Dokumen Prakualifikasi Pelaksana Penjamin Emisi
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PENGADAAN PENJAMIN PELAKSANA EMISI SAHAM (PPE) SEBAGAI LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG PASAR MODAL DALAM RANGKA IPO PT KRAKATAU INDUSTRIAL ESTATE CILEGON
Tanggal Jumlah Halaman
: :
Disetujui, TIM IPO PT KIEC Ketua Tim Kerja
Disiapkan, Koordinator TIM Penyiapan Dokumen Prakualifikasi Penjamin Pelaksana Emisi
Firman Isthiady
Suparno
Dokumen Prakualifikasi Pelaksana Penjamin Emisi
DOKUMEN PRA KUALIFIKASI Pengadaan PENJAMIN PELAKSANA EMISI
DALAM RANGKA IPO (Initial Public Offering) PT KRAKATAU INDUSTRIAL ESTATE CILEGON
CILEGON, Februari 2015
Disiapkan Oleh : TIM IPO PT Krakatau Industrial Estate Cilegon
FORMULIR 1
SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PENJAMIN PELAKSANA EMISI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
........................................................
Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama :
........................................................ (nama perusahaan) ........................
Alamat Telepon/Fax E-mail
........................................................ ........................................................ ........................................................
: : :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh TIM IPO PT Krakatau Industrial Estate Cilegon, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan lembaga / profesi penunjang Pasar Modal sebagai Penjamin Pelaksana Emisi dalam rangka IPO PT Krakatau Industrial Estate Cilegon. Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanggung jawab
Jakarta, ..................... 2015 Penjamin Pelaksana Emisi Materai Rp 6.000,Tanggal dan Cap Perusahaan
(..............................................)
FORMULIR 2
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertandatangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan jasa Penjamin Pelaksana Emisi, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN (Korupsi, Kolusi dan Nepotisme) 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanggung jawab.
Jakarta, ..................... 2015 Penjamin Pelaksana Emisi Materai Rp 6.000,Tanggal dan Cap Perusahaan
(..............................................)
FORMULIR 3
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
:
........................................................
Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama :
........................................................ (nama perusahaan) ........................
Alamat Telepon/Fax E-mail
........................................................ ........................................................ ........................................................
: : :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh TIM IPO PT Krakatau Industrial Estate Cilegon, maka dengan ini saya menyatakan bahwa keseluruhan dokumen yang kami serahkan adalah benar dan sah untuk mengikuti proses pengadaan Penjamin Pelaksana Emisi dalam rangka IPO PT Krakatau Industrial Estate Cilegon. Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanggung jawab
Jakarta, ..................... 2015 Penjamin Pelaksana Emisi Materai Rp 6.000,Tanggal dan Cap Perusahaan
(..............................................)
FORMULIR 4
PERNYATAAN TELAH MEMBACA DAN MEMAHAMI SYARAT PRAKUALIFIKASI DI WEBSITE Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan jasa Penjamin Pelaksana Emisi, dengan ini menyatakan bahwa saya : Nama
:
........................................................
Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama :
........................................................ (nama perusahaan) ........................
Alamat Telepon/Fax E-mail
........................................................ ........................................................ ........................................................
: : :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah membaca dan memahami keseluruhan syarat-syarat Prakualifikasi untuk mengikuti proses pengadaan lembaga / profesi penunjang Pasar Modal sebagai Penjamin Pelaksana Emisi dalam rangka IPO PT Krakatau Industrial Estate Cilegon yang ada di website www.kiec.co.id dan www.krakatausteel.com . Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanggung jawab
Jakarta, ..................... 2015 Penjamin Pelaksana Emisi Materai Rp 6.000,Tanggal dan Cap Perusahaan
(..............................................)
FORMULIR 5
PERNYATAAN FULL COMMITMENT Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan jasa Penjamin Pelaksana Emisi, dengan ini menyatakan bahwa saya : Nama
:
........................................................
Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama :
........................................................ (nama perusahaan) ........................
