EURO DIAGNÓZA
Diferenciální diagnóza epileptických a neepileptických záchvatů MUDr. Petr Bušek, Ph.D. Neurologická klinika 1. LF UK, Kateřinská 30, Praha 2, 128 00, e-mail:
[email protected]
Úvod V klinické praxi se velmi často setkáváme se situací, kdy je třeba odlišit epileptický záchvat od onemocnění, která mají rovněž záchvatový charakter a která mohou epileptický záchvat imitovat. Hlavním problémem v diferenciální diagnóze epileptických a neepileptických záchvatů je skutečnost, že jsme právě v důsledku záchvatového charakteru poruchy ve většině případů zcela odkázáni na anamnézu, která bývá nezřídka zkreslená a nepřesná. Jen v menším procentu případů můžeme záchvatový stav sami pozorovat během vyšetření pacienta, nicméně tento nedostatek lze do značné míry kompenzovat dlouhodobou video-EEG monitorací, jejíž cílem je záchvat zachytit. Toto vyšetření je založeno na přesně synchronizované registraci EEG signálu a klinických projevů pomocí videa. Videozáznam je možný i pomocí infračervené kamery v neosvětlené místnosti, což je významné pro zachycení záchvatových projevů odehrávajících se během nočního spánku. Vyšetření obvykle trvá několik dní – přesná délka je variabilní podle frekvence záchvatových stavů. Není však vzácností, že během např. týdenní monitorace není záchvatový stav zastižen a je pak zpravidla nutné celé vyšetření opakovat. I přes svojí náročnost je video-EEG monitorace považována za stěžejní součást diferenciálně diagnostického procesu u záchvatových onemocnění.
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
Somaticky podmíněné neepileptické záchvaty Synkopy Etiologie synkop je různá. Může se jednat o reflexní synkopy, kam patří relativně častá vasovagální (neurokardiogenní) synkopa, která se většinou vyskytuje u mladších žen a dívek, zpravidla se sklonem k hypotenzi. Dochází k ní na základě reflexních změn vyvolaných poklesem tlaku při vertikalizaci. V poloze vstoje dochází v důsledku hydrostatického tlaku k přesunu krve do cév dolních končetin a následně pak k přestupu tekutiny přes stěnu cévní. Následkem těchto změn klesá návrat krve k srdci, což vede k situaci, kdy je kontrahován myokard při současně nedostatečné srdeční náplni, čímž vzniká přepětí v buňkách myokardu. Toto přepětí je registrováno mechanoreceptory sympatiku srdečních komor a vede ke zvýšení aktivity parasympatiku a snížení aktivity sympatiku (tzv. Bezold-Jarischův reflex) s následným poklesem krevního tlaku a bradykardií. Tyto změny vedou k mozkové hypoperfuzi a ke ztrátě vědomí.
37
EURO DIAGNÓZA
Správná diagnóza je u záchvatů nejasné etiologie velmi důležitá pro plánování další léčby. Bez video-EEG monitorace je v klinické praxi relativně častým jevem, že je chybně stanovena diagnóza epilepsie u pacienta s neepileptickými záchvaty se všemi konsekvencemi, které z této diagnózy vyplývají, jako je neodůvodněná chronická léčba antiepileptiky, z nichž mnohá mohou mít potenciálně závažné vedlejší účinky, dále pak sociální omezení a bohužel někdy i určitá společenská stigmatizace nemocného. V neposlední řadě chybná diagnóza epilepsie odvádí pozornost od skutečné příčiny záchvatových stavů, které mohou být v některých případech závažného charakteru (např. u synkop kardiální etiologie).
