DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (SKP) No

Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen

1 2

SPO Cuci tangan dengan air mengalir (PPI) SPO Cuci tangan dengan handrub (handrubbing) (PPI)

3 4 5 6 7

SPO Intervensi pasien risiko rendah jatuh SPO Intervensi pasien risiko tinggi jatuh SPO Via Telepon (verifikasi terhadap akurasi komunikasi lisan (atau melalui telepon) SPO Pemasangan Gelang Identitas SPO Pemasangan Gelang Risiko Pasien Jatuh

8

melepaskan gelang identitas

9

pemasangan gelang identitas pasien alergi

10 11 12 13 14

Pemasangan label name alert pd gelang identitas px dgn nama yg sama SPO Pemberian marker area operasi SPO Pemesanan/Peresepan Obat High Alert SPO Persiapan Obat High Alert SPO Penyaluran Obat High Alert

15 SPO Pemberian Obat High Alert 16 SPO Pengkajian pasien risiko jatuh 17 SPO Penggunaan KCl Injeksi 18 SPO Manajemen penggunaan NaCl konsentrat > 0,9% 19 SPO Pengenceran injeksi elektrolit pekat (MPO) 20 SPO Surgical Safety Checklist 21 SPO Identifikasi Pasien 22 SPO Komunikasi Timbang Terima 23 SPO Penulisan Diagnosis dan terapi medis dengan huruf cetak 24 SPO Penggunaan singkatan dalam pencatatan RM 25 SPO Form Catatan perpindahan pasien antar ruangan dan antar RS 26 27 28 29

Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien Kebijakan identifikasi pasien Panduan Hand hygiene Kebijakan hand hygiene

30 Panduan Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi 31 32 33 34 35

Panduan Pelayanan bedah tentang surgical safety checklist Panduan manajemen Pasien Jatuh (assesment dan manajement) SPO Seleksi Obat High Alert SPO Pengadaan Obat High Alert SPO Penyimpanan Obat High Alert

36 SPO Pencatatan Obat High Alert 37 SPO Pendistribusian Obat High Alert

38 SPO Pendokumentasian Obat High Alert 39 SPO Pemantauan Obat High Alert 40 SPO Pendokumentasian Obat High Alert 41 SPO Pengadaan Obat High Alert 42 43 44 45 46 47

SPO Pelabelan High Alert SPO Pelabelan tanggal pada tindakan invasif (PPI) SPO pelabelan kadaluarsa pada alat steril (PPI) SPO manajemen risiko px jatuh Kebijakan komunikasi efektif Kebijakan mengenai farmasi tentang obat-obat yang high alert pelayanan pelayanan bedah (seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan, 48 Panduan mengenai pelayanan farmasi tentang obat-obat yang high alert pendistribusian, persiapan, penyaluran, pemberian, pendokumentasian, (seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan, 49 pemantauan pendistribusian, persiapan, penyaluran, pemberian, pendokumentasian, 50 pemantauan kebijakan manajemen risiko px jatuh PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI

FORM/ ALAT No

NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS

1

dokumen check list/Daftar keselamatan bedah

2 3

Rekam medis: form pengkajian risiko pasien jatuh gelang identitas

4

stempel readback

5

RM Perpindahan pasien

6

Banner Hand Hygiene

7

Program sosialisasi hand hiegene

8

Dokumen angka kejadian pasien jatuh

9

Gelang risiko jatuh (kuning)

10 gelang merah 11 Dokumen hasil kritis & ambang nilai kritis 12 Label Spesimen 13 Kotak High Alert 14 Label obat High Alert 15 Daftar obat-obatan high alert (NORUM, obat elektrolit konsentrat) 16 Marker penanda operasi 17 Label Coklat (Name Alert) PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI PELAKSANAAN

PELATIHAN No


1 2

KESELURUHAN

H SAKIT (SKP) Evaluasi pelaksanaan Penyusuna Sosialis Pelaksan n aan Rekam asi Dokumen lapanga Medis n ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

ü

SUDAH

BELUM

PENCAPAIAN

33

17

66.0%

Evaluasi pelaksanaan Sosialis Pelaksan PENGADAAN Rekam asi aan Medis lapangan

ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

SUDAH

BELUM

PENCAPAIAN

10

7

58.8%

PELATIHAN

SUDAH

67

43 64.18%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (HPK) No

1 2


Penyusuna Sosialis n asi Dokumen ü ü

3 4 5 6 7

SPO Pelayanan Kerohanian SPO Memberikan Perlindungan terhadap Kerahasiaan Informasi tentang pasien SPO penyelesaian keluhan pasien dan keluarga SPO informed consent kamar bedah (PAB) SPO persetujuan tindakan/ Pemberian Informed Consent SPO pemasangan gelang identitas pasien DNR SK personalia tim Bimbingan Rohani

8

Panduan manajemen nyeri

ü

9

Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan Hak pasien dan keluarga

ü

Pedoman Pedoman Pedoman Pedoman Pedoman

ü ü ü ü ü

10 11 12 13 14

Pelayanan terhadap terminal Asuhan Keperawatan Nyeri penggunaan restrain pada bayi dan anak bimbingan spiritual pada pasien dan keluarga Asuhan keperawatan pada pasien terminal

ü ü ü ü ü

15 Pedoman Penolakan: Resusitasi/BHD, tindakan atau pengobatan

ü

16 Pedoman Penyelesaian terhadap keluhan pasien dan keluarga

ü

17 panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik 18 Panduan pelayanan donasi atau transplantasi organ

ü ü

19 Panduan Persetujuan tindakan kedokteran

ü

20 SPO asuhan keperawatan tentang manajemen nyeri 21 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri 22 SPO Upaya Perlindungan Terhadap Harta Benda Milik Pasien 23 SPO Memberikan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik 24

SPO Memberikan second opinion di dalam atau di luar RS

25 SPO Pelayanan Kerohanian Non Rutin 26 27 28 29

SPO pelayanan tahap terminal SPO pemberian informasi dan rencana tindakan SPO pemberian informasi pernyataan umum dan informasi hak pasien dan keluarga SPO pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

30 SPO Pengamanan Barang Pasien Yang tdk Sadar dan tdk ada Keluarga 31 32 33 34 35

SPO pengkajian nyeri SPO Penolakan resusitasi/BHD SPO Penolakan tindakan atau pengobatan SPO Pelepasan informasi rahasia pasien SPO perlindungan hak pasien dan keluarga

36 SPO privasi identitas pasien 37 SPO privasi di ruang perawatan 38 SPO privasi di ruang pemeriksaan 39 SPO Privasi saat dilakukan tindakan 40 SPO privasi saat memandikan 41 SPO privasi saat membantu BAB atau BAK 42 43 44 45 46

SPO SPO SPO SPO SPO

privasi saat transportasi privasi saat di kamar operasi privasi rekam medis privasi saat akan mengakhiri kehidupan perlindungan kekerasan fisik terhadap bayi, anak, manula

SPO penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya 48 SPO pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil ato terisolasi 47

49 SPO perlindungan terhadap pencurian bayi 50 SPO identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan px dlm pelayanan 51 SPO permintaan penerjemah 52 SPO penetapan DPJP 53 SPO penetapan PPJP 54

SPO pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

55 SPO pelayanan donasi atau transplantasi organ 56 Panduan Pelayanan kerohanian 57 Kebijakan pelayanan kerohanian 58 Kebijakan Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS 59 PAnduan Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS 60 kebijakan hak pasien dan keluarga 61 Kebijakan Pelayanan terhadap terminal 62 kebijakan Penolakan: Resusitasi/BHD, tindakan atau pengobatan 63 Pedoman penolakan tindakan atau pengobatan 64 kebijakan penolakan tindakan atau pengobatan 65 Kebijakan Penyelesaian terhadap keluhan pasien dan keluarga 66 kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien 67 panduan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien 68 kebijakan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien 69 Panduan Perlindungan kerahasiaan informasi pasien 70 kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik 71 kebijakan persetujuan tindakan kedokteran 72 Kebijakan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan px dlm pelayanan 73 panduan tentang upaya perlindungan harta milik pasien 74 75 76 77

kebijakan tentang upaya perlindungan harta milik pasien kebijakan pemberian informasi hak dan tanggungjawab pasien panduan pemberian informasi hak dan tanggungjawab pasien panduan penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya kebijakan penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme 78 pengawasannya kebijakan pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil ato terisolasi Pedoman Komunikasi efektif utk mendorong keterlibatan px dan klg dlm 80 proses pelayanan Kebijakan Komunikasi efektif utk mendorong keterlibatan px dan klg dlm 81 proses pelayanan 82 Kebijakan tidak membawa barang berharga 79

83 Kebijakan pelayanan donasi atau transplantasi organ 84 Kebijakan pemberian informasi dan rencana tindakan 85 Panduan penetapan PPJP 86 Kebijakan penetapan DPJP 87 Panduan penetapan DPJP 88 Kebijakan penetapan PPJP 89 Kebijakan pengorganisasian pelayanan komite etik penelitian 90 Pedoman pengorganisasian pelayanan komite etik penelitian 91 Kebijakan Penelitian di RS 92 Panduan Penelitian PENCAPAIAN DOKUMEN

SUDAH

BELUM

19

73

SOSIALISASI

FORM/ ALAT No 1


PENGADAAN

ü

2

Formulir penolakan resusitasi Formulir penolakan tindakan atau pengobatan

3

Formulir persetujuan perawatan/ konsultasi

ü

4

Rekam medis: pengkajian nyeri

ü

5

form hak dan tanggungjawab px dan klg

ü

6

form penyimpanan harta benda milik px

ü

7

form permintaan penerjemah

ü

8

form permintaan privasi

ü

9

form informasi penyimpanan hartas benda milik px

ü

ü

10 form pernyataan pemberian info kondisi terminal

ü

11 form informed consent

ü

12 form persetujuan pelepasan informasi

ü

13 form persetujuan perawatan/konsultasi

ü

14 surat pernyataan umum saat MRS dan informasi hak px dan klg

ü

15 form persetujuan tindakan medis di ICU

ü

16 form persetujuan subyek penelitian

ü

17 form persetujuan wali subyek penelitian

ü

18 informed consent tindakan Anestesi

ü

19 informed consent tindakan operatif

ü

20 Form persetujuan tranfusi darah dan produk darah

ü

21 Formulir permintaan pelayanan kerohanian 22 Laporan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga 23 bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan 24 form penetapan DPJP 25 form penetapan PPJP 26 daftar pengunjung RS 27 daftar kelompok yang berisiko 28 Tempat penyimpanan barang berharga 29 CCTV 30 ID card Pengunjung 31 Daftar daerah terpencil dan terisolasi 32 Unit pelaksana manajemen komplain 33 Tempat/ box keluhan 34 form keluhan 35 Banner hak dan tanggung jawab pasien 36 Papan DPJP, PPJP, tim kes lain 37 Form wali pemberi persetujuan selain pasien 38 form general consent 39 Form persetujuan Tindakan resiko tinggi 40 Komite Etik penelitian 41 Program Kerja komite etik penelitian 42 Form Persetujuan donasi organ 43 Kerjasama dengan lembaga atau organisasi transplant 44 Gelang DNR (Ungu)

Sosialis asi

45 daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis PENCAPAIAN DOKUMEN

SUDAH

BELUM

20

25

SOSIALISASI PELAKSANAAN

PELATIHAN No


1

pelatihan penjelasan persetujuan tindakan

2

pelatihan staf terkait partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan PENCAPAIAN DOKUMEN

PELATIHAN

SUDAH

BELUM

0

0 SUDAH

KESELURUHAN

139

39

Evaluasi pelaksanaan Pelaksan aan Rekam lapanga Medis n

PENCAPAIAN

20.0%

Evaluasi pelaksanaan Pelaksan Rekam aan Medis lapangan

PENCAPAIAN

44.4%

PENCAPAIAN

0.0%

28.06%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (PPK) No


Penyusuna n Sosialisasi Dokumen

1 2

pemberian informasi dan edukasi asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

ü ü

3

edukasi penggunaan obat

ü

4

edukasi teknik rehabilitasi

ü

5

edukasi nutrisi dan diet

ü

6

edukasi manajemen nyeri

ü

7

edukasi pasien rawat inap secara individu

ü

8

spo kerjasama dengan pihak lain untuk mendukung kebutuhan pasien dan sebagai upaya PKRS di komunitas

ü

9

edukasi pasien rawat jalan secara individu

ü

10 edukasi penggunaan peralatan medis

ü

11 edukasi pre operasi

ü

12 edukasi proses penyakit

ü

13 edukasi pasien dan atau keluarga secara kelompok di dalam RS

ü

14 edukasi secara kelompok di luar RS

ü

15 pemberian IC (HPK)

ü

16 verifikasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap materi edukasi

ü

17

Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi dan edukasi (SKP)

ü

18 Asesmen dan pencatatan pendidikan pasien dan keluarga

ü

19 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia PKRS

ü

20 Kebijakan pendidikan pasien dan keluarga

ü

21 Kebijakan Penggunaan Bahan Materi Edukasi

ü

22 23 24

ü ü ü

kebijakan pemberian informasi dan edukasi Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif kebijakan pelayanan rekam medis yang memuat pencatatan Panduan Pemberian Informasi dan Pasien Keluarga assesment tentang keyakinan dan Edukasi nilai px dan klg,dan kemampuan

