DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAH

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAH Alamat Kantor : Jalan R.S. Fatmawati, Cipete, Jakarta 12410 Telepon : 7669205, 75902679, 7694409, 7694140, Fax. 7669205, 7696033 Laman : http://www.psb-psma.org Nomor Lampiran Hal

: 758/D.D2/KP/2012 26 April 2012 : 1(satu) berkas : Permohonan Ijin sebagai Peserta pada Asistensi dan Sinkronisasi Program Kerja Rintisan SMA Bertaraf Internasional Th. 2012

Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di SMA, Direktorat Pembinaan SMA Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan pada tahun anggaran 2012 antara lain memprogramkan pembinaan terhadap Rintisan SMA Bertaraf Internasional (RSMA-BI). Untuk mempersiapkan pelaksanaan program pembinaan tersebut, kami bermaksud melaksanakan workshop asistensi dan sinkronisasi program Pembinaan R-SMA-BI pada 363 SMA, yang akan diselenggarakan sebagai berikut: 1. Tujuan a. Meningkatkan pemahaman tentang kebijakan pembinaan SMA tahun 2012, dan peningkatan mutu pendidikan. b. Menyamakan persepsi dan pemahaman terhadap isu-isu terkini tentang pembelajaran efektif, manajemen mutu, e-learning dan perkembangan R-SMA-BI. c. Memantapkan dan melakukan sinkronisasi program tindak lanjut program R-SMA-BI yang harus dilaksanakan oleh masing-masing sekolah pada tahun 2012, berdasarkan hasil supervisi dan evaluasi tahun 2011. d. Menyepakati pelaksanaan program pembinaan SMA pelaksana R-SMA-BI dan penggunaan dana bantuan tahun 2012, yang dituangkan dalam naskah Surat Perjanjian Penggunaan Dana Bantuan Program Pembinaan R-SMA-BI. 2. Waktu Pelaksanaan a. Region 1, diikuti oleh 136 orang peserta dari 5 provinsi (Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur, Kalimantan Timur dan Kalimantan Selatan) pada: Hari/Tanggal : Senin – Kamis, 14 s.d 17 Mei 2012 Pembukaan : Senin, 14 Mei 2012 – Pukul 16.00 WIB Check In : Senin, 14 Mei 2012 – Pukul 13.00 WIB Tempat : Hotel Sunan Solo Jl. Ahmad Yani No.40 - Solo – Jawa Tengah b. Region 2, diikuti oleh 90 orang peserta dari 16 provinsi (Jawa Timur, Kalimantan Tengah, Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Selatan, Sulawesi Barat, Sulawesi Tenggara, Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Maluku Utara, Papua Barat, Gorontalo, Maluku dan Papua) pada: Hari/Tanggal : Senin – Kamis, 21 s.d 24 Mei 2012 Pembukaan : Senin, 21 Mei 2012 – Pukul 16.00 WIB Check In : Selasa, 21 Mei 2012 – Pukul 13.00 WIB Tempat : Hotel Singgasana Surabaya Jl. Gunungsari – Surabaya – Jawa Timur c. Region 3, diikuti oleh 137 orang peserta dari 13 provinsi (DKI Jakarta, Jawa Barat, Banten, Aceh, Sumatera Utara, Sumatera Barat, Riau, Jambi, Lampung, Kepulauan Riau, Sumatera Selatan, Bengkulu, Bangka Belitung) pada: Hari/Tanggal : Selasa - Jumat, 29 Mei s.d 1 Juni 2012 Pembukaan : Selasa, 29 Mei 2012 – Pukul 16.00 WIB Check In : Selasa, 29 Mei 2012 – Pukul 13.00 WIB Tempat : Hotel Grand Aquilla Bandung Jl. Djunjunan - Terusan Pasteur - Bandung – Jawa Barat Pembagian peserta setiap angkatan sebagaimana terlampir (Lampiran 1).

Berkaitan dengan hal dimaksud, bersama ini kami mohon bantuan Saudara mengizinkan dan sekaligus menugaskan nama-nama sebagaimana terlampir (Lampiran 2) untuk dapat hadir dan berperanserta secara aktif sebagai peserta selama kegiatan berlangsung. Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan dimaksud, para peserta diwajibkan membawa berkas/data pendukung administrasi dan perlengkapan sebagaimana terlampir (Lampiran 3). Sebagai acuan dalam penyiapan bahan di atas terlampir kami sampaikan Panduan Pelaksanaan Program Rintisan SMA Bertaraf Internasional tahun 2012. Biaya transportasi dan akomodasi selama kegiatan berlangsung ditanggung oleh Direktorat Pembinaan SMA melalui Kegiatan Penyediaan dan Peningkatan Layanan Pendidikan SMA Tahun 2012, sesuai dengan peraturan keuangan yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. a.n. Direktur Jenderal Pendidikan Menengah Direktur Pembinaan SMA

Tembusan Yth. 1. Direktur Jenderal Dikmen, sebagai Laporan; 2. Yang bersangkutan sebagai undangan.

