PT PLN (PERSERO)
PENJELASAN KONTRAK DIKLAT PRAJABATAN BAGI PESERTA TUNDA REKRUTMEN TINGKAT S1/D.IV/D.III PT PLN (PERSERO) TAHUN 2015 Dengan ini disampaikan panggilan penjelasan kontrak diklat prajabatan bagi peserta tunda rekrutmen PT PLN (Persero) Tahun 2015 angkatan 50 dengan kegiatan diklat prajabatan yang akan dilaksanakan pada pertengahan Bulan Desember 2015. Kepada seluruh peserta disampaikan hal-hal sebagai berikut : 1.
Peserta agar menyiapkan berkas – berkas yang wajib dibawa pada saat penjelasan mengenai diklat prajabatan, yaitu : a) Kartu Peserta Tes; b) Foto copy KTP sebanyak 2 (dua) lembar dan menunjukkan KTP asli yang masih berlaku; c) Surat Lamaran yang ditujukan kepada PT PLN (Persero) c.q. Kepala Divisi Pengembangan SDM dan Talenta; d) Riwayat Hidup (CV); e) Copy Ijazah SD, SMP, SMA; D3/D4/S1 dan Transkrip Kuliah f) Copy akte kelahiran g) Copy Kartu Keluarga; h) Pasfoto terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (nama peserta ditulis di belakang foto); i) Membawa Materai 2 (dua) buah
2.
Jadwal penjelasan kegiatan diklat pra jabatan dan penandatangan kontrak perjanjian OJT terdapat pada lampiran pengumuman ini dan Lokasi penjelasan kontrak tidak dapat diubah.
3.
Peserta yang tidak dapat menyerahkan bukti wisuda/copy ijazah dan transkrip pada saat penjelasan kontrak diklat prajabatan angkatan 50 dinyatakan GUGUR
4.
Peserta yang tidak hadir dan tidak ada konfirmasi pada saat acara penjelasan kegiatan diklat Prajabatan dan penandatanganan kontrak perjanjian OJT angkatan 50 dinyatakan gugur sebagai calon Pegawai PT PLN (Persero).
5.
Peserta mencetak sendiri dan membawa Surat Pernyataan dan pengikatan diri sebagai penjamin sebagaimana tercantum pada bagian akhir pengumuman ini dan dibawa saat penjelasan kontrak. Meterai sudah ditempel pada saat menyerahkan surat pernyataan
Jakarta, 24 November 2015 Tim Rekrutmen PT PLN (Persero)
Lokasi Penjelasan Kontrak: No
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Lokasi Penjelasan
R. RAPAT Lt. 2 GEDUNG A 1
Senin / 7 Desember 2015
08.30 Wib
PT PLN (PERSERO) WILAYAH SUMATERA UTARA JL. K.L. Yos Soedarso No. 284 MEDAN 20115
Medan
RUANG AULA PLN SUMBAR 2
Rabu / 2 Desember 2015
09.00 Wib
3
Selasa / 8 Desember 2015
08.00 Wib
4
Senin / 30 November 2015
08.00 Wib
5
Senin / 7 Desember 2015
09.00 Wib
6
Selasa / 8 Desember 2015
09.00 Wita
