DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/636/2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR HK.02.02/MENKES/523/2015 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang

: a.

bahwa Formularium Nasional yang ditetapkan dalam Keputusan

Menteri

Kesehatan

HK.02.02/Menkes/523/2015 Nasional,

sebagaimana

Keputusan

tentang

telah

Menteri

Nomor

Formularium

diubah

Kesehatan

dengan Nomor

HK.02.02/Menkes/137/2016 tentang Perubahan atas Keputusan

Menteri

Kesehatan

02.02/Menkes/523/2015

tentang

Nomor

HK.

Formularium

Nasional perlu disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta kebutuhan hukum sesuai kajian pola penyakit yang terjadi di masyarakat; b.

bahwa

berdasarkan

dimaksud

dalam

pertimbangan

huruf

a,

perlu

sebagaimana menetapkan

Keputusan Menteri Kesehatan tentang Perubahan Kedua atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/523/2015 Nasional;

tentang

Formularium

Mengingat

: 1.

-2Undang-Undang Nomor

5

Tahun

1997

tentang

Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 2.

Undang-Undang

Nomor

40

Tahun

2004

tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Tambahan

Indonesia

Tahun

Lembaran

2004

Negara

Nomor

Republik

150,

Indonesia

Nomor 4456); 3.

Undang-Undang Narkotika

Nomor

(Lembaran

35

Tahun

Negara

2009

Republik

tentang

Indonesia

Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062); 4.

Undang-Undang Kesehatan

Nomor

36

(Lembaran

Tahun

Negara

2009

Republik

tentang Indonesia

Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5.

Undang-Undang

Nomor

44

Tahun

2009

tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 6.

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Republik Tambahan

Jaminan

Indonesia Lembaran

Sosial

Tahun Negara

(Lembaran 2011

Nomor

Republik

Negara 116,

Indonesia

Nomor 5256); 7.

Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781);

-38.

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia Tahun 2013 Nomor 29), sebagaimana telah beberapa

kali

diubah

terakhir

dengan

Peraturan

Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan

Kesehatan

(Lembaran

Negara

Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 62); 9.

Keputusan

Menteri

189/Menkes/SK/III/2006

Kesehatan tentang

Nomor

Kebijakan

Obat

Nasional; 10. Peraturan

Menteri

Kesehatan

HK.02.02/Menkes/068/I/2010

Nomor

tentang

Kewajiban

Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; 11. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor

HK.02.02/Menkes/140/2015 tentang Komite Nasional Penyusunan Formularium Nasional; 12. Keputusan

Menteri

Kesehatan

HK.02.02/Menkes/320/2015

tentang

Nomor

Daftar

Obat

Essensial Nasional; 13. Keputusan

Menteri

Kesehatan

HK.02.02/Menkes/523/2015 Nasional, Keputusan

sebagaimana Menteri

tentang

telah

Nomor

Formularium

diubah

Kesehatan

dengan Nomor

HK.02.02/Menkes/137/2016 tentang Perubahan atas Keputusan

Menteri

02.02/Menkes/523/2015 Nasional;

Kesehatan tentang

Nomor

HK.

Formularium

-4MEMUTUSKAN: Menetapkan

: KEPUTUSAN PERUBAHAN

MENTERI KEDUA

KESEHATAN

NOMOR

KESEHATAN

ATAS

TENTANG

KEPUTUSAN

MENTERI

HK.02.02/MENKES/523/2015

TENTANG FORMULARIUM NASIONAL. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang Formularium Nasional, sebagaimana telah

diubah

dengan

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor

HK.02.02/Menkes/137/2016 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK. 02.02/Menkes/523/2015 tentang Formularium Nasional, diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan angka 9 pada Kelas Terapi 5 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

FASILITAS

PERESEPAN

KESEHATAN

MAKSIMAL

TK

TK

TK

1

2

3

5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI 9

topiramat Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi. 1.

tab 25 mg

√

2.

tab 50 mg

√

3.

tab 100 mg

√

60 tab/bulan

-52. Ketentuan Sub Sub Kelas Terapi 6.6.4 pada Kelas Terapi 6 Sub Kelas Terapi 6.6 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI


6. ANTIINFEKSI 6.6 ANTIVIRUS 6.6.4 Antihepatitis 1

adefovir dipivoksil Diberikan pada: a)

Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi.

b)

Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida.

c)

Dapat diberikan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam atau KGEH.

Tidak diberikan pada: a)

Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal.

b)

Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 10-20.

FASILITAS

PERESEPAN

KESEHATAN

MAKSIMAL

TK

TK

TK

1

2

3

-6KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI 1.

tab 10 mg

FASILITAS

PERESEPAN

KESEHATAN

MAKSIMAL

TK

TK

TK

1

2

3

√

√

30 tab/bulan, dievaluasi setiap 6 bulan.

