbevitel. A peritonealis dializálóoldat cukorkoncentrációjától és a transzportkaraktertől függően diabeteses és nem-diabeteses betegekben egyaránt szisztémás glukózszint-növekedés alakul ki, ami CGMS módszerrel detektálható.33 Napi 24 órában PD-kezelés alatt álló, nem diabeteses betegcsoportban az éjszakai 2,27%-os oldatot használó páciensekben a reggeli éhgyomri vércukor- és inzulinszintek alapján számított HOMA-index szignifikánsan magasabb volt (4,26±3,27 vs. 2,28±1,67; p=0,037) az icodextrinnel (ún. nem glukóz típusú peritonealis dializálóoldat, amely glukózpolimert tartalmaz) kezelt betegekkel összehasonlítva, ami az utóbbi csoport inzulinrezisztenciájának alacsonyabb szintjét jelzi.34 Az icodextrinoldatot 15 éve használják a nefrológusok – a jelenlegi irányelvek szerint elsősorban gyors transzporter-karakterű betegek hosszú benntartási idejű oldatcseréje során – a betegből való folyadékelvonás intenzifikálására.35 Az icodextrintartalmú oldatok használatakor megtévesztően magas lehet a nem-glukózspecifikus módszerrel működő tesztcsíkkal mért glukózszint, amit a glukózpolimerből leszakadó, keringésbe bekerülő kisebb molekulák redukáló hatása okoz.36 Krónikus peritonealis dialízisprogramban kezelt betegek körében a metabolikus szindróma egyes komponenseinek jelenléte nem diabeteses betegek esetében független kapcsolatot mutatott a cardiovascularis morbiditás és mortalitás mutatóival.37 Távol-keleti betegcsoportban (n=1522) végzett 3 éves megfigyelés alapján a nem glukózalapú icodextrinoldat a halálozás (HR 0,69; 95%-os CI 0,53–0,90; p=0,006) és a technikai túlélés (HR 0,6; 95%-os CI 0,40–0,92; p=0,018) eredményeit is javította.38 A peritonealis dialízisben használatos oldatok típusa a jövőben a kisebb glukóz/AGE terhelés felé fejlődik tovább.39


Gondozási modell diabeteses dializált betegek számára A Yale Egyetemen az elmúlt években kidolgozták a dializált diabeteses betegek optimális gondozásának modelljét. A közvetlen predialitikus szaktól fogva a beteg szoros követését egy erre a feladatra szakosodott, multidiszciplináris szemléletű klinikusnak (nevezhetjük diabeto-nefrológusnak) kell átvennie. Longitudinálisan követve a páciens sorsának alakulását regulárisan elvégzi a szükséges nefrológiai és diabetológiai tennivalókat, konzultálja a beteget a többi szakterület specialistáival. A konvencionális rizikófaktorok (vérnyomás, vércukor, lipidek) korrekciója mellett a klasszikus diabetológiai ellenőrző vizsgálatokat (retina és podiátriai szűrés, neurológia, kardiológia, angiológia) megszervezi. Feladata a vesepótló kezelés megkezdése előtti szaktól fogva a modalitásválasztás biztosítása, a fistulaműtét vagy a peritonealis dialízis számára a katéter implantációjának megszervezése, az anaemia és kalcium-foszfor metabolizmus kontrollja, a dialízisdózis és a hidráltsági állapot optimális szinten tartása, a beteg esetleges transzplantációra való előkészítése, pszichoszociális ellenőrzése, infektológiai követése. A vércukornapló hetenkénti, majd havonkénti áttekintése útján folyamatosan korrigálnia kell a beteg diabetológiai kezelését, szükség esetén módosítja az orális szereket vagy az inzulint, a diéta változtatásának kérdésében edukálja a beteget. A HD-vel kapcsolatos étkezés-alterációkat, a hányinger esetére vonatkozó tennivalókat, a szállítási idő alatt esetleg felmerülő problémákat megbeszéli a beteggel. PD-t kezdő betegek esetében a PET-eredménytől függően, a PD-rezsimre is tekintettel módosításokat javasol a diétában és a diabetes kezelésében, az otthoni vércukor-regisztrációt alapul véve végül több lépésben finomítja a szénhidrát-anyagcsere egyénre szabott beállítását. Felügyeli a vércukormérők és beadóeszközök technikailag helyes használatát, állapotát. Ez a fajta szorgalmas „mikromanagement” a dialízisbe lépő betegek korai mortalitásátát (a 2 éves túlélés valamivel 50% alatt) mérsékelheti, ezért a modell bevezetését a gyakorló nefrológusok számára a dialízisszolgáltatás minőségi szintjének emelése szempontjából is feltétlenül javasolják.40


