Doktori (PhD) értekezés tézisei ID SKORÚAK TÁPLÁLKOZÁS - EGÉSZSÉGÜGYI VIZSGÁLATÁNAK CSALÁDORVOSI LEHET SÉGEI dr. Rurik Imre témavezet : dr. Antal Magda az orvostudomány kandidátusa Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Budapest 2003
Az ÉRTEKEZÉS a következ fejezetek tartalmazza: BEVEZETÉS (irodalmi áttekintés) CÉLKIT ZÉSEK MÓDSZEREK EREDMÉNYEK (a következ témakörökben ) 1. A vizsgált populáció leírása 2. Életmód 3. Orvosi vizsgálatok 4. Antropometria 5. Táplálkozási szokások 6. Tápláltsági állapot és biomarkerek A népegészségügyi szempontból kiemelt jelent ség megbetegedések 7. Obesitas 8. Diabetes mellitus 9. Hypertonia 10. Osteoporosis MEGBESZÉLÉS (a témakörök sorrendjében) KÖVETKEZTETÉSEK KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁSOK FELHASZNÁLT IRODALOM SAJÁT KÖZLEMÉNYEK (az értekezés témájában és egyéb témákban) TÉZISEK Az id sek száma és aránya egyre növekszik a Földön, különösen a fejlett országokban. Az egészségügyi kiadások között az id sek kezelésére fordított összegek képviselik a legnagyobb arányt. Az id s betegekkel való foglalkozás a kórházakban és az alapellátásban a legnagyobb munkát jelenti. Az öregedéssel kapcsolatos élettani változásokat a táplálkozási szokások és az étrend is befolyásolja, ezért ennek a kapcsolatrendszernek szélesebb kör tanulmányozása szükséges.
1
CÉLKIT ZÉSEK A Fodor József Közegészségügyi Központ Országos Élelmezés, és Táplálkozástudományi Intézetének korábbi epidemiológiai vizsgálataiban szerzett tapasztalatai és módszertani útmutatása alapján, 1. egy körülirt földrajzi területen (Budapest egyik el városában) él , id s személyek bevonásával, táplálkozási felmérést és tápláltsági állapot meghatározást kívántunk elvégezni. A területen lakó, és a vizsgálatban érintett lakosság aránya minden korábbi vizsgálatot meghaladta s r ségében. Ez azt jelenti, hogy az itt lakó cél-korosztályt a legnagyobb arányban igyekeztük bevonni, ami kb. 75%-ban volt sikeres. 2. az eredményeket egybe kívántuk vetni az id s személyek egészségügyi állapotának egyéb jellemz ivel, az egyidej leg elvégzett antropológiai mérések eredményével, morbiditási adataival. 3. az id skoron belül megpróbáltuk ugyanezen jellemz ket összehasonlítani az általunk kialakított 3 életkori csoport (dekád) között. 4. a népegészségügyi szempontból kiemelt jelent ség megbetegedésekben szenved k egészségügyi paramétereit táplálkozási szokásait, életvitelét kívántuk összehasonlítani a vizsgált populáció olyan személyeivel, akik ett l a betegségt l mentesek, 5. az alapvet en keresztmetszeti vizsgálaton (cross-sectional study) belül, egyes témakörökben megpróbáltunk retrospektív elemzéseket végezni, els sorban a már rögzült táplálkozási szokásokra vonatkozóan, összevetve a hozzáférhet releváns hazai és,- a terjedelmi korlátok miatt közel sem teljes kör en,- a külföldi szakirodalom eredményeivel. Külön figyelmet kívántunk fordítani: 6. az egészségkárosító szokásokra, 7. a táplálkozási szokásokat meghatározó gazdasági, és iskolázottsági eltérésekb l ered eltérésekre, 8. a fizikai aktivitásra, 9. a mindennapi háziorvosi gyakorlat során észlelt leggyakoribb betegségekre. Végül, de nem utolsó sorban: 10. felmérni azokat az intervenciós lehet ségeket, amelyek ezen adatok birtokában a háziorvos rendelkezésére állnak az esetleg még befolyásolható el nytelen táplálkozási és életmódi szokások korrekciójára, személyekre, és a háziorvos által jól ismert körülményeikre adaptálva. A VIZSGÁLATOK MEGTERVEZÉSE Helyszín: háziorvosi