Dermorespirační syndrom (nebo alergický pochod?)
Václava Gutová Ústav imunologie a alergologie FN Plzeň
Histamin, leukotrieny, PAF Akutní alergická reakce
MC
Pískání Urtikárie Kýchání, rhinorrhea, konjunktivitis
IL5 IL4
Y produkce IgE
B ly Eo
alergen
IL4
Bazické proteiny, leukotrieny, PAF
IL5 Histamin releasing faktor neuropeptidy
MC DC
TLy Histamin, lipidy
Chronická alergická reakce Chronické pískání Chronická nosní obstrukce Ekzém
neurotrofiny MHC II.tř
T-cell receptor
neuropeptidy
Podle - Kay AB. NEJM, 2001
IFN-γ Th1
B
IFN-γ IL-12 IL-4, IL-13, (IL-5)
IgG2a (IgG1, IgG2)
rovnováha Th1/Th2
IL-4
Alergeny
DC
Th
Th2
B
IgE, IgG1 (IgE, IgG4)
fyziologická role
IgG2a
- obrana proti bakteriím a virům - nádorová imunita
patologická role N
B
Th1
TGF-b, IL-10
IL-12 IFN-g
APC
IL-4
Treg
IL-3, IL-4
IL-5
IL-4 IL-13
Eo
B
APC
TGF-b, IL-10
Th2
- obrana proti parazitům - udržování těhotenství
- přecitlivělost pozdního typu - některé autoimunity - psoriáza
MC
Ach alfa7AchR - alergie - některé autoimunity
IgE
Cholinergic anti-inflammatory pathway
Cílové orgány • kůže • sliznice HCD a spojivky • bronchy • střevo
Epidemiologie – 7- 20% dětí v evropské populaci trpí atopickým ekzémem vzestup prevalence za 60 let 4x 60 - 80% dětí s atopickým ekzémem jsou alergici cca 30% potravinových alergií u dětí s AE do 4 let Eigenmann 98, 99: 33-40%, Oranje 2002: 20% 28% vyvíjí alergii na aeroalergeny do 3 let, 80% do puberty Oranje 2002 nejčastější alergeny - potraviny BKM, vejce, arašídy, pšenice, soja, ryby - aeroalergeny roztoči, srst zvířat, pyly, plísně?
Alergický pochod……………….
Ve věku 9 let děti s AE a alergií na BKM a s pozitivitou sp. IgE na BKM Astma
31%
kontrol. skupina 13%
Rhinokonjunktivitis
66%
21%
Ekzém
81%
26%
Senzibilizace
88%
39%
Saarinen KM 2005 Ve věku 7 let děti s AE a alergií na BKM Astma Cantani A 2004
54%
genetické pozadí Senzibilizace
symptomatologie +
zánět
hyperreaktivita +
-
útlý věk 0 - 3 ?
potraviny 1. -12. měsíc BKM, OVA
AE
? aeroalergeny 1.-10. rok
astma rhinokonjunktivitis AE
rizikové faktory prostředí (včetně expozice alergenům)
-
Časná senzibilizace a expozice alergenům kočky a roztočů a plicní funkce ve školním věku
nesenzibilizovaní
senzibilizovaní nízká expozice
senzibilizovaní vysoká expozice
140
*
*
120
*
*
* *
* 100
80
60
40
20
0 FEV1 (%FVC)
FEV1 (%pred)
MEF75 (%pred)
MEF50 (%pred)
MEF25 (%pred)
MAS-90 podle U. Wahna
děti s AE sledované od roku 1998 AE v 1. roce života senzibilizace na potravinové alergeny (BKM, vaj. bílek, arašídy) kontrolní SPT a/nebo sp. IgE na základní aeroalergeny
44
79,5%
35
2,9 r
38,6 %
38,6 %
17
17
4,1 r
AE+ potraviny
senzib.na aeroalergeny
astma
rýma
tíže astmatu
29%
závažnost astmatu
29% lehké intermitentní lehké perzistentní středně těžké perzist.