PT PLN (PERSERO) WILAYAH SUMATERA BARAT JL. Dr. Wahidin No. 8 PADANG 25121 RUANG RAPAT LANTAI 6 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SUMATERA SELATAN, JAMBI DAN BENGKULU JL. Kapten A Rivai No. 37 PALEMBANG 30129 RUANG RAPAT BATAVIA GEDUNG B LT. 10 PT PLN (PERSERO) DISTRIBUSI JAKARTA RAYA Jl. M.I.R Rais No. 1 JAKARTA 10110 RUANG KALIURANG LT. 4 PT PLN (PERSERO) AREA YOGYAKARTA JL. GEDONG KUNING NO. 3 - YOGYAKARTA RUANG BOUGENVILLE PT PLN (PERSERO) DISTRIBUSI BALI JL. Letda Tantular No. 1 Renon DENPASAR 80234
Padang
Palembang
Jakarta
Yogyakarta
Denpasar
AULA LANTAI 6
7
Kamis / 3 Desember 2015
09.00 Wita
8
Rabu / 2 Desember 2015
10.00 Wita
PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULAWESI SELATAN, SULAWESI TENGGARA DAN SULAWESI BARAT JL. Letjend Hertasning Blok B PANAKUKKANG MAKASAR 90222 RUANG RAPAT BIDANG SDM & UMUM PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULAWESI UTARA, SULAWESI TENGAH DAN GORONTALO JL. Betesda No. 32 MANADO 95116
Makassar
Manado
PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
DAFTAR PESERTA PENJELASAN KONTRAK DIKLAT PRAJABATAN BAGI PESERTA TUNDA REKRUTMEN TINGKAT S1/D.IV/D.III PT PLN (PERSERO) TAHUN 2015 NO
NOMOR PESERTA
NAMA PESERTA
JURUSAN
LOKASI PENJELASAN
1
1504/21/2/14/06879 YOGAN HARNOWO
S1
SIPIL
JAKARTA
2
1504/21/2/21/07067 MANDRA AYI RESTIKA MAULIDA
S1
INDUSTRI
JAKARTA
3
1504/21/2/24/07354 I MADE ADHI YUDISATRIA
S1
HUKUM
JAKARTA
4
1504/21/2/25/07689 MEITA NURMALIA AISYAH
S1
KOMUNIKASI
JAKARTA
5
1504/21/2/25/07730 PUTRI NURIL KOMARI BADRI
S1
KOMUNIKASI
JAKARTA
6
1504/21/2/32/08005 MUHAMMAD FAUZI SURYAATMAJA
D3
ELEKTRONIKA
JAKARTA
7
1504/21/2/33/08098 DAWUD BAIHAQI KUMARA TSANI
D3
MESIN
JAKARTA
8
1504/21/2/34/08293 AKHMAD SHOFWAN RAMDHAN JUWAENI
D3
SIPIL
JAKARTA
9
1504/21/2/34/08295 ALFI WALUYA FARISYI
D3
SIPIL
JAKARTA
10
1504/25/2/11/08951 DIAN PRIYATNO
S1
ELEKTRO
JOGJAKARTA
11
1504/25/2/11/09021 MARCO ARIEF JUARSAH
S1
ELEKTRO
JOGJAKARTA
12
1504/25/2/11/09050 MUHAMMAD HASNAN ALBAB
S1
ELEKTRO
JOGJAKARTA
13
1504/25/2/11/09068 PRAWATYA HERLAMBANG
S1
ELEKTRO
JOGJAKARTA
14
1504/25/2/11/09094 RIZKY PRANATA BUDIONO
S1
ELEKTRO
JOGJAKARTA
15
1504/25/2/13/09205 FADEL MUHAMMAD
S1
MESIN
JOGJAKARTA
16
1504/25/2/13/09214 GALIH GUGUS SETYOAJI
S1
MESIN
JOGJAKARTA
17
1504/25/2/13/09253 MARTKY FRISTKY SALOMO SENDUK
S1
MESIN
JOGJAKARTA
18
1504/25/2/13/09265 MUHAMMAD ERFAS MAULANA
S1
MESIN
JOGJAKARTA
19
1504/25/2/13/09269 MUHAMMAD SHOLEH
S1
MESIN
JOGJAKARTA
20
1504/25/2/14/09473 PRIYAGUNG BAYU PERMANA
S1
SIPIL
JOGJAKARTA
21