Totok Suprayitno, Ph.D. NIP. 19601005198603 1005

LAMPIRAN 1 PEMBAGIAN PESERTA PER-ANGKATAN ASISTENSI DAN SINKRONISASI PROGRAM KERJA R-SMA-BI TAHUN 2012 1. Peta Peserta Region 1 (satu) Σ – SEKOLAH NO 1 2 3 4 5

PROVINSI Jawa Tengah DI Yogyakarta Jawa Timur I Kaltim Kalsel Total peserta Region 1

62 15 41 11 7 136

TOTAL PESERTA (ORG) 62 15 41 11 7 136

2. Peta Peserta Region 2 (dua) Σ – SEKOLAH NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

PROVINSI Jawa Timur II Kalteng Kalbar Sulut Sulteng Sultra Sulsel Gorontalo Sulbar Maluku Maluku Utara Papua Papua Barat Bali NTB NTT Total peserta Region 2

28 2 3 5 3 3 13 4 2 2 2 3 2 12 5 1 90

TOTAL PESERTA (ORG) 28 2 3 5 3 3 13 4 2 2 2 3 2 12 5 1 90

3. Peta Peserta Region 3 (tiga) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

PROVINSI DKI Jakarta Jawa Barat Banten Aceh Sumatera Utara Sumatera Barat Jambi Sumatera Selatan Riau Lampung Bengkulu Kepulauan Riau Bangka Belitung Total peserta Region 3

Σ – SEKOLAH 15 44 12 8 11 10 4 10 6 7 4 3 3 137

TOTAL PESERTA (ORG) 15 44 12 8 11 10 4 10 6 7 4 3 3 137

Catatan : Perlu kami sampaikan bahwa Kepala Sekolah tidak bisa diwakilkan kecuali dengan kepentingan yang sangat mendesak atas ijin pihak Direktorat Pembinaan SMA. Selanjutnya kami mohon bantuan Saudara untuk segera menyampaikan kepada kami daftar nama Kepala Sekolah (apabila ada pergantian) melalui Faksimile No. 021-7669205 atau sms No. 081318703136 atau 081389670606

LAMPIRAN 2 DAFTAR NAMA PESERTA ASISTENSI DAN SINKRONISASI PROGRAM KERJA R-SMA-BI TAHUN 2012 REGION 1 SOLO, TGL. 14 s.d 17 MEI 2012 No. 1

Provinsi Jawa Tengah

Kab./Kota Kab. Banjarnegara Kab. Banyumas

Kab. Batang Kab. Blora Kab. Boyolali Kab. Brebes Kab. Cilacap Kab. Demak Kab. Grobogan Kab. Jepara Kab. Karanganyar Kab. Kebumen Kab. Kendal

Kab. Klaten Kab. Kudus Kab. Magelang Kab. Pati Kab. Pekalongan Kab. Pemalang Kab. Purbalingga Kab. Purworejo Kab. Rembang Kab. Semarang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Kab. Wonosobo

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Kota Magelang Kota Pekalongan Kota Salatiga

46 47 48 49

Kab. Sragen Kab. Sukoharjo Kab. Tegal Kab. Temanggung Kab. Wonogiri

Kota Semarang

Kota Surakarta

50 51 52 53 54 55 56 57

Nama Sekolah SMAN 1 Banjarnegara SMAN 1 Purwareja Klampok SMAN 1 Purwokerto* SMAN 1 Ajibarang SMAN 2 Purwokerto SMAN 1 Banyumas SMAN 1 Batang SMAN 1 Blora SMAN 1 Boyolali SMAN 2 Brebes SMAN 1 Cilacap SMAN 3 Cilacap SMAN 1 Demak SMAN 1 Purwodadi SMAN 1 Jepara SMAN 1 Karanganyar SMAN 1 Kebumen* SMAN 1 Kendal SMAN 1 Boja SMA Pondok Modern Selamat SMAN 1 Klaten* SMAN 1 Kudus SMAN 1 Bae Kudus SMA Taruna Nusantara* SMAN 1 Pati* SMAN 2 Pati SMAN 1 Kajen SMAN 1 Kedungwuni SMAN 1 Pemalang SMAN 1 Purbalingga SMAN 1 Purworejo SMAN 7 Purworejo SMAN 1 Rembang SMA Islam Sudirman Ambarawa SMAN 1 Ungaran SMAN 1 Sragen SMA Assalam Sukoharjo SMAN 1 Sukoharjo SMAN 1 Slawi SMAN 3 Slawi SMAN 1 Temanggung* SMAN 2 Temanggung SMAN 1 Wonogiri SMAN 2 Wonogiri SMA Muhammadiyah Wonosobo SMAN 1 Wonosobo SMAN 1 Magelang* SMAN 1 Pekalongan SMAN 1 Salatiga* SMAN 3 Semarang* SMA Karangturi Semarang SMAN 1 Semarang SMAN 2 Semarang SMAN 4 Semarang SMA Theresiana 1 Semarang SMA Ksatrian Semarang SMAN 1 Surakarta*

Nama Kepsek Drs. Supriyadi, M.Pd Drs.lbnu Ashar, MM Drs. Dayono, M.M Drs. Arif Priadi, M.Ed. Drs. H. Tohar, M.Si. Drs. Aris Wiranto, S.Pd. MM. Drs. Henry Junaidi, M.Pd Drs. Sudarmanto Drs. Suranto, M.Pd Drs. Edi Wahyudi, M.Pd Drs. Unggul Wibowo, M.Pd. Drs. Surono, MM.Pd. Drs. Suyanto, M.Pd H. Muhono, S.Pd. Mm Drs. Hery Purwanto Drs. H. Sobirin M., M.Pd Drs. H. Waldiyono, M.Pd. Drs. Iskandar Drs. Sutopo, M.Pd. Puryono, S.Pd Drs. Tantyo Hatmoko, M.Pd. Drs. Muh Makmun Drs. Su'ad, M.Pd. Bambang Sumaryano, SE.,MM. Drs Suparno Hadi P., M.M Drs. Sutowo,M.Pd Drs. H. Khamid, M.Si Drs. Rusmono Dra. Rishi Mardiningsih, M.Pd Drs Akhmad Khotib, M.Pd Dra. Budiastuti Sumaryanti, MPd Padmo Sukoco, M.Pd Drs. Setiya Purwoko Riyanto, B.A. Dra. Halimah Ilyas Drs. Sukirno, M.Si. Bambang Arif Rahman, M A. Sri Lastari, S.Pd., M.Pd Dra. Sri Rejekiningsih, M.Pd Drs. Sussono Hadi, M.M Drs. F. Wasito, M.Pd Drs. Suryanto, M.Pd Drs. Mulyadi, M. T Drs. Sardito, M.Pd. Drs. Shodiq Al Fajar Drs. Danang Kusumanto, M.Si Drs. Pandoyo, M Pd Drs. H.R. Budiyanto Widodo, SH Drs. Saptono Nugrohadi, M.Pd., M.Si Drs. Hari Waluyo Drs.Irawan Nirwanto Drs. Bambang Nianto M, M.Ed Drs. Bambang Nianto M,M.Ed. Dra. Hj. Srinatun, M.Pd Drs. YL Agus Suwarso Drs. Toto, MM Drs. H.M.Thoyibon, SH.,MM.

