VII./9. Degeneratív térdízületi elváltozások A térdízület csúszófelszínei kiváló mechanikai, erőelnyerő tulajdonságokkal rendelkező, de igen rossz regenerációs hajlammal bíró ízületi üvegporccal borítottak. Ennek megfelelően, idővel szerkezetében degeneratív elváltozások jönnek létre, melyek végül a porc teljes pusztulásával járhatnak. A folyamatot az ízületi porc sérülései, illetve a végtag és az ízületet alkotó elemek biomechanikai elváltozásai elősegíthetik.
VII./9.1 Chondromalacia patellae Kialakulásában sokszor szerepelnek biomechanikai okok. Az esetek jelentős részében a patellofemoralis ízület alaki eltérései, kongruencia zavarai; a quadriceps húzási irány anomáliái (emelkedett Q szög); a patella magas, vagy alacsony állása (patella alta, patella baja); az előbbiekből fakadó ismétlődő luxatio vagy subluxatio, illetve a retinaculum patellae feszességéből fakadó patellofemoralis hyperpressio. Ugyancsak szerepet játszhatnak a patella direkt vagy indirekt traumái is. Számos olyan eset is ismert, melynél az említett tényezők nem mutathatóak ki - a kórkép ilyenkor idiopathiásnak tűnik. Klinikai tünetek Lépcsőn lefelé vagy felfelé történő közlekedés, guggolásból felállás heves retropatellaris fájdalmat válthat ki, de a későbbiekben terhelés nélkül végzett tartós flexio is panaszt okozhat. előrehaladásával a reaktív synovitis jeleként megjelenhet. A patellára gyakorolt direkt nyomás, ütögetés, illetve annak subluxatios kísérlete akár lateralis, akár a medialis irányba fájdalmat provokál (Zohlen- jel). Fontos értékelni a quadriceps apparátus húzási iránya és a ligamentum patellae tengelye által bezárt hegyes szög nagyságát (Q-szög). Röntgentünetek Oldalirányú felvételen a patella alacsony, vagy magas állása, szerepelhetnek hajlamosító tényezőként. Pontosan beállított AP felvételen is feltűnhet a patella lateralizáltsága, de a 30-60-90 fokban végzett patellofemoralis betekintő felvételek a mozgás különböző fázisaiban való kóros illeszkedést is mutathatják. Nagy jelentősége van a patella esetleg a trochlea alaki anomáliáiból fakadó kongruencia zavaroknak. MR vizsgálat a porc állapotának megítélésében lehet hatásos
1. ábra: MR felvételen látható a patella lateralizáltsága, illetve a beszűkült patello femoralis ízületi rés, illetve a következményes synovitis miatti ízületi folyadékszaporulat
Kezelés A sebészi kezelés igen nehéz és sok esetben csak mérsékelt eredménnyel jár. Ennek megfelelően a terápia elsősorban konzervatív. Pihentetés, non-steroid gyulladáscsökkentők, fizikoterápia, gyógytora alkalmazandó. Az utóbbi időben népszerűvé váltak a viscosupplementatios készítmények, melyek különböző számú keresztkötésekkel rendelkező hyarulon sav makromolekulákat tartalmazó kenőanyagként, illetve a synovialis hámsejtek áthangolásával fejtik ki hatásukat. Amennyiben a konzervatív kezelés nem bizonyult hatékonynak, illetve jól körülírt biomechanikai ok áll a háttérben műtéti kezelés jöhet szóba. Arthroscopia során a II. fokúnál súlyosabb elváltozás esetén okat forgókéses műszerrel (shaverrel) a porc egyenetlenségeket lesimíthatjuk
2. ábra: Arthroscopia során észlelt condropathia. Jól látható a deszkvamálódó porc, az ízületi shaverrel (forgókés) jól lesimítható
és hyperpressio esetében a lateralis retinaculum bemetszésével a patellofemoralis nyomásviszonyokot kedvezően befolyásolhatjuk. Súlyosabb esetekben szóba jöhet a distalis tehermentesítő eljárásként működő tuberositas tibiae előreemelése, mely az esetek jelentős részében a patellofemoralis húzási irányt is korrigáló medializációs komponenssel is kombinálható. Kifejezett patellofemoralis arthrosis esetén a patellofemoralis ízület protetikai megoldása merülhet fel.
