1 Definice zdraví a nemoci

Název studijního předmětu

Zdravotnická psychologie

Téma

Psychologie zdraví a nemoci

Název kapitoly

Zdraví a nemoc

Autor - autoři

Mgr. Šárka Ježorská, Ph.D

1 Definice zdraví a nemoci Studijní cíle kapitoly. Po prostudování kapitoly budete schopni:  definovat zdraví a nemoc  popsat subjektivní prožívání nemoci  vysvětlit základní faktory ovlivňující utváření subjektivního obrazu nemoci – autoplastického obrazu nemoci  popsat časovou dimenzi nemoci Průvodce studiem Vážení studenti, v následující části textu vás seznámím v základním přehledu s nemocí jako zátěžovou situací a s utvářením autoplastického obrazu nemoci. Budou prezentovány faktory, které ovlivňují subjektivní obraz nemoci, a popsána časová dimenze nemoci.

1.1 Zdraví a nemoc Velice zjednodušeně lze zdraví definovat jako nepřítomnost nemoci. Světová zdravotnická organizace definuje zdraví jako „stav fyzické, psychické, sociální a estetické pohody" (In Křivohlavý, s. 37, 2009). Tedy nejedná se jen o nepřítomnost nemoci. Tato definice je však velmi idealistická a v případě její platnosti by se až 95% populace považovala za nemocnou. Seedhouse (In Křivohlavý, 2009) rozděluje teorie zdraví do 4 skupin  Zdraví jako ideální stav člověka, který se cítí dobře (wellness).  Zdraví jako dobré fungování (fitness).  Zdraví jako komodita.  Zdraví jako druh fyzické a psychické síly. Zdraví můžeme chápat jako zdroj realizace určitého cíle i jako cíl sám o sobě. Nemoc definujeme jako stav organismu, který vzniká vlivem zevních či vnitřních okolností, které narušují jeho správné fungování a rovnováhu. (Vokurka, Hugo, 2007) Dle Křivohlavého (2002, s. 15) je nemoc stav, kdy je něco v nepořádku, kdy se určitá funkce vychyluje z běžných mezí. Nemoc lze charakterizovat jako objektivní stav, subjektivní odraz ve vědomí, a také jako protipól zdraví. Vážná nemoc představuje pro člověka vždy zátěžovou situací a klade zvýšené nároky na jeho adaptaci. Pro zdravotníka, který respektuje holistický, tedy bio-psycho-sociálně spirituální obraz nemoci, je důležité si uvědomit, že mnohdy „Není důležité vědět, jaký druh choroby má pacient, ale spíše jaký pacient má určitou chorobu.“ Perry of Bath

1

Každý jedinec prožívá nemoc svým osobitým způsobem. Okamžik setkání s nemocí je ovlivněn:  osobnostními zvláštnostmi nemocného,  jeho předchozí individuální historií,  momentální připraveností nemoci čelit. Každá nemoc vzniká a vyvíjí se v rámci fungování daného člověka a je bohatě podmíněna celou řadou faktorů, mezi něž je možné zařadit:  copingové (zvládací) strategie,  sociální oporu,  míru frustrační tolerance,  autoplastický obraz nemoci,  prostředí, v němž se nemoc vyvíjí,  osobnostní zvláštnosti nemocného,  temperament nemocného,  individuální historie nemocného,  výskyt a úspěšnost léčby onemocnění v rodině,  skutečnost, zda má jedinec s danou nemocí zkušenosti, ať již vlastní nebo z blízkého okolí,  věk nemocného,  pohlaví nemocného,  objektivní povaha onemocnění,  charakter nemoci,  zavinění nemoci,  sociální postavení nemocného (VIP pacient),  stupeň zdravotnického vzdělání. Lépe se s diagnózou vyrovná pacient, kterému je např. diagnostikována ulcerózní kolitida, pokud se v rodině toto onemocnění vyskytuje, ale příbuzný nemá výrazné zdravotní komplikace a žije plnohodnotným životem. Pacient, v jehož rodině se vyskytly závažné komplikace v souvislosti s tímto onemocněním, jej obvykle hůře prožívá a můžeme se u něj častěji setkat s projevy jako agrese a deprese. Na prožívání nemoci má vliv i věk pacienta. V dětském věku je třeba vycházet ze znalostí vývojových fází, s nimiž souvisí vývojové změny v dětském vnímání a porozumění nemoci a tomu přizpůsobit terapii a komunikaci. Dítě vnímá onemocnění vždy jako trest. Dospělý nemocný má strach o zabezpečení rodiny, o své zaměstnání. V období stáří dominuje strach ze závislosti na druhých lidech, ze samoty, umírání a smrti. Roli hraje i skutečnost, zda se pacient domnívá, že si onemocnění zavinil sám. Pokud si člověk zavinil onemocnění sám, hůře je prožívá. Příkladem může být rakovina plic u kuřáků. Vliv má i charakter nemoci, který je dán tím, jedná-li se o onemocnění akutní, dlouhodobé, esteticky znehodnocující, bolestivé, omezující pohyb. Esteticky znehodnocující onemocnění (např. acne vulgaris) je velmi těžce prožívané zvlášť v období pubescence a adolescence. Akné se řadí k nejčastějším kožním chorobám. Prevalence v průběhu života se udává téměř 100 % (Praško a kol., s. 377, 2010). Acne vulgaris je řazena do klasifikace somatických onemocnění, ale i klasifikace psychodermatóz, její průběh je ovlivňován a doprovázen emoční 2

zátěží. Z výzkumu Ježorské a Němcové (2012) vyplynulo, že skupina respondentů s acne vulgaris má signifikantně vyšší hodnoty deprese naměřené dotazníkem BDI než skupina kontrolní (nepřítomnost acne vulgaris). U stupně zdravotnického vzdělání platí, že ideální je „střední“ míra informovanosti. Pokud má nemocný o své nemoci alespoň základní informace, obvykle ji lépe přijímá. Pro vysokou míru informovanost jsou zdravotníci v roli pacientů často považováni za náročné příjemce péče. Dalším významným faktorem je i prostředí, v němž je nemoc léčena. Pacient v domácí péči může mít jiné potřeby než pacient hospitalizovaný. V nemocnici často pacienti nemají dostatek soukromí a cítí se osaměle, chybí jim navyklé podněty a činnosti. Pobyt v nemocnici oproti ambulantní péči představuje zvýšenou psychosociální zátěž. (Vymětal, 2003) Výjimku mohou tvořit osaměle žijící senioři, u nich dochází paradoxně během hospitalizace ke snížení úzkosti. Doma se obávají, že si při zhoršení zdravotního stavu nebudou schopni přivolat pomoc. Hospitalizace sice může být zárukou, že bude lépe dodržován léčebný režim, ale zároveň představuje výrazný zásah do života člověka. Dochází ke změnám v navyklém rytmu spánek-bdění, omezení soukromí, změně stravovacích zvyklostí atd.

1.2 Autoplastický obraz nemoci Onemocnění vyvolá odezvu základních funkčních systémů psychického aparátu a to: 1. Zobrazovacích funkcí – formování autoplastického obrazu nemoci. 2. Integrativních funkcí – „vestavění“ nemoci a jejího obrazu do sebepojetí jedince. 3. Regulativních funkcí – vyhledávání vhodných technik vyrovnávání se s nemocí a dosažení nové úrovně adaptace a to jak na úrovni emocionálně-postojové, tak i na úrovni výkonové. Subjektivní prožívání nemoci je označováno jako autoplastický obraz nemoci, který má stránku senzitivní, volní, emoční, racionální a informativní. Tyto složky se vzájemně prolínají. Autoplastický obraz nemoci se utváří v interakci s prostředím a osobnostními zvláštnostmi nemocného, čímž zdůrazňuje jedinečnost každého onemocnění. Složky autoplastického obrazu:  senzitivní stránka – pocity, které s nemocí souvisí (např. bolest, pálení, píchání),  emoční stránka – emoce, které nemoc vyvolává (např. úzkost, strach, deprese, naděje),  volní stránka – motivace s nemocí bojovat, úsilí nemoci odolávat (copingové strategie),  racionálně-informativní stránka – informace, které má nemocný k dispozici, vědomosti o nemoci, prevenci a léčbě, zkušenosti s nemocí (osobní zkušenosti, zkušenosti rodinného příslušníka, přátel). (Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007) Žádná z výše uvedených složek autoplastického obrazu nemoci nepůsobí odděleně. Senzitivní neboli pocitová stránka nemoci má svůj emoční doprovod a souvisí s úsilím nemoci odolávat. Onkologické onemocnění často doprovází velké bolesti, úzkosti, deprese, ale i naděje na uzdravení, která podporuje snahu s nemocí bojovat. K lepšímu boji s tímto onemocněním pomáhá získání nových informací např. o možnostech alternativní léčby, psychické podpory a správné životosprávy. Autoplastický obraz nemoci je ovlivněn všemi faktory uvedenými v předchozí kapitole. 3

Faktory ovlivňující autoplastický obraz nemoci: 1. ráz onemocnění – akutní/chronické, léčené ambulantně/hospitalizace, pohyb omezující, bolestivé, esteticky znehodnocující, 2. okolnostmi, za nichž nemoc probíhá – nejistoty, problémy v rodině a práci, zavinění nemoci, 3. premorbidní osobnost – osobnostní zvláštnosti před rozvojem onemocnění. (Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007) V současné době je uznáván a respektován bio-psycho-sociálně-spirituální model nemoci, jehož složky se spolupodílí na vzniku a vývoji nemoci a musí být respektovány v procesu léčby. V etiopatogenezi a terapii každé nemoci se klade důraz na interakci všech těchto činitelů. V rámci bio-psycho-sociálně-spirituálního modelu hledá zdravotník rovněž souvislosti a vztahy v pacientově životě, které se mohly na vzniku a rozvoji onemocnění podílet a které ovlivňují současný klinický obraz. Výuka a výchova zdravotnických pracovníků vychází z respektování těchto čtyř složek nemoci.

1.3 Časová dimenze nemoci – kariéra nemocného Autoplastické zpracování patogenní situace má i svou časovou dimenzi. Nemoc je limitována na počátku i na konci.       

Premedicínské stádium nemoci První kontakt s lékařem Přijetí role nemocného Vystavení pracovní neschopnosti Hospitalizace a rehospitalizace Částečná nebo úplná invalidita „Poslední kontakt s lékařem“ - další léčbou již není možné dosáhnout zlepšení zdravotního stavu (Mohapl, 1992, s. 39-40)

Premedicínská fáze nemoci je neorganizované stádium nemoci, kdy jedinec stojí proti své nemoci sám a využívá laické pomoci od rodinných příslušníků, přátel, kolegů. Snaží se o redefinování příznaků nemoci tak, aby byly ve shodě s jeho sebepojetím zdravého člověka. Příznaky řeší samoléčbou dle informací, které o nich má a které získal od svého okolí. Např. bolest v krku řeší v tomto stádiu většina nemocných pastilkami proti bolesti, teplými nápoji, nošením šátku atd. Nepodaří-li se příznaky zvládnout samoléčbou, vyhledá nemocný lékaře a dochází tak k prvnímu kontaktu s lékařem. Tato fáze nemoci je spojena s „primárním ziskem z nemoci“, kdy dochází k úlevě po sdělení diagnózy. Pacient se uklidí, protože jeho lékař ví, o jaké onemocnění se jedná a jak bude léčeno. Pokud je pacient v pracovní neschopnosti, dochází ke změně životního stylu a objevuje se celá řada problémů, z nich se do popředí často dostávají problémy finanční - finanční ztráta při pracovní neschopnosti. Dojde-li k hospitalizaci, přestavuje to pro jedince značnou psychosociální zátěž, na kterou pacienti reagují individuálně. Můžeme se setkat s:  aktivní adaptací – nemocný se přizpůsobí nemoci a usiluje o uzdravení,

4



pasivní adaptací – nemocný rezignuje a vzdává se boje s nemocí. Nemoc „vkládá“ do rukou lékaře. (Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007)

Otázka k zamyšlení Zamyslete se nad tím, jak může na sdělení diagnózy Cronova nemoc reagovat: a) matka početné rodiny b) student střední školy c) osaměle žijící senior Kontrolní otázky 1 2 3 4 5

Jaká je definice zdraví a nemoci? Které faktory ovlivňují konečnou podobu nemoci? Jaké složky má autoplastický obraz nemoci? Které faktory ovlivňují autoplastický obraz nemoci? Jaké je chování jedince v premedicínském stádiu nemoci?

Závěr – shrnutí Vznik onemocnění vyvolá odezvu zobrazovacích funkcí utvářením autoplastického obrazu nemoci, integrativních funkcí vestavěním obrazu nemoci do sebepojetí jedince a regulativních funkcí vyhledáváním copingových strategií. Autoplastický obraz nemoci je subjektivním prožíváním nemoci a je ovlivněn objektivní povahou onemocnění, prostředím, v němž se nemoc vyvíjí, premorbidní osobností, věkem, pohlavím, stupněm zdravotnického vzdělání, sociálním postavením nemocného, osobní zkušeností, zaviněním nemoci. Autoplastický obraz má složku senzitivní, volní, emocionální a racionální. Klíčová slova   

autoplastický obraz nemoci primární zisk z nemoci časová dimenze nemoci

5

Název studijního předmětu

Zdravotnická psychologie

Téma

Psychologie zdraví a nemoci

Název kapitoly

Postoj k nemoci, Reakce na nemoc

Autor - autoři

Mgr. Šárka Ježorská, Ph.D

2 Postoj k nemoci, reakce na nemoc Studijní cíle kapitoly Po prostudování kapitoly budete schopni:  popsat postoje k nemoci  vysvětlit příčiny chování pacienta v nemoci a reakcí na nemoc  identifikovat obranné mechanismy uplatňované při nemoci  definovat termín „sekundární zisk z nemoci“ Průvodce studiem Vážení studenti, v následující části textu budete seznámeni v základním přehledu s chováním nemocného při narušeném zdraví. Kapitola popisuje různé postoje pacientů k nemoci a reakce na nemoc. Seznamuje se sekundárními zisky z nemoci.

2.1 Zolův model Dojde-li k narušení zdraví, mění se i sociální role, která se stává pro nemocného nepříjemnou. Při narušení zdraví se chování nemocného dle Zolova modelu pěti momentů, které uvádějí v činnost chování při narušeném zdraví (In Křivohlavý, 2002), odvíjí od následujících skutečností:  do jaké míry je jedinec příznakem znepokojen (jde-li o „běžný“ jemu známý příznak bude míra znepokojení menší než v případě nového, neznámého příznaku),  jaké povahy a kvality je tento příznak,  do jaké míry tento příznak ovlivňuje vztahy daného člověka s jeho okolím (s rodinou, kolegy, přáteli atd.),  do jaké míry brání člověku tento příznak v dosažení cíle, v uskutečnění zamýšlené činnosti (např. pokud se chystá na dovolenou, ke státní závěrečné zkoušce, na vlastní svatbu),  jaké sociální sankce stojí v pozadí (např. hrozí-li mu propuštění z práce v případě pracovní neschopnosti).

