DEPRESE. Léèitelná duševní porucha se vzrùstajícím výskytem. prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc. Informace pro nemocné a jejich blízké

DEPRESE Léèitelná duševní porucha se vzrùstajícím výskytem

prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc.

Informace pro nemocné a jejich blízké

OBSAH Co je to deprese? ............................................................... 1 Známe pøíèinu depresívní poruchy? .......................... 2 Jak èasto se vyskytuje primární deprese? ................ 4 Které pøíznaky tvoøí depresívní poruchu? ............... 5 Jaké formy depresí rozeznáváme? .............................. 6 Jaký známe prùbìh depresívní poruchy? ................. 9 Je deprese léèitelná a jakými prostøedky? ............. 11 Jaké rady mùžeme dát rodinì depresívnì nemocného? ............................................... 13 Hrozí vám deprese? ........................................................ 15

CO JE TO DEPRESE? Deprese (døíve také nazývaná melancholie) je závažná psychická porucha, která postihuje až 10 % obyvatelstva. Je charakteristická opakováním epizod chorobného smutku. Projevuje se smutnou a sklíèenou náladou, která zpùsobuje nemocnému nesmírnou duševní trýzeò a bolest. Zcela rozvrátí na pøechodnou dobu dosavadní pacientùv život. Deprese je doprovázena sníženým sebevìdomím a ztrátou sebedùvìry, beznadìjí, pesimistickými výhledy do budoucnosti, bezdùvodnými obavami a úzkostí, pocity ménìcennosti a domnìlého provinìní, myšlenkami na sebevraždu, neschopností se radovat ze zážitkù a vìcí, které døíve tìšily, nezájmem o sebe, svou práci, rodinu, pøátele èi své dosavadní záliby a koníèky. Deprese není slabostí charakteru, ale duševní poruchou, která není vùlí ovlivnitelná, naštìstí je však dobøe léèitelná.

1

ZNÁME PØÍÈINU DEPRESÍVNÍ PORUCHY? Depresívní poruchy dìlíme podle pøíèiny na sekundární a primární. Sekundární deprese je vyvolána známým poškozením èi onemocnìním mozku, již rozpoznanou tìlesnou chorobou, nebo je zpùsobena nìkterými léky èi drogami. Pøíèina poruchy je tedy známa a deprese je druhotná pøi základní chorobì. Primární deprese je podle souèasných znalostí zpùsobena nedostatkem pøenašeèù nervových signálù mezi mozkovými buòkami a zmìnou citlivosti nervových zakonèení (receptorù). Mezi tyto pøenašeèe (tzv. neurotransmitery) patøí napø. serotonin, noradrenalin, dopamin aj. Asi tøetina nemocných s primární depresí se vyznaèuje výskytem této poruchy v pøíbuzenstvu, a proto u nich pøedpokládáme vrozenou poruchu funkce neurotransmiterù v centrálním nervovém systému. Ovšem ne všichni jedinci s výskytem depresívní poruchy v pøíbuzenstvu onemocní. Epizodu primární deprese mùže (ale také nemusí) vyprovokovat psychická zátìž, vùèi níž jsou tito pacienti geneticky zvýšenì citliví. Takovou zátìžovou situací mùže být i porod dítìte. Primární deprese je chorobným stavem, který je vysoce rozdílný od „smutku všedního dne“, pøedevším vyšší intenzitou a nepøimìøenì dlouhým trváním depresívních pøíznakù. I když u obou tìchto stavù mùže pøedcházet psychická zátìž, u primární deprese je jen poslední a nespecifickou kapkou, která mechanismus vzniku poruchy spustí. Nemocní s primární depresí a jejich pøíbuzní èasto zbyteènì hledají konkrétní životní události, které by tuto 2

poruchu vysvìtlily. Ve vìtšinì pøípadù jde o ménì závažné vnìjší zátìžové situace, které nemocný v životì již mnohokrát úspìšnì pøekonal, nebo o události, které se staly pøed delším èasem a se souèasnou primární depresí již nesouvisejí. V dalším textu se budeme zabývat primární depresívní poruchou, i když léèba primární a sekundární deprese je totožná.