rendel , Budapest el városában Pesterzsébeten. A vizsgálatok ütemezése: I. vizsgálat: 2000 október- 2001 június II. vizsgálat: 2002 február- április III. vizsgálat: 2002 május-június Vizsgálatba bevont személyek: id s lakosok, a háziorvosi körzetb l. Bevonási kritérium: férfiaknál betöltött 65, n knél 60 év. Beválasztás: véletlenszer . Kizárási kritérium: jelent sen megromlott hallás és látás, hanyatlott szellemi állapot. Részvétel elutasítása: 3 f , id hiány miatt, 1 asszony pedig személyiségi jogainak megsértését vélte. SZEMÉLYEK és MÓDSZEREK I. vizsgálat: 213 f (83 ffi, 130 n )
2
-kérd ív: az életmódról, táplálkozási szokásokról, -beleértve az ételfogyasztási gyakoriság kérd ívét, -egészségügyi anamnézis -antropometriai mérések: testtömeg (kg), magasság, derék és csíp , valamint felkar körfogat. Számítások: testtömeg index (TTI), derék-csíp hányados - laboratóriumi vizsgálatok. II. vizsgálat: n: 53 (27 ffi és 26 n ) -táplálékfogyasztási napló- elemzése dietetikus által, -biomarkerek vizsgálata ( az OÉTI laboratóriumában) -csont sör ség vizsgálata ( Délpesti kórház) III. vizsgálat: n:247 (99 férfi, 148 n - közülük diabeteszes:71) beválasztási kritérium: 2-es típusú diabetes mellitus. -a korábban használt kérd ív egyes kérdéscsoportjainak elemezése -antropometria. Etikai megfontolások: a vizsgálatok a regionális Etikai Bizottság írásos engedélyével, a bevontak tájékozott beleegyezésével történtek. Az adatvédelemre nagy súlyt fektettünk. Adatfeldolgozás: MS Access és SPSS-10 programokkal. KÖVETKEZTETÉSEK Vizsgálataink során felmértük több mint negyed-ezer id skorú táplálkozási szokásait, életmódját, aktuális és anamnesztikus morbiditását. A vizsgálat folyamán alkalmazott módszerek használhatóságáról és a vizsgálatok eredményeib l levonható következtetések, az értekezés fejezeteiben tárgyalt kérdéskörök sorrendjében a következ k: 1. Populáció. A vizsgálat egyik sajátossága, hogy egy sz k földrajzi környezetben történt, ugyanakkor a vizsgálatba bevont személyek elfogadhatóan reprezentálták korosztályuk országos jellemz it, biológiai és laboratóriumi értékeik, egészségi állapotuk, morbiditásuk, iskolázottságuk és életmódjuk vonatkozásában. Ennek a sz k földrajzi környezetnek köszönhet en, minden korábbi hivatkozott vizsgálatnál nagyobb területi s r séget és lefedettséget tudtunk elérni, a bevont személyek arányában. Háziorvosi körzetben is végezhet epidemiológiai alapú vizsgálat, ha a korfa és iskolázottsági mutatók nem térnek el lényegesen az országos átlagtól. A korábbi nagyszabású populációs vizsgálatokban (pl. SENECA), jelent s arányban talált „non-responderek” aránya kisebb, szinte minimális volt, mert a személyes kapcsolat miatt a beteg segít az orvosnak és érzi, hogy a vizsgálat neki is hasznára válhat. Ez a személyes ismeretség ugyanakkor bizonyos témákban (alkoholfogyasztás, terápiás compliance) nem feltétlenül segíti az szinte válaszadást. 2. Az életmódra vonatkozó kérdések tükrözték a korosztályi és hazai sajátosságokat, lakossági szokásokat. Nehéz pontosan felmérni a fizikai aktivitást, f leg ha nem rendszeres, és az alkoholfogyasztási szokásokat. Az id sek életkörülményei az id skori izoláció felé hajlanak. Nem végeznek sporttevékenységet. Sem alkohol fogyasztásuk, sem dohányzási szokásaik nem térnek el lényegesen a korábbi felmérésekt l. Id skorban jelent s a dohányzást abbahagyók aránya, f leg a férfiak között. A n k lényegesen kisebb arányban szoknak le a dohányzásról, id skorban is ragaszkodnak szenvedélyükhöz.