2.2 Reakce na nemoc Reakce nemocného na nemoc jsou velmi různorodé a odvíjí se, jak bylo uvedeno v předchozí kapitole, od celé řady faktorů. U člověka společenského a cílevědomého, může onemocnění vést v důsledku omezení společenských kontaktů k narušení sebevědomí a depresi. Naopak pro člověka spíše samotářského, který rád čte, může být nemoc vítaným odpočinkem od práce a příležitostí přečíst si knihy, k nimž se jinak nedostane. Tentýž pacient však může reagovat i na stejnou nemoc různě dle vnějších okolností. Pokud například uvedený samotář onemocní před odjezdem na vysněnou dovolenou, nemoc pro něj vítanou nebude. Stejně tak záleží i na povaze onemocnění. Pokud mu onemocnění (např. operace šedého zákalu) znemožní věnovat 6

se jeho nejoblíbenější činnosti, bude reakce na nemoc diametrálně odlišná. Velkou roli zde hrají osobnostní charakteristiky jako např. introverze-extraverze. Introvert může onemocnění lépe snášet, protože mu nebude tolik vadit omezení kontaktů s lidmi, na druhou stranu extrovert může být sdílnější, komunikativnější a může lépe spolupracovat s lékaři. Obdobně jsou reakce na nemoc ovlivněny i temperamentem. Melancholik má spíše tendenci reagovat smutkem, depresí a stažením do izolace, cholerik bude reagovat spíše agresí a bojem s nemocí. Postoje, které může zaujmout pacient ke své nemoci  postoj normální, který odpovídá jeho stavu a onemocnění. Pacient přijímá diagnózu a doporučení lékaře, spolupracuje při léčbě ve snaze být zdráv.  postoj bagatelizující, kdy jedinec nemoc podceňuje, bagatelizuje, nevyhledá lékařskou péči. V pozadí tohoto postoje může stát strach z bolesti, následků, ze ztráty prestiže atd.  postoj repudiační, který je blízky obrannému mechanismu represe (vytěsnění). Nemocný nebere nemoc na vědomí a chová se, jako by byl zcela zdráv. Tyto pacienty k lékaři zpravidla přivede příbuzný ve stádiu rozvinutí příznaků.  postoj hypochondrický k nemoci zaujímá nemocný, který je přesvědčený, že trpí závažnou chorobou a neuvědomuje si, že jeho obavy o vlastní zdraví jsou přehnané.  postoj nozofóbní je charakterizován jako nepřiměřená obava o zdraví, kdy si na rozdíl od postoje hypochondrického nemocný uvědomuje, že jeho obavy jsou přehnané, nedokáže je však potlačit.  postoj nosofilní je naopak doprovázen pocitem uspokojení z nemoci, kdy pacient těží z nemoci řadu výhod (sekundární zisk z nemoci).  postoj účelový je vystupňovaný nozofilní stav, kdy nemoc je např. únikem z nepříznivé životní situace nebo vede k získání určitých hodnot (např. invalidní důchod).  postoj heroický je takový, kdy pacient své příznaky překoná a potlačí potíže vyplývající z nemoci, aby mohl splnit určitou povinnost či úkol (např. péči o člena rodiny, kariérní postup …).  postoj disimulační zaujímá člověk, který záměrně své potíže zkresluje, neříká lékaři pravdu (např. z důvodu potřeby ukončení pracovní neschopnosti). (Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007) Při vyrovnávání se s nemocí jde o vyrovnání se stresovou situací, při níž využíváme obranné mechanismy nebo copingové strategie. Prichard (In Mohapl, 1992) řadí mezi techniky vyrovnávání se s vážnou nemocí tyto: 1. nenávist vůči nemoci jako nepříteli, 2. nadměrné zaměstnávání se, 3. bezmocná neangažovanost, 4. angažování se a snaha najít něco pozitivního i v dané situaci, 5. vzdání se, 6. akceptování nebo odmítání nemoci na základě racionální úvahy, 7. boj, 8. závislost.

7

2.3 Obranné mechanismy Z obranných mechanismů se při zvládání nemoci nejčastěji setkáme s regresí a represí. Při regresi se nemocný vrací na dřívější úroveň vývoje a reaguje více dětsky a závisle. Zvyšuje se sugestibilita nemocného a snižuje se kritické myšlení. Dospělý člověk, který se s nemocí vyrovnává tímto způsobem, může začít být plačtivý, náladový, vyžaduje péči a neustálou přítomnost blízké osoby, může upřednostňovat jiný typ stravy než dříve atd. Tento obranný mechanismus je velice častý u dětí, které jsou hospitalizované. Tyto děti začnou vyžadovat, aby byly krmeny a oblékány, i když toto již dříve samostatně zvládaly. Mohou rovněž přestat udržovat osobní hygienu. (Čechová, Mellanová, Rozsypalová, 2003) Při represi dochází k vytěsnění ohrožujících nebo nepříjemných vnitřních impulsů, afektů či přání mimo vědomí. Člověk zkresluje skutečnost tak, aby pro něj nebyla tolik ohrožující. Vytěsnění mu pomáhá vyhnout se myšlenkám o důsledcích nemoci. Tento obranný mechanismus může velmi komplikovat léčbu. Nemocný člověk přestává své onemocnění vnímat a odmítá léčbu s tím, že ji již nepotřebuje. (Praško, 2010) Z dalších méně častých obranných mechanismů se můžeme setkat s obranným mechanismem racionalizace, projekce, přenesení afektu atd. „Racionalizace znamená přisouzení logických nebo sociálně žádoucích motivů tomu, co člověk dělá, takže si vytváří dojem, že jedná rozumně (Praško, 2010, s. 44).“ Tento mechanismus používá liška v bajce „O lišce a kyselých hroznech“, která po té co nemůže dosáhnout na hrozny, odchází se závěrem, že hrozny jsou stejně kyselé. Racionalizace tak zmírňuje zklamání v případě, že se nám nepodaří dosáhnout cíle. Příkladem může být racionalizace kuřáka „Kouřil a umřel, nekouřil a umřel také.“ „Dědeček kouřil a dožil se 90 let ve zdraví.“ Člověk tak omlouvá své chování před svým svědomím nebo druhými lidmi.

2.4 Sekundární zisk z nemoci Nemoc není jen zátěží, zároveň člověka zbavuje celé řady povinností a přináší mu i úlevy. Vše, co člověk nemocí získává, se nazývá sekundární zisk z nemoci. Pro zdravotníka je velmi důležité seznámit se se všemi výhodami, které pacient nemocí získává, protože tyto zisky jsou zároveň „udržovače“ nebo posilovače“ onemocnění. V nemocnici může ležet paní X a paní Y se stejnou diagnózou. Paní X je právě propouštěna, ale paní Y se stále cítí zle a má celou řadu komplikací. Může to být ovlivněno tím, že paní X má doma rodinu, která ji potřebuje a těší se na ni, ale paní Y žije sama a v nemocnici se jí líbí, neboť je v kontaktu s lidmi, kteří o ni pečují. Za sekundární zisk můžeme považovat:  protektivní chování zdravotníků  osvobození od pracovních a mimopracovních povinností  osvobození od školních povinností  pozornost a ohledy okolí  pravidelnou péči při hospitalizaci (i pravidelnou stravu)  stavění se zajímavým  kontakt s lidmi (v případě osaměle žijících nemocných) Odstraníme-li tyto výhody, které nemocí pacient získává (např. domluvíme se s rodinnými příslušníky, aby nereagovali na neustále stížnosti nemocného), urychlíme proces uzdravování. Otázka k zamyšlení Zamyslete se nad dalšími možnými reakcemi pacienta na nemoc. 8

Zamyslete se nad tím, co může nemocí získat student střední školy, matka početné rodiny, osaměle žijící senior. Kontrolní otázky 1 2 3

Co může představovat sekundární zisk z nemoci? Jaké jsou nejčastější postoje k nemoci? Se kterými z obranných mechanismů se můžeme nejčastěji setkat u nemocného člověka?

Závěr – shrnutí Dojde-li k narušení zdraví, mění se i sociální role, která se stává pro nemocného nepříjemnou. Mezi základní postoje, které pacienti zaujímají k nemoci, patří postoj normální, bagatelizující, heroický, repudiační, nosofobní, hypochondrický, nosofilní a účelový. Z obranných mechanismů se nejčastěji setkáváme s vytěsněním a regresí.Nemoc není jen zátěží, zároveň člověka zbavuje celé řady povinností a přináší mu i úlevy. Vše, co člověk nemocí získává, se nazývá sekundární zisk z nemoci. Klíčová slova         

Zolův model postoj heroický postoj bagatelizující postoj repudiační postoj nozofobní postoj hypochondrický postoj nozofilní postoj účelový sekundární zisk z nemoci

9

Název studijního předmětu

Zdravotnická psychologie

Téma

Psychologie zdraví a nemoci

Název kapitoly

Kompliance

Autor - autoři

Mgr. Šárka Ježorská, Ph.D

3 Kompliance Studijní cíle kapitoly Po prostudování kapitoly budete schopni:  popsat proces kompliance  vyjmenovat faktory ovlivňující komplianci  vysvětlit, jak stanovené cíle a možnost jejich realizace ovlivňují komplianci Průvodce studiem Vážení studenti, v následující části textu se seznámíte v základním přehledu s faktory, které ovlivňují ochotu pacienta přizpůsobit se léčebnému režimu, dodržet doporučení lékaře a ostatních zdravotnických pracovníků.

3.1 Kompliance Kompliance je termín převzatý z anglického compliance a znamená doslova dodržení, shodu, vyhovění. Vyjadřuje ochotu a schopnost pacienta se přizpůsobit léčebnému režimu, dodržovat rady lékaře, schopnost aktivně a cílevědomě spolupracovat při upřesňování diagnózy, respektovat pokyny uvedené v příbalových letácích, spolupracovat při zdokonalování léčby za účelem dlouhodobého zlepšení zdravotního stavu atd.. Z psychologického hlediska se jedná jak o schopnost pacienta dělat to, co je mu doporučeno, tak o vůli chovat se tak, jak si zdravotník přeje. (Křivohlavý, 2002, s. 41) Pacient by neměl v léčebném procesu zastávat pasivní roli, ale měl by se aktivně podílet na léčbě a doporučení zdravotníků. Bohužel zhruba 50 % nemocných nedodržuje plně nebo vůbec pokyny zdravotníků, týkající se užívání léků, diety nebo předepsaných rehabilitačních cvičení. (Chlup, 1999, s. 17 – 18)

3.2 Faktory ovlivňující komplianci Kompliance závisí na celé řadě faktorů. Jedním z nich je komunikace mezi pacientem a zdravotníkem. Dle Baštecké (2003, s.245) čím je lepší komunikace, tím lepší je i kompliance. Spolupráce se zvyšuje se zvyšující se důvěrou ke zdravotníkovi a spokojeností pacienta s ním. Velmi důležité z hlediska kompliance je i správné porozumění poskytované informaci a to, zda si ji pacient zapamatuje. Pro lepší spolupráci pacienta je důležité, aby mu bylo známo, jaký cíl se léčbou sleduje, jaké může očekávat příznivé změny a jaké mohou v léčbě nastat komplikace. Dalším významným faktorem, který ovlivňuje míru kompliance je délka léčení. Spolupráce je vyšší u krátkodobých léčení, s délkou léčby se ochota ke spolupráci snižuje. Stejně tak, čím je zásadnější a náročnější požadovaná změna životního stylu, tím je menší pravděpodobnost 10

kompliance ze strany pacienta. Pokud je nemocný zvyklý na tučnou stravu a není zvyklý konzumovat ovoce a zeleninu, lze očekávat, že míra kompliance při dodržování diety bude nízká. Nejméně kompliantní jsou pacienti při dodržování doporučené diety a omezení pochutin (zákaz kouření a pití alkoholických nápojů), předepsaných rehabilitační cvičení a pravidelného užívání léků. Křivohlavý (2002, s. 42. – 45.) uvádí několik modelů dodržování a nedodržování příkazů lékaře. Jedním z nich je např. model osobního přesvědčení o schopnosti zvládat situaci (selfefficacy – vnímaná vlastní zdatnost). Jde o vliv přesvědčení o to, zda je pacient schopen např. úspěšně dokončit rehabilitační program, přestat kouřit, začít se zdravě stravovat atd. Pokud je pacient přesvědčen o tom, že je schopen přestat kouřit, je pravděpodobnost zanechání kouření vyšší než u jedince bez tohoto přesvědčení. Dalším modelem je model rozumem vedené činnosti, podle něhož naše záměry ovlivňují postoje a osobní normy. Pokud je pacient přesvědčen o tom, že to, co mu lékař či jiný zdravotník doporučuje má smysl a povede k cíli a vidí-li pozitivní příklady je velká pravděpodobnost, že bude kompliantní. Ve vztahu ke komplianci je významné i skutečnost, zda jde o vnitřní nebo vnější motivaci k dodržování doporučení a řízení se radami zdravotníků. Pokud je jedinec motivován tím, že chce svůj zdravotní stav zlepšit pro své dobro, je spolupráce vyšší než v případě, že chce např. pouze vyhovět lékaři. Do procesu kompliance se zapojuje i celá řada osobnostních vlastností a technik zvládání zátěže. Uveďme například bipolární dimenzi osobnosti represe-senzitizace. „Represoři“ jsou lidé, kteří mají tendenci nebezpečí vytěsňovat, zátěžovou situaci si neuvědomovat a nebrat nemoc na vědomí. Tito lidé zpravidla vyhledají lékařskou pomoc až v situaci rozvinutých příznaků a jejich ochota ke spolupráci je nižší než u „senzitizérů“. Ti naopak zátěžovou situaci zveličují, jsou nadměrně vnímaví k hrozícímu nebezpečí a vyhledají lékařskou pomoc již při nepatrné změně zdravotního stavu. Otázka k zamyšlení Zamyslete se nad možnostmi zvýšení kompliance u pacintů, které se týkají se a) motivace pacienta b) informovanosti pacienta c) osobnosti pacienta Kontrolní otázky 1 2

Které faktory ovlivňují komplianci? Jak se na komplianci podílí vztah pacienta k lékaři?

Závěr – shrnutí Kompliance vyjadřuje ochotu a schopnost pacienta přizpůsobit se léčebnému režimu, dodržovat rady lékaře, schopnost aktivně a cílevědomě spolupracovat při upřesňování diagnózy, respektovat pokyny uvedené v příbalových letácích, spolupracovat při zdokonalování léčby za účelem dlouhodobého zlepšení zdravotního stavu atd. Kompliance závisí na celé řadě faktorů jako je komunikace mezi pacientem a zdravotníkem, délka léčení, požadovaná změna životního stylu atd.

