Dementie. Een wereld waarin alles vervaagt

Dementie Een wereld waarin alles vervaagt…..

Annemarie de Jonge, 2084109 Mei 2007 Werkplekleren 1, Vitalis WoonZorg Groep, Horst/Kronenhoef, groepsverzorging de Vlinder Fontys Hogescholen Eindhoven, Opleiding Verpleegkunde, leerjaar 2

Inhoudsopgave Deel 1: Anatomie & fysiologie voor verpleegkundige/verzorgende Inleiding 1.1 Casus met gedragsproblemen (onderbouwd vanuit anatomie en fysiologie) 1.2 Belangrijkste medisch-verpleegkundige kennis

3 4 8

Deel 2: Theoretische onderbouwing anatomie en fysiologie Bijlage 1 - Dementie en de hersenen 1.1 Wat is Dementie? 1.2 Dementie en de hersenen 1.3 Anatomie van de hersenen 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6

Grote hersenen Limbisch systeem Hersenstam Kleine hersenen Neurotransmissie Transmitterstoffen

12 12 12 12 15 15 16 16 16

Bijlage 2- Typen van dementie 2.1 De ziekte van Alzheimer 2.2 Vasculaire dementie 2.3 Dementie met Lewy-lichaampjes 2.4 Frontotemporale dementieën 2.5 Parkinson 2.6 Overige vormen van dementie

28 24 26 28 30 31

Bijlage 3 - Dementie en zijn verloop 3.1 Beloop van dementie 3.2 Specifieke stoornissen bij dementie 3.3 Gedrag en beleving 3.4 Veelvoorkomende gedragsproblemen 3.5 Toekomstige wetenschappelijke ontwikkelingen

32 32 33 37 43

Bijlage 4 - Dementie en verpleegkundige zorg 4.1 De professionele basishouding 4.2 Therapeutische benaderingswijzen 4.3 Algemene omgangsadviezen met mensen met dementie 4.4 Omgangsadviezen bij gedragsproblemen

47 49 52 53

Bijlage 5 - Hoe wordt dementie vastgesteld? Bijlage 6 - Medicijnen Literatuurlijst

59 62 64

Dementie, Annemarie de Jonge

Page 2

Inleiding Bent u als helpende, verzorgende of verpleegkundige wel eens in aanraking geweest met een dementerende of heeft u er mee te maken in uw dagelijkse werk? Komt het beeld van een dementerende die zijn jas aantrekt en zegt dat hij naar huis wilt bekend voor? Of een dementerende die de woorden niet kan vinden om uw vraag te beantwoorden? En een dementerende die koffie bij zijn water schenkt omdat hij niet meer weet dat hij het op moet drinken? Bent u geïnteresseerd, in de achterliggende anatomie en fysiologie, die de oorzaak zijn van dit gedrag? Dan heeft u bij deze de juiste scriptie, om hier achter te komen. Vier maanden heb ik stage gelopen op een gesloten afdeling met 14 dementerende ouderen. Voor mijn studie (hbo-v) heb ik de opdracht gekregen om de gedragsproblemen, die voorkomen bij de dementerende ouderen, te onderbouwen vanuit de anatomie en fysiologie van dementie. Deze kennis hierachter is zo belangrijk omdat u dan beter begrijpt waar de problemen waarmee dementerenden te maken hebben, vandaan komen. En met deze kennis in uw achterhoofd kunt u omgangsregels opstellen, hoe u met de dementerende oudere om kunt gaan.

Deze scriptie bestaat uit twee delen. Het eerste deel begint met een casus die gebaseerd is op de praktijk. Hieruit worden de belangrijkste symptomen gehaald die vervolgens worden onderbouwd vanuit de anatomie en fysiologie. Deze symptomen zullen een geheel beeld geven van de gedragsproblemen die men als verpleegkundige en verzorgende op een afdeling het meest tegenkomt. In het tweede deel zal er worden ingegaan op de belangrijkste medischverpleegkundige kennis, welke kennis onder meer van belang is om het gedrag van een dementerende oudere, te kunnen begrijpen.


Page 3

Deel 1: Anatomie en fysiologie van Dementie Vanuit de praktijk

1.1 Casus met gedragsproblemen (onderbouwd m.b.v de anatomie en fysiologie)

Mevrouw X is 92 jaar en dementerend. Ze leidt aan de ziekte van Alzheimer. Mevrouw woont op een gesloten afdeling met andere dementerenden. Toen mevrouw hier kwam wonen, twee jaar geleden, toonde ze erg non-verbaal agressief gedrag, ze was dan niet te kalmeren. In de loop van de tijd is dit afgenomen. Tegenwoordig is mevrouw iemand die overdag vooral passief aanwezig is, ook slaapt ze veel. Verder is er een duidelijke geheugenachteruitgang. Mevrouw kan de meeste personen niet meer onthouden en het korttermijn geheugen is erg slecht. Ook begrijpt ze vaak je vraag niet en antwoord iets veel anders. Mevrouw kan niet stil zitten en loopt vaak op de gang heen en weer, ze zoekt dan iets maar weet niet wat. Mevrouw is dan erg onrustig. De persoonlijke verzorging kan mevrouw zelf niet meer en alles moet worden overgenomen, want anders verwaarloost ze zichzelf, want ze weet niet meer hoe het moet. Ook is mevrouw soms incontinent van urine terwijl ze zelf vaak aangeeft dat ze naar het toilet moet. Als ze dan van het toilet afkomt, moet je haar helpen bij het optrekken van de onderbroek en de panty. Als mevrouw voelt dat haar rok bij het goedtrekken, te strak zit blijft ze hier over doorgaan. Ook al zakt haar rok bij wijze van, van haar billen af, toch zit het te strak. Als je mevrouw meeneemt naar de huiskamer om haar te laten zitten, komt ze een paar minuten later weer met ‘mijn rok zit veel te strak’. Mevrouw blijft hier over doorgaan, ook als je haar probeert te sturen van ‘uw rok zit goed, ik heb hem al zo los mogelijk gemaakt’, neemt ze dit niet aan. Dit gedrag blijft heel lang aanhouden. Verder wil mevrouw vaak naar huis, naar haar vader en moeder. Mevrouw zit dan in de beleving dat ze nog een kind is en naar huis moet.


Page 4

1.1.2 Symptomen De belangrijkste symptomen uit de casus zijn:

Ziekte van Alzheimer Agressief gedrag Cognitieve achteruitgang Passief gedrag (veel slapen) Taalstoornis Onrustig Gedesoriënteerd in tijd (plaats en persoon) Niet meer zelfstandig, hulpbehoevend Decorumverlies Incontinent Claimend gedrag

1.1.3 Symptomen verklaart a.d.h.v de anatomie en fysiologie De symptomen die vermeld zijn in de casus zijn allemaal symptomen die horen bij het ziektebeeld, de ziekte van Alzheimer. De ziekte van Alzheimer is een type dementie waarbij de hersencellen worden aangetast. De cellen nemen in volume en functie af. Dit is te zien met het blote oog als na het overlijden naar de hersenen wordt gekeken. Omdat er bij mw. sprake is van sterke cognitieve achteruitgang is er gediagnosticeerd dat ze in stadium 2; duidelijke geheugenachteruitgang zit. (J van Ingen, 2000) (voor verder uitleg zie de ziekte van Alzheimer, bijlage 2.1)

Agressief gedrag - Cognitieve achteruitgang De grip op het dagelijkse leven wordt minder, handelingen die de dementerende uit wil voeren lukken niet zo goed meer. Anderen bemoeien zich veel met de oudere en bepalen veel voor hem/haar. Ook voelen dementerende ouderen zich vaak onbegrepen. Ze voelen zich onbegrepen omdat ze de realiteit niet meer goed begrijpen, ook wel cognitieve achteruitgang en gedesoriënteerd in tijd genoemd. Mevrouw zit in de beleving dat haar ouders nog leven en dat ze daar naar toe wil. Als dit niet mag wordt mevrouw agressief. De cognitieve achteruitgang komt doordat de hersencellen zijn aangetast, de functie die ze hadden, prikkels doorgeven, informatie verzamelen, informatie analyseren, etc, die functie is verstoord. Dit komt o.a. doordat er een tekort is aan de overdrachtstof ‘acetylcholine’. Deze overdrachtstof is onder meer nodig voor een goede werking van het geheugen. Onder normale omstandigheden is er een goed evenwicht tussen de natuurlijke aanmaak en de natuurlijke afbraak van acetylcholine. Nu is er meer afbraak dan aanmaak. Hierdoor gaat het geheugen achteruit, de hersencellen worden aangetast. Ook is het zo dat bij de ziekte van Alzheimer sprake is van overactiviteit van de transmitterstoffen glutamaat en aspartaat. Deze overactiviteit leidt tot schade van zenuwcellen en tot een slechtere werking van het geheugen. Kortom, bij de ziekte van Alzheimer gaat het geheugen op verschillende manieren achteruit. En hierdoor treedt de gedragsverandering op. (J van Ingen, 2000)


Page 5

Passief gedrag. Het agressieve gedrag is bestreden met medicatie, haloperidol. Dit medicijn zorgt ervoor dat de neurotransmitter, dopamine, in zijn werking wordt verminderd. Met andere woorden, de prikkels in de hersenen worden minder doorgegeven, waardoor er minder prikkels echt ‘binnenkomen’ en waardoor men rustiger wordt. De ziekte van Alzheimer heeft een progressief verloop. Deze mw. heeft het nu al een aantal jaren. Het agressieve gedrag wat mw. in het begin vertoonde is afgezwakt, thans door de medicatie maar ook doordat de hersenfuncties achteruitgaan. Op een gegeven moment is mw. zover in haar ziekteproces dat ze niet meer genoeg prikkels binnen krijgt om agressief te worden. Dit komt deels ook omdat mw. nog steeds de haloperidol krijgt. Mw. krijgt op een gegeven moment, zelfs zo weinig prikkels binnen dat ze passief gedrag gaat vertonen. Het gebruik van haloperidol is op dit moment omstreden, omdat het onder andere een vroegtijdige dood kan veroorzaken. (J van Ingen, 2000)

Taalstoornis. Ofwel afasie, het onvermogen om gesproken taal te begrijpen (sensorische afasie). In de temporaal kwab ligt het centrum van Wernicke.

In dit centrum wordt de woordherkenning geregeld. Als de cellen in dit centrum worden aangetast, zal het taalvermogen achteruit gaan. Zo is dat bij de ziekte van Alzheimer. In het plaatje hieronder, zie je dat het centrum van de taal erg is ‘gekrompen’. Daar staat Alzheimer om bekend. De hersenen nemen in volume af, dit komt omdat de hersencellen zijn aangetast en ze kunnen hierdoor hun functie niet meer voor de volle 100 procent volbrengen. (Wikipedia, 2007)

Onrustig.

Door de cognitieve achteruitgang, weet mw. niet meer waar ze is en wat ze hier doet op de afdeling. Zoals je kunt zien op plaatje hierboven, zijn de hersencellen in het gebied van het geheugen ook in volume afgenomen, vandaar de cognitieve achteruitgang. Doordat mw. niet weet waar ze is wordt ze onrustig, ze heeft nog een man en is altijd gewend bij hem te wonen en onder zijn hoede te zijn. Nu is zij helemaal alleen. Omdat mw. op zoek is naar haar man, of naar haar kamer gaat zij lopen over de gang, mw. is dan moeilijk te corrigeren, ze zit in haar eigen wereldje, de connectie met de realiteit is dan weg. (J van Ingen, 2000)


Page 6

Hulpbehoevendheid. Het korte termijn geheugen functioneert matig, terwijl herinneringen uit een ver verleden nog wel te herinneren zijn. De dementerende vergeet data, de tijd van de dag en heeft moeite met het herkennen van familieleden en vrienden. Doordat mw. sterk hulpbehoevend wordt, is professionele hulp in dit stadium van de ziekte nodig. Ten gevolge van de geheugenachteruitgang en alle gedrags- en psychologische veranderingen die dat met zich meebrengt, raakt mw. meer en meer afhankelijk van de zorg van anderen. (L Souren, E Franssen, 1993)

Decorumverlies. Bij iemand met dementie kan het besef van fatsoen wegvallen. De normen en waarden vervagen door aantasting van het geheugen.