3
3. A morbiditás elemzésénél felhasználtuk azt a többlet információt, amivel a háziorvos rendelkezik az adott terület, a benne lakó családok és az egyes személyek vonatkozásában. Ez lényegesen megbízhatóbb adatokat eredményez, mint a szokásos tömeges felméréseknél, idegenek által feltett kérdésekre, a megkopott emlékezet vagy az elfelejtett, de esetleg lényeges körülmények fel nem tárása miatt adott válaszokból ered adattorzulás. A vizsgálatba bevontaknál a hypertonia kismértékben, a tumoroké mérsékelten, az osteoporosis prevalenciája jelent sen meghaladta az országos átlagokat. A vizsgáltak szérum össz. koleszterin szintjének átlaga a normálértéket meghaladta, a trigliceridnél megközelítette a referenciatartomány fels határát. A HDL elfogadható tartományban volt, legalábbis a populációs átlagokat tekintve. 4. Antropometriai méréseink eredményei jól tükrözték a populáció mindazon kvantitatív jellemz it, amelyeket az irodalmi adatok ismeretében várhatóak voltak. Az irodalomban hiányzik az id skor antropometriai adatbázisa, a különböz szerz knél eltér az öregkor felosztása. Megbízható képet kaptunk a populáció antropometriai jellemz inek retrospektív alakulásáról. Az általunk alkalmazott évtizedes, életkori dekádos adatgy jtés használható módszernek bizonyult. A vizsgálat alapvet en keresztmetszeti (cross-sectional) populációs vizsgálat volt, az elvárható információkat prezentálni tudta. A testtömeg, a testmagasság és a testtömeg index (TTI) a korábbi hazai felmérések átlagainál magasabb értékeket mutatott. A testtömeg, magasság, TTI az id sebb korú dekádokban egyre kisebb volt, különösen a 80. életév fölött volt ez látható. A TTI átlagában, a túlsúlyos kategóriában volt, és csak a 80 év fölötti n knél csökkent a normális értéktartományba. A derék,- és csíp -körfogat magas értéke miatt mindkét nem, de f leg a n k cardiovasculáris szempontból veszélyeztetettnek tekinthet ek. 5. A táplálkozási szokásokat felmér vizsgálatban validált és korábbi vizsgálatokban eredményesnek bizonyult kérd íveket alkalmaztunk, finomított kérdezési technikákkal, amelyek egyaránt megkönnyítették a válaszadók feladatát és az értékelést. A vizsgáltak f leg otthon f ztek. Az élelmiszer-beszerzésben dominálnak a nagyáruházak, az itteni vásárlások jelentik a kiadások legnagyobb részét. Étkezésével min ségi szempontból elégedett volt a megkérdezettek 3/4-e, de csak 61% vélte úgy, hogy egészségesen táplálkozik. Élelmezési kiadásaik átlaga:16-17 ezer HUF/ hó / f élelmiszerre, ezenkívül ennek kb.10% a alkoholos italokra. Étkezési gyakoriság nagyobb volt a hétvégén. A n k gyakrabban esznek. Mindkét nemben, ahogy id södnek gyakoribbá válnak az étkezések, s t a férfiak nagyobb része már reggelizik is, eltér en korábbi szokásaitól. Az élelmiszerfogyasztási gyakoriság (FFQ) vonatkozásában a férfiaknál gyakoribb hús, tojás, felvágott, míg n knél több tejtermék, gyümölcs, kenyér, és kávé fogyasztása szerepel. Mindkét nemben, de f leg a férfiaknál alacsony a tejfogyasztás. 6. Az energia és tápanyag bevitel felmérésénél az OÉTI korábbi vizsgálataiban bevált módszereit alkalmaztuk. Az országos tápanyag-beviteli statisztikák egy f re es adatainál kevesebbet határoztunk meg az id seknél. A férfiaknál magasabb energia-bevitelt regisztráltunk, mint n knél. A bevitt energia mennyiségének alábecslése hasonló mint külföldön (10 %). Az energia-bevitel megoszlása szerint lényegesen kevesebb szénhidrátot (45 en %-ot) számítottunk, az ajánlott 55 en % helyett. Nagyobb volt a zsír részesedése (40 en %), a
4