11

Klíčová slova  

kompliance self-efficacy

12

Název studijního předmětu

Zdravotnická psychologie

Téma

Psychologie zdraví a nemoci

Název kapitoly

Iatropatogenie

Autor - autoři

Mgr. Šárka Ježorská, Ph.D

4 Iatropatogenie Studijní cíle kapitoly. Po prostudování kapitoly budete schopni:  definovat ianropatogenii, sororigenii, egrotogenii  popsat příčiny psychické iatropatogenie  vysvětlit rozdíl mezi iatropatogenií a sororigeníí Průvodce studiem Vážení studenti, v následující části textu budete v základním přehledu seznámeni s iatropatogenií, sororigenií. Zabývá se situačními vlivy, které se podílí na vzniku iatropatogenie a popisuje několik těchto typů iatropatogenie.

4.1 Iatropatogenie Smyslem práce zdravotníků je pomáhat udržovat a podporovat zdraví a vést jedince k odpovědnosti za své zdraví. V některých případech však může zdravotník působit na pacienta škodlivě a svým jednáním mu ublížit. V tom případě hovoříme o iatropatogenii. Iatropatogenie je léčebný, vyšetřovací nebo preventivní postup lékaře, jehož následkem je poškození zdraví nemocného. (Praško a kol., s. 76, 2010) Řadíme sem přímé poškození pacienta např. nevhodnou terapiíí, nepodařený lékařský zákrok, nevhodnou komunikaci atd. (Bouček, 2006, s. 51).Tento termín se používá jako nadřazený pro poškození nemocného zdravotníkem. Dojde-li k poškození zdraví nemocného sestrou, hovoříme o sorrorigenii, při poškození spolupacientem o egrotogenii, při poškození zdraví nemocného léčitelem o iatraliptagenii. (Mareš a kol., s. 9, 1996) Užším pojmem je psychogenní iatropatogenie, která se vztahuje k psychologickým aspektům péče (Bouček, 2006, s.51). Psychogenní iatropatogenie vzniká tehdy, působí-li lékař škodlivě na psychiku nemocného. V důsledku toho dojde k psychickému postižení pacienta vlivem nevhodného jednání a komunikace ze strany zdravotníka nebo vlivem nepříznivého zdravotnického prostředí. (Praško a kol., s. 76, 2010)

4.2 Typy iatropatogenie Konečný a Bouchal (1979) se zabývali situačními vlivy, které se podílí na vzniku iatropatogenie a popsali několik těchto typů. • Pacient může být poškozen hanlivým výrokem o předchozí léčbě, zde hovoříme o terapeutické iatropatogenii. Např. „Ta jizva vypadá strašně. Kdo Vám to udělal.“ Pacient začne pochybovat nejen o předchozí terapii, ale i té součastné.

13

• Diagnostická iatrogenie je způsobena unáhleně vyslovenou diagnózou, pro kterou lékař zatím nemá dostatek důkazů. • Zdrojem laboratorní iatropatogenie jsou např. častá vyšetření a ne zcela vhodný komentář pronesený např. radiologickým asistentem. • K administrativní iatropatogenii dojde v případě, že se pacientovi do rukou dostane zdravotnická dokumentace jeho onemocnění, v níž jsou uvedeny odborné termíny, kterým nerozumí. Pacient může dojít k závěru, že mu nebyla sdělena pravda a jedná se o závažné až infaustní onemocnění, což vede k úzkosti, strachu, ztrátě důvěry v lékaře a ostatní zdravotníky. • Prognostická iatropatogenie vzniká v případě, kdy lékař vysloví příliš pesimistickou prognózu, ale i v případě, kdy vysloví příliš optimistickou prognózu, která se nenaplní. Např. „Za čtrnáct dní budete jako rybička.“ Pokud se pacient po čtrnácti dnech necítí dobře, může začít pochybovat o vhodnosti léčby a ztratit důvěru v lékaře. • Při výuce studentů může dojít k pedagogické iatropatogenii, kdy vyučující (lékař, sestra) hovoří o zdravotním stavu nemocného u jeho lůžka jako by tam pacient nebyl přítomen a používá odborné výrazy, které nemocný nezná. Příklad Mareš, Pečenková, Spoustová (1996) uvádějí celou řadu případů z praxe, kdy došlo k poškození pacienta ve zdravotnických zařízeních. Z případů převážně psychického poškození pacientů uveďme tyto:  „Pacientka přišla na gynekologickou ambulanci. Čekalo ji vyšetření. Sestra vyšla z ordinace, vzala si papíry, nahlédla do nich a před plnou čekárnou nahlas pronesla: Á to jste vy, co nemáte tu dělohu. Pak suverénně pokračovala v úvahách o vhodnosti zákroku. Oči všech čekajících se točily k rudnoucí pacientce.“ (Mareš, Pečenková, Spoustová, 1996, s. 25)  „Na interním oddělení byla hospitalizovaná starší paní s infaustní diagńozou. Prochází velká vizita, a protože jde o velmi vážný příklad, vedou nad ní lékaři dialog pro jistotu v angličtině. Pacientka se tváří nezůčastněně. Na konci velké vizity se pozvedne na loktech a řekne anglicky: „Pane primáři, vaše angličtina by ještě chtěla vylepšit.“ (Mareš, Pečenková, Spoustová, 1996, s. 28)

Psychogenní iatropatogenie je velmi závažný problém, kterému je nutné věnovat více pozornosti. S rozvojem lékařské etiky a psychologie se otázka iatropatogenie studuje již v širších souvislostech a pozornost je věnována prevenci těchto jevů. Ve světě existuje Mezinárodní společnost pro prevenci iatrogenní komplikací (International Society for the Prevention of Iatrogenic Complications), která čtvrtletně vydává věstník věnující se této problematice. Všichni zdravotničtí pracovníci by si měli uvědomit, že ošetřovatelský proces, který realizují, a ošetřovatelství jako samostatná vědecká disciplína stavějí na první místo nemocného s jeho bio-psycho-sociálními potřebami. Zdravotníci svým přístupem a systémem práce mohou zodpovědně splnit jeho poslání jako nezbytný předpoklad profesionality. Otázka k zamyšlení

14

Zamyslete se nad tím, jaké preventivní opatření ve zdravotnictví by mohla zmírnit dopady iatropatogenie. Setkali jste se sami osobně někdy s iatropatogenií? Kontrolní otázky 1 2 3

Jak nazýváme negativní vliv zdravotníka na zdraví pacienta? Jak může poškodit zdraví nemocného sestra? Jaké existují typy iatropatogenie?

Závěr – shrnutí Iatropatogenie je léčebný, vyšetřovací nebo preventivní postup lékaře, jehož následkem je poškození zdraví nemocného. Dojde-li k poškození zdraví nemocného sestrou, hovoříme o sorrorigenii, při poškození spolupacientem o egrotogenii, při poškození zdraví nemocného léčitelem o iatraliptagenii. Užším pojmem je psychogenní iatropatogenie, která se vztahuje k psychologickým aspektům péče. Psychogenní iatropatogenie vzniká tehdy, působí-li lékař škodlivě na psychiku nemocného. Klíčová slova   

Iatropatogenie Sororigenie Egrotogenie

15

Název studijního předmětu

Zdravotnická psychologie

Téma

Psychologie zdraví anemoci

Název kapitoly

Vyrovnávání se s nemocí

Autor - autoři

Mgr. Šárka Ježorská, Ph.D

5 Vyrovnání se s nemocí Studijní cíle kapitoly. Po prostudování kapitoly budete schopni:  popsat proces adaptace na chronickou nemoc a získané postižení  vyjmenovat faktory ovlivňující způsob adaptace na nemoc a postižení  vysvětlit, jak stanovené cíle a možnost jejich realizace ovlivňují vyrovnání jedince s realitou nemoci a získaného postižení Průvodce studiem Vážení studenti, v následující části textu vás v základním přehledu seznámím s procesem adaptace na nemoc a získané postižení. Představím vám faktory, které tento proces podmiňují a situace, které adaptaci pacienta ovlivňují.

5.1 Vyrovnání se s nemocí Existuje řada technik (copingových strategií a obranných mechanismů), jimiž se člověk vyrovnává s náročnou životní situací. Mezi nejčastější obranné mechanismy, které používají lidé s chronickým onemocněním a postižením, patří:  agrese  hledání viníka  izolace  regrese  únik do nemoci  racionalizace Tyto mechanismy mohou být rozděleny na aktivní a pasivní. Agrese patří mezi obranné mechanismy a setkáme se s ní v procesu adaptace na nemoc a postižení velmi často. Může se přitom jednat jak o přímé fyzické násilí, tak o verbální agresi i agresi obrácenou vůči sobě. Agrese souvisí se „záviděním zdraví“, frustrací potřeb vyplývající z postižení a otázkami, které si jedinec s postižením klade: „proč zrovna já?“ Mnozí lidé s tělesným postižením nemohou použít např. fyzickou aktivitu jako prostředek vyrovnání se s frustrací, proto se spíše uchylují k verbální agresi, k regresi, k izolaci apod.. Copingové strategie jsou oproti obranným mechanismům přizpůsobivé, akční způsoby zvládání zátěže. Zvládání definuje Kohn (In Mareš, 2001) jako vědomé adaptování se na stresor. Tím se liší od obranné reakce, která bývá neuvědomovaná. Copingovými zdroji se rozumí ty charakteristiky, které umožňují vypořádat se se stresory efektivněji. Mezi tyto charakteristiky patří např. Locus of Control (umístění vlivu), resilience (odolnost), Sense of Coherence - „smysl pro soudržnost“ dle Slezáčkové (2012, s. 84), hardiness (nezdolnost), self-efficacy (vědomí vlastní účinnosti), dispoziční optimismus, naučený optimismus, self16

esteem, sebedůvěra a síla vlastního já, náboženská víra, smysl pro humor, svědomitost. (Křivohlavý, 2001) Mezi protektivní faktory a mechanismy zvládání zátěžových situací řadí Vágnerová (s. 54, 2008) vedle hardiness (nezdolnost) a resilience (míra nezdolnosti), dostupnou sociální oporu. Slezáčková (2012, s. 83) dále k pozitivním vlastnostem a rysům osobnosti, které pomáhají efektivnímu zvládání stresu, řešení náročných životních událostí úspěšnému fungování v mezilidských vztazích a dosahování vytčených cílů kromě výše uvedeného řadí i extraverzi, vytrvalost a přívětivost. Jedinci s postižením mají stejné psychosociální potřeby jako intaktní populace. Postižení však může bránit uspokojování těchto potřeb, zejména potřeby otevřené budoucnosti v souvislosti s naplněním života formou rodiny. Se získaným postižením vznikají potřeby nové. Otázka k zamyšlení Zamyslete se nad tím, čím byste vy jako zdravotnický pracovník, mohli přispět k úspěšnému zvládnutí nemoci. Závěr – shrnutí Existuje řada technik (copingových strategií a obranných mechanismů), jimiž se člověk vyrovnává s náročnou životní situací. Mezi nejčastější obranné mechanismy, které používají lidé s chronickou nemocí a postižením, patří agrese, hledání viníka, izolace, regrese, únik do nemoci a racionalizace. Ke copingovým strategiím řadíme sebeúctu,sebedůvěru, dispoziční optimismus, koherenci, resilienci (odolnost), self-efficacy (vědomí vlastní účinnosti), Locus of Control (umístění vlivu), náboženskou víru, smysl pro humor a svědomitost. Klíčová slova      

stenický způsob reagování astenický způsob reagování obranné mechanismy copingové strategie koherence resilience

17

Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři

Zdravotnická psychologie Psychologie zdraví anemoci Placebo efekt Mgr. Šárka Ježorská, Ph.D

6 Placebo efekt Studijní cíle kapitoly Po prostudování kapitoly budete schopni:  popsat psychologickou problematiku placebo efektu  vysvětlit příčiny placebo efektu  vysvětlit nocebo-efekt Průvodce studiem Vážení studenti, v následující části textu vám přiblížím problematiku placebo a nocebo efektu. Kapitola pojednává o placebo reakci úzce související se sugestibilitou pacienta, osobností, chemickou reakcí mozku atd. Pojednává o psychologických faktorech farmakoterapie.

6.1 Placebo efekt Bouček (2006, s. 52) definuje placebo efekt jako: „příznivý účinek na změnu pacientova stavu, která je vyvolána nespecifickým (tedy z hlediska kauzálního mechanismu neúčinným) působením, a to ať již podanou substancí ve formě léku nebo obecně jakýmkoli lékařským zákrokem.“ Termín pochází z latinského slova placeo – líbit se. V lékařském slovníku je placebo reakce popsána již před více než 200 lety. Avšak již ve středověkých klášterních nemocnicích se mniši modlili nad umírajícími a při obřadu jim podávali neškodné prostředky, které měly utišující účinek. Placebo reakce úzce souvisí se sugestibilitou pacienta. Pokud se pacient domnívá, že je účinně léčen a očekává, že se uzdraví, pak toto očekávání vede ke zlepšení zdravotního stavu tím, že jsou potlačeny negativní změny a zveličeny ty pozitivní. Vědomí pacienta, že je o něj dobře a odborně pečováno, jej uklidní a může vést ke zlepšení zdravotního stavu, protože zlepšení psychického stavu má samozřejmě odezvu i ve fyziologii organismu. Ne všichni lidé však na placebo reagují. Uvádí se, že zhruba u 10 – 20% populace se placebo reakce neobjevuje a jsou označováni jako „placebo-nonreaktoři“. Většina lidí reaguje na placebo nekonstantně, což znamená, že jejich reakce závisí na dalších podmínkách jako je momentální stav, důvěra v lékaře, který placebo podává, očekávání atd. Placebo je účinné v úlevě od bolesti a s úspěchem se používá i při insomnii. Kromě osobnosti pacienta se na placebo reakci podílí i osobnost lékaře a vnější podmínky, jako je prostředí a okolnosti podání placeba. (Bouček, 2006, s. 52) Čím má pacient větší důvěru ke svému lékaři, tím je účinek placeba vyšší. Totéž platí i kapacitě, která placebo podává. V případě, kdy placebo podává např. primář, bude jeho účinek vyšší. Nejnovější vědecké poznatky přinesly zjištění, že placebo efekt je zakořeněn v CNS. Placebo vyvolává reakci, při níž se uvolňují endorfiny (Benedetti et al., s. 10391, 2005). Vědci objevili geny kódující účinnost placeba. Placebo efekt je jev vyskytující se na mnoha 18

úrovních, takže je nepravděpodobné, že by mohl existovat jediný „gen pro účinnost placeba“ (Coghlan, 2008). Použití placeba je však spojeno i s etickými otázkami. Pacient má být při léčbě autonomní a má se na léčbě podílet na základě maximální informovanosti. V případě placeba však není vůbec nebo je nepravdivě informován o účincích podané látky. (Bouček, s. 52, 2006) Zrcadlovým jevem placebo efektu je nocebo efekt. Ten je podobně jako placebo efekt ovlivněn pacientovou sugestibilitou. Očekává-li pacient negativní výsledek, urychlí se tak jeho nástup. Např. pokud pacient očekává, že po užití farmaka se dostaví nežádoucí účinky, vlivem tohoto očekáváním se u něj skutečně projeví (Hahn, s. 607-11, 1997). Jednou ze základních etických povinností v oblasti zdravotní péče je informovat pacienta o možných komplikacích nebo nežádoucích účincích léčby. Tím však může dojít právě k nocebo efektu a u pacienta se projeví negativní účinky, které by se nemusely dostavit, pokud by o nich informován nebyl (Cohen, 2012). V praxi se setkáme i s pacienty, kteří dlouhodobě užívají lék a neprojevují se u nich nežádoucí účinky. Po té co si tito pacienti přečtou příbalový leták, který na počátku léčby nečetli, nežádoucí účinky se u nich projeví.