3

JAK ÈASTO SE VYSKYTUJE PRIMÁRNÍ DEPRESE? Primární depresi prodìlá alespoò jedenkrát v životì asi 20 % žen a 10 % mužù. Výskyt depresí v posledních desetiletích vzrùstá, zvláštì u narozených po roce 1945. V Èeské republice je každoroènì novì diagnostikováno kolem pìti tisíc osob s primární depresívní poruchou a roènì je léèeno na lùžkách v psychiatrických klinikách a léèebnách asi tisíc depresívních pacientù. Pøitom lze pøedpokládat, že dalších 50 % depresívních nemocných se vùbec nedostaví k lékaøi, anebo jsou chybnì oznaèeni za trpící neexistující tìlesnou chorobou. Z tìchto dùvodù u vìtšiny depresívních osob není zahájena vèasná léèba, což má za následek vyšší poèet nemocných s chronickým trváním deprese, zvýšené riziko spáchání sebevraždy a zvýšení frekvence opakování nových depresívních epizod.

4

KTERÉ PØÍZNAKY TVOØÍ DEPRESÍVNÍ PORUCHU? Základním a všepronikajícím pøíznakem je chorobnì smutná (= depresívní) nálada, která je vìtšinou neodklonitelná vnìjšími událostmi. Èasto trvá po celý den a témìø každý den, po dobu nejménì 14 dnù. Je intenzívnìjší ráno, zatímco veèer se zmíròuje. Dalšími doprovodnými pøíznaky jsou: • podstatné snížení až vymizení obvyklých zájmù a „koníèkù“, zájmu o sexuální život • nechutenství a váhový úbytek • nespavost s pøedèasným ranním probouzením • zpomalení pohybù nebo naopak pohybový neklid u nemocných s úzkostí • ztráta energie a únava • pocity vlastní ménìcennosti a sebeobviòování • neschopnost soustøedìní, nerozhodnost, zpomalené myšlení • opakované myšlenky na smrt, sebevražedné sklony Depresi u nemocného rozpoznáme i podle smutného, unaveného a ztrápeného výrazu oblièeje, snížené mimiky a gestikulace, celkovì shrbeného skleslého postoje a zpomalených reakcí, neobvyklé suchosti v ústech a bolesti v zádech, u žen dochází k menstruaèním nepravidelnostem èi k úplnému vynechání menstruace. Vyšetøení lékaøem a informace z okolí nemocného o jeho chování a jednání jsou nejdùležitìjší pro stanovení diagnózy primární deprese. Dosavadní biochemická, rentgenologická, elektroencefalografická a další vyšetøení pøes intenzívní vìdecká bádání neumožòují stanovit èi potvrdit diagnózu primární depresívní poruchy. 5

JAKÉ FORMY DEPRESÍ ROZEZNÁVÁME? Primární deprese mùžeme dìlit podle závažnosti a poètu pøevažujících pøíznakù a délky jejich trvání. 1. Podle závažnosti rozeznáváme deprese lehké, støednì tìžké a tìžké. Pøi lehké depresi jsou pøítomny alespoò 2 až 3 shora zmínìné pøíznaky vedle depresívního poklesu nálady, ale nemocný je vìtšinou dosud schopen se s urèitým pøemáháním úèastnit bìžných denních aktivit. Pøi støednì tìžké depresi jsou pøítomny 4 a více uvedených obtíží a pacient má vìtší potíže s obvyklou denní èinností. Tìžká forma deprese je charakterizována vìtšinou zmínìných pøíznakù, typická je všepronikající beznadìj, hluboce pokleslá sebedùvìra spolu se sebevražednými myšlenkami. Pøi nejt잚ím (tzv. psychotickém) stupni deprese pøevládají v myšlení pacienta nevyvratitelná pøesvìdèení o  vlastní (nespáchané) vinì a následném zaslouženém trestu, o nutnosti skoncovat s vlastním životem, spolu s odmítáním jídla, naprostým nezájmem o okolí a pohybovou strnulostí (tzv. stupor). 2. Podle trvání pøíznakù: Chceme-li stanovit diagnózu primární deprese, musejí uvedené pøíznaky trvat nejménì po dobu 2 týdnù. Není-li pacient léèen, deprese spontánnì odezní do 6 až 12 mìsícù. Podáváním antidepresív dokážeme zkrátit depresívní epizodu na 2–3 mìsíce. Novì vydìlujeme tzv. krátké periodické deprese, které se projevují intenzívními depresívními pøíznaky jen po dobu 2–3 dnù a opakují se po nìkolika týdnech témìø každý mìsíc. Netrvají dostateènì dlouho, aby mohly být oka-