In de frontaalkwab wordt beoordeeld of een bepaald gedrag in een bepaalde situatie passend is. Als de cellen in de frontaalkwab worden aangetast, zal deze functie vervagen. Hierdoor kunnen vervelende en/of pijnlijke situaties ontstaan. De interesse in hoe men eruit ziet, vermindert. Iemand gaat zich slechter verzorgen en kan bijvoorbeeld ongeschoren en in vieze kleren rondlopen. Het gevoel van schaamte valt weg, waardoor iemand zich in gezelschap bijvoorbeeld gaat uitkleden. (T Hazelhof, 2004)

Incontinent. Doordat de hersencellen de prikkels niet meer op een juiste manier doorgeven en de cellen de juiste functie verliezen, kan het zijn dat de prikkels die van de blaas worden doorgeven naar de hersenen, niet meer worden geregistreerd. De hersenen ‘weten’ dan niet dat de blaas vol is en moet worden geleegd. De spieren die worden gebruikt om het plassen op te houden krijgen niet de prikkel van ‘hou nog even vast’. Daarom kan het zijn dat er wordt geplast zonder dat mevrouw het doorheeft en wilt. (J van Ingen, 2000)

Claimend gedrag. Claimend gedrag is het herhaaldelijk op dezelfde wijze vragen van aandacht voor zichzelf door de cliënt terwijl het geven van aandacht aan die cliënt niet leidt tot vermindering van dit gedrag. Doordat iemand dementeert ontstaat er, waar dan ook, een situatie waarin op de oudere gelet wordt. Tegelijkertijd wordt de omgeving kleiner, de oudere kan zich minder vrij bewegen. Daardoor ontstaat de situatie dat de oudere voornamelijk contact heeft met zijn verzorgers. Er ontstaat langzaamaan de situatie dat het grootste gedeelte van het contact bestaat uit een klein aantal personen. Dementerenden kunnen nog wel leren van gevoelens/beloningen. De beperkte interactie leidt ertoe dat mw. maandenlang beloond wordt voor de wijze van contact zoeken die zij gebruikt. Door allerlei oorzaken kan mw. echter zeer regelmatig contact gaan zoeken, bijvoorbeeld door: eenzaamheid, verveling en lichamelijk ongemak dat niet onder woorden kan worden gebracht. Hierdoor zoekt ze regelmatig contact en omdat er niet goed omgegaan wordt met deze wijze van contact zoeken, wordt dit gedrag als claimend ervaren. (T Hazelhof, 2004) (zie bijlage 3, dementie en zijn verloop, hoofdstuk 3.4.4)


Page 7

1.2 Belangrijkste medisch-verpleegkundige kennis Welke kennis van de anatomie en de fysiologie van dementie is essentieel voor de omgang met dementeren ouderen voor een verpleegkundige? In de eerste plaats moet men weten aan welke vorm van dementie de oudere lijdt.. Er zijn namelijk veel verschillende symptomen bij elke soort van dementie. Daaruit ontstaan verschillende gedragingen waardoor men verschillen krijgt in de omgang. Bij iemand met Alzheimer is er meer cognitieve achteruitgang (zie paragraaf 1.1, cognitieve achteruitgang) en bij iemand met Parkinson zal er eerder sprake zijn van lichamelijke achteruitgang. (Zie bijlage 2.5) Op den duur is er cognitieve achteruitgang bij elk type dementie. Maar in het begin stadia kan dit nog erg verschillend zijn. Het belangrijkste in de anatomie en de fysiologie van dementie, waar de verpleegkundige kennis van moet hebben is dat de hersenen worden aangetast. De hersencellen kunnen in volume afnemen (afsterven, zoals bij de ziekte van Alzheimer)

De grote hoeveelheid aan impulsen die binnen komen in de hersenen kunnen dan niet meer geselecteerd worden op belangrijkheid. De cellen die over zijn kunnen dit simpelweg niet aan. Ook kan het zijn (zoals bij de ziekte van Parkinson) dat er een tekort is aan neurotransmitters. Neurotransmitters zorgen ervoor dat impulsen worden overgebracht van de ene cel op de andere cel. Door een tekort aan deze neurotransmitters, kunnen de impulsen ook niet worden overgebracht.

Door de aantasting van de hersenen kunnen er verschillende problemen veroorzaakt worden. De belangrijkste problemen die dementerenden ondervinden zijn: inprentingsstoornissen, afasie, apraxie, agnosie, apathie, agitatie, stemmingsstoornissen, angst, wanen en hallucinaties, ontremming en vluchtgedrag.


Page 8

Om adequaat om te kunnen gaan met de volgende specifieke problemen, veroorzaakt door dementie, is het belangrijk voor de verpleegkundige deze problemen te herkennen;

