Direktur Program Pascasarjana (daftar terlampir)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA ILMU PENGETAHUAN, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI Jalan Raya Jenderal Sudirman, Pintu I Senayan, Jakarta - 10270 Telp. (021) 57946100 (HUNTING) / (fax) 021-57946052 Email : [email protected] Homepage : http://ristekdikti.go.id

Nomor

: 1469/D3/PG/2017

Jakarta, 24 Agustus 2017

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Hal

: Pengumuman hasil wawancara Beasiswa Peningkatan Kualitas Publikasi Internasional (PKPI)/Sandwich-like tahun 2017

Kepada Yth. Dekan Sekolah/ Direktur Program Pascasarjana (daftar terlampir)

Menindaklanjuti surat kami nomor 1176/D3/PG/2017, tanggal 27 Juli 2017, perihal Panggilan Wawancara Beasiswa Peningkatan Kualitas Publikasi Internasional (PKPI)/Sandwich like tahun 2017 dan berdasarkan hasil seleksi wawancara dengan Tim Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti di 6 (enam) sentra beberapa waktu yang lalu, dengan ini disampaikan pengumuman hasil wawancara tersebut sebagai berikut : Lampiran 1

:

Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan lulus seleksi wawancara

Lampiran 2

:

Daftar nama mahasiswa yang harus melengkapi persyaratan tambahan

Lampiran 3

:

Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus seleksi wawancara

Bagi peserta yang namanya masuk dalam Lampiran 1 diundang mengikuti tahapan seleksi selanjutnya, yaitu lokakarya pra-keberangkatan ke luar negeri yang wajib diikuti oleh semua calon penerima beasiswa PKPI yang akan diselenggarakan di beberapa sentra (jadwal pelaksanaan akan diinformasikan kemudian). Peserta yang namanya masuk dalam Lampiran 2, mohon dapat melengkapi dokumen tambahan sebelum tanggal 5 September 2017. Selanjutnya bagi peserta yang dinyatakan lulus agar segera melengkapi berkas persyaratan keberangkatan ke luar negeri sebagai berikut : 1.

Surat ijin melaksanakan kegiatan program Peningkatan Kualitas Publikasi Internasional (PKPI)/Sandwich like dari Direktur Program/Dekan Sekolah Pascasarjana (asli);

2.

LoA terbaru dari Perguruan Tinggi tujuan yang mencantumkan rencana biaya yang akan dibebankan oleh Kemenristekdikti;

3.

Daftar Riwayat Hidup (format terlampir, rangkap 4);

4.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (rangkap 4);

5.

Pasfoto berwarna ukuran 4x6 dengan latar belakang putih (6 lembar). - untuk pria memakai dasi, terlihat telinga kanan dan kiri - untuk wanita berbusana resmi - foto tidak boleh dipindai (scan)

6.

Rencana keberangkatan (tanggal keberangkatan, mulai s.d. selesai);

Lampiran 1 Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan lulus seleksi wawancara No

NIDN

Nama

Pascasarjana

PT Tujuan

Negara Tujuan

Durasi kegiatan

1

0408077602 ANNA YULIANA

Institut Teknologi Bandung

University of La Réunion

France

3 bulan

2

0003128702 BUDI HERYADI


Nanyang Technological University

Singapore

3 bulan

3

0405108602 DADANG AMIR HAMZAH


University of Aveiro

Portugal

3 bulan

4

0018067901 HENDRA SANDHI FIRMANSYAH


NORTHERN ILLINOIS UNIVERSITY

United States

3 bulan

5

0020107606 YUDI MAHATMA


Leeds University

British

4 bulan

6

0723057201 ADRI GABRIEL SOOAI

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Osaka City University

Japan

3 bulan

7

0721077001 ARYO NUGROHO


Tokyo University of Technology

Japan

3 bulan

8

0704128501 BERLIAN AL KINDHI


Netherlands

4 bulan

9

0018037806 HAIRUL HUDA


Taiwan

4 bulan

10

0004127803 NURHAYATI


Kumamoto University

Japan

3 bulan

11

0015018103 NURUL ZAINAL FANANI


Széchenyi István University

Hungary

3 bulan

12

0020088001 RIMA TRI WAHYUNINGRUM


University Medical Center Groningen

Netherlands

4 bulan

13

0017076807 ROSMALIATI


Cal Poly State University

United States

4 bulan

14

1117068001 SYAHFRIZAL TAHCFULLOH


Austria

3 bulan

15

0026067903 UMI LAILI YUHANA


Hungary

4 bulan

16

0013127402 WIBAWATI


National Chiao Tung University

Taiwan

3 bulan

17

0016077411 YULIANI SETIA DEWI


University of Western Australia

Australia

3 bulan

18

0023067302 DEVI SULISTYO KALANJATI

Universitas Airlangga

Linnaeus University

Sweden

3 bulan

19

0009028304 VALENTINA YURINA

Universitas Brawijaya

Shinshu University

Japan

4 bulan

20

0018048203 ARIS ISMANTO

Universitas Diponegoro

Delft University of Technology

Netherlands

3 bulan

Page 1 of 3

University of Medical Center Groningen National Cheng Kung University, NCKU

Graz University of Technology (TU Graz) Szechenyi Istvan University, Gyor, Hungary

