A német kötelező betegbiztosítás keretében kötelezően nyújtandó, nem nyújtható szolgáltatások - 2009 Kötelezően nyújtandó szolgáltatások Németországban elviekben az ún. GKV-Leistungskatalog tartalmazza a kötelező betegbiztosítás által nyújtandó szolgáltatások összességét. Valódi katalógus azonban lista formájában nincs (ún. katalógusként felfoghatóak a DRG, EBM, BEMA, BEL-II, gyógyító eljárások katalógusa stb. jegyzékek). A szolgáltatások katalógusa a Társadalombiztosítás V. (SGB V.) törvénykönyvében csupán mint jogi keret definiált. A törvény kimondja, hogy a biztosítottaknak joguk van orvosi, fogorvosi, pszichoterápiás kezelésre, gyógyszerekkel, kötszerekkel, gyógyászati segédeszközökkel való ellátásra, otthonápolásra, kórházi ápolásra, valamint rehabilitációs és egyéb szolgáltatások igénybevételére. A szolgáltatásoknak minden esetben elégségesnek, célszerűnek és gazdaságosnak kell lenniük, illetve a szükségesnél nem lehetnek nagyobb mértékűek. Németországban jelenleg a Közös Szövetségi Bizottság konkretizálja az ehhez szükséges keretfeltételeket, az egyes szolgáltatási területeken irányelveket dolgoz ki (a kötelező betegbiztosítás keretében nyújtható elismert vizsgálati és kezelési eljárások, a kötelező betegbiztosítás terhére nem nyújtható eljárások, receptre fel nem írható gyógyító eljárások stb.), melyek az érintett betegbiztosítók, szolgáltatást nyújtók részére kötelező érvényűek. Egyedi esetekben, annak tisztázása érdekében, hogy egy bizonyos orvosi szolgáltatás a kötelező egészségbiztosítás keretében a kötelezően nyújtandó szolgáltatások körébe tartozik-e, a biztosítottak a betegbiztosítójukhoz fordulhatnak tanácsért. A kötelező alapszolgáltatásokat a törvényi előírások betartása mellett minden pénztárnak egységesen kell teljesítenie minden biztosított tagja számára. Az alapszolgáltatások a kötelező biztosítók által nyújtott szolgáltatások csaknem 95%-át teszik ki. A biztosítottak számra ez annyit jelenti, hogy a pénztárak mindig azt finanszírozzák, ami szükséges és gazdaságos. Így a kötelező betegbiztosításon belül az Egészségügyi Alap bevezetésével a választható szolgáltatásoknak és a magán kiegészítő biztosításoknak a jelentősége nőtt. A kötelező betegbiztosítók az V. Társadalombiztosítási törvénykönyv 3. fejezetének értelmében alapszolgáltatásként a kötelező betegbiztosítás keretében a következő szolgáltatásokat nyújtják (a felsorolás tartalmazza az utóbbi évek reformjai során a kötelező betegbiztosítás által kötelező jelleggel nyújtott szolgáltatások katalógusából kikerült, ill. korlátozott szolgáltatásokat is): • •
•
Szerződéses orvosi és fogorvosi kezelések (betegségek megelőzése, korai felismerésére, kezelése; szabad orvosválasztás) Akupunktúra (2007.01.01.-től, erősen korlátozott módon (főként krónikus hátfájás és térdfájás esetén, általában 10 ülés, külön minősítéssel rendelkező orvos(az akupunktúrán kívül képzettnek kell lennie a fájdalomterápia és a pszichoszomatika terén) nyújthatja) Gyógyszerek, kötszerek: gyógyszerek esetében a „bagatell” készítmények (fájdalomcsillapítók, köhögés csillapítására szolgáló szerek) nem támogatottak. 