A RUSH-protokoll metodikája

A RUSH-protokoll metodikája Szerző:Barta Miklós, Mesterházi András www.radiologia.hu

Megjegyzés: a dolgozat a Magyar Radiológusok Kongresszusán (2014) elhangzott előadás alapján készült.

A sürgősségi betegellátás speciális területe a sokkos állapotban lévő betegek gyors diagnosztikája és sürgős ellátása. Speciális lehetőség a gyors, ágy melletti ultrahang-diagnosztika. Legismertebb formája a RUSH (rapid ultrasound in shock) protokoll, ami a sokkos beteg gyors ultrahang-diagnosztikájára kidolgozott módszer (1–3). A közlemény célja a protokoll módszertanának a bemutatása. A protokollt csaknem kizárólag klinikus kollégák alkalmazzák, világszerte gyorsan terjed. Hazánkban is a megvalósulás útjára lépett. Tudomásunk szerint Magyarországon elsőként kórházunkban honosítottuk meg. A radiológusszakma figyelmét szeretnénk felhívni erre a gyors, hatékony módszerre. A RUSH-protokoll három lépésben térképezi fel a vérkeringés állapotát (1. táblázat).

1. táblázat. RUSH-protokoll lépései és az ultrahangvizsgálat célja

ELSŐ LÉPÉS: A SZÍV, „THE PUMP”

Az első lépés: a szív („the pump”) vizsgálata (4, 5). A célzott lépésekből álló, egyszerűsített echokardiográfiához az úgynevezett kardiális transzducer (phased array) az ideális, hiszen a szűk intercostalis ablakokon keresztül is lehetővé teszi a szív ábrázolását. Általában négy nézet vizsgálandó (1., 2. ábra).

1. ábra. A szív (pump) értékelése, sémás ábrán (4). Három ponton, négy síkban végzett limitált echokardiográfia. Parasternalis metszetek (a), subxyphoidalis metszet (b), apicalis (négyüregű) metszet (c)

Oldal 1/14


a

b

c

d 2. ábra. Parasternalis hossztengelyű (a), rövid tengelyű (b), subxyphoidalis (c) és apicalis (négyüregű) (d) metszetek ultrahangképe JK: jobb kamra; BK: bal kamra; JP: jobb pitvar; BP: bal pitvar; AD: aorta descendens; P: pericardium; MB: mitralis billentyű

Parasternalis hossztengelyű metszet. Beállítás: A transzducer elhelyezése: a sternum bal oldala mellett, a harmadik vagy a negyedik bordaközben. Transzducermarker: a bal könyök felé irányul. Monitorjelző bal oldalon. Bal oldalra fordulás javíthatja az ábrázolhatóságot. Parasternalis rövid tengelyű metszet. Beállítás: A transzducer elhelyezése: a sternum bal oldala mellett, a harmadik vagy a negyedik bordaközben. Transzducermarker: a jobb csípő felé irányul. Monitorjelző bal oldalon. Bal oldalra fordulás javíthatja az ábrázolhatóságot. Subxyphoid (longitudinális) metszet.Beállítás: A transzducer elhelyezése: a processus xyphoideus alatt ferdén, a csigolyák felé hátra és felfelé, a bal váll irányába tekintsen. Transzducermarker: jobb oldalon. Monitorjelző bal oldalon. Apicalis metszet(négyüregű felvétel). Beállítás: A transzducer elhelyezése: a bal emlőbimbó alatt, a maximális szív(im)pulzusra irányítva. Transzducermarker: jobb oldalon. Monitorjelző: bal oldalon. Bal oldalra fordulás javítja az ábrázolhatóságot. Valamennyi nézet ismerete fontos, mivel több tényező (például a betegek alkata, esetleges sérülésének jellege) olykor csak több irányból történő vizsgálat során teszi lehetővé a klinikai kérdések megválaszolását.

MÁSODIK LÉPÉS: A KERINGŐ VÉRVOLUMEN, „TANK”

Oldal 2/14


A második lépés: a keringő vérvolument („tank”) érintő kóros állapotok vizsgálata (6–8).

Vena cava inferior sniffteszt

A Magyar Radiológia 2013. évi 2. számában a módszer nagyrészt leírásra került (9). Lényege: a VCI legnagyobb sagittalis síkú átmérőjét célozva, a rekeszkupola alatt, M-módú felvételen, a légzéssel összefüggő kaliberváltozás kiválóan leolvasható. Kiegészítésül annyit jegyzünk meg, hogy a beteget erőteljes belégzésre felszólítva, a légzéssel összefüggő VCI-kaliber-változás kifejezettebb, mint spontán légzés esetén. A teszt kivitelezése felnőtteknél a VCI hosszmetszetében történik. Gyermekeknél általában harántmetszetben ajánlott a sniffteszt kivitelezése. A vena jugularis interna (VJI) vizsgálata is ajánlott a RUSH-protokoll alapján, a keringő volumen becsléséhez. Tapasztalatunk alapján azonban ez a technika opcionálisnak tekintendő, főleg a VCI ábrázolhatatlansága esetén végzendő el, ha klinikailag indokolt. A célzott echokardiográfia és a tüdő fókuszált ultrahangvizsgálata ugyanis alkalmas az alapkérdések eldöntésére.

