3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob)
IČO, pokud bylo-li přiděleno
Europrodukt v.o.s.
15055078
Místo podnikání (u fyzických osob): Obec:
Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Sídlo (u právnických osob): Obec:
Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Jičín
Konecchlumského 839
506 01
493 620 643
Obchodní název lihoviny:
Kategorie lihoviny:
Číslo šarže/datum výroby:
Vodka Božkov
vodka
od L2001 do L2329
Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu:
Množství ks spotřebitelského balení:
Množství v litrech 100% etanolu:
1L 37,5%
6
2,3
Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: Jméno a příjmení:
E-mail:
Tel.:
Eva Táborská
[email protected]
493 620 643
Datum:
Otisk razítka:
Podpis:
3.12.2012
Elektronicky podepsal(a) Eva Táborská Datum: 2012.12.03 15:43:28 CET
Rodný list
Stránka 1 z 1
Digitáln podepsal Jméno: Ing. Václav itner Vydavatel: I.CA - Qualified Certification Authority, 09/2009, První certifika!ní autorita, a.s. Sériové !íslo: 10700819, hexadecimáln: 00 A3 48 13
2. Prohláení provozovatele potravináøského podniku o lihovinì, která byla vyrobena na území Èeské republiky: Výrobce (jméno a p!íjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Stock Plzeò-Bokov s.r.o.
IÈO, bylo-li p!id"leno: 27904636
Místo podnikání (u fyzických osob) : Obec:
Ulice/è.p.:
PSÈ:
Tel.:
Obec: Plzeò
Ulice/è.p.: Palírenská 641/2
PSÈ: 32600
Tel.: 378081111
Obchodní název lihoviny:
Kategorie lihoviny:
Èíslo are/datum výroby:
Bokov Vodka
vodka
od L2001 do L2329
Velikost spotøebitelského balení, vèetnì % obsahu alkoholu
Mnoství ks spotøebitelského balení:
Mnoství v litrech 100% etanolu:
Sídlo (u právnických osob):
0,2L 37,5% ; 0,5L 37,5%; 1L 37,5%
3 212 909
698 195,12
Odpovìdná osoba výrobce: Jméno a pøíjmení: Ing. Václav itner Datum: 26.XI.12
E-mail:
[email protected] Otisk razítka:
Tel: 378 081 278 Podpis:
3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob)
IČO, pokud bylo-li přiděleno
Europrodukt v.o.s.
15055078
Místo podnikání (u fyzických osob): Obec:
Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Sídlo (u právnických osob): Obec:
Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Jičín
Konecchlumského 839
506 01
493 620 643
Obchodní název lihoviny:
Kategorie lihoviny:
Číslo šarže/datum výroby:
Vodka Božkov 37,5%
vodka
od L2001A00/1 do L2258Z59/9
Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu:
Množství ks spotřebitelského balení:
Množství v litrech 100% etanolu:
1L
126
48
Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: Jméno a příjmení:
E-mail:
Tel.:
Eva Táborská
[email protected]
493 620 643
Datum:
Otisk razítka:
Podpis:
10.10.2012
Elektronicky podepsal(a) Eva Táborská Datum: 2012.10.10 14:50:33 CEST
Rodný list
Stránka 1 z 1
P íloha k na ízení vlády č. 317/2012 Sb. Formulá dokladu o p vodu lihu pro potraviná ské účely, destilátu a lihovin o obsahu ethanolu nejmén 20 % objemových nebo více 1a. Prohlášení provozovatele potraviná ského podniku o lihu nebo destilátu, který byl vyroben na území České republiky Výrobce
IČO, bylo-li p id leno:
Bioferm - lihovar Kolín a.s. 46350811 Místo podnikání (u fyzických osob): Ulice/č.p.:
Obec:
PSČ:
Tel.:
PSČ: 280 02
Tel.: 321752011
Sídlo (u právnických osob): Ulice/č.p.: Havlíčkova
Obec: Kolín Druh lihu/druh destilátu:
140
Množství v litrech 100% etanolu:
líh kvasný rafinovaný
neutrální
2 265 350
Číslo šarže/Datum výroby/dodávky: 1.1.2012-
21.9. 2012
Protokol o zkoušce z laborato e akreditované podle ISO 17025 usazené v EU nebo EHP, který je p ílohou prohlášení – formou ú edního
p ekladu do českého jazyka
Obsah etanolu (vyjád eno v % objemových):
Obsah metanolu (mg/l vyjád eno na 100% objemových etanolu):
Obsah 2-propanolu [izopropylalkoholu] (mg/l vyjád eno na 100% objemových etanolu):
<100
<100
96,8 Identifikační číslo Protokolu:
Identifikace a adresa laborato e: Zkušební laborato 1384 akreditovaná ČIA, Plze ská 165, Klatovy
23384/2012
Odpov dná osoba výrobce: Jméno a p íjmení: Ing. Vít Somberg
E-mail:
Datum:
Otisk razítka:
[email protected]
Tel: 321 752 025
Datum vystavení: 21.9.2012
Mobil: 737 239 933 Podpis:
27.9.12
Digitálně podepsal Jméno: Ing. Václav Šitner Vydavatel: I.CA - Qualified Certification Authority, 09/2009, První certifikační autorita, a.s. Sériové číslo: 10700819, hexadecimálně: 00 A3 48 13
2. Prohlášení provozovatele potraviná ského podniku o lihovin , která byla vyrobena na území České republiky: Výrobce (jméno a p íjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Stock Plze -Božkov s.r.o.
IČO, bylo-li p id leno: 27904636
Místo podnikání (u fyzických osob) : Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Obec: Plze
Ulice/č.p.: Palírenská 641/2
PSČ: 32600
Tel.: 378081111
Obchodní název lihoviny:
Kategorie lihoviny:
Číslo šarže/datum výroby:
Božkov Vodka
vodka
od L2001A00/1 do L2260Z59/9
Velikost spot ebitelského balení, včetn % obsahu alkoholu
Množství ks spot ebitelského balení:
Množství v litrech 100% etanolu:
Obec:
Sídlo (u právnických osob):
0,2L 37,5% ; 0,5L 37,5%; 1L 37,5%
2 481 169
530 586,19
Odpov dná osoba výrobce: Jméno a p íjmení: Ing. Václav Šitner Datum: 27.9.12
E-mail:
[email protected] Otisk razítka:
Tel: 378 081 278
Mobil: 602 102 727 Podpis:
