51. Dny nukleární medicíny 12.-14.11.2014 hotel Jezerka, Seč
Optimalizace miniinvazivních přístupů při mediastinálně uloženém adenomu příštítných tělísek Libánský P., Fialová M., Kubinyi J., Táborská D., Tvrdoň J., Adámek S. 3. chirurgická klinika, 1. LF UK a FN Motol, Praha Ústav nukleární medicíny 1. LF UK a VFN, Praha Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol, Praha
Operace pro primární hyperparathyreózu na III. chirurgické klinice 1.LF UK a FNM
Přehled operací pro primární hyperparythyreózu 1994 – 2014 (2029 operací) III. chirugická klinika 1.LF UK a FNM 180 2
147
2
4
156
6
146
160
160
0 2
4 9 9 1
6 9 9 1
8 9 9 1
Krční přístup
2 0 0 2
4 0 0 2
Sternotomie
6 0 0 2
8 0 0 2
0 1 0 2
2 1 0 2
4 1 0 2
VTS thymektomie
Ročně onemocní 500-600 pacientů (třetina pacientů z celé ČR je operována u nás)
157
111
87
45
0 0 0 2
77
1
67
2
43
1
36
1
23
0
10
16
1
41
2
40
97
5
60
120
4
177
7
80
0
8
7
100
20
14 9
115
7
120
114
140
Operační přístupy soubor 1871 pacientů na III.chir. klinice FNM operovaných pro pHPT 1994 - 2013
• Bilaterální explorace krku • Unilaterální explorace krku • Sternotomie 83x (4,4%) • MIVAP (miniinvazivní videoasistovaná parathyreoidektomie) • Laterální přístup • Radionavigovaná operace • Thorakotomie 1x (0,05%)
Chirurgické přístupy k mediastinálním adenomům příštítných tělísek • • • • •
Krční thymektomie Parciální sternotomie Thorakotomie VTS přístup Mediastinoskopie
• • • •
Parasternální přístup Dolní kombinovaný přístup Robotoasistované Angiografická ablace (62% úspěšnost)
Doherty GM, Doppman JL, Miller DL, Gee MS, Marx SJ, Spiegel AM, Aurbach GD, Pass HI, Brennan MF, Norton JA. Results of multidisciplinary strategy for management of mediastinal parathyroid adenoma as a cause of persistent primary hyperparathyroidism. Ann Surg, 1992,215:101–106
Uložení příštítných tělísek
Incidence adenomu příštítného tělíska v mediastinu představuje ektopickou lokalizaci patologicky zvětšeného tělíska, které se udává v rozmezí od 1,5% do 25%. Iacobone M, Mondi I, Viel G, Citton M, Tropea S, Frego M, Favia G. The results of surgery for mediastinal parathyroid tumors: a comparative study of 63 patients. Langenbecks Arch Surg. 2010, Sep;395(7):947-53.
Podstata operace při mediastinálně uloženém adenomu příštítných tělísek Je odstranění celého thymu. Tkáň parathyreoidey v mediastinu může být všude tam, kde je thymová tkáň, tedy i v mediastinálním tuku mimo pouzdro thymu.
Předoperační vyšetření Soubor 152 pacientů operovaných pro primární hyperparathyreózu na III. Chirurgické klinice 1.LF UK a FNM Praha v roce 2012
70
•
Počet pacientů
60
140 120
50
2006 TP FP FN
40
30
20
10
0
USG
MIBI
CT
NMR
100 ano
80
ne neg.
60 40 20 0 USG
Scintigrafie
CT
NMR
Předoperačně k lokalizaci patologického příštítného tělíska se využívá stále více scintigrafických metod (99mTc MIBI SPECT/CT)
Kazuistika • 66-letý muž • arteriální hypertenze • 16.12.2011 unilaterální explorace krku vlevo • Odstranění adenomu vlevo nahoře • Peroperačně pokles iPTH z 14,71 na 8,66 pmol/l • Hladina ca pooperačně: 2,41..2,35..2,21mmol/l • Hladina ca++ pooperačně: 1,32..1,27..1,30mmol/l • Pooperačně bez komplikací • Definitivně histologicky ověřen adenom příštítného tělíska o velikosti 19x15x5mm
Kazuistika • Za tři roky recidiva primární hyperparathyreózy • Vzestup kalcia 2,36-2,55 mmol/l • iPTH 11,58 pmol/l • Dle scintigrafického vyšetření adenom vpravo dole • Indikován k operačnímu řešení • Dne 25.3.2014 odstraněno pravé dolní příštítné tělísko o velikosti 6x3x3mm • Peroperačně iPTH 10,21..10,53pmol/l
Kazuistika • Hladina celkového vápníku pooperačně 2,28..2,22..2,25mmol/l • Hladina ionizovaného vápníku pooperačně 1,18..1,27..1,25mmol/l • Kontrolní hladina iPTH 10,62pmol/l (bez poklesu) • Kontrolní scintigrafie prokazuje adenom příštítného tělíska vpravo dole
Kazuistika • Indikován k videothorakoskopické thymektomii
VTS přístup pro mediastinálně uložený adenom příštítných tělísek byl poprvé užit ve Francii v roce 1991. Prinz RA, Lonchyna V, Carnaille B, Wurtz A, Proye C. Thoracoscopic excision of enlarged mediastinal parathyroid glands. Surgery. 1994 Dec;116(6):999-1004; discussion 1004-5.
