3/26/2014
NIPT en de TRIDENT studie 24 maart 2014
Irene van Langen Klinisch geneticus UMCG Mede-onderzoeker TRIDENT Studie
Overzicht -Prenatale screening (algemeen) -NIPT 1. NIPT: korte inleiding 2 NIPT iin N 2. Nederland d l d •
TRIDENT studie
1
3/26/2014
Prenatale Screening Screening op Down syndroom Combinatietest Serum: PAPP-A en B-HCG (9-14 wk) Nekplooimeting (11-14 wk) 1:200 of hoger invasieve diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie)
Prenatale Screening Combinatietest: Sensitiviteit Specificiteit Vals-positief
85% 80% 5%
Uptake in Nederland 5-45% 5 45% (laagste in NO-Nederland) NO Nederland)
Invasieve diagnostiek heeft miskraamrisico: vruchtwaterpunctie 3 op 1000, vlokkentest 5 op 1000
2
3/26/2014
NIPT: Kernboodschap • Per 1 april 2014 NIPT in Nederland beschikbaar; alleen binnen de TRIDENT studie • Voor zwangeren met verhoogd risico (1:200) na de combinatietest (of bij medische indicatie)
1. Wat is NIPT?
3
3/26/2014
NIPT Achtergrond Foetale cellen in maternaal bloed
(1960-1990)
Trofoblastweefsel in longen van aan preëclampsie overleden vrouwen
1893
Probleem: Te weinig cellen Cellen van eerdere zwangerschap Christian Georg Schmorl (1861 - 1932)
NIPT Achtergrond Foetaal DNA in maternaal bloed; recenter • Vrij foetaal DNA (ofwel cell cell-free free fetal DNA; cffDNA) • Afkomstig van de placenta • Detectie >7 weken (in praktijk >10 weken) • Ongeveer 10% van circulerende DNA fragmenten in maternaal plasma • Foetaal DNA verdwijnt post-partum snel uit bloed (<1 dag)
Lo et al. Lancet, 1997
4
3/26/2014
NIPT Toepassingen 1 Foetale 1. F t l geslachtsbepaling l ht b li 2. Bepaling foetale Rhesus D status in Rh- moeders 3. Paternale mutaties in maternaal plasma
NIPT Achtergrond Niet-invasieve Niet invasieve prenatale test (NIPT) ((>2011) 2011) Massively Parallel Sequencing (DNA sequencing techniek): vorige presentatie
• Techniek waarbij nucleotide volgorde van vele stukjes circulerend foetaal DNA gelijktijdig onderzocht wordt • Door DNA-fragmenten per chromosoom te analyseren en kwantificeren: mogelijk een extra exemplaar van chromosoom aan te tonen • Maakt testen op downsyndroom (T21), edwardssyndroom (T18) en patausyndroom (T13) mogelijk • Bevat het complete foetale genoom (toekomst?)
5
3/26/2014
NIPT aanbod in de landen om ons heen… …en iets verder weg
NIPT in de media
6
3/26/2014
Overzicht buitenlandse aanbieders op www.niptconsortium.nl, FAQ Trekt steeds meer zwangeren g (vaak al vroeg in de zwangerschap) Ook met een a priori laag risico
Bewijs voor betrouwbaar NIPT in hoog-risico zwangeren ruim voldoende Voor klinisch toepassing ‘vrijgegeven wordt’: grote Nederlandse multicenter implementatiestudie nodig: - uitslagtermijn? - doorloop in laboratorium? - aantal mislukte samples? - kosten?
Testkarakteristieken in laag-risico populatie nu ook veelbelovend -o.a. Bianchi et al NEJM 27 feb 2014: PPV 45,5%, NPV nagenoeg 100% (veel beter dus dan combinatietest)
7
3/26/2014
2. NIPT in Nederland
In Nederland: uit oogpunt van zorgvuldigheid =>wetenschappelijke proefimplementatie (=TRIDENT-studie) • WBO-vergunning (bevolkingsonderzoek/prenatale screening) door de Minister verleend per 1 april 2014 (na advies Gezondheidsraad) • De onderzoeksgroep (NIPT consortium) start TRIDENT-studie per 1 april 2014. • Vergunning is voor 2 jaar verleend Tijdschrift voor Verloskundigen, juli 2013 KNOV
8
3/26/2014
TRIDENT-STUDIE Wetenschappelijk implementatieonderzoek Trial by Dutch laboratories for Evaluation of Non-Invasive Prenatal Testing
www.niptconsortium.nl
TRIDENT-STUDIE Onderzoeksvragen: 1.