2004től OTC készítmények sem kerülnek támogatásra (kivétel 12 éves kor alatti gyermekek és 18 éves kor alatti fejlődési rendellenességgel küzdő fiatalok esetében). A gazdaságosság elvének ellentmondó (§ 92 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGB V; § 16 Abs. 1 und 2 AM-RL; § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V) vagy csak korlátozottan felírható készítmények (a § 34 Abs. 1 SGB V értelmében a receptre történő felírás tilalma csak a felnőttekre vonatkozik, 12 év alatti gyermekekre és 18 év alatti fejlődésében zavart fiatalokra nem) jegyzéke itt található: http://www.g-ba.de/downloads/83-691-9/AMRL-III-Verordnungseinschraenkung3-2009-04-01.pdf
• • • •
• •
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Külföldön történő (ambuláns kezelés) Fogamzásgátlás Utazási költségek: támogatásra csak a kényszerű egészségügyi okok miatt szükségessé váló pénztári szolgáltatással összefüggő esetekben kerül sor. Otthonápolás (olyan esetekben, ha kívánatos kórházi kezelés nem kivitelezhető, vagy az az otthonápolás révén elkerülhető, illetve lerövidíthető; kezelési esetenként maximum 4 hetes időtartamra vonatkozik (további ápolási szükséglet esetén a pénztár beleegyezése szükséges). Kizáró ok: ha az ápolást elvégezni képes személy található az adott háztartásban Gyógyító eljárások Gyógyászati segédeszközök: kivételt képeznek ez alól a látást és hallást segítő eszközök, melyeket 2004-től csak fiatalok (18 év alatt) és gyermekek részére, ill. erősen látáskárosult felnőttek részére juttatja a pénztár. 14 év feletti gyermekek és fiatalok esetén újbóli támogatás csak a látás 0,5 dioptriás romlása esetén vehető igénybe. Oltások: (2004) kikerültek, majd 2007-től újból bekerültek a katalógusba a RobertKoch Intézet által javallott ún. STIKO oltások. Nem támogatottak a személyes felelősség körébe tartozó (pl. utazás esetén) oltások. Állkapocs-ortopédiai kezelések Gyermekápolási táppénz Gyermekek esetén betegségek megelőzését, korai felismerését szolgáló vizsgálatok Táppénz Kórházi kezelés Mesterséges megtermékenyítés (három esetben, csak házastársak számára; 2004-től 25 éves kor felett; nőknél max. 40, férfiaknál 50 éves korig) Primer prevenciós szolgáltatások Orvosi megelőző és rehabilitációs kúrák, anya-/apa-gyermek-kúrák Anyasági, szülési juttatás Pszichoterápiás kezelések Terhesség megszakítás: csak olyan esetekben finanszírozzák, ha azt arra legitimált létesítményben végezték el. Sterilizáció: 2004-től a sterilizáció csak orvosi szükségesség esetén támogatott. Szocioterápia Fekvőbeteg hospice Profilaxis Megelőző vizsgálatok (egészségügyi felülvizsgálat, rák) Fogpótlás (fix összegű támogatás szerint 2005-től) Temetési segély: 2003-ig mértéke jelentősen csökkent, 2004-től nem támogatott. Önhibából eredő betegségek esetén a pénztárak részben vagy egészben megvonhatják a finanszírozást. 2007-től erősödő jelleggel élnek ezzel a pénztárak ún. kozmetikai beavatkozások (szépészeti operáció, piercing, tetoválás) esetében.
E kötelező szolgáltatásokon kívül a pénztárak többletszolgáltatásokat is nyújtanak, illetve nyújthatnak a betegek megnyeréséért, azok megtartásáért (például: ambuláns megelőző kúrák (gyógyfürdős szolgáltatások), alternatív gyógyító eljárások és kiegészítő oltások költségterhének viselése).