2

entekavir Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.

3

1.

tab sal selaput 0,5 mg

√

2.

tab sal selaput 1 mg

√

interferon alfa a)

Hanya untuk penderita hepatitis C.

b)

Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.

1. 4

inj 18 MIU

√

√

√

√

lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik dilakukan pemeriksaan HBV-DNA. Dapat diberikan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam atau KGEH. 1.

5

tab 100 mg

pegylated interferon alfa-2a Hanya untuk penderita hepatitis B dan C.

-7KELAS TERAPI


FASILITAS

PERESEPAN

KESEHATAN

MAKSIMAL

TK

TK

TK

1

2

3

Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.

6

1.

inj 135 mcg/0,5 mL

√

√

2.

inj 180 mcg/0,5 mL

√

√

pegylated interferon alfa-2b Dapat digunakan untuk hepatitis B dan C. Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.

7

1.

serb inj 50 mcg

√

√

2.

serb inj 80 mcg

√

√

3.

serb inj 100 mcg

√

√

4.

serb inj 120 mcg

√

√

√

√

ribavirin Hanya digunakan untuk hepatitis C bersama dengan interferon alfa. Hanya boleh diresepkan oleh KGEH. 1.


Catatan: Disediakan oleh program Kemenkes. 8

simeprevir Diberikan bersama sofosbuvir untuk pasien Hepatitis C genotipe 1 yang tidak disertai sirosis. Tidak digunakan sebagai monoterapi.

-8KELAS TERAPI


FASILITAS

PERESEPAN

KESEHATAN

MAKSIMAL

TK

TK

TK

1

2

3

Tidak digunakan untuk pasien dengan perburukan fungsi hati sedang hingga berat (child pugh kelas B atau C). Tidak dianjurkan untuk pasien yang sebelumnya gagal dengan terapi protease inhibitor. Hanya

boleh

diresepkan

oleh

KGEH. 1.

tab 150 mg

√

genotipe 1: untuk 12 minggu

Catatan: Disediakan oleh program Kemenkes. 9

sofosbuvir Diberikan bersama ribavirin untuk pasien Hepatitis C genotipe 2 yang tidak disertai sirosis. Tidak digunakan sebagai monoterapi. Hanya

boleh

diresepkan

oleh

KGEH. 1.


√

untuk genotipe 2: 12 minggu

10

telbivudin Diberikan hanya untuk penderita Hepatitis B kronik.

-9KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI Harus

didasarkan

pada

FASILITAS

PERESEPAN

KESEHATAN

MAKSIMAL

TK

TK

TK

1

2

3

√

√

√

√

hasil

pemeriksaan HBV-DNA. Dapat

diberikan

Spesialis

oleh

Penyakit

Dokter

Dalam

atau

KGEH. 1. 11

tab 600 mg

tenofovir Hanya boleh diresepkan oleh KGEH. 1.


3. Ketentuan Sub Kelas Terapi 8.1 pada Kelas Terapi 8 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI 8.


ANTINEOPLASTIK,

IMUNOSUPRESAN

FASILITAS KESEHATAN

PERESEPAN

TK

TK

TK

1

2

3

dan

OBAT

MAKSIMAL

untuk

TERAPI

PALIATIF 8.1 HORMON dan ANTIHORMON 1

anastrozol Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif. 1.


√

30 tab/bulan

- 10 KELAS TERAPI 2

FASILITAS


KESEHATAN TK

TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat atau leuprorelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA (Prostate Spesific Antigen) membaik.

3

4

1.

tab sal 50 mg

√

2.

tab sal 150 mg

√

30 tab/bulan

deksametason 1.

tab 0,5 mg

√

√

2.

tab 1 mg

√

√

3.

tab 2 mg

√

√

4.

inj 5 mg/mL

√

√

√

√

dienogest Hanya untuk endometriosis. 1.

tab 2 mg

30 tab/bulan selama maksimal 6 bulan

5

eksemestan Dapat digunakan untuk kanker payudara

post

menopause,

ER

dan/atau PR positif. 1. 6

tab sal gula 25 mg

√

goserelin asetat 1.

serb inj 3,6 mg

√

30 tab/bulan

- 11 KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI a)

FASILITAS KESEHATAN TK

TK

TK

1

2

3

Dapat digunakan untuk

PERESEPAN MAKSIMAL 1 vial/bulan

kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER dan/atau PR) positif premenopause. b)


1 vial/bulan;

endometriosis.

maks 6 vial/kasus

c)

Dapat digunakan untuk kanker prostat, harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet.

2.

serb inj 10,8 mg

√

1 vial/3 bulan

Dapat digunakan untuk kanker prostat. 7

letrozol Untuk kanker payudara pada post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif. 1.