fehérjéé ugyanakkor kissé több (15 en %), az ajánlott napi 1 g/ tskg mennyiséget meghaladó volt. A tápanyagbevitel értékei lényegében megegyeztek a 15 évvel ezel tti adatokkal. Az említésre méltó eltérések közül el nyös volt a kevesebb állati fehérje fogyasztása, ugyanannyi növényi mellett. Kevesebb volt a zsír, a telített zsírsav és az egyszeresen telítetlen zsírsavak, nagyobb a többszörösen telítetlen zsírsavak bevitele. A korábbinál kevesebb (de az ajánlott maximális 300 mg-nál több) koleszterin, bevitelét regisztráltunk. A mikró-tápanyagok vonatkozásában a Na, aszkorbinsav, kobalamin bevitel nagyobb, míg a Fe, Cu, Ca bevitele kisebb volt az ajánlott napi mennyiségnél. Kevesebb NaCl fogyott, mint 15 évvel ezel tt, de még így is több mint amennyi szükséges. A haematológiai paraméterek a normális tartományban voltak. A vas- ellátottság statusának felmérésekor kevés id skori vérképzési zavart találtunk, így nem szükséges a Fe supplementáció, ha nincs rá egyéb, orvosilag megalapozott indok. A szérum-lipid paraméterek n k esetében nagyobb arányban szerepltek a kóros tartományban. A magas ferritin szint több esetben együtt járt a magas LDL szinttel. A háziorvos napi munkája során egyéneket vizsgál és az ebb l származó információt így is tartja nyilván, azonban epidemiológiai felmérés során az adatokat populációs szinten kell elemezni ahhoz, hogy tanulmányozni lehessen a táplálkozási szokásoknak és életkörülményeknek az egyénekre gyakorolt hatásait is. Ezeket az összehasonlításokat populációs szinten,- legalábbis a népegészségügyi szempontból fontosnak tartott megbetegedések vonatkozásában,- megbízhatóan, statisztikailag is el tudtuk végezni. 7. Obesitas. A kérd íven feltett kérdésekkel kutattuk az elhízás családi el fordulását. Ugyanitt retrospektív adatokat kértünk a vizsgált személyek fiatalabb életkorában mért testsúlyáról, minden évtizedre vonatkozóan. A vizsgált populáció túlsúlyos volt, mindkét nemben átlagosan 27 kg / m² fölötti TTI-vel, amely csak a 70 fölötti férfiaknál és 80 fölötti n knél csökkent le a normális tartományba. A fiatalabb dekádokban a túlsúlyosak nagyobb arányt képviseltek. Az elhízás familiáris halmozódásáról megbízható statisztikai elemzést nem tudtunk végezni, de az összefüggéseket jellemzi, hogy az elhízottak szüleinek 30 %-a volt túlsúlyos /vagy elhízott, míg a sovány /vagy normális kategóriába sorolt személyek szüleinek 95%-a normális testalkatú volt. Az iskolai végzettség az elhízottak 2/3-ában alapfokú volt. A túlsúlyosak közel fele középfokú végzettséggel rendelkezett. Az elhízottak csoportjában a fels fokú végzettség ek aránya mindössze az országos arány 1/3-a volt. A túlsúlyos és elhízott TTI csoportokban a napi étkezések száma ritkább volt, tehát az alacsonyabb TTI együtt járt a gyakoribb étkezésszámmal. Az életkor folyamán vizsgált dekádokban, a testtömeg emelkedése n knél nagyobb volt, százalékos arányában, de abszolút értékben (kg) is. Akik a vizsgálatban a magasabb TTI csoporthoz tartoztak, azoknak már 20 éves korukban is nagyobb volt a testtömegük, átlagosan 2-3 kg-al. Ez a különbség a vizsgálat idején túlsúlyos kategóriájú egyéneknél már 12 kg, az elhízottaknál 21 kg többletet jelentett átlagosan a most is normális súlyú személyekhez képest. Az aktuálisan 30 kg /m² fölötti TTI –el rendelkez személyek 10 év alatt 5-kg-ot híztak a 2530 kg /m² közöttiek 3 kilogrammjával, és a 25 kg /m² alattiak egy évtizedes 1 kg-os testtömeg gyarapodásával szemben. A TTI helyett / mellett a derék körfogatot és a derék/ csíp hányadost is ajánlatos használni az elhízással kapcsolatos rizikóbecsléshez.