No.

2

Provinsi

DI Yogyakarta

Kab./Kota

Kota Tegal Kab. Bantul Kab. Gunung Kidul Kab. Kulon Progo Kab. Sleman

Kota Yogyakarta

3

Jawa Timur

Kab. Blitar Kab. Bojonegoro Kab. Bondowoso Kab. Gresik

Kab. Jombang Kab. Kediri Kab. Lamongan Kab. Lumajang Kab. Magetan Kab. Malang Kab. Mojokerto Kab. Nganjuk Kab. Ngawi Kab. Pacitan Kab. Ponorogo Kab. Trenggalek Kab. Tuban Kab. Tulungagung Kota Mojokerto Kota Batu Kota Blitar Kota Kediri Kota Madiun Kota Malang

4

Kalimantan Selatan

Kab. Banjar Kota Banjar Baru Kota Banjarmasin Kab. HSS Kab. HSU

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124

Nama Sekolah SMA MTA Surakarta SMA Regina Pacis SMAN 3 Surakarta SMA 1 Batik Surakarta SMAN 1 Tegal SMAN 1 Kasihan Bantul* SMAN 1 Bantul SMAN 1 Wonosari SMAN 2 Wates SMA Kolese De Brito Sleman SMAN 1 Kalasan SMAN 1 Sleman SMA Muh. 2 Yogyakarta* SMAN 1 Yogyakarta* SMAN 3 Yogyakarta* SMA BOPKRI 1 Yogyakarta SMA Muh. 1 Yogyakarta SMA Stella Duce SMAN 2 Yogyakarta SMAN 8 Yogyakarta SMAN 1 Talun SMAN 1 Bojonegoro* SMAN 2 Bondowoso SMAN 1 Gresik* SMA Muhammadiyah 1 Gresik SMAN 1 Manyar SMA Darul Ulum 2* SMAN 1 Mojoagung* SMAN 2 Jombang SMAN 2 Pare SMAN 1 Lamongan SMAN 2 Lamongan SMAN 2 Lumajang SMAN 1 Magetan SMAN 1 Maospati SMAN 1 Kepanjen SMAN 1 Mojosari SMAN 1 Sooko SMAN 2 Nganjuk SMAN 2 Ngawi SMAN 1 Pacitan SMA Muhammadiyah 1 Ponorogo SMAN 1 Ponorogo SMAN 1 Trenggalek SMAN 1 Tuban* SMAN 2 Tuban SMAN 1 Boyolangu SMAN 2 Mojokerto SMAN 1 Batu SMAN 1 Blitar SMAN 2 Kediri* SMA Ar Risalah Kediri SMAN 1 Kediri SMAN 3 Madiun* SMAN 2 Madiun SMAN 3 Malang* SMA Katolik St. Albertus SMAN 5 Malang SMAN 1 Malang SMAN 4 Malang SMAN 8 Malang SMAN 1 Martapura* SMAN 1 Banjarbaru* SMAN 1 Banjarmasin* SMAN 7 Banjarmasin* SMAN 2 Kandangan SMAN 1 Amuntai

Nama Kepsek Drs. Diastono Sr. Florentia Mujiyati. Osu Drs. Sugeng Makmur Drs. H. Literzet Sobri, M. Pd Drs. Rismono, M.Pd Drs. Suharja, M.Pd Drs. Isdarmoko,M.Pd Drs. Tamsir, M.Pd Drs. Mudjijono FX. Agus Hariyanto, S.Pd., S.E Drs. Tri Sugiharto Drs. Tulus Raharjo Drs. H.M. Mahfudz, MA Drs. Zamroni, M.Pd.I Dra. Dwi Rini Wulandari, MM Drs. Andar Rujito Tri Ismu Husna Purwono, SH. Sr. Petra CB, S.Pd. Drs. H. Bashori Muhammad, MM Drs.H.Maryana,M.M. Drs. Mala, M.Pd Drs. Puji Widodo, MM. Drs. Sutikno, Mm Drs. Suyatno, MM Toha Maksun, S.Ag. Drs. H. M. Syafaul Anam, M.M. Kaseri, S.Pd. Drs. Wawang Hutawarman Drs. Djoko Suwono, M.Si. Drs. H. Muh. Tamyiz Wantono Gono Putro, M. Pd. Drs. H. Khusnan Mz, Mm. Drs. Suroso, M.Pd Dra. Hj. Mahmudah, M.Pd H. Musriono, S.Pd Drs. H. Sugeng Hadiono Drs. Wahyudi, MM, M.Pd Drs. Eka Prasetya, M.Si. Drs. Sunaryo, MM Drs. Suratman Drs. Suwondo, M.Pd Mulyani, S.Pd., M.Hum Drs. Hastomo, M.Pd.I Drs. Sugeng Riyono, M.Pd Dra. Suprapti, M.Pd Drs. Mambaul Musofa Drs. H. Subandi, MM. Drs. Sugiono, MM. Drs Suprantiyo, M.M Drs. Johan Edy Prastiwo, M.Pd Dra. Bambang Tetuko, MM Muhammad Ikhsan, S.Pdi Drs. Dwi Rajab Januhadi, M.Pd. Dra. Aida Rusmilati R., M.Kpd Drs. Heru Patriawan Drs. H. Moh. Sulthon, M.Pd. Agung Wahyudianto, M.Th Drs. Supriyono, M.Si Drs. Budi Harsono Drs. H. Tri Suharno, M.Pd Dra. Ninik Kristiani, M.Pd Drs. H. Busra Drs.H. Cucu Saputra, M.M.Pd. Drs.H.Chairil Anwar,MM Drs.H. Fathurrahman Nunci, M. Pd Pahmi Rohliansyah, S.Pd Drs. H. Ahdiat Gazali Rahaman,