6.2 Farmakoterapie Farmakoterapie není jen biologický proces, ale je rovněž procesem psychologickým a interpersonálním. Při podávání farmaka musíme počítač nejen s jeho farmakologickými vlastnostmi, ale i s celou řadou „vedlejších“ psychologických faktorů – extrafarmakologické vlivy. I při podání „skutečného léku“ se může uplatnit vliv placebo reakce. Uvádí se, že placebo se podílí na účinku léku až z jedné třetiny (viz výše). (Beran, Tumpachová, 2009) Na účinku farmaka se podílí i informované vnímání očekávaného účinku. Podává-li zdravotník pacientovi lék s tím, že mu vysvětlí indikaci léku, projeví se farmakologické vlastnosti léku jinak než v případě, kdy pacient informován není. Pacient má při léčbě spolupracovat a měl by tedy být vždy informován o tom, jaký lék užívá, jaký cíl léčba sleduje a jaké může očekávat příznivé změny a komplikace léčby. Pacient porovnává očekávání s vnímáním toho, co se v jeho těle v důsledku užívání léku děje. Pro farmakoterapii má velký význam vztah mezi pacientem a zdravotníkem. V případě dobrého vztahu k lékaři, kdy má pacient k lékaři důvěru, lze očekávat, že se s větší pravděpodobností dostaví změny, které lékař predikuje. Lékař si mnohdy neuvědomuje, že jeho hodnocení efektu působení léku je rovněž ovlivněno psychologickými faktory. Vkládá-li lékař do působení farmaka velké naděje, ovlivní toto jeho očekávání i očekávání pacienta a tím se účinek farmaka zvýší. Roli hraje i skutečnost, jakou váhu pacient přikládá informacím v příbalovém letáku farmaka. Začne-li se zaměřovat na sledování nežádoucích změn popsaných v příbalovém letáku, tyto změny se s velkou pravděpodobností dostaví. Pokud pacient vyhodnotí nežádoucí účinky léku, které na sobě pozoruje jako významnější než léčebné účinky farmaka, může tato skutečnost vést ke snížení kompliance a k ukončení léčby ze strany pacienta. Při farmakoterapii je vedle vztahu mezi pacientem a zdravotníkem důležitý i vztah pacienta k sobě samému, ke svému zdraví. Čím lepší je tento vztah, tím lepší je i spolupráce pacienta se zdravotníky a je pravděpodobnější celkový úspěch léčby. Stejně tak je velmi důležitá předchozí zkušenost pacienta s léky. Pokud u něj v minulosti došlo vlivem farmakoterapie ke zlepšení zdravotního stavu, tato zkušenost se kladně promítne do očekávání pozitivního účinku farmaka v současnosti. V průběhu léčby zdravotník citlivě sleduje účinky léku i pomocí rozhovoru s pacientem. V některých případech se i přes očekávání nedostaví efekt, případně je nečekaně nepříznivý. Tehdy by se zdravotník měl zajímat o interferující události v pacientově životě, kterými může 19

být např. propuštění ze zaměstnání, rozvod, úmrtí v rodině atd. Tyto nepříznivé události mohou negativně zasahovat do průběhu léčby a zdravotník by o nich měl být informován, aby nepřikládal případné zhoršení zdravotního stavu pouze nevhodně zvolenému farmaku. (Beran, Tumpachová, 2009, s. 149) Otázka k zamyšlení Zamyslete se nad tím, zda je etické podávat pacientovi placebo. Kontrolní otázky 1 2 3

Které faktory ovlivňují placebo reakci? Co znamená termín nocebo? Které vlivy se uplatňují při farmakoterapii?

Závěr – shrnutí Termín pochází z latinského slova placere – líbit se. Na placebo reakci se podílí osobnost pacienta, osobnost lékaře a vnější podmínky, jako je prostředí a okolnosti podání placeba. Nejnovější vědecké poznatky přinesly zjištění, že placebo efekt je zakořeněn v CNS. Placebo vyvolává reakci, při níž se uvolňují endorfiny. Vědci objevili geny kódující účinnost placeba.

Klíčová slova    

placebo efekt nocebo efekt sugestibilita endorfiny

20

Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři

Zdravotnická psychologie Psychologie zdraví anemoci Bolest Mgr. Šárka Ježorská, Ph.D

7 Bolest Studijní cíle kapitoly. Po prostudování kapitoly budete schopni:  popsat bolest jako účelné zařízení organismu  vysvětlit základní složky bolesti  popsat psychologické prostředky tlumení bolesti Průvodce studiem Vážení studenti, v následující části textu budete seznámeni s problematikou bolesti. Kapitola seznamuje v základním přehledu s bolestí, jejími projevy a složkami. Zabývá se možnostmi tlumení bolesti psychologickými prostředky.

7.1 Bolest Bolest je jevem, který leží na pomezí fyziologie a psychologie. Je to multidimenzionální fenomén. Mnohostrannost jevu bolesti ukazuje, že jednoduché pojetí bolesti jen jako fyziologického nebo jen psychologického jevu nevystihuje beze zbytku to, oč ve skutečnosti jde. Multidimenzionální pojetí bolesti se projevilo v definování bolesti podle IASP: „Bolest je nepříjemným senzorickým a emocionálním zážitkem, který je spojen se skutečným či domnělým poškozením tkáně, případně který je popisován v termínech takovéhoto poškození.“ Bolest je definována jako: „nepříjemná smyslová a emoční zkušenost, prožitek spojený se skutečným či možným poškozením tkáně nebo popisovaný v pojmech takového poškození.“ (in Baštecká a kol., 2003, s. 122) Bolest je zkušenost nebo zážitek, který většina lidí vnímá jako nepříjemnou. Je to komplexní zážitek, který musí být pojímán holisticky, neboť se projevuje jak v rovině biologické, sociální tak psychické (Janáčková, 2011). Bolest je však účelné zařízení organismu, které za určitých okolností může svůj biologický smysl ztratit. Bolest nás varuje před poškozením a působí jako ochranný signál.  Může být bezprostředním projevem onemocnění,  Může varovat člověka před škodlivými následky jeho činnosti.  Bolest má signální a informační význam, trvá-li však dlouho stává se překážkou, která nemocnému negativně zasahuje do života – stává se nemocí – chronická bolest

7.2 Složky bolesti Bolest je chápána komplexně a má složku 1. Senzoricko-diskriminační (senzorická) 21

  

Ptáme se otázkou „Jak velkou bolest cítíte a kde to bolí?“ Příklad „Bolí to, jako by mě do čela bodala jehla:“ (Baštecká a kol., 2003) Lokalizace bolesti, posouzení intenzity a kvality bolesti pacientem (např. bolest palčivá)  Ráno může být silnější, dopoledne ustupuje a večer se zase vrací.  Jsme také schopni bolest popsat - píchá, pálí, tlačí, svírá, řeže, je bolest křečovitá, ostrá, bodavá. 2. Vědomě-hodnotící (racionální)  „Co jste při ní schopen zvládnout?“  Nejvíc se uplatňuje myšlení  Srovnání bolestí na základě dřívější zkušenosti 3. Behaviorální (konativní)  Projevuje se v chování, v mimice, gestice atd.  Člověk např. bolestí křiví tvář i tělo, uhýbá bolesti 4. Motivačně-afektivní (emoční)  „Jak vás bolest mění?“  Emoční doprovod bolesti  Prožívání nemoci  Týká se motivace a tendencí bolest mírnit  Je pojímána jako výsledek interakce mezi fyziologickými, emočními, motivačními a kognitivními proces (Raudenská, s. 163, 2011). Konečnou kvalitu bolesti ovlivňuje: 1. předchozí zkušenost s bolestí – jak se vyvíjela, co na ni zabíralo, k čemu vedla atd. 2. anticipace bolesti – očekávání, že se bolest dostaví 3. předsudky – čím větší bolet, tím větší poškození, bolest jako trest za provinění, tlumení bolesti znamená i odstranění její příčiny 4. tradice a výchova 5. kognitivní zpracování – vítězící armáda zvládá bolest lépe 6. práh bolesti - úroveň bolesti, při které si ji člověk uvědomí 7. pohlaví 8. osobnostní zvláštnosti 9. cirkadiální rytmy – nejvyšší práh bolesti je v ranních hodinách a nejnižší okolo 20. hod večer

7.3 Měření bolesti Pro úspěšnou léčbu bolesti je důležité její správné zhodnocení. Nejčastěji je k měření síly bolesti používána Vizuální analogová škála (viz obr. 1) - pacient na deseticentimetrové úsečce označí, kam by zařadil svou bolest z hlediska její síly od 0 ("žádná bolest") do 10 ("nejhorší bolest, jakou si dovede představit").

Obr. 1 Vizuální analogová škála

22

7.4 Léčba bolesti Až 70% chronických bolestí není v ČR správně léčeno. Příčinou může být nízké povědomí pacientů a jejich rodinných příslušníků o možnostech léčby bolesti, jejich smíření se se současným stavem a také nedostatky ve vzájemné komunikaci lékaře a pacienta. Důsledkem je neplnohodnotný život, narušení rodinných a přátelských vazeb a ztráta lidské důstojnosti. Pacient s chronickou bolestí by si měl vést deník, do kterého zaznamenává sílu bolesti a komplikace, které s bolestí souvisejí (např. omezení v denních aktivitách, délka nepřerušovaného spánku, fyzické obtíže, problémy s příjmem potravy a tekutin atd.) Pomocí těchto záznamů může pacient s lékařem např. lépe rozpoznat a odstranit „spouštěče“ bolesti. Předpokladem úspěšné léčby bolesti je motivace pacienta, který je odhodlán před bolestí nerezignovat, ale naopak k ní přistoupit aktivně jako k problému, který je možné vyřešit. K léčbě bolesti se používají  Opioidy- léky pro zmírnění středně silné a silné bolesti s účinkem podobným přírodnímu alkaloidu získávanému z nezralých makovic.  Kordotomie - chirurgický zákrok, při kterém se přeříznou některé svazky nervů v míše; používá se na zmírnění bolest.  Fyzioterapie - léčba bolesti ve svalech, nervech, kloubech a kostech pomocí cviků, elektrické stimulace, hydroterapie a s použitím masáže, tepla, chladu a elektrických přístrojů.  Akupunktura - čínská technika, při které se zavádějí jehly do kůže na specifických místech těla, aby se dosáhlo zmírnění bolesti. Tlumení bolesti psychologickými prostředky  stínění např. pomocí silné hudby, taktilních podnětů  placebo  biologická zpětná vazba - biofeedback - pacient na displeji sleduje, jak se mu daří ovlivňovat průběh fyziologických funkcí  fokusování pozornosti  imaginativní transformace kontextu  hypnóza  relaxační metody - autogenní trénink  kognitivně-behaviorální terapeutické metody odstraňují narušená kognitivní schémata

23



psychodynamické směry - uplatňuje se tam, kde se bolest stala již součástí života pacienta a nevědomě mu pomáhá k zachování vnitřní stability

Otázka k zamyšlení Zamyslete se nad tím, jak může momentální psychický stav pacienta ovlivnit jeho prožívání bolesti? Jaká byla největší bolest ve Vašem životě a jak jste na ni reagoval/a? Kontrolní otázky 1 2 3 4 5

Jaká je definice bolesti? Jaká je funkce bolesti? Které faktory ovlivňují konečnou kvalitu bolesti? Jaké jsou složky bolesti? Co se používá k měření bolesti?

Závěr – shrnutí Bolest je účelné zařízení organismu, které však za určitých okolností může svůj smysl ztratit a stává se nemocí. Bolest má několik složek. K možnostem tlumit bolest přispívá i psychologie. K tlumení bolesti lze využít hypnózu, placebo reakci, relaxační metody, biofeedback, fokusování pozornosti a další. Klíčová slova      

bolest bolest akutní bolest chronická hypnóza stínění autogenní trénink

24

Název studijního předmětu

Zdravotnická psychologie

Téma

Psychologie zdraví a nemoci

Název kapitoly

Thanatologie

Autor - autoři

Mgr. Šárka Ježorská, Ph.D

8 Thanatologie Studijní cíle kapitoly. Po prostudování kapitoly budete schopni:  vysvětli pojem Thanatologie  popsat fáze přijetí infaustní prognózy  popsat zásady hospicové péče  definovat cíle paliativní péče Průvodce studiem Vážení studenti, v následující části textu se seznámíte v základním přehledu s problematikou thanatologie. Zabývá se fázemi přijetí infaustní prognózy. Věnuje se hospicové péči.