2. 3.
Hoe kunnen we in Nederland komen tot een zo goed mogelijke inrichting van het NIPT aanbod (implementatie)? Wat beïnvloedt de onderzoeksresultaten? Welke keuzes maken zwangeren bij een aanbod van NIPT na verhoogde kans bij CT? Welke overwegingen spelen daarbij een rol? (vragenlijstonderzoek, ook bij mensen die niet voor NIPT kiezen)
9
3/26/2014
Waar? • Bij een Centrum voor Prenatale Diagnostiek en (soms) satellieten (vergunning is verleend aan alle acht academische centra) • Zwangere wordt hier in haar keuze begeleid door gynaecoloog, verloskundige of andere getrainde counselor. • Speciale spreekuren voor hoog hoog-risico risico zwangeren
Voor wie? Vrouwen met verhoogde kans (> 1 op 200) op een kind met trisomie 21,, 18 of 13 na combinatietest (die ( kiezen voor vervolgonderzoek) Vrouwen met een medische indicatie (bv. eerder kind met trisomie) Voorwaarden: – De vrouw is minimaal 18 jaar – Minimaal 10 weken zwanger – Vitaliteit van de zwangerschap is aangetoond – Zwanger van een eenling (NIPT is minder betrouwbaar bij meerling)
Wie zijn uitgesloten van het onderzoek? – Als uit echo-onderzoek blijkt dat het kind een verdikte nekplooi heeft >3,5 mm: vlokkentest of vruchtwaterpunctie meest aangewezen – Vanishing twin
10
3/26/2014
Welke keuzes heeft een zwangere met verhoogd risico na de combinatietest binnen de TRIDENT-studie?
– Geen vervolgonderzoek laten doen – Meteen een vlokkentest of vruchtwaterpunctie laten doen (invasief) – NIPT (niet-invasief)
Hoeveel zekerheid biedt de test? NIPT biedt geen 100% zekerheid (vorige spreker). spreker) Belangrijk: Bij afwijkende uitslag is -wanneer vrouw zekerheid wil of overweegt de zwangerschap af te breken- invasieve diagnostiek nodig (meestal AP).
11
3/26/2014
Lukt de test bij iedereen? Bij 3 op de 100 (3%) vrouwen lukt de test niet niet. In dat geval kunnen ze: – de test opnieuw doen – of toch kiezen voor een vruchtwaterpunctie of vlokkentest
In overleg met de zorgverlener zullen vrouwen bepalen wat zinvol is in hun situatie
Welk informatiepakket krijgen zwangeren bij pre-test counseling in TRIDENT-studie? - Speciale (Groningse) studiefolder* - Toestemmingsformulier - Formulier na de bevalling (gegevens over uitkomst van de zwangerschap/bevalling) - 2 vragenlijsten (2 tijdstippen: na 1e gesprek en na uitslag NIPT))
*De algemene studiefolder is nu al te vinden op www.meeroverNIPT.nl
12
3/26/2014
Studiewebsite www.meeroverNIPT.nl
Verschil tussen de vervolgtesten (ook in de studiefolder) Vlokkentest
Vruchtwaterpunctie
NIPT
Tijdstip van afname
Vanaf 11 weken
Vanaf 16 weken
Vanaf 10 weken
Uitslag
Kan binnen 3-5 3 5 werkdagen bekend zijn
Kan binnen 3-5 3 5 werkdagen bekend zijn
10-15 10 15 werkdagen
Betrouwbaarheid
Zeer goed. In zeer zeldzame gevallen is ook een vruchtwaterpunctie nodig om zekerheid te krijgen
Uitstekend
Goed. Bij een afwijkende uitslag is een vlokkentest of vruchtwaterpunctie nodig om zekerheid te krijgen. Bij een niet-afwijkende uitslag is er een kleine kans (kleiner dan 1 op 1000) dat het kind toch een trisomie 21, 18 of 13 heeft.
Kans op miskraam door de ingreep
5 op 1000
3 op 1000
Geen. Bij een afwijkende uitslag is wel een vlokkentest of vruchtwaterpunctie nodig (met kans op een miskraam) om zekerheid te krijgen
13
3/26/2014
TRIDENT- Balance sheet Belasting: • extra bloedafname (~3 buizen) • Invullen van 2 vragenlijsten Risico: geeft g geen 100% zekerheid • NIPT g • Bij niet-afwijkende NIPT uitslag nog zeer kleine kans op trisomie (<1:1000).