No. 5

Provinsi Kalimantan Timur

Kab./Kota Kab. Tabalong Kab. Bulongan Kab. Paser Kota Balikpapan Kota Bontang

Nama Sekolah 125 126 127 128 129 130 131 132

Kota Samarinda Kota Tarakan Kab. Berau

133 134 135 136

Catatan : Sekolah dengan tanda bintang tidak menerima dana bantuan sosial R-SMA-BI tahun 2012

SMAN 1 Tanjung Tabalong SMAN 1 Tanjung Selor SMAN 1 Tanah Grogot SMAN 1 Balikpapan* SMAN 5 Balikpapan SMAN 1 Bontang* SMA Yayasan Pendidikan Vidya Dharma Patra SMA Yayasan Pupuk Kaltim Bontang SMAN 1 Samarinda* SMAN 10 Samarinda* SMAN 1 Tarakan SMAN 1 Berau

Nama Kepsek SH, MH Drs. Rusdi Yusran Sukirno, S.Pd, Mapp.Ling H. Syahrul Bakhrie, S.Sos H.M. Muslich Sjahid, S.Pd, MM Drs. P. Simanullang, M.M.Pd. Titi Wurdiyanti, M.Pd Drs. Nuri Fathuroman, M.Pd Drs. Rakim, M.Pd Suardi, S.Pd, MM Arif Imam Subagyo, S.Pd Hj. Arinda Susanti, S. Pd Drs. H.Suprapto, M.Pd.

LAMPIRAN 2 DAFTAR NAMA PESERTA ASISTENSI DAN SINKRONISASI PROGRAM KERJA R-SMA-BI TAHUN 2012 REGION 2 SURABAYA, TGL. 21 s.d 24 MEI 2012 No. 1

Provinsi Jawa Timur

Kab./Kota Kab. Banyuwangi Kab. Jember Kab. Pamekasan Kab. Pasuruan Kab. Probolinggo Kab. Sampang Kab. Sidoarjo

Kab. Situbondo Kab. Sumenep Kota Probolinggo Kota Surabaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

2

Kalimantan Barat

Kota Pontianak

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

3

Kalimantan Tengah

Kota Singkawang Kota Palangkaraya

4

Sulawesi Utara

Kota Manado

5

Sulawesi Tengah

Kota Tomohon Kab. Minahasa Kota Bitung Kota Palu

6

Sulawesi Tenggara

Kab. Muna Kota Kendari

7

Sulawesi Selatan

Kab. Bone Kab. Gowa Kab. Toraja Utara Kota Palopo Kab. Barru Kab. Pinrang Kab. Takalar Kab. Wajo Kota Makassar

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

Kota Pare pare

54 55 56 57

Nama Sekolah SMAN 1 Giri SMAN 2 Genteng SMAN 1 Jember* SMAN 1 Kencong SMAN 2 Jember SMAN 1 Pamekasan SMAN 1 Bangil SMAN 1 Pandaan SMAN 1 Grati SMAN 1 Krasakan SMAN 1 Sampang SMAN 1 Sidoarjo* SMAN 1 Krian Sidoarjo SMA Muhammadiyah 2 Sidoarjo SMAN 1 Situbondo SMAN 1 Sumenep SMAN 1 Probolinggo SMA Khadijah Surabaya* SMAN 15 Surabaya* SMAN 5 Surabaya* SMA Muhammadiyah 2 Surabaya SMAN 2 Surabaya SMAN 1 Surabaya SMAN 13 Surabaya SMAN 19 Surabaya SMAN 20 Surabaya SMAN 21 Surabaya SMA Al Hikmah Surabaya SMAN 2 Pontianak SMA Santo Petrus SMAN 1 Singkawang SMAN 5 Palangkaraya SMAN 2 Palangkaraya SMAN 9 Manado* SMAS Eben Heizer* SMAS Lokon St. Nikolaus*

SMAN 1 Tondano SMAN 2 Bitung SMAN 2 Palu SMAN 5 Palu SMAN Model Terpadu Madani SMAN 2 Raha SMAN 1 Kendari SMAN 4 Kendari SMAN 1 Telusiatingge* SMAN 2 Tinggimoncong*

SMA Kristen Barana* SMAN 3 Palopo SMAN 1 Barru SMAN 1 Pinrang SMAN 1 Takalar SMAN 2 Sengkang SMA Islam Athirah Makassar* SMAN 15 Makassar* SMAN 17 Makassar* SMAN 1 Makassar SMAN 5 Parepare