Inprentingsstoornissen leiden op verschillende manieren tot problemen. Er vindt geen of gebrekkige opslag in het langetermijngeheugen plaats. Gebeurtenissen die iemand meegemaakt heeft of net gezegd heeft, zijn verdwenen. En het wordt voor de dementerende oudere moeilijk om activiteiten te gaan doen, omdat hij niet goed kan onthouden wat hij gaat doen. Afasie: het onvermogen om gesproken taal te begrijpen (sensorische afasie), het onvermogen te spreken (motorische afasie) en het onvermogen om gesproken taal te begrijpen en te spreken (gemengde afasie). Apraxie: het onvermogen om handelingen goed uit te voeren. Bijvoorbeeld niet meer weten hoe je moet eten of jezelf moet aankleden. Agnosie: het verlies van het vermogen om personen, voorwerpen, geluiden, reuk et cetera te herkennen, terwijl de zintuiglijke waarneming wel intact is en er geen sprake is van significant geheugenverlies over de betreffende waarneming. Agitatie. Opgewonden, prikkelbaar zijn, fel reageren tot agressie toe. Vaak wordt dit gedrag veroorzaakt door een combinatie van factoren. De dementerende begrijpt minder van wat er om hem heen gebeurt, hij heeft moeite met het verwerken van prikkels doordat de prikkelverwerking bij dementie minder wordt (tekort aan neurotransmitters) en hij is vaak niet in staat om zijn wensen kenbaar te maken en/of zijn frustratie te uiten(bijv. door afasie). Daarbij telt dat de dementerende het rotgevoel van een vorig voorval vaak nog niet kwijt is als er alweer een beroep op hem gedaan wordt. Apathie. Doordat veel handelingen mislukken en de dementerende hier een rotgevoel aan overhoudt, ontstaat de neiging om niets meer te doen. Bovendien wordt het vermogen om een handeling te plannen door de dementie minder. Het gebruik van dementie kan leiden tot apathie, vooral rustgevende medicatie (bijv, oxazepam) die bij probleemgedrag gegeven wordt, leidt tot vervlakking van het gevoel waardoor de interesse in allerlei onderwerpen minder wordt. Stemmingsstoornissen. Veel mensen die lijden aan dementie kunnen hierop depressief reageren. Het niet meer hebben van genoeg leuke ervaringen speelt hierbij vaak een rol. Ook kan de dementerende gedurende langere tijd te vrolijk, te ondernemend en niet goed af te remmen zijn. Dit wordt vaak mede veroorzaakt door een gesprek aan inzicht in het eigen functioneren. ( wat een symptoom van dementie is) Angst, wanen en hallucinaties. Bij een beginnende dementie is er vaak nog wel een redelijk besef en de patiënten merken dat hun hersenfuncties achteruitgaan. Dat kan leiden tot angst. Anderzijds raken de hersenen beschadigd en dat kan daling van sommige transmitterstoffen tot gevolg hebben en vervolgens ook leiden tot angstklachten of depressieve stemmingsklachten. In sommige gevallen worden dementerende mensen zelfs psychotisch. Hierbij krijgen ze last van ernstige denkstoornissen en eventueel hallucinaties. Ontremming. Veel dementerenden hebben (tijdelijk) last van ontremming, dat wil zeggen dat ze niet kunnen stoppen met handelen of handelingen vertonen op een plaats of ten opzichte van iemand waar dat niet gepast is. Vluchtgedrag. Veel dementerenden hebben niet meer de mogelijkheden om hun situatie te beïnvloeden of om aan te geven dat iets te belastend voor ze is. In plaats daarvan lopen ze vaak weg. (T Hazelhof, 2004)


Page 9

Nadat de problemen herkend zijn is het van belang dat er verder wordt gekeken naar het gedrag. Het gedrag van patiënten die aan een dementiesyndroom lijden is beter te begrijpen als er een beeld is van de verschillende factoren die dit gedrag beïnvloeden. De verschillende typen dementie hebben elk hun specifieke invloed op het gedrag van de dementerende patiënt. Daarnaast zijn er andere factoren die invloed hebben op de wijze waarop het dementiesyndroom tot uiting komt. Denk hierbij aan lichamelijke factoren, persoonlijkheid, levensloop en vaardigheden die aangeleerd zijn om met moeilijkheden om te gaan. Zij vormen de basis voor het omgaan met deze patiënten. Gedrag is altijd de resultante van een voortdurende interactie van de persoon en zijn omgeving. Tot slot Liefdevolle aanpak en warme zorg zijn onontbeerlijk voor een goede zorg en begeleiding van de dementerende medemens. Bij dementerenden met gedragsstoornissen zou gedragstherapie een veel grotere plaats in moeten nemen dan ze nu doet. (zie bijlage 4.2 therapeutische benaderingswijzen)

Vaak wordt er gedacht, met medicijnen kunnen we dit gedrag in toon houden. Maar gedrag kan je op vele manieren beïnvloeden. Op de afdeling waar ik dit product op gebaseerd heb, wordt er gewerkt met belevingsgerichte en vraaggerichte zorg. Dit betekent dat alles wordt gedaan uit beleving van de bewoner. En dat de zorgvraag boven het zorgaanbod staat. Bijvoorbeeld, je weet dat een bewoner graag naar muziek luistert, dan ga je samen met de bewoner muziek luisteren als hij dat wil. Zo maak je het de bewoner naar zijn zin en dat heeft weer effect op het gedrag. Op deze manier kunnen we de kwaliteit van zorg waarborgen en verhogen.


Page 10

Bijlagen Bijlage 1 Dementie en de hersenen Bijlage 2 Typen van dementie Bijlage 3 Dementie en zijn verloop Bijlage 4 Dementie en verpleegkundige zorg