TRIDENT- Balance sheet Voordelen: • Fikse afname aantal invasieve p procedures ((in studiepopulatie) • Hierdoor: afname iatrogene miskramen • Verwachte afname stress en bezorgdheid • Verwachte toename autonomie patiënt Nadelen: • Uitslag duurt 2-3 weken • Om zekerheid te krijgen na afwijkende uitslag is alsnog invasief vervolgonderzoek nodig (3 tests in totaal) • (Nog) niet voor iedereen beschikbaar
14
3/26/2014
Antwoorden op vragen? Gebruik ook antwoorden ((FAQ)) studiewebsite www.meeroverNIPT.nl • Aanvulling website volgt voor aanvang studie (1 april 2014)
Vragen van patiënten • Ik wil wel de NIPT, maar ik wil niet wil meedoen aan de studie, kan dat?
15
3/26/2014
Vragen van patiënten • Ik wil wel de NIPT, maar ik wil niet wil meedoen aan de studie, kan dat? • Dat kan niet. De vergunning geldt alleen voor zwangeren die deelnemen aan de NIPT-studie. Over 2 jjaar wordt d een b besluit l i genomen over h het vervolg. l • Test in buitenland blijft mogelijk (zelf betalen)
Vragen van patiënten • Ik wil geen combinatietest, maar ik las over de NIPT, mag ik daaraan meedoen?
16
3/26/2014
Vragen van patiënten • Ik wil geen combinatietest, maar ik las over de NIPT, mag ik daaraan meedoen? • Zwangeren komen alleen in aanmerking als uit de combinatietest blijkt dat ze een verhoogde kans hebben. Of als er sprake is van een medische indicatie.
Vragen van patiënten • Waarom is er eerst een studie nodig naar de NIPT, vertrouwt de minister de test niet?
17
3/26/2014
Vragen van patiënten • Waarom is er eerst een studie nodig naar de NIPT, vertrouwt de minister de test niet? • NIPT is een, voor Nederland, nieuwe bloedtest: we willen bij de invoering daarvan zo zorgvuldig mogelijk te werk gaan gaan. Daarom onderzoeken we eerst hoe de NIPT in de praktijk werkt, of invoering zinvol is en zo ja, hoe we dit straks het beste kunnen doen.
Vragen van patiënten • Ik ben al 15 weken zwanger en dus te laat voor de nekplooimeting, kan ik dan meteen meedoen aan de NIPT?
18
3/26/2014
Vragen van patiënten • Ik ben al 15 weken zwanger en dus te laat voor de nekplooimeting, kan ik dan meteen meedoen aan de NIPT? • Nee dat kan niet. niet De minister heeft in de vergunning voor NIPT bepaald dat de nieuwe bloedtest alleen mag worden aangeboden aan zwangeren die (op grond van CT) een verhoogde kans hebben op een kind met een aandoening.
Vragen van patiënten • Uit de combinatietest is gebleken dat ik een laag risico heb, maar ik wil toch graag de NIPT doen en ik wil daar als het nodig is zelfs voor betalen?
19
3/26/2014
Vragen van patiënten • Uit de combinatietest is gebleken dat ik een laag risico heb, maar ik wil toch graag de NIPT doen en ik wil daar als het nodig is zelfs voor betalen? • Ook dat is niet mogelijk (in Nederland). Dat is zo bepaald in de vergunning die de minister voor de NIPT verleend heeft.
Vragen van patiënten • Wat kost NIPT mij precies?
20
3/26/2014
Vragen van patiënten • Wat kost NIPT mij precies? • De laboratoriumtest (en het gesprek) wordt vergoed door de zorgverzekeraar voor vrouwen ≥ 36 • ook voor vrouwen <36?: is/wordt snel bekend, beleidsmaatregel minister nodig (anders erg duur! alternatieven dan wellicht goedkoper)
Vragen van patiënten • Ik ben ouder dan 36 jaar, mag ik dan automatisch meedoen aan de NIPT?
21
3/26/2014
Vragen van patiënten • Ik ben ouder dan 36 jaar, mag ik dan automatisch meedoen aan de NIPT? • Voor vrouwen boven de 36 jaar gelden bij de NIPT dezelfde voorwaarden als voor andere zwangeren, d eerst CT nodig dus di ((en risico i i >1 1:200) 200)
Dank voor uw aandacht
22