V současné době se před definitivním stanovením diagnózy epilepsie doporučuje spíše zdrženlivý postup, tzn. pokud si nejsme charakterem záchvatů a diagnózou epilepsie jisti, je lépe vyčkat, až se situace více vyjasní tím, že se objeví další záchvat s dostatečnými anamnestickými údaji o jeho charakteru nebo v případě četných epizodických obtíží indikujeme video-EEG monitoraci. Bylo zjištěno, že určité zpoždění ve stanovení diagnózy epilepsie u pacienta s epileptickými záchvaty jej zpravidla nepoškodí, zatímco v opačném případě, kdy je tento diagnostický závěr učiněn u pacienta s jinou etiologií záchvatů, může toto vést k daleko zásadnějšímu poškození, jak již bylo uvedeno výše. Zcela zásadní chybou samozřejmě je, pokud je diagnóza epilepsie stanovena pouze na základě EEG vyšetření bez odpovídajících klinických projevů. Platí zde pravidlo, že léčíme pacienta a nikoli EEG záznam.
EURO DIAGNÓZA Popsané reflexní děje potřebují určitý čas ke svému klinickému vyjádření, z čehož vyplývá, že k synkopě nedochází bezprostředně po postavení, ale až po určité době polohy vstoje. Mezi reflexní synkopy patří rovněž syndrom hypersenzitivity karotického sinu, kdy baroreceptory karotického sinu jsou drážděny např. těsným límcem nebo při rotaci hlavy a dochází pak opět k poklesu krevního tlaku a bradykardii. Reflexní charakter má rovněž mikční, defekační či tusigenní synkopa. Relativně často, spíše u starších nemocných, se vyskytují synkopy při ortostatické hypotenzi. Ortostatická hypotenze se může objevit při dehydrataci nebo neadekvátním podáváním léků s hypotenzivním účinkem. Synkopy mohou být též projevem dysautonomií, jejíž nejčastější formou je autonomní neuropatie v rámci diabetu. Dysautonomie je též součástí některých neurodegenerativních onemocnění, např. Parkinsonovy choroby, vzácněji pak multisystémové atrofie. Závažnější formou synkopy je synkopa kardiální. Je vyjádřením srdeční arytmie či strukturální poruchy srdce.
EURO DIAGNÓZA
Vasovagální a ortostatická synkopa se objevuje většinou v poloze vstoje, ale někdy i vsedě. Je často předcházena rozostřením vizu, nauzeou, zblednutím, opocením paresteziemi končetin. Následuje bezvědomí, které je krátkého trvání – zpravidla do 20 sekund. Kardiální synkopa není vázána na vertikální polohu a vyskytuje se v jakékoli poloze, tedy i vleže a presynkopálně někteří pacienti udávají palpitace. V průběhu synkopy se mohou objevit myoklonické, arytmické, multifokální záškuby, případně s tonickou komponentou. Nikdy však není typický vývoj tonicko-klonických křečí, jaký pozorujeme u generalizovaných epileptických tonicko-klonických záchvatů. Někdy se mohou krátce objevit i jednoduché automatismy, které ovšem nikdy nedosahují komplexnosti a délky automatismů doprovázející epileptické záchvaty. Tyto motorické fenomény jsou během synkopy podmíněny desinhibicí subkortikálních a kmenových motorických generátorů v důsledku kortikální hypoxie. Typicky je po návratu vědomí pacient plně orientován v kontrastu ke zmatenosti variabilního trvání následující epileptické záchvaty. Amnézie na synkopu je oproti epileptickým záchvatům méně častá, nicméně je se synkopou kompatibilní a pozorujeme ji spíše u starších pacientů.