8.1 Thanatologie Thanatologie je nauka o smrti a umírání. Infaustní stav je takový stav, kdy uzdravení není reálné a smrt je možné očekávat v relativně blízké budoucnosti. I v tomto stavu má každý člověk právo na sebeurčení a autonomii a tedy i na rozhodnutí, co si v závěru života přeje a co odmítá. Za zakladatelku nauky o smrti a umírání je považována Kübler-Rossová svou knihou „Rozhovory s umírajícími“ (On Death and Dying). Dr. Elisabeth Kübler-Ross je spolu s dr. R. A. Moodym nejznámější světovou autoritou zabývající se smrtí a umíráním. Elisabeth Kübler Ross je dnes považována ve světovém měřítku za specialistku v oblasti umírání a smrti. Její zkušenosti z této oblasti jsou nesmírně bohaté. Velmi se zasloužila o odtabuizování problematiky umírání a smrti. Od této autorky vyšla v České republice také kniha Světlo na konci tunelu, O tajemstvích lidského bytí, O životě po smrti, Přežít svou vlastní smrt atd. Elizabeth Kübler-Rossová popsala fáze přijetí infaustní prognózy (fáze umírání) (Haškovcová, 2007). Navrhla pět stádií - popírání, hněv, smlouvání, deprese a přijetí.  Po šoku ze sdělené diagnózy doprovázeném zmateností, iracionalitou, pláčem a zúženým vnímáním následuje popření. V této fázi dominuje přesvědčení, že se jedná o omyl, je požadováno propuštění, hledání protiargumentů. V tomto období přijímá nemocný informace pouze výběrově. To, co nezapadá do jeho představ a co se neslučuje s jeho nadějemi, nepřijímá. Nepamatuje si, co mu lékař řekl. Setkáváme se s výroky typu „Ne já ne, pro mne to neplatí. „To je jistě omyl.“ „To není možné“. „Určitě zaměnili výsledky.“ V této fázi je prioritní navázat s pacientem kontakt a získat jeho důvěru. Nemocného je důležité vyslechnout, vše klidně a opakovaně vysvětlovat, trpělivě odpovídat na jeho otázky.  Po této fázi přichází agrese, zlosti a hledání viníka. U pacienta se objevuje závidění zdraví, člověk nechápe, proč právě on musel takto onemocnět. Zdravotníci se setkají s nepříjemným nebo hostilním naladěním vůči zdravotnickému personálu a blízkým. 25

  

Objevují se výroky typu: „Proč zrovna já?“, „Čí je to vina?“, „Vždyť mi nic nebylo.“. V této fázi je důležité umožnit odreagování a nepohoršovat se nad chováním nemocného. Není řešením odpovídat na agresivní chování ani všechápajícím úsměvem ani výčitkami. Vhodnou větou je např. „Ve Vaší situaci je normální, že se tak cítíte.“ Má-li nemocný zájem, měli bychom mu umožnit mluvit o jeho emocích. Ve fázi smlouvání jde o hledání zázračných léků, léčitelů, diet. Pacient je ochoten zaplatit cokoliv, dělá velké sliby. „Dám cokoli, když se uzdravím.“, „Dožiju se svatby vnučky?“ Zde je důležitá maximální trpělivost a citlivé odpovědi na všechny otázky. Ve stádiu deprese dominuje apatie, rezignace, pesimistické úvahy o budoucnosti, smutek z utrpěné ztráty, strach o zajištění rodiny. Můžeme pomoci tím, že pomůžeme urovnat vztahy. Ve stádiu smíření, souhlasu dochází k vyrovnání se skutečností, pokoře. Setkáváme se s v „Dokonáno jest.“, „Do tvých rukou.“ V této fázi je důležitá mlčenlivá lidská přítomnost. Rodina mnohdy potřebuje pomoc víc než pacient. (Kübler -Ross, s.15., 1992)

8.2 Hospic 

 

Hospic je specializované zařízení, které poskytuje péči zaměřenou na úlevu od bolesti, kterou postupující nemoc přináší, na rozdíl od standardní lékařské péče zaměřené na léčbu nemoci. Poskytuje paliativní péči. Před tím, než se těžce nemocný člověk dostane do hospicu, byly vyčerpány všechny ostatní možnosti léčby. Hospic je určen pro terminálně nemocné.

Slovo hospic znamená "útulek pro pocestné, zřízený nebo obývaný mnichy" (Baštecká, 2003, s. 271) Zakladatelka hospicového hnutí lékařka Saundersová užívá pro hospic definici - "dům umírání a léčby bolesti". Ve světě existuje okolo 2000 hospiců. V České republice je to 384 registrovaných hospiců a další přibývají. Myšlenka hospice vychází z respektování 3 zásad  nemocný nebude trpět nesnesitelnou bolestí  bude vždy respektována jeho lidská důstojnost  v posledních chvílích nezůstane osamocen Před přijetím do hospice má být pacient informován o svém zdravotním stavu a má si být vědom toho, že umírá. Hospic mu zajistí důstojné umírání. Formy hospicové péče 1. Domácí hospicová péče Předpokládá určitou úroveň rodinného zázemí, které často schází, nebo se dlouhou službou nemocnému unaví a vyčerpá, nebo je ošetřování touto formou příliš náročné pro rodinné příslušníky. 

je pro nemocného zpravidla ideální, ale ne vždy dostačující. 26





původních několik agentur domácí péče v ČR, dnes nahradil funkční systém komplexní domácí péče, dostupné 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, 365 dní v roce. Od roku 1994, kdy vzniklo Národní centrum domácí péče České republiky, byla zpracována ve spolupráci s agenturami domácí péče řada studií i analýz o poskytování péče umírajícím v domácím prostředí. dobrý systém je praktikován v Rakousku.

2. Stacionární hospicová péče  

pacient je v tomto případě přijat ráno a odpoledne, nebo večer se vrací domů. připadá do úvahy u nemocných z blízkého okolí hospice, pokud u nich nestačí domácí péče.

3. Lůžková hospicová péče Obecně uznávaná kriteria pro typ lůžkového zařízení, které se nazývá hospic. Je aktuální zejména tehdy, když předchozí dvě formy nestačí, nebo nejsou vůbec k dispozici. V případě, že je i možnost výše uvedených dvou forem, po zlepšení zdravotního stavu nemocného, nebo zotavení jeho rodiny, se může vrátit do domácí péče. · Hospice jsou určeny těm nevyléčitelně nemocným, u nichž jsou sociální podmínky takové, že očekávaná smrt by byla nedůstojná člověka. · Přijetí nevyléčitelně nemocného do hospicového programu je podmíněno jeho právoplatným informovaným souhlasem. · Do hospice jsou přijímáni pouze ti nevyléčitelně nemocní, u nichž je smrt očekávána v časovém horizontu maximálně 6 měsíců. · Režim hospice je orientován na zajištění psychické podpory, materiálního a sociálního komfortu umírajícím. Prioritou je mírnit utrpení fyzické, psychické i sociální. (Semonská, 1997) · Péče v hospicích je poskytována multidisciplinárním týmem. Tým zahrnuje odborné pracovníky – lékaře, sestry, rehabilitační pracovníky, sociálního pracovníka, psychologa, či duchovního a odborně připravené pečovatele. Umění doprovázet   

Kdo se cítí být povolán k tomu, aby nemocného doprovázel, potřebuje mít základní předpoklady k vytvoření účinného terapeutického vztahu. Především se musí učit trpělivě naslouchat a být pro druhého celou svou osobností přítomen. Ani nevyslovená prosba by neměla být přeslechnuta. Cesta k nemocnému není vždy otevřena, a proto je nezbytná ochota v kteroukoli denní i noční dobu vyslechnout jeho stesky a spolu s ním se pokoušet najít odpověď na otázky, které ho znepokojují.

Dětský hospic 

se odlišuje od zařízení určených pro dospělé. 27



Na rozdíl od hospicu pro dospělé, v nichž většina dospělých v terminálním stadiu tráví poslední dny svého života, soustřeďují se dětské hospice spíše na tzv. respitní péči

Znamená to, že nemocné děti a jejich rodiny přijíždějí do hospice na krátkodobé, zpravidla několikadenní až několikatýdenní zotavovací pobyty, často opakovaně, během nichž se mají možnost zastavit a načerpat novou sílu, rodiče si zde mohou odpočinout od každodenního ošetřování.

Otázka k zamyšlení Zamyslete se nad tím, co může přispět ke zlepšení komunikace s umírajícím ve zdravotnickém zařízení. Kontrolní otázky Kdo je považován za zakladatelku Thanatologie? Jaké jsou fáze přijetí infaustní prognózy?

1 2

Závěr – shrnutí Thanatologie je nauka o smrti a umírání. Za zakladatelku nauky o smrti a umírání je považována Kübler-Rossová, která popsala fáze přijetí infaustní prognózy (fáze umírání). Navrhla pět stádií - popírání, hněv, smlouvání, deprese a přijetí. Klíčová slova    

thanatologie paliativní péče respitní péče hospic

28

Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři

Zdravotnická psychologie Psychologie zdraví anemoci Psychosomatická medicína Mgr. Šárka Ježorská, Ph.D

9 Psychosomatická medicína Studijní cíle kapitoly. Po prostudování kapitoly budete:  schopni definovat psychosomatiku  znát historii psychosomatiky  seznámeni s teoriemi stresu  schopni identifikovat symptomy stresu

Průvodce studiem Vážení studenti, v následující části textu se seznámíte s psychosomatikou, která již byla uznána jako samostatný medicínský obor. Naleznete zde přehled historie psychosomatiky, teorie stresu a naučíte se identifikovat symptomy stresu.

9.1 Psychosomatická medicína Psychosomatika byla nedávno uznána jako samostatný medicínský obor. Dříve byla popelkou mezi ostatními medicínskými obory. Její název pochází ze spojení psýché – duše a soma tělo. O psychosomatickém onemocnění hovoříme v případě, když psychosociální vlivy představují hlavní příčinou pro vznik onemocnění nebo se spolupodílí na vzniku a rozvoji onemocnění. Svým způsobem bychom mohli hovořit o psychosomatickém onemocnění ve všech případech. Co se děje s tělem, když jsme dlouhodobě ve stresu? Dlouhodobý stres výrazně snižuje naši imunitní odpověď. Pod vlivem stresu se zvyšuje pravděpodobnost, že se nakazíme infekčním onemocněním, protože imunita je stresem oslabena. O psychosomatickém onemocnění hovoříme dokonce i tehdy, když nějaká somatická nemoc vede ke změnám v psychice. Vlivem onemocnění může docházet k rozvoji deprese, poruch spánku, změnám nálad. Příkladem může být ontologické onemocnění pacienta, který se vyléčí, uvědomí si, co je pro něj v životě opravdu důležité a přehodnotí své priority. Příkladem psychomatického onemocnění mohou být žaludeční vředy. Je to typické stresové onemocnění, i když víme, že spolupůsobí Helicobakter pylori. Člověk, který je pod vlivem stresu má tímto ovlivněný i životní styl, nemá např. dostatek času na kvalitní stravování. Helicobacter je bakterie velice rozšířená a předpokládá se, že jí trpí až 50% naší populace, ne u každého se však rozvine žaludeční vřed. Na rozvoji onemocnění se spolupodílí stres. Když se cítíme špatně psychicky, působí to i na naše fyzické zdraví. Stres je dobře patný na naší kůži, která je považována za vzorové cvičiště psychiky. Na kůži se nejvíce projeví emoční hnutí, zátěže. Všechny kožní onemocnění se vlivem stresu zhoršují. Stejně tak dlouhodobou anxiotizací trpí žaludek a potažmo celý gastrointestinální trakt. Typickým psychosomatickým 29

onemocněním je i dráždivý tračník. Psychika má rovněž vliv na kardiovaskulární aparát. Toto jsou oblasti, kde se stresová zátěž projeví nejmarkantnější.

9.2 Historie psychosomatiky Psychosomatika není moderní záležitost. Již Hippokratův přístup lze označit za psychosomatický, neboť kladl důraz na souvislosti mezi tělem a duší. Hippokrates později také Galén určili temperamentové typy podle převahy šťávy, která určuje nejen temperament ale i predispozici k rozvoji určitého onemocnění. Oba hledali souvislost mezi temperamentem a rozvojem onemocnění. Nalézají souvislost mezi melancholií a rakovinou prsu. Platův přístup je rovněž zaměřen na respektování psychofyzické celistvosti. V jednom ze svých děl zdůrazňuje, že nejlepší přístup k nemocnému vyplývá z respektování jeho psycho-fyzické celistvosti. V roce 1701 nacházíme Gendronovu zmínku o tom, že žal a strach vyvolávají rakovinu. V 1751 Gay předpokládá, že ženy s hysterickými poruchami jsou více ohroženi rakovinou. Prvním doloženým příkladem psychogenní smrti je Avicenův pokus s beranem. Do ohrady byli umístěni dva berani, přičemž v blízkosti jednoho z nich byl uvázán vlk. Ačkoli oba berany krmil stejně, beran, který se cítil být ohrožen ohrožovaný vlkem, zemřel hlady. Výraz psychosomatika použil poprvé v roce 1818 Hainroth v souvislosti s insomnií. Hojněji se výrazu psychosomatika začalo používat ve třicátých letech dvacátého století, kdy začal vycházet časopis Psychosomatic medicine, který vychází dodnes. Psychosomatiku začali nejvíce rozvíjet psychoanalytikové na základě svých poznatků o hysterických jevech a hypnóze. Psychoanalytické koncepce jsou nazvány specifické, protože hledají buďto specifickou osobnost, která by měla sklon k rozvoji určitého onemocnění nebo specifický konflikt, který by vedl rozvoji tohoto onemocnění. Psychoanalytici vychází z předpokladu, že příčinou všech nemocí je intrapsychický konflikt vytěsněný do nevědomí. Pokud se tento konflikt nemůže projevit v psychické rovině, projeví se v rovině tělesné, například poruchou orgánů. Sigmund Freud si jako jeden z prvních položil otázku o čem to stonání vlastně je? Chápal onemocnění jako psychosomatické. Jako projev určitého nevyřešeného konfliktu, vytěsněného traumatu. Konflikt se neprojeví v rovině psychické ale v rovině tělesné. Freud se zajímal o vztah mezi tělem a myslí a „neustále zdůrazňoval tendenci lidského organismu fungovat jako celek“ (McDougall 1974, 441—2). Psychoanalytici řadili mezi tzv. „klasická psychosomatická“ vedle žaludečního vředu, ischemické choroby srdeční, ulcerosní kolitidy, neurodermitidy a revmatismu i bronchiální astma. Důvodem pro zařazení bronchiálního astmatu mezi psychosomatická onemocnění je mimo jiné i fakt, že spouštěčem astmatického záchvatu může být emoční hnutí. Psychoanalytici hledali osobnost se sklonem k rozvoji bronchiálního astmatu. Domnívali se, že astmatický záchvat v dospělém věku zastupuje pláč po matce. U astmatiků jde o přání být chráněn matkou. (Baštecký, Šavlík, Šimek, 1993, s. 198) Znamená to nedostatek mateřského lásky v dospělém věku. Při hledání typicky astmatické osobnost zjišťují, že rodiče dětí s astmatem jsou overprotektivní tzn. své dítě přehnaně ochraňují a jsou příčinou nezralosti a závislosti dítěte. Každé onemocnění je multifaktoriální. Na vznik nemoci vždy spolupůsobí osobnostní charakteristiky spolu s vnějšími faktory. Zdravotní stav ovlivňuje také životní styl, copingové srategie, sociální opora, socioekonomický status, pohlaví, věk, kultura, genetická zátěž a další. Psychoanalytici stále hledali vysvětlení, proč daný člověk onemocní právě tímto onemocněním. Za nejvýznamnější psychoanalytické koncepce jsou považovány teorie Dunbarové a Alexandra.

