Doporučený postup k aplikaci léčebné terapie per os Dne 5. 1. 2012 jsme všem členům rozeslali stanovisko APSS k výkonu 06623, ve kterém jsme členskou základnu informovali o tom, že s účinností od 1. 1. 2012 byly vyhláškou č. 411 ze dne 14. 12. 2011, kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, jsou z dosavadní úhrady materiálových nákladů při aplikaci léčebné terapie vyřazeny zejména náklady vzniklé při aplikaci léčiv „per os“ a dále pak již méně frekventované náklady spojené s léčebnou terapií, při níž se užívá UV záření a některé další způsoby aplikace terapie či instilace léčiv, které již proto není možné účtovat zdravotním pojišťovnám materiálovým výkonem 06623. Zároveň jsme vás upozornili, že výše uvedenou změnou nedošlo ke změně účtování časového výkonu 06613, kterým lze i nadále vykazovat aplikaci léků „per os“. V návaznosti na stanovisko vám zasíláme rozbor „typových“ situací, které mohou nastat v souvislosti s aplikací, resp. potřebou aplikace, léků „per os“ klientům PZSS, a doporučený postup, na kterém se shodli naši experti na danou problematiku. V úvodu si dovolíme ještě zopakovat některé zásady právní úpravy této problematiky, obsažené v tomto stanovisku:
A. SHRNUTÍ PRÁVNÍ ÚPRAVY 1. Povinná indikace hrazené ošetřovatelské péče ošetřujícím lékařem Indikaci veškeré ošetřovatelské péče, hrazené z veřejného zdravotního pojištění, jako tzv. nelékařské péče, závazně upravuje § 18 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, který stanoví, že jiní zdravotničtí pracovníci než lékaři poskytují hrazenou péči (hrazené služby) pouze na základě ordinace ošetřujícího lékaře. 2. Podmínky úhrady ošetřovatelské péče posuzuje pouze lékař § 13 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, výslovně řadí mezi druhy hrazené zdravotní péče i ošetřovatelskou zdravotní péči, a to pokud jsou zároveň naplněny zákonné požadavky (péče je přiměřeně bezpečná, odpovídá zdravotnímu stavu a účelu, jehož má být jejím poskytnutím dosaženo a jejím cílem je zlepšit nebo zachovat zdravotní stav, nebo zmírnit utrpení pojištěnce). Otázku, zda jsou splněny tyto zákonné podmínky pro poskytnutí hrazené péče, posuzuje vždy a pouze ošetřující lékař, a jsou-li splněny, musí takovou zdravotní péči ve smyslu § 18 indikovat. Pokud naopak usoudí, že tyto podmínky splněny nejsou, pak není povinen tuto péči indikovat jako hrazenou. 3. Odpovědnost lékaře za neposkytnutí hrazené ošetřovatelské péče Ošetřující lékař je odpovědný mimo jiné za léčebnou péči včetně koordinace a návaznosti poskytování jiných zdravotních služeb, tedy i ošetřovatelské péče v rozsahu odbornosti 913, což nový zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a podmínkách jejich poskytování (dále jen zákon o zdravotních službách), který nabude účinnosti dne 1. 4. 2012, výslovně stanovuje v § 7 odst. 2 písm. Jinými slovy je to tedy vždy lékař, nikoli PZSS, kdo ze zákona ručí za případné negativní dopady na zdravotní stav pacienta, vzniklé
neposkytnutím potřebné hrazené ošetřovatelské péče (např. aplikace léků „per os“) z důvodu chybějící indikace (nikoli tedy z důvodů např. neodborně provedeného ošetřovatelského výkonu). Pro PZSS z této právní úpravy závazně vyplývá, že bez indikace lékaře na formuláři ORP nejenom, že nemůže, ale ze zákona ani nesmí, hrazenou péči poskytnout. 4. Zákaz poskytování neindikované léčebné terapie P. O. lékařem i v režimu nehrazené péče Povinnost ošetřujícího lékaře indikovat léčebnou terapii „per os“, resp. zákaz poskytování tohoto druhu zdravotní péče bez indikace lékaře, nevyplývá pouze z předpisů upravujících hrazenou péči (viz výše zmíněný § 18 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění), ale obecně pro hrazenou i tzv. nehrazenou zdravotní péči z § 4 odst. 3 písm. a) vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, který stanoví, že: „..Všeobecná sestra může… na základě indikace lékaře… podávat léčivé přípravky…“. Z toho tedy vyplývá, že jakákoli, tedy i nehrazená aplikace léků „per os“ (hrazená pacientem) musí být indikována lékařem. 5. Odpovědnost PZSS (zdravotnických pracovníků a ředitele) Bez průkazné lékařské ordinace léčebné terapie „per os“ se na případ škod na zdraví, vzniklých poskytnutím lékařem neindikované této péče, vystavují právním postihům za takové škody nejen zdravotničtí pracovníci, ale i ředitelé PZSS (neboť věděli, že zdravotničtí pracovníci poskytují tuto péči bez indikace, resp. takovému postupu nezabránili). Zároveň v této souvislosti připomínáme, že na takto, bez indikace poskytnutou zdravotní péči, se nevztahuje pojištění odpovědnosti za škodu. 6. Odbornost, v jaké má být aplikace léčebné terapie per os v PZSS poskytována