EFAST és tüdőoedema

Az EFAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) és a tüdőoedema ultrahangvizsgálata (3–5. ábra) is részben szerepelt a fent említett közleményben (9).

3. ábra. A keringő volumen (tank) értékelése, sémás ábrán (13). a) Vena cava inferior sniffteszt, b) JFN (jobb felső negyed), c) BFN (bal felső negyed), d) medence, e) mellkas vizsgálata VJI: vena jugularis interna

Oldal 3/14


4. ábra. Mellkas: pleuralis folyadék és ptx vizsgálata, sémás ábrán. 1. JFN (jobb felső negyed), 2. BFN (bal felső negyed), 3. jobb pleuralis metszet, 4. bal pleuralis metszet, 5. ptx-vizsgálat, első lépés jobb oldalon, majd a szaggatott nyílnak megfelelően a második vizsgálati pont elérése, 6. ptx vizsgálata bal oldalon, előbbi szerint

5. ábra. Tüdőoedema vizsgálata (10) EAV: elülső axillaris vonal, HAV: hátsó axillaris vonal

A jobb felső negyed (JFN), a bal felső negyed (BFN), valamint a medence vizsgálatát kell elvégezni (intra)peritonealis folyadék tisztázása céljából. Pleuralis folyadék kimutatásához a JFN és BFN ábrázolásakor a transzducer cranial felé irányítandó. Ha kielégítő pontossággal a folyadékgyülem így nem látható, akkor a transzducer egy-két bordaközzel feljebb csúsztatandó. Utóbbit hívjuk „pleuralis metszet”-nek. Pericardialis folyadékfelismeréséhez a pericardiumzsákot (subxyphoid hosszmetszetben, eredménytelensége esetén parasternalis hosszmetszetben) ábrázoljuk. 2,5–5,0 MHz konvex vagy phased array transzducer ajánlott. A légmell (ptx)és a tüdőoedema vizsgálata is részben szerepelt a 2013-as közleményben (9). Röviden: A ptx kimutatásához mindkét mellkasfélben, két pozícióban vizsgálandók a ptx alapvető tünetei; B vonalak nem láthatók, A vonalak kimutathatók. Tüdőcsúszás nem látható, M-móddal ezt a vonalkódjel bizonyítja. Részleges ptx-re jellemzők a tüdőpontok. Tüdőoedema: háromnál több B vonal látható szkenenként, a vizsgált régiók meghatározott számában. A tüdőoedema vizsgálatát az alábbiakkal egészítjük ki: Vizsgálati technika; 3-5 MHz konvex vagy phased array transzducer ajánlott. A szerzők többsége Volpicelli módszerét ajánlja (5. ábra) (10, 11).

Oldal 4/14


Eszerint mindkét oldalon négy régió vizsgálata ajánlott, háton fekvő betegnél. Mindkét mellkasfelet négy részre osztjuk. A longitudinális határvonalak a parasternalis, az elülső és a hátsó hónaljvonal, harántmetszetben pedig a határ közvetlenül az emlőbimbók alatt van. A jobb oldalon ezek szerint 1–4., a bal oldalon 5–8. számú régió értékelendő. Pozitív a lelet, ha legalább a régiók felében ábrázolódik kóros számú (>3) B vonal. Perera és munkatársai közlése szerint mindkét oldalon két vizsgálati ponton történik a vizsgálat; elülső és oldalsó mellkasi metszetben, ami az előbbi módszerrel összevetve az 1., 4., 5. és a 8. vizsgálati pontnak felel meg (8). Egy 2011-es publikáció is ezt a módszert ajánlotta (12).

HARMADIK LÉPÉS: A NAGYEREK („PIPES”)

A harmadik lépés: a nagyerek, csövek („pipes”) vizsgálata (1, 13).

A csövek repedése– aortaaneurysma és -dissectio

Vizsgálati technika: az erek vizsgálata (artériás és vénás) hat ponton ajánlott a RUSH-protokoll szerint (6. ábra) (1, 13).

6. ábra. Nagy vénák és artériák (pipes) értékelése, sémás ábrán (13). 1. aortaív vizsgálata, 2. parasternalis hosszmetszet (aortagyök és aorta descendens), 3. aorta abdominalis kezdete, 4. aorta abdominalis oszlása, 5. vena femoralis communis, 6. vena poplitea

A mellkasi aorta optimális vizsgálata phased array transzducerrel történik. A hasi aorta is vizsgálható phased array transzducerrel, de praktikusabb konvex fejjel. A femoropoplitealis vénák lineáris fejjel vizsgálandók. Mellkasi aorta vizsgálata: A jugulumban harántmetszetben, a transzducert caudal felé döntve ábrázolható az aortaív (7. ábra).