1504/25/2/14/09483 RICKY YONATAN PUTRA
S1
SIPIL
JOGJAKARTA
22
1504/25/2/14/09490 SAID HARJUNA
S1
SIPIL
JOGJAKARTA
23
1504/25/2/14/09512 TRI LAKSONO WIDAGDO
S1
SIPIL
JOGJAKARTA
24
1504/25/2/21/09631 ADITYA BONAVASIUS PURBA
S1
INDUSTRI
JOGJAKARTA
25
1504/25/2/21/09636 AGUS YUNI KRISTANTO
S1
INDUSTRI
JOGJAKARTA
1 dari 5
PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
DAFTAR PESERTA PENJELASAN KONTRAK DIKLAT PRAJABATAN BAGI PESERTA TUNDA REKRUTMEN TINGKAT S1/D.IV/D.III PT PLN (PERSERO) TAHUN 2015 NO
NOMOR PESERTA
NAMA PESERTA
JURUSAN
LOKASI PENJELASAN
26
1504/25/2/21/09727 ISKANDAR FADLILAH
S1
INDUSTRI
JOGJAKARTA
27
1504/25/2/21/09735 LESTARI BORNOK MELITA SIAGIAN
S1
INDUSTRI
JOGJAKARTA
28
1504/25/2/23/09949 SINTA RAHMADANI
S1
PSIKOLOGI
JOGJAKARTA
29
1504/25/2/31/10559 DANIEL PANGLIMA PERWIRA ISSADHA
D3
ELEKTRO
JOGJAKARTA
30
1504/25/2/31/10663 RUBBY ADITIA
D3
ELEKTRO
JOGJAKARTA
31
1504/25/2/32/10747 CHOIRUZZAD FAHRI
D3
ELEKTRONIKA
JOGJAKARTA
32
1504/25/2/32/10926 YOGA ADI CANDRA
D3
ELEKTRONIKA
JOGJAKARTA
33
1504/25/2/33/10970 ANJAR SETYO NUGROHO
D3
MESIN
JOGJAKARTA
34
1504/25/2/33/11025 ERWIN PURNOMOSIDI
D3
MESIN
JOGJAKARTA
35
1504/25/2/33/11148 RIDHO HARDIYANTO
D3
MESIN
JOGJAKARTA
36
1504/25/2/34/11233 ANDI EKO SAPUTRO
D3
SIPIL
JOGJAKARTA
37
1505/42/1/11/12772 AKHBAL AKHSYAHADAT MT
S1
ELEKTRO
MAKASSAR
38
1505/42/1/11/12821 CHRISTIAN MICHEL MANGA
S1
ELEKTRO
MAKASSAR
39
1505/42/1/11/12833 DISHYACITRA CANDRA KARTIKA
S1
ELEKTRO
MAKASSAR
40
1505/42/1/11/12834 DITA TRI ARUM SARI
S1
ELEKTRO
MAKASSAR
41
1505/42/1/11/12842 FADHIL ARIFIN
S1
ELEKTRO
MAKASSAR
42
1505/42/1/11/12949 NADIA TRIANA ANNISA
S1
ELEKTRO
MAKASSAR
43
1505/42/1/11/12966 RAKHMAT ANSHARY ISKANDAR
S1
ELEKTRO
MAKASSAR
44
1505/42/1/11/12996 SOFYAN
S1
ELEKTRO
MAKASSAR
45
1505/42/1/11/12999 SUDIRMAN (ENREKANG)
S1
ELEKTRO
MAKASSAR
46
1505/42/1/12/13058 MUSTAFA KEMAL SAHDI
S1
ELEKTRONIKA
MAKASSAR
47
1505/42/1/13/13201 M.IKHZAN
S1
MESIN
MAKASSAR
48
1505/42/1/13/13291 YUSMAR
S1
MESIN
MAKASSAR
49
1505/42/1/31/13494 OTNIEL TRIYOSIA
D3
ELEKTRO
MAKASSAR
50
1505/42/1/31/13508 SOLIHIN
D3
ELEKTRO
MAKASSAR
2 dari 5
PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
DAFTAR PESERTA PENJELASAN KONTRAK DIKLAT PRAJABATAN BAGI PESERTA TUNDA REKRUTMEN TINGKAT S1/D.IV/D.III PT PLN (PERSERO) TAHUN 2015 NO
NOMOR PESERTA
NAMA PESERTA
JURUSAN
LOKASI PENJELASAN
51
1505/42/1/31/13521 UTAMI MASRURA RAUF
D3
ELEKTRO
MAKASSAR
52
1505/42/1/32/13538 ANDI MUH. YAMIN B.