Podle platné právní úpravy lze léčebnou terapie per os v PZSS zajišťovat odbornostmi 913, 911 a 925 a to následujícími výkony: a) v odbornosti 911 - všeobecná sestra výkonem 06127 - Komplex - aplikace inhalační a léčebné terapie P.O., S. C., I. M., I. V., UV event. další způsoby aplikace terapie či instilace léčiv. (agregovaný výkon zahrnuje osobní náklady včetně materiálu) Bodové ohodnocení 40 bodů Čas výkonu 15 minut b) v odbornosti 913 – všeobecná sestra v sociálních službách výkonem 06613 - Ošetřovatelská intervence – časová dispozice 10 minut. (časový výkon zahrnuje pouze osobní náklady) Bodové ohodnocení 24 bodů Čas výkonu 10 minut c) v odbornosti 925 - sestra domácí zdravotní péče výkony Ø 06318- Ošetřovací návštěva – domácí zdravotní péče - typ IV. (časový výkon) Bodové ohodnocení 36 bodů Čas výkonu 15 minut Ø 06313- Ošetřovací návštěva – domácí zdravotní péče - typ I. (časový výkon)
Bodové ohodnocení 71 bodů Čas výkonu 30 minut Ø 06315- Ošetřovací návštěva – domácí zdravotní péče - typ II. (časový výkon) Bodové ohodnocení 107 bodů Čas výkonu 45 minut Ø 06317- Ošetřovací návštěva – domácí zdravotní péče - typ III. (časový výkon) Bodové ohodnocení 143 bodů Čas výkonu 60 minut Ø 06333- Aplikace inhalační a léčebné terapie P.O., S. C., I. M., I. V., UV event. další způsoby aplikace terapie či instilace léčiv. (materiálový výkon) Bodové ohodnocení 5 bodů
B.
ROZBOR SITUACÍ PRO OŠETŘOVATELSKOU INTERVENCI 06613 PŘI PODÁVÁNÍ LÉKŮ „PER OS“ (APLIKACI LÉČEBNÉ TERAPIE „PER OS“)
I. LÉČEBNÁ TERAPIE „PER OS“ BYLA OŠETŘUJÍCÍM LÉKAŘEM PŘEDEPSÁNA NA TISKOPISU ORP V těchto případech je potřeba rozlišit několik rozdílných situací: 1. Léčebná terapie „per os“ byla ošetřujícím lékařem předepsána na tiskopisu ORP v odpovídajícím časovém rozsahu, který s ohledem na aktuální zdravotní stav pacienta a tomu odpovídající potřebu léčebné péče odpovídá nárokům na rozsah a složitost provedení tohoto výkonu. Jde tedy o hrazenou péči, kterou ošetřující lékař shledal z hlediska zdravotního stavu pacienta a tomu odpovídající potřebě léčebné péče jako odůvodněnou, a proto ji v souladu s § 18 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a metodikou vykazování předepsal na formulář ORP. Tato péče může být indikována pouze v rozsahu časového výkonu 06613, neboť materiálový výkon 06623 podle současné úpravy předepsat nelze. V rozsahu indikace uvedené na tiskopise ORP ji PZSS poskytne a následně vyúčtuje pojišťovně. 2. Léčebná terapie „per os“ byla ošetřujícím lékařem předepsána na tiskopisu ORP v kratším časovém rozsahu, který s ohledem na aktuální zdravotní stav pacienta a tomu odpovídající potřebu léčebné péče neodpovídá nárokům na rozsah a složitost provedení tohoto výkonu. Usoudí-li PZSS, že výkon nelze s ohledem na jeho časovou náročnost, vyplývající z aktuálního zdravotního stavu pacienta, provést „lege artis“ v indikovaném časovém rozsahu, měl by před převzetím formuláře ORP na tuto skutečnost lékaře upozornit a požádat ho o prodloužení časové dispozice výkonu. Pokud lékař i přes to časovou dispozici výkonu neprodlouží, má PZSS právo odmítnout převzetí formuláře ORP a lékaře informovat o jiných alternativách zajištění indukované péče – viz bod A.6. Hlavním důvodem odmítnutí je skutečnost, že při kratším čase výkonu nebude PZSS
schopno zajistit péči „lege artis“ a s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce, k čemuž ho zavazuje zvláštní smlouva (viz pasáž „Práva a povinnosti smluvních stran“). 3. Teoreticky lze ještě rozlišit situaci, že ošetřující lékař terapii „per os“ indikuje, ačkoli je z hlediska zdravotního stavu pacienta a tomu odpovídající potřebě léčebné péče neodůvodněná, nebo je indikována odůvodněně, ale v delším čase, než jaký si z hlediska nároků na rozsah a složitost výkonu vyžaduje aktuální zdravotní stav pacienta a tomu odpovídající potřeba léčebné péče. Postup viz bod 2. 4. Další teoretickou a v praxi spíše výjimečnou bude situace, kdy léčebná terapie „per os“ byla ošetřujícím lékařem předepsána na tiskopisu ORP v odpovídajícím časovém rozsahu, který s ohledem na aktuální zdravotní stav pacienta a tomu odpovídající potřebu léčebné péče odpovídá nárokům na rozsah a složitost provedení tohoto výkonu, pacient však takovou péči odmítá a trvá na tom, že si bude léky aplikovat sám. Řešení je v kompetenci ošetřujícího lékaře.