38
Migréna Ložiskové epileptické záchvaty vycházející z okcipitálního laloku, které jsou charakterizovány zrakovými halucinacemi a často i pozáchvatovou bolestí hlavy, lze někdy zaměnit za migrénu s oftalmickou aurou. Hlavní rozdíly spočívají v tom, že migrenózní aura má oproti okcipitálním epileptickým záchvatům pomalejší rozvoj a delší dobu trvání – řádově minuty až desítky minut ve srovnání se sekundami až 1–3 minutami, po které trvají zrakové halucinace u okcipitální epilepsie. Frekvence výskytu je častější v případě okcipitálních záchvatů, kdy se mohou vizuální fenomény objevovat s denní frekvencí, což je u migrény velmi neobvyklé. Obecně má šíření symptomů v rámci migrenózní aury určitou logiku odrážející somatotopické uspořádání kůry, po které se šíří vlna pomalé kortikální deprese. V rámci epileptických záchvatů se symptomy mohou šířit jakoby „skokově“, zdánlivě nelogicky. V případě vizuálních symptomů se tyto fenomény u migrény šíří zpravidla z centra zorného pole do jeho periferie, u okcipitální epilepsie z místa začátku do kontralaterální poloviny zorného pole. Migrenózní vizuální aura bývá zpravidla černobílá, dominujícím projevem je scintilující skotom. U okcipitálních záchvatů se většinou jedná o barevné vzorce kruhového tvaru. Migrenózní aura je rovněž charakterizována převahou negativních symptomů, jako je výpadek zorného pole, paréza, apod., což není u epileptických záchvatů obvyklé a převažují zde symptomy pozitivní. Hyperventilační tetanie Je relativně častá a doprovází stavy hypokalcemie, hypomagnezemie a častěji se objevuje u psychicky labilních jedinců s úzkostnými projevy. V objektivním neurologickém obraze často nacházíme známky zvýšené nervosvalové dráždivosti, jako je zvýšení šlachosvalových reflexů, aj. Hyperventilační tetanie mívá velmi polymorfní příznaky, což je příčinou toho, že tito pacienti jsou vyšetřováni nejen v neurologických ambulancích, ale i na psychiatrii či interních odděleních. Obvyklými obtížemi jsou palpitace, tlak na hrudi, dechové potíže, jejichž typickým rysem je nemožnost „dodýchnout“, dále se během těchto stavů objevuje výrazná úzkost. Výskyt akrálních kvadruparestezií, periorálních parestezií, křečí (v typickém případě charakteru karpopedálních spazmů) a někdy i poruchy vědomí často vede k mylné diagnóze epilepsie.
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA Cerebrovaskulární onemocnění Některé symptomy v rámci tranzitorních ischemických atak (TIA) mohou připomínat fokální epileptický záchvat. Mezi tyto projevy patří parestezie končetin, vzácněji pak arytmický třes končetiny či flapping tremor u některých TIA, nebo v ojedinělých případech sluchové či zrakové halucinace u pedunkulárních ischemií. Oproti epileptickým záchvatům však mají tyto projevy v rámci TIA delší trvání, zpravidla kolem 10–15 minut. Panická ataka Jedná se o psychiatrickou poruchu charakterizovanou epizodickým výskytem výrazné úzkosti s pocitem nedostatku vzduchu, sevření na hrudi, s palpitacemi, třesem, pocením, nauzeou, pocity depersonalizace, derealizace a strachem ze smrti. Panická ataka může být zaměněna za epileptický záchvat temporálního laloku. Oproti epilepsii má však panická porucha méně stereotypní manifestaci a je pro ni též typická následná úzkost s anticipačním strachem z opakování epizody, což v případě epileptických záchvatů nebývá tak výrazně vyjádřeno.
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
Další spánkovou poruchou, která může být zaměněna za noční frontální epilepsii, je porucha chování v REM spánku. Jedná se o abnormitu, která je doprovázena absencí svalové atonie, která by REM-spánek měla fyziologicky doprovázet. Svalová atonie je zprostředkována určitými jádry mozkového kmene, které vysílají descendentní inhibiční dráhy ke spinálním motoneuronům. Během snového REM-spánku se totiž v CNS vytváří kompletní motorický program odrážející snový děj a jeho převedení na motoriku je blokováno právě uvedenými inhibičními dráhami až na úrovni spinálních motoneuronů. V případě, že je tato inhibice insuficientní, je patrná různě vyjádřená epizodická motorická aktivita během REM-spánku. V krajním případě můžeme pozorovat větší či menší útržek snového děje vyjádřeného motoricky a verbálně. U dětí mohou někdy činit diferenciálně diagnostické obtíže též některé rytmické pohybové poruchy ve spánku, které jsou charakterizovány rytmickými kývavými či rotačními pohyby hlavy nebo i trupu. Tato porucha je vázána na přechodné fáze spánek–bdění, v hlubších spánkových stadiích mizí. Jedná se o benigní poruchu, která se v dětské populaci vyskytuje velmi často a která v naprosté většině odeznívá s věkem. Kataplexie Jedná se o součást klinické tetrády narkolepsie, kterou mimo kataplexii tvoří imperativní spavost, spánková obrna a hypnagogické halucinace. Kataplexie je náhlý pokles svalového tonu bez poruchy vědomí. Klinickým projevem může být poklesnutí čelisti, podklesnutí v kolenou, někdy však dochází i k pádům. Kataplexie je provokována emocemi, zpravidla příjemnými (např. při vyprávění vtipu, apod.). Jedná se vlastně o intruzi jednoho z projevů REM-spánku, totiž svalové atonie, do bdělosti.
