Derékfájás a neurológus szemszögéből Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE Neurológiai Klinika Igazgatója Magyar Gerincgyógyászati Társaság Elnöke 2001-2003 között
Lumbagó és ischialgia természetes lefolyása: a néhány hét alatt jelentősen enyhül és a betegek 82% 1 hónapon belül munkába áll (Angliában, USA-ban)
BMJ 2003;327:323
• Objectives To describe the course of acute low back pain and sciatica and to identify clinically important prognostic factors for these conditions. • Design Systematic review. • Data sources Searches of Medline, Embase, Cinahl, and Science Citation Index, and iterative searches of bibliographies. • Main outcome measures Pain, disability, and return to work • Results 15 studies of variable methodological quality were included. Rapid improvements in pain (mean reduction 58% of initial scores), disability (58%), and return to work (82% of those initially off work) occurred in one month. Further improvement was apparent until about three months. Thereafter levels for pain, disability, and return to work remained almost constant. 73% of patients had at least one recurrence within 12 months.
Akut „lumbago”(derékfájás) és „ischias szindróma” (lábba, comb hátsó, lábszár és lábfej külső ő részébe sugárzó derékfájás): az MRI-vel kimutatott eltérések prognosztikus értéke és hatása a „kimenetre” Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect onOutcome
Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237:597-604.)
„246 patients with acute-onset low back pain (LBP) or radiculopathy”
MRI-vel igazolt porckorong sérv azonos arányban fordul elő a „lumbágós” és „ischias szindrómás” betegek között • Herniation was identified in 60% (n = 147) of patients at the initial examination. • prevalence of herniations in patients with LBP (57%) (n = 85) and those with radiculopathy (65%) (n = 62) were similar (P = .217), • •
Michael T. Modic, Radiology 2005;237:597-604.) Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome
A porckorongsérvvel rendelkezők gyorsabban javultak konzervatív kezelés mellett…. • patients with radiculopathy were more likely to have stenosis and nerve root compression (P < .006) • There was no relationship between herniation type, size, and behavior over time with outcome • An improvement of 50% or more in Roland function score at 6-week follow-up occurred 2.7 times as often among patients with a herniation at baseline (P = .003).
• „In fact, the presence of a herniation on MR images was a positive prognostic finding. „
A porckorongsérvek spontán megkisebbednek, különösen az (ijesztően) nagyok…. •
„Multiple studies, in which CT or MR imaging were used, have shown that the size of a disk herniation, especially large ones, can reduce dramatically in patients undergoing conservative care”
Műtéti kezelés nélkül (spontán) gyógyult porckorongsérv (saját eset)
Milyen ütemben és arányban „húzódnak vissza(?)” és „tűnnek el” a porckorongsérvek? • 72% of patients had herniations at presentation, • one-third of these herniations regressed in size or disappeared at 6-week follow-up, • and two-thirds regressed or disappeared at 6month follow-up. • 15% of herniations in the LBP group and 35% of herniations in the radiculopathy group were reduced or had disappeared at 6-week followup. •
Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, Browning KH, Cianflocco AJ, Mazanec DJ. Contrastenhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology 1995;195(2):429–435.
A cikk konklúziói I: „
MR imaging did not have additive value over clinical assessment”
• Regarding the second role of a diagnostic test (ie, its effect on therapeutic decision making), MR imaging did not have additive value over clinical assessment •
Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome (Michael T. Modic
et al, Radiology 2005;237:597-604.)
Mikor indokolt tehát Röntgen, CT, vagy MR vizsgálat? – rutinszerűen nem
A cikk konklúziói II: Mikor indokolt tehát CT vagy MRI végzése? – (a) true radicular symptoms are present, – (b) there is evidence of nerve root irritation at physical examination (ie, positive straight leg raise test), and – (c) the condition of the patient has failed to improve after 4–6 weeks of conservative care. – Earlier imaging is considered appropriate if clinical features raise concern regarding malignant or infectious causes of the symptoms or if neurologic findings worsen during observation.
Mik azok a figyelmeztető ő jelek, amelyek észlelésekor nem beszélhetünk „nem-specifikus” derékfájásról? „red flag conditions”
• ha a beteg 20 évesnél fiatalabb, vagy 55 évesnél öregebb • ha a fájdalom fizikai aktivitástól független, nyugalomban kifejezettebb • a betegnek általános betegségtünetei (fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás, tartósan rossz közérzet) vannak • carcinoma szerepel az anamnézisben • a fájdalom féloldali, és/vagy a lábba, lábujjakba sugárzik • (gyöki eloszlású) zsibbadás, fájdalom a lábakban
Derékfájás és „ischiász szindróma” kezelése I. • • • •
NSAID izomlazító tranquillans (Ploghaus A et al 2001) „stay active”, de a specifikus gyógytornának nincs előnye a tetszés szerinti mozgással (sporttal) szemben (681 beteg, 18 hónap) Am J Public Health 2005;95:1817-1824
Derékfájás és „ischiás szindróma” kezelése II. Módszertani ajánlás LAM 1997:7:242-254 (Bálint Géza)
7. Discushernia-mű űtét A műtét abszolút indikációi: caudasyndroma, Akutan kialakult, súlyos paresis Relatív indikációk: Nem befolyásolható vagy alig csökkenthető ő fájdalom vagy • Két-három hónap alatt megfelelő ő konzervatív kezelésre nem javuló tünetek, amelyek hátterében CT-vel, MRI-vel vagy mielográfiával pontosan lokalizálható discushernia áll.