II. LÉČEBNÁ TERAPIE „PER OS“ NEBYLA OŠETŘUJÍCÍM PŘEDEPSÁNA NA TISKOPISU ORP V těchto případech je též potřeba rozlišit několik rozdílných situací:
LÉKAŘEM
1. Aplikace léků „per os“ je z hlediska zdravotního stavu a tomu odpovídající potřebě léčebné péče neodůvodněná a pacient poskytování této péče ani nepožaduje jako nadstandardní (tzv. nehrazenou). V tomto případě PZSS tento výkon neposkytuje a klient užívá léky sám. 2. Aplikace léků „per os“ je z hlediska zdravotního stavu a tomu odpovídající potřebě léčebné péče neodůvodněná, ale pacient (příbuzný či jiná osoba) si tuto péči vyžádal. a) V těchto případech jde o péči nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění, kterou však ve smyslu § 4 odst. 3 písm. a) vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, nesmí všeobecná sestra poskytnout bez indikace lékaře. b) Pokud jde o formu a náležitosti indikace, pak z dosud platné vyhlášky o zdravotnické dokumentaci (platí do 31. 3. 2012) vyplývá, že: „…součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jsou i… doporučení a návrhy na poskytnutí dalších zdravotních služeb, které si předávají poskytovatelé v rámci zajištění návaznosti zdravotních služeb o pacienta“. Nová vyhláška o zdravotnické dokumentaci (účinnost od 1. 4. 2012) pak přímo stanoví, že v případě vyžádané péče musí zdravotnická dokumentace povinně obsahovat žádanku, kterou je v případě hrazené péče poukaz ORP a v případě nehrazené péče obdobný dokument, jímž lékař požaduje poskytnutí nehrazené léčebné terapie „per os“. Z toho jednoznačně vyplývá, že indikace lékaře, která je doporučením, resp. návrhem, na poskytnutí dalších zdravotních služeb, musí
mít formu písemné žádanky. Náležitosti takové písemné indikace nejsou pro nehrazenou péči nikde přesně stanoveny, ale z forenzních důvodů bude nejvhodnější, aby PZSS požadovala písemnou indikaci této péče ve stejném rozsahu, v jakém je požadována na tiskopisu ORP. Jako nejjednodušší (i s ohledem na jednoduché pochopení pro zdravotnický personál) se tedy jeví použít pro tyto případy stávající formulář ORP s tím, že se nadpis „Poukaz na vyšetření/ošetření ORP“ přeškrtne a nahradí slovním vyjádřením, z kterého bude zřejmé, že jde o předpis nehrazené ošetřovatelské péče, např. slovy: „Předpis nehrazené zdravotní ošetřovatelské péče“. Jen na základě takto písemně vyplněného formuláře bude mít PZSS jistotu, že postupuje v souladu s právními předpisy, resp. že tuto formu nehrazené ošetřovatelské péče poskytuje bez rizika vlastní odpovědnosti (odpovědnosti jeho zaměstnanců včetně ředitele) za škody na zdraví, jež mohou vzniknout nesprávnou (lékařem neindikovanou) aplikací léků „per os“. Vzor Předpisu nehrazené zdravotní péče je umístěn na intranetu APSS ČR. c) S ohledem na skutečnost, že jde o nehrazenou péči, bude mít ošetřující lékař právo si indikaci podávání léků zpoplatnit. d) Za tuto nehrazenou zdravotní péči může PZSS od pacienta (příbuzného či jiné osoby, která si péči vyžádala) požadovat úhradu i vyšší než částku, kterou by za co do obsahu i rozsahu identickou péči fakturovalo zdravotní pojišťovně. Z řady důvodů, pro jejichž přesný výčet není na této ploše prostor, však doporučujeme účtovat tuto péči nejvýše do ceny určené podle Sazebníku výkonů. e) Řada PZSS má v nabídce fakultativních služeb též podávání léků. Tato položka by neměla být uváděna v ceníku sociálních služeb, ale ve zvláštním ceníku zdravotních služeb (např. společně s ostatními nadstandardními zdravotními úkony). 3. Aplikace léků „per os“ je z hlediska zdravotního stavu a tomu odpovídající potřeby léčebné péče neodůvodněná, pacient (příbuzný či jiná osoba) si tuto péči nevyžádal, ale PZSS mu léky přesto podává. I v těchto případech musí být péče indikována stejným způsobem, jako je uvedeno v předchozím bodě 2. PZSS však nemůže tento zdravotní výkon vyúčtovat, neboť nejde o péči klientem vyžádanou. Naopak lékař může v tomto případě po PZSS požadovat, aby indikaci uhradil. 