No

NIDN

Nama

21

0530079101 ANI HAIRANI

22

0703108703

23

Pascasarjana

PT Tujuan

Negara Tujuan

Durasi kegiatan

Universitas Gadjah Mada

Kyoto University

Japan

3 bulan


Leiden University

Netherlands

3 bulan

1016128701 DEDI MARDIANSYAH


Pohang University of Science and Technology

South Korea

4 bulan

24

0015048203 FIFTEEN APRILA FAJRIN


Hoshi University

Japan

3 bulan

25

0005027804 NIKEN WIDYA PALUPI


University of Melbourne

Australia

3 bulan

26

0015028201 PRIHATI SIH NUGRAHENI


University of New South Wales

Australia

3 bulan

27

0004118403 RENTA VULKANITA HASAN


Leiden University

Netherlands

3 bulan

28

0620128101 RETNO WAHYUNINGRUM


Leiden University

Netherlands

3 bulan

29

0023118203 SIFRIYANI


Lancaster University

United Kingdom

3 bulan

30

0011016901 ANTONIUS ALI WUTUN

Universitas Hasanuddin

Flinders University

Australia

4 bulan

31

0016127304 ASMITA AHMAD


Lleida University

Spain

3 bulan

32

0905017403 NIRWANTO MARUF


Australian National University

Australia

3 bulan

33

0309047601 ARIAN DHINI

Universitas Indonesia

University of Iowa

United States

3 bulan

34

0010017508 DWI ARIAWAN


Kagoshima University

Japan

4 bulan

35

0027048902 VAN BASTEN


University of Washington

United States

4 bulan

36

0920078501 PALDY

Universitas Negeri Jakarta

University of Exeter

United Kingdom

3 bulan

37

0007027803 WISMA YUNITA


Leeds Beckett University

United Kingdom

4 bulan

38

0910108504 NINA ARIANI

Universitas Negeri Makassar

Auckland University

New Zealand

4 bulan

39

0925088502 NUNUNG ANUGRAWATI


Northern Illinois University

United States

3 bulan

40

0922018503 RINA ASRINI BAKRI


The University Queensland

Australia

4 bulan

41

0915068001 RONI LA\'BIRAN


Nothern Illinois University

United States

4 bulan

42

0907027602 SALASIAH A


Auckland Univ Technology

New Zealand

3 bulan

43

0923088201 UMMI KHAERATI SYAM


Northen Illinois University

United States

3 bulan

CIKRA IKHDA NUR HAMIDAH SAFITRI

Page 2 of 3

No

NIDN

Nama

44

0917088403 YIZREL NANI SALLATA

45

Pascasarjana

Negara Tujuan

Durasi kegiatan


United States

4 bulan

0002048301 I G A LOKITA PURNAMIKA UTAMI Universitas Negeri Malang

Griffith University

Australia

3 bulan

46

0708068203 MUHAMMAD YUNUS

Charles Darwin University

Australia

3 bulan

47

0019048101 NI LUH PUTU EKA SULISTIA DEWI Universitas Negeri Malang

Windesheim University

Netherlands

3 bulan

48

0926088701 RAMLI

Universitas Negeri Malang

Ohio State University

United States

4 bulan

49

0904058002 A HUSNIATI

Universitas Negeri Surabaya

Flinders University

Australia

3 bulan

50

0707037801 NUR FAUZIYAH

Universitas Negeri Surabaya

Flinders University

Australia

3 bulan

51

0406038402 EUIS NURSAADAH

Universitas Pendidikan Indonesia

National Taiwan Normal University Taiwan

3 bulan

52

0024088304 IKA MUSTIKA SARI


Illinois State University

4 bulan

53

0404048504 RIF\'AT SHAFWATUL ANAM


National Taiwan Normal University Taiwan

3 bulan

54

0812058101

Universitas Sebelas Maret

Shizuoka university of art and cultural

4 bulan

ANAK AGUNG AYU DIAN ANDRIYANI


PT Tujuan

Universitas Negeri Malang

Page 3 of 3

United States

Japan

Lampiran 2 Daftar nama mahasiswa yang harus melengkapi persyaratan tambahan No

NIDN

Nama

1 0705037902 MARIS KURNIAWATI

2 0618118601

AHMAD HASYIM ASARI TAUFIQURROH

Pascasarjana

Negara Tujuan

PT Tujuan

Waktu Kegiatan

3 bulan

Harus dilengkapi LoA yang ditunjukkan masih dalam bentuk surat informal yang ditandatangani saat Seminar di Indonesia. Ybs perlu mengirimkan surat LoA yang resmi dari calon supervisor/mentor di University of Groningen

Universitas Airlangga

Netherlands

University of Groningen

Universitas Islam Sultan Agung

China

Tsinghua University Law 4 bulan School

LoA formal dari Perguruan Tinggi tujuan

3 0518117301 APRIANI SOEPARDI


Sweden

Linkoping University

3 bulan

Bench fee terlalu tinggi (USD 3000 selama program atau USD 1000 per bulan), hampir mendekati Tuition Fee . Ybs diminta untuk berdiskusi kembali agar Bench fee 30% dari tuition fee (sesuai panduan PKPI)

4 0421039101 SLAMET ARIFIN


Australia

The University of Queensland

4 bulan

Skor TOEFL terbaru dan besaran Benchfee yang tercantum dalam LoA

Lampiran 3 Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus seleksi wawancara No

NIDN

Nama

PT Asal

Pascasarjana

PT Tujuan

Negara Tujuan

1

0122057502 MUHAMMAD NIZAR

Universitas Serambi Mekkah

Universitas Sumatera Utara

Swinburne University of Technology

Australia

2

0915057303 ADRIANUS S. GIRIKALLO

Akademi Maritim Indonesia AIPI


Central Queesland university (CQU)

Australia

3

0730068701 MOH. AWALUDIN ADAM

Akademi Perikanan Ibrahimy


Ehime University

Japan

4

0018097705 GRACE MONINGKEY

Universitas Negeri Manado


Wako University

Japan

5

0030078102 DARMAWAN

Universitas Tadulako

Universitas Pendidikan Indonesia Cukurova University

Turkey

6

0931058204 MUHAMMAD HASBY

Universitas Cokroaminoto Palopo



United States

7

0910048402 NURDEVI BTE ABDUL

Universitas Muhammadiyah Makassar



United States

8

0905038302 VIKTOR SIUMARLATA

Universitas Kristen Indonesia Toraja



United States

9

0416068003 AGUS SULAEMAN

Universitas Muhammadiyah Tangerang


University of Exteter Doctoral Colage

British

10 0310098201 SEIPAH KARDIPAH

Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Muhammadiyah Jakarta


University of North Texas

United States

11 0323106507 ASIH RETNO DEWANTI

Universitas Trisakti


University of North Texas

United States

12 0016047603 APRILINA PURBASARI

Universitas Diponegoro


University of Melbourne

Australia

13 0029117107 MARTHEN PALOBORAN



ehime university

Japan

14 0120118601 DAFIT ARIYANTO

Universitas Asahan

Institut Pertanian Bogor

Kagawa

Japan

15 0007106502 RUSMAN SINAGA

Politeknik Negeri Kupang

Institut Pertanian Bogor

Monash University

Australia

16 0007097405 ICA RIKA CANDRANINGRAT

Universitas Udayana


Wako University

Japan

Page 1 of 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI Nama lengkap NIP Tempat, tanggal lahir Jabatan/Golongan Instansi Alamat kantor

: ………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..

Alamat rumah

…………………………………………………………………………………..

: ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..

