Lampiran II
:
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN NGANJUK Nomor : 05/Kpts/KPU-Kab-014.329801/2012 Tanggal : 7 Mei 2012
RINCIAN JENIS DAN BENTUK FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH PEMILU BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2012 1.
Model A-KWK.KPU
:
Data Pemilih Pemilu Bupati dan Wakil Bupati
2.
Model A1-KWK.KPU
:
Daftar Pemilih Sementara Pemilu Bupati dan Wakil Bupati
3.
Model A2-KWK.KPU
:
Daftar Pemilih Tambahan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati
4.
Model A3-KWK.KPU
:
Daftar Pemilih Tetap Pemilu Bupati dan Wakil Bupati
5.
Model A3.1-KWK.KPU
:
Formulir Perbaikan Daftar Pemilih Sementara Pemilu Bupati dan Wakil Bupati
6.
Model A3.2-KWK.KPU
:
Formulir Daftar Pemilih Tambahan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati
7.
Model A3.3-KWK.KPU
:
Formulir Tanda Bukti Telah Didaftar Sebagai Pemilih Tambahan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati
8.
Model A4-KWK.KPU
:
Salinan Daftar Pemilih Tetap Untuk TPS Pemilu Bupati dan Wakil Bupati
9.
Model A5-KWK.KPU
:
Rekapitulasi Jumlah Pemilih Terdaftar Pemilu Bupati dan Wakil Bupati oleh PPK
10.
Model A6-KWK.KPU
:
Rekapitulasi Jumlah Pemilih Terdaftar Pemilih Pemilu Bupati dan Wakil Bupati oleh KPU Kabupaten
11.
Model A8-KWK.KPU
:
Surat Keterangan untuk memberikan suara di TPS lain dalam Pemilih Pemilu Bupati dan Wakil Bupati
Ditetapkan di : Nganjuk Pada tanggal : 7 Mei 2012 Ketua
Drs. J U W A H I R
CONTOH MODEL - KPU MODELAA--KWK KWK.KPU
DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN
: ……….. : ……….. : ………..
KAB/KOTA 1) : ………… PROVINSI : ………… Halaman : …………
NO. URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
1
2
3
4
5
6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7
8
ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN 2)
9
10
MODEL A - KWK.KPU
TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN
KAB/KOTA 1) : ………… PROVINSI : …………
: ……….. : ……….. : ………..
Halaman : ………… NO. URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
1
2
3
4
5
6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7
8
ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN 2)
9
10
…………………….., …………………………………………. Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………… PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama
Tanda tangan
1. Ketua
…………………………………………..
……………………
2. Anggota
…………………………………………..
……………………
3. Anggota
…………………………………………..
……………………
CONTOH MODEL A1 - KWK.KPU
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN
: ……….. : ……….. : ………..
KAB/KOTA 1) : ………… PROVINSI : ………… Halaman : …………
NO. URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
1
2
3
4
5
6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7
8
ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN 2)
9
10
MODEL A1 - KWK.KPU
TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN
: ……….. : ……….. : ………..
KAB/KOTA 1) : ………… PROVINSI : ………… Halaman : …………
NO. URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
1
2
3
4
5
6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7
8
ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN 2)
9
10
…………………….., …………………………………………. Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………… PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama
Tanda tangan
1. Ketua
…………………………………………..
……………………
2. Anggota
…………………………………………..
……………………
3. Anggota
…………………………………………..
……………………
CONTOH
MODEL A2 - KWK.KPU
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN
KAB/KOTA 1) : ………… PROVINSI : …………
: ……….. : ……….. : ………..
Halaman : ………… NO. URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
1
2
3
4
5
6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7
8
ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN 2)
9
10
MODEL A2 - KWK.KPU
TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN
: ……….. : ……….. : ………..
KAB/KOTA 1) : ………… PROVINSI : ………… Halaman : …………
NO. URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
1
2
3
4
5
6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7
8
ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN 2)
9
10
…………………….., …………………………………………. Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………… PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama
Tanda tangan
1. Ketua
…………………………………………..
……………………
2. Anggota
…………………………………………..
……………………
3. Anggota
…………………………………………..
……………………
MODEL A3 - KWK.KPU
CONTOH
DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN
: ……….. : ……….. : ………..
KAB/KOTA 1) : ………… PROVINSI : ………… Halaman : …………
NO. URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
1
2
3
4
5
6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7
8
ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN 2)
9
10
MODEL A3 - KWK.KPU
TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN
: ……….. : ……….. : ………..
KAB/KOTA 1) : ………… PROVINSI : ………… Halaman : …………
NO. URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
1
2
3
4
5
6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7
8
ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN 2)
9
10
…………………….., …………………………………………. Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………… PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama
Tanda tangan
1. Ketua
…………………………………………..
……………………
2. Anggota
…………………………………………..
……………………
3. Anggota
…………………………………………..
……………………
MODEL A3.1 - KWK. KPU
CONTOH FORMULIR PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA 1. Provinsi 4. Desa.Kelurahan/Nama lain 7. Alamat
: ………… : …………. : ………….
