(Didaftarkan Tahun 1923)
BORANG YANG PERLU DIISI :1) BORANG KOSWIP 1, PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA - DILENGKAPI SEPENUHNYA
2) BORANG BPA 1/79, DILENGKAPI SEPENUHNYA (SILA GUNAKAN PENA MATA BULAT (BALLPEN BERDAKWAT HITAM) 3) BORANG IKRAR 4) BORANG SAHAM - PEMOTONGAN GAJI 10 BULAN @ RM 50.00 20 BULAN @ RM 25.00 5) BORANG KOSWIP 2 - PENAMAAN
BUTIR-BUTIR YANG DIKEHENDAKI :1) BAYARAN PENDAFTARAN ANGGOTA BARU - RM 20.00 2) BAYARAN PENDAFTARAN ANGGOTA MASUK SEMULA - RM 50.00 3) SALINAN KAD PENGENALAN (DIATAS KERTAS A4) - 2 SALINAN 4) SALINAN PENYATA GAJI TERBARU (DIATAS KERTAS A4) - 2 SALINAN 5) SALINAN SURAT PENGESAHAN / LANTIKAN JAWATAN 6) SAHAM - RM 500.00 (TUNAI / PEMOTONGAN GAJI)
Sebarang pertanyaan, sila hubungi Unit Keanggotaan
No. Tel : No. Fax :
03 - 2273 5422 sambungan 116 dan 114 03 - 2272 2172 / 03 - 2273 8422 / 03 - 2273 7164 (U/P : Unit Keanggotaan
KOSWIP 1 (BK 1/09)
(Didaftarkan Tahun 1923)
No. Anggota
No. 66, Jalan Padang Belia, Peti Surat 10202, 50706 Kuala Lumpur Tel: 03-22735422, Fax: 03-22725469 Url: www.koswip.org.my
BORANG INI DIBERI PERCUMA Sila sertakan penyata gaji terkini dan salinan kad pengenalan pemohon Bayaran Anggota Baru RM 20.00 Bayaran Masuk Semula RM 50.00 Modal Saham RM 500.00
SILA FOTOSTAT PENYATA GAJI DAN KAD PENGENALAN DALAM KERTAS BERSAIZ A4
Undang undang Kecil 11 No. Kad Pengenalan
Kad Pengenalan Lama / Sijil Kelahiran / Pasport No. Kad Pengenalan Baru
-
-
Nama (Seperti Dalam Kad Pengenalan) Alamat Pejabat Yang Lengkap
Poskod
Bandar
Negeri Alamat Kediaman yang Lengkap
Bandar
Poskod Negeri No. Telefon
Kediaman
-
Bimbit
Pejabat
-
Sambungan
-
Jawatan No Gaji
Gaji Pokok RM
-
Tarikh Lahir
Tahun
Bulan
Tahun
Umur
Tarikh Mula Bekerja
Tahun
Bulan
Tahun
Kumpulan A, B, C, D
Bangsa
B - Bumiputra
I - India
Agama
I - Islam
H - Hindu
B - Buddha
K - Kristian
Jantina
L - Lelaki
P - Perempuan
Taraf Perkahwinan
B - Bujang
K - Kahwin
Caruman Yuran Bulanan Caruman Modal Syer
RM
RM
-
C - China
Tahun
Lain-lain (Nyatakan) __________________________________
Lain-lain (Nyatakan) __________________________________
J - Janda/Duda
Lain-lain (Nyatakan) __________________________________
Caruman Simpanan Tertentu
RM
-
Muka surat 1
Saya bersetuju untuk mematuhi Undang-Undang Kecil Koperasi ini dan juga apa-apa pindaan yang dibuat kepadanya dari masa ke semasa. Sekiranya keanggotaan saya diterima, saya akan mencarum sebanyak RM ……..…..… sebulan sebagai Modal Yuran, Modal Syer RM ……..………. dan RM …………… sebulan kepada Kumpulan Wang Simpanan Tertentu menurut perkara 64 Undang-undang Kecil Koperasi ini. Saya memberi kuasa kepada Koperasi ini untuk mendapatkan jumlah-jumlah wang ini secara potongan gaji saya tiap-tiap bulan sebelum gaji itu dibayar kepada saya. Dengan ini saya mengaku bahawa:a) Tidak menjadi anggota mana-mana Koperasi yang berfungsi sama dengan Koperasi ini. b) Tidak akan menjadi anggota mana-mana Koperasi yang berfungsi sama setelah menjadi anggota Koperasi ini. c) Bukan anggota yang muflis. d) Tidak disabitkan atasnya satu kesalahan yang kena didaftarkan dibawah “The Registration of Criminals and Undesireable Persons Acts 1969”. e) Dengan ini saya mengaku bahawa saya pernah / tidak pernah menjadi anggota sebelum ini dengan nombor keanggotaan …………………….. (Sekiranya keterangan yang diberikan adalah palsu maka keanggotaan tuan /puan dibatalkan secara serta-merta).