Oldal 5/14


A marker tekintsen a beteg jobb oldala felé! Pontos ábrázolásához fordítsuk a transzducert az aortaív síkjára. Az aortagyök és az aorta descendens a parasternalis hossztengelyű metszettel ábrázolható, a szív (pump) részben leírtak szerint. Color Doppler minden érvizsgálat pontosságát, megbízhatóságát növeli.

7. ábra. Aortaív vizsgálata color duplex üzemmódban

A másik fontos indikáció a hasi aortaaneurysma (aneurysma aortae abdominalis – AAA) és rupturájának kimutatása. Vizsgálati technika: Az aorta abdominalis (AA) az epigastrium legmagasabb pontjától az AA oszlásáig vizsgálandó hossz- és keresztmetszetben. Mellette jobb oldalon ábrázolódik a vena cava inferior (VCI). Bármelyik síkkal kezdhető a vizsgálat, amelyikben könnyebben ábrázolódik. A középvonaltól kissé balra, a csigolyák előtt kell felkeresni. Harántmetszetű vizsgálatkor folyamatos nyomás mellett, hogy a bélgázok távozását elősegítsük, a processus xyphoideustól a köldök irányába haladva, többnyire áttekinthető az egész hasi aortaszakasz. Normális és kóros esetben is a külső átmérők mérendők. Az arteria renalisok eredését is ajánlott felkeresni. Ábrázolódhat a truncus coeliacus és az arteria mesenterica superior is.

A csövek elzáródása – vénás thromboembolisatio

Amennyiben a sokkos betegnél thromboemboliás folyamatra van gyanú, a sürgősségi orvosnak meg kell vizsgálnia a beteg vénáit is. Vizsgálati technika: Vena femoralis communis (VFC) ábrázolása két helyen, ferde metszetben. A VFC a combtőben, ferde síkban elhelyezett transzducerrel azonosítható, közvetlenül a ligamentum inguinale alatt, az arteria femoralis communistól medialisan. A marker oldalirányba tekint. A transzducert caudal felé csúsztatva, ugyanebben a síkban ábrázolható a VFC azon része, ahol medial felől beleömlik a vena saphena magna (VSM). Ebben a magasságban, a vénáktól lateralisan, az arteria femoralis superficialis (AFS) és az arteria femoralis profunda (AFP) azonosíthatók. A vénák szabad átjárhatóságát a transzducer által kiváltott kompresszióval tisztázzuk, harántmetszetben. Duplex mód Doppler-technikával, akár B-móddal, akár color Dopplerrel, pontosítja a vizsgálatot, de a kompressziós technika, csupán B-móddal is, klinikailag megfelelő pontossággal képes kimutatni a normális áramlást és a thrombosist egyaránt. Ugyanezek a megfontolások érvényesek a vena poplitea (VP) és a VJI vonatkozásában is. A vena poplitea ábrázolása harántmetszetben.A fossa popliteában, a térdízület mögött azonosítható a VP, harántmetszetben vizsgálva, felületes, komprimálható érképletként. A marker lateral felé tekint. A VP alatt ábrázolódik az arteria poplitea (AP). Legegyszerűbb a vizsgálat hason fekvésben. A kritikus állapotú, együttműködésre képtelen, nehezen mozgatható beteg VP-jét hátfekvésben vizsgáljuk, behajlított, abducalt csípő és behajlított térd helyzetben. A vizsgálat így lényegesen nehezebb, de általában kivitelezhető. Optimális esetben a VP a trifurcatióig követhető.

Oldal 6/14


MEGBESZÉLÉS

A RUSH-protokoll a sokkos beteg gyors ultrahang-diagnosztikájára kidolgozott módszer. A pontos metodika Perera és munkatársai 2009–2010-ben, valamint 2012-ben közölt publikációi óta ismert (1–8, 13). Élettani szemlélettel kialakított modellt jelent, ami három lépésben térképezi fel a vérkeringés állapotát. A megbeszélés a metodikai közlemény jellegéből adódóan természetesen nem teszi lehetővé az összes klinikailag fontos ismeret leírását, csupán a legfontosabbakat emeljük kia protokoll szerinti három lépés klinikai jelentőségére vonatkozóan.

Első lépés

Az első lépés az úgynevezett pumpa (szív) megítélése korlátozott, ágy melletti (bedside) echokardiográfiával. Három kérdésre kell választ adnia: 1. Van-e kóros mértékű pericardialis folyadék, ami tamponádot képez? 2. Milyen a balkamra-funkció? A balkamra-funkció megítélése, vizuális kalkulációval (jó, közepes és rossz BK-funkció megállapítása, valamint hiperdinámiás BK-működés feltárása). 3. Jobbszívfél-terhelésre utaló jelek fennállnak-e? Az 1:0,6 BK/JK arány helyett közel 1:1 arány áll-e fenn?

Van-e kóros mértékű (tamponádot képző) pericardialis folyadék?