25 membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan, hambatan emosional dan motivasi, keterbatasan fisik dan kognitif, kesediaan 26 Program kerjamenerima PKRS pasien untuk informasi SUDAH PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI

24

BELUM

2

FORM/ ALAT No


PENGADAAN Sosialisasi

1 2

Fromulir pemberian edukasi (individual/kolaboratif) Daftar Hadir pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

ü ü

3

Laporan Kegiatan pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

ü

4 5

Pre/post test pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

ü ü

6

SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS

ü

7 8

Bahan materi edukasi tentang penggunaan obat secara efektif dan aman Bahan materi edukasi tentang diet/Pedoman nutrisi

9

Bahan materi edukasi tentang penggunaan alat medis yang aman

10 Bahan materi edukasi tentang teknik rehabilitasi 11 Buku registrasi edukasi pasien SUDAH PENCAPAIAN DOKUMEN

BELUM

5

6


PELATIHAN No 1 2


PELATIHAN

pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

ü SUDAH

PENCAPAIAN DOKUMEN

1

BELUM

0 SUDAH

KESELURUHAN

38

31

Evaluasi pelaksanaan Pelaksana Rekam an Medis lapangan

PENCAPAIAN

92.3%

Evaluasi pelaksanaan Pelaksanaa Rekam n lapangan Medis

PENCAPAIAN

54.5%

PENCAPAIAN

100.0%

81.58%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA PMKP

No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen

Penyusunan Dokumen

1 SPO Analisa, Pelaporan dan Publikasi data indikator mutu

ü

2 SPO validasi data indikator mutu

ü

3 SPO pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

ü

4 SPO Root Cause Analysis kebijakan tentang program upaya peningkatan mutu dan 5 keselamatan pasien 6 Panduan Upaya peningkatan mutu pelayanan RS 7 Panduan Keselamatan pasien panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu 8 dan keselamatan pasien 9 SK panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS 10 Panduan manajemen resiko 11 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 12 Kebijakan tentang pengelolaan sentinel event 13 SPO penetapan indikator mutu

ü ü ü ü ü ü ü ü ü

14 SPO pencatatan, pelaporan analisa indikator area klinis 15 SPO pencatatan, pelaporan analisa indikator manajemen SPO pencatatan, pelaporan analisa indikator sasaran keselamatan pasien 17 SPO monitoring/pengawasan dari program pmkp 18 SPO Penetapan prioritas kegiatan yang dievaluasi 16

19 kebijakan mengenai pedoman klinis, clinical pathway kebijakan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 21 kebijakan manajemen risiko 20

22 Kebijakan penyampaian informasi mengenai program PMKP SUDAH

12

PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI

FORM/ ALAT No


PENGADAAN

1 data indikator mutu area klinis

?

2 data indikator mutu manajemen

?

3 data indikator sasaran keselamatan pasien

?

4 sensus harian mutu dan keselamatan pasien

ü

5 laporan indikator mutu

ü

6 Formulir laporan insiden keselamatan pasien

ü

7 notulen rapat komite/panitia mutu 8 laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 9 laporan indikator mutu dan insiden keselamatan psien 10 bukti pelatihan pmkp 11 materi pelatihan pmkp 12 kualifikasi pelatih 13 bukti implementasi clinical pathway di Rekam medis 14 bukti telah dilakukan audit klinis medis 15 hasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator area klinis 16 hasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator manajemen hasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator sasaran keselamatan pasien 18 hasil validasi data 17

19 hasil RCA mengenai adanya IKP 20 tindak lanjut atau hasil RCA 21 Laporan bulanan KTD dan hasil analisanya 22 Laporan bulanan KNC dan hasil analisanya 23 laporan pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan RS Bukti penyediaan alat/teknologi untuk meningkatkan mutu 24 dan keselamatan pasien 25 Analisa FMEA dan tindak lanjutnya 26 analisis risk manajemen 27 Software analisa data hasil evaluasi Anggaran pengadaan komputer, software analisa data mutu 28 dan keselamatan pasien 29 Sosialisasi program PMKP ke seluruh staf 30 Bukti Informasi yang disampaikan tentang PMKP SUDAH

6

PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI PELAKSANAAN

PELATIHAN No

NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS pelatihan pmkp & pelatihan analisis data informasi

1 indikator mutu, pelatihan manajemen dan informasi

(pengambilan keputusan)

PELATIHAN

SUDAH PENCAPAIAN DOKUMEN

KESELURUHAN

0

51

POKJA PMKP Evaluasi pelaksanaan Sosialisasi Pelaksan Rekam aan Medis lapangan

BELUM

10

PENCAPAIAN

52.2%

Evaluasi pelaksanaan Sosialisasi Pelaksana Rekam an Medis lapangan

BELUM

PELATIHAN

24

PENCAPAIAN

20.0%

BELUM

0

PENCAPAIAN

0.0%

SUDAH

PENCAPAIAN

18 35.29%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT MDGS No


Penyusuna n Sosialisasi Dokumen ü ü

1 2

SPO pelayanan kesehatan maternal dan neonatus SPO penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

3

SPO rawat gabung ibu dan bayi

ü

4

SPO Inisiasi menyusui dini

ü

5

SPO ASI Eksklusif

ü

6

SPO perawatan metode kangguru

ü

7

SPO pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi

ü

8

SPO pelaksanaan rujukan PONEK

ü

9

SPO alur pasien TB baru rawat inap

ü

10 SPO alur pasien TB baru rawat jalan

ü

11 SPO penanganan pasien TB baru

ü

12 SPO alur pelayanan pasien TB di IGD

ü

13 SPO diagnosa TB anak 14 SPO diagnosa TB ekstra paru 15 SPO diagnosa TB paru

ü ü ü

16 17 18 19

ü ü ü ü

SPO SPO SPO SPO

diagnosis TB MDR follow up pengawasan minum OAT pelacakan kasus mangkir pelayanan ART

20 SPO pelayanan infeksi oportunistik

ü

21 SPO pelayanan pasien TB rawat jalan

ü

22 SPO pelayanan penunjang ART

ü

23 SPO pelayanan PMTCT

ü

24 SPO pelayanan TB di IGD

ü

25 SPO pembentukan jejaring eksternal TB DOTS

ü

26 SPO pembentukan jejaring internal TB DOTS

ü

27 Spo penanganan pasien kontrol atau ambil obat 28 SPO pencatatan pasien TB 29 SPO pengecatan Ziehl Nielsen

ü ü ü

30

SPO pengawasan minum OAT utk pengobatan TB MDR di fasilitas pelayanan kesehtan

SPO pengawasan minum OAT untuk pengobatan TB di fasilitas pelayanan kesehatan 32 SPO pengobatan TB 33 SPO pengumpulan dahak pasien TB 31

SPO pengeluaran dahak pasien TB

ü ü ü ü ü

34 SPO pengeluaran dahak px TB-MDR SPO penggunaan OAT yg rasional utk pengobatan TB MDR di 35 pelayanan fasilitasOAT kesehatan SPO penggunaan yg rasional utk pengobatan TB di pelayanan 36 fasilitas kesehatan SPO merujuk pasien TB utk memulai pengobtan TB di fasilitas 37 pelayanan kesehtan terdekat dgn TT 38 SPO rujuk/pindah pengobatan pasien TB

ü

39 SPO Proses merujuk pasien TB untuk melanjutkan pengobatan TB 40 SPO Episiotomi 41 SPO Manajemen Aktif Kala III

ü ü ü

42 SPO Pre Eklampsia Berat

ü

43 SPO Pre Eklampsia Ringan

ü

44 SPO Penjahitan Perineum 45 SPO Penjahitan Robekan Porsio Serviks

ü ü

ü ü ü ü

46 47 48 49 50 51 52 53

SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO

Persalinan Normal Persalinan Sungsang Seksio Sesaria Seksio Histerektomi Versi Luar Versi Ekstraksi Cara Meneteki mengukur TB/PB dan menimbang BB

ü ü ü ü ü ü ü ü

54 SK Direktur RS tentang pembentukan tim PONEK

ü

55 kebijakan tentang pelayanan kesehatan maternal dan neonatus

ü

56 pedoman pengorganisasian dan pelayanan PONEK

ü

57 panduan pelayanan kesehatan maternal dan neonatus

ü

58 kebijakan tentang penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

ü

59 panduan tentang penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

ü

60 kebijakan tentang rawat gabung ibu dan bayi

ü

61 panduan tentang rawat gabung ibu dan bayi

ü

62 kebijakan tentang IMD dan ASI eksklusif

ü

63 panduan tentang IMD dan ASI eksklusif

ü

64 kebijakan tentang perawatan metode kangguru pada BBLR

ü

65 panduan tentang perawatan metode kangguru pada BBLR

ü

66 kebijakan tentang rumah sakit sayang ibu dan bayi

ü

67 panduan tentang rumah sakit sayang ibu dan bayi 68 kebijakan pelaksanaan rujukan PONEK 69 panduan tentang pelaksanaan rujukan PONEK

ü ü ü

70 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan TB program PONEK (rencana strategi, rencana kerja dan anggaran, 71 program unit kerja terkait, pelatihan tim PONEK) 72 SPO pelaksanaan rujukan HIV AIDS

ü

73 SPO pelaksanaan rujukan TB DOTS 74 SPO pelayanan OAT pasien TB rawat inap 75 SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU 76 SPO pelayanan pasien TB diduga TB MDR 77 78 79 80 81 82 83

SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO

pelayanan pasien TB rawat inap pelayanan VCT pengelolaan OAT yang kadaluarsa dan atau rusak pengemasan OAT penilaian risiko HIV pada pasien TB penjaringan suspek TB paru penyediaan obat anti TB

84 SPO perencanaan, pengadaan, penyimpanan OAT 85 SK direktur RS tentang pembentukan tim HIV/AIDS kebijakan tentang pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan 86 faktor risiko IDU dan penunjang di RS 87 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan HIV AIDS panduan tentang pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan 88 faktor risiko IDU dan penunjang di RS 89 kebijakan pelaksanaan rujukan HIV/AIDS 90 panduan pelaksanaan rujukan HIV/AIDS 91 SK direktur RS tentang pembentukan tim DOTS TB 92 kebijakan pelayanan TB dengan strategi TB DOTS 93 panduan pelayanan TB dengan strategi TB DOTS 94 kebijakan pelaksanaan rujukan TB DOTS 95 panduan pelaksanaan rujukan TB Dots

ü

96

program HIV/AIDS (rencana strategi, rencana kerja dan anggaran, pelatihan tim HIV/AIDS, pelatihan HIV AIDS pada unit kerja)

97

program TB DOTS (rencana strategi, rencana kerja dan anggaran, pelatihan tim DOTS)) SUDAH

BELUM

72

PENCAPAIAN DOKUMEN

26

SOSIALISASI

FORM/ ALAT No


1

dokumen implementasi PONEK (laporan kegiatan, sertifikat pelatihan PONEK, Mou Rujukan dgn RS Rujukan, Notulensi rapat)

2

dokumen implementasi HIV AIDS (laporan kegiatan, sertifikat pelatihan HIV AIDS, Mou Rujukan dgn RS Rujukan)

3

dokumen implementasi TB DOTS (laporan kegiatan, sertifikat pelatihan TB DOTS, Mou Rujukan dgn RS Rujukan)

PENGADAAN Sosialisasi

ü

SUDAH

BELUM

1

PENCAPAIAN DOKUMEN

3


PELATIHAN No 1 2 3


PELATIHAN

Pelatihan PONEK pelatihan VCT pelatihan TB Dot

ü

SUDAH PENCAPAIAN DOKUMEN

1

BELUM

3 SUDAH

KESELURUHAN

104

74

Evaluasi pelaksanaan Pelaksanaan Rekam lapangan Medis

PENCAPAIAN

74.2%

Evaluasi pelaksanaan Pelaksanaan lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN

33.3%

PENCAPAIAN

33.3%

71.15%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT No


Penyusun an Dokumen

1 2 3 4 5

SPO SPO SPO SPO SPO

Skrining pasien Alur pasien masuk IRNA Asesmen rencana pemulangan pasien (AP) Memulangkan pasien dalam keadaan meninggal Memulangkan pasien dalam keadaan sembuh

ü ü ü ü ü

6

SPO Memulangkan pasien pulang atas permintaan sendiri

ü

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

SPO Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala bahasa. SPO merujuk pasien SPO Observasi pasien gawat SPO pembayaran uang muka px rawat inap SPO Pemberian ijin pulang sementara SPO Pemesanan ambulan SPO pemulangan pasien rawat inap SPO Pendaftaran operasi elektif dan darurat ke OK SPO Penerimaan pasien preoperasi SPO Penjadwalan pasien operasi elektif dan darurat SPO Tatacara penerimaan dan indikasi masuk ICU SPO Indikasi pasien Keluar ICU (PP) SPO Penerimaan pasien rawat inap baru (MKI)

20

SPO Penerimaan Pendaftaran pasien rawat jalan baru (MKI)

ü

21

SPO Penerimaan Pendaftaran pasien rawat jalan lama (MKI)

ü

22

SPO penerimaan pendaftaran pasien lama rawat inap (MKI)

ü

23

SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa)

ü

24

SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita)

ü

25

SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra)

ü

26

SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu, tuna wicara)

ü

27

SPO Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD (atas rujukan dokter yang tidak punya SIP, yg punya SIP dan yang tidak memiliki surat pengantar)

ü

7

28 29 30

SPO Penerimaan pasien rujukan dari RS lain ke ICU SPO Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (dengan pemberitahuan) SPO Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (tanpa pemberitahuan)

ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

ü ü ü

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

SPO Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat SPO Transfer pasien dalam kondisi kritis SPO Transfer pasien ke RS lain SPO Transfer pasien UGD ke RS lain SPO Transfer pasien dari IGD ke OK SPO Transfer pasien dari IGD ke ICU SPO Transfer pasien dari IGD ke IRNA SPO Transfer pasien dari OK ke Ruang Pemulihan SPO Transfer pasien dari OK ke ICU SPO Transfer pasien dari ICU ke OK SPO Transfer pasien dari ICU ke IRNA SPO Transfer pasien dari IRJ ke IGD SPO Transfer pasien dari IRJ ke IRNA SPO Transfer pasien internal RS SPO Transfer pasien eksternal RS SPO Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan penuh

ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

47

SPO Transfer pasien ke RS lain dgn peralatan medis atau penunjang medis yang memadai

ü

48

SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan bronkoskopi.