VII./9.2 Chondropathia, arthrosis Etiopatológia A térdízület primer arthrosisa a nagyízületek közül leggyakrabban előforduló, ízületet destruáló folyamat, melyet gyakorisági sorrendben a csípőizület, majd a vállizület hasonló elváltozása követ. 65 év feletti korcsoportban radiológiai prevalenciája 20-34%, melyhez csak kb. 7-11%-ban társulnak kezelést igénylő klinikai panaszok. Szekunder gonarthrosisról beszélünk, ha az izület pusztulása másodlagos, korábban kialakuló betegségre, traumára, biomechanikai eltérésre vezethető vissza. Ennek leggyakoribb okai lehetnek krónikus instabilitás (oldal-, keresztszalag szakadás, meniscus eltávolítás, tok szakadás, izomerő egyensúly változása neuromuscularis kórképekben), obezitás, tengelyeltérések, meniscus sérülések, reumatológiai kórképek, gyulladásos, vagy anyagcsere betegségek, túlzott igénybevétel, posttraumás állapot, osteochondritis dissecans, izületi szabadtest. Klinikai tünetek Kezdetben a terhelhetőség csökkenése, időszakos folyadékgyülem, fájdalom, az érintett compartment nyomásérzékenysége, kattanás, crepitatio a legjellemzőbb tünetek. Későbbiekben a duzzanat, folyadékgyülem gyakoribbá válik, a fájdalom már nyugalmi periódusban is jelentkezhet, a mozgásterjedelem csökken és az ízület fokozatosan deformálódik
3. ábra: Baloldali dominanciájú, kétoldali varus gonarthrosis. A beteg térde a arthroticusan deformált, a flexiós kontraktúra miatt a térdeket nem képes teljes mértékben kinyújtani
A térdarthrosis kezdeti stádiumában indulási, később terhelésre jelentkező fájdalom, időszakos folyadékgyülem és fokozatosan kialakuló mozgáskorlátozottság a jellemzőek. Röntgentünetek A terheléses AP röntgenfelvétel indirekt felvilágosítást ad a terhelő felszínek porcvastagságáról extensios helyzetben. Az ízületi rés beszűszűkülésén túl a subchondralis csont sclerosisa, későbbiekben pedig osteophyta képződés jelenthetik a folyamat előrehaladtát
4. ábra: Varus gonarthrosis terheléséses (álló) rtg felvétele. Az ízületi rések gyakorlatilag megszűntek, a femur és a tibia condylusai egyáránt deformáltak. A csontos peremeken osteophyta felrakódás, a lágyrészekben meszesedés látható
A térdízület UH vizsgálata a meniscusok és szalagok állapotáról, folyadékgyülem és periarticularis cystak jelenlétéről és még a porcboríték vastagságáról nyújtha információtt. Ennél pontosabb, de költségesebb az MR vizsgálat, mely az előbbieken túl a subchondralis csont keringési viszonyairól (necrosisok, osteochondritis dissecans, bone bruise elkülönítése!) is megbízható adatokat közöl. Kezelés A panaszok jelentkezésétől az izületi kopás végállapotáig rendszerint évek telnek el. Ez alatt a tünetek változó intenzitással vannak jelen, a gyulladással járó fájdalmas periódusok hosszabb tünetmentes szakaszokkal váltakoznak. Elsődlegesen konzervatív kezelés jön szóba. Ezek részben a tünetek és a panaszok csökkentését, valamint az ízület használhatóságát negatívan befolyásoló contracturák megszűntetését célozzák. Nem steroid gyulladáscsökkentők, izomrelaxánsok, fájdalomcsillapítók adagolása mellett chondroprotektív szerek alkalmazása, fizikoterápia jöhet szóba. Legnagyobb jelentőséggel az ízület terhelés nélküli mozgatása, úszás, subaqualis torna, gyógytorna bírnak, melyek a térdfunkció javítását, illetve a contracturák oldását célozzák. Műtéti kezelés prearthrosisban chondropathiáknál egyrészt