A pericardialis folyadék jelenlétének megállapítása után azt kell meghatározni, hogy okoz-e tamponádot. A tamponád ugyanis obstruktív sokkhoz vezet. A jobb szívfélben uralkodó alacsonyabb nyomás miatt a tamponád általában a jobb szívfél kompresszióját okozza. Diasztolés fázisban a pericardiumzsák megnövekedett nyomása megakadályozza a szív komplett telődését, ezért a tamponád leginkább diasztolé alatt ismerhető fel. Mindkét szívüreg érintett lehet, ezért a JP és JK diasztolés kollapszusa egyaránt vizsgálandó. Külső faluk finom, kígyószerű behajlásától kezdve az üreg teljes összenyomatásáig bármilyen formában megjelenhet. A tamponád tényét megerősítendően, a VCI is értékelendő. Könnyen felismerhetően kitágul, valamint normális légzési kaliberváltozása elmarad. Sürgős pericardiocentesist igénylő esetekben bedside ultrahang segítségével az optimális szúrási hely és irány is azonnal meghatározható.

A globális balkamra-funkció meghatározása

A BK méretének és kontraktilitásának értékelése, kardiogén sokk felismeréséhez. A BK funkciójának a megítélése vizuális kalkulációval (jó, közepes és rossz BK-funkció megállapítása, valamint hiperdinámiás BK-működés feltárása) történik. A

Oldal 7/14


vizsgálat a BK endocardialis felszínének mozgására fókuszál, vizuális kalkulációval ítélve meg az üregméret százalékban kifejezett változását, diasztolé és szisztolé között. Jól kontrahál a BK, ha falai szinte összeérnek szisztoléban. Gyengén kontrahál, ha üregének mérete alig változik. A két kategória között beszélünk közepes funkcióról. Hiperdinámiás a kamrai kontraktilitás (ami magas szívfrekvenciával társul), ha a kamrafalak összeérnek. Ebben az esetben a BK üregének méretváltozása 90%-ot meghaladó. Korai szepszisben, hypovolaemiás sokkban látható. Gyors folyadékbólus adása ilyenkor általában előnyös hatású. A kontraktilitás változása, a terápiás hatás a vizsgálat ismétlésével megítélhető. A parasternalis hosszmetszeti nézet ideális a kontraktilitás meghatározásának kezdetéhez. A BK méretének 30%-ánál kisebb változása súlyosan csökkent BK-funkciót jelent. Parasternalis harántmetszetben a kapott adatok megerősíthetők. Ha parasternalis nézetekből a BK-funkciót nem tudjuk megbecsülni, akkor apicalis nézet ajánlott, a subxyphoid nézetben a BK nem mindig ábrázolódik kielégítően. A sokkos állapotok jelentős hányada kardiogén. A kardiogén sokk gyors igazolása meggyorsíthatja a beteg megfelelő helyre, például katéteres laborba küldését. A BK kontraktilitásának ismeretében a kezelőorvos precízebben vezetheti a folyadékterápiát.

Jobbszívfél-terhelésre utaló jelek fennállnak-e?

A bal és a jobb szívfél arányának meghatározása. (Az 1:0,6 BK/JK arány helyett közel 1:1 arány áll-e fenn?) Utóbbi relatív tágulata masszív pulmonalis embolia által okozott akut jobbszívfél-terhelésre utalhat (obstruktív sokk). A BK és JK aránya egészségeseknél 1:0,6. Meghatározására a parasternalis nézetek és az apicalis nézet alkalmas. Az akut jobbszívfél-terhelés leggyakoribb oka a masszív pulmonalis embolia. Ebben az esetben a jobb szívfél mérete eléri vagy meghaladja a bal szívfelet. Az interventricularis septum bal szívfélbe nyomódása (D-jel) is jelezheti a megnövekedett pulmonalis ellenállást. Esetenként lebegő intracardialis thrombus is megfigyelhető. Sokkos beteg esetében a jobbszívfél-tágulatot rendszerint pulmonalis embolia, esetleg JK-i infarktus okozza. A jobbszívfél-terhelés jeleinek megállapítása után folytatni kell a vizsgálatot az alsó végtag nagyvénáinak értékelésével, thrombus keresése céljából (l. a harmadik lépést!). Amennyiben lehetőség van rá, a biztos diagnózishoz mellkasi CT-vizsgálat elvégzése szükséges. Ha a beteg instabil állapota nem teszi lehetővé, akkor kardiológussal közösen sürgős echokardiográfia végzendő.

Második lépés

A 2. lépés a keringő vérvolument („tank”) érintő kóros állapotok tisztázása.

Vena cava inferior sniffteszt

A VCI és a VJI méretének és belégzéssel szinkrón kollapszusának vizsgálata. A VCI légzéssel szinkrón változásait figyelve tisztázható az érpálya telítettsége. A VCI mérete és százalékban kifejezett, légzéssel összefüggő változása a beteg centrális vénás nyomásának (CVP) jól megfelel (14).