ü

49

SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEG

ü

50

SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan endoskopi

ü

51

SPO Transfer pasien untuk pemeriksaan penunjang radiologis

ü

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

SPO TRIAGE panduan transfer pasien (intra dan inter hospital) SPO Memindahkan px dari IRNA ke OK SPO memindahkan px dari IRJ ke OK SPO pemindahan pasien karena renovasi SPO Transfer pasien dari OK ke IRNA Kebijakan skrining pasien (termasuk triage) kebijakan penerimaan pasien panduan penerimaan pasien panduan penundaan pelayanan atau pengobatan Kebijakan Transfer pasien (intra dan inter hospital) panduan pelayanan unit intensif termasuk kriteria masuk dan keluar pelayanan intensif

ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

63 64 65 66 67 68 69

SPO pemberian informasi kepada pasien tentang penundaan dan alternatif yang tersedia SPO rujukan balik ke fasilitas kesehatan SPO rujukan balik ke organisasi atau LSM SPO resume medis rawat inap SPO resume medis rawat jalan SPO pelayanan transportasi rujukan

ü

70 71

SPO pemeliharaan transportasi RS SPO Memindahkan px dari IRNA ke ICU

72

SPO Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala fisik

73 74 75 76 77 78 79


80

SPO Penundaan pasien MRS karena tempat belum tersedia

81 82 83 84 85 86 87 88

Pemesanan ambulan jenazah Pemesanan kamar perawatan dari luar RSUA Tatacara penerimaan dan indikasi masuk NICU Indikasi pasien Keluar NICU Pendelegasian jadual praktek dokter di IRJ Pendelegasian visite dokter Penerimaan pasien WNA

SPO Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan keluarga panduan skrining pasien (termasuk triage) kebijakan penundaan pelayanan atau pengobatan kebijakan pelayanan unit intensif termasuk kriteria masuk dan keluar pelayanan intensif kebijakan resume medis rawat inap dan rawat jalan Kebijakan case manager Panduan case manager kebijakan pemulangan pasien SUDAH

63


0

FORM/ ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS MoU Rujukan RS form pernyataan pemberian info penundaan pelayanan form persetujuan penundaan pelayanan form Discharge planning form resume medis form perpindahan pasien form rujukan form Masuk ICU dan Keluar ICU Checklist kriteria transfer px form rujuk balik form ijin pulang sementara sertifikat pelatihan TRIAGE format dan isi resume medis pelayanan IRJ daftar RS dengan pelayanannya Sertifikat pelatihan transfer pasien buku pemeliharaan transportasi ambulan

PENGADAA N

? ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

17 18 19 20

Program identifikasi hambatan dalam pelayanan form Masuk NICU dan Keluar NICU SK penunjukan case manager surat ijin ambulan SUDAH

11


0

PELAKSANAAN

PELATIHAN No 1 2


PELATIHAN

program diklat pelatihan transfer pasien Pelatihan Triage

KESELURUHAN

110

SAKIT Evaluasi pelaksanaan Sosialisas Pelaksan Rekam i aan Medis lapangan

BELUM

25 87

PENCAPAIAN

71.6% 0.0% Evaluasi pelaksanaan

Sosialisasi Pelaksana Rekam an Medis lapangan

haji dan sutomo

BELUM

9 20

PENCAPAIAN

55.0% 0.0%

PELATIHAN

SUDAH

74

67.27%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen distribusi reagensia hematologi kso distribusi reagensia px hematologi non kso distribusi reagensia px imunologi distribusi reagensia px imunologi non kso distribusi reagensia px kimia klinik kso distribusi reagensia px penyakit infeksi non kso distribusi reagensia px urinalisis penyediaan reagensia esensial utk px penyakit infeksi non kso penyediaan reagensia esensial utk px KK

Penyusu nan Sosialisa Dokume si n ü ü ü ü ü ü ü ü ü

10 penyediaan reagensia esensial utk px imunologi non kso

ü

12

penyediaan reagensia esensial utk px imunologi kso

ü

13 penyediaan reagensia esensial utk px hematologi non kso

ü

14 Penyediaan reagensia esensial utk px hematologi kso

ü

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

penyimpanan reagen esensial px hematologi penyimpanan reagen px hematologi kso penyimpanan reagensia px imunologi kso penyimpanan reagensia px imunologi non kso penyimpanan reagensia px kk kso penyimpanan reagensia px penyakit infeksi non kso penyimpanan reagensia px urinalisis SPO Asesmen gizi/nutrisi SPO Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang SPO Asesmen neonatal SPO pengkajian keperawatan kebidanan SPO pengkajian keperawatan medikal bedah SPO pengkajian rawat inap anak pelayanan radiologi RSUA pembelian alat tulis rumah tangga pemeliharaan alat-alat diagnostik pemeriksaan cito bed foto peminjaman alat USG pendampingan praktikum mahasiswa D III radiologi pengadaan alat tulis dan alat rumah tangga pengambilan dan pemberian hasil foto SPO pengendalian infeksi di radiologi penyediaan bahan dasar radiologi RSUA perencanaan pengadaan alat penunjang diagnostik permintaan cito bed USG

41 permintaan cito foto dari ruangan perawatan elektif 42 permintaan pemeriksaan foto CT scan cito

ü ü

43 persiapan dan pembuatan CT scan kepala tanpa kontras

ü

44

persiapan dan pembuatan x-ray foto aknle joint proyeksi AP dan Lateral

persiapan dan pembuatan x-ray foto antebrachii ap dan lateral 46 persiapan dan pembuatan x-ray foto basis cranii 45

47 persiapan dan pembuatan x-ray foto BOF (Plan Foto Abd)

ü ü ü ü

persiapan dan pembuatan x-ray foto calcaneus tangensial dan lateral

ü

49 persiapan dan pembuatan x-ray foto cervical AP, Lat, Oblique

ü

50 persiapan dan pembuatan x-ray foto cervical lat flexi extensi

ü

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61


48

persiapan dan pembuatan x-ray foto clavicula AP persiapan dan pembuatan x-ray foto skull ap lat SPO proteksi radiasi serah terima tanggung jawab jaga dinas USG Abdomen USG Gyenecology USG Mammae USG Musculoskletal USG Testis USG Thorax Marker USG Thyroid

62 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Cruris AP dan Lateral

ü

63 Persiapan dan Pembuatan 64 Persiapan dan Pembuatan Persiapan dan Pembuatan 65 Proyeksi Rheese 66 Persiapan dan Pembuatan

X-Ray Foto Elbow AP Lat X-Ray Foto Femur AP Lat X-Ray Foto Foramen Opticum

ü ü

X-Ray Foto Genu AP Lat

ü

67 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Humerus AP Lat 68

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Lumbosacral AP, Lat, Obalique

ü

ü ü

69 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Manus PA dan Oblique

ü

70 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Mastoid Schuller

ü

71 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Nasal Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Petrosum-mastoid 72 proyeksi towne

ü

73 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Scapula AP Lat

ü

ü

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Mandibula AP dan Eisler

ü

75 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pedis AP dan Oblique

ü

76 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pelvis AP dan Lat

ü

77 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pelvis Frog Leg Position

ü

78 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Sacrum AP dan Lat

ü

79 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Sella Tursica Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Shoulder exo endo 80 rotasi

ü

74

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto sinus paranasalis proyeksi waters 82 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto stenvers 81

83 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto sternum PA dan Lat 84

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Temporo Mandibular joint

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Thoracalis AP, Lat, Oblique 86 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Thorax PA Lat Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Ulnar Flexion dna 87 Radial Flexion 85

88 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Wrist Joint PA Lat 89 90 91 92 93 94

SPO SPO SPO SPO SPO SPO

Asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan asesmen medis pasien gawat darurat asesmen keperawatan pasien gawat darurat asesmen medis pasien pre-op asesmen nyeri rawat inap dan rawat jalan manajemen nyeri rawat inap dan rawat jalan

95 SPO asesmen pada individual dengan populasi tertentu 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105

SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO

orientasi petugas lab (MFK, TKP) orientasi petugas radiologi (MFK, TKP) kredensial petugas Lab (KPS) identifikasi risiko keselamatan laborat (MFK) pelaporan hasil kritis kalibrasi peralatan laboratorium pemulangan dalam kondisi kritis pelayanan laboratorium untuk gawat darurat Penggunaan APD Lab Asesmen pasien tahap terminal

106 SPO Distribusi film X-Ray, ragensia, perbekalan penting


107 SPO Pengetesan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting 108 SPO Penyediaan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting 109 SPO pelabelan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting 110 SPO Penyimpanan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131

SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO

Distribusi reagensia Pengetesan reagensia Penyediaan reagensia esensial pelabelan reagensia Penyimpanan reagensia Penanganan B3 (MFK) pemeliharaan laboratorium Penerimaan dan pelacakan spesimen Identifikasi spesimen Pengambilan spesimen Pengiriman spesimen Pembuangan spesimen Pengawetan spesimen Pencatatan spesimen permintaan pemeriksaan laborat kontrol mutu laboratorium kontrol mutu laboratorium luar validasi hasil lab surveilance harian Pelayanan radiologi untuk gawat darurat penggunaan APD radiologi

132 SPO penanganan bahan berbahaya dan infeksi radiologi 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143

SPO identifikasi risiko keselamatan radiologi SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan alat radiologi SPO penggunaan alat radiologi SPO penyediaan alat radiologi SPO penyimpanan alat radiologi SPO distribusi alat radiologi SPO kontrol mutu radiologi SPO kontrol mutu radiologi luar SPO Pengadaan peralatan laboratorium SPO Permintaan pemeriksaan radiologi Kebijakan Asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan, 144 gawat darurat, pre-op 145

PAnduan Asesmen informasi pasien rawat inap dan rawat jalan , gawat darurat, pre-op

146 pedoman pengorganisasian dan pelayanan laboratorium

147 kebijakan pengorganisasian dan pelayanan laboratorium 148

Kebijakan Pedoman pengelolaan bahan dan limbah berbahaya

149 panduan Pedoman pengelolaan bahan dan limbah berbahaya 150 Program pemeliharaan, kalibrasi peralatan laboratorium Pengorganisasian Asesmen pasien: (Asesmen gizi, nyeri, 151 risiko jatuh, psien tahap terminal, rencana pemulangan pasien, dan asesmen ulang) Program kontrol mutu pelayanan laboratorium termasuk validasi metode tes, surveilans harian atau hasil tes, koreksi 152 cepat untuk kekurangan, dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 153 kebijakan pelayanan dan pengorganisasian radiologi 154 pedoman pelayanan dan pengorganisasian radiologi Program kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imaging termasuk validasi metode tes, pengawasan harian 155 hasil pemeriksaan imajing, perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan, pengetesan reagensia dan larutan 156 kebijakan indikator waktu pelayanan laboratorium 157 kebijakan penetapan nilai rujukan normal 158 kebijakan indikator waktu pelayanan radiologi Program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan 159 dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (MFK) SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI

87

72

0

159

FORM/ ALAT No


1 2 3 4 5 6 7 8

form asesmen pasien rawat inap form asesmen pasien rawat jalan form pre-op form pengkajian nyeri bukti konsultasi nutrisi SK penunjukan staf lab beserta uraian tugasnya bukti pelaksanaan program kontrol mutu lab SK penunjukan staf radiologi beserta uraian tugasnya

9

laporan tentang pelaksanaan program kontrol mutu radiologi

10 Bukti kalibrasi alat laboratorium 11 Bukti kalibrasi alat radiologi

PENGADAA Sosialisas N i

ü ü ü ü

12 Daftar inventaris alat laboratorium 13 Daftar inventaris alat radiologi Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik 14 (lab) 15 Daftar para ahli dalam bidang diagnostik radilogi 16 Daftar reagensia esensial laboratorium Daftar X-Ray film, reagensia dan perbekalan penting 17 radiologi Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik radiologi

18

19 Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik laborat 20 21 22 23 24 25 26

MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit MoU dengan radiologi diluar rumah sakit Dokumen ambang nilai kritis (SKP) form pengkajian gizi form pengkajian pasien terminal APAR di Laboratorium label reagen SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN

0

26

SOSIALISASI

0

26

PELAKSANAAN

PELATIHAN No 1


PELATIHAN

program inhouse training laboratorium 2 program inhouse training radiologi SUDAH

KESELURUHAN

186

91

T Evaluasi pelaksanaan Pelaksan Rekam aan Medis lapangan

PENCAPAIAN

45.3% 0.0% Evaluasi pelaksanaan Pelaksana Rekam an Medis lapangan

PENCAPAIAN

0.0% 0.0%

48.92%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen SPO pemberian edukasi Foto Ankle Joint AP dan Lateral (AP) Foto Antebracii AP dan Lateral (AP) Foto Cruris AP dan Lateral (AP) Foto Femur AP dan lateral (AP) Foto Humerus AP dan lateral (AP) Foto Skull AP dan Lateral (AP) Foto Mandibula AP dan Eisler (AP) Foto Manus AP dan Oblique (AP) Foto Pedis AP dan Oblique (AP) Foto Pelvis AP dan Lateral (AP) Foto Pelvis Frog Leg Position (AP) Foto Temporo Mandibula Joint (AP) Foto Thoracalis AP, Lateral, dan Oblique (AP) Foto Thorax PA dan Lateral (AP) Foto Wrist Joint AP dan Lateral (AP) Pengambilan dan Identifikasi spesimen Informed Consent Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat Menghubungi dokter Melakukan fisioterapi dada menjaga keselamatan pasien di tempat tidur Menolong px BAB & BAK Membersihkan gigi dan mulut Merawat luka dekubitus Merawat rambut permintaan Resume Medik Pelayanan klinis khusus di IRNA Pemakaian Proteksi Radiasi pemasangan kateter urine pada laki-laki Pemasangan NGT Pelepasan NGT Pemberian makanan dan minuman melalui NGT Pemberian obat injeksi intra muskuler Pemberian obat injeksi intravena melalui selang infus/injection pot Pemberian obat injeksi subkutan Pemberian obat per oral Pemberian oksigen Pembuangan spesimen Lab Pemeliharaan Alat Diagnostik Radiologi Cara melakukan pemeriksaan BGA menggunakan irma trupoint blood analysis system

Penyusu nan Dokumen ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

42 43 44 45 46 47 48 49 50


60

Cara Kalibrasi Irma trupoint blood analysis system pemeriksaan ekstremitas Pemulangan px Rawat Inap Pencatatan spesimen Pengkajian Status Gizi Pasien (AP) Pengukuran denyut nadi Pengukuran suhu tubuh axila Pengukuran suhu tubuh oral dan rektal Pengukuran tekanan darah Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat (APK) Penunggu pasien penerimaan pasien baru Rawat Inap penerimaan pasien baru di Rawat Jalan Verfikasi termometer Verfikasi timbangan BB garis besar pelayanan lab patologi klinik rsua memandu permintaan pemeriksaan pemantapan mutu internal faal hemostasis unit kerja hematologi pk rsua pemantapan mutu internal pemeriksaan DL

61

pemantapan mutu internal unit kerja imunologi PK RSUA

ü

51 52 53 54 55 56 57 58 59

ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

65

pemantapan mutu internal unit kerja KK menggunakan serum kontrol pemeriksaan anti hbsag (elisa) pemeriksaan complete blood count dgn alat otomatis cell dyn 3200 pemeriksaan crp kuantitatif

66

pemeriksaan gall kultur 2

ü

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

pemeriksaan gall kultur pemeriksaan total iron binding capacity pemeriksaan widal slide pemeriksaan widal tabung pemeriksaan yang dilakukan di luar lab RSUA pengecatan bakteri tahan asam pengecatan gram pengiriman dan penyimpanan spesimen PME hematologi cell dyn PME hematologi sysmex PME imunologi PME kimia klinik hemoglobin cara sianmethemoglobin pembuatan hapusan darah tepi pemeriksaan filaria pemeriksaan hitung jenis pemeriksaan Ig M dengue Elisa pemeriksaan LED

ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

62 63 64

ü ü ü ü

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

pemeriksaan malaria pemeriksaan masa bekuan pemeriksaan masa perdarahan pemeriksaan morfologi sumsum tulang pemeriksaan osmitic fragility test pemeriksaan PPT pemeriksaan retikulosit pemeriksaan sel LE pemeriksaan serum iron S I pemeriksaana parasitologi tinja penanganan bahan infeksius di lab


96

penerimaan pasien dan spesimen patologi klinik rsua

ü

waktu pemeriksaan di lab patologi klinik Indikasi pasien Keluar ICU intubasi Panduan manajemen nyeri SPO perencanaan asuhan pasien oleh DPJP dan tenaga kesehatan lainnya SPO tentang advice tertulis SPO penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah

ü ü ü ü

97 98 99 100 101 102 103

111

SPO pelayanan pasien dengan penyakit menular, dan imunocompremise SPO pelayanan cuci darah SPO pemberian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kpd px SPO pelayanan pasien risiko tinggi SPO pelayanan resusitasi SPO pelayanan pasien emergency SPO pelayanan pasien dengan alat bantu hidup dasar dan atau koma SPO Pelayanan pasien tahap terminal (AP)

112

SPO pelayanan pasien dengan alat pengikat (restrain)

113

SPO pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan resiko kekerasan

104 105 106 107 108 109 110

115

SPO pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain SPO penyediaan gizi

116

SPO Pemesanan dan pencatatan makanan pasien rawat inap

117 118

SPO penyimpanan makanan SPO Penyaluran makanan SPO pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan resiko nutrisi SPO perencanaan terapi nutrisi

114

119 120

121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132

SPO pemberian terapi nutrisi SPO monitor terapi nutrisi SPO asessmen nyeri SPO manajemen nyeri Pemakaian X-Ray Mobil Unit Pengiriman pemeriksaan rujukan Kebijakan standarisasi pelayanan panduan standarisasi pelayanan kebijakan pelayanan terintegrasi Kebijakan manajemen nyeri Kebijakan pelayanan Emergency Panduan Pelayanan instalasi gizi

133

Kebijakan/Pedoman/Panduan Pelayanan kasus emergency

134

Kebijakan/Pedoman/panduan pelayanan kedokteran dan keperawtaan tentang kedokteran dan keperawatan tentang perintah apa saja yang harus ditulis daripada lisan dan siapa yang diizinkan menuliskan perintah

135

Kebijakan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressed

136

Pedoman pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressed

137

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma

138

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat (restrain)

139

Kebijakan pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan resiko kekerasan

140

Panduan pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan resiko kekerasan

141

Kebijakan pelayanan pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisis

142

Panduan pelayanan pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisis

143

Kebijakan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain

144 145

Panduan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain Kebijakan Pelayanan resusitasi

146 147 148 149 150

Pedoman Pelayanan resusitasi Kebijakan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah Panduan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah kebijakan Pelayanan pasien tahap terminal panduan Pelayanan pasien tahap terminal SUDAH 100


FORM/ ALAT No

1 2 3 4 5 6 7 8


Formulir pemberian informasi jadwal pemberian makanan pasien rawat inap form pengkajian nyeri dalam rekam medis dokumen pelatihan staf terkait menejemen nyeri form catatan integrasi Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi daftar menu makanan pasien rawat inap pengkajian status gizi dalam rekam medis

PENGAD AAN ü ü ü ü ü

SUDAH 5


KEGIATAN No 1 2

NAMA KEGIATAN/ FORM/ BERKAS

PELATIHAN

pelatihan manajemen nyeri

KESELURUHAN

ü

159

SAKIT Evaluasi pelaksanaan Sosialisa Pelaksan Rekam si aan Medis lapangan

BELUM 50

PENCAPAIAN 50.0%

Evaluasi pelaksanaan

Sosiali Pelaksa naan Rekam sasi lapanga Medis n

BELUM 3

PENCAPAIAN 62.5%

PELATIHAN ü

SUDAH

106 66.67%



Penyusu nan Sosialisa Dokume si n

24

SPO Pelayanan pemberian anestesi (Asesmen pra induksi, pra anestesi, dan Perencanaan Anestesia) SPO pemantauan/monitoring selama anestesi SPO Pelayanan anestesi regional SAB SPO Pelayanan anestesi di OK (pre-durate-post) SPO Pemberian anestesi general intubasi SPO Pemberian anestesi umum dengan masker SPO Pemberian sedasi untuk prosedur diagnostik, sedasi ringan, sedang, dalam SPO Perawatan pasca bedah dan anestesi di RR SPO informed consent pembedahan SPO informed consent anestesi SPO informed consent darah dan produk darah SPO Perencanaan Pasca Pembedahan SPO Alur masuk petugas di OK SPO Alur keluar petugas dari OK SPO Checklist keselamatan pasien SPO informed consent kamar bedah SPO Konsultasi medis pre operasi SPO Konsultasi medis durante operasi SPO Kriteria pindah dari ruang pulih sadar SPO pelayanan operasi cito SPO Penggunaan lampu op OK SPO Penggunaan meja op OK SPO Penghitungan kasa dan instrument sebelum dan sesudah operasi Pemberian marker area operasi (SKP)

25

SPO Pendaftaran pasien operasi elektif dan darurat di OK

ü

26

SPO Penjadwalan pasien operasi elektif dan darurat di OK

ü

27

SPO Memindahkan pasien dari kamar operasi ke ruang ICU

ü

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

SPO Memindahkan pasien dari kamar operasi ke ruang pemulihan SPO Memakaikan gaun bedah steril pada orang lain SPO Memakai gaun bedah steril sendiri SPO Memakai sarung tangan steril ke orang lain untuk operasi SPO Memakai sarung tangan steril dengan memakai gown tertutup SPO Penulisan laporan operasi SPO Penerimaan pasien One Day Care (ODC) di kamar operasi SPO Tata cara masuk OK SPO pelayanan pasien ruang premedikasi SPO Alur pasien keluar dari OK SPO Penundaan, pembatalan dan penambahan acara operasi pada jadual operasi yang sudah ada

39

SPO Perawatan pasca bedah ODC dengan general anestesi

40

SPO Perawatan pasca bedah ODC dengan lokal anestesi

41

SPO Permintaan kamar bagi pasien ODC

ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü


42 43 44

SPO Persiapan kamar operasi SPO Persiapan pasien ODC SPO asesmen bedah pra operasi

45

SPO Terima pasien pre op rujukan dari rumah sakit lain

46 47 48 49 50 51 52 53 54

Kebijakan kamar operasi pedoman pengorganisasian OK Pedoman pelayanan OK Kebijakan pengorganisasian anestesi SK pembentukan tim anestesi dan uraian tugas ketua kebijakan pelayanan anestesi panduan pelayanan anestesi kebijakan pelayanan bedah panduan pelayanan bedah SUDAH BELUM 36 18


FORM/ ALAT No



1 2 3

Formulir pelayanan anestesi (pre-durante-post) form persetujuan/penolakan tindakan anestesi form persetujuan/penolakan tindakan bedah

ü ü ü

4

form persetujuan/penolakan darah dan produk darah

ü

5

form laporan operasi

ü

6

form asesmen bedah

ü

7

Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur/PJ Pelayanan Anestesi daftar staf dan ketrampilan khusus anestesi

8 9 10

daftar alat anestesi SUDAH BELUM

6

PENCAPAIAN DOKUMEN

4


PELATIHAN No


PELATIHAN

1 2 SUDAH

KESELURUHAN

64

42

Evaluasi pelaksanaan Pelaksan Rekam aan Medis lapangan

PENCAPAIAN 66.7%


PENCAPAIAN

60.0%

65.63%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA MPO No


1

SPO penggantian perbekalan farmasi yang tidak tersedia

2 3 4

6

SPO penulisan etiket dan pengemasan SPO penanganan resep yang tidak terbaca SPO pengisian dokumen farmasi penderita SPO penyaluran perbekalan farmasi sitem One Daily Dispensing (ODD) SPO monitoring Efek samping obat

7

Spo pelaporan dokumen monitoring efek samping obat

8

SPO Pengadaan obat narkotika, psikotropika dan obat mengandung prekusor

9

SPO Pemberian konseling kpn pasien dan keluarga mengenai obat

5

10 11 13 14 15 16 17 18 19

SPO Pemberian Obat SPO Pemesanan/Peresepan Obat SPO Pengadaan Obat SPO Penyaluran Obat SPO Pelayanan obat bebas dan bebas terbatas (swamedikasi) SPO Penyimpanan Obat SPO Seleksi Obat SPO Penarikan perbekalan farmasi dari instalasi SPO Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari px Rawat Inap

20

SPO Pengelolaan perbekalan farmasi Sampel/donasi/konsinyasi/program

21

SPO Pengelolaan perbekalan farmasi yang kadaluarsa

22 23

SPO Pengisian kartu stok SPO Penyimpanan perbekalan farmasi di UPF SPO pencatatan dan pelaporan obat narkotika dan psikotropika

24 25

SPO Permintaan obat/alkes UPF IRJ ke UPF logistik medik

26

SPO Stok opname di instalasi farmasi SPO penghapusan obat dan perbekalan farmasi yang diketahui kadaluwarsa/rusak