a ekzému nekorelovaly
42%
Pearson 0 P = 1,00
tíže ekzému
21%
26%
obličej, flexury generalizace v koj.věku opak.generalizace
53%
kojenci s AE přijatí do evidence v roce 2006 54 dětí 56% senzibilizovaných 44% bez senzibilizace
senzibilizace kojenců s AE
senzib.na potraviny 44% 50% 6%
senzib.na aeroalergeny bez senzibilizace
Epidemiologie – 7- 20% dětí v evropské populaci trpí atopickým ekzémem vzestup prevalence za 60 let 4x 60 - 80% dětí s atopickým ekzémem jsou alergici cca 30% potravinových alergií u dětí s AE do 4 let Eigenmann 98, 99: 33 - 40%, Oranje 2002: 20% nejčastěji bílkoviny kravského mléka - BKM - 90% 50%-70% alergie i jiné potraviny – obiloviny, ořechy, vejce Jarvinen 2003 28% vyvíjí alergii na aeroalergeny do 3 let, 80% do puberty Oranje 2002 nejčastější alergeny - potraviny BKM, vejce, arašídy, pšenice, soja, ryby - aeroalergeny roztoči, srst zvířat, pyly, plísně?
kojenci s AE přijatí do evidence v roce 2006 54 dětí 56% senzibilizovaných 44% bez senzibilizace
senzibilizace kojenců s AE
senzib.na potraviny 44% 50% 6%
senzib.na aeroalergeny bez senzibilizace
kazuistiky • Anafylaxe na mléko • Trochu zanedbaný ekzém a astma • „Vašíček vajíčka rád“
7 letý L.V. AE od 5. týdne, plně kojený, RA pozit. - matka 3.měs. – generalizovaný AE, maximum na obličeji pozit. - SPT a sp. IgE – BKM, vejce zavedena dieta matky, ustoupil úplně ekzém 6.měs. – rush, urtikarie, otok, dušnost po náhodném potřísnění mlékem
1 rok - klinicky bez problémů, ojedinělé mírné exacerbace AE, ve sp. IgE pozitivita na psa 3 roky – počátek příznaků astmatu – noční kašel, epizody pískotů, AE nemá nasazena léčba antileukotrieny s úspěchem 4 roky – klinicky bez problémů, astma pod kontrolou, AE nemá, sp. IgE pozitivita na pyly stromů, trav, roztoče, psa 5 let – klinicky bez problémů, Singulair kontroluje astma, SPT – pozitivita na pyly trav,stromů, roztoče, plísně, bílek, mléko. Dieta – vejce v pečivu nevadí, BKM – zatím odmítají v 6 letech při dietě zcela bez ekzému astma kontrolováno Singulairem, pouze po pneumonii na jaře 06 měl epizody námahového kašle
SPT 10/2005 Potraviny: Alergen Hodnota Bílek 3/15 Žloutek 3/9 Mléko kravské 12/30 Mléko kozí 0 STALLERGENES-zákl.testy: Alergen Hodnota Směs peří 0/0 Jarní pyly - břízovité 5/15 5 trav 4/15 Dermatoph. farinae 3/15 Dermatoph. Pteronyssinus 10/25 Kočka 0/0 Pes 0/0 Pozitivní kontrola 9/20 Negativní kontrola 0/0 Šváb 0/0 Alternaria 5/10 Cladosporium 0/0
IgE kIU/l
IV. 2001
XI. 2001
2002
2003
2004
2006
520
289
200
428
726
601
0
0,3
5,5
0
0,2
10,2
stromy trávy
0
D.pter.
0
0
0
6,09
D.far.