Kazuistika • •
Peroperačně pokles iPTH na 2,33pmol/l Pooperačně hladina celkového vápníku 2,11..2,01..2,00mmol/l Pooperačně hladina ionizovaného vápníku 1,09.. 1,1…1,07mmol/l
• Hrudní drain odstraněn 3.pooperační den • Pooperačně bez parestézií, fonace správná • Dimise 4. pooperační den • Histologicky zastižena tkáň příštítného tělíska v thymu
Vývoj hladiny iPTH (pmol/l) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Před operací
Po operaci v roce Před reoperací v Po reoperaci v 2011 roce 2014 roce 2014
Po VTS thymektomii
Hladina vápníku Ca++
Ca
2,5 2 mmol/l
•
1,5 1 0,5 0 Předoperačně
O.den
1.den
2.den
Indikace k VTS thymektomii • k VTS thymektomii jsou indikováni jen pacienti s jasnou lokalizací patologického příštítného tělíska uloženého hluboko v mediastinu • důležitou podmínkou k provedení VTS thymektomie je volná pleurální dutina • další podmínkou je únosnost pacienta k selektivní plicní ventilaci (dostatečná respirační rezerva, aby pacient byl schopen dýchat jen na jednu plíci) • zkušenosti pracoviště s hrudní chirurgií – chirurgií brzlíku
Výhody VTS thymektomie • Kratší doba hospitalizace (3.den oproti 9.den při sternotomii či thorakotomii) • Spotřeba analgetik 4x nižší • Dobrý kosmetický efekt • Zůstává možnost konverze do sternotomie
Nevýhody VTS thymektomie • Nutnost selektivní ventilace • Nemůže být proveden u pacientů se špatnými plicním funkcemi • Nemůže být proveden u pacientů s adhezemi v pleurální dutině • Horší přístup ke krčním výběžkům thymu (výhoda je, pokud pacient má již krční fázi za sebou) • Parciální sternotomie je propracovaná metoda na erudovaném pracovišti
Závěr • VTS thymektomie představuje možnost přístupu k hluboce uloženým mediastinálním adenomům • VTS thymektomie je metoda méně invazivní • VTS thymektomie má méně komplikací • VTS thymektomie má menší spotřebu analgetik, lepší kosmetický efekt a kratší dobu hospitalizace • Podstatou odstranění patologicky zvětšeného příštítného tělíska uloženého hluboko v mediastinu je odstranění celého thymu
Děkuji za pozornost
Komplikace VTS thymektomie • • • •
Poranění n.phrenicus Krvácení Fluidothorax Pneumothorax
• Méně komplikací nežli při sternotomii
Srovnání lokalizačních vyšetření Soubor 152 pacientů s vyšetřením iPTH operovaných na III. chirurgické klinice 1.LF UK a FNM Praha pro dg. pHPT
• • • •
V 82% byly splněny Vídeňské kritéria, tj. pokles o 50% po 10 minutách Definitivně histologicky popsán adenom či hyperplasie všech tělísek v 93,4% (100% popsána tkáň příštítné žlázy) Pokles pooperačního vápníku v prvních pooperačních dnech byl u 96% pacientů U 2 pacientů přetrvává hyperkalcémie /1,2 %/
100 90 80 70 60
88
% 50
82
93,4
40 30
56
20 10 0 USG
Scintigrafie
Intaktní PTH Vyšetření
Peroperační histologické vyšetření
Možnost operací v mediastinu Nebojíme se ! • Jsme hrudní chirurgie • Odstraňujeme tumory v mediastinu i kdekoliv v hrudníku
Reoperace Soubor 152 pacientů s vyšetřením iPTH operovaných na III. chirurgické klinice 1.LF UK a FNM Praha pro dg. pHPT
• 21x (13,8%) činilo reoperací • Persistující HPT 8x (5. reoperace 1x)
• Recidivující HPT 4x • • • •
Stp. TTE 5x Stp. LE 1x Stp. tracheostomii 2x Stp. mediastinoskopii 1x
Sternotomie • Podstatou operace je odstranění celého thymu • Tkáň parathyroidey v mediastinu může být všude tam, kde je thymová tkáň, tedy i v mediastinálním tuku