8

tab 2,5 mg

√

30 tab/bulan

√

1 vial/bulan;

leuprorelin asetat 1.

serb inj 1,88 mg

maks 6 vial/kasus

- 12 KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg, adenomiosis atau mioma uteri. 2.

serb inj 3,75 mg a)

√

1 vial/bulan

Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER dan/atau PR positif premenopause.

b)


1 vial/bulan;

endometriosis.

maks 6 vial/kasus

c)

Adenomiosis atau mioma uteri.

d)

Dapat digunakan untuk kanker prostat.

3.

serb inj 11,25 mg a)

√

Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER dan/atau PR positif premenopause.

b)

Dapat digunakan untuk kanker prostat.

9

medroksi progesteron asetat 1.

tab 100 mg

√

√

- 13 KELAS TERAPI


tab 500 mg


TK

TK

1

2

3

√

√

PERESEPAN MAKSIMAL 30 tab/bulan

Dapat digunakan untuk kanker endometrium.

10

11

3.

inj 50 mg/mL

√

√

4.

inj 150 mg/mL

√

√

metilprednisolon 1.

tab 4 mg

√

√

2.

tab 16 mg

√

√

tamoksifen Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif.

12

1.

tab 10 mg

√

60 tab/bulan

2.

tab 20 mg

√

30 tab/bulan

testosteron 1.

kaps lunak 40 mg

√

√

√

√

Hanya untuk defisiensi hormon. 2.

inj 250 mg/mL

- 14 4. Ketentuan Sub Kelas Terapi 8.2 pada Kelas Terapi 8 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

8.ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF 8.2 IMUNOSUPRESAN 1

azatioprin 1.

2

tab 50 mg

√

everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN).

3

1.

tab 0,25 mg

√

2.

tab 0,5 mg

√

hidroksi klorokuin a)

Untuk kasus SLE (Systemic Lupus Erythematosus).

b)

Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis).

4

1.

tab 200 mg*

√

2.

tab 400 mg*

√

3

inj 50 mg/mL

√

klorokuin a)

Untuk kasus SLE (Systemic Lupus Erythematosus).

- 15 KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI b)


TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis).

1 5

tab 250 mg

√

leflunomid Untuk penderita RA (Rheumatoid Arthritis) yang telah gagal dengan DMARDs. Bukan sebagai initial treatment. Hanya boleh diresepkan oleh dokter reumatolog. 1

6


√

metotreksat Untuk imunosupresi. Untuk pasien dengan luas psoriasis di atas 10%. 1.

7

tab 2,5 mg

√

√

mikofenolat mofetil Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati. 1.

8

tab 500 mg

√

mikofenolat sodium 1.

tab sal 180 mg

√

Untuk dewasa: 60 tab/ bulan.

2.

tab sal 360 mg

√

Untuk dewasa: 60 tab/ bulan.

- 16 KELAS TERAPI 9



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

siklosporin 1.

kaps lunak 25 mg

√

5 mg/kgBB/ hari

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. 2.

kaps lunak 50 mg

√

5 mg/kgBB/ hari

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. 3.

kaps 100 mg

√

90 kaps/bulan

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.

10

4.

inj 50 mg/mL

√

5.

inj 100 mg/mL

√

takrolimus a)

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN).

b)

Hanya untuk pencegahan reaksi penolakan pasca transplantasi hati.

1.

kaps 0,5 mg

√

2.

kaps 1 mg

√

- 17 KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

kaps lepas lambat 0,5 mg

PERESEPAN MAKSIMAL 60

√

kaps/bulan 4.

kaps lepas lambat 1 mg

60

√

kaps/bulan 5. Ketentuan Sub Kelas Terapi 8.3 pada Kelas Terapi 8 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

8.ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF 8.3 SITOTOKSIK 1

afatinib Hanya dapat digunakan pada pasien adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi positif. 1.


√

30 tab/bulan.

2

asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut. 1.

3

serb inj 10.000 IU

√

bevasizumab Untuk kanker kolorektal metastatik. 1.

inj 25 mg/mL

√

12 x pemberian

- 18 KELAS TERAPI 4



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, limfoma, plerodesis. Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non Hodgkin Disease. 1.

serb inj 15 mg

√

12 x pemberian

5

busulfan 1.

6

tab 2 mg

√

dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. 1.

serb inj 100 mg

√

12 x pemberian

2.

serb inj 200 mg

√

12 x pemberian

7

daktinomisin a)

Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pada anak, sarkoma Ewings, dan kanker testis non seminoma metastatik.

- 19 KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI b)


TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

Neoplasia trofoblastik gestasional.

1.

inj 0,5 mg (i.v.)