5
8. Diabetes. A cukorbetegség vizsgálata körében, annak 2-es csoportjára (nem-insulinfügg diabetes mellitus) fókuszáltunk, az ételfogyasztási gyakoriság kérd ív kitöltetésével, és a retrospektív testsúlyelemzéssel. Kialakulása szoros kapcsolatban van az obesitással. A 2-es típusú diabetes el fordulásában a túlsúlyos kategórián belül nem volt lényeges különbség. A diabeteszes személyeknek csak 20 %-a rendelkezett normális TTI-el, míg 40 %-uk elhízott volt. A kis esetszám miatt az iskolai végzettséget nem elemeztük, de a férfiak fele, a n k 70 %-a csak alapfokú iskolát végzett. Ez inkább az elhízással lehet összefüggésben. Étkezési gyakoriságuk jellemz i: hétköznap azonos gyakoriságban, hétvégén viszont többször esznek, mint a nem cukorbetegek. A FFQ kérdéseire adott válaszokban nem volt lényeges különbség a két csoport között, a diabeteszesek azonban kissé több friss zöldséget fogyasztottak. Étkezésekre szétosztott tápanyag-s r ségben szintén nem láttunk lényegi különbséget, akárcsak az étkezéshez használt zsiradékoknál, bár a diabeteszesek nagyobb arányban fogyasztottak vajat. Kevesebben használtak ételízesítéshez sót és a cukorbetegek fele állította, hogy alkoholfogyasztás szempontjából absztinens. Testmozgást, még az egyébként is keveset mozgó nem cukorbeteg id sekhez képest is kevesebben végeztek. A nem kell képpen betartott életmódi és táplálkozási el írásokkal tisztában vannak, mert csak fele arányban értékelték táplálkozási szokásaikat egészségesnek. A diabeteszesek a retrospektív dekádos testsúlyelemzés alapján, 20 éves korukban könnyebbek voltak, mint a nem cukorbetegek, viszont 50-60 éves koruk között lényegesen nagyobb mértékben emelkedett testsúlyuk. Ez els sorban a férfiaknál volt így, mert a n knél már a 40. életévre bekövetkezett a nagymérték testsúlyemelkedés, ami kis visszaesés után a 60. évre ismét er teljesen emelkedett. A diabeteszes férfiak a vizsgálat idején 6-8 kg-al, míg a n k 2-3 kg-al voltak nehezebbek, mint a hasonló korú nem cukorbetegek. 9. Hypertonia. A magas vérnyomásos betegek antropometriai adataira koncentráltunk, a kezelés lefolyásával, vagy a gyógyszerválasztással vizsgálatunkban nem foglalkoztunk. Magas prevalenciát ( 67 %), észleltünk a vizsgált populációban. Matematikailag igazolt összefüggések: a magasabb TTI, derék-körfogati kategóriákban lév knél magasabb a hypertonia aránya, férfiaknál lényegesen, n knél mérsékeltebben. A hypertonia kialakulása óta a sófogyasztási szokások változtak, orvosi tanácsra kevesebb sót fogyasztanak, de még így is kétszer annyi hypertoniás férfi sózza meg ételét kóstolás nélkül, mint a normális vérnyomásúak között. N knél ez a különbség elmosódik. 10. Osteoporosis. A D vitamin ellátottságra vonatkozó laboratóriumi vizsgálatok, ODM és az ételfogyasztási gyakoriság kérd íven a tejtermékfogyasztás eredményeit elemeztük Felméréseink szerint a D vitamin ellátottság a szérumban mérve még megfelel volt. Az országos adatokhoz képest az I. vizsgálat 213 személyénél lényegesen magasabb (27 %-os) osteoporosis prevalenciát találtunk. Még ennél is magasabb volt a II. vizsgálatban szerepelt n k: 60 % osteoporosis aránya, ami az osteopéniával együtt már 80 %-ot jelentett. Férfiaknál 13 % os osteoporosist, osteopéniával együtt 33 %-os prevalenciát igazoltunk. A tejtermékek fogyasztás a csontritkulásos betegek körében megegyezett a többi vizsgált személy fogyasztási arányával és gyakoriságával.