0
0
0
100
kočka
0
0
0
0
pes
0,7
0,39
1,09
0,79
11,8
23,9
37,5
2,3
8,6
bílek
9,6
3,8
žloutek
0,4
0,5
kasein
10,3
6,6
0,7
2,9
23,6
2,9
a-laktalb
38,7
20,7
2,6
64,3
45,5
11,2
b-laktog
33,1
13,1
2,75
20,7
21,9
1,8
D.D.6,5 roku AE od 6 týdnů po nasazení mléčného příkrmu ke kojení, nevyšetřen, HA mléko 7.měs – vyšetřen na kožní klinice FN Motol, zjištěna senzibilizace na vejce, 1,5 roku, vyšetřen na DK FN Plzeň zjištěna pozitivita na BKM ve 2 letech hospitalizace pro dušnost na spádovém DO, léčen Ventolinem, následně dále nevyšetřen. Asi po 3 měsících dušný při virose, dostal Ventolin, Rectodelt, nevyšetřen!
u nás vyšetřen ve 3 letech 2003 – generelizovaný ekzém, rodiče se brání léčbě lok. kortikoidy, i celkové léčbě. AH, vyšetřeny sp. IgE proveden opakovaný pohovor, úprava prostředí, dieta, nasazen Nalcrom, Ventolin pro případ dušnosti Ekzém postupně zklidněn, lokalizace do ohybů 2004 na jaře první pylové potíže – rhinokonjunktivitis 10/2004 opakované pískavé bronchitidy, spiro nezvládl, nasazen Singulair 12/2004 pískoty bez infektu, diagnostikováno astma nasazen budesonid 400m/den
IgE kIU/l
2002
2003
2004
2005
3129
5059
13448
9840
bílek
9,1
100
žloutek
3,84
100
mléko
30
kasein
6,9
100
100
a-laktalb
44,1
100
100
b-laktog
1,9
15
15,6
soja
0,75
3,6
4,6
zelí
3,6
rajče
0,77
ořechy
3,4
pšen.m.
1,06
11,4
9,2
žitná m.
2,7
9,9
10,2
rýže
3,5
25,6
26,6
kukuřice
2,6
20,5
24
14,7 9,4
7,9 87
IgE kIU/l
2002
2003
3129
5059
stromy
1,49
trávy
0,52
plísně
0,37
D.pter.
100
D.far.
100
kočka
1,1
pes
0,45
D.D. 6,5 roku AE od 6 týdnů po nasazení mléčného příkrmu ke kojení, nevyšetřen, HA mléko 7.měs – vyšetřen na kožní klinice FN Motol, zjištěna senzibilizace na vejce, 1,5 roku, vyšetřen na DK FN Plzeň zjištěna pozitivita na BKM ve 2 letech hospitalizace pro dušnost na spádovém DO, léčen Ventolinem, následně dále nevyšetřen. Asi po 3 měsících dušný při virose, dostal Ventolin, Rectodelt, nevyšetřen! u nás vyšetřen ve 3 letech 2003 – generelizovaný ekzém, rodiče se brání léčbě lok. kortikoidy, i celkové léčbě. AH, vyšetřeny sp. IgE proveden opakovaný pohovor, úprava prostředí, dieta, nasazen Nalcrom, Ventolin pro případ dušnosti Ekzém postupně zklidněn, lokalizace do ohybů 4 roky - 2004 na jaře první pylové potíže – rhinokonjunktivitis 10/2004 opakované pískavé bronchitidy nasazen Singulair bez efektu 12/2004 diagnostikováno astma nasazen budesonid 400m/den
1/2005 astma pod kontrolou, výrazné zlepšení ekzému, jen suchá kůže 5/2005 při AH - Aerius a ostatní léčbě nejsou pylové projevy 1/2006 bez ekzému, jen suchá kůže, stav přetrvává dosud, astma kontrolováno na kombinaci Singulair + budesonid, AH – Aerius, Nalcrom již nepotřebuje dieta – bezmléčná, bezvaječná, bez ořechů, omezené množství cereálií nevadí, vybrané ovoce nevadí, zelenina kromě rajčat nevadí 12/2006 – dobrý stav trvá
Atopický ekzém, postupně ustupující, středně těžké perzistující astma bronchiale, polinóza Mohlo ke zlepšení dojít dříve?