Alamat Telepon/Fax E-mail
........................................................ ........................................................ ........................................................
: : :
Menyatakan dengan sebenarnya akan melakukan penjaminan pelaksana /underwriting secara Full Commitment dalam Addendum Perjanjian Underwriting. Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanggung jawab
Jakarta, ..................... 2015 Penjamin Pelaksana Emisi Materai Rp 6.000,Tanggal dan Cap Perusahaan
(..............................................)
emisi
FORMULIR 6
FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI PENJAMIN PELAKSANA EMISI Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
:
........................................................
Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama :
........................................................ (nama perusahaan) ........................
Alamat Telepon/Fax E-mail
........................................................ ........................................................ ........................................................
: : :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kewenangan mewakili perusahaan berdasarkan ketentuan Akta Pendirian Nomor………..tanggal………..atau Surat Kuasa No,……… tanggal……….(terlampir); 2. Saya dan Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Perusahaan tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya; 4. Data –data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi dan Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Kantor *) Nomor Telepon Nomor Faksimili Email
: : : : :
*)Surat Keterangan Domisili dan Akta Pendirian sampai Anggaran Dasar Terakhir wajib dilampirkan
3. Akta Pendirian Perusahaan a. Nomor Akta : b. Tanggal : 4. Anggaran Dasar Pendirian Perusahaan a. Nomor Akta : b. Tanggal :
B. 1. Izin Usaha / Profesi *) Nomor Masa Berlaku
:…………………………………………….. Tanggal …………………………………….. :…………………………………………………………………………………………………..
*)Copy izin Usaha/Profesi wajib dilampirkan
2. Surat tanda terdaftar di OJK*) Nomor Masa Berlaku
:…………………………………………….. Tanggal …………………………………….. :…………………………………………………………………………………………………..
*) surat tanda terdaftar di OJK dilampirkan
C. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma) No
Nama
No. KTP
Alamat
Persentase
2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Nomor Pengusaha Kena Pajak
: :
*copy NPWP dan PKP wajib dilampirkan
3. Laporan Keuangan Perusahaan tahun 2011, 2012, 2013 yang telah diaudit dan 2014 Unaudited. 4. Company Profile dan Struktur Organisasi Perusahaan (dilampirkan) 5. Pengurus a. Komisaris (untuk PT) No
Nama
No. KTP *)
Jabatan dalam Perusahaan
b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No
Nama
No. KTP *)
Jabatan dalam Perusahaan
*) Fotocopy KTP wajib dilampirkan
D. Data Pengalaman Perusahaan Menangani IPO*) No
Nama Emiten
Sektor Usaha Emiten
Jenis Transaksi
Lokasi Listing
Nilai Proceed
Tahun
Kedudukan LU**)
*) Dilampiri dengan fotocopy halaman Prospektus/ Offering Circular yang memuat Daftar Lembaga Profesi Penunjang atas Emisi Saham yang pernah ditangani. **) Sebagai Lead Underwriter, Co Lead Underwriter, atau Co Underwriter.
E. Personil yang ditugaskan (dedicated personal) No
Nama *)
Tgl/bln/ Thn lahir
Pendidikan terakhir
Pengalaman Kerja (tahun)
Jabatan dalam Penugasan**)
Profesi/ Keahlian
No Sertifikat Profesi dan masa berlaku
*) CV masing-masing personil wajib dilampirkan **) Apabila perusahaan terpilih, personil tersebut dedicated untuk mengerjakan jabatan tersebut
F. Copy Laporan Harian MKBD yang disampaikan ke BEI per tanggal 31 Sept 2014, 31 Des 2014, dan 31 Januari 2015 No Tanggal MKBD (Rp Juta) 01 31 September 2014 02
31 Desember 2014
03
31 Januari 2015
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dibatalkan dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, ..................... 2015 Penjamin Pelaksana Emisi Materai Rp 6.000,Tanggal dan Cap Perusahaan
(..............................................)