A peritonealis dialízis diabeteses betegekre vonatkozó kezelési irányelveit Portóban fogalmazták meg,41 kiemelt szerepe van a multidiszciplináris predialitikus gondozásnak, a reziduális vesefunkció jobb megőrzésének. Fontos az obesitas elkerülése, a hypertonia, lipid- és szénhidrát-paraméterek optimális kontrollja. A nagy glukózkoncentrációjú oldatok használatát lehetőleg csökkenteni kell, a „glukózspóroló” és kisebb glikációs terméket (low GDP – kis glukózdegradációs produktum) tartalmazó oldatok preferálandók, a PD-oldat individualizált Ca-tartalmának megválasztása az érfali metasztatikus kalcifikáció mérséklését eredményezi. Az ACEi és ARB használata a peritonealis membrán funkcióinak hosszabb távú megőrzését segíti. A napi egyszeri icodextrin alkalmazása a peritoneum felszínéről történő abszorpcióból származó glukózterhelést 15–30%-kal csökkenti, a metabolikus szindróma faktorainak jobb befolyásolhatóságából származóan egyes felmérésekben a mortalitás javulását (HR 0,40; 95%os CI 0,28–0,58; p<0,001) tapasztalták. További előny a reziduális vesefunkció és vizeletmennyiség –- megfelelően fenntartott hidráltsági állapot esetén – kisebb sebességű csökkenése. Az icodextrint ma már nemcsak az oligo-anuriás gyors transzport-karakterű betegeken, mintegy a PD-modalitás „meghosszabbításaként”, hanem potenciális előnyeinél fogva diabeteses betegek számára is javasolhatjuk.

Közlésre érkezett: 2011. december 6. Közlésre elfogadva: 2012. október 24.

A szerző levelezési címe: Dr. Mácsai Emília Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház 8200 Veszprém, Kórház u. 1. E-mail: [email protected]

261


Irodalom 1. Koro, CE, Lee, BH, Bowlin, SJ: Antidiabetic medication use and prevalence of chronic kidney disease among patients with type 2 diabetes mellitus in the United States. Clin Ther 31: 2608-2617, 2009. 2. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance Type 2 Diabetes: National Clinical Guideline for Management in Primary and Secondary Care (Update). National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2008. 3. A Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság, a Magyar Nephrológiai Társaság és Magyar Diabetes Társaság útmutatója a számított GFR (eGFR) bevezetéséről háziorvosok és szakrendelések (diabetes, hypertonia, kardiológia, urológia) számára. www.nephrologia.hu /szakmai irányelvek/Vesefunkció vizsgálata 2008. 4. Ritz, E: Limitations and future treatment options in type 2 diabetes with renal impairment. Diabetes Care 34(Suppl 2): S330-S334, 2011. 5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care 34(Suppl 1): S11-61, 2011. 6. Ix, JH: Hemoglobin A1c in hemodialysis patients: should one size fit all? Clin J Am Soc Nephrol 5: 1539-1541, 2010. 7. Whaley-Connell, A, Sowers, JR, McCullough, PA, Roberts, T, McFarlane, S,I Chen, SC, et al.: KEEP Investigators. Diabetes mellitus and CKD awareness: the Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Kidney Dis 53(4 Suppl 4): S11-21, 2009. 8. Kovesdy, CP, Park, JC, Kalantar-Zadeh, K: Glycemic control and burnt-out diabetes in ESRD. Semin Dial 23: 148-56, 2010. 9. Haneda, M, Morikawa, A: Which hypoglycaemic agents to use in type 2 diabetic subjects with CKD and how? Nephrol Dial Transplant 24: 338-341, 2009. 10. Ahmed, Z, Simon, B, Choudhury, D: Management of diabetes in patients with chronic kidney disease. Postgrad Med 121: 52-60, 2009. 11. Kovesdy, CP, Sharma, K, Kalantar-Zadeh, K: Glycemic control in diabetic CKD patients: where do we stand? Am J Kidney Dis 52: 766-777, 2008. 12. Abe, M, Okada, K, Soma, M: Antidiabetic agents in patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease on dialysis: metabolism and clinical practice. Curr Drug Metab 12: 57-69, 2011. 13. Shrishrimal, K, Hart, P, Michota, F: Managing diabetes in hemodialysis patients: observations and recommendations. Cleve Clin J Med 76: 649-655, 2009.