39
EURO DIAGNÓZA
Poruchy spánku Ze spánkových poruch, které nejčastěji činí obtíže v diferenciálně diagnostickém odlišení epileptických záchvatů je skupina poruch probouzecích mechanismů v rámci parasomnií. Tyto poruchy jsou charakterizovány probuzením nižších etáží CNS při současně přetrvávajícím hlubokém spánku na úrovni kortexu. Do této skupiny patří noční děs (pavor nocturnus), probuzení se zmateností (confusional arousal) a somnambulismus. Během těchto parasomnií dochází v různé míře k epizodické aktivaci motorické, autonomní a afektivní. Vyskytují se především u dětí, nicméně v některých případech mohou obtíže přetrvávat do dospělosti. Poruchy probouzecích mechanismů bývají často zaměněny za záchvaty frontálního laloku či spíše naopak – ve většině případů je chybně stanovena diagnóza parasomnie u pacienta trpícího nočními frontálními záchvaty. Frontální epileptické záchvaty se většinou objevují ve spánku, oproti parasomnii se však vyskytují častěji, i několikrát během jedné noci, což u parasomnií nebývá. Epizody uvedených poruch probouzecích mechanismů se vyskytují jednou nebo několikrát do měsíce, obvykle však nikoli každou noc. Klinická symptomatika frontálních záchvatů bývá velmi bizarní, časté jsou výrazné komplexní motorické (tzv. hypermotorické) projevy a přitom je klinická manifestace těchto záchvatů značně stereotypní. Klinické projevy v rámci parasomnie uvedenou stereotypii postrádají. I když některé anamnestické rysy (např. sekundární generalizace do tonicko-klonického záchvatu
se známkami pokousání jazyka či jiného poranění následující den, častý výskyt epizod, apod.) obvykle vedou k podezření na epilepsii frontálního laloku, nezřídka se setkáváme se situací, kdy je anamnéza málo výtěžná a odlišení frontálních záchvatů a parasomnie je prakticky nemožné bez video-EEG monitorace. V některých případech však i při video-EEG monitoraci nemusí být situace jednoznačná. Frontální záchvaty se totiž mohou projevovat nenápadnou klinickou symptomatikou, jako je tzv. paroxysmální probuzení s nevýrazným motorickým doprovodem, který může imitovat jak parasomnii, tak i fyziologické probuzení. Skalpové EEG bývá navíc u frontálních záchvatů mnohdy zcela negativní.
EURO DIAGNÓZA Paroxysmální dyskineze Je vzácná skupina onemocnění podmíněných poruchou membránového přenosu. Do této skupiny patří paroxysmální kinesigenní dyskineze, které jsou charakterizovány kombinací dystonie, balismu, atetózy, trvající několik sekund. Epizody jsou velmi četné a opakují se až stokrát denně. Provokačním faktorem je pohyb. Dobře zabírají na antiepileptika. Další jednotkou z této kategorie je paroxysmální nonkinesigenní dyskineze, která je charakterizována delšími epizodami dyskinetických pohybů o délce trvání v řádu minut až hodin a objevujícími se zřídka, někdy i jen několikrát za rok. Pohyb tyto epizody neprovokuje. Antiepileptika nebývají účinná.
patří také záchvaty nevědomě navozené, zpravidla v rámci disociativní (konverzní poruchy). Primárním prospěchem je u těchto pacientů snížení úzkosti, napětí a ochrana vědomí před intrapsychickým konfliktem, negativní emocí, která se tak manifestuje somatickými a nikoli psychickými symptomy. Ukazuje se, že existuje několik základních vzorců, podle nichž k nevědomě navozeným psychogenním záchvatům dochází. • Nejčastějším případem je reaktivace potlačených negativních emocí, které mají často spojitost se sexuálním zneužíváním v dětství. Reaktivace těchto emocí je podmíněna výskytem stresující situace nebo podnětu, který dřívější traumatický zážitek symbolicky připomíná.