4. Lékař shledal, že aplikace léků „per os“ je z hlediska zdravotního stavu a tomu odpovídající potřebě léčebné péče odůvodněná, ale tuto péči na poukaz ORP odmítne indikovat, neboť se podle jeho názoru nejedná o hrazenou zdravotní péči ve smyslu zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Jde o nejfrekventovanější případy v praxi PZSS, kdy lékař sice uznává, že klient není schopen sám léky užívat, a v tomto smyslu považuje léčebnou terapii „per os“ za odůvodněnou, ale z různých, s indikací péče nesouvisících, důvodů, odmítá péči indikovat jako péči hrazenou, tedy předepsanou na poukazu ORP. Jde z hlediska nároku pacienta na poskytnutí hrazené péče o neexistující či irelevantní důvody, např. že lékař byl kvůli PZSS údajně pokutován, nebo že prý aplikace léků nemůže trvat 10 minut, a z toho důvodu také nemůže být výkon naplněn, a tedy ani indikován. K těmto důvodům
nyní po novu přibylo další neuvěřitelné tvrzení z dílny VZP, totiž, že vypuštění úhrady materiálových nákladů na aplikaci léků „per os“ výkonem 06623 prý znamená absolutní zákaz vykazování aplikace léků „per os“ výkonem 06613. Dosavadní praxe většiny PZSS je v těchto případech taková, že v obavě z poškození zdraví pacienta na případ, že si bude léky aplikovat sám a většinou též z vlastní nevědomosti, raději podávají léky i bez indikace na ORP, aniž by si uvědomovala rizika, významně ohrožující nejen příslušné zdravotnické pracovníky, ale i samotné ředitele PZSS (viz k tomu blíže body A.5., B.II.2.b). Důrazně upozorňujeme na to, že PZSS nesmí připustit jinou formu a náležitosti indikace hrazené péče ve formě aplikace léčebné terapie „per os“, než na tiskopisu ORP. Za nepřípustnou a významně ohrožující v této souvislosti považujeme zejména dosavadní praxi, kdy řada PZSS poskytuje podávání léků, buď na základě slovní (mnohdy pouze telefonické) indikace lékaře, nebo na základě zápisu v lékařské dokumentaci, kterou lékař v zařízení ponechává, případně zápisu lékaře do ošetřovatelské dokumentace, kterou vede PZSS. Všechny tři způsoby jsou nepřípustné zejména proto, že podle § 2 písm. b platné vyhlášky o zdravotnické dokumentaci (platnost do 31. 12. 2012) je povinnou součástí zdravotnické (ošetřovatelské) dokumentace vedené o pacientovi písemné doporučení a návrh na poskytnutí další zdravotní péče, které si předávají zdravotnická zařízení (lékař a PZSS) v rámci zajištění návaznosti zdravotní péče o pacienta. Obdobně pak podle nové vyhlášky o zdravotnické dokumentaci (platnost od 1. 4. 2012) musí v případě vyžádané péče zdravotnická dokumentace povinně obsahovat žádanku, kterou je v případě hrazené péče poukaz ORP a v případě nehrazené péče doklad uvedený v bodě B.II.2. b). Ani jeden z výše uvedených způsobů vyžadování této péče ze strany lékaře tomuto požadavku neodpovídá. Pokud jde o takzvanou indikaci provedenou zápisem lékaře do ošetřovatelské dokumentace, pak ta je zcela nepřípustná, neboť poskytovatel smí provádět zápisy pouze do své dokumentace (tedy lékařské) nikoli cizí (ošetřovatelské) a bez souhlasu pacienta do ní ani nesmí nahlížet a činit si z ní výpisy. Toto oprávnění mají ve smyslu § 65 zákona o zdravotních službách pouze osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání, které jsou zaměstnanci poskytovatele, kterému dokumentace patří. To také mimo jiné znamená, že pokud je péče takzvaně indikována v lékařské dokumentaci, muselo by si PZSS od každého pacienta vyžádat souhlas s nahlížením do jeho zdravotnické dokumentace (obdobně lékař, pokud jde o nahlížení do ošetřovatelské dokumentace), přičemž každé nahlédnutí zaměstnance PZSS do lékařské dokumentace bude muset podle § 67 odst. 6 tohoto zákona lékař zaznamenat. Za indikaci léčebné terapie „per os“ nelze též považovat písemnou zprávu lékaře, kde je uvedena pouze přesná specifikace léků, které byly pacientovi lékařem předepsány, bez jednoznačného vyjádření o žádosti lékaře k provedení aplikace léčebné terapie „per os“ všeobecnou sestrou. Expertní tým, který se problematikou aplikace léčebné terapie „per os“ zabýval, dospěl též k názoru, že na rozdíl od nehrazené aplikace P.O. vyžádané pacientem, kterou lze indikovat na jiném formuláři (viz B.II.2.), neexistuje v případě, že lékař považuje péči za odůvodněnou, jiná alternativa, než ji indikovat na formuláři ORP. PZSS si musí proto uvědomit, že za rozhodnutí o tom, zda léčebnou terapii „per os“ mají aplikovat nespadá do jejich kompetence, ale výhradně do kompetence lékaře a změnit svou dosavadní praxi v tom smyslu, že bez písemné indikace na formuláři
