SATUAN PELAKSANA PELAYANAN TERPAOU SATU PINTU KELURAHAN RAWA BADAK UTARA KEPUTUSAN KEPALA SATLAK PTSP KELURAHAN Nomor : 06583.30131.7 2-O3.1O0t l -1.7981e12O16 TENTANG
lzIN PENGGUNAAN TANAH MAKAM TUMPANGAN KEPALA SATLAK PTSP KELURAHAN RAWA BADAK UTARA Menimbang
Mengingat
1. Surat Parmohonan SUiIARYO tanggal 03-11-2016; 2. Surat Keterangan dari Puskesmas/Rumah SakiUDoKer RSUD KOJA Nomor 262, NO REKAM MEDIS: 0031/653 tanggal 31-10-2016; 3. Surat Kelerangan dari Dinas Kesehalan Nornor tanggal ; 4. Surat Kematian dad Kelurahan RAWA BADAK UTARA Nomor 317203100/'PKM42112016-{1001 langgal 02-11-2016; 5. Surat Pengantar dari TPU tanggal ; 6. Surat lzin Penggunaan Tanah Makam TPU SEiIPER 353311.776.121.301 tanggal25-12-2008; 7. Surat lzin Menggalidan Memindahkan Jenazah/Kerangka Nomor. tanggal ; 1. Peraturan Daerah Nomor3 Tahun 2007 tentang Pernakamanl
2. 3. 4.
Peraluran Oaerah Nomor'l Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraluran Daerah Nomor3tahun2012 tentang Retribusi Daarah; Peraturan Oaerah Nomor 12 Tahun 20l3lentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu; Perubahan atas Peraturan Gubemur Nornor 57 Tahun 2014 tenlang Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pinlu;
MEMUTUSKAN
Menqtapkan
KEPUTUSAN KEPALA SATLAK PTSP KELURAHAN TENTANG IZIN PENGGUNAAN TANAH MAKAM
(PTM) KESATU
Pemberian lzin Penggunaan Tanah Makam (IPTM) kepada: SUNARYO : JL. RAWA BINANGUN VII / 12 RT.O1O RW.OO8 KEL. RAWABADAK UTARA KEC. KOJA I(AB. KOTA JAKARTA UTARA OKI JAKqRTA Ditumpang Atas Nama Mendiang (larna) : KASOR / WASRI Bertindak untuk dan atas nama nEndiang (baru) :
Nama AIAMAT
:
Mendiang :
I(ASOR / WASRI
Kelamin : Agafila : Kebangsaan : Tanggal rneninggal : Jenis
Oimakamkan KEDUA KETIGA
di :
Laki-Laki ISLAM VvNl
31-10-2016 TPU Semper Blok Al Blad 090 Petak 415
terhitung sejak tanggal 03-11-2015 dd 03-11-2019. . lzin P€nggunaan Tanah Makam lidak berlaku lagi dan batal dengan sendirinya setelah jangka waktu yang diletapkan di etas berakhiI 2. Dengen berakhimya jangka \iaklu lzin Penggunaan Tanah Makam, rnaka s6mua bangunan, Plakat atau benda-benda yang berada di atrs / di dalam tanah makam dimaksud, menjadi hak dan we\,enang Dinas Perlamanan dan Pomakaman Provinsi DKI Jakarta untuk menentukan kegunaannya lebih lanjut.; 3. Permohonan pepanjangan lzin Tanah Makam dapat diajukan paling lambat 3 (tiga) bulan selelah izin berakhir; 4. Memenuhi ketentuan-ketenluan yang lercantum dalam peraluran yang berlaku.; 1
Dikeluarkan di Pada langgal
Jakarla 03-11-2016
I KEPALA SATUAN PELAKSANA PTSP KELURAHAN RAWA BAOAK UTARA
,."-\\J,nu\*-
rure
rszsorl\sszosr\s td
\
letak oyl112016 os.4't.46
r
{ Pnouil* 0re Jrf,rffiA PTSF T{ELURAHAH RAtrA BAtrAK UTAHA FETERHT*I+
sr$-AK ( ri
at,
'T E fit;rt
r
r
r
f4' Io{t
Td
tuilt? Et?mril trrttu8r tr lttlt {EttEl
ilorr*r ttimr
Ahnlrt
r'F$rRE
: :
$t*{lHtl5
3t fiI65S37
JL RI.WA EilAHE*.h'L iPJA HfS{0I00q
; R00lcffi{[,0tr
vi ,.iii' Hryrysr budmrirn -' ;^
Itrrs
'
frfUnrn !
ura*
p*nSlpill ffilbrd
llo
Itodr RrHrhS
I
{,t-eol.lEJe
kr E&klJEt
Hdl Jrlrrl Utrn t4trS
' ll
"
ii' t - {i
;
8l(FD
, 18247430
dlrtrnn prdndlnniryrlbrdkf :
I
I
Drrylnhsrt
J*nh R*dbu.l fut'lbrld
8ar
't8.ffi6,m
trmh nrhmilmRaqrn 2#ts JErfiIh Kmluruhrn
isffips
: LlmnEfhrffiinrdHalt
$rllh lnrh{ dlfrl llh dllt{nr ttrgl LLry
Jrm. tuqiler
I
?rde Trrgrn
b
Et*tAFrII
lknE,ieb
l-rttrrhr.{
utfrd(t
Lrmbffh+
tdrffIl(
t"flttutlS LrrtrrFrt
Jurdrh
ilp Rrrtd
IrfirFrlFrlnlmr tIfiltltilrt unhri(EE(Poltll{FD Frmnryt
EnSfrEFXO \
Perihal
:
Permohonan lzin Perpanjangan Penggunaan Tanah Makam (IPTM)
Kepada Yth. Kepala SeksiSatuan Pelaksana (Kasatpel) Kelurahan -P.gt,
fat
JAKARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Alamat
, ..i.'.!k.q. Aye. tanri *aris7niti"r
:
v"ng o"rt"ngg, n;
jJan)
r,ll.,;LAyr,A. gf,tU,eru.uu..@./llo.tZ.. Kelurahan ..p#br n .. b4 p tL:,-"WDa. Kecamatan ka 7t....:..... Kota Ad m n istri6i Jaka nr. .97. 7 Dtt Hubungan keluarga dengan yang meninggal sebagai ..At/.li..t^rA.0i
Rt..lb......Rw..ad
i
!.
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk ( menggunakan petak makam / memperpanjang penggunaan petak makam / melakukan tumpangan pada petak makam *) mendiang :
l.
2. 3. 4. 5. 6.
Nama (yang meninggal) Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama / Kepercayaan Kewarganegaraan Alamat
/a Q;i*; a tn
NM t Kelurahan Kecamatan Kota Administrasi Jakarta
7. Nomor Pokok Penduduk/KTP 8. Nomor Kartu Keluarga 9. Nama Keluarga
io33
0 .1.a.........Rw
Ab* W? Ao4 bti*ob6lo(A..\'lA.
,)t1L
Bapak..t1l9ott. Ibu ... y1t.f. Di. Suami i Istri ... .
..
ufar:a....
*^...
.
10. Meninggal dunia tanggal 1
l.
Surat pemeriksaan mayat
.. ... ... ... ... ... ... ... ...
.)t,.:.1o...2016
Dari Puskesmas /
ns c.'. p- ... .U4 iA.
gr../..W6 Nomor Nomor
12. Surat Keterangan Kepala Kelurahan
..
.
..
Kelurahan ...8 * tata. h4 ltt Kecamatan Kota Administrisi Jakarta .k.fA P4.
..W"..
13. (Dimakamkan / ditumpang *) di
.
\6nggal 31..t4t "!o/4j . tanggal 7t ....n ...2.t2 . b,. tt M H..
Lokasi
:
bttDi. . .Dla-ua . . f. Blok/Petak: .....
fiLl
hrd,
>
14. Perpanjangan ke (untuk perpanjangan)
3.1.,..t0....2a14
a
*) coret yang tidak perlu
SURAT PENGANTAR PEIIIAKATIAN TPU: P.'Semper
tUu.ifo6dev. Perihal : Permohonan lln Penggunaan
Kepada
Tanah Makam Pelaksana PTSP
Yth. Kepala Seksi
Ke|,....
(-
di
JAKARTA Berdasarkan surat pengantar
:
1. RURw nomor,....... .....
2. Surat Keterangan Kematian Puskesma / Rumah Sakit nomor,.. ' ... .........
..
3. Surat Keterangan Kemdian Kelurahan Nomor
Bahwa nama tersebut di bai/ah ini
:
%^ N
Nama
( ahli waris / pihak yang bertanggung jawab
Alamat
.\
,f fl |k.fi
Kelurahan,...
6\14
.t
)
191.1...Kt'\?
( No T1p Ahliwaris )
.f .mgy...y.n1I?.,......ntc-D-..n*,.?.6-$:.
Wr' A
Kecamatan,
Kota Administrasi Jakarta,.
uTlX(4
ftJaK
\ww*c.
Hubungan keluarga dengan yang meninggal sebagai Dengan ini mengajukan pengantar permohonan izin untuk menggunakan petiak makam di
1. Taman Pemakaman
2.
Lokasi
3. Blok
4 Btad
:
Umum (TPU)
: IT.ES9EDCI
A.
l
Qn ,......29..:.....
Petak , ...f ls ' ..*"I"r"",*,, PAgo{ 5.
7. Dirumpans densan atmarhu,
^
,..lNAS.Kl
g::q\u
,1..9\^6A61O Ufarta,..?1
'
-l.o -
.....2016
Pengelola TPU KANTOR PELAYAITAil PTITAf,ATATi TA ADM
(s
ISTRASI JAK^RTA I'TATA
EMPER .'r'
o)
NtP. 19780305200701
1
01
7
RUKUN TETANGGA O1O RW 08 KELURAHAN RAWA BADAK UTARA, KECAMATAN KOJA KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA sekretoriot : Jl. Rowobinongun vil No.6 RT.010 RW.og ttp : 081386938020 0812g6gt762 Fox : (021) 439j04851 E-moit : ,
Kode Pos: 14230
SURAT PENGANTAR No. Surat
Yang bertandatangan di bawah ini Pengurus Rukun Tetangga 010 Rukun warga 0g Keluraharr Rawa Badak Utara, Kecamatan Koja, dengan ini menerangkan bahwa :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nama
?ttl@ E r'nc)'2
,
Tempat, Tgl Lahir
)2Fap-7a / 3 ad /q62'
.
1
Jenis Kelamin Agama
Laki-Laki
Perempuan
lslam
Kristen
Hindu
Budha
Status Nikah Status Penduduk Pendidikan Kewarganegaraan
Nikah
Belum Kawin
Janda
Duda
No, KTP /
10.
Pekerjaan
11.
Alamat
Tetap
Musiman
Calon Penduduk
Tidak Sekolah
SD
SLTP
WNI
WNA
y 172u3 o
KK
t_l
P. Tirrggi
qc/c) Q4t3t
1 fra Qtc? tt l-/-- \ /Qr-sCCcl Qrncn A70b v// N70qo7 Gcr,
/e 1 12. Keperluan
9
u
C
,iza
lJa
f,Zcsc/
tf (z r-a -4h
n-q7 /c 6' P'7q7r a 4
Membuat KTP DKI Jakarta
Akte Kelalriran
Perpan|ang Masa Berlaku KTp DKI Jakarta
KTP Hilang
Membuat SKCK dari Kepolisian
Keterangan Domisili
Keterangan Nikah
/
Numpang Nikah Keterangan f idak Mampu Lain - Lain
? l?/-
016'*
SLTA
[- | xhongtrucu
, />
Mutasi atau Pindah Surat Kematian
? /2, /'la e'4a;a,r.Qzt I
9
cr4af t/A O*2'7n-
Demikian surat pengantar ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan atas bantuar.r serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Nomor s'rat
l],V:i?./.Vlttrk/#,
rakarta,........
...
..
20.
Mengetahui Ketua RW.08
Ketua RT.010
<:Wl 1 (0nt &)lr.|| kLa
)
TatO
)
..
Form-A (Revisi)
.
KHUSUS IBU KOTA JAKAItI,{\ PEMERINTAH PROVINSI DAENAH
DINA$ KESEI{ATAN IIAI.IASIA
/[flr}
Br"rlanffahun
{Prn
Nama RS/Puskesrnas
No. Urut Pencatatal'r Kematian
l. ldontitas Jenazah 1. Nanra Lengkap
aL
L
No Rekam Medis
:L, Fa >aL
No lnduk KePendudukan (NlK)
2
P
SER TIFI KAT M
KE MATIAN ,5
*tl'.cl,A'.
.roou RS/Puskesnras
plElg[:]mli]
7. Stattrs KePendudukan di DKI
Jalan/ Gang Kelurahan/ Desa Kab............ nduduk teta i' 1
o
Jz:
2.
PeremPuan
Tanggal
Tahurr li1,/
. f'.1. .. Bulatr
har^P hi.r.$u,a &
No
u,^
Rr/RW. /t,l lt:t.
.. .
. Kecarnatan
at*t......./,>.a. 9>.Q'..,
. ... . ....Kt:klJ
'
l(epala Ilrrmah'falrgta
.
t.p1.....eutan mah Sakit Lama dirawat Puskesmas 3. Rumah Bersalin 4 Runrah Tempat Tinggal
9a. Waktu Meninggal 0. TenrPat Meninggal
)
5
b
.nuri
.Jarrl
LainnYa (Termasuk DoA)
ll. Keterangan Khusus Ka8 usKematiandiRumahstauLainnya(termasukDoA) dikremasi 1. Status
Jonazah
2. Nama Penreriksa
Jenazah
3. Waktu Pemeriksaan Jenazah
lll. Penyebab Kematian 1
:
:
:
1. Belum dimakamkarV Belum Tanggal Bulan"""""" ' ,ahun......... .... ?.. Telah dirnakamkan/Tetah dikremaei; Paramedis ............: Kualifikasi Pemeriksa : 1' Medis 2 Pukul.. ...,. . Bulan ..' "-""' Tahun """'
Tanggal
2. Pemeriksaan Luar Rexam Medis 5. Autopsi Verbal 4. AutoPsi Medis LainnYa 6. Surat Keterangan
@
. Dasar Diagnosis
(Dapat lebih dari satu)
Satah Satu); 2. Kelompok Penyebab Kematian (Lingkarl
Jerrazah 3 Autopsi Forensik
------{>
PIiNYAKIT/GANGG-UAN
l.PenyukitKhusus*)4,Gongguanl|lilerngl(kehamilatt/persallnan./nitus)
ll.lenulur @eenvu*it Tirtak Menular 2- Irenvakit
^.!
-r. \/--^
rlanarima
'
" TelP koOe Pou Aatwr-n "'Uh.wa" q. S LainnYa Tamu 3. Pendatang 2. Calon Penduduk 4. Menantu 5 Cucu 3. Anak Rumah Tangga . 2. Suami/ lsteri 9 Lainnya 8. Pembantu Rurnah Tangga 7. Famili Lain Orang Tua/Mertua ....Pukul. .o-i..2'3....sr,. Umur saat meninggal " 8,f ./0...rrnun.... 1.P..1 h
8" Hubungan dengan
'l
q
1
atr.ti,, tt
4. TemPaU fanggal Lahir 'lemPat Tinggal 6. Alamat
ll'.)
(HURUF CETAK)
..
5. Agama
t
.
ki-laki
3. Jenis Kelamin
T3
5. Gangguun Perinstal (0'6 hari) 6' Geialu' Tantlu dan Kondisl Lainnyo
Norrror Formulir
CEDERA**) 7. L^ederu Kccelakaun l-alu
8, Cederu Kecelakuun Keria 9. Ccdcra LuinnYo
;akarta, 3L ..t.. !0:t
2ol.Q
rr^Ltar Y:rno MendiaOnosis
l'inlas
3
K.ARTU KE.LIJ]ARGA
317283S Xepdat(cluarga
;
NA
961
t00 I 20642
3t :
JAXASTA tjTARA JAt{,&fiTA Pekcrlaeo
i
Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan
: DKIJAIGRTA : JAIGRTA UTARA
''
-:,KOJA : RAIVA BADAK UTARA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN NO : 3172031 004PKM{2{'t20'16{00{ 317203050109r,131
Nonror Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga EN
KASOR
AZAH
NIK
: 3172031212120fl10
Nama Lengkap Jsnis Kelamin Tanggal Lahir / Umur Tenpat Lahir
: I.AKFLAKI : 12-12-1$2 183 Tahun
:KASOR : BUMAYIJ
Pror,insi
Kabupebn/ltuta Agnma Pekerjaan 8. Alamat
JAIGRTA :JAI(ARTAUTARA : DKI
: ELAttl : BURUH HARhN LEPAS
: JL.RAWA BINANGUNVIUI2, RT. 010 I RW. 008 a. Dsa/Kelu.ahan : RAI/\A BADAK UTARA
c. KabupateruKota: JAKARTA UTARA
b.Kecamatan
9.
Kewarganegaraan 10.Anak Ke l. Tanggal Kenratian 2. Pukul '13. Ssbab Kematian 14. Tenpat Kcmatan 6. Yang Menerangftan
: KOJA : WARGA NEGARA INDONESIA : 3 (TIGA)
d.
Provinsi
: DKI JAKARTA
:31-1tL2018
: 01:52 : 9AKIT BASA/TUA
: JAI(ARTA
: DOKTER
BU NIK
I'lana Lengkap
DASUAH
Tanggel Lahir / Umur Pd<erjaan
- /-Tahun
5. Alamat
:-, RT.-/RW.-
a.Desa/Kelunhan :-
c. KabupatenlKota: -
b.Kecamatan
Kewargan6garaan
:: WARGA NEGARA INDONESIA
d.
Provinsi
:-
YAH 1. NIK
iur*,,
Narna Lengkap Tanggnl Lahir lUmur
- /-Tahun
Pekerian
-, RT.. /
Alamat
RW. -
c. Kabupaten/l(oh: -
a.Desa/Kelurahan : -
b.Kecamatan
TMRGA NEGARA INDONESIA
Kewarganegaraan
1. NIK
:-
: 3172{x114ll:269m05
:SU|{ARYO
Nama Lengkap Umur Pekerjaan
: 47 Tahun : IGRYA\,IAN SIMSTA
Alamat
:
JL.RAIfrtrA
a.
Bltl{NGUN Vlvt2, RT. 010
Desa/l(elutrhan :
b.Kecamahn Tanggul Lapor
:
/
RW.008 c. Kabupaten/Kota: JAI(ARTA UTARA : DKI JAI(ARTA d.
RAWA BADAK UTARA KOJA
Provinsi
: 02-11-Z)16
I
1. NIK Nama Lengkap Umur
Pd(orjaan Alamat
: 32002d2101790{l0l : llASlMADI'{AN : 37 Trhun
:
KARYAYVAN SWASTA
a.Ocsa/Kolunhan :
b.Kecamatrn 8Al(8r
I. NIK
I RW.0?2, KELAPA GADING BARAT
: JL. RAIiASENGON BLOK F, RT.006
c. Kabupatanl(ota: JAI(ARTA UTARA : DKI JAKARTA d.
Provinsi
: KELAPAC{DING
I
2. Narn Lengkap 3. Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat
3172Gr136680003 SUIAEMAN 48 Tahun BURUH HARIAN LEPAS JL. RAt,lIA BINANGUN VII NO.12, RT. OlO / RW. a. Desa/Kalurahan : RAWA BADAK UTARA : KOJA b.
Kecamatan
OO8
c. KabuoatenKota: JAI(ARTA UTARA
/ffi=-
;
DKIJAKARTA 02-t t-2016 ."'-:iP.<-",,),5H
,
S.STP
'.1210A2
JAtfiRTA UIAR& 02 IE{/EMBER 2016 Kepada Yth., KlepEIa $uku o*nas Kererduclukan dan
E{TEIPAT
Fencaht8n sigt Jakarta utars JAKARTA UTARA
SUR{T PEIIIGAHTAR KEHATnttI 3{ 7203' @f Kit-02{ { 20t 6.000{
Bersanu irti dsanpaikan, bshura Nanu
Ntr
Jatratan lnstansi
: LURAH : KELURAFTAN
[:mt*m$T$-T*wa
RAWABAIAK UTARA KE],|ATL{N path l'kri SENIN
*rssl 31 ottToBER rahun 2016 pukutols2 d J4fiRrA
Nanra Jen*zrtr : KASO R JenisKelamin : LAKFLAKI Tenpatianggnl lahir : BUMtAyu-t Z-12-1S3lz &nrna : ELAM NoKK :3i72030ff)10g41g1 Ahnnt : JL.RAIIVA B|MI{(iUN Vt!{2, RT. 010 / Rln. 00S l,.nr *"#"n kedahmaprkusi ffiHrtHrHffiffi|nhti"X,l?tri1ffi,'*;A;
srAKdan sehnjurnrrs mohon untrit dara
Denilcisn strat Kdrangan ini dibuai untrdt tf,pergunakan sebagaim$a rne*tin)fr. JAKARTA UTARA,. 02.1 I.2016 LURAH
I
(ar Pdrertsan
J* rlranffi
Ahm*
a.D**ff*rahan b.K*amahn NT(
Nrme Lsmkap Unrur
Pelterjran Alamat
F, ftI.fl!6
/ RW.An
: XELAPd GASS{G BARAI KEI.APA
c. l(&r.pateruKob: JAIfiETA UTARA
d.
Provinr{
:
DKIJAI$RTA
,3rfa3t3$6ffi09 : SULAEMAN
l 48 Tahun : BtJiUH HARTAN LEPAS
a.&sa/l(6lunhrn b. ,(ec{matan
I
NO.l2, RT. 010 R[rl/. orts RAUlA BADAK UTARA I(OJA
c.
l(&rpebnKota: JA(ARTA
d.Piornd
:
UTARA OXIJA'CARTA
JAXARTA UTARA fi2-.tt.20lB LIJRAH
I
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
JAYA
DINAS PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN Jl. Aipda K.s. Tubun No. 1 Telp. 536724s0, s484s44, s480137 Fax. 536s0412 Jakarta 10260
No.01"38047 PERPANJANGAN IZIN PENGGUNAAN TANAH MAI(AM KE Nomor : ......S99.
/.!,.L7..q, !.? :1.,..9q
:
!..............
KEPALA DINAS PERTAIIANAI{ DAN PETAKAMAITI PROVI}ISI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
:
Membaca
Menimbang Mengingat
1. 2.
permohonan .....SP.9.t..
surat . tanssatg..gg.p.lglllk.1.flll surat lzin Penggunaan Tanah Makam No. ....H19. !.1..T!.9,1.?1,..?9!.. tangsat .?J.P*glllkf..4S bahwa tidak keberatan untuk memberikan perpanjangan lzin Menggunakan Makam tersebut di bawah ini, kepada Pemohon tersebut di atas. 1. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2006 Tentang Retribusi Daerah; 2. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2007 Tentang pemakaman; 3. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 200g Tentang
4. Keputusan Gubernur KDKI Jakarta Nomor 205 Tahun Pemakaman, Pengabuan dan Rumah Duka di Daerah
5. Keputusan Gubernur KDKI Jakarta Nomor gS Pemungutan Retribusi Daerah DKI Jakarta; 6. Keputusan Gubemur KDK|Jakarta, Nomor... Organisasidan Tata Kerja Dinas lbukota Jakarta;
Pelaksanaan Pembentukan Daerah Khusus
[IETIUTU Menetapkan
:
Memberikan perpanjangan lzin
Nama :
Alamat:
.K4SC1R........
.J!,.Bare.
.
.Kes.
Rt..qJg
Rw.99.
Koia
Bentindak dan
Mendiang
WASRI
........,1..........
.f3..T.e.hyp.
Laki-Laki
A
a
lslam
lrdonesia Lokasi
Tpu
.......rqg$.P.gt.............