27 28 29 30

SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca SPO Pelayanan informasi obat SPO pencatatan penggunaan sediaan farmasi pada medication chart

31

SPO pencatatan perbekalan farmasi habis di instalasi farmasi rawat jalan

32

SPO penerimaan obat alkes ups rawat jalan dari upf logistik medik

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

SPO penerimaan/pemeriksaan permintaan obat dan perbekalan farmasi dari unit pelayanan farmasi lain SPO penerimaan resep rawat jalan SPO Pengadaan obat dan perbekalan farmasi SPO pengelolaan formulir pelayanan informasi obat SPO pengelolaan kartu konseling dan buku pelayanan konseling SPO pengelolaan kit emergency SPO pengelolaan koleksi pustaka SPO penyaluran obat dan perbekalan farmasi SPO penyerahan perbekalan farmasi dan pemberian informasi ke px rawat jalan SPO penyiapan dan penyerahan bahan habis pakai UPF rawat jalan SPO penyimpanan obat alkes di upf rawat jalan SPO penyiapan dan penyerahan obat UPF rawat jalan SPO penyimpanan obat dan perbekalan farmasi di UPF logistik medik SPO perencanaan obat dan perbekalan farmasi SPO rekonsiliasi obat awal masuk rs Panduan pasien safety yang menetapkan efek pengobatan sebagai IKP, IKP/KTD dicatat dalam rekam medis, pelaporan IKP/KTD (PMKP) SK panitia keselamatan pasien (PMKP) SPO pelaksanaan supervisi terhadap proses pelayanan farmasi SPO revisi daftar obat secara berkala sesuai perkembangan terbaru SPO pengawasan penggunaan obat dalam RS SPO penyimpanan, pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian obat SPO monitoring penambahan obat baru SPO review dan evaluasi tahunan atas daftar obat RS berdasarkan informasi tentang safety dan efektivitas SPO penulisan resep yang lengkap dan aman SPO persediaan obat habis SPO alur proses persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau tidak termasuk dalam daftar obat RS SPO alur proses mendapatkan obat saat farmasi tutup atau persediaan obat terkunci SPO kredensial petugas farmasi SPO penyimpanan produk nutrisi SPO penyimpanan radioaktif

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

SPO penyimpanan obat sample SPO monitoring dan evaluasi penyimpanan produk nutrisi, radioaktif, dan obat sample SPO penyediaan obat-obat dan alat kesehatan emergensi di setiap unit SPO identifikasi petugas yang melakukan dan melaporkan kejadian kesalahan obat dan KNC SPO Pembelian obat di apotik rekanan SPO Pemberian elektrolit konsentrat (SKP) SPO penyiapan obat SPO Pemberian obat-obatan dengan pengawasan high alert medications SPO Pemberian Produk Steril SPO Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari px IRJ

79 80 81 82

SPO Penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa SPO Penggunaan obat emergensi SPO Penulisan formulir permintaan alat kesehatan dan bahan habis pakai SPO Penyerahan resep ke instalasi farmasI SPO Penyimpanan larutan elektrolit konsentrat SPO Permintaan berkala perbekalan farmasi dan bahan habis pakai SPO Perubahan harga perbekalan farmasi SPO Penulisan Obat Diluar Formularium kebijakan pengawasan obat di unit kebijakan pelayanan farmasi

83

kebijakan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS

84

SK pembentukan PFT SK jika ada penambahan atau pengurangan obat dari daftar beserta kriteria kebijakan penyimpanan obat

73 74 75 76 77 78

85 86 87 88 89 90 91

pedoman pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril dalam area bersih dan aman kebijakan penarikan obat kebijakan pencatatan obat pasien kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa pedoman pelayanan penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan

92

kebijakan pemesanan, peresepan, pencatatan obat yang aman dan ketidakjelasan dalam peresepan serta pemusnahan obat

93

pedoman peresepan, pemesanan, pencatatan obat yang aman dan ketidakjelasan dalam peresepan serta pemusnahan obat

94 95 96

medical staf bylaws (KPS) kebijakan penulisan resep dokter dan dokter gigi Kebijakan batasan penulisan resep

97

sk direktur tentang yang berhak menuliskan resep dan yang berhak menulis FPO oleh unit serta daftar orangnya

98 panduan interaksi obat 99 kebijakan waktu tunggu pelayanan obat 100 Pedoman pelayanan tentang pengadaan obat 101 Pedoman pelayanan tentang pengelolaan obat emergensi kebijakan pengelolaan obat emergensi termasuk 102 penyimpanan, penjagaan dan perlindungan dari kehilangan atau pencurian 103

pedoman tentang peresepan obat (penulisan, pembacaan, kelengkapan resep)

104 Kebijakan petugas yang berwenang menelaah pesanan obat 105

kebijakan sistem penyaluran obat secara akurat dan waktu pelayanan obat

106 Kebijakan tentang identifikasi KNC dan pelaporannya 107

pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia keselamatan pasien (PMKP)

108

kebijakan tentang tindakan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

109

kebijakan RS tentang pelayanan farmasi termasuk pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan obat di RS

Pedoman pelayanan farmasi termasuk tentang pengawasan dan distribusi obat di RS, pengadaan obat, penyimpanan 110 obat, penyimpanan produk n utrisi, radioaktif, dan obat sample, penulisan resep 111 Pedoman pengorganisasian farmasi PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI

FORM/ ALAT No 1 2 3 4

NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS medication chart kartu stok formularium rumah sakit bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi atas sistem manajemen obat

5

sk struktur organisasi pelayanan farmasi, uraian tugas, persyaratan jabatan

7 8

SK pengangkatan staf utk mensupervisi aktifitas pelayanan farmasi revisi formularium Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS

9

Daftar stok obat RS atau yang siap tersedia dari sumber lain

6

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

MOU dg pemasok obat form usulan obat baru daftar obat baru Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa Laporan IKP/KTD analisis RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi Laporan KNC Pre/ post test pelatihan aseptik Daftar hadir pelatihan aseptik Sertifikasi pelatihan aseptik Laporan kegiatan pelatihan aseptik bukti review dan evaluasi tahunan atas daftar obat RS berdasarkan informasi tentang safety dan efektivitas laporan narkotik dan psikotrotik bukti pengecekan narkotik dan psikotrotik penulisan resep jadwal penerimaan obat bukti pengeluaran obat bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat laporan indikator mutu waktu pelayanan surat ijin kerja dokumen efek obat yang tidak diharapkan ke dalam status pasien pelaporan efek obat yang tidak diharapkan label obat Pre/ post test pelatihan terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan

34

Daftar hadir pelatihan terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan

35

Sertifikasi pelatihan terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan

36

Laporan kegiatan pelatihan terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan

37

bukti update komputer secara berkala bila untuk mengcross-check obat memakai software komputer PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI

PEL ATIH AN No

1 2

PELAKSANAAN


pelatihan teknik aseptik kepada staf yang menyiapkan produk steril pelatihan staf terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan

KESELURUHAN

I RUMAH SAKIT POKJA MPO Evaluasi pelaksanaan Penyusunan Dokumen Sosialisasi Pelaksan Rekam aan Medis lapangan ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

SUDAH

48

BELUM

62

PENCAPAIAN

43.2%

RM/ ALAT PENGADAAN

ü ü


SUDAH

2

BELUM

35

PENCAPAIAN

5.4%

PELATIHAN

SUDAH

114

PENCAPAIAN

50 43.86%



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Assembling Coding diagnosis penyakit dan tindakan Indeksing penyakit dan tindakan Identifikasi bayi baru lahir Pelaporan bulanan kegiatan rumah sakit Pelayanan klaim asuransi Pemasangan label tanda bahaya diagnostik Pembuatan surat keterangan kelahiran Peminjaman dokumen rekam medis Penerimaan pasien asuransi rawat inap (JKN) Penerimaan pasien asuransi rawat jalan (JKN) Pendaftaran pasien JKN rawat inap Penerimaan pasien baru rawat jalan Penerimaan pasien lama rawat inap Penerimaan pasien lama rawat jalan kerahasiaan dan keamanan rekam medis

17

Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan

18

Pengelolaan dokumen rekam medis in aktif

19

Pengembalian dokumen rekam medis ke rak penyimpanan

20

Pengembalian dokumen rekam medis setelah pelayanan

21

Pengisian sensus harian rawat inap dan rawat jalan Penomoran rekam medis baru & pemberian kartu berobat kdp px baru Pemusnahan dokumen rekam medis in aktif Penyimpanan dokumen rekam medis Perlindungan dokumen rekam medis dari kebakaran Perlindungan dokumen rekam medis dari pencurian Perlindungan dokumen rekam medis dari kebanjiran SPO akses informasi dan data rekam medis Pengurusan Visum et repertum

22 23 24 25 26 27 28 29

30

SPO pengisian rekam medis px emergency (identitas, jam kedatangan, hasil pemeriksaan, justifikasi pelayanan dan pengobatan, kesimpulan setelah pengobatan selesai, kondisi pasien yang dipulangkan, instruksi tindka lanjut pelayanan)

31

penyimpanan rekam medis di luar instalasi rekam medis

32 33 34

penyimpanan (retensi) berkas RM laporan rawat inap laporan rawat jalan

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

pembuatan resume medis penanganan nomer ganda pangisian form RL 1 pengisian form RL 2.1 pengisian form RL 2.2 pengisian form RL 2.3 pengisian form RL 2a pengisian form RL 2a1 pengisian form RL 2b pengisian form RL 2b1 pengisian form RL 2c pengisian form RL 3 pengisian form RL 4 pengisian form RL 5 pengisian form RL 6 Panduan Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi (SKP) Kebijakan Rekam Medis kebijakan pembentukan tim dan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS (PPK) pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja PKRS (PPK) pedoman pelayanan rekam medis Pedoman pengorganisasian rekam medis SPO labeling penyakit menular penerimaan pendaftaran px baru IGD SPO pengambilan data populasi pasien RSUA SPO pemberian informasi tentang cara mengakses pelayanan di RS SPO permintaan penerjemah anak SPO pelaksanaan komunikasi internal SPO pelaksanaan komunikasi eksternal

63

SPO komunikasi efektif dan koordinasi antar individu dan departemen yang bertanggungjawab untuk memberikan pelayanan klinik

64 65

SPO pemberian huruf dan simbol baku SPO pembaharuan rekam medis

66

SPO tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya

67

SPO penyebarluasan (deseminasi) data dan informasi

68

69 70

SPO tentang perubahan regulasi RS meliputi pengembangan dan perubahan regulasi, adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS, retensi regulasi yang sudah tidak berlaku, pemantauan pelaksanaan regulasi SPO review berkas rekam medis yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang Pelaporan bulanan persalinan

71 72 73 74 75 76 77

79 80 81

Pelaporan kejadian sewaktu Pelaporan tahunan morbiditas Pelaporan up date sewaktu-waktu Pembatalan dokumen rekam medis rawat inap Pembuatan surat kematian Pembuatan surat keterangan dirawat Pemeliharaan dokumen rekam medis Penerbitan dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, penunjang Penerimaan pasien penunjang Penerimaan pasien tidak dikenal Pengisian buku register rawat inap

82

perlindungan rekam medis dari kerusakan dan pengrusakan

83

SPO pemberian informasi mengenai kondisi pasien

84

SPO strategi pemberian informasi terhadap populasi px RSUA

85

SPO pemberian komunikasi dan pendidikan pada pasien dan keluarga

86

SPO komunkasi tentang asuhan pasien antara tenaga kesehatan pada waktu penyusunan shift atau pergantian shift

87

SPO pemberian informasi tentang alternatif rujukan

88

SPO transfer rekam medis jika pasien dipindahkan di unit pelayanan yang lain (alasan masuk rawat inap, temuan penting untuk disampaikan, diagnosa yang ditegakkan, ringkasan tindakan yang sudah dilakukan, oabt yang sudah diberikan, ringkasan konsidi pasien pada saat dipindah )

89

spo penggunaan kebijakan dan prosedur dari luar rsua

78

90 91 92

93 94 95 96 97 98 99

SPO pelaksanaan laporan RSUA tentang data RS ke pemerintah SPO penggunaan informasi dari data base external SPO analisis data dengan cara membandingkan dengan data dari luar rs SPO penggunaan informasi terkini untuk mengembangkan asuhan pasien, mengembangkan riset, mengembangkan pendidikan klinik, mengembangkan manajemen

SPO penamaan dalam rekam medis Spo penomeran dalam rekam medis peminjaman rekam medis dari luar rsua pelaporan data cakupan RS perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah kebijakan pemberian informasi dan edukasi Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi 100 terkait informasi kondisi pasien

kebijakan tentang pengisian rekam medis (siapa, format dan lokasi pengisian, pengendalian pengisian rekam medis, 101 evaluasi pengisian rekam medis, dan waktu pengisian rekam medis) kebijakan retensi rekam medis, beserta data dan informasi 102 pasien untuk menjamin keamanan dan kerahasiaan termasuk pemusnahan rekam medis 103

kebijakan tentang penggunaan standart kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi

104 panduan komunikasi antara pemilik dan manajemen panduan tentang akses pasien terhadap informasi 105 kesehatannya kebijakan yang menetapkan praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis 107 kebijakan pembaharuan berkas rekam medis 106