Page 11

Bijlage 1 – Dementie en de hersenen 1.1 Wat is dementie? Circa 5% van de mensen ouder dan 65 jaar lijdt aan de een of andere vorm van dementie. Boven de 80 jaar is dit circa 20% en bij mensen boven de 90 jaar zelfs 40%. In Nederland zijn er momenteel ruim 180.000 mensen die lijden aan dementie en dit aantal zal in de komende jaren snel toenemen. Dementie is het meest voorkomende psychiatrische toestandsbeeld bij oudere mensen. Het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Dat komt omdat vrouwen gemiddeld ouder worden en daardoor meer kans lopen om dement te worden. Dementie kan overigens ook al op jonge leeftijd voorkomen. Iemand die bijvoorbeeld op jonge leeftijd een fors hersenletsel oploopt bij een ongeval kan hierdoor dement worden. Dementie is een toestandbeeld waarbij een aantal functies van de hersenen niet goed meer werken. Dementerende mensen zijn bijvoorbeeld vergeetachtig of hebben moeite met alledaagse handelingen. De begeleiding van dementerende mensen is vaak moeilijk. Zeker als je nooit eerder met dementerende mensen te maken hebt gehad. Indien er in je omgeving voor het eerst iemand dementerend is dan word je meestal zelf geconfronteerd met een flinke dosis onvermogen. Je weet niet goed wat iemand die dementerend is nog begrijpt of kan en je weet dikwijls niet goed hoe je moet reageren op die persoon. ( M Duijnstee, M Blom, 1999) 1.2 Dementie en de hersenen Dementie kan in de eerste plaats veroorzaakt worden door verschillende hersenziekten. Daarom is het noodzaak dat men weet hoe de hersenen in elkaar zitten en welke functie zij hebben. 1.3 Anatomie van de hersenen De menselijke hersenen zijn het waarnemende, aansturende, controlerende en informatieverwerkende orgaan in mensen. Ze bevinden zich binnenin de schedel en samen met het ruggenmerg vormen ze het centraal zenuwstelsel. De menselijke hersenen zijn een extreem complex orgaan; ze zijn opgebouwd uit ca. 100 miljard zenuwcellen (neuronen) waarvan elk in verbinding staat met een groot aantal andere zenuwcellen, soms vele duizenden. De hersenen besturen en coördineren sensorische systemen, beweging (zowel bewust als onbewust) en homeostatische lichaamsfuncties zoals ademhaling, bloeddruk en lichaamstemperatuur. De hersenen zijn ook de bron van cognitie, logisch denken, verbeelding, creativiteit, emotie en geheugen. In hoofdlijnen zijn de hersenen te verdelen in drie grote delen: 1. grote hersenen 2. kleine hersenen 3. hersenstam 1.3.1 Grote hersenen De grote hersenen bestaan uit twee helften. Iedere helft is verder onder te verdelen in vier grote kwabben: de frontale kwab (voorhoofdskwab), de pariëtale kwab (wandbeenkwab), de temporale kwab (slaapbeenkwab) en de occipitale kwab (achterhoofdskwab). Het oppervlak van de grote hersenen bestaat uit zes laagjes hersencellen. Dit oppervlak wordt ook de hersenschors of grijze stof genoemd. De hersencellen staan met elkaar in verbinding via zenuwuitlopers. Het aantal hersencellen is enorm groot omdat de hersenschors sterk geplooid is en daardoor een groot oppervlak heeft. Het binnenste van de hersenen wordt de witte stof genoemd en bestaat onder andere uit de zenuwuitlopers. Hiertussen bevinden zich nog de zogenoemde ventrikels(hersenholtes), gevuld met vocht, en verder bevinden zich er een aantal kernen. Een belangrijke groep van deze kernen vormt samen het limbisch systeem. Gewoonlijk is een van beide hersenhelften


Page 12

overheersend over de andere. De overheersende helft noemt men ook wel de dominante helft. Voor rechtshandige is dit meestal de linker hersenhelft en voor linkshandige andersom. Verder is de rechter hersenhelft vooral betrokken bij het beleven van emoties, het lichaamsbesef en het ruimtelijk besef, dromen en de sociale intelligentie. De linkerhersenhelft heeft voor rechtshandige een hoofdrol bij het spreken, redeneren en schrijven en bij diverse praktische vaardigheden. De dominante hersenhelft wordt ook wel eens het logische brein genoemd en de niet dominante hersenhelft wordt dan omschreven als het artistieke brein. De afzonderlijke kwabben van de grote hersenen hebben ook ieder hun eigen belangrijke functies.

Figuur 1; Anatomie van de hersenen

Frontaal kwab (voorhoofdskwab) De frontaal kwab is belangrijk voor het maken van plannen en het houden van overzicht. Deze kwab vormt ook de belangrijkste startmotor voor alle bewuste gedragingen. Verder zetelt hier de persoonlijkheid ofwel het karakter van iemand. De frontaal kwab beoordeelt ook of bepaald gedrag passend is in de gegeven omstandigheden. Met andere woorden, de frontaal kwab weegt voortdurend af of een bepaald gedrag op een bepaald moment past bij de situatie waar iemand zich op dat moment bevindt. Ook is de frontaal kwab betrokken bij het plannen van handelingen. Een heel belangrijke functie van de frontaal kwab is het regelen van allerlei communicatieprocessen tussen verschillende delen van de hersenen. Tenslotte ligt in de frontaal kwab de zogenoemde primaire en secundaire motorische schors. De primaire motorische schors bestaat uit hersencellen die verantwoordelijk zijn voor de bewuste aansturing van alle grote skeletspieren. Ieder stukje van de primaire motorische schors komt overeen met de aansturing van één bepaalde spier of één bepaalde spiergroep. De hersencellen in de primaire motorische schors zijn piramidevormig. Vanuit de primaire motorische schors lopen zenuwbanen haar het ruggenmerg. Deze zenuwbanen worden, vanwege hun oorsprong, piramidebanen genoemd. Het ruggenmerg fungeert als een schakelstation. Daar maken de piramidebanen contact met een bepaald type cellen die motorische voorhoorncellen worden genoemd. Vanuit deze cellen lopen uitlopers naar de grote skeletspieren. De aansturing van de skeletspieren van de rechter lichaamshelft gebeurt, althans voor rechtshandige, vanuit de linker frontale kwab en omgekeerd worden de skeletspieren van de linker lichaamshelft aangestuurd vanuit de rechter frontale kwab. Voorbeeld Een rechtshandig persoon bedankt dat hij een bekertje koffie wil oppakken. In dat geval gaat er een impuls van de primaire motorische schors van de linker frontale kwab via de piramidebanen in de richting van het ruggenmerg. Ter hoogte van de hersenstam kruisen de banen naar de rechterhelft van het ruggenmerg. In het ruggenmerg vindt schakeling plaats naar een groepje motorische voorhoorncellen. Vervolgens geven deze motorische voorhoorncellen via hun uitlopers het elektrische prikkeltje door naar de spieren van de rechterhand en het bekertje kan worden opgepakt.