30

Dunbarová na základě rozboru kazuistik, hledala příčiny vzniku psychosomatických onemocnění. Nalezla souvislost mezi profilem osobnosti a psychosomatických onemocnění. Zjistila, že pacienti s onkologickým onemocněním se něčím liší od pacientů s kardiovaskulárním onemocněním a tito nemocní se zase odlišují od těch, kteří mají bronchiální astma. Franz Alexandr nahlížel na tuto problematiku z jiného úhlu pohledu. Hledal specifický konflikt jako spouštěč onemocnění. Kladl si otázku, jaký konflikt či neuspokojená potřeba můžeme vést k rozvoji psychosomatického onemocnění? Zabýval se agresivitou, touhou po ochraně a závislosti a potřebě být milován. Domníval se, že agrese souvisí s kardiovaskulárním aparátem a potlačená agrese se může projevit onemocnění kardiovaskulárního aparátu. S onemocněním gastrointestinálního traktu souvisí nenaplněná touha po ochraně. Alexandr se domníval, že pokud člověk nemá dospělosti pocit, že je chráněn, rozvíjí se u něho nemoci gastrointestinální traktu. Jako příklad lze uvést klientky manželské poradny, od kterých odešel manžel, ocitly se bez ochrany, zůstaly na všechno samy, u mnohých z nich dochází k rozvoji gastrointestinálních obtíží. S respiratorním traktem souvisí láska. Touha být milován maminkou v dospělém věku, která když není naplněna, hrozí právě rozvoj onemocnění v oblasti respiratorní traktu třeba jako bronchiální astma. (Mohapl, 1992, s. 12) Tato teorie navazuje na Cennonovu teorii o přípravě vegetativního aparátu k boji nebo útěku. Pokud jsme dlouhodobě v situaci, ze které bychom chtěli utéci, dochází k hyperiritaci parasympatiku a následně k rozvoji žaludečních vředů, kolitid a bronchiálního astmatu. Pokud bychom naopak chtěli útočit a nemůžeme, dojde k hyperiritaci sympatiku a rozvine se hypertenze, angína pectoris, migréna, revmatoidní artritida. Psychoanalytici identifikují takzvanou cancer personality (osobnost se sklonem k onkologickému onemocnění). Jsou to lidé racionální, reální, altruističtí, s obrannými mechanismy popření a potlačení, potlačující úzkost, hostilitu a konflikty. Rodiče těchto jedinců jsou chladní a rigidní – atmosféra „velké chladné místnosti“. Projevuje se u nich syndrom bezmoci a beznaděje. Tito lidé považují za nezdvořilé projevovat veřejně své emoce. Veškeré emoce potlačují v sobě. Již Freud upozorňuje na existenci symbolické souvislosti mezi neprojevenou emocí a nádorem, který si člověk „vytváří“. (Baštecký, Šavlík, Šimek, 1993) Friedman a Rosenman nalezli typ osobnosti, který by mohl být predisponován k rozvoji ischemické choroby srdeční. Přicházejí s koncepcí osobnosti typu A. Osobnost typu A je člověk, který je pořád zaměstnaný, workoholik, který neumí odpočívat. Relaxuje sportem či vycházkou do přírody. To je například manažer, který je stále v aktivní. Oproti tomu osobnost typu B je osobnost, která může pracovat stejně jako A, může vykonávat stejné zaměstnání jako A, odvede stejnou práci jako A, ale má jasně stanovené hranice a umí relaxovat.

9.2 Teorie stresu Dnešní psychosomatické koncepce vychází koncepce z teorie stresu. Tyto koncepce jsou nespecifické a vychází z poznatků ruské reflexologie a poznatků vyplývajících z experimentů na zvířatech, které dokázaly vztah mezi působením stresu a rozvojem nemoci. Teorie stresu byla rozvinuta ve fyziologii v roce 1936 kanadským endokrinologem Hansem Selyem. Ten navázal na průkopnické práce Cannona, který se zabýval studiem tzv. sympatoadrenálního systému při stresu. Selye chápe stres jako stav organismu po selhání normálních mechanismů homeostázy. „Psychický stres se pociťuje jako stav organismu v každé situaci, v níž se jedinec domnívá, že je ohroženo jeho bytí, jeho psychická rovnováha,

31

jeho já, a kdy dospívá k závěru, že musí shromáždit veškerou svou energii k obraně (Selye, 1966, s. 79).“ Proces, který Selye nazval GAS – General Adaptation Syndrom (obecný soubor příznaků procesu vyrovnávání se s těžkostmi) má tři fáze: 1. Poplachová fáze - působení stresoru - dochází k mobilizaci obranných sil organismu. Organismus je připraven k reakci typu „bojuj, nebo uteč“. 2. Fáze rezistence – vlastní boj organismu se stresorem. Závisí na síle stresoru a obranných schopnostech organismu. Převládá úsilí udržet adaptaci. 3. Fáze exhausce - vyčerpání rezerv sil a obranných možností při pokračující zátěži. Do této fáze se nově zařazuje syndrom vyhoření. M. H. Appley chápe stres jako extrémně vyhrocenou frustraci, kdy je osobnost vážně ohrožena dlouhodobou hlubokou frustrací. Jedinec prožívá nebezpečí a jeho obranné reakce zesilují v paniku. Frustraci definuje Rosenzweig jako „situaci, kde jedinec narazí na vážnou překážku při uspokojování některé důležité potřeby (Rosenzweig, 1944, s. 380).“ Podle Lewina (In Čáp, Dytrych, 1968) vede frustrace k regresi v tom smyslu, že celkově poklesne úroveň činností na primitivnější úroveň: chování se stává stereotypnějším a méně přizpůsobivým. Očekává-li člověk např. společenské uznání a ocenění své práce a nedostaneli se mu ho, pak hovoříme o frustraci - o neuspokojení v tomto případě sociálněpsychologické potřeby – potřeby uznání a kladného ocenění a projevení úcty druhými lidmi. Greenberg (1993) definuje stres jako kombinaci stresoru a stresové odpovědi, přičemž klade důraz na přítomnost obou složek. V případě, kdy není jedna z komponent přítomna, nelze hovořit o stresu. V současné době je velká terminologická nejednotnost ve vymezení stresu. Dle Baštecké 2001, s. 239) „stres je slovo, které ztratilo přesný význam.“ Thompson, Murphy a Stradling (1994) upozorňují na nutnost holistického přístupu k problematice stresu a pochopení, že stres není pouze psychologickou či medicínskou entitou, ale že se jedná o komplexní fenomén z mnoha aspekty. Stresory a salutory V teorii stresu se hovoří nejen o stresorech – zatěžujících vlivech a negativních faktorech, vedoucích k napětí, ale i o salutorech – faktorech, které v těžké situaci člověka posilují, povzbuzují a dodávají mu sílu a odvahu k pokračování boje se stresorem. Žádoucím stavem v našem životě jsou situace, kdy to, co na nás působí negativně – stresory, je vyrovnáváno souborem našich schopností a možností negativní vlivy úspěšně zvládat – salutory. Jsou-li stresory a salutory vyrovnány nebo je-li síla salutorů vyšší než souhrnná síla stresorů, nic zlého se neděje. Je-li však souhrnná síla stresorů větší nežli souhrnná síla salutorů, dochází ke stresu. Přesahuje-li tento nepoměr určitou zvládnutelnou situaci, mluvíme o distresu, tj. patologicky působícím stresu. (Křivohlavý, 1998) Eustres a distres Vzhledem k tomu, že určitou míru a druh stresu lze považovat za adaptivní, zatímco jiný za maladaptivní (s destrukčními účinky na organismus), rozlišuje většina autorů eustres (stres „prospěšný) a distres (stres škodlivý). Tuto terminologii zavedla J. Bernardová (in Mohapl, 1988), která eustresem označuje příjemný druh stresu a distresem nepříjemný. Jde tady o poměr mezi tím, co je danou osobou chápáno jako ohrožující, a tím, co je tímto člověkem chápáno jako možnost řešení dané situace (v souladu s Lazarusovou teorií). Podle tohoto poměru je pak možno hovořit o stresu obecně a odlišit od něho tzv. distres – negativně prožívaný stres. 32

Termínem distres se obvykle vyjadřuje situace subjektivně prožívaného ohrožení s jeho průvodními, často výrazně negativními emocionálními příznaky. Při distresu je danou osobou subjektivně vnímáno a výrazně negativně hodnoceno její osobní ohrožení v poměru k možnostem zvládnutí situace. O eustresu se hovoří tam, kde nejde o negativní emocionální zážitek – např. situace, kdy se snažíme zvládnout něco, co přináší radost, avšak vyžaduje to určitou námahu (sportovní výkon, svatba, narození dítěte, různé oslavy atd.). (Baštecká 2001, Křivohlavý, 2001) Někdy se eustresem myslí přiměřené množství každodenních, někdy i nadměrných požadavků prostředí, které však v žádném případě nepřekračují adaptační možnosti jedince. (Mohapl, 1992) Každý stresor nás nutně nepřivede do chorobného stavu. O tom, zda bude mít na náš organismus pozitivní nebo negativní účinek, rozhodují i naše vnitřní zdroje. Symptomy stresu Významnou součástí problematiky předcházení stresu je rozpoznání stavu stresu (senzitivita k symptomům). Většina autorů uvádí tyto příznaky stresu: Organické příznaky • bušení srdce (palpitace) • nechutenství, svírání a bolesti břicha, průjem • častější nucení k močení • pokles sexuální touhy, impotence, změny v menstruačním cyklu • nadměrné svalové napětí, bolesti v oblasti krční a bederní páteře • pocit „knedlíku“ v krku – obtížné polykání • dvojité vidění a obtíže se soustředěním zraku na jediný bod (fokuzace). Emocionální příznaky • prudké změny nálad • nadměrné „trápení se“ drobnostmi • neschopnost empatie • projevy hypochondrie, denní snění, autismus • únava, nekoncentrace, neschopnost dovést úkoly do konce • podrážděnost, popudlivost, úzkostnost. Příznaky v chování • nerozhodnost, hořekování, naříkání • pracovní absence, pomalejší uzdravování • větší nehodovost • vyšší konzumace cigaret, alkoholu a drog • přejídání se, popřípadě nechutenství (Hošek, 1999) Propojení „duše a těla“ známe i z hovorového jazyka. Vztahují se zejména k srdci, žaludku, kůži atd. „Spadl mi kámen ze srdce. Sevřelo se mu srdce žalem. Puklo mu srdce žalem. Srdce mi radostí poskočilo. Cítil srdce až v krku. Spadlo mu srdce do kalhot. Má srdce z kamene. Mám v žaludku kámen. Je mi z toho na zvracení. Obrací se mi z toho žaludek. Leží mi v žaludku. Nemůžu to strávit. Zrudnul hněvem. Zbledl zlostí. Osypal se z toho. Mám z toho vyrážku.“ Otázka k zamyšlení Zamyslete se nad tím, jaká je role sestry v psychosomatické péči.

33

Kontrolní otázky kdy hovoříme o psychosomatickém onemocnění? Kde nacházíme první zmínky o člověku jako jednotě biopsychosociální? Co může být zdrojem distresu?

1 2 3

Závěr – shrnutí O psychosomatickém onemocnění hovoříme tehdy, když psychosociální vlivy představují hlavní příčinu pro vnik somatického onemocnění nebo spolupůsobí na vzniku, rozvoji či udržení takového onemocnění, případně když somatická nemoc, porucha nebo defekt vyvolávají změny v psychickém aparátu – somatopsychická onemocnění. První zmínka o člověku jako jednotě biopsychosociální se objevuje již v antickém lékařství – Hippokratův přístup bývá označován jako psychosomatický. Zpočátku rozvíjeli psychosomatiku především psychoanalyticky orientovaní lékaři. Tyto koncepce byly označovány za specifické. Dnes vycházíme s teorií stresu. Psychosomatická onemocnění jsou chápána jako důsledek dlouhodobé stresové zátěže. Klíčová slova      

psychosomatická medicína stres eustres distres salutor psychoanalýza

34

Název studijního předmětu

Zdravotnická psychologie

Téma

Psychologie zdraví a nemoci

Název kapitoly

Duševní hygiena

Autor - autoři

Mgr. Šárka Ježorská, Ph.D

10 Duševní hygiena Studijní cíle kapitoly. Po prostudování kapitoly budete:  schopni definovat pojem dušení hygiena  znát zásady duševní hygieny  schopni aplikovat zásady dušení hygieny ve svém životě  znát preventivní opatření syndromu vyhoření

Průvodce studiem Vážení studenti, v následující části textu se seznámíte s pojmem duševní hygiena jako důležitou součástí prevence syndromu vyhoření. Naučíte se zásady duševní hygieny a jejich možnosti uplatnění ve svém životě. Budete seznámeni se zásadami prevence syndromu vyhoření.

10.1 Duševní hygiena Duševní hygiena je nauka o tom, jak chránit a upevňovat duševní zdraví a jak zvyšovat odolnost člověka vůči nejrůznějším škodlivým vlivům. Je to návod, jak cílevědomě upravovat životní styl a životní podmínky tak, aby se nejen zabránilo nepříznivým vlivům, ale aby se co nejvíc uplatnily vlivy posilující naši duševní kondici, duševní rovnováhu (Bedrnová, 1999). Má člověka naučit, jak předcházet psychickým obtížím. Pokud již nastaly, učí ho, jak je nejlépe zvládat. Míček (1984, s. 9) definuje duševní hygienu jako: „Systém vědecky propracovaných pravidel a rad, sloužící k udržení, prohloubení nebo znovuzískání duševního zdraví, duševní rovnováhy.“ Duševní hygiena je zaměřena na vytváření optimálních podmínek pro duševní činnost, udržení duševního zdraví, upevnění duševní zdatnosti, posílení odolnosti vůči nejrůznějším vlivům, které negativně ovlivňují duševní život, na otázky prevence duševních poruch apod. (Křivohlavý, 2001) Cílem psychohygieny je prevence psychosomatických a psychických nemocí, udržení dobré pracovní výkonnosti či její zvýšení, udržení fungujících sociálních vztahů a jejich upevnění a zvýšení subjektivní spokojenosti. Dle Míčka (1984) je zájem o duševní hygienu znám z těchto důvodů:  jako prevence somatických a psychických nemocí  člověk s pevným duševním zdravím má blahodárný vliv na své sociální okolí  s duševní rovnováhou souvisí i kvalita pracovního výkonu K oblastem dušení hygieny patří: 35

• • • • • • • •

Pracovní prostředí a jeho úprava Životospráva Systém hodnot Nastavení hranic Práce se stresem a obecně zátěží Relaxace a obecně odpočinek Posilování odolnosti Budování sociální opory