ORP prostě léky pacientům podávat nebudou a vyzvou lékaře, aby péči zajistil prostřednictvím vlastní ambulantní sestry v rámci návštěvní služby, nebo domácí zdravotní péče (viz k tomu též bod A.6. a B.II.2.b.) 5. Aplikace léků „per os“ nebyla ošetřujícím lékařem předepsána na tiskopisu ORP, neboť ji lékař nepovažuje za odůvodněnou, pacient (příbuzný či jiná osoba) si tuto péči nevyžádal, ale PZSS se domnívá, že z hlediska zdravotního stavu, a tomu odpovídající potřeby léčebné péče, odůvodněná je. a) Obecně platí, že již při nástupu pacienta do PZSS je nezbytné, aby ošetřující lékař posoudil rozsah ošetřovatelských intervencí, které jsou odůvodněny aktuálním zdravotním stavem konkrétního pacienta. Tento rozsah písemně potvrdí se zvláštním důrazem na zodpovězení otázky, zda je pacient schopen aplikovat si léky sám, nebo prostřednictvím všeobecné sestry. b) Bez ohledu na skutečnost, zda je postup sub a) konkrétně uplatňován, platí, že má-li PZSS v rozporu s názorem lékaře za to, že aplikace léků „per os“ (případně jiného výkonu v odbornosti 913) je odůvodněná, resp. že by neposkytnutí tohoto druhu péče mohlo vést ke zhoršení či poškození zdraví pacienta, mělo by svůj odborný názor ošetřujícímu lékaři sdělit, resp. zavázat k takovému postupu příslušné zdravotnické pracovníky. K tomu ho ostatně zavazuje i § 45 odst. 2 písm. g) zákona o zdravotních službách, podle kterého je poskytovatel zdravotní péče povinen „…předat jiným poskytovatelům zdravotních služeb potřebné informace o zdravotním stavu pacienta nezbytné k zajištění návaznosti dalších zdravotních služeb poskytovaných pacientovi…“, jimiž se ve smyslu § 31 téhož zákona myslí i jiné možnosti zdravotních služeb (v našem případě aplikace léků „per os“), než ty, které aktuálně indikoval ošetřující lékař. Písemné sdělení odborného názoru PZSS na indikaci aplikace léků „per os“ sice nemusí ošetřující lékař akceptovat a dodatečně výkon indikovat, každopádně je to krok, kterým PZSS „pro futuro“ eliminuje možné obvinění ze spoluúčasti na poškození zdraví, které si pacient v důsledku svého zdravotního stavu (např. poruchy kognitivních funkcí) na jedné straně, a absence odpovídající léčebné terapie „per os“ na straně druhé, způsobil nesprávným užíváním léků. c) V písemném sdělení podle předchozího bodu a) by mělo PZSS ošetřujícího lékaře zároveň upozornit, že: aa. ve smyslu § 18 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, resp. § 4 odst. 3 písm. a) vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, nesmí bez písemné lékařské indikace podávat léky „per os“ (viz k tomu též body A. 1., A. 4.), bb. v důsledku neexistence indikace léčebné terapie „per os“ na poukazu ORP je nuceno předat pacientovi jeho léky (ty, které má již v držení), resp. léky od pacienta nepřevzít (nové léky, které nemá v držení), a že tedy léky ponechává na vlastní odpovědnost lékaře k „volnému“ užití pacienta, cc. ošetřující lékař je, ve smyslu § 7 odst. 2 písm. a) zákona, o zdravotních službách, odpovědný za léčebnou péči včetně koordinace a návaznosti poskytování jiných zdravotních služeb, tedy i ošetřovatelské péče v rozsahu odbornosti 913, a že to není PZSS, ale vždy lékař, kdo ze zákona ručí za případné negativní dopady na
zdravotní stav pacienta, vzniklé neposkytnutím ze zdravotních a léčebných hledisek odůvodněné aplikace léků „per os“. d) Současně s kroky uvedenými výše v bodech b) a c) by PZSS jako poskytovatel zdravotních služeb měl přiměřeně informovat pacienta, resp. osoby blízké, o důvodech vhodnosti poskytnutí zdravotních služeb formou aplikace léku „per os“, jejím přínosu a rizicích, které spatřuje v odmítnutí lékaře tuto péči indikovat (viz § 31 odst. 2 a § 33 odst. 3 zákona o zdravotních službách). Tyto osoby by měly být též seznámeny s primární odpovědností lékaře za zdravotní stav pacienta a případné negativní dopady na jeho zdraví, které mohou vzniknout neposkytnutím, ze zdravotních a léčebných hledisek, odůvodněné aplikace léků „per os“, a upozorněny, že ve smyslu