6

mžitì léèeny, a proto jim mùžeme jen preventivnì pøedcházet dlouhodobým podáváním lékù. Trvá-li deprese déle než 2 roky, hovoøíme o chronické formì, která je pøi vèasné a náležité léèbì naštìstí vzácná a postihuje jen 10–20 % depresívních nemocných. Dnes rozeznáváme ještì další podtyp trvalé poruchy nálady, který je charakterizován chronickou, déle než dva roky trvající málo vyjádøenou lehkou subdepresí. Tento podtyp nazýváme dystymií. Projevuje se kromì trvalé lehké deprese poklesem životní energie, snížením aktivity a zájmu, pocitem neschopnosti vyrovnat se s bìžnými životními událostmi, sníženou sebedùvìrou, pocity beznadìje a pesimistickým výhledem do budoucna, obtížemi se soustøedìním a menší hovorností. Pokud se v èasovém prùbìhu nejménì 2 rokù støídají dlouhodobá lehká deprese s nadmìrnì veselou náladou lehkého stupnì (tj. hypomanií), hovoøíme o cyklotymii. 3. Podle charakteru pøevládajících pøíznakù rozeznáváme deprese útlumové, agitované, atypické a larvované. Útlumová deprese je charakteristická psychickým a pohybovým útlumem, zpomaleným myšlením a øeèí, krátkými zpomalenými odpovìïmi, tichým, monotónním hlasem, opoždìnými reakcemi, v extrémních pøípadech úplnou pohybovou strnulostí (tzv. stuporem). Agitovaná (neklidná) deprese má v popøedí neklid až vzrušenost, vnitøní napìtí, naøíkání a pláè jako pohybovì projevované zoufalství. Atypická deprese se vyznaèuje proti pøedchozím typùm urèitou odklonitelností nálady vnìjšími podnìty, a zejména opaènými pøíznaky, než kterými jsme dosud charakterizovali depresi: zvýšenou spavostí i pøes den, mimoøádnou únavností a zvýšenou chutí k jídlu s váhovým pøírùstkem. Pøi larvované depresi jsou v popøedí tìlesné

7

obtíže, jako únava, nechutenství s váhovým úbytkem, svírání na hrudi a v hrdle, zácpa, suchost v ústech, nespavost, stìhovavé nevysvìtlitelné bolesti aj. Pøi cílených dotazech se zjistí základní a prvotní depresívní nálada a další doprovodné pøíznaky primární deprese.