108 Kebijakan pengaturan keamanan dan permintaan informasi 109 kebijakan penyebarluasan (deseminasi) data dan informasi 110 kebijakan penggunaan teknologi manajemen informasi kebijakan perlindungan rekam medis dari kehilangan, 111 kerusakan, gangguan, serta akses dari orang yang tidak berhak Pencatatan rekam medis yang berupa identitas px, hasil 112 pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis, justifikasi pelayanan dan pengobatan, hasil pelayan dan pengobatan 113

kebijakan pengumpulan data dan informasi yang mendukung asuhan kepada pasien

114

kebijakan penggunaan informasi terkini untuk menunjang asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen

115

panduan sosialisasi misi dan kebijakan penting , rencana dan tujuan rumah sakit dari pimpinan kepada semua staf

116

kebijakan sampai berapa lama catatan, data, dan informasi akan disimpan PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI

FORM/ ALAT No


1

2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17

18 19 20 21

Dokumen informasi lengkap tentang RS dalam bentuk Leaflet dan website (sambutan direktur, visi misi, kebijakan mutu, struktur organisasi, SDM dan ketenagaan, pelayanan umum, canggih, pelayanan dan fasilitas penunjang) form pemberian komunikasi dan pendidikan pada pasien dan keluarga berkas rekam medis yang berlaku di rsua SK pembentukan tim penyusun rekam medis Laporan populasi pasien rs Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan Sertifikasi pelatihan manajemen informasi informasi mutu rsua review dan bukti pembaharuan rekam medis dokumen transfer rekam medis dokumen permintaan informasi dokumen kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi yang digunakan, simbol dan singkatan yang boleh/tidak boleh digunakan bukti pelaksanaan pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan keputusan) dokumen pelaksanaan program mutu Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi kebijakan tentang perubahan regulasi RS meliputi pengembangan dan perubahan regulasi, adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS, retensi regulasi yang sudah tidak berlaku, pemantauan pelaksanaan regulasi tulisan dilarang merokok di ruang RM alat pemadam kebakaran di ruang RM alat deteksi kebakaran di ruang RM tanda only staf PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI PELAKSANAAN

PELATIHAN No 1

NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan keputusan)

KESELURUHAN

GULASI RUMAH SAKIT Evaluasi pelaksanaan Penyusunan Dokumen Sosialisasi Pelaksan Rekam aan Medis lapangan ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

ü

ü ü ü ü

ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

SUDAH

57

BELUM

59

PENCAPAIAN

46.7%

RM/ ALAT Evaluasi pelaksanaan PENGADAAN

Sosialisasi Pelaksana Rekam an Medis lapangan

ü

ü ü ü

SUDAH

4

BELUM

16

PENCAPAIAN

20.0%

AN PELATIHAN

SUDAH

118

61 51.69%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen panduan kredensial staf keperawatan SPO Ijin menikah SPO Kredensial Ahli teknologi Laboratorium SPO Kredensial staf bidan SPO Kredensial staf fisioterapi SPO Kredensial staf keperawatan SPO Kredensial staf medis SPO Kredensial staf perekam medis SPO Kredensial staf radiografi SPO Mutasi SPO Orientasi mahasiswa SPO Orientasi staf baru klinis dan non-klinis SPO Orientasi tenaga magang SPO Orientasi tenaga sukarela SPO Pelaporan insiden kecelakaan kerja SPO penerimaan staf SPO Pengajuan pendidikan dan pelatihan SPO pengangkatan staf SPO Penilaian kinerja SPO Rekruitmen pegawai SPO rotasi pegawai SPO verifikasi ijasah dan STR pegawai

kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dgn 23 rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang 24 kebijakan in house training 25 kebijakan kredensial staf keperawatan 26 kebijakan kredensial staf medis 27 kebijakan mengenai peraturan internal staf medis (MSBL) 28 Kebijakan mutasi staf 29 kebijakan orientasi khusus pada masing2 unit kerja 30 kebijakan orientasi umum RS 31 kebijakan pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf 32 Kebijakan pengembangan staf kebijakan SDM (Penerimaan Staf, Persyaratan Jabatan, 33 Uraian jabatan, Pola ketenagaan) 34

kebijakan tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis

kebijakan tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf nonklinis 36 kebijakan verifikasi kredensial staf 35

Penyusun an Dokumen ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

37 38 39 40 41

Panduan ketenagaan RS panduan kredensial staf medis panduan mutasi staf panduan orientasi khusus pada masing2 unit kerja panduan orientasi umum RS

42 panduan pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf 43 panduan penilaian kinerja dokter, perawat dan staf lain 44 panduan program K3 RS 45 panduan program pelayanan kesehatan staf panduan tindak lanjut thd staf yang terpapar penyakit 46 infeksius 47 panduan verifikasi kredensial staf 48 pedoman pengorganisasian RS dan unit kerja Pedoman SDM ( Penerimaan Staf, Persyaratan Jabatan, 49 Uraian jabatan, Pola ketenagaan) 50 proses dan data kredensial 51 SPO Administrasi pengadaan pegawai Non PNS 52 SPO Administrasi pengadaan pegawai PNS 53 SPO audit medis 54 SPO audit perawat 55 SPO evaluasi in house training 56 SPO evaluasi staf klinis baru 57 SPO evaluasi staf nonklinis baru 58 SPO in house training 59 SPO kewenangan klinis staf medis 60 SPO kredensial perawat non staf RSUA 61 SPO pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf 62 SPO pemutakhiran data kredensiaL 63 SPO penanganan staf yg terpapar penyakit infeksius 64 SPO Prosedur Seleksi dan Penempatan tenaga dokter 65 SPO tentang pemutakhiran informasi kepegawaian 66 SPO TNA SUDAH

22


FORM/ ALAT No


PENGADAA N

1

Berkas kepegawaian staf keperawatan (ijasah, sertifikat pelatihan, CV, STR)

ü

2

berkas kepegawaian staf medis (ijasah, sertifikat pelatihan, CV, STR)

ü

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

berkas kepegawaian staf penunjang medis (ijasah, sertifikat pelatihan, CV, STR) berkas kepegawaian staf umum (ijasah, sertifikat pelatihan, CV, STR) bukti pelaksanaan pelatihan cpr/rjp dokumen audit keperawatan dokumen clinical apointment/spk perawat dokumen clinical previlage/RKK perawat Dokumen uraian tugas masing-masing staf file kepegawaian SK clinical instructur SK pembentukan komite medis SK pengangkatan staf Usulan penambahan & pengangkatan staf Ruang in house training dan alat penunjang in house training bukti evaluasi staf klinis bukti evaluasi staf nonklinis bukti pelaksanaan pelatihan pmkp bukti perpanjangan SPK dgn RKK bukti proses rekredensial Bukti verifikasi ijasah dan STR dari tempat pendidikan terakhir, dll Daftar staf yang ikut pelatihan Dokumen bukti orientasi keperawatan Dokumen bukti orientasi mahasiswa Dokumen bukti orientasi staf klinis Dokumen bukti orientasi staf non klinis dokumen clinical apointment/spk medis dokumen clinical previlege/RKK medis dokumen mutu dan keselamatan dokumen penetapan perencanaan SDM dokumen penetapan SPK dengan RKK oleh direktur dokumen program diklat Hasil penilaian kinerja audit medis Hasil rapat komite medis Jadwal & hasil MCU staf jadwal pemberian imunisasi dan vaksinasi staf sertifikat pelatihan cpr/rjp sertifikat pelatihan pmkp Program Kerja Diklat (BCLS, PMKP) materi orientasi Program kerja komite medis


SUDAH

15


PELATIHAN

No


1

Pelatihan BLS

2

pelatihan pmkp & pelatihan analisis data informasi indikator mutu, pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan keputusan)

KESELURUHAN

PELATIHAN ü

109

AH SAKIT Evaluasi pelaksanaan Sosialisas Pelaksan Rekam i aan Medis lapangan

BELUM

44

PENCAPAIAN

33.3%


dr.ariandi

dr.ariandi BELUM

26

PENCAPAIAN

36.6%

PELATIHAN ü

SUDAH

38

34.86%



Penyus unan Dokum en

1 2

SPO penanganan kejadian luar biasa SPO pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh

ü ü

3

SPO Pengelolaan Sampah umum padat

ü

4

SPO Pengelolaan sampah medis

ü

5

SPO Pembuangan sampah padat tajam dan jarum

ü

6

SPO Pembuangan dan penanganan wadah sampah terkontaminasi

ü

7

SPO Penanganan tumpahan cairan tubuh pasien

ü

8

SPO Penanganan tumpahan sputum

ü

9

SPO pengolahan limbah botol infus dan kemasan bekas produksi farmasi

ü

10 SPO pengelolaan wabah limbah yang terkontaminasi dengan darah

ü

11 SPO Pemulasaraan jenazah dengan penyakit menular

ü

12 SPO Pemulasaraan jenazah

ü

13 SPO pembuatan larutan klorin 0,5% utk pemulasaran jenazah dgn peny menular

ü

14 SPO pemakaian APD untuk memandikan jenazah px HIV AIDS

ü

15 16 17 18

ü ü ü ü

SPO SPO SPO SPO

Penanganan pasien yang dicurigai SARS penempatan px dgn penyakit menular/suspek mengelola pasien dengan infeksi airborne Cuci tangan dengan air mengalir

19 SPO Cuci tangan dengan handrub (handrubbing)

ü

20 SPO Lima momen cuci tangan (5 moment for hand hygiene)

ü

21 SPO Pemakaian APD

ü

22 SPO pemakaian dan pelepasan APD mata dan pelindung wajah

ü

23 SPO Pemakaian dan pelepasan gaun pelindung

ü

24 SPO Pemakaian dan pelepasan masker efisiensi tinggi

ü

25 SPO Pemakaian dan pelepasan masker

ü

26 27 28 29 30 31 32

ü ü ü ü ü ü ü

SPO Pemakaian dan Pelepasan sarung tangan SPO Pengendalian dan Pemberantasan Serangga dan Lalat SPO Etika batuk SPO Pengendalian dan Pemberantasan hama tikus SK pembentukan panitia PPI termasuk uraian tugas ketua dan anggota SK IPCN dan IPCLN Pedoman manajerial PPI

33 Program kerja panitia PPI 34 Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

ü ü

35 Kebijakan isolasi

ü

36 Program kerja (Pelatihan cuci tangan)

ü

37 kebijakan pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material

ü

38 kebijakan ppi tentang pengelolaan jenazah dan pelayanan kamar jenazah

ü

39 kebijakan pembuangan sampah medis dan non medis 40 Panduan Hand hygiene SPO koordinasi tata hubungan kerja terkait proker ppi(dokter, perawat, rumah 41 tangga, profesional lain) 42 SPO surveilance

ü ü

43 SPO investigasi kejadian luar biasa 44 SPO Pengelolaan linen baru 45 SPO Pendistribusian linen bersih 46 SPO Pengelolaan linen kotor infeksius di ruang pelayanan 47 SPO Pengelolaan linen kotor non infeksius di ruang pelayanan

ü ü ü

48 SPO Transportasi linen kotor

ü

49 50 51 52 53 54

SPO SPO SPO SPO SPO SPO

Pengiriman dan pengembalian linen bersih ke CSSD Penyimpanan linen bersih di unit pelayanan Sterilisasi linen Sterilisasi alat di CSSD monitoring dekontaminasi alat monitoring pembersihan alat

ü ü ü

55 SPO monitoring proses sterilisasi alat 56 SPO monitoring/pengawasan dari program pmkp 57 sosialisasi hasil program ppi 58 SPO Pengambilan dan peminjaman bahan/alat steril di CSSD 59 SPO Dekontaminasi alat 60 SPO Dekontaminasi atau sterilisasi alat di luar CSSD 61 SPO Disenfeksi tingkat tinggi alat dari bahan karet 62 SPO Sterilisasi alat medis dari bahan logam 63 SPO Sterilisasi alat non medis: botol bayi 64 SPO Sterilisasi dengan autoclave (steam/uap)

ü

65 SPO Sterilisasi dengan panas kering (dry heat) 66 SPO Sterilisasi Ruangan (UV)

ü

67 SPO pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa 68 SPO pengawasan peralatan yang kadaluarsa 69 SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa 70 SPO pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material 71 SPO Peralatan Single Use yang di Reuse

ü

72 SPO pelabelan kadaluarsa pada alat steril (SKP)

ü

73 SPO Pengangkutan sampah non infeksius dari ruang perawatan

ü

74 SPO Pengelolaan sampah sitostatika

ü

75 SPO pengelolaan limbah darah dan komponen darah 76 SPO pelayanan kamar jenazah 77 SPO perawatan pasien penyakit menular

ü

78 79 80 81 82 83 84

ü


Penanganan pasien Isolasi penggunaan HEPA pengaturan alur pasien dengan penyakit menular penempatan pasien infeksius pencegahan infeksi saluran kemih pencegahan infeksi pneumonia pencegahan infeksi aliran darah