√

12 x pemberian

8

daunorubisin Untuk leukemia akut. 1.

9

serb inj 20 mg

√

doksorubisin Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2. 1.

serb inj 10 mg (i.v.)

√

Dosis

2.

serb inj 50 mg (i.v)

√

kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m² LPT

10

dosetaksel Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster.

- 20 KELAS TERAPI


inj 40 mg/mL


TK

TK

1

2

3 √

PERESEPAN MAKSIMAL - Untuk kombinasi: 75 mg/m² LPT setiap 3 minggu. - Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu

11

epirubisin 1.

inj 2 mg/mL

√

Dosis

2.

serb inj 50 mg

√

kumulatif maks 750 mg/m² LPT

12

erlotinib Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi positif.

13

1.


√

30 tab/bulan

2.


√

30 tab/bulan

etoposid Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma, limfoma maligna.

- 21 KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

1.

kaps lunak 100 mg

√

100

2.

inj 20 mg/mL

√

mg/m²/hari, selama 3-5 hari

14

fludarabin Hanya untuk BCLL atau AML. Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia). 1.

tab sal 10 mg

√

30

2.

serb inj 50 mg

√

mg/m2/hari selama 5 hari

15

fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim, dan kanker serviks. 1.

inj 25 mg/mL

√

2.

inj 50 mg/mL (i.v.)

√

Untuk nasofaring: 1.000 mg/m²/hari selama seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m2/46 jam diulang tiap 2 minggu

- 22 KELAS TERAPI 16



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

gefitinib Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi positif. 1.

17

tab 250 mg

√

30 tab/bulan

gemsitabin Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih. 1.

serb inj 200 mg

√

1.000

2.

serb inj 1.000 mg

√

mg/m²/ minggu

18

hidroksi urea Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia. 1.

kaps 500 mg

√

40 mg/kgBB/ hari selama 30 hari

19

idarubisin 1.


√

12 mg/m2 LPT selama 3 hari dikombinasi dengan sitarabin




TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

ifosfamid Diberikan bersama mesna. 1.

serb inj 500 mg

√

5.000

2.

serb inj 1.000 mg

√

mg/m²/hari

3.

serb inj 2.000 mg

√

setiap 3 minggu bersama mesna

21

imatinib mesilat Diindikasikan pada: a)

LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.

b)

GIST yang unresectable dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif.

c)

Pasien dewasa dengan unresectable, recurrent dan atau metastatic.

1.

tab 100 mg

√

120 tab/bulan

2.

tab 400 mg

√

Untuk GIST: 60 tab/bulan




TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

irinotekan Hanya digunakan untuk kanker kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca). 1.

inj 20 mg/mL

√

125 mg/m2

2.

inf 20 mg/ mL

√

LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu

23

kapesitabin a)

Untuk kanker kolorektal.

b)

Untuk kanker payudara metastatik.

1.

tab sal 500 mg

√

2.500 mg/m²/hr selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu




TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

karboplatin 1.

inj 10 mg/mL

√

AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu

25

klorambusil 1.

26


√

lapatinib Kombinasi dengan kapesitabin untuk kanker payudara metastasis dengan hasil pemeriksaan HER2 (ErbB2) positif 3/ISH yang amplifikasi dan telah mendapat terapi sebelumnya termasuk trastuzumab. Kombinasi dengan letrozol untuk kanker payudara metastasis pada post menopause dengan reseptor hormon positif (ER/PR positif) dan memerlukan terapi hormon. 1.

tab 250 mg

√ 1) Untuk HER2 positif bersama dengan kapesitabin,

- 26 KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL dosis 1.250 mg/hari (5 tab/hari) 2) Untuk HER2 positif + hormon ER dan/atau PR positif dan post menopause pemberian bersama letrozol, dosis 1.500 mg/hari (6 tab/hari)

27

melfalan Untuk multipel mieloma. 1.

28

√

merkaptopurin 1.

29

tab 2 mg tab 50 mg

metotreksat Sediaan injeksi: a)

Untuk koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma,

√

- 27 KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan. b)

Untuk high risk PTG (Penyakit Trofoblas Ganas) dan untuk kanker kandung kemih.

1.

tab 2,5 mg

√

Untuk maintenance leukemia: 7,5 mg/hari setiap minggu. Untuk trofoblastik ganas: 30 mg/hari selama 5 hari

2.

inj 2,5 mg/mL

√

Untuk

Tidak untuk intra tekal.

trofoblastik

Perlu rescue dengan kalsium

ganas:

folinat (leukovorin, Ca).

12.000 mg/m²/hari

3.

inj 5 mg/mL (i.v./i.m./i.t.)