příslušných právních předpisů PZSS ani nesmí podávat léky bez písemné indikace (viz např. body A.1., A.4.). e) Kroky sub b) až d) předcházejí vlastnímu konečnému vyřešení situace, kdy se aplikace léků „per os“ jeví PZSS jako odůvodněná, ačkoli není ošetřujícím lékařem indikována. Lékař může zpětně uznat důvody, pro které má být podle PZSS léčebná terapie „per os“ indikována a tuto péči na ORP ordinovat. V takovém případě se postupuje podle bodu B.I.1. Naopak i PZSS po vysvětlení důvodů, pro které lékař nepovažuje tento druh péče za odůvodněný, může přehodnotit své stanovisko. V této souvislosti připomínáme, že lékaři jsou oprávněni posuzovat indikaci léčby též z hledisek „přiměřeného rizika“. V tomto případě se postupuje podle bodu B.II.1. f) Pokud lékař i po krocích sub b) až d) trvá na tom, že aplikace léků „per os“ je neodůvodněná a PZSS (klient) se stále domnívá, že z hlediska zdravotního stavu a tomu odpovídající potřebě léčebné péče odůvodněná je, může PZSS, resp. klient, využít možnosti blíže uvedené na intranetu APSS ČR: aa. Obrátit se ve smyslu § 11 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, se stížností na zdravotní pojišťovnu, Českou lékařskou komoru (k tomu blíže, viz dále bod f) ee.), případně též na krajský úřad, který provedl registraci lékaře, a požadovat, aby prošetřily, zda s ohledem na aktuální zdravotní stav není tímto postupem pojištěnec krácen v objemu a kvalitě hrazené péče, na kterou má nárok. Tuto stížnost podává pojištěnec, zákonný zástupce, opatrovník či zmocněnec (PZSS na základě plné moci). Tato možnost platí do 31. 3. 2012. Od 1. 4. 2012 platí úprava uvedená v následujících bodech bb. a cc. bb. S účinností od 1. 4. 2012 podat stížnost podle části osmé (§ 93-97), zákona o zdravotních službách: Ø Stížnost by měla být podána po marné snaze dosáhnout indikace (např. na základě ústní žádosti, učiněné pacientem, či jinými zainteresovanými osobami, tedy i PZSS). Ø Stížnost může podat pacient, zákonný zástupce pacienta, osoba blízká v případě, že pacient tak nemůže učinit s ohledem na svůj zdravotní stav nebo pokud zemřel, nebo osoba zmocněná pacientem (např. PZSS). Ø Stížnost se podává poskytovateli, proti kterému směřuje, který ji musí vyřídit do 30 dnů ode dne jejího obdržení; tuto lhůtu může odůvodněně prodloužit o dalších 30 dnů. cc. Podat stížnost příslušnému krajskému úřadu, který lékaři udělil oprávnění k
poskytování zdravotních služeb (v návaznosti na bb.): Ø Pokud stěžovatel s vyřízením stížnosti podle bb. nesouhlasí, může podat stížnost příslušnému správnímu orgánu, který tomuto poskytovateli udělil oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Ø Stížnost může podat stejný okruh osob jako u stížnosti sub aa. Ø Jestliže příslušný správní orgán při šetření stížnosti shledá stížnost oprávněnou, uloží poskytovateli nápravná opatření s uvedením lhůty pro jejich splnění, popřípadě podá podnět orgánu příslušnému podle jiných právních předpisů (např. orgánu činnému v trestním řízení, pokud by bylo jednáním lékaře poškozeno zdraví pacienta) a příslušné komoře, jestliže usoudí, že jí stížností napadené jednání „O uložených nápravných opatřeních nebo o podání podnětu“, zašle příslušný správní orgán informaci zdravotní pojišťovně, u které byl pacient v době porušení práv nebo povinností při poskytování zdravotních služeb pojištěn. dd. Podat stížnost podle § 175 odst. 7 správního řádu na Ministerstvo zdravotnictví. Má-li PZSS za to, že stížnost, kterou podal u příslušného správního orgánu (podle cc.), nebyla řádně vyřízena, může formou stížnosti podle § 175 odst. 7 zákona č. 500/2004 Sb. (správní řád) požádat Ministerstvo zdravotnictví, aby přešetřilo způsob vyřízení stížnosti podle bodu bb. ee. Podat stížnost na postup ošetřujícího lékaře České lékařské komoře. Stěžovatel nemusí čekat na vyřízení stížnosti podle aa. až dd. a může podat stížnost podle § 2 odst. 2 zákona č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře. Stížnost se podává České lékařské komoře, která odborně prošetří, zda postup lékaře odmítajícího indikovat léky „per os“ byl v souladu s požadavky na výkon povolání lékaře, tedy šlo-li o odborný postup, v