ü ü ü ü

SPO pencegahan infeksi daerah operasi

ü

SPO pencegahan VAP

ü

85 SPO pencucian dan sterilisasi alat endoskopy 86 SPO desinfeksi tingkat tinggi dengan larutan stabimed 2%

ü

SPO desinfeksi tingkat tinggi dengan larutan natrium hipoklorit 0,5%

ü

SPO membuat larutan helyzime 1%

ü

SPO membuat larutan natrium hipoklorit 0,05%

ü

SPO membuat larutan natrium hipoklorit 0,5%

ü

87 SPO pembersihan ruangan perawatan dan alat monitoringnya 89 SPO Pembersihan kamar mandi SPO pembersihan bed 90 SPO Pembersihan lantai

ü ü

91 SPO Pembersihan dinding bercat minyak 92 SPO Pembersihan halaman 93 SPO Pembersihan permukaan lain 94 SPO Pengiriman dan pengembalian alat/instrument kotor ke CSSD 95 SPO Penyimpanan alat - alat medis di CSSD 96 Pedoman pelayanan panitia PPI termasuk tentang tata hubungan kerja 97 Pedoman isolasi 98 Panduan surveilans 99 Pedoman pelayanan/operasional unit sterilisasi 100 Pedoman pelayanan/operasional unit linen dan laundry 101 panduan pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material 102 panduan ppi tentang pengelolaan jenazah dan pelayanan kamar jenazah 103 Panduan Pembuangan sampah medis dan non medis kebijakan penyelenggaraan persiapan makanan termasuk proses penyiapan 104 makanan dan sanitasi dapur pedoman penyelenggaraan persiapan makanan termasuk proses penyiapan 105 makanan dan sanitasi dapur

ü

106 107

kebijakan penetapan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan panduan penetapan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau

pekerjaan pembangunan 108 kebijakan tentang perawatan pasien penyakit menular 109 panduan pasien penyakit menular kebijakantentang tentangperawatan area penggunaan APD, prosedur pemakaian APD, area yang 110 harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan, prosedur cuci disinfeksiAPD 111 tangan Panduandan pemakaian 112 kebijakan identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan 113 panduan identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan 114 kebijakan pembersihan ruangan perawatan dan alat monitoringnya 115 panduan identifikasi terhadap proses pelayanan yang berisiko infeksi 116 SPO PPI pada instalasi gizi 117 SPO Ppi pada renovasi bangunan 118 SPO analisis risiko pada proses renovasi bangunan SUDAH

69


FORM/ ALAT No


PENGADA AN

1

sertifikat pelatihan PPI (komite)

ü

2

form survailance

ü

3

sharp container

ü

4

sertifikat untuk menangani pasien infeksius

5 6

Laporan panitia PPI Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika

7

Hasil pemeriksaan air

8

Laporan kultur kuman, analisa outbreak

9

check list pemakaian alat

10 data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi 11 tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi 12 Hasil Asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan 13 Bukti telah dilakukan assessmen risiko (ICRA) 14 Notulen rapat assessmen risiko 15 MoU pengelolaan limbah medis dengan pihak ketiga 16 adanya SIRS untuk program PPI 17 adanya RKA RS untuk program PPI

ü

18 Bukti edukasi staf tentang penanganan pasien penyakit menular 19 hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI 20 21 22 23 24 25 26

Hasil analisis epidemiologi perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis Bukti komparasi angka infeksi RS dengan RS lain dokumen laporan panitia PPI kepada manajemen RS laporan pelaksanaan program PPI ke Kemkes atau dinas kesehatan Program pendidikan tentang PPI untuk seluruh staf dan profesional lainnya, pasien dan keluarga, Bukti kegiatan koordinasi dengan dokter, perawat, rumah tangga dan profesional

lain 27 bukti program kerja PPI 28 daftar list penempatan ABHR 29 program periodik penurunan risiko infeksi bukti dan evaluasi pelaksanaan program PPI kepada staf, pasien, keluarga, 30 pengunjung, suplier di seluruh area rumah sakit 31

program PPI kepada staf, pasien, keluarga, pengunjung, suplier di seluruh area rumah sakit yang ditemukan pada saluran pernapasan, saluran kencing, peralatan data infeksi

32 intravaskuler invasif, lokasi operasi, penyakit dan organisme yg signifikan secara muncultahunan dan pemunculan ulang infeksi 33 epidemiologi, Analisis risiko infeksi 34 bukti analisis risiko terkait infeksi 35 rencana implementasi penurunan infeksi pada proses yang berisiko penentuan hasil analisis yang dilengkapi dgn kebijakan prosedur dalam 36 penurunan risiko 37 bukti analisis dan rencana tindak lanjut risiko terkait proses renovasi bangunan SUDAH

4


PELATIHAN No 1 2

NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS pelatihan untuk menangani pasien infeksius Pelatihan cuci Tangan PENCAPAIAN DOKUMEN

KESELURUHAN

PELATIHAN ü SUDAH

1

163

Evaluasi pelaksanaan Sosiali Pelaksana Rekam sasi an Medis lapangan

BELUM

PENCAPAIAN

55

58.5%

Evaluasi pelaksanaan Sosiali sasi Pelaksanaa Rekam n lapangan Medis

BELUM

PENCAPAIAN

33

10.8%

LATIHAN ü BELUM

PENCAPAIAN

1

50.0%

SUDAH

74 45.40%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA TKP No


Penyusu nan Sosialisa Dokume si n

1

SPO Penanganan Masalah Oleh Komite Etik Dan Hukum

ü

2

SPO Penanganan Masalah Etika Dan Disiplin Profesi Medis

ü

3

SPO Pengelolaan terhadap penyimpangan/pelanggaran etika dan disiplin Perawat dan Bidan

ü

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

SPO pengadaan alat dan obat SPO Pembayaran Biaya Perawatan Pasien. SPO Administrasi Penagguhan Pembayaran. SPO pendelegasian kewenangan SPO pendelegasian tugas SPO Orientasi Pegawai (KPS) SPO penilaian kinerja (KPS) Kebijakan Pendelegasian Tugas Hospital by laws kebijakan Larangan merokok di RS perdir kebijakan bagian rawat inap perdir kebijakan bagian rawat jalan kebijakan tentang tata kelola staf medis SPO Pemberian Keringanan Pembayaran Biaya Perawatan Pasien. kebijakan alokasi sumber daya Struktur organisasi RS & unit kerja sesuai perundangan (kelas B) perdir kebijakan bagian umum perdir kebijakan bagian keperawatan perdir kebijakan bagian laborat perdir kebijakan bagian keuangan perdir kebijakan bagian instalasi gizi perdir kebijakan bagian IGD perdir kebijakan bagian pelayanan intensif perdir kebijakan bagian CSSD perdir kebijakan bagian farmasi perdir kebijakan bagian radiologi perdir kebijakan bagian IPSRS persyaratan penetapan pimpinan

32 kebijakan penetapan jenis pelayanan yang ada di rsua 33 kebijakan kajian untuk alat/bahan obat baru kebijakan seleksi perencanaan, pengadaan obat dan 34 peralatan habis pakai kebijakan pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis 36 kebijakan penetapan jenis layanan apa yang dirujuk 35


37 kebijakan perekrutan dan terminasi 38 kebijakan orientasi staf di setiap unit kebijakan rekrutmen, retensi, pengembangan, dan 39 pendidikan berkelanjutan kebijakan merekomendasi ruangan, peralatan,staf, dan 40 sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan BELUM

16

PENCAPAIAN DOKUMEN

23

SOSIALISASI

FORM/ ALAT No


1

bukti dokumen pengadaan fasilitas RS bukti dokumen program rekrutmen, retensi, pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan bukti evaluasi kerja departemen

2 3 4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


?

bukti MoU / kontrak dengan pihak ketiga ( House Keeping, Laundry, Gizi, Tenaga Klinis (Ners, Apoteker, Bidan, Radiografer, Fisioterapis, Analis Medis, Rekam Medis))

ü

Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat bukti pelatihan manajemen mutu bukti pengukuran indikator mutu di tiap departemen bukti pengumuman misi rumah sakit kepada public bukti peran RS dalam promosi pendidikan kesehatan daftar alat dan dokumen standart daftar mutasi obat dan alat diklat tentang mutu dan keselamatan pasien kepada pimpinan dokumen bukti orientasi semua staf dokumen penilaian kinerja tahunan RS

?

15 dokumen persyaratan dan uraian jabatan disetiap unit kerja 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

dokumen rencana strategis rumah sakit dokumen review berkala RS dokumen tanggapan laporan badan pengawas/regulator dokumen tata kelola RS indikator mutu Farmasi indikator mutu Gizi indikator mutu IGD indikator mutu IPSRS indikator mutu KFR indikator mutu Laboratorium indikator mutu pelayanan intensif

ü

? ? ? ? ? ? ?

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

indikator mutu Radiologi indikator mutu Rawat Inap indikator mutu Rawat Jalan indikator mutu kamar operasi indikator mutu kepegawaian indikator mutu keuangan indikator mutu kesekretariatan indikator mutu CSSD evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Farmasi evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Gizi evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu IGD evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu IPSRS evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu KFR evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Laboratorium evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu pelayanan intensif evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Radiologi evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Rawat Inap evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Rawat Jalan evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu kamar operasi evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu kepegawaian evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu keuangan

48 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu kesekretariatan 49 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu CSSD 50 formulir usulan obat, bahan habis pakai dan peralatan 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 69

tindak lanjut dari indikator mutu Farmasi tindak lanjut dari indikator mutu Gizi tindak lanjut dari indikator mutu IGD tindak lanjut dari indikator mutu IPSRS tindak lanjut dari indikator mutu KFR tindak lanjut dari indikator mutu Laboratorium tindak lanjut dari indikator mutu pelayanan intensif tindak lanjut dari indikator mutu Radiologi tindak lanjut dari indikator mutu Rawat Inap tindak lanjut dari indikator mutu Rawat Jalan tindak lanjut dari indikator mutu kamar operasi tindak lanjut dari indikator mutu kepegawaian tindak lanjut dari indikator mutu keuangan tindak lanjut dari indikator mutu kesekretariatan tindak lanjut dari indikator mutu CSSD hasil evaluasi tahunan kinerja jajaran manager rsua hasil evaluasi tahunan tenaga kontrak laporan tahunan ke dewan pengawas laporan tahunan ke dewan pengawas tentang program 70 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 71 pelatihan manajemen mutu

? ? ? ? ? ? ? ?

72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

pertemuan pimpinan dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lainnya pertemuan tokoh masyarakat dengan pimpinan rs program kerja sub komite etik dan disiplin program pelatihan seluruh unit program pengembangan dan pendidikan berkelanjutan RS rencana anggaran belanja unit atau depatmen pelayanan rencana kerja anggaran atau RKA/RKB/Renstra rencana program tiap departemen atau unit pelayanan SK dewan pengawas Rumah Sakit SK ijin RS SK kepala departemen atau unit pelayanan SK Komite Medik SK panitia etik RS SK pendelegasian kewenangan terkait dengan pendidikan profesional dan penelitian sk pengangkatan direktur sk pengangkatan manajer senior sk visi misi rsua oleh pemilik atau dewan pengawas Struktur organisasi pengelola uraian tugas dan persyaratan direktur RS dan Manager Senior/direktur operasional

ü

ü ü ü ü ü ü ü ü

SUDAH BELUM

28

PENCAPAIAN DOKUMEN

61


PELATIHAN No 1


PELATIHAN

Pelatihan manajemen mutu 2 SUDAH

KESELURUHAN

129

44

JA TKP Evaluasi pelaksanaan Pelaksan Rekam aan Medis lapangan

PENCAPAIAN

57.1%


(pak toni)

mbak dita (dlm bentuk aplikasi)

PENCAPAIAN

31.1%

34.11%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA MFK No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen SPO pembuangan limbah B3 SPO penanganan limbah B3 SPO Penanganan bencana SPO penanganan kebakaran SPO Administrasi pasien bencana SPO Evakuasi korban bencana SPO Mobilisasi pasien bencana SPO Operasional incenerator SPO Pembersihan container dan troly sampah medis SPO Penggunaan Oksigen bagi korban bencana SPO Permintaan darah bagi korban bencana SPO pengadaan alat kesehatan SPO pemakaian APD (PPI) SPO Pemeliharaan listrik kubikel SPO Pemeliharaan listrik instalasi dan panel Pemeliharaan listrik travo penanggulangan mati listrik Pemeliharaan Audiometri Pemeliharaan Microwave diathermy Pemeliharaan shortwave diatermy Pemeliharaan Mikroskop Pemeliharaan ninocard Pemeliharaan bedside monitor Pemeliharaan CTG Pemeliharaan Defibrilator Pemeliharaan dental unit Pemeliharaan ECG Pemeliharaan Echocardiograph Pemeliharaan EEG Pemeliharaan EMG Pemeliharaan ESU Pemeliharaan Infant Warmer Pemeliharaan infuse pump Pemeliharaan baby incubator Pemeliharaa lampu Operasi Pemeliharaan Meja Operasi Pemeliharaan MWD Pemeliharaan Nebulizer Pemeliharaan spirometer Pemeliharaan spygmomanometer Pemeliharaan SWD Pemeliharaan syringe pump Pemeliharaan tensimeter