a prearthrotikus tényezőként szereplő biomechanikai eltérések kezelése, másrészt a már létrejött porckárosodások ellátása a feladat. A tengelyeltérés korrekciója céljából korrekciós osteotomia végzendő. Ugyancsak fontos az instabil ízület szalagpótló műtéttel történő stabilizálása. A porcfelszínkárosodások ellátásaként az arthroscopos debridement és az ízület átöblítése is jótékony hatású lehet, önmagában csak rövid javulást eredményez. Kisebb kiterjedésű, lokális ún. teljes vastagságú porchiányok területén (porcdefektusok, osteochondralis defektusok) valamilyen porcfelszín képző eljárással, mint a Pridie-féle felfúrás, abrasios arthroplastica, mozaikplasztika, csúszófelszínt igyekszünk kialakítani. A miksofraktura néven közismertté vált eljárás során a porcdefectus helyén végzett apró furatok készítésekor a penetrált subchondralis csonton keresztül mesenchimalis őssejtek bevándorlása, metaplsiája által rostos porc keletkezhet.
5. ábra: Arhroscoposan végzett mikrofraktúra. A körülírt, porcfosztott terület subchondralis régiójának áttörésével okozott bevérzés következményeként mesenchimalis őssejtek bevándorlása, metaplasiája által rostos porc keletkezhet
Mozaik plastica során számos kisméretű henger alakú autolog osteochondralis grafttal történik a terhelő felszíni defektus mozaikszerű fedése (rendszerint arthroscoposan), lehetővé téve a kongruens felszínkialakítást és csökkentve a donorterületen adódó károsodásokat. Az utókezelés során a befogadó területen az átültetett hengerek közötti rostos porc képződés révén a kitöltés mértékétől függően nagymennyiségű üvegporcot tartalmazó ún. kompozit csúszófelszín alakul ki, melyben az átültetett üvegporc és a közti rostos porc integrálódása jön létre, mely MR-vizsgálattal is jól követhető.
6. ábra: Mozaik plasztika során a nem terhelő felszínek területéről kivett csontos-porcos hengereknek a károsodott felszínre való beültetése eredményeként fél-egy év alatt un. Kompozit porc jön létre, mely során az átültetett hyalin porc közötti réseket rostos porc tölti ki
Az autolog chondrocyta transplantatio során a betegből nyert üvegporc biopsiából laboratóriumi úton sejttenyésztéssel képzett magas chondrocyta tartalmú sejtkultúrát egy a környező ép üvegporchoz varrt autolog periosteum lebeny alá ültetnek be
7. ábra: Condrocyta transzplantáció. A porcdefektus sejtkultúrával történt kitöltése után periosteum lebennyel került fedésre
Az utókezelés során az így beültetett sejtek magas glucoseaminoglycan és II. típusú kollagén tartalmú mátrixot termelnek, s ilyen módon az üvegporchoz biokémiailag hasonló csúszófelszínt alakítanak ki. Mindez idáig a kialakított felszín struktúrális szerveződése lényegesen különbözik az ízületi üvegporcétól s számos technikai nehézség és költség korlátozza a módszer alkalmazhatóságát. A technikai fejlődés jelenlegi iránya hordozó mátrixok (scaffoldok) és biológiailag aktív porcképzést szabályozó anyagok együttes használata. A kiterjedt és mély osteochondralis defektusok eredményes rekonstruktív megoldására jelenleg a legtöbb esélyt kínáló megoldás a friss osteochondralis allograftok átültetése. Ez ugyan igen komoly szervezési és utókezelési igényeket támaszt, de ez az endoprotetikai megoldás egyetlen igazi alternatívája. Műtéti kezelés lehetőségei arthrosisban Ha a degeneratív folyamatok súlyosak és kiterjedtek, a fenti