Paroxysmální dyskineze navozená cvičením se manifestuje dyskinetickými epizodami navozenými prolongovaným cvičením, trvají minuty až hodiny a objevují se s frekvencí přibližně 1–2× za měsíc.
•
Asi ve 25 % případů v pozadí nevědomě navozených záchvatů stojí dlouhodobě potlačované negativní emoce vznikající v důsledku životních frustrací. Tato porucha je častější u mužů s rodinnou anamnézou dysfunkce vyjadřování negativních emocí jako hněvu, s obavami hněv vyjádřit, protože jeho vyjádření je považováno za společensky nepřípustné.
•
V 10 % je příčinou nedávné trauma (v pozdní adolescenci a dospělosti) – v těchto případech se jedná o disociovanou expresi negativních emocí, pramenících např. z těžké nehody, přepadení, apod.
•
Poslední situací, uplatňující se v etiopatogenezi psychogenních záchvatů, jsou jedinci se subnormálním intelektem nebo nevyzrálou osobností, kteří nejsou schopni adekvátně emocionálně či kognitivně zpracovat běžné stresové zatížení. Celkově se tato situace podílí asi na 10 % nevědomě navozených psychogenních záchvatů.
Efaptické záchvaty u demyelinizačního nemocnění Jedná se o lateralizované bolestivé ataky tonické křeče bez poruchy vědomí u pacientů s roztroušenou sklerózou. Frekvence výskytu bývá několikrát denně a mohou být příznivě terapeuticky ovlivněny fenytoinem. Patofyziologický mechanismus těchto epizod je vykládán tak, že v důsledku léze myelinových pochev dochází k přeskakování aktivity mezi jednotlivými nervovými vlákny, čemuž říkáme efaptický přenos – jedná se vlastně o zkrat mezi jednotlivými vlákny. Drop attacks Tento termín označuje náhlý pokles svalového tonu s pádem, většinou na kolena, bez poruchy vědomí. Skutečnost, že nemocní padají na kolena s následnými četnými pohmožděninami v této oblasti reflektuje francouzský název tohoto onemocnění „maladie des genoux bleus“. Většinou jsou postiženy ženy kolem 60. roku věku. Patofyziologickým podkladem je nejspíše krátkodobá hypoperfuze pontinní retikulární formace, což vede k poklesu tonu antigravitačního svalstva.
EURO DIAGNÓZA
Neepileptické psychogenní záchvaty Psychogenní záchvaty mohou být buď vědomě navozené, kdy se jedná o předstírané záchvaty (facticious disorder), nebo může jít o simulaci. V případě předstíraných záchvatů je motivací udržení role nemocného a objevují se u pacientů s poruchou osobnosti a chování (Münchhausenův syndrom). U simulace je motivace rozličná (manipulace okolí, udržení sociálních výhod, aj.). Mezi psychogenní záchvaty
40
Neepileptické psychogenní záchvaty nejsou nijak vzácné – kolem 10–40 % pacientů odeslaných k video-EEG monitoraci trpí tímto typem záchvatů. Asi 20–30 % pacientů s psychogenními záchvaty však současně trpí i epilepsií. Již některá anamnestická data mohou vzbuzovat podezření na tento typ záchvatů – je jimi např. údaj o vysoké frekvenci záchvatů bez adekvátní odpovědi na léčbu nebo dokonce s paradoxní odpovědí, kdy po nasazení antiepileptika nebo zvýšení jeho dávky dochází ke zhoršení záchvatů. Nápadné jsou u těchto pacientů rovněž časté hospitalizace a pobyty na odděleních JIP, což u pacientů se skutečnými epileptickými záchvaty bývá spíše výjimkou. Nezvykle často se u těchto