A kötelező betegbiztosítás keretében (jelenleg: 2009) nem nyújtható szolgáltatások A Közös Szövetségi Bizottság dolgozza ki azokat az irányelveket melyek a kötelező betegbiztosítás keretében nem nyújtható szolgáltatásokat tartalmazza. Itt elsősorban olyan kezelések találhatóak, melyek klinikai hatása nem vagy nem megfelelően bizonyítható. Közös Szövetségi Bizottság általa vezetett nyilvántartások szerint a következő szolgáltatáscsoportokban nem nyújthatóak a kötelező biztosítás terhére szolgáltatások. 1. A kötelező betegbiztosítás terhére nem nyújtható szerződéses orvosi szolgáltatások Az irányelv a következő szolgáltatásokat tartalmazza: • Elektronakupunktúra • Heidelbergi kapszula • Intravazális befúvás, illetve más paraenterális infiltrációk • Oxyonterápia • Alacsony energiatartalmú lézerrel történő kezelés • Többlépéses oxigén terápia (Ardenne féle) • Immuno-augmentatív terápia • HIV betegek esetén limfocita-autovakcina-terápia • Implantátum nélküli mágneses terápia • AHIT immunterápia (dr. Kief) • Haifa-terápia • Doman-Delacato, ill. BIBIC-terápia • Refraktív szemsebészeti módszerek • A prosztata hipertermiás kezelése • A prosztata transurethrális lézeres kezelése • Túlnyomásos oxigénterápia • Biorezonancia diagnosztika, biorezonancia terápia, Mora-terápia és hasonló eljárások • Klehr féle ATC terápia • A prosztata hőkezeléses terápiája (pl. TUMT) • Magas dózisú, szelektív UVA1-sugárzás • Colon-Hydro-Terápia és módosulatai • ESWT (Extracorporeal Shockwave Therapy) ortopédia, sebészeti és fájdalomterápiás indikációk esetén • Pulzáló szignálterápia (PST) • Alacsony dózisú, pulzáló ultrahang • Desnizza konyhasóoldattal történő terápiája és ehhez hasonló eljárások • Autológ chondrocyta implantáció és transzplantáció • Tumorellenes aktív specifikus immunterápiában (ASI) autológ tumorsejt vakcináció • Uterus ballonos terápia • Akupunktúra (kivétel az 1. számú melléklet szerint engedélyezett indikációk) • Vér UVB kezelés • Hematogén oxidációs terápia • Regelsberger-féle vénás oxigénterápia • Ózon terápia, ózon sajátvérterápia, oxigén-ózon-sajátvérterápia, hiberbárikus ózonterápia, oxigénterápia • CO2-befúvás • Ionizált oxigénnel történő kezelés • Szelektív UVA1-kezelés
• • • • •
Pozitron Emissziós Tomográfia (kivétel a 1. melléklet 14. pontja szerint elismert indikációk) Arlen féle atlaszterápia Ardenne féle szisztematikus többlépéses rákterápia Hypertermia Laser-Induced Interstitial Thermotherapy
A kórházi kezelések körében a kötelező betegbiztosítás terhére nem nyújtható ellátások • Autológ chondrocyta implantáció ujjizületen és vállizületen • Hiperbárikus oxigénterápia: o miokardinális infarktus o Morbus Perthes o zöldhályog (széles látószögű) o IV. stádiumban manifesztálódott neuroblastoma o craniocerebralitis trauma o diabéteszes lábszindróma kizárólagos terápiájaként vagy kombinációban • Protonterápia o végbélrák o agy metasztázis o emlőrák o érhártya melanóma: amely esetén ruthenium-106 applikátorral vagy jóddal végzett terápiára szóba jöhet o szájgarat rák • PET; PET/CT: SCLC (small cell lung cancer) stádiumának meghatározása esetén, beleértve olyan eseteket, ahol a PET-Diagnostika előtt már nem jöhet szóba semmilyen gyógyító terápiás eljárás. Primer kezelt SCLC újbóli kialakulásának megalapozott gyanújának igazolása céljából. A kötelező betegbiztosítás terhére fel nem írható gyógyító eljárások a) terápiás hasznosságuk nem igazolt • Hippoterápia • Izokinetikus izomrehabilitáció • Barlangterápia • Zene – és táncterápia • Implantátum nélküli mágneses terápia • Talpmasszázs • Akupunktúrás masszázs • Arlen féle atlasz terápia • Mototerápia • Zilgrei-metódus • Middendorf féle légzésterápia • Pető féle konduktív fejlsztés b) olyan indikációk, melyek esetén az egyébként terápiás haszonnal bíró eljárások alkalmazása nem elismert • A beszéd folyamatosságának akadozása, amely a gyermek fejlődési fázishoz köthető • Beszédterápia, a hangváltozás (mutálás) nem kórus lefolyása esetén
• •
Minden olyan pszichoterápiás kezelési forma, amely a pszichoterápiás irányelvek szabályozási körébe tartozik Olvasási és helyesírási nehézségek, más izolált tanulási nehézségek
c) személyes életvitelhez kapcsolódó esetek • Teljes testmasszázs • Géppel történő masszázs/víz alatti masszázs automatikus fúvókák segítségével • Fürdők (láb-, kar-, ill. kádas fürdő), melyek a gyógyító eljárások katalógusa szerint fel nem írhatóak • Szauna, római-ír, orosz-római fürdő • Úszás és fürdés (termál- és melegvizes fürdőkben sem) • A testalkat megváltoztatására szolgáló eljárások (bodybuilding, fitness training) • Szexuális kielégülést elősegítő eljárások Forrás: Gemeinsamer Bundesausschuss: http://www.g-ba.de Krankenkassen direkt: http://www.krankenkassen-direkt.de