…………………………….. TARIKH
……………………………………. TANDATANGAN PEMOHON
(PENGESAHAN DARIPADA KETUA JABATAN/MAJIKAN) Kepada Setiausaha Koperasi KOSWIP Malaysia Berhad Tuan,
PENGESAHAN KETUA JABATAN Berhubung dengan perkara yang tersebut diatas dimaklumkan bahawa Encik /Cik /Tuan /Puan ……………………………………………………...….… berkhidmat sebagai ………………………………………………… dijabatan ini dan menerima gaji pokok sebanyak RM ………………… sebulan. Beliau adalah menyandang jawatan tetap dan berpencen / sementara / sangkut / kontrak. Beliau belum / telah disahkan ke dalam jawatan pada ……………………… Sekian dimaklumkan, Terima kasih. Saya yang menurut perintah,
(TANDATANGAN DAN COP RASMI) Majikan / Ketua Jabatan Tarikh : ……………………
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1.
DITERIMA OLEH :
……………………………………………
2.
DIPROSES OLEH :
…………………………………………….
3.
DILULUSKAN OLEH : ……………………………………………. J/KUASA PEMBIAYAAN DAN KAWALAN KREDIT Muka surat 2
(Didaftarkan Tahun 1923)
No. Anggota : __________________
Nama: __________________________________
Alamat : ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________
Tarikh : _________________________
Setiausaha Koperasi KOSWIP Malaysia Berhad No. 66 Jalan Padang Belia Peti Surat 10202 50706 KUALA LUMPUR
IKRAR ANGGOTA Dengan segala hormatnya perkara tersebut di atas adalah dirujuk. 2. Sehubungan dengan ini saya ________________________________________________________ No. anggota _______________ berikrar akan terikat dan mematuhi Undang-Undang Kecil serta aturan-aturan aktiviti-aktiviti yang sedia ada dan apa-apa pindaan kepada Undang Undang Kecil serta aturan-aturan tersebut. Saya juga berikrar bahawa saya bukan seorang yang muflis yang belum dilepaskan atau seseorang yang terhadapnya masih berkuasa sesuatu sabitan bagi kesalahan yang boleh daftar dan juga tidak pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana koperasi dalam tempoh satu tahun. Sekian dimaklumkan. Terima Kasih. Saya yang benar, ________________________________ Nama
: _________________________________
No. K/ Pengenalan : _________________________________
No. 66, Jalan Padang Belia off Jalan Tun Sambanthan, 50706 Kuala Lumpur No. Tel : 03 - 2273 5422 Fax : 03 - 2272 2172, 03 - 2272 5469 (kredit)
JADUAL PERNAMAAN
BORANG PENAMAAN
Nama Penuh Orang yang dinamakan
Menurut Seskyen 17(1) Akta Koperasi, 1984 (Pindaan-1083)
…………………………………………………………………………… …..……..………………..……………………………………………….
atau
No.Surat Beranak
Persaudaraan
NO. K.P.
Bahagian
Nama Penuh Orang yang dinamakan ……………………………………………………………………………
NAMA ANGGOTA (HURUF BESAR)
NO.ANGGOTA
NO. K.P. Sesudah berusia lapan belas tahun, saya dengan ini menamakan orang-orang tersebut dalam Jadual Penama untuk menerima wang yang ada dalam tahunan saya dalam Koperasi KOSWIP Malaysia Berhad setelah kematian saya, Jika seseorang yang dinamakan itu mati dahulu dari saya, maka bahagiannya hendaklah berpindah kepada orang-orang yang dinamakan yang masih hidup itu dan hendaklah dibahagi-bahagikan antara mereka mengikut kadar yang sama dengan bahagian masing-masing. Penamaan ini bertarikh…………………………….Haribulan……………………………….. Membatalkan mana-mana penamaan yang dibuat oleh saya terdahulu. Cap ibu jari kanan anggota diturunkan dihadapan:-
…..……..………………..……………………………………………….
atau
No.Surat Beranak
Persaudaraan
NO. K.P.
Bahagian
Nama Penuh Orang yang dinamakan
Tandatangan Saksi ….………………….……..………….
CAP IBU JARI KANAN ANGGOTA
TANDATANGAN
Nama saksi …………..………………….…..…………….. (Huruf Besar)
No. KP Saksi ……………….……………………………….
……………………………………………………………………………
Pekerjaan ………………………………….………………
…..……..………………..……………………………………………….
atau
No.Surat Beranak
Persaudaraan
NO. K.P.
Bahagian
Jika kamu seorang Islam, sila nyatakan agama orang yang telah dinamakan ini.
Alamat ……………………..………….…………………..
………………………………...…………………..………… Jika anggota itu tidak boleh membaca dan menulis Bahasa Kebangsaan maka saksi itu mestilah juga menandatangani surat akaun yang berikut. Saya sahkan bahawa Penamaan di atas itu, sebelum diisi oleh anggota itu, telah dibacakan dengan tenang kedengaran, jelas dan nyata kepada anggota itu dalam bahasa …………………………………..…………….. yang difahami oleh anggota itu dihadapan dan dalam
pendengaran saya, apabila anggota itu nampaknya
cukup faham demikian itu dan menurunkan cap ibu jari kanannya di hadapan saya. Tandatangan Saksi …………………………………….. Tarikh …………………………..
SURAT AKUAN TERIMA - JANGAN DICERAIKAN Tarikh ……………………………….
NAMA DAN ALAMAT ANGGOTA NO.ANGGOTA : …………………… NAMA
: ……………………………………………..
ALAMAT
: …………………………………………….
Penama anda telah didaftarkan
……………………………………………. ..…………………………………………... ……………………………………………..
Bagi pihak Pengurus Besar KOSWIP