2. Kabupaten/Kota 5. RT/RW/nama lain
Nomor Pemilih
Nama Lama/ Nama sebenarnya
Alasan diperbaiki
(1)
(2)
(3)
: ………… : ………….
Lahir Tempat
Tanggal
(4)
(5)
3. Kecamatan 6. TPS 8. Nama kepala rumah tangga
: ………… : …………. : ………….
Umur
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status dalam rumahtangga
Warga negara
Status pemilih
Penyandang cacat
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
Kode Jawaban Kolom (3) Alasan diperbaiki
(8) Status perkawinan
(9) Agama
1. Meninggal Dunia
6. Salah nama
(7) Jenis Kelamin 1. Laki-laki
1. Belum kawin
1. Islam
6. Khonghucu
(10) Pendidikan 1. Tdk/blm sekolah
6. D I / II
(11) Pekerjaan 1. Pelajar
7. Nelayan
13. TNI
2. Pindah domisili
7. Salah alamat
2. Perempuan
2. Kawin
2. Protestan
7. Lainnya
2. Tamat SD
7. D III
2. Pengurus RT
8. Industri
14. Polri
8. S I / D IV
9. Konstruksi
15. Jasa lainnya
3. Tidak dikenal
8. Terdaftar ganda
3. cerai hidup
3. Katholik
3. Tidak tamat SD
4. Salah status pemilih 5. Salah jenis kelamin
9. Lainnya
4. Cerai mati
4. Hindu 5. Budha
4. SLTP 5. SLTA
(12) Status dalam rumah tangga 1. Kepala RT 6. Orang tua 2. Istri/Suami
7. Mertua
3. Anak
8. Famili lain
4. Menantu 5. Cucu
9. Pembantu 10. Lainnya
(13) Warga negara 1. WNI 2. WNA
(14) Status pemilih 1. Biasa
(15) Penyandang catat 1. Cacat fisik
2. Cacat mental/jiwa
2. Cacat netra / buta
3. Dicabut hak pilih
3. Cacat rungu wicara
4. Pidana 5 tahun 5. Tidak punya hak pilih 6. Belum punya hak pilih
4. Cacat mental jiwa 5. Cacat fisik/mental 6. Cacat lainnya
9. S 2 10. S 3
3. Pensiunan 4. Blm/tdk bekerja 5. Petani
10. Perdagangan 11. Transportasi
6. Peternak
12. PNS
Petugas PPS
(……………………………………………………….)
MODEL A3.2 - KWK. KPU
CONTOH
FORMULIR DATA PEMILIH TAMBAHAN
Lahir Nama
(1)
Tempat
Tanggal
(2)
(3)
Umur
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status dalam rumahtangga
Warga negara
Status pemilih
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
Tempat tinggal 6 bln sebelum Pemilukada (Kabupaten/Kota, Nomor Kartu Tanda Penyandang Kecamatan, Penduduk (Diisi cacat Kelurahan/Desa) (Diisi oleh PPS) jika tidak sama dengan tempat tinggal sekarang) (13)
(14)
(15)
Kode Jawaban Kolom (5) Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
(11) Warga negara 1. WNI 2. WNA
(6) 1. 2. 3. 4.
Status perkawinan Belum kawin Kawin cerai hidup Cerai mati
(12) Status pemilih 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Biasa Cacat mental/jiwa Dicabut hak pilih Pidana 5 tahun Tidak punya hak pilih Belum punya hak pilih
(7) 1. 2. 3. 4. 5.
Agama Islam Protestan Katholik Hindu Budha
6. Khonghucu 7. Lainnya
(13) Penyandang catat 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Cacat fisik Cacat netra / buta Cacat rungu wicara Cacat mental jiwa Cacat fisik/mental Cacat lainnya
(8) 1. 2. 3. 4. 5.
Pendidikan Tdk/blm sekolah 6. D I / II Tamat SD 7. D III Tidak tamat SD 8. S I / D IV SLTP 9. S 2 SLTA 10. S 3
(9) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pekerjaan Pelajar Pengurus RT Pensiunan Blm/tdk bekerja Petani Peternak
7. 8. 9. 10. 11. 12.
Nelayan Industri Konstruksi Perdagangan Transportasi PNS
13. TNI 14. Polri 15. Jasa lainny a
Petugas PPS
(……………………………………………………….)
(10) Status dalam rumahtangga 1. Kepala RT 6. Orang tua 2. Istri/Suami 7. Mertua 3. Anak 8. Famili lain 4. Menantu 9. Pembantu 5. Cucu 10. Lainnya
CONTOH
MODEL A3.3 - KWK.KPU
FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN 1) Nama Kepala Rumah Tangga : …………………………………………. Alamat : …………………………………………… RT/RW : ………………….. / ………………….. TPS : ………………………………………… NO. URUT
Nama Pemilih Tambahan
Tanggal Lahir
Status Perkawinan
Keterangan
Yang menerima
Petugas ( pengurus RT/RW)
(………………………………..)