10.2 Duševní hygiena sestry „Má-li zdravotní sestra dobře pracovat, má-li pečovat o pacienty a být jim mimo jiné i povzbuzující sociální oporou, pak je zapotřebí, aby byla i ona sama v dobrém stavu.“ (Křivohlavý, Pečenková, 2004, s. 9) Sestry jsou vystaveny řadě náročných situací pracovního života. Sestra je neustále v úzkém kontaktu s lidskými emocemi a utrpením. Je vystavena mnoha negativním vlivům, které působí na její psychiku. Profese sestry je vysoce ohrožena syndromem vyhoření. Proto je nutné, aby se sestry řídily zásadami duševní hygieny, naučily se vyrovnat s náročnými situacemi, které se vyskytují v jejich pracovním, ale i osobním životě. Principy duševní hygieny spočívají v mnoha aspektech, které by si měla sestra uvědomit. Péče o duši, která rozhoduje kdo je sestra jako člověk a kým chce být. Pokud je tato rovina kladná, je vztah k sobě samé v jádru dobrý. Roviny duševní hygieny  Sestra v péči o svou vlastní osobu by si měla uvědomovat a prožívat pozitivní emoce – radost z blízkosti milovaných lidí, dobrý pocit z dobře vykonané práce, příjemné prožitky při realizaci svých plánů, zájmů a koníčků. Pokud se bude radovat ze života, bude zároveň kladně pečovat o svou duši. Právě tento pozitivní přístup k životu je v oblasti duševní hygieny nezastupitelný.  Péče o tělo se projevuje tím, že si vybíráme vhodné potraviny, dodržujeme pitný režim, sportujeme, odpočíváme. V nepravidelném či pro nemocnici typickém třísměnném provozu, bývají spánek a odpočinek dosti problematickými záležitostmi. Odpočinek může mít různé podoby, např. procházka, věnování se rodině, četba, nebo spánek. Dobré rodinné zázemí, ticho a klid, meditace, relaxace, zájmy, umění hospodařit s časem, četba aj., patří k podstatným momentům duševní hygieny. (Křivohlavý, Pečenková, 2004)  Dalším aspektem duševní hygieny je kognitivní zvládání životních situací. Můžeme hovořit o boji proti negativnímu myšlení. Je vhodné, aby sestra při odchodu ze zaměstnání byla schopná pustit práci z hlavy. Měla by pravidelně kontrolovat a reorganizovat svůj styl práce a svůj rozvrh. Sestra by si měla stanovit priority a k těm směřovat. Vhodné je naučit se oddělit důležité od nedůležitého a tím neztrácet čas. Mezi stěžejní prostředky k upevnění duševního zdraví Míček (1984) řadí:  Spánek a odpočinek Za dostatečnou dobu ke spánku, se u dospělého jedince, považuje minimálně osm hodin nerušeného spánku. Dle Bartka (1980), se nedostatečně vyspalý člověk snadno unaví, jeho 36

pracovní schopnost klesá a jeho vykonaná práce se stává méně hodnotnou. To se odrazí i náladě jedince. Odpočinek by měl být doprovázen celkovým duševním zklidněním. Naše tělo i duše odpočinek potřebuje, ideálním dnem pro “nicnedělání“ je neděle, kterou bychom dle Křivohlavého a Pečenkové (2004) měli využít ke splacení spánkového dluhu, výletu s rodinou, hře s dětmi atd.  Výživa Dle Míčka (1984) lze správnou výživou upevnit duševní rovnováhu, zvýšit odolnost vůči infekcím, zvednout pracovní výkonnost a prodloužit život. Mezi nejčastěji prováděné chyby ve stravování autor řadí sklon k přejídání, neuspokojivé složení stravy, individuální chyby ve stravování jako jsou spěch při jídle, nedostatečně bohatá nebo odbytá snídaně a naopak příliš bohatá večeře. Důležitými prvky při příjmu potravy je dostatečné množství tekutin, vitamínů a minerálů.  Pohyb a tělesné cvičení Pohyb a to ve všech formách je velmi důležitým prvkem pro zachování tělesného a duševního zdraví. Podstatnou podmínkou toho, aby byl člověk zdravý, je aktivní fyzický pohyb. Nejdůležitější zásadou je vytrvalost a pravidelnost. (Bartko, 1980)  Dalšími prostředky k upevnění duševního zdraví patří vedle správného dýchání, vhodného hospodaření s časem, odstraňování zlozvyků i např. pravidelná setkávání s přáteli.  Sociální opora V mnoha výzkumech byl prokázán pozitivní vliv sociální opory na zdravotní stav jedince, zejména u onemocnění jakými jsou deprese a kardiovaskulární choroby (Chung, Hsiung, 2009; Kebza, Šolcová, 2003; Křivohlavý, 2001; Cohen, Underwood, Gotlieb, 2000; Peirce et al., 2000; Kebza, Šolcová, 1999). V roce 1987 autoři Holahan a Holahan (In Šolcová, Kebza, 1999, s. 23) prokázali pozitivní vliv sociální opory na vznik a rozvoj deprese. Sociální opora působí přímo jako preventivně protektivní faktor vůči depresi a stejně tak vůči syndromu vyhoření. V procesu upevňování zdraví hrají roli i osobnostní zvláštnosti. Obecně může osobnost ovlivňovat zdraví a psychickou pohodu třemi způsoby: 1) Osobnost může být vysvětlením toho, proč se někteří lidé dostávají do stresogenních situací a jiní ne; 2) Osobnost může ovlivnit způsob, jakým lidé reagují ve stresogenních situačních podmínkách; 3) Osobnost může ovlivňovat zdraví a psychické procesy mechanismy, které nesouvisí se stresem navozeným z vnějšího prostředí (Kebza, Šolcová, 2003, s. 44). Osobnostní charakteristiky se v podmínkách stresu promítají do procesů jeho zvládání a to tak, že rozhodujícím způsobem ovlivňují hodnocení stresogenních situací a výběr strategií k jejich zvládání. Určité osobnostní charakteristiky tak predisponují k určitému stylu hodnocení a zvládání stresu a mohou vysvětlovat odlišnou zranitelnost různých jedinců vůči stresu. (Kebza, Šolcová, 2003) Mezi osobnostní protektivní faktory ve vztahu ke zdraví dle Kebzy a Šolcové (1998, s. 439) patří: • Nezdolnost, odolnost („resilience“) ve smyslu hardiness či sence of coherence; • Chování typu B; • Dostatečná asertivita; • Schopnost a dovednost relaxovat; • “time –management“ umění nedostat se pod časový tlak či vhodná organizace času; 37

• • • • • • • • • •

Pracovní autonomie; Smysl pro humor Sociální opora Osobní kompetence, pocit dostatku vlastních schopností zvládat situace; Ego-kompetence („seff-efficacy“), vnímaná vlastní zdatnost; interní lokalizace kontroly; dispoziční optimismus; Well-being psychická stabilita „flow“ – příjemný tok či proud zážitků,

Pro profesi sestry je velmi přínosných 16 bodů péče o ošetřovatelky dle Sheily Cassidy:  Buď k sobě mírná, vlídná a laskavá.  Uvědom si, že tvým úkolem je jen pomáhat druhým lidem a ne je zcela změnit. Změnit můžeš jen sama sebe, ale nikdy ne druhého člověka – ať jím je kdokoliv a ať je tvá snaha sebevětší.  Najdi si své útočiště, tj. místo, kam by ses mohla uchýlit do klidu samoty ve chvíli, kdy naléhavě potřebuješ uklidnění.  Druhým lidem na oddělení, svým spolupracovníkům a spolupracovnicím i vedení buď oporou a povzbuzením. Neboj se je pochválit, když si to i třeba jen trochu zasluhují.  Uvědom si, že je zcela přirozené tváří v tvář bolesti a utrpení, jehož jsme denně svědky, cítit se zcela bezmocnou a bezbrannou. Připusť si tuto myšlenku. Být pacientům a jejich příbuzným nablízku (být s nimi) a pečovat o ně je někdy mnohem důležitější než mnohé jiné.  Snaž se změnit způsoby, jak to či ono děláš. Zkus to, co děláš, dělat pokaždé pokud možno jinak.  Zkus poznat, jaký je rozdíl mezi dvěma různými způsoby naříkání: mezi tím, které zhoršuje beztak již těžkou situaci, a tím, které bolest a utrpení tiší.  Když jdeš domů z práce, soustřeď se na něco dobrého a pěkného, co se ti podařilo v práci dnes udělat a raduj se z toho.  Snaž se sama sebe neustále povzbuzovat a posilovat např. tím, že nebudeš stejným způsobem (stereotypně, jen ryze technicky a zvykově, bezmyšlenkovitě) vykonávat své práce.  Snaž se z vlastní iniciativy, z vlastní vůle a nikým nenucena něco udělat jinak, tvořivě.  Využívej pravidelně povzbuzujícího vlivu přátelských vztahů v pracovním kolektivu i v jeho vedení jako zdroje sociální opory, jistoty a nadějného směřování života.  Ve chvílích přestávek a volna, když přijdeš do styku se svými kolegyněmi a kolegy, vyhýbej se jakémukoliv rozhovoru o úředních věcech a problémech v zaměstnání. Odpočiň si tím, že budete hovořit o věcech, které se netýkají vaší práce a vašeho „úředního“ styku.  Plánuj si předem „chvíle útěku“ během týdne. Nedovol, aby ti cokoliv tuto radost překazilo nebo ti ji někdo narušil.  Naučit se raději říkat „rozhodla jsem se“ než „musím“ nebo „mám povinnost“, či „měla bych“. Podobně se raději nauč říkat „nechci“ než „nemohu“. Takto vedená osobní řeč sama k sobě pomáhá.

38

 



Nauč se říkat druhým lidem nejen „ano“, ale i „ne“. Když nikdy neřekneš „ne“, jakou hodnotu má tvé „ano“? Netečnost (apatie) a zdrženlivost (rezervovanost) ve vztazích s druhými lidmi je daleko nebezpečnější a nadělá víc zla a hořkosti než připuštění si skutečnosti (reality), že více než děláš, se opravdu udělat nedá. Připusť si to, uvědom si, že nejsi všemohoucí. Raduj se, hraj si a směj se – ráda a často. (In Křivohlavý, Pečenková, s. 10-11, 2004)

10.3 Strategie boje se stresem, prevence syndromu vyhoření Strategie představuje postup, program či plán k dosažení určitého vytčeného cíle. Můžeme rozlišit čtyři základní strategie zvládání stresu: 1. Strategie netečnosti (apatie) 2. Strategie vyhnutí se působení stresu 3. Strategie napadení útočníka – zdroje. 4. Strategie posilování vlastních zdrojů síly. Obecně se strategie či techniky zvládání stresu dělí do dvou skupin:  strategie (techniky) aktivní,  strategie pasivní - jak to odpovídá fyziologicky vzniklé instinktivní výbavě člověka v reakci na stres – útoku a útěku. Mezi postupy aktivní patří dle Křivohlavého (1994): 1. Podrobnější poznávání situace – zvyšování informovanosti 2. Posilování osobního „bojového potenciálu“ a) Posilování obranyschopnosti organismu, tj. fyzické schopnosti vzdorování noxe. b) Kognitivní zvládání situace c) Mobilizace motivace, provitálních sil, vůle žít, přestát zkoušku. d) Posilování schopnosti udržet se v klidu např. pomocí relaxačních technik. e) Katarze – zbavování se pocitů viny atd. f) Zvyšování asertivity, tj. schopnosti prosadit se. g) Hledání a nalézání opor v sociálním prostředí. 3. Plánování dalšího postupu „boje“ 4. Realizace – vykročení a řízení „boje“ 5. Výdrž – persistence a) Posilování nezdolnosti, nezlomnosti (resilience) b) Akceptace – přijetí obtíží a smiřování se s nimi. c) Vytrvalost v boji s obtížemi, tj. pokračování v jednom zvoleném postupu boje s noxou. Pasivní postupy: 1. Vyčkávání 2. Lhostejnost – záměrně navozená (např. stoickým postojem) nebo samovolná forma nezájmu, provázená apatií. 3. Rezignace s určitou mírou naděje – odevzdanost do rukou osudu. 4. Odepsanost – propadání se do naprosté beznaděje (viz příznaky Selingmanova symptomu helplessness a hopelessness). (Křivohlavý, 1994)

39

Teorie zvládání stresu K základním pojetím zvládání stresu patří model R. S. Lazaruse (In Mohapl, 1988), který klade při zvládání stresu důraz na myšlenkové zpracování toho, co se děje – kognitivní ohodnocení zátěžové situace. Jakmile člověk překoná fázi šoku při prvním kontaktu se stresorem, dochází u něj k myšlenkovému hodnocení (cognitive appraisal) toho, co a jak ho ohrožuje. Lazarus rozlišuje dva typy, případně fáze zvažování:  primární ohodnocení  sekundární ohodnocení Při primárním ohodnocení situace zvažuje jedinec, jak moc ho určitá událost ohrožuje. Při transakci s okolním světem sleduje jedinec uchování vlastního blaha a rozděluje transakce na irelevantní, pozitivní a stresové (přesněji distresové). U stresových transakcí se jedná o trojí druh: poškození event. ztráta, hrozba nebo výzva. Při sekundárním ohodnocení situace přemýšlí člověk o tom, jaké má možnosti zvládnutí toho, co ho ohrožuje a jaká je jejich účinnost. Anticipuje rovněž pravděpodobný vývoj situace při použití té či oné strategie. Lazarus v této souvislosti hovoří o zhodnocení obranyschopnosti, o potenciálu ubránit se, o kapacitě obranných sil. Řadí sem schopnosti a dovednosti ohroženého, jeho vztahy k druhým lidem, tzv. sociální zdroje sil (social resources, social support), případně možnosti vyplývající z pomoci odborníků. Primární ani sekundární hodnocení situace není jednorázové, nelze provést jednou provždy. Je nutné každou situaci hodnotit znovu. Jde o neustálé znovuuvažování o tom, jak vypadá situace, která člověka ohrožuje, o tom, jaké má zdroje a možnosti, aby situaci zvládl. (Křivohlavý, 1994) Lazarus a Folkmanová (In Baštecká, Goldmann, 2001) rozlišili posléze dva základní způsoby zvládání, zaměřené na:  řešení problému  zlepšení emoční bilance, tedy nikoli na problém, nýbrž na příznaky problému - na to, jak je prožíván.