√

15 mg/minggu

- 28 KELAS TERAPI


5.

inj 10 mg/mL


TK

TK

1

2

3 √

PERESEPAN MAKSIMAL Untuk

Tidak untuk intra tekal.

trofoblastik

Perlu rescue dengan kalsium

ganas:

folinat (leukovorin, Ca).

12.000

inj 25 mg/mL

√

mg/m²/hari

Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca). 30

mitomisin Hanya digunakan untuk kasus adenokarsinoma gaster dan pankreas yang tidak bisa diatasi dengan obat primer/lini pertama.

31

1.

serb inj 2 mg

√

2.

serb inj 10 mg

√

nilotinib Hanya diresepkan oleh konsultan hematologi dan onkologi medik (KHOM). 1.

kaps150 mg

√

120

Untuk kasus LGK (Leukemia

kaps/bulan/

Granulositik Kronik)/CML

kasus

dengan hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif.

- 29 KELAS TERAPI


kaps 200 mg


TK

TK

1

2

3 √

PERESEPAN MAKSIMAL 120

Untuk kasus LGK (Leukemia

kaps/bulan/

Granulositik Kronik)/CML

kasus

dengan hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intorelan terhadap imatinib. 32

oksaliplatin Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. Dapat digunakan untuk kanker kolorektal metastase. 1.

serb inj 50 mg

√

12x pemberian

2.

serb inj 100 mg

√

12x pemberian

33

oktreotid LAR Untuk akromegali dan tumor karsinoid. 1.

serb inj 20 mg

√

Untuk pasien

2.

serb inj 30 mg

√

akromegali yang baru pertama mendapat 150 mg/hari selama 2 minggu, 20-

- 30 KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL 30 mg/bulan setiap 4 minggu. Untuk tumor karsinoid 1060 mg/hari maksimal 2 minggu

34

paklitaksel 1.

inj 6 mg/mL

√

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

35

pemetreksed Untuk lini pertama pada adenokarsinoma paru dengan EGFR wild type. Untuk lini kedua pada adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi positif. Hanya diberikan bila RS mempunyai tim onkologi.

- 31 KELAS TERAPI


serb inj 500 mg


TK

TK

1

2

3 √

PERESEPAN MAKSIMAL 500 mg/m2, maksimal 6 siklus

36

rituksimab a)

Untuk semua jenis Limfoma malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif.

b)

Untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif.

1.

inj 10 mg/mL

√

375 mg/m2 setiap 3 minggu

37

setuksimab a)

Kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal).

b)

Sebagai terapi lini kedua kanker kepala dan leher jenis squamous yang bukan nasofaring dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi.

- 32 KELAS TERAPI


inj 5 mg/mL


TK

TK

1

2

3 √

PERESEPAN MAKSIMAL Pemberian tiap minggu: dosis pertama 400 mg/m2, dosis selanjutnya 250 mg/ m2 tiap minggu,atau pemberian tiap 2 minggu: dosis 500 mg/m2 Maksimal 12 siklus.

38

siklofosfamid a)

Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan.

b)

Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN (Gestational Trophoblastic Neoplasia) high risk.

- 33 KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI c)


TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

Untuk Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET).

39

1.

tab sal gula 50 mg

√

750 mg/m2

2.


√

LPT setiap 3

3.


√

minggu

4.

serb inj 1.000 mg (i.v.)

√

sisplatin 1.

serb inj 10 mg

√

100

2.

serb inj 50 mg

√

mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu

40

sitarabin a)

Untuk leukemia akut.

b)

Untuk limfoma malignum.

1.

inj 50 mg

√

3.000

2.

inj 100 mg/mL

√

mg/m2/hari selama 3 hari

(i.m./i.v./s.k.)

berturutturut 41

temozolamid Hanya untuk glioblastoma. 1.

kaps 20 mg

√

150-200

2.

kaps 100 mg

√

mg/m2/hari selama 5 hari berturutturut diulang setiap 4 minggu atau

- 34 KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL 75 mg/m2/hari selama 42 hari bersamaan dengan radioterapi

42

trastuzumab Untuk kanker payudara metastasis dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH positif. 1.

43

serb inj 440 mg

√

8x pemberian

√

6 mg/m2

vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis, dan melanoma. 1.

inj 1 mg/mL

setiap 2 minggu




TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, trofoblastik ganas dan multipel mieloma. 1.

serb inj 1 mg/mL (i.v.)

√

1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun.

45

vinorelbin a)

Pengobatan unresectable advanced NSCLC kombinasi dengan sisplatin.

b)

Untuk kanker payudara stadium lanjut.

1.

inj 10 mg/mL

√

25 mg/m2 hari 1 dan 8 diulang setiap 3 minggu




TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

8.ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF 8.4 LAIN-LAIN 1

asam ibandronat a)

Hiperkalsemia akibat keganasan.