8

JAKÝ ZNÁME PRÙBÌH DEPRESÍVNÍ PORUCHY? V poèátcích je depresívní porucha vìtšinou vyvolávána vnìjšími událostmi èi problémy, pozdìji, po prodìlání nìkolika epizod, se rozbìhne vnitøní chorobný mechanismus periodického opakování, který již není zastavitelný bez øádné léèby. Každá probìhlá depresívní nebo manická epizoda usnadòuje vyvolání další, a proto je tak vysoce dùležité zapoèít dlouhodobou profylaktickou léèbu po druhé, nejpozdìji tøetí epizodì, a již depresívní nebo manické. Primární deprese je bohužel zatížena znaèným sklonem k periodickému opakování až u 80 % nemocných. Opakování deprese od skonèení epizody do 6 mìsícù oznaèujeme jako relaps, po 6 mìsících jako recidivu deprese (tedy jako novou depresívní epizodu). V období mezi epizodami je pacient ve stavu plného duševního zdraví, což oznaèujeme jako remise depresívního onemocnìní. Deprese se nejèastìji vyskytují na jaøe a na podzim. Nìkteøí nemocní trpí tzv. zimní sezonální depresí, která se u nich opakuje v dobì od listopadu do února v délce asi 60 dnù. Primární deprese se mùže vyskytovat ve dvou prùbìhových formách, ve dvou protikladných variantách (jeden pól deprese, druhý pól manie); jestliže se opakují jen depresívní epizody, mluvíme o unipolární depresi. Asi u 20 % nemocných se mùže v prùbìhu choroby vyskytnout i stav chorobnì veselé a rozjaøené nálady (manická epizoda) a pak diagnostikujeme bipolární depresi. Nejzávažnìjšími komplikacemi prùbìhu primární deprese jsou sebevražedné pokusy, které se vyskytují u 20 % nemocných. Muži nìkdy volí jako samoléèitelství nad9

mìrný pøíjem alkoholu, na nìmž se mohou stát závislými. Neléèení depresívní nemocní trpí èastìji srdeèními a zažívacími onemocnìními.

10

JE DEPRESE LÉÈITELNÁ A JAKÝMI PROSTØEDKY? Depresívní porucha je dnes dobøe léèitelná. Po antidepresívech se podstatnì zlepší duševní stav dvou tøetin léèených. K zabránìní návratu deprese je nutné antidepresíva užívat ještì po dobu dalších minimálnì 6 mìsícù, i když se pacient již cítí zdráv. Pøi akutním stavu dojde k projasnìní depresívní nálady ve 2. až 3. týdnu léèby, ale jen pøi nepøetržitém užívání. Je vhodné pacienty upozornit, že zpoèátku mohou pozorovat jen urèité zklidnìní a pøípadnì nežádoucí úèinky lékù. Nástup léèebného úèinku se mùže lékaø pokusit urychlit kapénkovými infúzemi antidepresív èi kombinací lékù. Prvé zvolené antidepresívum nemusí být vždy plnì úèinné a úpravu deprese pøinese až druhý antidepresívní lék, vìtšinou z jiné chemické skupiny. Pro nemocné, nereagující na antidepresíva, jsou rezervovány nové formy elektrokonvulzívní léèby v celkové anestézii. U zimních depresí se osvìdèila aplikace jasného svìtla o síle minimálnì 3000 luxù po dobu 2 hodin ráno pøed východem slunce. Pøi opakování depresívních epizod je nutné dlouhodobé profylaktické podávání antidepresív u unipolárních depresí. Protože antidepresívní léky mohou vyprovokovat manickou epizodu, nemocným s bipolární depresí podáváme preventivnì lithium, carbamazepin èi valproát, které jsou úèinné i u unipolárních forem depresí. Všechny tyto dlouhodobì podávané léky dokáží preventivnì zabránit vzniku nových epizod èi snížit èastost a hloubku dalších depresí. Pøedèasné a samovolné ukonèení lékové profylaxe mùže mít za následek zvýšení frekvence epizod v budoucnu a sníženou úèinnost antidepresív pøi dalších depresích. 11

Léèbu je úèelné doplnit psychoterapií, zvláštì u lehèích forem depresí s vnìjšími mezilidskými a jinými problémy.