10.4 Prevence vyhoření Situační i osobnostní příčiny vyhoření jsou známy, proto je možné hledat i způsoby prevence a léčby. Dle Baštecké (2003) spadají doporučení, jak předcházet vyhoření a jak jej léčit do třech základních okruhů: 1. převzetí zodpovědnosti za to, co se mnou děje – vnitřní „umístění vlivu“ 2. ohraničení vlastní osoby – naučit se říkat ne a podle potřeby též ano 3. přijetí vlastní nedůležitosti při zachovaném sebevědomí = dobrá rovnováha mezi všemocí a bezmocí. Chernis (In Kebza, Šolcová, 1998) považuje za nejdůležitější faktory v předcházení syndromu vyhoření následující: 1. nalezení smysluplné pracovní činnosti 2. získání a převzetí profesionální autonomie a opory („suport“) 40

3. vytváření přirozeného vztahu k práci a dalším životním aktivitám, včetně poznání přínosu, jenž člověk přináší práci a práce jemu. Dle Křivohlavého (1998) je třeba předcházení syndromu vyhoření zaměřit na dvě oblasti: 1) Oblast individuální, která se týká jednotlivců ohrožených vyhořením Individuální možnosti prevence zahrnují: a) smysluplnost života Jedním z hlavních protektivních faktorů vyhoření je uspokojení základní existenciální potřeby smysluplného žití. Prožívání smysluplnosti je velmi subjektivní, vztahuje se k pocitu smysluplnosti práce i smysluplnosti života jako celku. Hledání smysluplnosti v sobě ukrývá motivační sílu i systém hodnot člověka. (Křivohlavý, 1998) b) poměr stresorů a salutorů V procesu vyhoření hraje významnou roli nepoměr stresorů a salutorů. Ideální situace je tam, kde nacházíme rovnováhu sil mezi stresory a salutory. Převažují-li stresory nad salutory můžeme buďto ubrat na straně stresorů, tzn. vzdát se některých aktivit, které děláme (např. předat úkol, který nutně nemusíme dělat kolegovi) nebo přidat na straně salutorů, tzn. zařadit do svého života některé preventivní aktivity, např. relaxaci, zájem o problematiku duševního zdraví a jeho posilování, posilování osobní nezdolnosti a obranyschopnosti atd. (Křivohlavý, 1998) c) osobnostní charakteristiky Osobnostními charakteristikami, které mají vliv na syndrom vyhoření, jsem se podrobně zabývala v kapitole 9. Nyní tedy jen ve stručnosti shrnu, že k protektivním osobnostním faktorům ve vztahu k burnout patří nezdolnost, chování „typu B“, interní lokalizace kontroly, dispoziční optimismus, vnímaná vlastní zdatnost (self-eficacy ), psychická stabilita, zdravá orientace na dobrý výkon a zaujetí pro určitou věc. 2) Soubor vlivů prostředí – vliv okolností, životních a pracovních podmínek. K externím vlivům v prevenci a zvládání syndromu vyhoření patří: a) sociální opora Podle A. Pinesové a E. Aronsona (1989) se ukazuje, že čím lepší vztahy má člověk k druhým lidem, tím má i relativně nižší úroveň psychického vyhoření. V oblasti prevence a terapie syndromu vyhoření je v tomto směru důležité vytvořit a udržet si opěrnou síť sociálních vztahů, která chrání před vyhořením. To znamená mít dobré vztahy s členy rodiny - partnerem, dětmi, rodiči, prarodiči, atd. Mít mezi svými blízkými co nejvíc těch, kteří nám naslouchají, vytváří nám sociální zrcadlo, poskytují uznání, povzbuzují nás, soucítí s námi, jsou pro nás emocionální vzpruhou, můžeme se s nimi dělit o práci, spolupracovat s nimi a kteří k nám zaujímají přejný prosociální postoj a poskytují nám nezištnou pomoc. b) dobré vztahy mezi lidmi Výzkumy opakovaně potvrzují, že na pracovištích, na nichž zaměstnanci hodnotí vztahy mezi kolegy, nadřízenými a podřízenými jako dobré, je nižší fluktuace, vyšší pracovní výkonnost a nižší pravděpodobnost rozvoje syndromu vyhoření. c)

kladné hodnocení druhých lidí

41

Evalvace neboli kladné jednání, které povzbuzuje a zhodnocuje druhé je velmi významným faktorem v oblasti prevence vyhoření. Křivohlavý a Pečenková (2004) řadí mezi jednání evalvující člověka uctivé a taktní jednání, nezištnou pomoc, projevení důvěry, naslouchání a věnování času druhým, zastání se neprávem osočených a obviňovaných lidí, otevřené jednání, po zásluze projevené uznání atd. d) pracovní podmínky V prevenci syndromu vyhoření je důležité i to, jak vypadá pracoviště (např. hluk, světlo, teplo, klid). Důležité je umožnit zaměstnanci vytvořit si určitý osobní prostor (tzv. personalizace prostředí), kde se bude dobře cítit. (Křivohlavý, 1998)

Z výše uvedeného vyplývá pro oblast prevence a terapie především doporučení posilovat ty osobnostní faktory, které vyhoření brání a snažit se minimalizovat nebo v lepším případě odstranit ty, které jsou ve vztahu k vyhoření rizikové. Toho lze dosáhnout pomocí systematické psychoterapie, posilováním osobní nezdolnosti, dodržováním zásad duševní hygieny, posilováním osobnostních charakteristik, které umožňují lépe vzdorovat stresu, rozvíjením pozitivního přístupu k životu a optimismu atd.. Každý jedinec je vybaven odlišnými osobnostními charakteristikami v boji se syndromem vyhoření a jejich změna je zajisté nejobtížnější v prevenci a terapii burnout. Nicméně je jistě do určité míry možná a důležitá. Otázka k zamyšlení Zamyslete se nad tím, jaká preventivní opatření by byla vhodná v případě syndromu vyhoření. Závěr – shrnutí Cílem duševní hygieny je posilovat, povzbuzovat a zlepšovat zdravotní stav a kvalitu života. Snaží se dát návod, jak cílevědomě upravovat životní styl a podmínky tak, aby se nejen zabránilo nepříznivým vlivům, ale aby se co nejvíc uplatnily vlivy posilující naši duševní kondici, duševní rovnováhu. Duševní hygiena učí, jak předcházet psychickým obtížím a v případě, že nastaly, učí ho, jak je co nejlépe zvládat. Profese sestry je velice náročná a vysoce riziková k syndromu vyhoření. Sestra by tedy měla dbát na správnou životosprávu, kladný vztah k sobě, fungující sociální oporu a posilování nezdolnosti. Respektování zásad duševní hygieny je nejlepší prevencí syndromu vyhoření. Kontrolní otázky 1 2 3

Jaké osobnostní charakteristiky pomáhají upevňovat zdraví? Jaké jsou stěžejní prostředky k upevnění duševního zdraví? Jaké jsou nejdůležitější faktory v prevenci syndromu vyhoření?

Klíčová slova    

duševní hygiena výživa spánek relaxace 42

  

osobnost nezdolnost syndrom vyhoření

Literatura BARTKO, D. Moderní psychohygiena. 2. dopl. vyd. Praha: Panorama, 1980. ISBN 505-21826. BARTOŠÍKOVÁ, I. O syndromu vyhoření pro zdravotní sestry. 1. vyd. Brno: NCONZO, 2006. ISBN 80-7013-439-9. BAŠTECKÁ, B. Terénní krizová práce: psychosociální intervenční týmy. Praha: Grada Publishing a.s., 2005. ISBN 80-247-0708-X BAŠTECKÁ, B. a kol. Klinická psychologie v praxi. Portál, Praha 2003. ISBN 80-7178-7353 BAŠTECKÁ, B., GOLDMYN, P. Základy klinické psychologie. Praha: Portál, 2001. ISBN 80-7178-550-4 BAŠTECKÝ, J., ŠAVLÍK, J., ŠIMEK J. () Psychosomatická medicína. Praha: Grada, 1993. ISBN 80-7169-031-7 BEDRNOVÁ E. et al. Duševní hygiena a sebeřízení. Fortuna, 1999. ISBN: 80-7168-681-6 BENEDETTI, F. et al. Neurobiological Mechanisms of the Placebo Effect. The Journal of neuroscience. 9 November 2005, 25(45): 10390-10402; doi: 10.1523/JNEUROSCI.345805.2005 BERAN, J; TUMPACHOVÁ, N. Základy lékařské psychologie pro studenty lékařství. Karolinum, Praha, 2009. ISBN: 978-80-246-1722-0 BOUČEK, J. Lékařská psychologie. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta, 2006, Olomouc. ISBN 80-244-1501-1 BYOCK, I. Dobré umírání: možnosti pokojného konce života. Praha: Vyšehrad – Cesta domů, 2005. ISBN 80-7021-797-9. COGHLAN, A. First 'placebo gene' discovered. NewScientist, 03 December, 2008. COHEN, S. The nocebo effect of informed consent. Bioethics. 2012 Jul 5. doi: 10.1111/j.1467-8519.2012.01983.x. ISSN 0269-9702 COHEN, S., UNDERWOOD, L., GOTTLIEB, S. H. Social support measurement and intervention: A guide for health and social scientists. 1st ed. New York: Oxford University Press, 2000. ISBN 019512670X. ČECHOVÁ, V., MELLANOVÁ, A., Rozsypalová, M. Speciální psychologie. Brno: NCONZO, 2003. ISBN 80-7013-386-4 HAHN RA. “The Nocebo Phenomenon: The Concept, Evidence, and Implications for Public Health,” Preventive Medicine (Sept.-Oct. 1997): Vol. 26, No. 5, pp. 607–11. HAŠKOVCOVÁ H. Lékařská etika. Galén: Praha 1997. ISBN 80-7262-132-7 HAŠKOVCOVÁ, H. Thanatologie, Nauka o umírání a smrti. Praha: Galén, 2007. ISBN 97880-7262-471-3. CHLUP, R. 1999.Kompliance pacienta a lékaře při léčbě diabetu. Klin. farmakol. Farmac., roč. 13, č. 1, s. 17-18.raha: Grada Publishing a.s., 2007. ISBN 978-80-247-2068-5 CHUNG, L. P, AY-WOAN. HSIUNG, PING-CHUAN. Quality of life for patients with major depression in Taiwan: A model-based. [online]. [cit. 2010-05-10]. p. 153-162. Dostupný z WWW: http://ntur.lib.ntu.edu.tw/bitstream/246246/233204/1/Quality+of+life+for+patients+with+maj or+depression+in+Taiwan+A+model-based+study+of+predictive+factors.pdf. 43

JANÁČKOVÁ, L. Bolest a její zvládání. Praha, Portál, 2007. ISBN 978-80-7367-210-2 KEBZA, V., ŠOLCOVÁ, I. : Burnout syndrom. Teoretická východiska, diagnostické a intervenční možnosti. Československá psychologie, 5, 1998, str.429. KEBZA, V., ŠOLCOVÁ, I. Sociální opora jako významný protektivní faktor. Československá psychologie. 1999, roč. XLIII, č. 1, s. 19-38. ISSN 0009-062X. KEBZA, V., ŠOLCOVÁ, I. Syndrom vyhoření. 2. rozšířené a doplněné vydání. Praha, Státní zdravotní ústav, 2003. ISBN 80-7071-23 -7 KEBZA, V., ŠOLCOVÁ, I. Prediktory sociální opory u české populace. Československá psychologie. 2003, roč. XLVII, č. 3, s. 220-228. ISSN 0009-062X. KONEČNÝ, R; BOUCHAL, M. Psychologie v lékařství. Praha, 1979 KOTTLER, J. Profesní psychohygiena terapeuta. Praha: Portál, 2013. ISBN: 978-80-2620372-8 KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Praha: Portál, 2001. ISBN 80-247-0179-0 KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie zdraví. Praha: Portál, 2009. ISBN 978-80-7367-568-4 KŘIVOHLAVÝ, J., PEČENKOVÁ, J. Duševní hygiena zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. 80 s. ISBN 80-247-0784-5. KŘIVOHLAVÝ, J.: Obranné mechanismy a strategie zvládání těžkostí. Československá psychologie 1989, ročník XXXIII, číslo 4, str. 361 – 368. ISSN 0009-062X KÜBLER -ROSS, E. Hovory s umírajícími. Hradec Králové: Signum Unitatis, 1992. ISBN 80-85439-04-2 MAREŠ, J. Zvládání zátěže pomocí strategie záměrného sebeznevýhodňování. Československá psychologie, 2001, 45(4), s. 311-322. ISSN 0009-062X MAREŠ, J.; PEČENKOVÁ, J; SPOUSTOVÁ, V. Iatrogenie a sororigenie aneb jak lze poškozovat člověka. Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Hradec králové, 1996 MASTILIAKOVÁ, D. Holistické přístupy v péči o zdraví. Brno: NCO NZO, 2007. 164 s. ISBN 978-80-7013-457-3 MCDOUGALL, J. Theatres of the Body: A Psychoanalytic Approach to Psychosomatic Illness . London: FA, 1989. MÍČEK, L. Duševní hygiena. 1. vyd. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1984. ISBN 14-400-84. MOHAPL, P. Úvod do psychologie nemoci a zdraví. Olomouc: Univerzita Palackého, 1992. ISBN 80-7067-127-0 MOHAPL, P. Vybrané kapitoly z klinické psychologie I.,II., Olomouc 1988, 1989, FF UP MORSCHITZKY, S. Když duše mluví řečí těla. Praha: Portál, s.r.o., 2007. 184 s. ISBN 97880-7367-218-8 PAULÍK, K. Psychologické aspekty zvládání zátěže muži a ženami. Ostrava: Ostravská univerzita, 2012. ISBN 978-80-7368-993-3 PEIRCEM, R. S., FRONE, M. R., RUSSELL, M., COOPER, M. L., MUDAR, P. A longitudinal model of social contact, social support, depression, and alcohol use. Health Psychology. 2000, vol. 19, no. 1, p. 28-38. ISSN 0278-6133. PONĚŠICKÝ, J. Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky. Praha:Triton, 2002. 111 s. ISBN 80-7254-216-8 PRAŠKO, J. a kol. Psychické problémy u somaticky nemocných a základy lékařské psychologie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2010. ISBN978-80-244-2365-4 RAUDENSKÁ, J., JAVÚRKOVÁ, J. Lékařská psychologie ve zdravotnictví. Praha, Grada, 2011. ISBN 978-80-247-2223-8 44

ROSENZWEIG, S. An Outline of Frustration Theory. New York 1944. RŮŽIČKA, J. Psychosomatický přístup k člověku. Praha: Triton, 2006. 301 s. ISBN 80-7254750-X SELYE, H. Život a stres. Bratislava, Obzor 1966. SEMONSKÁ,S. Léčba bolesti, Hospicová péče. Zdravotnické noviny č. 53., 1997 - příloha Lékařské listy, s. 3 - 6., SLÁMA O., VORLÍČEK J. Paliativní medicína. Intenzivní péče v hematologii. Galén, Praha, 2004. ISBN 80-7262-255-2 SLÁMA, O., KABELKA, VORLÍČEK, J. Paliativní medicína pro praxi. Galén, Praha 2007. ISBN 978-80-7262-505-5 SLEZÁČKOVÁ, A. Průvodce pozitivní psychologií. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-2473507-8 THOMPSON, N., MURPHY, N., STRADLING, S. Dealing with stres. London, Macmillan Press, 1994. TRESS, W. A KOL. Základní psychosomatická péče, Praha: Portál s.r.o., 2007.400 s. ISBN 978-80-7367-309-3 VÁGNEROVÁ, M. 2008. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál, 2008. ISBN 978-80-7367-414-4 VOKURKA M., HUGO J. Praktický slovník medicíny. 8 vyd. Praha: Maxdorg, 2007. ISBN 9978-80-7345-123-3 VYMĚTAL, J. 2003. Lékařská psychologie. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-740-X ZACHAROVÁ, E., HERMANOVÁ, M., ŠRÁMKOVÁ, J. 2007. Zdravotnická psychologie. Praha: Grada , 2007. ISBN 978-80-247-2068-5

45