Oldal 8/14


A 2 cm-nél kisebb VCI-átmérő 50%-ot meghaladó inspiratorikus kollapszussal kisebb, mint 10 vízcm CVP-nek felel meg, nagy valószínűséggel hypovolaemiás és disztributív sokkban szenvedő betegeknél figyelhető meg. Ilyen esetben folyadékbólus kedvező hatású. Kardiogén és obstruktív sokk esetében 2 cm-nél nagyobb VCI-átmérő mérhető, 50%-nál kisebb inspiratorikus kollapszussal. A CVP több mint 10 vízcm (8. ábra). Ebben az esetben folyadéktöltéstől nem várható pozitív hatás.

8. ábra. Vena cava inferior (VCI) sniffteszt. Emelkedettcentrális vénás nyomás

A VCI-sniffteszt különösen hasznos a kritikus állapotú betegek állapotának követéséhez, az alkalmazott terápia eredményességének a leméréséhez. Intubált és/vagy diuretikus kezelésben részesülő betegeknél a vizsgálat értékelése természetesen óvatosságot igényel. A VJI értékelése a volumenstátusz szempontjából korlátozott értékű, opcionálisnak tekintendő. Ha nem ábrázolható a VCI, akkor jöhet szóba esetenként az alkalmazása.

Testüregi folyadékok plusz pneumothorax

Testüregi folyadékok: A tank úgynevezett szivárgása három tényezőt jelent: belső vérvesztést, folyadékkilépést (extravasatiót) vagy egyéb kóros folyadékgyülemet. Trauma esetén a vizsgáló orvosnak gyorsan meg kell ítélnie haemoperitoneum vagy haemothorax jelenlétét, ami a hamar kialakuló haemorrhagiás sokk jele lehet. Nem traumás esetekben a folyadék felgyülemlése a testüregekben általában a tank túltöltését jelzi, ami szív-, vese- és májelégtelenségben egyaránt előfordulhat. Jelentős kivétel: extrauterin terhesség! Fertőzéses megbetegedésekben, például pneumonia esetén előfordul pleuralis folyadék, ascites pedig együtt járhat bakteriális peritonitissel. A hasüregi (intra)peritonealis folyadék bedside ultrahanggal könnyen megállapítható a FAST-vizsgálat során. Speciális helyeken, a jobb és a bal felső hasi régióban és a húgyhólyag körül tisztázzuk kóros folyadék jelenlétét. A testhelyzet természetesen figyelembe veendő. Trendelenburg-helyzetben a folyadék a felső hasi régiókban, anti-Trendelenburg-helyzetben pedig a medencében látható. A pleuralis folyadék a FAST-vizsgálattal felfedezhető, EFAST alkalmazásával pedig az úgynevezett pleuralis metszetek révén megbízhatóan észlelhető, mennyisége becsülhető. Háton fekvő beteg pleuralis lemezeinek legnagyobb távolsága mm-ben, szorozva 20-szal, milliliterben kapjuk meg a becsült folyadék mennyiségét (15). A beteg fejét megemelve javulhat a vizsgálat szenzitivitása, a mellűri folyadék rekesz feletti felhalmozódása révén. Diagnosztikus és terápiás célból is fontos említeni az ultrahangvezérelt thoracocentesist és a peritonealis folyadékpunkciót. A ptx sokkot okozó hatását általában obstruktívnak gondolják. Eszerint a különösen nagy mellűri nyomás mediastinalis áttolódást eredményez, ami összenyomja a VCI-t és a VCS-t a jobb pitvarba ömlésüknél, akadályozva a vénás visszaáramlást. A pontos mechanizmustól függetlenül a ptx igazolása döntő fontosságú. A mellkasröntgenkép ugyan jellegzetes képet mutat (feszülő) ptx esetén, a terápia sokszor nem várhat a felvétel elkészültéig. Bedside ultrahanggal a (feszülő) ptx másodpercek alatt megállapítható. A légmell elhelyezkedése a gravitációnak megfelelően észlelhető, a beteg testhelyzetének függvényében. Hanyatt fekvő betegnél az ultrahang nagyobb diagnosztikus értékű, mint a nyílirányú röntgenfelvétel. A pleuralemezek elcsúszásának kimutatása általában elég ahhoz, hogy a légmellet kizárhassuk, annak hiánya azonban nem jelent szükségszerűen ptx-et. Hasonló jelenség figyelhető meg COPD-ben (bullák), tüdőgyulladásban, atelectasiában és főhörgőbe

Oldal 9/14


történő intubálásnál is. A lemezek elcsúszásának a hiánya ezért – főleg, ha csak egy bordaközben látható – nem biztos jele a ptx-nek. Éppen ezért ajánljuk ptx gyanúja esetén, hogy mindkét mellkasfélben legalább két ponton vizsgáljuk meg a mellkasfalat. Ptx vonatkozásában fontos továbbá kiemelni, hogy az ultrahang negatív prediktív értéke közel 100%! Ultrahanggal sürgős punkció/drenázs javallata is megállapítható. Amennyiben a ptx lateralis széle (tüdőpont) a hátsó hónaljvonal közelében van, akkor olyan nagy mennyiségű léggyülemmel kell számolni, ami sürgős dekompressziót/mellűri drenázst indokol. Ultrahangkövetéssel természetesen a ptx felszívódása vagy növekedése is tisztázható.