12

JAKÉ RADY MَEME DÁT RODINÌ DEPRESÍVNÌ NEMOCNÉHO? V pøípadì podezøení na depresívní poruchu by pøíbuzní mìli nemocnému navrhnout návštìvu lékaøe a takové jeho rozhodnutí podporovat. Konzultace s lékaøem mùže být prvním krokem k uzdravení nemocného. Rodina by mìla co nejdøíve uvìøit skuteènosti, že u jejich pøíbuzného jde o duševní poruchu, která mùže postihnout každého z nás, a tím pøedejít svému dalšímu nekompetentnímu až hazardnímu chování vùèi pacientovi. Za zbyteèné až škodlivé lze považovat snahu rodiny nemocného násilnì rozveselit návštìvami veseloher èi komedií; v tomto prostøedí nemocný tím více pociuje, že se nemùže z nièeho radovat a být šastný jako ostatní lidé. Stejnì tak škodlivé je apelovat na pacientovu vùli, aby se vzchopil, pøemohl, protože duševní poruchy, jako je deprese, nelze vùlí pøekonat (stejnì jako napø. zápal plic èi zánìt slepého støeva). Naopak je dùležité pøesvìdèovat nemocného, že jeho stav je psychickou poruchou, za kterou nemùže a za kterou se nemusí stydìt. Po stanovení diagnózy deprese je dùležité se snažit nemocného udržet v urèité aktivitì pravidelným plnìním nenároèného denního programu, který ještì nemocný zvládne. Støednì a tìžce depresívní pacienti již nejsou schopni plnit požadavky svého zamìstnání, a mìli by proto odejít do pracovní neschopnosti. Nemìli by také øídit motorová vozidla nebo èinit závažnìjší právní rozhodnutí, nebo vlivem deprese je pøechodnì narušena jejich reaktivita i úsudek. Rodina a pøíbuzní depresívního nemocného by mìli být v pravidelném kontaktu s ošetøujícím lékaøem, zvláštì v pøípadì zhoršení pacientova duševního stavu. Pøíbuzní 13

se nemohou spoléhat, že nemocný vždy vše dùležité lékaøi svìøí, nebo mùže již být pøesvìdèen o marnosti všeho svého konání. Vzájemnì by si rodina a lékaø mìli vymìnit telefonní èísla pro pøípad potøeby rychlého informování. Blízcí pøíbuzní èi dùvìrní pøátelé by se nemìli vyhýbat rozhovoru o pøípadných sebevražedných myšlenkách pacienta. Jestliže nemocný sdìlí, že již uvažoval o zcela konkrétním zpùsobu sebevraždy, nesmí být pacient ponechán ani na okamžik o samotì a je nutno neprodlenì informovat lékaøe. Také je možno se poradit na telefonické psychiatrické první pomoci (Linky nadìje èi dùvìry) nebo na Krizovém centru pøi psychiatrických zaøízeních, kam mùže depresívní pacient kdykoliv pøijít. Není pravdou, že kdo mluví o sebevraždì, nikdy ji nespáchá; ve skuteènosti je tomu právì naopak. Pøíbuzní by mìli nemocného podporovat v jeho dùvìøe ke zvolenému ošetøujícímu lékaøi a provádìné léèbì. Zároveò by mìli diskrétnì kontrolovat, zda pøedepsaná antidepresíva pravidelnì užívá. Pøi podezøení, že pacient léky nebere, mùže lékaø provést laboratorní testy na pøítomnost antidepresív v moèi èi krvi. Pro zdárný prùbìh léèby depresívního nemocného je dùležité, aby jej pøíbuzní a pøátelé opakovanì pøesvìdèovali a ujišovali, že deprese je pøechodná a léèitelná nemoc. Pokud již nemocný nìkolik depresívních epizod prodìlal, je možno se odvolávat na jejich úspìšné vyléèení v minulosti.