Nama Kepsek Drs.Mujiono, M.Pd. Drs. Mochammad Rifai, M.Pd. Drs. Bambang Sumpeno, MM Drs. Abdul Wahid, M.Si. Drs. Sukantomo, M.Si Drs. Basyo'ir Drs. H. Prayitno, M.Pd Drs. Timbul Sudradjat, M.Pd Drs. H. Nur Hasan, M.Pd. Drs. H.M. Saeri Drs. Asmaun Saleh, M.Pd Drs. Ponadi Abdullah M.Pd Drs. H. Sukemad, M.Pd. Drs.Hidayatulloh, M.Si Drs. Syamsul Ma'arif, M.MPd Moh. Sadik, S.Pd Drs. H. Abdullah, M.Pd Drs. H. Suwito, M.M. Drs. H. Abu Djauhari MM Drs. Suhariono. MM Mas'adfachir, S.Pd Drs. H. Kasnoko, M.Si Drs. H. Nur Hasan, M.Pd Drs. Yatno Yuwono H. Muchtar, M.Pd Drs. R. Achmad Djunaidi, M.Pd Dra. Hj. Siti Laila, M.Pd Drs. H. Edy Kuntjoro, M.Pd. Drs. H. Suhra Wardi, M.Si Drs. A. Kadir, S.Pd, M.M. Helmi M.K, S.Pd., M.Pd Drs. Hadriansyah Dra. Badah Sari Dra. Nelly Roosjee Tani Jemmy James Jermias, S.Pd Dr. Maximianus Merase Imbang Drs. Noldy Sumenge, M.Pd. Drs. Julius Ondang Drs. Sarifudin Drs. Zikran Drs. Ibrahim Janat, M.Pd Drs. La Zilu, M.Pd Drs. H. Basri Madjid Drs. Tryanto MS., M.Pd Drs. Syamsu Alam, M.Pd Drs.Jasman Luasin, M.Ed Yusuf Pangasibidang,S.Si.,M.Pd Drs. Muhammad Jaya, M.Si Drs. H. Muhammad Akil, M.Pd Drs. H. Ridwan Ali, M.Pd Drs. H. Muh Yusuf. M.Pd Drs. A. Muhammad Tawakkal, M.Si Drs. Patris Hasaniddin, M.Pd Drs. H. Zakaria HS, M.PD Drs. H. A. Abd Fattah, M.Pd Dr. H. Sakaruddin, M. Pd Drs. Mas'ud Muhammad, M.Pd

No. 8

Provinsi Gorontalo

Kab./Kota Kab. Gorontalo Kota Gorontalo

9

Sulawesi Barat

10

Bali

Kab. Majene Kab. Polewali Mandar Kab. Badung Kab. Bangli Kab. Buleleng Kab. Gianyar Kab. Karangasem Kab. Klungkung Kab. Tabanan Kota Denpasar

11

NTB

Kab. Lombok Tengah Kab. Sumbawa Kota Bima Kota Mataram

12 13

NTT Maluku

Kota Kupang Kota Ambon

14

Maluku Utara

Kota Ternate

15

Papua

16

Papua Barat

Kota Jayapura Kab. Merauke Kab. Mimika Kota Sorong Kota Manokwari

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

Catatan : Sekolah dengan tanda bintang tidak menerima dana bantuan sosial R-SMA-BI tahun 2012

Nama Sekolah SMAN 1 Limboto SMAN 1 Telaga SMAN 3 Gorontalo SMAN 1 Gorontalo SMAN 2 Majene SMAN 1 Polewali SMAN 1 Kuta Utara SMAN 1 Bangli SMAN 1 Singaraja* SMAN 1 Gianyar* SMAN 1 Ubud SMAN 2 Amlapura SMAN 2 Semarapura SMAN 1 Tabanan SMAN 1 Denpasar* SMAN 4 Denpasar* SMAN 5 Denpasar SMAN 3 Denpasar SMAN 1 Praya SMAN 2 Sumbawa Besar SMAN 1 Bima SMAN 1 Mataram SMAN 5 Mataram SMAN 3 Kupang SMAN 1 Ambon SMAN Siwalima SMAN 1 Ternate SMAN 4 Ternate SMAN 3 Jayapura SMAN 3 Merauke SMAN 1 Mimika SMAN 1 Sorong SMAN 1 Manokwari

Nama Kepsek Dra. Rapia Bahoea, M.Pd Drs. Alimudin L. Paca Hj. Hanum Hulukati, M.Pd. Syaiful Kadir, M.Pd Drs. Nursyamsu, M.Pd Burhanuddin Bohari, S.Pd, M.Pd Drs. I Ketut Kerta, M.Pd I Wayan Darsana, S. Pd.,M. Si Drs.Putu Arimbawa Dewa Nyoman Alit, S.Pd, M.Pd Drs. I Made Nengah, M.Pd Drs. I Gede Ariyasa, M.Pd Drs. I Gusti Lanang Made Puji Drs. I Made Sustiana Adipura, M. Pd Drs. I Made Tumbuh. M. Pd Drs. I Wayan Rika, M.Pd. Drs. I Nyoman Winata, M. Hum Drs. Ketut Suyastra, M.Pd Drs. H. M. Amir Muzain. Pd. M. Pd M. Ali Hk, S.Pd.,M.Pd. Drs. Moh. Jafar H. Abbas H. Kutjip Anwar, S. Pd Drs. H. M. Muzakki Drs. Hironimus Pea Drs. P. Saulette Dra. Paula Tahapary. M.Si Ramli Kamaludin, S.Pd,.M.Si. Drs. Ali Lusubun, SP.MM Paulus Gandeguai,S.Pd.M.M Lukas Lena, S.Pd,M.Pd Drs. Matheus Mamo, M.Pd. Yoseph Kambu, S.Sos. MM.Pd Drs. Lucas Wenno