Tüdőoedema

Gyakran kíséri a kardiogén sokkot, mert ilyenkor a gyengült pumpafunkció kis vérköri pangással jár. A tüdő ultrahangvizsgálata gyors segítséget nyújt a korrekt kórisme megállapításában. A tüdővizenyő ultrahangjelei jól korrelálnak a mellkas röntgenképével. Az ultrahangvizsgálat a röntgennél érzékenyebb, előbb mutatja ki az oedemát, a súlyos klinikai állapot fellépését megelőzve. A kórtani háttér lényege az interstitium vizenyős beivódása. Ebben az esetben is fontos a klinikum és a kórelőzmény ismerete, mert nem csak heveny szívelégtelenség okozhatja a tüdő(váz) kóros állapotát (például interstitalis fibrosis). Ezért helyes a leírásban először interstitialis szindrómát véleményezni, azzal a megjegyzéssel, hogy a status ismeretében ennek oka nagy valószínűséggel tüdőoedema.

Harmadik lépés

A harmadik lépés: a vizsgálat tárgyát képező nagyerekben van-e szivárgás, ruptura, illetve elzáródás?

Szivárgás, ruptura a vizsgált nagyerekben

Az érkatasztrófák, mint az aortadissectio és a hasi aortaaneurysma rupturája, a hipotenzió életveszélyes okai. A gyors, pontos diagnózis alapvető fontosságú. Sokk esetén az artériás oldal vizsgálatának egyik fontos javallata az aortadissectio keresése. A transthoracalis echokardiográfia érzékenysége viszonylag alacsony a CT-hez, MR-hez és a transoesophagealis echokardiográfiához képest. Ennek ellenére a sürgősségi ellátásban végzett bedside ultrahangvizsgálat használható az aortadissectio felismerésére és ilyenkor életmentő. A kórismét támogatja az aortaív tágulata és a lumenben látható intimaflap. Parasternalis hosszmetszetben látható az aortagyök és a mellkasi aorta kezdeti szakasza, valamint az aorta descendens retrocardialis részlete. 3,8 cm-nél tágabb aorta felvetheti a dissectio gyanúját. A levált intima lebegése esetenként felismerhető. Suprasternalis nézetben láthatjuk az aortaívet. Color Dopplerrel dissectio esetén ábrázolódhat az aorta két lumenében az ellentétes irányú áramlás. Akut, proximális dissectióban sokszor aortainsufficientia vagy pericardialis folyadék is megfigyelhető. A rekesz alá terjedő dissectio nagy érzékenységgel ábrázolható. A hasi aortaaneurysma (anurysma aortae abdominalis – AAA), valamint rupturájának kórismézése szintén életfontosságú. A ruptura jellemzően erős háti vagy hasi fájdalommal, hipotenzióval és tapintható, pulzatilis hasi terimével jár. Az esetek felében észlelhető ez a klasszikus triád, néha csak a sokk az egyetlen észlelhető lelet. Bedside ultrahanggal az AAA 90-100%-os érzékenységgel és specificitással ábrázolható. Nagy vagy rupturáló AAA veseköves görcsöt utánozhat, azonban ez a kórkép is

Oldal 10/14


nagy hatásfokkal ábrázolható ultrahanggal. AAA kórisme állapítható meg a sürgősségi szakirodalom szerint, ha az aorta abdominalis legnagyobb külső átmérője (harántmetszetben) 3 cm-nél nagyobb. Kisebb aneurysmák is okozhatnak tüneteket, de a ruptura típusos esetben 5 cm-nél nagyobb átmérő esetén következik be. Sokkos betegnél, bármely síkban, 5 cm-t meghaladó aortaátmérő észlelésekor aortarupturát kell feltételezni. Azonnali sebészeti konzílium, illetve műtői előkészítés szükséges. Tisztában kell lenni azzal a ténnyel is, hogy típusos esetben a ruptura a retroperitonelis tér felé történik, ami a legkevésbé ábrázolódik ultrahanggal. Főleg stabil betegnél kontrasztos hasi CT (hasi CT-angiográfia) végzendő, ami képes kimutatni az aneurysma rupturáját, illetve szivárgását. Helyenként MR, MR-angiográfia kerül alkalmazásra.

Elzáródás a vizsgált nagyerekben (vénákban)

Közismert tény, hogy a tüdőembóliák nagy része az alsó végtag proximális mélyvénáiból ered, ezért a vizsgálat az alsó végtag femoropoplitealis vénáinak limitált, kompressziós tesztjéből áll. Többnyire elegendő a B-módú vizsgálat. Ha felső végtagi thrombosisra van gyanú, akkor szintén kompressziós tesztet kell végezni a vena subclaviáig. Az alsó végtaghoz képest a vizsgálat érzékenysége kisebb, főleg azért, mert a vena subclavia a kulcscsont takarása miatt nem nyomható össze. Klinikai gyanú esetén a sürgősségi orvos által végzett alsó végtagi vénás kompressziós vizsgálat érzékenysége megfelelő mértékű. A sokk típusainak összefüggése a RUSH-protokoll elvégzése útján nyert ultrahanglelettel egyszerűen áttekinthető, megfelelő táblázat(ok) alkalmazásával (2., 3. táblázat) (3).

