KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA LOKA PEMERIKSAAN PENYAKIT IKAN DAN LINGKUNGAN-SERANG JL. RAYA CARITA, DESA UMBUL TANJUNG KEC. CINANGKA PO. BOX. 123 ANYER LOR, SERANG 42167 TELP/FAX : 0254-650431, EMAIL :
[email protected] LAMAN : www.kkp.go.id ; www.lp2il-serang.com
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 97/LP2IL/PL.420/II/2014
Pada Hari ini, Senin Tanggal Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Empat Belas, Panitia Pengadaan Barang/Jasa Satker Loka Pemeriksaan Penyakit Ikan dan Lingkungan-Serang Tahun Anggaran 2014 untuk paket pekerjaan Pengadaan Bahan Biologik dan Test Kits Diagnostic yang dilaksanakan secara elektronik melalui Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE) Kementerian Kelautan dan Perikanan telah mengadakan rapat Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut : A. Evaluasi Kualifikasi 1. Peserta yang telah dinyatakan lulus dalam evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga selanjutnya dilakukan evaluasi kualifikasi. Hasil evaluasi kualifikasi terhadap peserta adalah sebagai berikut : Persyaratan Kualifikasi Nama Peserta/Calon No Keterangan Penyedia 1 2 3 4a 4b 4c 4d 4e 5 1 CV. Penta Medilab √ √ √ √ √ √ √ √ √ Memenuhi 2 PT. Meukek Bumi Lestari √ √ √ √ √ √ √ √ √ Memenuhi 3 PT. Fadhil Damar Putra √ √ √ √ √ √ √ √ √ Memenuhi Ket. √ X 1 2 3 4a 4b 4c 4d 4e 5
2.
: : : : : : : : : : :
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Surat Izin Usaha SIUP kualifikasi kecil sub bidang bahan kimia Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya Tidak masuk dalam daftar hitam NPWP SPT Tahunan terakhir Laporan bulanan PPh 21 tiga bulan terakhir Laporan bulanan PPh 25 tiga bulan terakhir Laporan bulanan PPn tiga bulan terakhir Jaminan Penawaran
Dalam evaluasi kualifikasi ini, 3 (tiga) peserta memenuhi persyaratan kualifikasi (lulus), selanjutnya dilakukan pembuktian kualifikasi.
B. Pembuktian Kualifikasi 1. Peserta yang diundang untuk mengikuti Pembuktian Kualifikasi adalah : 1). CV. Penta Medilab 2). PT. Meukek Bumi Lestari 3). PT. Fadhil Damar Putra 2. Dari Pembuktian Kualifikasi, terdapat 3 (tiga) peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi (lulus), yaitu : 1). CV. Penta Medilab 2). PT. Meukek Bumi Lestari 3). PT. Fadhil Damar Putra 3. Hasil Pembuktian Kualifikasi terlampir. Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagimana mestinya. Serang, 3 Februari 2014 TTD Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Satker Loka Pemeriksaan Penyakit Ikan dan Lingkungan-Serang
Lampiran 1 Nomor Pekerjaan
: Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi : 97/LP2IL/PL.420/II/2014 : Pengadaan Bahan Biologik dan Test Kits Diagnostic
HASIL PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN BAHAN BIOLOGIK DAN TEST KITS DIAGNOSTIC SATKER LOKA PEMERIKSAAN PENYAKIT IKAN DAN LINGKUNGAN SERANG TAHUN ANGGARAN 2014 Nama Perusahaan : CV. PENTA MEDILAB NPWP : 03.247.123.7-008.000 ALamat : Jl. Cipinang Muara II No. 36A Pondok Bambu Duren Sawit Jakarta Timur NO 1 2
DOKUMEN
Jaminan Penawaran Akte Perusahaan dan perubahannya beserta KTP Direksi perusahaan 3 SIUP 4 TDP 5 Surat Keterangan Domisili (SITU) 6 NPWP 7 Surat setoran pajak tahun terakhir (SPT/PPH) Perusahaan tahun 2012 8 Laporan bulanan PPh pasal 25 3 (tiga) bulan terakhir 9 Laporan bulanan Pasal 21/Pasal 23 3 (tiga) bulan terakhir 10 Laporan bulanan PPN 3 (tiga) bulan terakhir 11 Surat Perjanjian/Kontrak minimal 1 (satu) pengalaman perusahaan dalam kurun 4 tahun terakhir. 12 Pernyataan/pengakuan tertulis bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam; 13 Pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. KESIMPULAN
ASLI SAH
TIDAK SAH
KETERANGAN
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
√
MEMENUHI PERSYARATAN DAN LULUS
Nama Perusahaan : PT. MEUKEK BUMI LESTARI NPWP : 02.835.344.9-001.000 ALamat : Perkantoran Mitra Matraman Blok A1 No. 19, Jl. Matraman Raya No. 148 Jakarta Timur NO 1 2
DOKUMEN
Jaminan Penawaran Akte Perusahaan dan perubahannya beserta KTP Direksi perusahaan 3 SIUP 4 TDP 5 Surat Keterangan Domisili (SITU) 6 NPWP 7 Surat setoran pajak tahun terakhir (SPT/PPH) Perusahaan tahun 2012 8 Laporan bulanan PPh pasal 25 3 (tiga) bulan terakhir 9 Laporan bulanan Pasal 21/Pasal 23 3 (tiga) bulan terakhir 10 Laporan bulanan PPN 3 (tiga) bulan terakhir 11 Surat Perjanjian/Kontrak minimal 1 (satu) pengalaman perusahaan dalam kurun 4 tahun terakhir. 12 Pernyataan/pengakuan tertulis bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam; 13 Pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. KESIMPULAN
ASLI SAH
TIDAK SAH
KETERANGAN
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
√
MEMENUHI PERSYARATAN DAN LULUS
Nama Perusahaan : PT. FADHIL DAMAR PUTRA NPWP : 31.397.457.8-417.000 ALamat : Link. Keserangan RT. 004 RW. 004, Rawa Arum, Grogol, Cilegon, Banten NO 1 2
DOKUMEN
Jaminan Penawaran Akte Perusahaan dan perubahannya beserta KTP Direksi perusahaan 3 SIUP 4 TDP 5 Surat Keterangan Domisili (SITU) 6 NPWP 7 Surat setoran pajak tahun terakhir (SPT/PPH) Perusahaan tahun 2012 8 Laporan bulanan PPh pasal 25 3 (tiga) bulan terakhir 9 Laporan bulanan Pasal 21/Pasal 23 3 (tiga) bulan terakhir 10 Laporan bulanan PPN 3 (tiga) bulan terakhir 11 Surat Perjanjian/Kontrak minimal 1 (satu) pengalaman perusahaan dalam kurun 4 tahun terakhir. 12 Pernyataan/pengakuan tertulis bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam; 13 Pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. KESIMPULAN
ASLI SAH
TIDAK SAH
KETERANGAN
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
√
MEMENUHI PERSYARATAN DAN LULUS