(………………………………)
Gunting disini
MODEL A3.3 - KWK.KPU
FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN 1) Nama Kepala Rumah Tangga : …………………………………………. Alamat : …………………………………………… RT/RW : ………………….. / ………………….. TPS : ………………………………………… NO. URUT
Nama Pemilih Tambahan
Tanggal Lahir
Status Perkawinan
Keterangan
Yang menerima
Petugas ( pengurus RT/RW)
(………………………………..)
(………………………………)
Catatan : 1) Lembar pertama untuk petugas (Pengurus RT/RW) 2) Lembar kedua untk pemilih atau anggota keluarga yang mewakili pemilih
CONTOH
MODEL A4 - KWK.KPU
SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAP UNTUK TPS PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN
KAB/KOTA 1) : ………… PROVINSI : …………
: ……….. : ……….. : ………..
Halaman : ………… NO. URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
1
2
3
4
5
6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7
8
ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN 2)
9
10
MODEL A4 - KWK.KPU
TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN
: ……….. : ……….. : ………..
KAB/KOTA 1) : ………… PROVINSI : ………… Halaman : …………
NO. URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
1
2
3
4
5
6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7
8
ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN 2)
9
10
…………………….., …………………………………………. Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………… PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama
Tanda tangan
1. Ketua
…………………………………………..
……………………
2. Anggota
…………………………………………..
……………………
3. Anggota
…………………………………………..
……………………
MODEL A5 - KWK.KPU
CONTOH
REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
: ………………
KABUPATEN/KOTA
: ………………
PROVINSI
: ……………… Halaman : ……….
No Urut
PEMILIH TERDAFTAR
NAMA DESA/KELURAHAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN JUMLAH
JUMLAH TPS
KET. 2)
……………………., ………………………………………. Catatan : 1) = coret yang tidak perlu 2) = Banyaknya jumlah pemilih tambahan
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ……… PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
1. 2. 3. 4. 5.
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
Nama
Tanga Tangan
…………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
…………………. …………………. …………………. …………………. ………………….
MODEL A6 - KWK.KPU
CONTOH
REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH OLEH KPU KABUPATEN/KOTA KPU KABUPATEN/KOTA 1)
: ………………
PROVINSI
: ……………… Halaman : ……….
No Urut
PEMILIH TERDAFTAR
NAMA KECAMATAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH
JUMLAH TPS
KET. 2)
……………………., ………………………………………. Catatan : 1) = coret yang tidak perlu 2) = Banyaknya jumlah pemilih tambahan
Disahkan dalam rapat pleno KPUD KAB/KOTA Tanggal ……… KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
1. 2. 3. 4. 5.
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
Nama
Tanga Tangan
…………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
…………………. …………………. …………………. …………………. ………………….
MODEL A7 - KWK.KPU
CONTOH
REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH OLEH KPU PROVINSI KPU PROVINSI
: ……………… Halaman : ……….
No Urut
PEMILIH TERDAFTAR
NAMA KABUPATEN/KOTA
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH
JUMLAH TPS
KET. 2)
……………………., ………………………………………. Catatan : 1) = coret yang tidak perlu 2) = Banyaknya jumlah pemilih tambahan
Disahkan dalam rapat pleno KPUD Provinsi Tanggal ……… KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
1. 2. 3. 4. 5.
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
Nama
Tanga Tangan
…………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
…………………. …………………. …………………. …………………. ………………….
Model A8 - KWK.KPU CONTOH
SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN DALAM PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TAHUN : .......................... Nomor Pemilih Nama Alamat
: .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... ....................................................................................
Terdaftar dalam Pemilih Tetap 1. TPS (asal) : ...................... 2. Desa/Kelurahan : ..................... .......................
3. Kabupaten/Kota 4. Provinsi
: ................ : ................
Digunakan oleh Pemilih*) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di*) : : ...................... 3. Kabupaten/Kota : ................ 1. TPS (Tujuan) 2. Desa/Kelurahan : ..................... 4. Provinsi : ................ ....................... *) Untuk dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan ...................., ............................. A.n. Ketua KPU Kabupaten/Kota ................................................ Penitia Pemungutan Suara Ketua,
( .............................)
. Model A8 - KWK.KPU CONTOH
SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN DALAM PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TAHUN : .......................... Nomor Pemilih Nama Alamat
: .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... ....................................................................................
Terdaftar dalam Pemilih Tetap 1. TPS (asal) : ...................... 2. Desa/Kelurahan : ..................... .......................
3. Kabupaten/Kota 4. Provinsi
: ................ : ................
Digunakan oleh Pemilih*) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di*) : 1. TPS (Tujuan) : ...................... 3. Kabupaten/Kota : ................ 2. Desa/Kelurahan : ..................... 4. Provinsi : ................ ....................... *) Untuk dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan ...................., ............................. A.n. Ketua KPU Kabupaten/Kota ................................................ Penitia Pemungutan Suara Ketua,
( .............................)