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Pemeliharaan traksi unit Pemeliharaan treadmill Pemeliharaan USG Pemeliharaan Ventilator Pemeliharaan X-Ray Diagnostik Pemeliharaan X-Ray Mobile Pemeliharaan AC Pemeliharaan Kendaraan Pemeliharaan Sarana dan prasarana Pemeliharaan Taman Pemeliharaan TV Penanganan Zat Beracun dan Berbahaya Penyimpanan kendaraan Pemeliharaan air bersih RO Pemeliharaan air bersih Non RO Pemeliharaan pompa air cartridge filter Pemeliharaan pompa distribusi Non RO Pemeliharaan pmpa distribudi RO SPO Pemeliharaan Pompa Kebakaran (diesel pump) Pemeliharaan Pompa kebakaran (jocky pump) Pemeliharaan Pump RO Pengoperasian Gas Medis Air Vacum Pengoperasian gas Medis oksigen tabung 6m3 Pengelolaan Sampah Medis (PPI) Pengelolaan Sampah Umum (PPI) Pengendalian dan Pemberantasan Serangga dan Lalat Pengendalian dan Pemberantasan hama tikus Penggunaan pesawat radiomedik Pemeliharaan sterilisator basah Pedoman logistik Kebijakan larangan merokok SPO pemeriksaan kesehatan bagi pekerja radiasi SPO pengelolaan limbah radiologi SPO penatalaksanaan kedaruratan/bencana SPO musibah masal eksternal SPO pengawasan, pengarahan manajemen risiko fasilitas/lingkungan RS SPO pengadaan air bersih SPO pemantauan air bersih SPO deteksi dini kebakaran dan asap SPO Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

84

SPO Pencatatan dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja (K3)

85 86

SPO Penggunaan APAR SPO penggunaan B3

87

SPO penggunaan sumber (air minum &listrik alternatif)

88 89 90 91

SPO penyimpanan B3 SPO Pelaporan kerusakan prasarana/ perbaikan alat spo Pemeliharaan air Penggunaan APAR SPO pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi SPO penggunaan APD terkait risiko pada B3 Spo pelaporan kejadian tumpahan, paparan dari B3 dan insiden lainnya

92 93 94 95

SPO pelaporan kejadian cedara akibat lingkungan fisik

96 97 98 99 100

SPO identifikasi pengunjung, vendor di area RS Spo pemasangan label pada B3 SPO pelaporan kejadian kebakaran SPO evakuasi jika terjadi kebakaran SPO penarikan kembali produk dan alat medis

101

Spo identifikais pemeriksaan dan uji coba pemeliharaan pd sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan lainnya

SPO penanggulangan kondisi emergency pada 102 terganggunya, kontaminasi, dan kegagalan air minum dan listrik 103 Pedoman program monitoring manajemen risiko Pedoman pengawasan dan pengarahan manajemen resiko 104 fasilitas/lingkungan RS 105 Kebijakan tentang fasilitas RS 106 Pedoman tentang fasilitas RS 107 Pedoman K3 108 Pedoman pemeliharaan fasilitas RS 109 Kebijakan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik 110 pedoman keselamatan dan keamanan fasilitas fisik Pedoman rs tentang bahan dan limbah berbahaya serta 111 penggunaan APD 112

Kebijakan asesmen resiko kebakaran terhadap pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas

113

Panduan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

Kebijakan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman 115 Kebijakan rencana kerja dan anggaran alat medis 116 kebijakan pemeliharaan alat Kebijakan pengadaan sumber listrik dan air minum serta 117 sumber alternatif 114

Kebijakan pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci 119 Kebijakan pengadaan dan pemantauan air bersih 118

120

kebijakan pengamana kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan

121

panduan pengamana kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan

122 kebijakan pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti 123 panduan pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti 124 Panduan manajemen tanggap darurat Kebijakan dan program ttng standar identitas dan seragam 125 staf 126 Kebijakan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik 127 panduan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan 128 bencana dan evakuasi 129 kebijakan larangan merokok Pedoman Pengorganisasian Manajemen Fasilitas dan 130 Keamanan PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI

FORM/ ALAT No


1 2 3 4

Daftar hadir Pelatihan manajemen risiko Laporan RS tentang fasilitas Jadwal pelaksanaan program kerja Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS

5

Laporan kerja pengawasan manajemen risiko fasilitas RS

6

Data hasil pemantauan program manajemen resiko fasilitas/lingkungan

8

MoU dengan penyewa lahan RS terkait dengan keselamatan dan keamanan Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan

9

Dokumen hasil investigasi dari tumpahan dan insiden lainnya

7

10 11 12 13 14 15

bukti uji coba alat Bukti uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll) Daftar inventaris peralatan medis Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif sertifikasi program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dokumen program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti Dokumen pemeriksaan, uji ocba dan pemeliharaan peralatan dan sistem Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci Bukti pemeliharaan/kalibrasi alat Sertifikasi Pelatihan manajemen risiko Daftar hadir pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan keselamatan sertifikasi pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan keselamatan pelatihan staf tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman hasil pemeriksaan fasilitas fisik uraian tugas ketua dan anggota panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti Berita acara penarikan Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

31

rencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada keselamatan

32

rencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada keamanan

33

rencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada bahan bahaya

34

rencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada managemen emergency

35

rencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada pengamanan kebakaran

36

rencana manajemen resiko , evaluasi dan tindak lanjut pada peralatan medis

37 38 39 40 41 42 43 44

rencana manajemen resiko , evaluasi dan tindak lanjut pada sistem utilitas SK pengangkatan Tim K3 RS, uraian tugas program kerja Tim K3 RS analisis risiko fasilitas RS Pemasangan CCTV pada daerah risiko tindakan kekerasan fisik laporan kejadian cedera, rencana tindak lanjut daftar dan lokasi B3 di RS daftar izin, lisensi, persyaratan dan lainnya terkait dengan limbah B3

45 46 47 48 49 50 51 52

Mou kepatuhan thd penanganan B3 dgn vendor yg ada di RS program uji coba / simulasi penanganan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi fire marshal tiap unit denah jalur evakuasi bencana denah lokasi apar denah lokasi katup oksigen tulisan larangan bebas merokok pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

53

Sertifikat bukti pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

54

absen, undangan, pre dan post pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

55 56

daftar infentaris peralatan medis bukti pemeliharaan kalibrasi alat medis

57

daftar tenaga kompeten yang bisa menggunakan alat medis

58 59 60

data hasil perbaikan alat medis daftar area yang tercover genset daftar logistik air minum

61

program uji coba penanggulangan kondisi emergency pada terganggunya, kontaminasi, dan kegagalan air minum dan listrik

62

daftar risiko tinggi area RS bila terjadi kegagalan suplay listrik dan air minum

63

program penangulangan pada daerah yang terjadi kegagalan suplay listrik dan air minum

64

program perencanaan pengadaan sumber listrik dan airminum alternatif pada kondisi emergency

65

hasil uji coba perencanaan pengadaan sumber listrik dan airminum alternatif pada kondisi emergency

66

program reguler utk simulasi dan pelatihan tentang sistem pendukung (listrik, oksigen)

67

bukti pelatihan tentang sistem pendukung (listrik, oksigen)

68 69 70

daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi, sistem kunci dan lainnya daftar staf yang bekerja dalam shift dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang air

71

dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang listrik

72

dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang limbah

73

dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang lift

75 76

dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang radiasi Sertifikat pelatihan K3 (tim K3 RS) hasil pemeriksaan fasilitas fisik

77

identifikasi area berisiko keselamatan dan keamanan fisik

74


PELATIHAN No 1 2 3

NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS Pelatihan manajemen risiko pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti pelatihan K3

4

pelatihan penggunaan APAR & Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

5

pelatihan manajemen fasilitas dan keselamatan

KESELURUHAN

I RUMAH SAKIT POKJA MFK Evaluasi pelaksanaan Penyusunan Dokumen Sosialisasi Pelaksan Rekam aan Medis lapangan ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

SUDAH

74

BELUM

56

PENCAPAIAN

56.9%

RM/ ALAT PENGADAAN


SUDAH

BELUM

0

0

PENCAPAIAN

0.0%

AN PELATIHAN

ü

SUDAH

212

75 35.38%

FORM dokumen check list/Daftar keselamatan bedah form pengkajian risiko pasien jatuh (morse fall scale, humpty dumpty, geriatri) form intervensi pasien risiko jatuh form pengkajian risiko dekubitus form kepuasan Formulir permintaan pelayanan kerohanian Formulir penolakan resusitasi Formulir penolakan tindakan atau pengobatan Formulir persetujuan perawatan/ konsultasi form pengkajian nyeri form menejemen nyeri form penyimpanan harta benda milik px form permintaan penerjemah form permintaan privasi form informasi penyimpanan hartas benda milik px form pernyataan pemberian info kondisi terminal form informed consent form persetujuan pelepasan informasi surat pernyataan umum saat MRS dan informasi hak px dan klg form persetujuan tindakan medis di ICU form persetujuan subyek penelitian form persetujuan wali subyek penelitian form penetapan DPJP form penetapan PPJP Form wali pemberi persetujuan selain pasien form general consent Form persetujuan tranfusi darah dan produk darah Form persetujuan Tindakan resiko tinggi Form Persetujuan donasi organ Fromulir pemberian edukasi (individual/kolaboratif) Formulir laporan insiden keselamatan pasien form rujuk balik form ijin pulang sementara form Masuk ICU dan Keluar ICU form Masuk NICU dan Keluar NICU form pernyataan pemberian info penundaan pelayanan form persetujuan penundaan pelayanan form Discharge planning form resume medis form perpindahan pasien form rujukan form asesmen pasien rawat inap form asesmen pasien rawat jalan form asesmen pasien IGD form asesmen pasien ICU form asesmen pasien NICU

form asesmen pasien VK form pre-op form pengkajian gizi form pengkajian pasien terminal form catatan integrasi form catatan integrasi ICU form catatan integrasi NICU Formulir pelayanan anestesi (pre-durante-post) form persetujuan/penolakan tindakan anestesi form persetujuan/penolakan tindakan bedah form persetujuan/penolakan darah dan produk darah form laporan operasi form asesmen bedah medication chart lembar perkembangan hasil lab form penerimaan pasien baru form penerimaan pasien baru icu

dokumen alat pelatihan

66.00% 58.82%

20.00% 44.44%

92.31% 54.55%

52.17% 20.00%

74.23% 33.33%

71.59% 55.00%

SKP 64.18%

HPK 28.06%

PPK 81.58%

PMKP 35.29%

MDGS 71.15%

APK 67.27%

dokumen alat

50 17

92 45

26 11

22 30

97 3

88 20

alat yg udah

10

20

6

6

1

11

Total Dokumen

45.28% 0.00%

50.00% 62.50%

66.67% 60.00%

43.24% 5.41%

46.72% 20.00%

33.33% 36.59%

58.47% 10.81%

57.14% 31.11%

AP 48.92%

PP 66.67%

PAB 65.63%

MPO 43.86%

MKI 51.69%

KPS 34.86%

PPI 45.40%

TKP 34.11%

159 26

151 8

54 10

111 37

116 21

66 41

118 37

40 90

0

5

6

2

4

15

3

28

56.92% 0.00%

58.95% 41.08% 25%

MFK 35.38%

57.89%

130 77

1320 473

0

117

Pelatihan BLS Pelatihan cuci Tangan pelatihan penggunaan APAR & Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

ü ü ü

pelatihan penjelasan persetujuan tindakan Pelatihan manajemen fasilitas dan keselamatan pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif & pelatihan staf terkait partisipasi pasien dan ü keluarga dalam pelayanan pelatihan pmkp & pelatihan analisis data informasi indikator mutu, pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan keputusan) Pelatihan PONEK pelatihan VCT pelatihan TB Dot transfer pasien Pelatihan Triage program inhouse training laboratorium program inhouse training radiologi pelatihan manajemen nyeri pelatihan teknik aseptik kepada staf yang menyiapkan produk steril 16

4

25%

DAFTAR ALAT Kotak High Alert stempel readback Marker penanda operasi Tempat penyimpanan barang berharga CCTV ID card Pengunjung Tempat/ box keluhan Banner hak dan tanggung jawab pasien Papan DPJP, PPJP, tim kes lain Gelang DNR (Ungu)/Pink/Biru/Kuning/Merah Anggaran pengadaan komputer, software analisa data mutu dan keselamatan pasien kertas sertifikat apar label reagen tanda staf only tulisan dilarang merokok alat deteksi kebakaran di ruang RM pintu tahan api dan asap banner akreditasi spanduk besar penunjuk untuk evakuasi

JUMLAH 11 16 10 14 4 500 25 12 100 3500

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

HARGA 600,000 50,000 70,000 600,000 3,000,000 5,000 200,000 700,000 50,000 2,000

2500 5 300 30 30

Rp Rp Rp Rp Rp

2,000 2,000,000 5,000 10,000 10,000

15 Rp 3 Rp 120 Rp

125,000 150,000 15,000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

TOTAL KETERANGAN 6,600,000 800,000 700,000 8,400,000 12,000,000 2,500,000 5,000,000 8,400,000 5,000,000 7,000,000 5,000,000 5,000,000 10,000,000 1,500,000 300,000 300,000 3,000,000 5,000,000 1,875,000 450,000 1,800,000 90,625,000

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT

Recommend Documents