.. Btok ......8:!..{....99petak
..119,:
Ulara
Kota Admi nistrasi Jakartra
lt setama .............1.{LS3t
Tahun Terhitung
Sejak Tanggat ..........?9..Qeeeqq*.r.39.'11........
Dikeluarkan di Pada Tanggal
A.n KEPALA Tembusan: 1. Kepala Seksi
2.
Pengelolaan Prasarana dan Sarana
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Suku Dinas Pemakaman Kota Administrasi
vd .....?1.kss.tp.0e.q..?g!4
Jakarta
tE€eflembana0l$........"...... l
DAN PEMAKATAN JAKARTA Pemakaman
lllata
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN Jl. Aipda K.s. Tubun No. 1 Tetp. s36724s0, ilg4s44, s4g0137 Fax. s36s0412 Jakarta 10260
No.0138A47 IZIN PENGGUNAAN TANAH MAKAM KE: Nomor : ......$f,
.9.1.L!..?:_IQ_
!2i.
gt)l
KEPALA DII{AS PERTAIIANAN DAN PETAKAIUIA}I PROVINSI DAERAH KHUSI,s IBuKoTA JAKARTA Membaca
Menimbang
:
Mengingat
1. surat permohonan .....{19ro..8.. . tangsal g.gSp.lgllkl.?gtl 2- surat tzin Penggunaan Tanah Makam No. ....lfl-E- !.1.-.!!.?.,.1.?1,..191.. tangsar .?l.pg:glllkr..#
bahwa tidak keberatan untuk memberikan Perpanjangan lzin Menggunakan tersebut di bawah ini, kepada pemohon tersebut di atas.
1' Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2006 Tentang Retribusi Daerah 2. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2007 Tentrang pemakaman; 3. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 200g Tentang 4. Keputusan Gubernur KDKI Jakarta Nomor 20S Tahun Pemakaman, Pengabuan dan Rumah Duka di Daerah 5. Keputusan Gubernur KDKI Jakarta Nomor gS Pemungutan Retribusi Daerah DKI Jakarta; 6. Keputusan Gubemur KDK|Jakarta, Nomor Organisasidan Tata Kerja Dinas lbukota Jakarta;
Makam
k Pelaksanaan Pembentukan Daerah Khusus
lIIEMUTU
Menetapkan
:
Memberikan perpanjangan lzin
Nama : Alamat:
.I(ASOR. .J!,.
Kec-
Koia
Bentindak dan
Mendiang
WASRI 82 Tahun
...l*!ri:l?ri. A
a
...r.?.etr.......
lrffinesb A-t,
Lokasi
Selama
..... Tahun Terhitung
Sejak Tanggal
23 Desember
2.
Pengelolaan Prasarana dan Sarana Kepala Sub Bagian Tata Usaha Suku Dinas pemakaman Kota Administrasi
2011
Dikeluarkan di
Jakarta
Pada Tanggal
.s
A.n KEPALA Tembusan: 1. Kepala Seksi
.99petar ..119,......
c/r{
.?fl . -o..em.m.kr..?g ! 4
DAN PEMAKATAN JAKARTA Pemakaman llloa
HIDUP
Nik ': Nama
rempavTgt Lahit
ienE Kehmin AlasEt RTIFW
Keloesa
Kurmlan
AgatrE
JAXARTA 13{+1968 LAI(I.LAKI JL. RAWA BINAI.JGUN o'to / 008 RAWA BADAX UTARA XOJA
.ISIAM
Satw Pgd€sron.K4tiv1rq
!*t.p".'
:KARYAWANswAsTA WNI
^ewaganeoaraan: SertakuHingoa :tS4S.2OrZ.
JAKAETA UTARA
r36-20t2
{/*,t-z
/, /;
rI
NI(
:
l{aii <
ier)Pr,iq, r-tii, .trr6 ileiaorn ;'\.
i
ftii
t] I Fl'r (i:l{)ee' ii
e
cji rrrLr n
Siai6 Pe.kauman: KAwIN:' : ' ' iekerpan : iBURUHHARIAN (ewaroane.garlanrwNi ii.,'il.1 . 3eriaiu Hnr€ga . SEUMUR FIIDUP