LAMPIRAN 2 DAFTAR NAMA PESERTA ASISTENSI DAN SINKRONISASI PROGRAM KERJA R-SMA-BI TAHUN 2012 REGION 3 BANDUNG, TGL. 29 Mei s.d 1 Juni 2012 No. 1

Provinsi DKI Jakarta

Kab./Kota Kota Jakarta Barat Kota Jakarta Pusat Kota Jakarta Selatan

Kota Jakarta Timur

Kota Jakarta Utara

2

Jawa Barat

Kab. Bandung Kab. Bekasi Kab. Bogor Kab. Ciamis Kab. Cianjur Kab. Cirebon Kab. Garut Kab. Indramayu Kab. Karawang Kab. Kuningan Kab. Majalengka Kab. Purwakarta Kab. Subang Kab. Sukabumi Kab. Sumedang Kab. Tasikmalaya Kota Bandung Kota Banjar Kota Bekasi Kota Bogor Kota Cimahi Kota Cirebon Kota Depok

Kota Sukabumi Kota Tasikmalaya 3

Banten

Kab. Pandeglang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 1 2

Nama Sekolah SMAN 78 Jakarta* SMAN 68 Jakarta* SMA Al Azhar 1* SMAN 70 Jakarta* SMAN 8 Jakarta* SMAN 28 Jakarta SMAN 3 Jakarta SMA Lab School Jkt* SMAN 81 Jakarta* SMAN 61 Jakarta SMAN 21 Jakarta SMA Global Islamic SMAN 13 Jakarta* SMA Islam Al-Azhar Kelapa Gading SMA Jubilee SMAN 1 Cisarua SMAN 1 Baleendah SMAN 1 Tambun Selatan* SMAN 2 Cibinong SMA Madania SMAN 2 Ciamis SMAN 1 Ciamis SMAN 1 Cianjur SMAN 1 Palimanan SMAN 1 Sumber SMAN 1 Garut SMAN 11 Garut SMAN 1 Sindang SMAN 1 Indramayu SMAN 1 Karawang SMAN 2 Kuningan SMAN 1 Majalengka SMAN 1 Purwakarta SMAN 1 Subang* SMAN 1 Cibadak SMAN 1 Sumedang SMAN 1 Manonjaya SMAN 1 Singaparna SMA Krida Nusantara* SMAN 3 Bandung* SMAN 5 Bandung SMAN 1 Banjar SMAN 5 Bekasi* SMAN 1 Bekasi SMA Islam Al-Azhar 4 Bekasi

SMAN 1 Bogor* SMAN 2 Bogor SMAN 3 Bogor SMAN 2 Cimahi SMAN 2 Cirebon* SMAN 1 Cirebon SMA Cakrabuana* SMA Lazuardi GIS* SMAN 2 Depok* SMAN 1 Depok SMA Pesantren Terpadu Thayyibah SMAN 3 Sukabumi SMAN 2 Tasikmalaya* SMAN 1 Tasikmalaya SMAN 4 Pandeglang SMAN Cahaya Madani Banten

Nama Kepsek Drs. Endang Hidayat, SE., Ed.M Drs. Pono Fadlulloh, M.Hum Drs. Sumarwanto Drs. Saksono Liliek, M.Pd. Dra. Hj. Wieke Salehani, M.Pd Dra. Nahdiana, M.Pd. Drs. H. Edi Sumarto, M.Pd. Drs. M. Fakhruddin, M.Si Dra. Hj. Hasnati Ramli, M.Pd Drs. H. Lutfi, MM. Dra. Hasnah, M.Pd. Drs. A. Eddy Kurnia. MM. Drs. Muhammad Effendi, M.Pd Drs. H. Dwiyono Yulianto Prayitno, M.M. Budiman, M.Si. Drs. Dadin Sasmita,M.Ed Drs. H Aa Sudaya, M.Pd H. Mulyadi, S.Pd. M.Pd. Dra. Hj. Zuraidah, M.M. Wuri Handayani, S.Si, M.Sc. Drs. H. Endang Rahmat, M.Pd. Drs. H. Romli Syarif,MM Drs. H.M. Danur Jamhur, M.M.Pd Drs. H. Rahman Drs. Tarno, M.Pd Drs. Achdiat Kusdani, M.Pd Drs. H. Suhendi Mardani, M.Pd. Drs. Kasno, M.Pd Dr. H. Tajudin, M. Pd. Dra. Hj. Ati Suginati Permana, M.Pd.

Drs. Bambang Sri Sadono, M.Pd Drs. H. Zaenal Mutaqin, M.Pd. Drs. Husen Nurhidayat Dra.Hj. Yulia Gantini, M.Pd Drs.E. Kosdinar, M.Pd Drs.H. Otong Sumarna, M.Pd. Drs. H. Nandang, M.Pd Drs. Anda Sujana, M.Pd Efa Nasrifa, S.Pd Drs. Encang Iskandar, M.Pd Drs. H.Jumdiat Marzuki, MM Dra. Nuraini Pidjiastuti, M.Pd Dra. Hj. Neni Nuraeni, M.Pd. Drs. Mawar, M.Pd. Drs. Yayat Suyatna, M.M. Drs. H . Agus Suherman, M.Pd Drs. H. Akhmad Rifa'i, M.Pd Drs. H. Juskardi, M.M Drs. Yayat Supriyat. M.MPd Suroso, S.Pd., M.Pd. Drs. H. Muchtar, MM. Danang Prabowo, M.Kom Drs. Agus Purwanto, M.Pd Drs. H. Sukandi Mustafa Drs. H. M. Achmadi Drs.H.Ahmad Dzaki Salim, M.Ag Drs. Riskardjo, M.Si Drs. Syarif Hidayat, M.Pd. H. Undang Saprudin S., S.Pd Drs. H. Salwa, M.Pd Drs. H. Adin Wahyuddin, M.Pd

No.

