FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA SKK MIGAS dan EXXONMOBIL - PSF ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2013/2014 Formulir Pendaftaran ini dikhususkan untuk program beasiswa tingkat S1 dari universitas terpilih dari SKK MIGAS dan ExxonMobil- PSF. Harap dibaca seluruh informasi yang ada di dalam Informasi Umum dan dalam Formulir Pendaftaran beasiswa ini, dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi.
Setiap pendaftar harus memastikan kelengkapan seluruh dokumen di bawah ini, yang dilampirkan dalam Formulir Pendaftaran. Beri tanda X pada bagian dokumen yang telah disertakan. Dokumen wajib bagi Pendaftar: Formulir Pendaftaran yang telah dilengkapi dan ditandatangani Pernyataan Pribadi (mohon lihat bagian 10 di Formulir Pendaftaran) 2 (dua) surat referensi dalam amplop tertutup Satu (1) pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 Foto kopi KTP/ passport yang masih berlaku Fotokopi KTP/passport Ayah DAN Ibu yang masih berlaku Foto kopi Kartu Keluarga yang masih berlaku Fotokopi Ijazah SMA (bila sudah tersedia) Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) (bila sudah tersedia) Fotokopi Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) (bila sudah tersedia) Fotokopi Nilai Rapot SMA dari kelas X hingga kelas XII (6 semester) Fotokopi bukti pendaftaran masuk ke salah satu universitas terpilih Fotokopi bukti diterima masuk di salah satu universitas terpilih (bila sudah tersedia) Surat asli keterangan tidak mampu dari kelurahan atau kecamatan tempat tinggal Fotokopi rekening listrik selama 3 bulan terakhir Fotokopi slip gaji orang tua selama 3 bulan terakhir Surat Pernyataan Belum Menerima Beasiswa dari Institusi Lain yang ditandatangani dan dicap oleh pihak sekolah -
Mohon isi Formulir Pendaftaran dengan ketikan atau tulisan dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH Formulir Pendaftaran ini dan tulis “N/A” apabila ada bagian tersebut yang tidak sesuai dengan kondisi Anda. Kirimkan secara lengkap, Formulir Pendaftaran dan dokumen-dokumen yang disyaratkan, ke Putera Sampoerna Foundation. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Putera Sampoerna Foundation akan mengevaluasi Formulir Pendaftaran, Surat Referensi dan kelengkapan dokumen. Para pendaftar yang terpilih untuk mengikuti proses seleksi akan dihubungi oleh Putera Sampoerna Foundation. Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan, rapor atau transkrip akademis. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi. Formulir Pendaftaran harus sudah diterima oleh Putera Sampoerna Foundation pada tanggal 7 Juni 2013. Formulir Pendaftaran yang diterima melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan kecuali ada pengumuman resmi selanjutnya dari PSF. Beasiswa SKK MIGAS dan ExxonMobil - PSF Putera Sampoerna Foundation Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. 27 Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45,Jakarta 12930 Attn: Annisa Sabrina / Firstri Syanputri Scholarship Program Department
Page 1 of 10
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA SKK MIGAS dan EXXONMOBIL - PSF ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2013/ 2014 1. INFORMASI PRIBADI Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
/
Alamat Surat Menyurat
Laki-laki
Perempuan
Alamat Tetap Kota:
Telepon / Faksimili
Kodepos:
Kota:
/
E-mail Apakah Anda ber - KTP Bojonegoro?
Ya
Kodepos:
Telepon Rumah / Faksimili
/
Telepon Genggam
/
No KTP/ Passport
Tidak
2. PILIHAN UNIVERSITAS Fakultas Teknik, Program Studi: ___________________________________ Fakultas Ekonomi, Program Studi: ____________________________________
Bidang Studi
Universitas Negeri Malang; Universitas Brawijaya; UIN Maliki Malang; Universitas Airlangga; Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS); Universitas Negeri Surabaya. Universitas lainnya, sebutkan: __________________________________
Akan mendaftar ke Universitas:
3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Dasar hingga Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir.