souladu s etikou tohoto povolání a způsobem stanoveným zákony a řádem komory. ff. Podat podnět zdravotní pojišťovně k provedení kontroly podle § 42 odst. 1) a 3) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, se zaměřením: Ø zda v souvislosti s odmítnutím léčebné terapie P.O. lékařem nebyl pojištěnec s ohledem na aktuální zdravotní stav krácen v objemu a kvalitě hrazené péče, na kterou má nárok, Ø zda s ohledem na aktuální zdravotní stav nebyl v rozporu s jeho zákonnými nároky na plnění z veřejného zdravotního pojištění redukován rozsah a druh jemu poskytovaných hrazených služeb, Ø zda lékař péči zajistil v souladu se smlouvou, kterou má uzavřenu s pojišťovnou, zejména, zda byla v případě odmítnutí léčebné terapie P.O. poskytnuta péče „lege artis“ a s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce. Pokud pojišťovna podnětu nevyhoví, může použít další postupy podle bodů gg. až jj. gg. Podat podnět podle zákona č. 349/1999 Sb., o Veřejném ochránci práv. Ø Podnět podle § 10 a násl. zákona č. 349/1999 Sb., o Veřejném ochránci práv, lze podat na prošetření jednání, resp. nečinnosti, zákonem vyjmenovaných
institucí, pokud je v rozporu s právem, neodpovídá principům demokratického právního státu a dobré správy. Podnět lze v souladu s § 1 odst. 2 zákona podat proti ministerstvům, orgánům územních samosprávných celků při výkonu státní správy a zdravotním pojišťovnám. V případě, který je touto metodikou řešen, jde tedy o podnět na přešetření jednání Ministerstva zdravotnictví (viz bb.), krajského zdravotního rady (viz aa.) a zdravotní pojišťovny (viz dd). Ø Aktivní legitimaci k podání tohoto podnětu má každý, jak fyzická tak i právnická tak osoba, což znamená, že ve věci svých klientů může podat tento podnět i PZSS. Ø Podle § 11 musí podnět obsahovat - vylíčení podstatných okolností věci, včetně sdělení, zda věc byla předložena také jinému státnímu orgánu, popřípadě s jakým výsledkem, - označení úřadu, popřípadě jméno a příjmení, nebo jiné údaje o totožnosti osoby, jíž se podnět týká, - doklad o tom, že úřad, jehož se podnět týká, byl neúspěšně vyzván k nápravě, - jméno, příjmení a bydliště, u právnické osoby název, sídlo a osoby oprávněné jejím jménem jednat, toho, kdo podnět podává (stěžovatel), - pokud se podnět týká rozhodnutí, musí jeho stejnopis stěžovatel přiložit. Ø Zjistí-li ochránce šetřením porušení právních předpisů či jiná pochybení, vyzve příslušný úřad, aby se k jeho zjištěním ve lhůtě 30 dnů vyjádřil. Pokud úřad sdělí, že provedl nebo provádí opatření k nápravě a ochránce tato opatření shledá dostatečnými, vyrozumí o tom stěžovatele i úřad. Ø Jinak ochránce po obdržení vyjádření nebo marném uplynutí lhůty sdělí písemně své závěrečné stanovisko úřadu a stěžovateli; součástí tohoto stanoviska je návrh opatření k nápravě. Jsou-li ochráncem následně opatření k nápravě shledány nedostatečnými, vyrozumí nadřízený úřad a není-li takového úřadu, vládu, a zároveň může o svých zjištěních informovat veřejnost. hh. Podat podnět podle § 21b zákona č. 349/1999 Sb., o Veřejném ochránci práv. Ø Toto ustanovení řeší působnost ombudsmana v oblasti diskriminace osob (rovného zacházení). S ohledem na hromadnost odmítání indikovat léčebnou péči „per os“, které většina lékařů zdůvodňuje absolutním zákazem indikovat v PZSS podávání léků „per os“, se lze domnívat, resp. nelze vyloučit, že je tato nepravdivá informace záměrně šířena za účelem odmítnout tento druh hrazené péče všem pojištěncům žijícím v PZSS. Z hlediska Čl. 3 Listiny základních práv a svobod, která garantuje ochranu před diskriminací mimo jiné též z důvodu „jiného postavení“, lze tento hromadný postup považovat za nerovné zacházení s klienty PZSS. Péče (léčebná terapie „per os“) jim totiž není odmítána pro neodůvodněnost, ale proto, že jsou klienty těchto zařízení, tedy že jsou „v jiném postavení“ než občané žijící ve svých domácnostech, kterým při identickém či obdobném zdravotním stavu (a tedy i potřebě zdravotní péče) je aplikace léků „per os“ indikována. Ø Každá osoba má právo se na ochránce bezplatně obrátit se svým problémem souvisejícím s diskriminací. Ochránce se jejím případem zabývá z právního
ii.