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA pacientů rovněž objevuje údaj o intoleranci řady antiepileptik. Výskyt záchvatů bývá obvykle vázán na přítomnost jiných osob a rovněž tak se lze často setkat se situací, kdy se záchvaty objevují výhradně o samotě. U některých pacientů s psychogenními záchvaty, ostatně jako i u jiných typů konverzní poruchy, bývá přítomna nezvyklá lhostejnost k danému postižení, která je ve francouzské terminologii označována jako „la belle indifferénce“ – pacient se obvykle velmi detailně obírá nepodstatnými podružnými obtížemi a hlavnímu postižení věnuje jen málo pozornosti. Podle charakteru záchvatových projevů lze psychogenní záchvaty rozlišovat na typ „tantrum“ s prominentní motorickou aktivitou a typ „swoon“, kde dochází pouze ke kolapsu a psychogenní poruše vědomí, bez doprovodných motorických symptomů. Během video-EEG monitorace pak můžeme pozorovat pozvolný začátek a konec záchvatu s fluktuující intenzitou příznaků v jeho průběhu, což kontrastuje s náhlým začátkem a koncem a absencí fluktuace během skutečných epileptických záchvatů. Často se během psychogenních záchvatů objevují některé „nefyziologické“ příznaky, které se u epileptických záchvatů nikdy nemohou vyskytnout, jako je nástup generalizovaných křečí ještě před rozvojem poruchy vědomí, zavřené oči v průběhu záchvatu či absence postižení svalů obličeje v rámci generalizovaného záchvatu. Během „porušeného vědomí“ se u psychogenních záchvatů rovněž mohou objevit některé evidentně volní pohyby a obranné reakce. Motorické projevy rovněž mohou být při psychogenních záchvatech modifikovány nebo zcela eliminovány manipulací vyšetřujícím nebo pasivní změnou polohy pacienta. Psychogenní záchvaty bývají též abnormně dlouhé. Epileptický záchvat je zpravidla kratší než 2 minuty, psychogenní záchvaty jsou obvykle delší. Genuinní epileptické záchvaty rovněž charakterizuje stereotypie příznaků v kontrastu s polymorfií klinických projevů záchvatů psychogenních.
ohleduplným způsobem srozuměn se skutečným charakterem záchvatů. Ve většině případů je však vhodná následná dlouhodobá psychoterapie.
Závěr Diferenciální diagnóza záchvatových onemocnění je poměrně široká a může narážet na četná úskalí. Před stanovením diagnózy je vždy nutné opírat se o znalosti rozmanitých příčin, které mohou v pozadí záchvatové poruchy stát. Vždy je třeba co nejpečlivější odběr anamnestických dat týkajících se nejen charakteru záchvatů, ale i dalších přidružených onemocnění a symptomů, abychom záchvatovou poruchu viděli v co nejširším kontextu. Mimo somatické postižení bývá nezbytné posoudit pacienta i z psychologického hlediska, což je nezřídka nutné ve spolupráci se specializovaným oborníkem. Významným pomocníkem v diagnostice záchvatových stavů je pak video-EEG monitorace. Přesná diagnóza, jak již bylo uvedeno, nám umožní vyhnout se neopodstatněné terapii zatížené rizikem nežádoucích účinků, sociální stigmatizaci nemocného a především nasměrovat terapeutické snahy adekvátním směrem, tedy k léčbě skutečné příčiny záchvatového onemocnění.
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
Diagnostika neepileptických záchvatů je v některých případech i během video-EEG monitorace obtížná a vyžaduje dostatek klinických zkušeností, např. k odlišení psychogenních záchvatů od epileptických záchvatů frontálního laloku, které rovněž mívají velmi bizarní charakter při nezřídka zcela negativním EEG nálezu. Diagnostickou jistotu rovněž zastírá výše uvedená možnost relativně časté koincidence záchvatů epileptických a neepileptických. Obtížná bývá i léčba psychogenních záchvatů. V některých případech je velmi sugestivně účinná informace, že na základě video-EEG byla epilepsie vyloučena a pacient by měl být vždy
41