Provinsi

Kab./Kota Kab. Serang Kab. Tangerang Kota Cilegon Kota Tangerang Kota Tangsel

4

Aceh

5

Sumatera Utara

6

Sumatera Barat

Kab. Aceh Besar Kab. Aceh Barat Kab. Aceh Tengah Kab. Bireun Kota Banda Aceh Kota Langsa Kota Lhokseumawe Kab. Tapanuli Selatan Kab. Tapanuli Tengah Kab. Toba Samosir Kab. Karo Kota Tebingtinggi Kab. Asahan Kab. Dairi Kab. Deli Serdang Kota Medan Kota Medan Kota Medan Kota Bukittinggi Kota Padang

7

Jambi

8

Sumatera Selatan

Kota Padang Panjang Kota Payakumbuh Kota Padang Pariaman Kab. Pesisir Selatan Kab. Pasaman Kab. Muaro Jambi Kota Jambi Kab. Batang Hari Kab. Muara Enim Kab. Musi Banyuasin Kab. OKI Kota Palembang

Kab. Lahat Kota Lubuklinggau 9

10

Riau

Lampung

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kota Prabumulih Kota Pekan Baru

10 1 2 3 4

Kab. Kampar Kab. Palelawan

5 6

Kab. Lampung Tengah Kota Bandar Lampung

1 2 3 4 5

Kota Metro Kab. Pringsewu

Nama Sekolah SMAN 1 Serang* SMA Daar El-Qolam SMAN 2 Krakatau Steel Cilegon*

SMAN 1 Tangerang* SMAN 8 Tangerang SMA Al-Azhar BSD* SMAN 3 Tangsel* SMAN 2 Tangsel SMA Plus Pemb. Jaya Bintaro

SMA Santa Laurensia SMAN Modal Bangsa SMAN 4 Wira Bangsa SMAN 4 Takengon SMA Sukma Bangsa SMAN 2 Banda Aceh SMA Lab-School Unsyiah Aceh

SMAN 1 Langsa SMAN 1 Lhoksumawe SMAN 2 Plus Sipirok* SMAN 1 Matauli* SMAN 2 Balige* SMAN 1 Berastagi SMAN 1 Tebing Tinggi SMAN 2 Kisaran SMAN 1 Sidikalang SMAN 1 Lubuk Pakam SMA Sutomo 1* SMAN 1 Medan* SMA Yayasan Pendidikan Shafiyatul Amaliyah SMAN 1 Bukittinggi* SMAN 3 Bukittinggi SMAN 1 Padang* SMAN 10 Padang* SMAN 3 Padang SMAN 1 Padang Panjang* SMAN 1 Payakumbuh SMAN 1 Lubuk Alung SMAN 2 Painan SMAN 1 Lubuk Sikaping* SMA Titian Teras Pijoan* SMAN 1 Jambi* SMAN 3 Jambi* SMAN 1 Batanghari SMAN 1 Muara Enim* SMAN 2 Sekayu* SMAN 1 Kayuagung* SMAN 3 Unggulan Kayuagung SMA Kusuma Bangsa* SMA Xaverius 1 Palembang* SMAN 17 Palembang* SMAN 4 Lahat SMA Xaverius Lubuklinggau SMAN 2 Prabumulih SMA Babusalam* SMAN 8 Pekan Baru* SMAN Plus Riau* SMA Cendana Rumbai Pekanbaru SMAN 1 Bangkinang SMAN 1 Pangkalan Kerinci SMAN 1 Kota Gajah* SMAN 9 Bandar Lampung*

SMAN 2 Bandar Lampung SMAN 1 Metro* SMAN 1 Gadingrejo

Nama Kepsek Drs. H. Maman Abdurachman, M.Pd

H. Muhidin, S.Pd Drs. H. Eman Sugiman, M.Pd Prastowo, M. Pd Hikmat, SPd. MM Dra. Euis Hendrawati, M.Si Drs. H. Sujana, M.Pd Drs. Penny Akhmad S, M.Pd Dra. Sri Darwita Ir. I Wayan Tjahra.Ph.D Drs. Yusnaidi, M.Pd Drs. Cheruman Misbahuddin,S.Pd.MM Jamilah Akbar, S.Psi Syarwan Joni, S.Pd Dr. Usman Kasim, M.Ed Drs. H.A. Samad Hasan, MBA Drs. Z. Abidin Ali, M. Pd Drs. Marwan Harahap, M.Pd Drs. Sumartono Danjor Nababan, S.Pd Alberto Colia, S.Pd. Muhammad Syarif, M.Si, M.Pd Drs. Abdul Mufti, MM Drs. Naek Kamal Lumbantobing Badaruddin Tarigan, S.Pd,M.Pd Ir. Khoe Tjok Tjin Dra.Hj Rebekka Girsang Bagus Maulana Dr.Taswar,SE, M.Pd Drs. H. Persalide, M.Pd Dra. Wellita, MM Drs. Suardi Dahlan Dra. Monalisa Dra. Dervita, M.Si Drs. Resnulius Dra. Dian Mulyati Syarfi Alzuhri Ahmad, S.Pd Emdison S.Pd.MM

Drs. Edy Purwanta, M.Pd Adi Triono, S.Pd, M.Pd Dodi Pariadi, S.Pd, M.Pd Nuriwan Bhakti S.Pd Dra. Yanina Zuraidah Burtani, S.Pd Anwar Sanusi. NW, S.Pd, M.Si H. Abdul Gofar, S.Pd. Martha Anggriyani Widjaya, SP Dra. Lucia Chia Drs. H. Syaiful Bahri, MM. Drs. Syahfiral Syamsuar Drs. A. Wiyoto Ra. Hj. Tin Martini, MM Drs. Ali Munar Drs. Nurfaisal, M. Pd Drs. H. Basri, M.Pd Deni Satria, M.Pd. Drs.Arham, Mpd Drs. Darisman, M.Pd Drs. Syatbi Tahmid, MM Drs. Hendro Suyono Drs. Sobirin Drs. Suwahab Dra. Hermin Budiasari, M.Pd

No.