jj.
kk.
ll.
mm.
hlediska a vysloví výrok, zda dle jeho zjištění došlo či nedošlo k diskriminaci, a navrhne oběti diskriminace možnosti dalšího postupu, který může skončit až podáním návrhů na zahájení řízení z důvodů diskriminace. Podat stížnost (podnět) některé z komor Parlamentu ČR. Tento instrument nemá žádné formální náležitosti. Lze ho tedy formulovat všemi výše doporučenými způsoby. Výhodou tohoto způsobu je, že pokud nebude stížnost vyřešena takříkajíc „po politické linii“, může ji parlament v souladu s § 9 zákona č. 349/1999 Sb., o Veřejném ochránci práv, předat k vyřízení ombudsmanovi, a pak bude řešena postupem uvedeným pod bodem gg. Podání podnětu k udělení pokuty pro neplnění povinnosti podle § 46 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, (od 1. 4. 2012). Tuto možnost nově upravuje § 45a zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, podle kterého může Ministerstvo zdravotnictví uložit zdravotní pojišťovně, která nepostupuje v souladu s § 46 odst. 1 pokutu až do výše 10 mil. Kč. Správní delikt spočívá v tom, že zdravotní pojišťovna neplní svou základní povinnost „…zajistit svým pojištěncům poskytování hrazených služeb… prostřednictvím poskytovatelů, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb.“ Rozhodnutí ministerstva ve věci uložení pokuty je přezkoumatelné soudem. Podání občanskoprávní žaloby pro neplnění závazků z veřejného zdravotního pojištění. Aktivní legitimaci má pouze pojištěnec. Žaloba směřuje proti zdravotní pojišťovně, která po marné snaze pojištěnce domoci se na pojišťovně svých práv mimosoudně nezajistila v rozporu s § 11 písm. d) poskytnutí hrazených zdravotních služeb v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem. Žalobou by se pojištěnec mohl domáhat zjednání nápravy (léčebné terapie P.O.) případně též náhrady škody, vzniklé odepřením těch nárokových zdravotních služeb. Podání žaloby podle § 10 zákona č. 198/2009 Sb., o rovném zacházení a o právních prostředcích ochrany před diskriminací. Žaloba by měla být uplatněna zpravidla až po té, kdy by ombudsman v rámci přešetření podnětu podle § 21b zákona č. 349/1999 Sb., o Veřejném ochránci práv, (viz bod ff.) vyslovil výrok, že dle jeho zjištění došlo k diskriminaci a podání žaloby doporučil. Aktivní legitimaci k podání má pouze klient, který se jí může domáhat, aby bylo upuštěno od diskriminace, aby byly odstraněny následky diskriminačního zásahu a aby mu bylo dáno přiměřené zadostiučinění. Podání podnětu k zahájení trestního stíhání pro podezření z trestného činu ublížení na zdraví. Tento postup by připadal v úvahu, jen pokud by odmítnutím léčebné terapie „per os“ skutečně k vážnému ublížení na zdraví došlo. Aktivní legitimaci má širší okruh osob (klient, příbuzní, PZSS, zdravotnické zařízení, které poškození zdraví zjistí atd.).
III. ZÁVĚREČNÁ SDĚLENÍ K TOMUTO DOKUMENTU.
1. Dokument byl vytvořen na žádost řady členů APSS ČR jako doporučený postup v otázkách aplikace léčebné terapie „per os“ a v širších souvislostech i ostatních výkonů v rámci odbornosti 913. 2. Dokument byl vytvořen pro vnitřní potřebu APSS ČR s tím, že je na rozhodnutí prezidenta, zda a jaké další subjekty kromě členů APSS ČR s ním seznámí. Proto očekáváme, že ze strany členů APSS ČR s ním bude zacházeno způsobem odpovídajícím této povaze, především, že jako celek nebude předáván jiným subjektům. 3. Dokument bude v konfrontaci s praxí průběžně novelizován. 4. Upozorňujeme členy, že s ohledem na krátkost doby od vydání právních předpisů, z kterých dokument vychází (1. 1. 2012), může dokument obsahovat formulační nepřesnosti. Při jejich zjištění tyto opravíme.