2

b)

Metastase tulang.

1.

inj 1 mg/mL

√

1 vial/bulan

√

1 vial/bulan

√

Dosis

asam zoledronat a)

Hiperkalsemia akibat keganasan.

3

b)

Metastase tulang.

1.

inf 4 mg/100 mL

dinatrium klodronat a)

Untuk hiperkalsemia akibat keganasan.

b)

Metastase tulang.

1.

inj 60 mg/mL

kumulatif maks 1.500 mg/hari selama 5 hari 4

kalsium folinat (leukovorin, Ca) Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.

- 37 KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

1.

tab 15 mg

√

Sesuai

2.

inj 3 mg/mL

√

dengan dosis

3.

inj 5 mg/mL

√

metotreksat

4.

inj 10 mg/mL

√

atau 400 mg/m2 setiap 2 minggu bersama dengan 5-FU

5

mesna Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan ifosfamid dan siklofosfamid dosis tinggi. 1.

inj 100 mg/mL

√

Sesuai dengan dosis ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi

6

risedronat Pasien dengan osteoporosis, BMD < 2,5 dengan riwayat fraktur dalam 6 bulan terakhir. 1.


√

1 tab/minggu

- 38 7. Ketentuan angka 3 dan angka 4 pada Kelas Terapi 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI


FASILITAS KESEHATAN

PERESEPAN MAKSIMAL

TK

TK

TK

1

2

3

√

√

60 tab/bulan

9. ANTIPARKINSON 3

pramipeksol 1.

tab 0,125 mg

Dosis 0,125 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS).

4

2.

tab lepas lambat 0,375 mg

√

√

30 tab/bulan

3.

tab lepas lambat 0,750 mg

√

√

30 tab/bulan

√

√

30 tab/bulan

ropinirol 1.

tab lepas lambat 2 mg Dosis

2

mg

dapat

juga

digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS) 2.

tab lepas lambat 4 mg

√

√

30 tab/bulan

3.


√

√

30 tab/bulan

8. Ketentuan angka 1 pada Kelas Terapi 11 Sub Kelas Terapi 11.2 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA 11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER

PERESEPAN MAKSIMAL

- 39 KELAS TERAPI 1



TK

TK

1

2

3

√

√

PERESEPAN MAKSIMAL

albumin serum normal (human albumin) 1. inj 5%

Diberikan

Untuk luka bakar tingkat 2

selama 24

(luas permukaan terbakar

jam.

lebih dari 30%) dan kadar

Perhitungkan

albumin <2,5 g/dL.

kebutuhan

Untuk plasmaferesis.

albumin berdasarkan BB

2. inj 20%

√

√

100 mL/hari,

Kadar albumin <2,5 g/dL,

300

dan/atau untuk kasus

mL/minggu

perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik. Hanya untuk diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 3. inj 25%

√

√

100 mL/hari,

Untuk bayi dan anak dengan

300

kadar albumin <2,5 g/dL,

mL/minggu

dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik.

- 40 KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 9. Ketentuan Sub Kelas Terapi 12.2 pada Kelas Terapi 12 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

12. DIAGNOSTIK 12.2 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA 1

gadobutrol 1. inj 1 mmol/mL

2

gadodiamid 1. inj 287 mg/mL

3

√

√

gadoksetat disodium 1. 0,25 mmol gadoksetat

√

disodium/mL 4

gadopentetat dimenglumin 1. inj 469 mg/mL

√

PERESEPAN MAKSIMAL

- 41 10. Ketentuan angka 1 pada Kelas Terapi 16 Sub Kelas Terapi 16.1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

16. HORMON, OBAT END0KRIN LAIN dan KONTRASEPSI 16.1 HORMON ANTIDIURETIK 1

desmopresin 1. tab 0,1 mg

√

√

2. tab 0,2 mg

√

√

3. nasal spray 10 mcg/puff

√

3 botol spray/bulan

11. Ketentuan Sub Sub Kelas Terapi 16.2.2 pada Kelas Terapi 16 Sub Kelas Terapi 16.2 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

16. HORMON, OBAT END0KRIN LAIN dan KONTRASEPSI 16.2 ANTIDIABETES 16.2.2 Antidiabetes Parenteral 1

human insulin*: a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin. b)

Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin.

√

√

PERESEPAN MAKSIMAL

- 42 KELAS TERAPI


2.

KESEHATAN TK

TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

short acting

Dalam

inj 100 IU/mL (kemasan vial,

kondisi

cartridge disposible, penfill

tertentu,

cartridge)

Dokter

Pada kondisi khusus (misal:

di Faskes

perioperatif) maka diabetes

Tingkat

melitus tipe 2 dapat langsung

Pertama

diberikan insulin.

dapat

intermediate acting

melakukan


penyesuaian


dosis insulin

cartridge)

hingga 20

Untuk diabetes melitus tipe 1

IU/hari

atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral. 3.