Page 13

In de secundaire motorische schors liggen vooral cellen die betrokken zijn bij complexe bewegingen. In het geheugen van deze cellen zijn gecompliceerde bewegingsprogramma’s opgeslagen. Deze programma’s kunnen van de secundaire motorische schors worden doorgespeeld naar de primaire motorische schors en vervolgens ten uitvoer worden gebracht. In het secundaire motorische schors bevindt zich ook het centrum van Broca. Dit is een groep cellen die noodzakelijk is voor de aansturing van de spraakspieren. Het centrum van Broca bevindt zich echter alleen maar in de secundaire motorische schors van een van beide frontale kwabben. Rechtstandige mensen hebben hun centrum van Broca in de linker frontale kwab en linkshandige mensen hebben hun centrum van Broca in circa 50% van de gevallen in de rechter frontale kwab. Indien het centrum van Broca op de een of andere wijze beschadigd raakt, is de betrokken persoon niet meer in staat om woorden goed uit te spreken. Hij weet de woorden nog wel, maar de spraakspieren worden niet meer goed aangestuurd. Dit heet ook wel motorische afasie.` Pariëtale kwab (wandbeenkwab) De pariëtale kwab omvat met name de sensibele schors en de associatieve sensibele schors. De sensibele schors is betrokken bij de gewaarwording van verschillende soorten gevoelsprikkels zoals pijn, temperatuur, tast, druk en het bewegingsgevoel. Vanuit het lichaam lopen vele zenuwbanen naar de sensibele schors toe. Net zoals bij de primaire motorische schors communiceren bepaalde gebiedjes van de sensibele schors steeds met bepaalde regio’s in het lichaam. Bijvoorbeeld het tastgevoel van een vingertopje tot via gevoelszenuwen en het ruggenmerg steeds op hetzelfde deel van de sensibele schors terecht. De associatieve sensibele schors omvat cellen die hun geheugen allerlei associaties hebben vastgelegd. Als je bijvoorbeeld met je vinger iets voelt van een bepaalde afmeting en hardheid, dan wordt in de associatieve sensibele schors de associatie met een bepaald voorwerp gelegd. Temporaal kwab (slaapbeenkwab) De temporaal kwab wordt ook wel de slaapbeenkwab genoemd omdat ze achter het schelbot ligt dat het slaapbeen wordt genoemd. Deze zit boven en voor de oren. De temporaal kwab heeft verschillende functies. Met de temporaal kwab worden we geluiden gewaar en met een bepaald deel van de kwab herkennen we woorden en taal. De temporaal kwab bestaat uit een aantal ‘kwabben’. In de dominante kwab ligt het centrum van Wernicke. Dit is een groep cellen die betrokken is bij de woordherkenning. Indien het centrum van Wernicke beschadigd raakt, kan de betrokken persoon de woorden in principe nog wel uitspreken maar kan hij de juiste woorden niet vinden, dit heet sensorische afasie. De temporaal kwab heeft ook een functie bij de visuele waarneming. Met name de herkenning van bepaalde complexe vormen en gezichten is sterk afhankelijk van een goed functionerende temporaal kwab. In het onderste deel van de temporaal kwab liggen nog twee belangrijke structuren, namelijk de amygdala ( amandelkern) en de hippocampus. (zeepaardenkern) De amygdala speelt een rol bij emotionele herinneringen, emotionele belevingen en processen zoals angst, vluchtgedrag, woede, eetgedrag en seksuele opwinding. De hippocampus heeft een hoofdrol bij het ‘zakelijke’ (niet-emotionele) geheugen voor feiten, gebeurtenissen uit het leven en complexe visuele herinneringen. Indien de hippocampus beschadigd raakt, bijvoorbeeld in het dementeringsproces, ontstaan ernstige geheugenproblemen. Betreffende personen kunnen dan meestal nog wel herinneringen van vroeger terughalen, maar ze kunnen geen nieuwe zaken meer aanleren. In de praktijk kan het zo ver gaan dat ze steeds opnieuw moeten kennismaken met een persoon indien die ook maar even uit het beeld verdwijnt. Op grond van hun functie worden de amygdala en de hippocampus gerekend tot het limbisch systeem.