14

HROZÍ VÁM DEPRESE? A) Kladná odpovìï alespoò na dvì ze tøí následujících otázek: 1. Jste nadmìrnì a neobvykle smutný(á) po vìtšinu dne a témìø každý den po dobu dvou posledních týdnù? 2. Ztratil(a) jste zájem a radost z vìcí, které Vás obvykle tìšily? 3. Cítíte se jakoby bez energie a nadmìrnì unavený(á)? B) Kladná odpovìï alespoò na jednu až dvì z následujících sedmi otázek, aby celkový poèet byl ètyøi kladné odpovìdi na uvedených deset otázek: 1. Ztratil(a) jste svou obvyklou sebedùvìru nebo se cítíte ménìcenným(-cennou) vùèi jiným lidem? 2. Dìláte si nadmìrné výèitky z malièkostí nebo máte pocit tìžké viny? 3. Vnucují se Vám myšlenky na smrt nebo sebevraždu? 4. Ztratil(a) jste schopnost soustøedìní a rychlého rozhodování? 5. Máte zpomalené pohyby a reakce nebo jste nadmìrnì a nepøimìøenì neklidný(á)? 6. Trpíte nespavostí? 7. Trpíte nechutenstvím s váhovým úbytkem? Hodnocení: Pokud zodpovíte kladnì alespoò ètyøi z celkových deseti otázek a jsou-li z toho souèasnì dvì z prvních tøí odpovìdí kladné, je zde urèité podezøení na depresívní poruchu; vyhledejte proto psychiatra, který jediný mùže toto podezøení potvrdit èi vyvrátit.

15

Jaromír Švestka DEPRESE Léèitelná duševní porucha se vzrùstajícím výskytem Informace pro nemocné a jejich blízké Jako neprodejnou úèelovou publikaci pro LUNDBECK Èeská republika s.r.o. vydal PhDr. Lubomír Houdek – Nakladatelství Galén, Praha Praha, 2000 Sazba Galén, Praha Tisk Glos, Špidlenova 436, 513 01 Semily

Lundbeck Èeská republika s. r. o. U páté baterie 8 a 10 162 00 Praha 6 - Støešovice tel.: 224 312 889, 224 313 637, 224 314 534 fax: 224 319 425 e-mail: [email protected] http://www.lundbeck.cz ISBN 80-86257-23-1

16

Prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc., se narodil 15. záøí 1937 v Brnì, kde také v letech 1956 –1961 absolvoval Lékaøskou fakultu Masarykovy Univerzity. Po získání lékaøského titulu pracoval od roku 1961 v Psychiatrické léèebnì v Jihlavì, kde pùsobil støídavì na interním a psychiatrickém oddìlení. Pøi konkursním øízení byl v roce 1965 vybrán prof. MUDr. J. Hádlíkem pro práci na Psychiatrické klinice Lékaøské fakulty a Fakultní nemocnice v Brnì-Bohunicích, kde pùsobí dodnes. MUDr. Jaromír Švestka se zde záhy stal odborným asistentem (1971), docentem (1983) a profesorem pro obor psychiatrie (1987). Pùsobil jako pøednosta Psychiatrické kliniky v období let 1987–1993 a založil zde Krizové centrum pro akutní psychiatrickou pomoc (1989) a Jednotku intenzívní psychiatrické péèe (1993). Prof. Švestka se spolupracovníky sepsal skripta pro posluchaèe lékaøské fakulty: Psychofarmaka a jejich využití v psychiatrii (1988) a Akutní psychiatrie (1993). Dále vydal monografii Psychofarmaka v klinické praxi (1995), která byla odmìnìna cenou Èeské psychiatrické spoleènosti. Kromì toho je autorem a spoluautorem více než 400 odborných èlánkù a sdìlení, pøedevším z oblasti léèby a diagnostiky depresívních a schizofrenních poruch. Prof. Švestka náleží k pøedním postavám biologické psychiatrie a je místopøedsedou Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti. Souèasnì je èlenem mnoha mezinárodních odborných spoleèností, mj. CINP, ECNP a New York Academy of Sciences. O svých odborných zkušenostech a výzkumných výsledcích pøednášel i na èetných zahranièních sjezdech a kongresech.

vývoj

Pøirozený

v léèbì deprese a úzkosti