2. táblázat. RUSH-protokoll szerint nyert ultrahanglelet alapján a sokkformák egyszerűsített áttekintése

3. táblázat. Ultrahanglelet – sokk típusai, RUSH-protokoll szerint (3)

Tapasztalataink alapján is elmondhatjuk, hogy ezzel a módszerrel néhány perc alatt, jó hatásfokkal tisztázható a sokkos állapot típusa. Eredményeinkről egy másik közleményben adunk számot (16).

Oldal 11/14


ÖSSZEGZÉS

A sokkos állapot gyors ultrahang-diagnosztikájára kifejlesztett módszer a RUSH-protokoll. Három lépésben kivitelezett technika, amellyel a sokk fajtái elkülöníthetők. Az első lépés az úgynevezett pumpa (szív) megítélése korlátozott, ágy melletti echokardiográfiával. Megválaszolandó kérdések: Van-e kóros mértékű pericardialis folyadék, ami tamponádot képez? Balkamra-funkció megítélése, vizuális kalkulációval. Jobbszívfél-terhelésre utaló jelek fennállnak-e? A második lépés a keringővérvolumen (tank) becslése. VCI-sniffteszt kivitelezése, a testüregi folyadékok és pneumothorax, valamint tüdőoedema tisztázása a feladat. A harmadik lépés az erek (csövek) vizsgálata. Van-e bennük szivárgás-ruptura, illetve elzáródás? A közlemény a metodikai lépések pontos kivitelezését mutatja be, majd ezen lépések klinikai jelentőségét. Alkalmazása révén a sürgősségi ellátás számos helyszínén javítható a sokkos állapotban szenvedő, kritikus állapotú betegek mortalitása, morbiditása.

Irodalom

1. Perera P, Mailhot T, Mandavia D. Rapid ultrasound in shock: The RUSH protocol. Emerg Med J 2010;42(7):15-8. 2. Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH exam: rapid ultrasound in shock in the evaluation of the critically ill. Emerg Med Clin N Am 2010;28:29-56. 3. Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH exam: rapid ultrasound in shock in the evaluation of the critically ill patient. Ultrasound Clin 2012;7:255-78. DOI: 10.1016/j.cult.2011.12.010. 4. Perera P, Mailhot T, Mandavia D. Evaluation of the pump. Emerg Med J 2009;41(9):20-23. 5. Perera P, Mailhot T, Mandavia D. The subxiphoid and apical views. Emerg Med J 2009;41(10):32-4. 6. Perera P, Mailhot T, Mandavia D. Evaluation of tank fullness. Emerg Med J 2010;42(2):22-5. 7. Perera P, Mailhot T, Mandavia D. Evaluation for compromise the tank. Emerg Med J 2010;42(4):12-4. 8. Perera P, Mailhot T, Mandavia D. Evaluation of core vascular volume. Emerg Med J 2010;42(5):24-6. 9. Barta M. FOCUS: Mellkas. Sürgősségi ultrahang-diagnosztika. Magyar Radiológia 2013;87(2):8-16. Korábban: Magyar Radiológia Online 2013/6-7. http://www.radiologia.hu/szakma/mro/cikk/focus_mellkas_surgossegi_ultrahang_diagnosztika.html http://dx.doi.org/10.5374/MRO.2013.07.01 10. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for the International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). Intensive Care Med 2012;38:577-91. 11. Dietrich CF, Mathis G, Cui XW, Ignee A, Hocke M, Hirche TO. Ultrasound of the pleurae and lungs. Ultrasound Med Biol