23. Williams, ME, Lacson, E Jr, Teng, M, Ofsthun, N, Lazarus, JM: Hemodialyzed type I and type II diabetic patients in the US: Characteristics, glycemic control, and survival. Kidney Int 70: 1503-1509, 2006. 24. Drechsler, C, Krane, V, Ritz, E, März, W, Wanner, C: Glycemic control and cardiovascular events in diabetic hemodialysis patients. Circulation 120: 2421-2428, 2009. 25. Sturm, G, Lamina, C, Zitt, E, Lhotta, K, Haider, F, Neyer, U, et al.: Association of HbA1c values with mortality and cardiovascular events in diabetic dialysis patients. The INVOR study and review of the literature. PLoS One 6: e20093, 2011. 26. Mirani, M, Berra, C, Finazzi, S, Calvetta, A, Radaelli, MG, Favareto, F, et al.: Inter-day glycemic variability assessed by continuous glucose monitoring in insulin-treated type 2 diabetes patients on hemodialysis. Diabetes Technol Ther 12: 749-753, 2010. 27. Jung, HS, Kim, HI, Kim, MJ, Yoon, JW, Ahn, HY, Cho, YM, et al.: Analysis of hemodialysis-associated hypoglycemia in patients with type 2 diabetes using a continuous glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther 12: 801-807, 2010. 28. Kazempour-Ardebili, S, Lecamwasam, VL, Dassanyake, T, Frankel, AH, Tam, FW, Dornhorst, A, et al.: Assessing glycemic control in maintenance hemodialysis patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 32: 1137-1142, 2009. 29. Williams, ME, Lacson, E Jr, Wang, W, Lazarus, JM, Hakim, R: Glycemic control and extended hemodialysis survival in patients with diabetes mellitus: comparative results of traditional and time-dependent Cox model analyses. Clin J Am Soc Nephrol 5: 15951601, 2010. 30. Raimann, JG, Kruse, A, Thijssen, S, Kuntsevich, V, Diaz-Buxo, JA, Levin, NW, et al.: Fatigue in hemodialysis patients with and without diabetes: results from a randomized controlled trial of two glucose-containing dialysates. Diabetes Care 33: e121, 2010. 31. Williams, ME: Management of diabetes in dialysis patients. Curr Diab Rep 9: 466-472, 2009. 32. Holmes, CJ: Reducing cardiometabolic risk in peritoneal dialysis patients: role of the dialysis solution. J Diabetes Sci Technol 3: 1472-1480, 2009. 33. Skubala, A, Zywiec, J, Zełobowska, K, Gumprecht, J, Grzeszczak, W: Continuous glucose monitoring system in 72-hour glucose profile assessment in patients with end-stage renal disease on maintenance continuous ambulatory peritoneal dialysis. Med Sci Monit 16: CR75-83, 2010. 34. Gürsu, EM, Ozdemir, A, Yalinbas, B, Gürsu, RU, Canbakan, M, Güven, B, et al.: The effect of icodextrin and glucose-containing solutions on insulin resistance in CAPD patients. Clin Nephrol 66: 263-268, 2006.