D3
ELEKTRONIKA
MAKASSAR
53
1505/42/1/32/13551 FAISAL
D3
ELEKTRONIKA
MAKASSAR
54
1505/42/1/33/13642 ANDI HASNIAR
D3
MESIN
MAKASSAR
55
1505/42/1/33/13736 RAHMAT SATRIO WIRYAATMAJA
D3
MESIN
MAKASSAR
56
1505/42/1/34/13809 HILMAH MARJAN BASIR
D3
SIPIL
MAKASSAR
57
1505/42/1/34/13829 MUH. TAUFAN M.
D3
SIPIL
MAKASSAR
58
1505/42/1/42/13938 NINA MAULIDYA AUGUSTRIANA
D3
MANAJEMEN
MAKASSAR
59
1505/61/1/11/14012 BORISMA NOVELIA MARPAUNG
S1
ELEKTRO
DENPASAR
60
1505/61/1/11/14028 HENDRY ANDREAS TAMBUNAN
S1
ELEKTRO
DENPASAR
61
1505/61/1/11/14041 I KETUT KARSA YOJANA
S1
ELEKTRO
DENPASAR
62
1505/61/1/11/14046 I MADE GUSMARA NUSAMAN
S1
ELEKTRO
DENPASAR
63
1505/61/1/11/14061 I WAYAN SUWIKA ADNYANA
S1
ELEKTRO
DENPASAR
64
1505/61/1/11/14066 IDA BAGUS OKA BASKARA PUTRA
S1
ELEKTRO
DENPASAR
65
1505/61/1/11/14083 NI MADE RATIH HENDRASWARI
S1
ELEKTRO
DENPASAR
66
1505/61/1/11/14087 PANDE KETUT BUDI SUTAWAN
S1
ELEKTRO
DENPASAR
67
1505/61/1/11/14088 PUTERI LOKASTITHI
S1
ELEKTRO
DENPASAR
68
1505/61/1/13/14203 RAHELDAN DEWANDHANA
S1
MESIN
DENPASAR
69
1505/61/1/31/14243 I PUTU YANA JULIANTIKA
D3
ELEKTRO
DENPASAR
70
1505/61/1/31/14256 MADE CANDRA KUSUMA SUGANDA
D3
ELEKTRO
DENPASAR
71
1505/61/1/31/14262 TRISNA ATMA JAYA
D3
ELEKTRO
DENPASAR
72
1505/61/1/42/14302 NI KADEK WIRAYANTI
D3
MANAJEMEN
DENPASAR
73
1505/41/1/11/14365 ADITRIO PARULIAN ARTA WIBAWA
S1
ELEKTRO
MANADO
74
1505/41/1/11/14378 DWI SATRYADI GALAM
S1
ELEKTRO
MANADO
75
1505/41/1/11/14381 ENDRIKO RUMAMBI
S1
ELEKTRO
MANADO
3 dari 5
PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
DAFTAR PESERTA PENJELASAN KONTRAK DIKLAT PRAJABATAN BAGI PESERTA TUNDA REKRUTMEN TINGKAT S1/D.IV/D.III PT PLN (PERSERO) TAHUN 2015 NO
NOMOR PESERTA
NAMA PESERTA
JURUSAN
LOKASI PENJELASAN
76
1505/41/1/11/14403 MARSHAL VIRGIN SUPIT
S1
ELEKTRO
MANADO
77
1505/41/1/11/14421 SINTIA TUMEWU
S1
ELEKTRO
MANADO
78
1505/41/1/11/14425 TEMY NUSA
S1
ELEKTRONIKA
MANADO
79
1505/41/1/21/14464 REZKY JULIO
S1
INDUSTRI
MANADO
80
1505/41/1/31/14467 ADRIANUS DARSO MALENDES
D3
ELEKTRO
MANADO
81
1505/41/1/31/14476 HENDRY LUASE
D3
ELEKTRO
MANADO
82
1505/41/1/32/14487 IRWAN ARIF SURONOTO
D3
ELEKTRONIKA
MANADO
83
1506/15/1/11/15292 ABI YUSUF AULIA
S1
ELEKTRO
PALEMBANG
84
1506/15/1/11/15326 ANDI YUSUF MASALAN
S1
ELEKTRO
PALEMBANG
85
1506/15/1/11/15373 DENDY AFRYANTO
S1
ELEKTRO
PALEMBANG
86
1506/15/1/11/15388 DONNA PRISKILA
S1
ELEKTRO
PALEMBANG
87
1506/15/1/11/15507 MUHAMMAD BOBBY FADILLAH
S1
ELEKTRO
PALEMBANG
88
1506/15/1/11/15550 RAHMAD DWI PRIMA
S1
ELEKTRO
PALEMBANG
89
1506/15/1/12/15677 ANDRE VALEN
S1
ELEKTRONIKA
PALEMBANG
90
1506/15/1/12/15688 BERLIANTA SYIAMORA DEKRITA
S1
ELEKTRONIKA
PALEMBANG
91
1506/15/1/12/15690 DANANG SEPTADITYA HIDAYAT SYAH
S1
ELEKTRONIKA
PALEMBANG
92
1506/15/1/12/15745 MOH CAHYONYO
S1
ELEKTRONIKA
PALEMBANG
93
1506/15/1/12/15764 RACHMAT YOGA TRIANTO
S1
ELEKTRONIKA