Oldal 12/14


2015;41(2):351-65. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2014.10.002. 12. Emergency Ultrasound Standard Reporting Guidelines. ACEP 2011. http://www.acep.org/WorkArea/linkit.aspx?LinkIdentifier=id&ItemID=82679&libID=82705 13. Perera P, Mailhot T, Mandavia D. Detection of abdominal and thoracic aortic aneurysms. Emerg Med J 2010;42(6):17-20. 14. Wong SP, Otto CM. Echocardiographic findings in acute and chronic pulmonary disease. In: Otto CM (ed.). Textbook of Clinical Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: PA Saunders; 2000. p. 747. 15. Dietrich CF, Mathis G, Cui XW, Ignee A, Hocke M, Hirche TO.Ultrasound of the pleurae and lungs. Ultrasound Med Biol2015;41(2):351-65.DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2014.10.002. 16. Mesterházi A, Barta M, Zubek L. A sürgősségi, ágy melletti ultrahangvizsgálat lehetőségeinek bemutatása kritikus állapotú betegek ellátása kapcsán. Orvosi Hetilap 2016. Forthcoming publication. Absztrakt: A sürgősségi orvostan egyik legnehezebb feladata a sokkos beteg ellátása. Az iránydiagnózis felállítása és a mielőbb megkezdett, elsődleges terápia döntően hozzájárul a halálozás csökkentéséhez. A limitált, célzott, ágy melletti ultrahangtechnika alkalmas a gyors iránydiagnózis felállításához. Világszerte terjed egy háromlépcsős vizsgálati protokoll, a RUSH- (rapid ultrasound in shock) protokoll. Első lépés a kardiális státusz („the pump”) vizsgálata. Céljai: a pericardiumzsák vizsgálata: van-e folyadék, és ha igen, akkor okoz-e tamponádot (obstruktív sokk), a bal kamra méretének és kontraktilitásának értékelése (kardiogén sokk), a jobb és a bal szívfél arányának meghatározása. Előbbi relatív tágulata masszív pulmonalis embolia által okozott, akut jobbszívfél-terhelésre utalhat (obstruktív sokk). Második lépés a tényleges intravascularis folyadéktartalom („the tank”) felmérése: a vena cava inferior (VCI) légzéssel szinkrón változásait figyelve tisztázható: az érpálya telítettsége (hypovolaemiás sokk, disztributív sokk), a tüdő ultrahangvizsgálatával gyorsan diagnosztizálható a pneumothorax (obstruktív sokk), valamint a hypervolaemia-tüdőoedema (kardiogén sokk). E-FAST (extended focused assessment with sonography in trauma) vizsgálattal a testüregekben elsősorban szabad folyadékot, vért keresünk (haemorrhagiás sokk). Harmadik lépés a nagy vénák és artériák értékelése („the pipes”). A célzott vizsgálattal megállapítható, hogy fennáll-e a nagyerek elzáródása vagy rupturája. A thoracoabdominalis aorta aneurysmáját vagy dissectióját (haemorrhagiás sokk), a femoralis és poplitealis véna összenyomhatóságát vizsgáljuk. Hiánya nagy valószínűséggel mélyvénás thrombosist (MVT) jelent, ami masszív pulmonalis emboliára utalhat (obstruktív sokk). A limitált, célzott ultrahangvizsgálat a sokkos állapot okának gyors meghatározására alkalmas. A közlemény a protokoll metodikáját fejti ki, és taglalja az egyes elemek klinikai jelentőségét. Kulcsszavak: RUSH-protokoll, sürgősségi ultrahang, sokk, metodika Article Title: Methodology of RUSH protocol Abstract: Care of the patient with shock can be one of the most challenging issues in emergency medicine. Diagnosis and initial care must be accurate and prompt to decrease the mortality. The limited, targeted bedside US-technique facilitates fast diagnosis. There is a worldwide tendency for a 3-step protocol; RUSH (Rapid Ultrasound in SHock) protocol. First step is the examination of cardiac status (’the pump’). Goals: examination of the pericardial sac: is there fluid, in case there is, does it cause tamponade (obstructive shock), evaluation of the size and contractility status of the left ventricle (cardiogenic shock), and determination the relative size of the left ventricle to the right ventricle. The relative dilation of the previous may refer to right heart strain (obstructive shock) caused by massive pulmonary embolism. Second step is the measurement of the effective intravascular fluid volume (‘the tank’): it can be clarified by looking at the respiratory dynamics of the inferior vena cava (IVC) (hypovolemic shock, distributive shock), by the US-examination of the lungs the pneumothorax (obstructive shock) can quickly be identified, furthermore volume overload and pulmonary edema (cardiogenic shock). Mainly free fluid, blood (haemorrhagic shock) is searched in the abdominal and chest cavities, by E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) examination. Third step is the evaluation of the large veins and arteries (‘the pipes’). By the targeted examinations it can be concluded, if the large vessels are blocked or ruptured. The aneurysm or dissection of the aorta

Oldal 13/14


thoracoabdominalis (haemorrhagic shock), the compressibility of the femoral and popliteal veins are examined. Its lack means deep vein thrombosis (DVT) with high probability, might refer to pulmonary embolism (obstructive shock). The limited, focused US-examination is a suitable and fast method for determining the causes of the classic shock states. The publication is elaborating the methodology of the protocol, discussing the clinical importance of the individual steps. Keywords: RUSH protocol, emergency ultrasonography, shock, method Szerző munkahelye: dr. Barta Miklós: Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Radiológiai Osztály/University Teaching Hospital Markusovszky, Department of Radiology; Szombathely dr. Mesterházi András: Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Sürgősségi, Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály/University Teaching Hospital Markusovszky, Department of Emergency, Anesthesiology and Intensive Care; Szombathely Szerző e-mail címe: [email protected] Szerző levelezési címe: dr. Barta Miklós, H-9700 Szombathely, Markusovszky u. 5.

Oldal 14/14

A RUSH-protokoll metodikája

Recommend Documents