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah
Lokasi
Tanggal Masuk
Tanggal Lulus
Nilai Rata-rata Kelulusan
IPS
Bahasa
Lainnya:
SD SMP SMA/SMK Bidang Studi selama SMA
IPA
Data SMA Nama SMA Alamat lengkap SMA
Kota / Kabupaten: Propinsi Nomor Telepon dan Fax SMA: Nama Kepala Sekolah Nomor Handphone Kepala Sekolah
Kode Pos: Alamat e-mail SMA:
Page 2 of 10
X-1
Nilai Rata-rata Rapot (Kelas/Semester)
Hasil Akademik selama SMA X-2 XI - 1
Nilai Rata – Rata Hasil Ujian Nasional
XI - 2
XII - 1
XII - 2
Nilai Rata – Rata STTB
4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Nama Organisasi
Lokasi
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
Jabatan
Aktivitas
5. PENGHARGAAN KHUSUS / PENCAPAIAN Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskansecara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Nama Institusi
Tanggal Penghargaan Diterima
Deskripsi Penghargaan
6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini.
Nama/ Jenis Aktivitas Sosial
Tahun
Deskripsi Kegiatan
Page 3 of 10
7. KONDISI EKONOMI Apakah Anda memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga?
Rumah sendiri Dengan orang tua Dengan saudara Kontrakan / Kos Lain-lain:
Saat ini Anda tinggal di?
Tagihan listrik rumah / bulan
Rp.
Uang Saku Anda/ bulan (Nett)
Rp.
Biaya pengeluaran Anda / bulan
Rp.
Kos / perbulan
Rp.
Mobil
Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan yang Anda / Orang tua miliki
Tidak
Motor
Ya
Lain-lainnya:
8. RIWAYAT KELUARGA Nama Orang Tua Tanggal Lahir Alamat Rumah Tel. / HP SMA atau di bawahnya S1 Lainnya, S2
Pendidikan terakhir
Nama institusi pendidikan :
Nama institusi pendidikan :
Lokasi institusi pendidikan:
Lokasi institusi pendidikan:
Hidup
Status
Nama Saudara kandung
Usia
SMA atau di bawahnya S1 Lainnya, S2
Meninggal
Hidup
Meninggal
Bekerja Tidak Nama perusahaan: Nomor Telepon : Jabatan :
Bekerja Tidak Nama perusahaan: Nomor Telepon : Jabatan :
Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja) Rp.
Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja) Rp.
Pendidikan Terakhir (SMA atau di bawahnya / S1 / S2)
Nama & Lokasi Institusi
Pekerjaan Terakhir
Nama Perusahaan
8. RIWAYAT KELUARGA 9. Informasi lainnya
Apakah anda penerima beasiswa dari pemerintah
Ya sebutkan.................. periode beasiswa dari tahun ........... s/d.............. Tidak
Apakah anda penerima beasiswa dari insitusi lain pada saat ini?
Ya, sebutkan.................. periode beasiswa dari tahun ........... s/d.............. Tidak
Page 4 of 10
10. PERNYATAAN PRIBADI Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi. 1.
Mengapa Anda merasa layak menerima Beasiswa SKK MIGAS dan ExxonMobil - PSF?
2.
Jelaskan mengapa Anda memilih bidang studi perkuliahan yang Anda pilih?
3.
Menurut Anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskan apabila pilihan bidang itu berbeda dengan pilihan kuliah atau karir Anda nanti.
4.
Deskripsikan apa saja yang bias Anda kontribusikan untuk membantu perkembangan Indonesia dan daerah asal Anda pada khusunya apabila telah menyelesaikan pendidikan sarjana?
5.
Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan Beasiswa SKK MIGAS dan ExxonMobil - PSF?
11. PERTANYAAN ESEI Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Inggris pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.. What do you think are key factors for a person to be successful?
Pernyataan tertulis: Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengert I sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidakakan mendapatkan Beasiswa SKK MIGAS ExxonMobil- PSF apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam surat perjanjian beasiswa. Saya menyetujui bahwa SKK MIGAS ExxonMobil– Putera Sampoerna Foundation dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa.
TANGGAL:
/ /
NAMA:
TANDA TANGAN: ____________
Page 5 of 10
FORMULIR REFERENSI PROGRAM BEASISWA SKK MIGAS dan EXXONMOBIL - PSF 2013/ 2014 Bagian ini diisi oleh calon penerima beasiswa Calon penerima beasiswa harus mengisi seluruh informasi di bawah ini sebelum menyerahkan formulir kepada pemberi referensi.
PENTING
1. 2. 3.
4. 5.
Putera Sampoerna Foundation mewajibkan formulir evaluasi diisi secara tertulis dari Dua (2) orang. Para pemberi referensi tidak boleh berasal dari keluarga, teman ataupun kerabat dekat. Anda bisa mendapatkan surat referensi atau rekomendasi dari: a. Kepala Sekolah b. Guru Pembimbing Anda sebaiknya memberikan salinan kopi formulir ini beserta alamat dan amplop. (Formulir ini dapat difotokopi atau dicetak) Setelah mengisi seluruh referensi tersebut, ingatkan pemberi referensi untuk menutup rapat amplop formulir sebelum mengembalikannya kepada Anda. Lampirkan formulir ini dalam keadaan tertutup beserta formulir pendaftaran ke Putera Sampoerna Foundation.