SPT 3/2006 Potraviny: Alergen Hodnota Mouka žitná 3/10 Mouka pšeničná 2/5 Bílek 15/25 Mléko kravské 5/15 STALLERGENES-zákl.testy: Alergen Hodnota Směs peří 0/0 Jarní pyly - břízovité 0/0 5 trav 10/20 Dermatoph. farinae 10/20 Dermatoph. pteronyss 10/20 Kočka 0/0 Pes 0/0 Pozitivní kontrola 7/20 Negativní kontrola 0/0 Šváb 5/15 Alternaria 3/11 Cladosporium 8/20
7 letý V.K., RA pozitivní, sestra polinóza AE od 6 týdnů, obličej, flexury, od 6. měsíce impetiginizace ne zcela vhodná výživa – převařené KM, celá vejce!, nedávali ovoce
10. měsíc – vyšetřen u nás – těžké projevy na obličeji, lehčí na DK a HK, pozitivita sp. IgE na bílkoviny vejce, srst koně a ovce 14. měs. – po zavedení diety bez vajec jen minimální projevy AE v záhybech, suchá kůže 2 roky – klinicky dobrý stav, emoliencia a AH preventivně, sp. IgE – poz. na psa, roztoče, trávy 3 roky – klinicky jen suchá kůže, bez AH svědivá, škrábe se, sp. IgE – pozitivita na stromy, výrazně na koně, klinicky kůň nevadí 4 roky – stav stále stejně dobrý, chodí do školky, drží jen dietu bez vajec, bere AH, žádná zvláštní eliminační opatření neudělali, kontakt s koněm 5 let – testace – polyvalentní senzibilizace 6 let – dobrý stav Co se bude dít dál?
VK
2002
2003
2004
2005
236
115
113
161
1,96
13,4
9,13
6,3
vejce - žloutek
0,4
0,45
0,54
1,37
zelí
0,8
0,7
brambory
0,6
celkový IgE kasein
0
beta laktoglobulin
0
alfa laktalbumin
0
vejce - bílek
stromy
0
0
1,73
trávy
0
0,8
1,46
D. pteron.
0
2,8
D farinae
0
1,34
kočka
0
0
0
pes
0
7,35
7,53
kůň
10,6
ovce
0,4
80
11/2005 STALLERGENES-zákl.testy: Alergen Hodnota Směs peří 0/0 Jarní pyly - břízovité 4/10 5 trav 4/8 Dermatoph. farinae 10/20 Dermatoph. pteron. 8/20 Kočka 3/10 Pes 5/12 Pozitivní kontrola 5/8 Negativní kontrola 0/0 Šváb 0/0 Alternaria 2/10 Cladosporium 0/0
Závěrem • Termín dermorespirační syndrom nevyjadřuje přesně onemocnění, které jím popisujeme
• IgE mediovaná alergie je vždy systémové onemocnění – patologie imunitní odpovědi jejíž projevy mohou postihnout různé orgány postupně nebo současně • Alergický pochod má různý průběh, ale u atopického ekzému je na něj vždy potřeba myslet • Myslíme – li na něj, musíme včas provést dostupná vyšetření
Závěrem • Můžeme nějak terapeuticky ovlivnit průběh onemocnění AE eliminací alergenů?
•
potraviny ANO
aeroalergeny PROBLEMATICKY
• Můžeme antialergickou léčbou ovlivnit průběh AE? • ČÁSTEČNĚ • Můžeme nějak ovlivnit „alergický pochod“ začínající AE v raném věku ? • SENZIBILIZACI NE, PŘÍZNAKY SNAD ANO