Page 14

Occipitaal kwab (achterhoofdskwab) De occipitaal kwab heeft als belangrijkste taak het registreren van beelden, vormen en kleuren. Het netvlies staat via de oogzenuw in directe verbinding met de occipitaal kwab. In de praktijk is het zo dat beelden die van rechts komen op de linker occipitaal kwab terechtkomen, terwijl beelden die van links komen op de rechter kwab terechtkomen. Met deze anatomische kennis is het gemakkelijk te begrijpen dat uitval van één van beide occipitale kwabben kan leiden tot een halfzijdige uitval in het gezichtvermogen. Met noemt zo’n halfzijdige uitval een hemianopsie. 1.3.2 Limbisch systeem In het binnenste van de hersenen bevindt zich een verzameling kernen die samen het limbisch systeem worden genoemd. Dit zijn de o.a. de thalamus, hypothalamus, en de hippocampus. Ieder van deze kernen heeft zijn eigen specifieke taken, maar het komt erop neer dat het limbisch systeem in zijn geheel verantwoordelijk is voor allerlei emoties zoals angstgevoelens, agressieve gevoelens en seksuele driften. Beloning (prettige gevoelens) en straf (onprettige gevoelens) worden door het limbisch systeem geregistreerd. Het limbisch systeem herbergt daarnaast nog het zogenoemde werkgeheugen. Hierbij heeft het limbisch systeem een soort poortwachterfunctie. Nagenoeg iedere prikkel die op ons afkomt wordt namelijk eerst op zijn belang gecontroleerd door het limbisch systeem. Alleen de prikkels die van belang zijn worden doorgelaten naar andere delen van de hersenen. Daarna kunnen de prikkels bewust worden waargenomen en worden opgeslagen in het geheugen of ze kunnen aanleiding geven tot bepaalde gedragingen. Daarom wordt het limbisch systeem ook wel eens het emotiecentrum en werkgeheugen genoemd, er is namelijk veel werk te doen voor dit systeem. Als je iets waarneemt moet die waarneming erkend worden, vergeleken worden met eerdere ervaringen. Tegelijkertijd moet beoordeeld worden of je iets moet doen en of je iets wat je waarneemt moet onthouden. Als je iets wilt herinneren, dan moet het limbisch systeem deze gegevens uit de grote hersenen halen. Omdat het limbisch systeem steeds onthoudt welk gevoel we eerder kregen na een handeling, leert dit systeem via het principe van beloning en straf. Met andere woorden, dit onderdeel van de hersenen houdt in de gaten hoe we beloond worden. Bij dementerende mensen blijven de ‘herinneringen’ van het limbisch systeem nog lang intact, zodat betrokkenen nog lang gevoelig blijven voor beloningen en straf. 1.3.3 Hersenstam De hersenstam regelt allerlei basale functies, zoals de hartslag, de ademhaling en de mate van activering van ons lichaam. In de hersenstam liggen ook weer een aantal kernen die verbinding hebben met de zogenoemde hersenzenuwen. Deze hersenzenuwen zijn het eenvoudigst voor te stellen als kabels die vanuit de hersenstam direct van en naar diverse organen lopen. Dit in tegenstelling tot alle overige zenuwbanen die via het ruggenmerg geschakeld worden voordat ze bepaalde organen bereiken. Er zijn twaalf hersenzenuwen die betrokken zijn bij verschillende functies zoals de zintuigen en de genoemde basale functies. Daarnaast heeft de hersenstam een belangrijke rol bij het doorlaten van prikkels vanuit ons lichaam naar de hersenen en omgekeerd. De hersenstam werkt dus op zichzelf ook als een schakelstation. Ook alle zenuwen van het ruggenmerg staan in verbinding met de hersenstam. Via de hersenstam komen verschillende automatische spierbewegingspatronen tot stand. Denk aan bijvoorbeeld ademhalen, kauwen, slikken, lachen, maar ook reflexmatige bewegingen zoals zwembewegingen. De hersenstam heeft een belangrijke functie bij het vermijden van gevaar. De hersenstam weet van nature dat sommige prikkels gevaarlijk zijn. Bij andere prikkels leert de hersenstam snel en slaat de geleerde informatie grondig op. Voorbeeld: Iemand komt met zijn of haar hand tegen een warme kachel. De hersenstam merkt dit op enz zorgt ervoor dat de hand automatisch wordt teruggetrokken (reflex) .


Page 15

Bij dementie blijft de hersenstam meestal redelijk intact. De basale functies gaan automatisch door, ondanks dat een dementerend mens veel minder besef van alles heeft. 1.3.4 Kleine hersenen De kleine hersenen bestaan uit één kleinere middenlob en twee grotere (rechter-linker) lobben. De kleine hersenen zijn direct verbonden met de hersenstam. De rechterlob heeft verdere verbinding met de linker hersenhelft en de linkerlob heeft verbinding met de rechter hersenhelft. Een belangrijke functie van de kleine hersenen is fijn regeling van onze spierbewegingen. Zonder de kleine hersenen zijn onze spierbewegingen erg grof. De kleine hersenen hebben ook een rol bij het volgen van bewegende dingen met onze ogen. En tenslotte hebben de kleine hersenen een rol bij sommige specifieke (driedimensionale) herkenningsprocessen. 1.3.5 Neurotransmissie De informatieoverdracht van de ene zenuwcel naar de volgende verloopt door elektrische prikkeltjes via de uitlopers van de zenuwcellen. Deze uitlopers van een zenuwcel worden zenuwvezels genoemd. Iedere afzonderlijke zenuwvezel is gewoonlijk voorzien van een myelineschede (een isolatielaagje dat noodzakelijk is voor de elektrische voorgeleiding). Het contactpunt tussen twee zenuwuitlopers wordt een synaps genoemd. Indien een elektrisch prikkeltjes van de ene zenuwcel ter plaatse van het uiteinde van de zenuwuitloper aankomt, wordt daar een stofje vrijgemaakt. Zo’n stofje heet een neurotransmitter. De transmitterstof wordt vervolgens opgevangen in een soort bekertjes van de zenuwuitloper van de volgende cel, dat veroorzaakt dat er weer een elektrisch prikkeltje wordt opgewerkt. Dit elektrische prikkeltje verplaatst dan naar de volgende zenuwcel en zo kan de informatie dus worden doorgegeven.

Figuur 2; Synaps met neurotransmissie

1.3.6 Transmitterstoffen De vier transmitterstoffen, serotonine, dopamine, acetylcholine en noradrenaline, zijn de belangrijkste in het dementie proces, omdat verandering in hun hoeveelheden een rol kan spelen bij bepaalde dementeringsvormen. Serotonine Serotonine is een veelvoorkomende transmitterstof in de hersenen, maar komt ook op andere plaatsen in het lichaam voor. In de hersenen wordt serotonine in grote hoeveelheden aangemaakt in de zogenoemde raphekernen, die zijn gelegen in de hersenstam. Serotonine wordt onder meer gebruikt voor de prikkeloverdracht vanuit de hersenstam naar andere hersengedeelten. Serotonine speelt onder andere een rol bij de regulatie ban de hersendoorbloeding, bij de stemming, pijnbeleving, agressie, angst en slaappatroon. Bij mensen met de ziekte van Alzheimer en onder meer bij mensen met depressieve stemmingsklachten, angstklachten en zeer dwangmatig gedrag kan op bepaalde plaatsen in de hersenen een tekort aan serotonine worden vastgesteld. Dopamine Dopamine is een transmitterstof die ook op meer plaatsen in het lichaam is terug te vinden. Dopamine wordt onder andere aangemaakt in de bijnieren. Het speelt in het lichaam onder meer een rol bij de verwijding van de bloedvaten van de darmen en de kransslagaders van het hart. In de hersenen vinden we veel dopamine terug in de zogenoemde substantia nigra (zwarte kernen). Dit is een cellengebied in het binnenste van de hersenen. Daar heeft dopamine een uiterst belangrijke rol bij de aansturing van de skeletspieren. Dopamine is verder erg belangrijk om logisch en in een goed tempo te