NAMA LENGKAP
I. INFORMASI PRIBADI
JENIS KELAMIN
Laki-laki
Perempuan
NO. KTP / Passport TEMPAT / TANGGAL LAHIR TELEPON
Rumah
Telepon Genggam
E-MAIL ALAMAT SURAT MENYURAT Alamat: Kota: Provinsi:
II. PROGRAM YANG DIMINATI
Kode Pos: (Mohon pilih universitas yang telah direkomendasikan): Program Beasiswa
Universitas
SKK MIGAS dan ExxonMobil- PSF- Dalam Negeri Universitas Negeri Malang; Universitas Brawijaya; UIN Maliki Malang; Universitas Airlangga; Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS); Universitas Negeri Surabaya. Universitas lainnya, sebutkan: __________________________________
Page 6 of 10
Bagian ini hanya boleh diisi oleh pemberi referensi
SANGAT BAIK
DI ATAS RATARATA
RATA-RATA
DI BAWAH RATA-RATA
TIDAK ADA DASAR PENILAIAN
Terima kasih atas kesediaan Anda menuliskan referensi untuk calon penerima beasiswa. Kami sangat menghargai hasil evaluasi terhadap penilaian kualitas personal serta karakter calon penerima beasiswa. Kami sangat berharap Anda bersedia menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini. Harap kembalikan formulir ini kepada calon penerima beasiswa dalam sebuah amplop tertutup dan telah ditandatangani. (Harap simpan salinan formulir ini)
Intelegensi / Intelektual Motivasi / Keinginan Kemandirian KUALITAS PERSONAL
Jiwa kepemimpinan / Kemampuan berorganisasi Kemampuan beradaptasi Manajemen emosi Rasa tanggung jawab Kehangatan kepribadian / Altruisme Kepedulian terhadap orang lain Toleransi terhadap perbedaan Keinginan untuk berpartisipasi dalam kegiatan akademis Hubungan dengan teman sekelas Kemampuan berkomunikasi KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS Berbicara Tulisan Membaca
LATAR BELAKANG EKONOMI
Apa yang Anda ingin sampaikan mengenai keadaan ekonomi calon penerima beasiswa ini?
Page 7 of 10
Apakah Anda merekomendasikan calon penerima beasiswa ini untuk menerima Beasiswa ExxonMobil? Sangat merekomendasikan Merekomendasikan Tidak merekomendasikan Tidak ada dasar penilaian Laporan ini berdasarkan: Kontak pribadi Catatan sekolah Pendapat guru / siswa Semua yang telah disebutkan Sudah berapa lama Anda mengenal calon penerima beasiswa ini?
Tahun/bulan
REKOMENDASI
Mohon tulis (di bagian yang telah disediakan atau di kertas lainnya) opini lainnya yang Anda pikir dapat membantu dalam penilaian personal serta kualitas akademis calon penerima beasiswa. Anda juga dapat menceritakan latar belakang ekonomi calon penerima beasiswa ini. Kami sangat tertarik untuk mengetahui seberapa besar rasa kepedulian sosial, keinginan untuk belajar, antusiasme dalam belajar, karakter serta perkembangan potensial dari calon penerima beasiswa ini. Silahkan menuliskan penghargaan lainnya yang berhasil diraih oleh calon penerima beasiswa ini yang membuatnya berbeda dengan siswa lainnya. Kejujuran Anda akan sangat kami hargai.
Page 8 of 10
INFORMASI PEMBERI REFERENSI
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengenal calon penerima beasiswa ini dan telah memberikan evaluasi yang sebenar-benarnya.
NAMA LENGKAP HUBUNGAN DENGAN CALON PENERIMA BEASISWA NAMA SEKOLAH POSISI TELEPON E-MAIL ALAMAT Alamat: Kota: Provinsi: Kode Pos: Saya bersedia untuk langsung dihubungi oleh pihak SKK Migas dan ExxonMobil - PSF apabila dibutuhkan peniliaian lebih lanjut terhadap calon penerima beasiswa ini Ya
Tidak
Page 9 of 10
--------------------------
-------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
TANGGAL
TANDA TANGAN PEMBERI REFERENSI
MENGETAHUI KEPALA SEKOLAH / DEKAN
Page 10 of 10
