12
Aanvraagformulier registratie LCR Kwaliteitsregister verpleegkundigen Naam …………………………………………………………………………………..………… voorletters…………………………………………………………………………………..… Geboortedatum…………..…………………………………………………………………………….... Email…………………………………………………………………………………..…………………. BIG-register, als verpleegkundigen ingeschreven onder nummer ………………..
Zelfstandig gevestigd of naam huidige werkgever *…………………………………………… Adres…………………………………………………………………………………………. Postcode/Woonplaats …………………………………………………………………. Telefoonnummer………………………………………………………………………...….. Email…………………………………………………………………………………….…… Website ……………………………………………………………………………………. Functie………………………………………………………………………………………………… Abonnement bij LCR / TravelAlert*……………………………………………………………….... Ik wens WEL /NIET* als geregistreerd verpleegkundige op de openbare website herkenbaar zijn
* zie kwaliteitsnormen voor de basisopleiding en nascholing reizigersadvisering voor verpleegkundigen * informatie over gecertificeerde opleidingen bij
[email protected] en www.lcr.nl ( Voor de professional opleidingen en registratie verpleegkundigen) * van alle opleidingen en nascholingen een kopie van het bewijs van deelname of van een certificaat (met een bewijs van voldoende afgesloten) meesturen. * een werkgeversverklaring meesturen Gevolgde opleidingen Erkende verpleegkundige opleiding……………………………………. LCR gecertificeerde basisopleiding voor reizigersverpleegkundige……………………………………..……. ……………………………………………………………………………………………… Andere relevante opleiding*…………………………………………………. …………………………………………………………………………………..….. Inwerkprogramma bij werkgever aanwezig ja/nee A.h.v inwerkprogramma ingewerkt ja/nee Bekwaamheidsverklaring getekend ja/nee
Datum
Overzicht van gevolgde LCR gecertificeerde nascholingen* Naam Duur (in uren)
Overzicht deelname aan intercollegiale toetsing (ICT) waarvan certificaten en verslagen zijn verstrekt (max. 10 uur 5 jaar) Datum Naam Duur (in uren)
Ruimte voor overige relevante activiteiten (lesgeven, publicaties, verpleegkundig onderzoek etc.) of opmerkingen
Lid van de beroepsvereniging V&VN/VOGZ (Verpleegkundigen Openbare Gezondheidszorg), de commissie Reizigersadvisering en/of ISTM (International Society of Travel Medicine) of van een van de officiële verpleegkundige werkgroepen van het LCR de Werkgroep Verpleegkundige Reizigersadvisering (WVR) of het KwaliteitsConsilium Verpleegkundigen (KC) ja/nee Zo nee, zou je willen aangeven waarom niet …………………………………………………………… Na ontvangst van dit formulier ontvangt u een factuur
VERKLARING WERKZAAMHEDEN^ ALS REIZIGERSVERPLEEGKUNDIGE
Ondergetekende verklaart dat, Naam en voorletters……………………………………………………………………….. Geboortedatum…………..……………………………………………………………………… Woonadres……………………………………………………………………………………… Postcode/ Woonplaats…….……………………………………………………………… Ervaring in de reizigersadvisering Aantal dagdelen ervaring in de reizigersadvisering………………………. Aantal door u gegeven reizigersadviezen per jaar:………………………. Aantal uren per week werkzaam in de reizigersadvisering……………… sinds (datum) …………………………… , reizigersadvisering als structurele taak uitoefent bij (naam vaccinatiebureau/ huisartsenpraktijk)………………………………..……………… (adres)………………………………..……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Verklaard door : Naam en voorletter(s)……………………………………………………………………………… Namens de organisatie…………………………………………………………………………… (stempel)
Plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . Datum . . . . - . . . . - . . . . . Handtekening
Aanvraagformulier herregistratie LCR Kwaliteitsregister verpleegkundigen Naam en voorletters………………………………………………………………………… Geboortedatum…………..…………………………………………………………………………….... Email…………………………………………………………………………………..…………………. BIG-register, …….………………………………………..…
Zelfstandig gevestigd of naam huidige werkgever *………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………… Adres………………………………………………………………………………………….… Postcode/Woonplaats…….………………………………………………………………...… Telefoonnummer………………………………………………………………………...…..… Email…………………………………………………………………………………….……… Website ………………………………………………………………………………………… Functie……………………………………………………………………………………………… Abonnement bij LCR/ TravelAlert *………………………………………………………………...
Ik wens WEL /NIET* als geregistreerd verpleegkundige op de openbare website herkenbaar zijn zie kwaliteitsnormen voor de basisopleiding en nascholing reizigersadvisering voor verpleegkundigen * informatie over gecertificeerde opleidingen bij
[email protected] en www.lcr.nl ( Voor de professional opleidingen en registratie verpleegkundigen) * van alle opleidingen en nascholingen een kopie van het bewijs van deelname of van een certificaat (met een bewijs van voldoende afgesloten) meesturen. * een werkgeversverklaring meesturen
Overzicht van (LCR gecertificeerde) gevolgde nascholingen (gemiddeld 8 uur per jaar) 1 Datum Naam Duur (in uren)
Overzicht deelname aan intercollegiale toetsing (ICT) waarvan certificaten en verslagen zijn verstrekt (max. 10 uur 5 jaar) Datum
1
Naam
Duur (in uren)
Van alle opleidingen dient u een kopie van het deelnemersbewijs of diploma bij te voegen
Ruimte voor overige relevante activiteiten (lesgeven, publicaties, etc.) of opmerkingen
Lid van de beroepsvereniging V&VN/VOGZ (Verpleegkundigen Openbare Gezondheidszorg) commissie Reizigersadvisering en/of ISTM (International Society of Travel Medicine) of van een van de officiële verpleegkundige werkgroepen van het LCR de Werkgroep Verpleegkundige Reizigersadvisering (WVR) of het KwaliteitsConsilium Verpleegkundigen (KC)……ja/nee Zo nee, zou je willen aangeven waarom niet ……………………………………………………………
VERKLARING WERKZAAMHEDEN^ ALS REIZIGERSVERPLEEGKUNDIGE Ondergetekende verklaart dat,
Naam en voorletters………………………………………………………………………………….. Geboortedatum…………..……………………………………………………………………………. Woonadres…………………………………………………………………………………………….. Postcode/ Woonplaats…….………………………………………………………………………….. sinds(datum) ……………………………, reizigersadvisering als structurele taak uitoefent bij (naam vaccinatie bureau/ huisartsenpraktijk)……………………………..……………………………….. (adres)……………………………..……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Ervaring in de reizigersadvisering Aantal dagdelen ervaring in de reizigersadvisering………………………. Aantal door u gegeven reizigersadviezen per jaar:………………………. Aantal uren per week werkzaam in de reizigersadvisering……………… Verklaard door naam en voorletter(s)…………………………………………………… …………………………. namens de organisatie………………………………………………………………………………… (stempel)
Plaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening Na ontvangst van dit formulier ontvangt u een factuur
Datum: . . . . - . . . . - . . . . .