14. Chan, JC, Scott, R, Arjona, Ferreira, JC, Sheng, D, Gonzalez, E, et al.: Safety and efficacy of sitagliptin in patients with type 2 diabetes and chronic renal insufficiency. Diabetes Obes Metab 10: 545-555, 2008.

35. van Biesen, W, Heimburger, O, Krediet, R, Rippe, B, La Milia, V, Covic, A, et al.: ERBP working group on peritoneal dialysis. Evaluation of peritoneal membrane characteristics: clinical advice for prescription management by the ERBP working group. Nephrol Dial Transplant 25: 2052-2062, 2010.

15. Nowicki, M, Rychlik, I, Haller, H, Warren, M L, Suchower, L, Gause-Nilsson, I: Saxagliptin improves glycaemic control and is well tolerated in patients with type 2 diabetes mellitus and renal impairment. Diabetes Obes Metab 6: 523-532, 2011.

36. Frias, JP, Lim, CG, Ellison, JM, Montandon, CM: Review of adverse events associated with false glucose readings measured by GDH-PQQ-based glucose test strips in the presence of interfering sugars. Diabetes Care 33: 728-729, 2010.

16. Lubowsky, ND, Siegel, R, Pittas, AG: Management of glycemia in patients with diabetes mellitus and CKD. Am J Kidney Dis 50: 865-879, 2007.

37. Liao, CT, Kao, TW, Chou, YH, Wu, MS, Chen, YM, Chuang, HF, et al.: Associations of metabolic syndrome and its components with cardiovascular outcomes among non-diabetic patients undergoing maintenance peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 26: 4047-4054, 2011.

17. Sampanis, Ch: Management of hyperglycemia in patients with diabetes mellitus and chronic renal failure. Hippokratia 12: 22-27, 2008. 18. Schernthaner, G, Ritz, E, Schernthaner, GH: Strict glycaemic control in diabetic patients with CKD or ESRD: beneficial or deadly? Nephrol Dial Transplant 25: 2044-2047, 2010. 19. Inaba M, Okuno S, Kumeda Y, Yamada S, Imanishi Y, Tabata T, et al.; Osaka CKD Expert Research Group: Glycated albumin is a better glycemic indicator than glycated hemoglobin values in hemodialysis patients with diabetes: effect of anemia and erythropoietin injection. J Am Soc Nephrol 18: 896-903, 2007. 20. Okada T, Nakao T, Matsumoto H, Shino T, Nagaoka Y, Tomaru R, Wada T: Association between markers of glycemic control, cardiovascular complications and survival in type 2 diabetic patients with end-stage renal disease. Intern Med 46: 807-814, 2007. 21. Feldt-Rasmussen, B: Is there a need to optimize glycemic control in hemodialyzed diabetic patients? Kidney Int 70: 1392-1394, 2006. 22. Williams, ME: Improving outcomes for diabetic patients on dialysis-an introduction. Semin Dial 23: 127-128, 2010.

262

Mácsai Emília

38. Han, SH, Ahn, SV, Yun, JY, Tranaeus, A, Han, DS: Effects of icodextrin on patient survival and technique success in patients undergoing peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2011 Oct 3. [Epub ahead of print] 2011. 39. Blake, PG. Should nonglucose containing peritoneal dialysis solutions be used in all patients to avoid long-term membrane injury? Semin Dial 24: 450-451, 2011. 40. Mahnensmith, RL, Zorzanello, M, Hsu, YH, Williams, ME: A quality improvement model for optimizing care of the diabetic end-stage renal disease patient. Semin Dial 23: 206213, 2010. 41. Cotovio, P, Rocha, A, Rodrigues, A: Peritoneal dialysis in diabetics: there is room for more. Int J Nephrol 914849 2011: 914849 Epub 2011 Oct 16. 2011.

A szénhidrát-anyagcsere korrekciója előrehaladott veseelégtelenségben

Recommend Documents