FASILITAS

mix insulin inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge) Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral.

- 43 KELAS TERAPI 2

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI analog insulin* : 1.

2.

KESEHATAN TK

TK

TK

1

2

3

√

√

PERESEPAN MAKSIMAL

rapid acting

Dalam


kondisi


tertentu,

cartridge)

Dokter

Pada kondisi khusus (misal:

di Faskes

perioperatif) maka diabetes

Tingkat

melitus tipe 2 dapat langsung

Pertama

diberikan insulin.

dapat

mix insulin

melakukan


penyesuaian


dosis insulin

cartridge)

hingga 20

Untuk diabetes melitus tipe 1

IU/hari

atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan obat antidiabetes oral. 3.

FASILITAS

long acting inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge) Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral.

- 44 12. Ketentuan angka 3 pada Kelas Terapi 16 Sub Kelas Terapi 16.3 Sub Sub Kelas Terapi 16.3.4 Sub Sub Sub Kelas Terapi 16.3.4.1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

16. HORMON, OBAT END0KRIN LAIN dan KONTRASEPSI 16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS 16.3.4 Kontrasepsi 16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral Catatan: Disediakan oleh program BKKBN 3

kombinasi : a.

levonorgestrel

150 mcg

b.

etinilestradiol

30 mcg

1. tab sal gula

√

√

√

13. Ketentuan angka 2 pada Kelas Terapi 16 Sub Kelas Terapi 16.3 Sub Sub Kelas Terapi 16.3.4 Sub Sub Sub Kelas Terapi 16.3.4.2 sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

16. HORMON, OBAT END0KRIN LAIN dan KONTRASEPSI 16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS 16.3.4 Kontrasepsi 16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral Catatan: Disediakan oleh program BKKBN

- 45 KELAS TERAPI 2



TK

TK

1

2

3

√

√

√

PERESEPAN MAKSIMAL

medroksi progesteron asetat 1.

inj 150 mg/mL

14. Ketentuan Sub Sub Sub Kelas Terapi 16.3.4.3 pada Kelas Terapi 16 Sub Kelas Terapi 16.3 Sub Sub Kelas Terapi 16.3.4 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

16. HORMON, OBAT END0KRIN LAIN dan KONTRASEPSI 16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS 16.3.4 Kontrasepsi 16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD) Catatan: Disediakan oleh program BKKBN 1

copper T 1.

2

√

√

√

√

√

√

√

√

√

IUD Cu T 380 A 1.

3

set set

IUD levonorgestrel 1.

set

- 46 15. Ketentuan angka 2 pada Kelas Terapi 16 Sub Kelas Terapi 16.3 Sub Sub Kelas Terapi 16.3.4 Sub Sub Sub Kelas Terapi 16.3.4.4 sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

16. HORMON, OBAT END0KRIN LAIN dan KONTRASEPSI 16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS 16.3.4 Kontrasepsi 16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan Catatan: Disediakan oleh program BKKBN 2

levonorgestrel 1.

implan 2 rods, 75 mg (3-4

√

√

√

tahun) 16. Ketentuan Sub Kelas Terapi 17.1 pada Kelas Terapi 17 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI


FASILITAS KESEHATAN

PERESEPAN MAKSIMAL

TK

TK

TK

1

2

3

√

√

30 tab/bulan

√

√

30 tab/bulan

17. OBAT KARDIOVASKULER 17.1 ANTIANGINA 1

amlodipin* Untuk angina dengan bradiaritmia. 1.

2

tab 5 mg

atenolol* 1.

tab 50 mg

√

- 47 KELAS TERAPI 3


KESEHATAN TK

TK

TK

1

2

3

√

√

√

√

√

√

√

√

PERESEPAN MAKSIMAL

diltiazem* 1.

4

FASILITAS

tab 30 mg

90 tab/bulan

gliseril trinitrat 1.

tab 0,5 mg*

2.

kaps lepas lambat 2,5 mg*

90 kaps/bulan

3.

kaps lepas lambat 5 mg*

√

√

90 kaps/bulan

5

4.

inj 5 mg/mL

√

√

5.

inj 10 mg/mL

√

√

√

√

90 tab/bulan 90 tab/bulan

isosorbid dinitrat 1.

tab 5 mg*

2.

tab 10 mg*

√

√

3.

inj 1 mg/mL (i.v.)

√

√

√

Untuk kasus rawat inap dan UGD. 6

ivabradin Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan ejection fraction < 35%. 1.

tab 5 mg

√

60 tab/ bulan




TK

TK

1

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

17. OBAT KARDIOVASKULER 17.3 ANTIHIPERTENSI Catatan : Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. 24

verapamil* 1.

tab 80 mg

√

√

90 tab/bulan

2.