eljárások elkéstek s nem várható tőlük elfogadható eredmény. Arthrosdesis végzésekor az ízfelszínek porctalanításával és tartós rögzítésével elérhető az ízvégek összegyógyulása, ami a fájdalmat megszünteti, de a beteg egyúttal az ízület funkcióját is elveszti. A merev ízület gyökeresen megváltoztatja a járás dinamikáját s a szomszédos ízületekre, az ellenoldali csípő- és térdízületre valamint a lumbalis gerincre extrém terhelést ró, ami korai másodlagos arthrosishoz vezet. Lényegesen jobb életminőség érhető el a művi ízület (endoprotézis) beültetésével, melynek során a károsodás mértékétől függően az ízület több-kevesebb részét cseréljük ki. Amennyiben csak az egyik femorotibialis ízület felszínei károsodtak, unicondylaris másnéven szánkóprotézis beültetése jöhet szóba
8. ábra: Unicondylaris, „szánkó” protézis femoralis és tibialis komponensei
Ennek feltétele a szalagok és a többi ízfelszín épsége s a normálishoz közeli tengelyállás. Kontraindikáció: 15 fokot meghaladó tengelydeformitás, 10 fokot meghaladó flexios contractura, elülső keresztszalag hiány, oldalszalag elégtelenség, jelentős obesitas, súlyos osteoporosis, és ha a folyamat gyors progressziója várható. Hasonló, de még ritkább javallat a patellofemoralis ízület ilyen jellegű felszínpótlása. Több compartmentet érintő súlyos porckárosodás esetén teljes felszínpótló protézis beültetése jelenti a megfelelő megoldást
9. ábra: Varus gonarthrosis, miatt végzett teljes felszínpótló térdprotézis beültetés. Látható a varus tengely korrekciója után elért fiziológiás valgus
Ennek fontos feltétele a két oldalszalag épsége. A műtét során az elülső keresztszalag feláldozásra kerül s a stabilitást a pótolt felszínek megváltozott geometriája biztosítja. Ha a hátsó keresztszalag is teljes egészében áldozatul esik, akkor ún. hátsó stabilizált verzió kerül beültetésre, mely csak minimálisan különbözik a hátsó keresztszalag megtartó típustól. Teljes felszínpótló protézis beültetésének kontraindikációja: súlyos oldalszalag elégtelenség, csontdefektus, lokális szeptikus folyamat, súlyos kontraktúrák. A fenti súlyos destructiok megoldására alkalmas típus a flexiót és limitált rotatiot biztosító ún. csuklós (constrained, zsanéros) protézis. Ezek szövődményei gyakoribbak, hamarabb lazulnak ki.
Irodalom Brown, C., H. – Carson, E., W.: Revision anterior cruciate ligament surgery. Clinics in Sportsmedicine. 18: 109-141, 1999 Buckwalter, J., A.. - Mankin, H., J.: Articular cartilage repair and transplantation. Arthritis Rheumatism 41:1331-42, 1998 Brittberg, M. – Lindahl, A. – Nilsson, A. – Ohlsson, C. – Isaksson, O. – Peterson, L.: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. New England Journal of Medicine. 331: 889-895, 1994 Outerbridge, H., K. – Outerbridge, A., R. – Outerbridge, R., E.: The use of a lateral patellar autologous graft for the repair of a large osteochondral defect in the knee. Journal of Bone and Joint Surgery (Am). 77: 65-72, 1995
Hangody, L. – Ráthonyi, G. – Duska, Zs. – Vásárhelyi, G. – Füles, P. – Módis, L.: Autologous osteochondral mosaicplasty – Surgical technique. Journal of Bone and Joint Surgery (Am). 86: Suppl. I: 65-72, 2004 Hangody, L. – Duska, Zs. – Kárpáti, Z.: Osteochondral plug transplantation mosaicplasty. Chapter in ”Jackson, D.: Mastertechniques in Orthopaedics; The Knee” Lippincott-Williams-Wilkins, 337- 352, 2003