Alamat keluarga Bahasa asing yang dikuasai Riwayat pendidikan

…………………………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………………………..

: ………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….….

Negara yang dituju Keperluan keluar negeri Lama di luar negeri Negara yang pernah dikunjungi

……………………………………………………………………………….….

: ………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………….. …………………, ….…………………. 2017 Yang bersangkutan,

( _________________________ )

SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

NIP/NIK

:

Jabatan

:

Alamat Kantor

:

Dengan sungguh-sungguh atas kehendak saya sendiri untuk mendapatkan tugas belajar di luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan perjanjian dengan memenuhi kewajiban-kewajiban dalam Peraturan Presiden No 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan Menteri pertama tanggal 16 Mei 1961 No. 224/MP/1961, dan berjanji pula bahwa saya akan menghindarkan diri dari perbuatan tercela baik sebagai pegawai / Pelajar maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban membayar hutang) dan apabila dikemudian hari terjadi perbuatan tercela tersebut, maka saya bersedia mendapatkan hukuman jabatan menurut peraturan-peraturan yang berlaku bagi anggota angkatan bersenjata.

Jakarta, ........................................ 2017 Yang menyatakan,

Materai Rp6.000,-

…………………………………

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat NIP/NIK NIDN No. KTP No. Telp Email Perguruan Tinggi Asal

: …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain selain Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti, Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi, Republik Indonesia. Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa dari sumber lain (double funding) maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat saya pertanggungjawabkan di hadapan hukum.

……………………….., ……………………….. Yang menyatakan,

Materai Rp6.000,-

………………………..

7

PERMOHONAN GUARANTEE LETTER

Jenis Beasiswa*

:

1. 2. 3. 4. 5.

BPP-LN untuk Dosen tetap BPP-LN untuk Calon Dosen BPP-LN untuk Tenaga Kependidikan tetap PKPI (sandwich-like) Lainnya, sebutkan: ……………………………………………..

Nama Lengkap

:

……………………………………………………………………………………………..

PT Asal

:

……………………………………………………………………………………………..

PT Tujuan

:

……………………………………………………………………………………………..

Jenjang*

:

Program/Bidang Studi

:

……………………………………………………………………………………………..

Mulai Studi

:

……………………………………………………………………………………………..

Admission Fee** (jika ada)

:

……………………………………………………………………………………………..

Tuition Fee** (per semester)

:

……………………………………………………………………………………………..

Consumable Fee/Biaya Lab** (khusus PKPI)

:

……………………………………………………………………………………………..

1. Master (S2) 2. PhD (S3)

* Pilih salah satu ** Mohon lampirkan LOA yang berlaku dari PT tujuan yang tertera rincian biaya tersebut

PERMOHONAN TIKET KEBERANGKATAN

Jenis Beasiswa*

:

1. 2. 3. 4. 5.


Nama Lengkap

:

……………………………………………………………………………………………..

PT Asal

:

……………………………………………………………………………………………..

PT Tujuan

:

……………………………………………………………………………………………..

Jenjang*

:


:

……………………………………………………………………………………………..

Mulai Studi

:

……………………………………………………………………………………………..

Tanggal Keberangkatan

:

…………………………………………………………………………………………….. (pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)

Kota asal keberangkatan

:

……………………………………………………………………………………………..

Kota yang dituju di luar negeri

:

……………………………………………………………………………………………..

Negara tujuan

:

……………………………………………………………………………………………..


RENCANA KEBERANGKATAN

Pemohon,

…………………………………….

* Pilih salah satu

PERMOHONAN TIKET KEPULANGAN

Jenis Beasiswa*

:

1. 2. 3. 4. 5.


Nama Lengkap

:

……………………………………………………………………………………………..

PT Asal

:

……………………………………………………………………………………………..

PT Tujuan

:

……………………………………………………………………………………………..

Jenjang*

:


:

……………………………………………………………………………………………..

Mulai Studi

:

……………………………………………………………………………………………..

Tanggal Kepulangan

:

…………………………………………………………………………………………….. (pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)

Kota asal kepulangan

:

……………………………………………………………………………………………..

Kota tujuan di dalam negeri

:

……………………………………………………………………………………………..


RENCANA KEPULANGAN

Pemohon,

…………………………………….

* Pilih salah satu

Direktur Program Pascasarjana (daftar terlampir)

Recommend Documents