PALEMBANG
94
1506/15/1/12/15797 YUSTIAN BAYU PRIHANDIKA
S1
ELEKTRONIKA
PALEMBANG
95
1506/15/1/31/16148 ARAFI SUMBA RAMADHANI
D3
ELEKTRO
PALEMBANG
96
1506/15/1/42/17262 WENNI MARINE JOAM
D3
MANAJEMEN
PALEMBANG
97
1508/22/1/11/19107 NUR AL ANSHARI MUNIR
S1
ELEKTRO
JAKARTA
98
1508/22/1/31/20007 DIENAR ADIOSE ALJAHEZ
D3
ELEKTRO
JAKARTA
99
1508/33/1/11/20457 GRAND LIMBONG MANTONG
S1
ELEKTRO
JAKARTA
S1
ELEKTRO
JAKARTA
100 1508/33/1/11/20463 INTAN NOVIANI
4 dari 5
PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
DAFTAR PESERTA PENJELASAN KONTRAK DIKLAT PRAJABATAN BAGI PESERTA TUNDA REKRUTMEN TINGKAT S1/D.IV/D.III PT PLN (PERSERO) TAHUN 2015 NO
NOMOR PESERTA
NAMA PESERTA
JURUSAN
LOKASI PENJELASAN
101 1508/17/1/11/20754 ANDI MUHAMMAD IRLIANSYAH DWIGUNA
S1
ELEKTRO
JAKARTA
102 1508/17/1/11/20769 ARIS DWI SANTOSO
S1
ELEKTRO
JAKARTA
103 1508/17/1/11/20896 NUGRAH ORATAMA DINANTI
S1
ELEKTRO
JAKARTA
104 1508/23/1/11/21680 ADI RIZKI MURSI
S1
ELEKTRO
JAKARTA
105 1508/23/1/12/21969 SIGIT AGUNG WIDAYAT
S1
ELEKTRONIKA
JOGJAKARTA
106 1508/23/1/31/22210 M. AKBAR RIFKIE
D3
ELEKTRO
JAKARTA
107 1508/13/1/11/22823 ABU MUSLIM AL ASHFAHANY
S1
ELEKTRO
JAKARTA
108 1508/13/1/11/22970 MAHMUD SALAM FARSANI
S1
ELEKTRO
PADANG
109 1508/13/1/11/22990 MUHAMMAD REZA SATRIA
S1
ELEKTRO
PADANG
110 1508/13/1/11/23009 NURI HARYATI
S1
ELEKTRO
PADANG
111 1508/13/1/11/23042 RIAN HIDAYAT
S1
ELEKTRO
PADANG
112 1508/13/1/11/23065 RONI PRATAMA
S1
ELEKTRO
PADANG
113 1508/13/1/11/23071 SANDY FERNANDO
S1
ELEKTRO
PADANG
114 1508/13/1/12/23160 FRANCESCO REDHO
D.IV ELEKTRONIKA
PADANG
115 1508/13/1/13/23286 DENDI FATBIO PUTRA
S1
MESIN
PADANG
116 1508/13/1/13/23394 NIKO REFITA VITO
S1
MESIN
PADANG
117 1508/13/1/13/23424 ROBERTO
S1
MESIN
PADANG
118 1508/11/1/11/24420 DINA MEGUMI
S1
ELEKTRO
JAKARTA
119 1508/11/1/11/24431 IBRAHIM SIREGAR
S1
ELEKTRO
MEDAN
-oOoJAKARTA, 24 NOVEMBER 2015 TIM REKRUTMEN
5 dari 5
Lampiran 4 Edaran Direksi PT PLN (Persero) Nomor : Tanggal :
SURAT PERNYATAAN (REKRUTMEN D3, S1/D4, S2 dan Profesional) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir No. KTP/SIM Alamat No Telp/HP
: ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ ____________________________________ : ____________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya : Bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat sebagai pegawai PT PLN (Persero), saya bersedia tunduk pada seluruh peraturan yang ditetapkan oleh PT PLN (Persero) sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan Direksi No.379.K/DIR/2010 tentang Human Capital Management System jo. Keputusan Direksi No.1337.K/DIR/2011 beserta perubahan lainnya selama menjadi Pegawai, antara lain : 1. Program Pensiun Iuran Pasti (PPIP) dikelola oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan (DPLK); 2. Memberikan kuasa kepada PT PLN (Persero) untuk mengalihkan kepesertaan apabila berdasarkan evaluasi PT PLN (Persero) DPLK yang dipilih menunjukan penurunan kinerja investasi; 3. Tidak mendapatkan bantuan pemeliharaan kesehatan pada saat pensiun; 4. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dikemudian hari saya melanggar peraturan yang ditetapkan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian tentang Program Pembelajaran Prajabatan Tahun 2015 – 2016 dan Ikatan Kerja tahun 2016 – 2021 No. ...................... tanggal 14 Desember 2015 dalam kondisi sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari siapapun serta saya bersedia dituntut dimuka hukum apabila dikemudian hari saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan tersebut. ......................, 14 Desember 2015 Yang menyatakan
Meterai 6000
(.............................................)
Catatan : agar SDM memasukkan Surat Pernyataan ini kedalam File Pegawai
Untuk Pegawai S2, S1,D3 & SLTA Non HCMS & HCMS
SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN DIRI SEBAGAI PENJAMIN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat dan tanggal lahir No. KTP/SIM Alamat No Telp/HP
: ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ ____________________________________ : ____________________________________
Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya menyetujui dan mendukung sepenuhnya keikutsertaan ________ (1) saya sebagai berikut : Nama : ____________________________________ Tempat dan tanggal lahir : ____________________________________ No. KTP/SIM : ____________________________________ Alamat : ____________________________________ ____________________________________ dalam Program Pembelajaran Prajabatan sesuai Perjanjian tentang Program Pembelajaran Prajabatan Tahun 2015 – 2016 dan Ikatan Kerja tahun 2016 – 2021 nomor : ________________ tanggal 14 Desember 2015 selanjutnya disebut perjanjian; 2. Bahwa bersamaan dengan keikutsertaan _________(1) tersebut, telah dibuat dan ditandatanganinya Surat Pernyataan pada tanggal ______________ (3); 3. Bahwa apabila _______(1) saya tersebut di atas tidak memenuhi apa yang dinyatakan dan dijamin dalam surat pernyataan tersebut, maka dengan ini saya mengikatkan diri dan menjamin untuk membayar ganti rugi tersebut kepada PT PLN (Persero). Demikian pernyataan dan jaminan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian, dalam kondisi sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari siapapun serta saya bersedia dituntut dimuka hukum apabila dikemudian hari saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan tersebut. , 14 Desember 2015 Yang menyatakan dan menjamin, Meterai 6000
(____________________) Keterangan : (1) Cantumkan sesuai hubungan keluarga (2) Cantumkan sesuai dengan Surat Perjanjian (3) Cantumkan tanggal surat pernyataan ditandatangani