√

√

30 tab/ bulan.




TK

TK

1

2

3

18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT 18.3 ANTIFUNGI 2

ketokonazol 1.

krim 2%

√

√

√

2.

scalp sol 2%

√

√

√

Hanya untuk dermatofitosis yang berat. Pada pitiriasis yang luas.

PERESEPAN MAKSIMAL

- 49 19. Ketentuan angka 6 pada Kelas Terapi 20 Sub Kelas Terapi 20.1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: SUB KELAS TERAPI/NAMA

KELAS

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN

TERAPI

DAN RESTRIKSI

FASILITAS

PERESEPAN

KESEHATAN

MAKSIMAL

TK

TK

TK

1

2

3

√

√

20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN 20.1 ORAL 6

zinc Untuk anak usia < 2 tahun 1.

drops 10 mg/mL

√

2 btl/kasus

20. Ketentuan Sub Kelas Terapi 21.5 pada Kelas Terapi 21 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI


FASILITAS

PERESEPAN

KESEHATAN

MAKSIMAL

TK

TK

TK

1

2

3

√

√

50 tab/bulan

√

√

1 btl/kasus

√

√

1 btl/kasus

21 OBAT untuk MATA 21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 1

asetazolamid Tidak diberikan dalam jangka panjang. Hati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. 1.

2

betaksolol 1.

3

tts mata 0,5%

brinzolamid 1.

4

tab 250 mg

tts mata

gliserin

- 50 KELAS TERAPI


5

lar 50%

FASILITAS

PERESEPAN

KESEHATAN

MAKSIMAL

TK

TK

TK

1

2

3

√

√

latanoprost Hanya yang

untuk tidak

pasien

glaukoma

memberikan

respon

pada timolol.

6

1.

tts mata 0,005%

√

√

1 btl/bulan

2.

tts mata 0,01%

√

√

2 strip/bulan

√

√

2 btl/bulan

√

6 vial/kasus

pilokarpin 1.

7

tts mata 2%

ranibizumab Untuk

wet

Macular

AMD

(Age-related

Degeneration),

harus

dilakukan oleh sub spesialis retina. 1. 8

9

inj 10 mg/mL

timolol 1.

tts mata 0,25%

√

√

2 btl/bulan

2.

tts mata 0,5%

√

√

2 btl/bulan

√

√

1 btl/bulan

travoprost Hanya yang

untuk tidak

pasien

glaukoma

memberikan

respon

dengan timolol. 1.

tts mata 0,004%



FASILITAS

PERESEPAN

KESEHATAN

MAKSIMAL

TK

TK

TK

1

2

3

24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE 24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER 1

atrakurium Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang memerlukan karena menggunakan ventilator. 1.

2

inj 0,5 mg/mL (i.v.)

√

√

inj 2 mg/mL

√

√

√

√

rokuronium 1.

5

√

pankuronium 1.

4

√

neostigmin 1.

3

inj 10 mg/mL (i.v.)

inj 10 mg/mL (i.v.)

sugammadeks Minimal pada status ASA 3 (American Society of Anesthesiologists) 1.

6

inj 100 mg/mL

√

suksinilkolin 1.

inj 20 mg/mL

√

√

2.

inj 50 mg/mL (i.v./i.m.)

√

√

3.

serb inj 100 mg (i.v./i.m.)

√

√




TK

TK

1

2

3

√

√

PERESEPAN MAKSIMAL

26. OBAT untuk SALURAN NAPAS 26.3 EKSPEKTORAN 1

n-asetil sistein 1.

ih 100 mg/mL

3 amp/hari paling lama 10 hari

2.

kaps 200 mg*

√

√

√

maksimal 10 kaps/kasus

3.

granula 200 mg

√

√

3 x sehari (600 mg/hari)




TK

TK

1

2

3

√

√

26. OBAT untuk SALURAN NAPAS 26.5 LAIN-LAIN 1

surfaktan Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus. 1.

susp 25 mg/mL (intratrakeal)

PERESEPAN MAKSIMAL

- 53 24. Ketentuan angka 9 pada Kelas Terapi 29 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: KELAS TERAPI



TK

TK

1

2

3

√

√

√

PERESEPAN MAKSIMAL

29. VITAMIN dan MINERAL Catatan: Disediakan oleh program Kemenkes hanya sampai akhir tahun 2016. 9

kombinasi : a.

ferro sulfat

200 mg

b.

asam folat

0,25 mg

1

tab sal selaput

Pasal II Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 16 Desember 2016 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NILA FARID MOELOEK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Recommend Documents