6
A vizsgálatokból származó koncentrált adatok elemzése során sok esetben olyan fontos információt kapott a háziorvos, friss vagy eddig elhallgatott panaszokról, tünetekr l, amelyek a mindennapi kapcsolatban, els sorban az id rövidsége miatt elmaradtak volna. Ennek els sorban nem populációs szinten, hanem az érintett személy szempontjából van jelent sége, a megfelel betegvezetés kialakításában. Két, népegészségügyi szempontból kiemelt fontosságú betegségnél találkoztunk a „jéghegy effektussal”, a 2-es tipusú diabetes és f leg az osteoporosis vonatkozásában. Különösen fontos felismeréseket is hozott a vizsgálat arról, hogy egyes egyéneknél a nem megfelel compliance mennyire eredménytelenné teheti a terápiát. Igen látványos volt ez a diétát nem tartó cukorbetegek és hiányosan, sokszor ötletszer en gyógyszerel magas vérnyomásos betegek körében. Módszerként: A kérd íves adatgy jtés, panaszok tünetek elemzése hasznos, mégis ritkán és sz k körben alkalmazott módszer a háziorvosi gyakorlatban Mindezen többlet információk az elvégzett tudományos igény vizsgálat eredményein túl, sok esetben segítettek egyes betegeink kezelésének eredményesebbé tételében, a háziorvosi intervenciós lehet ségek jobb kihasználásában is. Intervencióként: Az egészségnevelés és felvilágosítás, életmódi tanácsadás minden életkorban szükséges és ennek megfelel en kell kereteit kialakítani a háziorvosi gyakorlatban. KÖSZÖNETNYÍLVÁNÍTÁS A leghálásabb köszönet els sorban témavezet mnek, dr.Antal Magda kandidátusnak az OÉTI f osztályvezet jének szól, aki bevezetett a táplálkozástudomány vizsgálómódszereibe és irodalmába. Rajta kívül több munkatársának, els sorban dr. Nagy Katalinnak, és dr.Gaál Ödönnek, illetve dr.Regöly-Mérei Andreának, Gyömörey Edinának és dr. Bíró Lajosnak kell köszönetet mondanom. Nagyon hálás vagyok dr. Deutsch Tibor segítségéért az adatfeldolgozás, értékelés és a statisztikai elemzések terén. Nagyon köszönöm mindennapi munkatársam Kiszovné Vally, és a háziorvosi praxisomban segít dr.Vértes Sándor segítségét. Végül köszönöm valamennyi, a vizsgálatokban részt vett betegem türelmét és közrem ködését. SAJÁT KÖZLEMÉNYEK és IDÉZHET EL ADÁSOK Az értekezés témájával összefügg közlemények Rurik I,-Antal M. Nutritional habits and lifestyle practice of elderly people in Hungary. Acta Alimentaria 2003;32/1:77-88 IF: 0,275 Rurik I. Obesity and diabetes type 2 – the most common metabolic disorders in Hungarian primary care. Primary Care 2003;3/12:207 IF:0,738 Rurik I, Gyömörey E, Bíró L, Nagy K, Regölyi-Mérey A, Antal M. Nutritional status of elderly subjects living in Budapest. Acta Alimentaria 2003;32/4 IF:0,275 Rurik I. Evaluation on lifestyle and nutrition among Hungarian elderly. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2003;36:1-4 IF: 0,803 idézhet el adás kivonatok Rurik I, Antal M. Id skorúak táplálkozási szokásai. Obesitologia Hungarica. 2001; (S1): 11 Rurik I, Antal M. Eating habits and incidence of hypertension and obesity in elderly. Int J Obes 2001;25 (S3):59 IF: 2,196
7
Rurik I, Antal M. Nutritional habits of the elderly. Archives of the Hungarian Medical Association of America 2001;9-2:17 Rurik I, Antal M. A magas vérnyomás és a táplálkozási szokások összefüggéseinek vizsgálata. Hypertonia és Nephrologia. 2001;(5)-S4:171 Rurik I, Antal M. Nutritional habit and occurence of diabetes mellitus in elderly. Abstract Book of the 5th Conference of Primary Care Diabetes Europe. Stockholm. May 10-11 2002. p39 Asenova R, Wallace P, Rurik I.et al. Promotional and health educational activity of GPs concerning diet, nutrition and food safety in healthy and sick patients. Abstarct book of European General Practice Research Workshoop. Bled 17-20 Oct.2002 Rurik I. Obesity among Hungarian elderly. Aktuelle Ernährungsmedizin 2002; 5-27 (S3)49 Szerkeszt ségi elbírálás alatt: Rurik I, Nagy K, Antal M. Összefüggés az id skorúak anthropometriai paraméterei és vérnyomásértéke között. Rurik I. Do our diabetic elderly patients keep the diet? Rurik I. The possible reasons for obesity among Hungarian elderly. Rurik I. Nutritional differences between elderly men and women. Az értekezés témájával nem összefüggésben Háziorvosi, szakmapolitikai témában: 8 közlemény, 4 el adás. Urológiai, andrológia témában: 10 közlemény, 2 el adás. IF 1,35
8