Provinsi

11

Bengkulu

12

Kepulauan Riau

13

Bangka Belitung

Kab./Kota Kab. Lampung Timur Kab. Lampung Barat Kab. Rejang Lebong Kota Bengkulu Kab. Bengkulu Utara Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. Belitung Timur Kota Pangkal Pinang Kab. Bangka

6 7 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Catatan : Sekolah dengan tanda bintang tidak menerima dana bantuan sosial R-SMA-BI tahun 2012

Nama Sekolah SMAN 1 Way Jepara SMAN 1 Liwa SMAN 1 Curup Selatan SMAN 2 Bengkulu SMAN 5 Bengkulu SMAN 1 Argamakmur SMAN 1 Batam* SMAN 3 Batam SMAN 1 Tanjung Pinang SMAN 1 Manggar SMAN 1 Pangkalpinang SMAN 1 Sungailiat

Nama Kepsek Drs. I Nengah Surata Drs. Bakat Sampurno, M.Pd Drs. Sudirman Halim, M.Pd Dra. Darmawati, M.Pd Drs. H. Yuliantori Drs. Arip Rahman Paksi Dra. H. Lely Suriati Drs. Abu Bakar Drs. Encik Abdul hajar, MM Nurhidayah, S.Pd Dra. S.R. Kunlistani Dra. Sumarni

LAMPIRAN 3 KELENGKAPAN BERKAS PENDUKUNG BAGI PESERTA/FASILITATOR A. Kelengkapan Umum 1. Surat tugas dari Atasan Langsung yang bersangkutan 2. Surat Kesanggupan Peserta (Format 1). 3. Biodata (Curriculum vitae) Peserta Workshop, dalam bentuk cetak dan file. Ukuran kertas A4. (Format 2). Biodata dalam bentuk file mohon dikirim ke : [email protected] cc. [email protected], [email protected]. 4. Pas Foto Berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 1 (satu) lembar. 5. SPPD untuk setiap peserta yang telah ditandatangani oleh atasan langsung yang bersangkutan dan dibubuhi stempel instansi yang terkait. 6. Bukti-bukti pengeluaran/pertanggungjawaban keuangan yang dikeluarkan oleh setiap peserta yang mencakup: a. Untuk penggunaan angkutan/kendaraan darat dan laut harus disertai dengan bukti: ticket/karcis angkutan/kwitansi pembayaran (Asli). b. Untuk penggunaan angkutan udara, disertai dengan bukti berupa: ticket, boarding pass dan airport tax (Asli). c. Bukti ticket/karcis asli sebagaimana butir a dan b di atas untuk berangkat/pergi dan pulang (PP). B. Kelengkapan Khusus 1. Komputer-Laptop (yang disediakan oleh masing-masing peserta) dengan spesifikasi: minimal pentium 3 (tiga), dilengkapi dengan LAN Card, modem, CD- ROM dan kapasitas RAM minimal 256 MB. 2. Proposal R-SMA-BI tahun 2012 sesuai dengan format yang diberikan (Format 3) dalam bentuk hardcopy dan softcopy. 3. Program Kerja Jangka Menengah (RKJM) sesuai dengan format yang diberikan (Lampiran 1 Proposal) dalam bentuk hardcopy dan softcopy. 4. Rencana Kerja Tahunan (RKT) sesuai dengan format yang diberikan (Lampiran 2 Proposal) dalam bentuk hardcopy dan softcopy. 5. Rincian Anggaran Biaya (RAB) Blok Grant sesuai dengan rambu-rambu yang telah ditetapkan (Lampiran 4 Proposal) dalam bentuk hardcopy dan softcopy. 6. Isian untuk MoU sesuai dengan format yang diberikan (Format 4) dalam bentuk hardcopy dan softcopy. 7. Baju dan sepatu olahraga. Catatan: • Format dan lampiran untuk dokumen kelengkapan khusus silahkan dibuka di mailing list RSMA-BI ([email protected]). • Sekolah penyelenggara R-SMA-BI wajib membuat seluruh kelengkapan diatas. Untuk penyelenggara R-SMA-BI tahun 2006, Rincian Anggaran Biaya (RAB) dibiayai secara mandiri oleh sekolah. • Semua bahan tersebut di atas, mohon dimasukkan dalam stop-map/pocket file yang diberi identitas yang bersangkutan dan diserahkan kepada Panitia Pelaksana pada saat mendaftar. • Penggantian biaya pengeluaran didasarkan pada harga resmi yang tercantum dalam bukti pengeluaran. • Penggantian biaya transport yang tidak memiliki standar harga tertentu didasarkan pada kewajaran harga. • Kontak Person yang dihubungi: a. Sumarno (081389670606) b. Heri Fitriono (082113533238) c. Dyah Permatasari (082123868699) d. Hanny Khadijah (081318703136) Jakarta, 25 April 2012