• • • • • •
Ha nem csökken a fájdalom gondolj pszichoszociális tényezőkre!
Krónikus (derék) fájdalom és depresszió • A depresszív zavarok előfordulása kb. háromszor-ötször gyakoribb a krónikus derékfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997)
A primer depressziók egyik speciális formája: az atípusos depresszió Bartkó Gy, Linka E. Psychiat Hung 1997:12:27-33
• • • •
rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív típusú alcsoportjában kifejezett szomatizációs készség - fejfájás, derékfájás, zsibbbadás, arcfájdalom stb.
• nagyfokú fáradékonyság
A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok • • • • • •
Női nem (p=0.003) 35 évnél magasabb kor (p< 0.001) szociális helyzet (elégedett-e a munkájával?) „council rented house” (p < 0.001) nyugdíjas (p < 0.001) betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248)
A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok • Alexithymia belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni „testük beszél a szavak helyett” • Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki „a család egyensúlya a betegségen nyugszik” – Halász Péter
Krónikus fájdalom kérdése • Egy évnél hosszabb ideig fennálló derékfájás után a dorsolateralis frontalis kéreg és a thalamus atrophiája mutatható ki (MRI voxel based morfometria) • Krónikus derékfájós betegekben fMRIvel a fájdalom-agyi központjai spontán fluktuálóan folyamatosan aktiváltak
Letölthető ő http://neurology. pote.hu
Összefoglalás (a neurológus szemszögéből) • Negatív („nocebo”) effektusok kivédése – Hangsúlyozni kell, hogy az aspecifikus derékfájás prognózisa kedvező (a betegek 82% 3 hónapon belül munkába áll) – Aspecifikus derékfájás esetén (figyelmeztető jelek hiányában) nem kell röntgen, CT, MRI vizsgálatot végezni – Nem kell a beteget tartósan fektetni (mihamarabbi mobilizálás ajánlott) • Műtéti indikációkat rigorózusan be kell tartani • Depresszió (larvalt, atípusos), szomatizációs zavar gyakori a derékfájós betegek körében • A krónikus (derék)fájdalom egy külön betegség
APPENDIX
A derékfájás diagnosztikája és terápiája • Műtéti indikáció: vizeletelakadás, gyorsan kialakuló súlyos paresis (Módszertani ajánlás LAM 1997:7:242-254)
• Minden alsóvégtagi izom 3 gyökből kap beidegzést: perifériás regeneráció
! !
A krónikus fájdalommal szignifikánsan összefüggő faktorok • • • • • •
Női nem (p=0.003) 35 évnél magasabb kor (p 0.001) szociális helyzet „council rented house” (p 0.001) nyugdíjas (p 0.001) betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p 0.001) » (Lancet 1999:354:1248)
Az orvos szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák • Use positive language in managing pain” (BMJ 2003:326:301) • „Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget” (Komoly S.) • Kerüljük az indokolatlan vizsgálatokat, kezeléseket, műtéteket (iatrogéniák kivédése) a kezelések váltogatását
(Nyaki) discus degeneráció és spondylosis az öregedés természetes részjelensége
Nyaki discus és spondylosis • Az öregedés természetes részjelensége • Gyöki tünetek „lényegtelenek” (CERVICOBRACHIALGIA)
• Műtéti indikáció a myelopathia (alsóvégtagi pyramis jelek, hólyag innerváció) • Itt is figyelemmel kell lenni a depresszióra és egyéb pszichopatológiai folyamatokra
Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében • Antidepresszánsoknak van direkt fájdalomcsillapító hatása (Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.)
• Krónikus fájdalomban a major depresszió 20-50%, dysthymia még magasabb • Tricyclicus antidepresszánsok (adrenerg+serotoninerg hatás) – Teperin, Melipramin, Anafranil, alacsony kezdő dózis, fokozatos emelés, kellő ideig • Serotonin visszavétel gátló szerek (SSRI) – nagyobb dózis? • Új típusú, kettős-hatású szerek
Összefoglalás • Degeneratív gerincbetegségek kezelésében (ideértve a porckorong-sérvet is) legfontosabb, hogy ne ártsunk (nil nocere) • Krónikus (gerinc) fájdalom esetében gondolni kell a gyakorta szövődő (atípusos) depresszió, egyéb psychiatriai betegségek (somatisatio, conversiós zavar, akár schizofrénia) lehetőségére