Page 16

kunnen denken. Het speelt ook een belangrijke rol bij motivatie. Een tekort aan dopamine leidt tot symptomen van de ziekte van Parkinson. Een overschot aan dopamine kan leiden tot ernstige verwardheid, angst en agressieve toestanden. Acetylcholine Acetylcholine is de meest voorkomende transmitterstof van het menselijk lichaam. In de hersenen vinden we deze transmitterstof op tal van plaatsen terug. Acetylcholine speelt onder andere een belangrijke rol bij het geheugen, bij de regulatie van emoties en gedrag, bij het gehoord en de reik en (samen met dopamine) bij de aansturing van de skeletspieren. Het is bekend dat er bij de ziekte van Alzheimer een tekort aan acetylcholine optreedt, dat leidt tot ernstige geheugenproblemen en eventueel gedragsproblemen. Noradrenaline Noradrenaline komt op veel minder plaatsen in het lichaam voor dan bovengenoemde transmitterstoffen. In de hersenen is noradrenaline maar op een beperkt aantal plaatsen terug te vinden. Het is vooral in grotere hoeveelheden aanwezig in een bepaald cellengebied in de hersenstam. Desondanks speelt noradrenaline een uiterst belangrijke rol bij de regulatie van de ademhaling, het tempo van het hart, de slaap-waak cyclus, de mate van alertheid, de stemming en sommige leer- en geheugenprocessen. Sterk geremde toestandsbeelden met een depressieve stemming, waarbij de betrokkene tot vrijwel geen enkele activiteit kan komen, worden in verband gebracht met een tekort aan noradrenaline. (L. Grégoire, 2004)


Page 17

Bijlage 2 - Typen van dementie In dit hoofdstuk behandel ik een aantal vormen van dementie: onder meer de ziekte van Alzheimer, de vasculaire dementie, de dementie met Lewy-lichaampjes en dementie ten gevolge van de ziekte van Parkinson. Ik beschrijf bij iedere vorm eerst de symptomen, vervolgens de oorzaken en de risicofactoren en schenk ten slotte aandacht aan de huidige behandelingswijzen.

2.1 De ziekte van Alzheimer De dementie van het Alzheimer type is vernoemd naar dr. Alois Alzheimer. Dr. Alzheimer werkte destijds in het universiteitsziekenhuis te München. Alzheimer is het meest voorkomende dementietype, circa 65% van alle dementieën. Bij de ziekte van Alzheimer is er sprake van een aftakeling van bepaalde hersengedeelten. Door het afsterven en slechter functioneren van hersencellen gaat een groot deel van de communicatie tussen de hersencellen verloren, wat leidt tot de verschijnselen van dementie. Vrij snel treden inprentingsstoornissen op. De dementerende kan vlak na het eten niet meer vertellen wat hij gegeten heeft en zelfs of hij gegeten heeft. De symptomen worden ingedeeld in symptomen van de eerste en de tweede orde. 2.1.1 Symptomen van de eerste orde Symptomen van de eerste orde behoren tot de kernsymptomen, dat wil zeggen, ze moeten aanwezig zijn om iemand als dement te kunnen diagnosticeren. 1. Inprentingsstoornissen met desoriëntatie in tijd, plaats en persoon. 2. Op zijn minst een van de volgende vier stoornissen: afasie, apraxie, agnosie, stoornissen in de uitvoering. 3. Sterke achteruitgang in het beroepsmatig en/of sociaal functioneren. 4. De achteruitgang in functioneren is geleidelijk progressief. 5. De stoornissen mogen niet het gevolg zijn van andere stoornissen in het centrale zenuwstelsel. 6. De stoornissen moeten ook voorkomen als de patiënt niet in een delier verkeert. 2.1.2 Symptomen van de tweede orde Symptomen van de tweede orde komen vaak voor bij mensen die lijden aan dementie, maar ze zijn er niet kenmerkend voor. Ze dienen dan ook niet als diagnosecriterium. Deze symptomen komen niet bij iedere dementerende oudere voor. Symptomen van de tweede orde zijn: Omkering van het dag en nachtritme Voorbijgaande periodes van verwardheid Voorbijgaande periodes van depressie Decorumverlies (vervaging van normen en waarden) Confabuleren (verhalen invullen met verzinsels) Dwalen Emotionele ontremming Agressie Alzheimer wordt naast de algemene kenmerken van dementie vooral gekenmerkt door het geleidelijk beloop. Aanvankelijk merk je slechts kleine veranderingen in het psychische functioneren, met name lichte concentratieproblemen of lichte vergeetachtigheid. Deze subtiele veranderingen worden ook wel minimal cognitieve impairment genoemd. Op het ogenblik lopen er nog onderzoeken naar dit verschijnsel. Ouderen die klagen over geheugenklachten en waarbij de tests uitwijzen dat dit maar zeer lichte klachten zijn, worden enkele jaren gevolgd. Men wil kijken of deze lichte beschadigingen een voorloper zijn voor het ontstaan van dementie. De resultaten zijn nog niet eenduidig. In één onderzoek wordt een groep mensen met lichte cognitieve beschadigingen ten minste drie jaar lang behandeld met ontstekingsremmers. Men zal de verdere onderzoeksresultaten moeten afwachten om te zien of de behandelde groep minder vaak/snel dement wordt dan de niet behandelde groep.


Page 18

Soms begint Alzheimer met alleen vage angstklachten, achterdocht, depressie, suïcidale gedachten of een scala een lichamelijke klachten waarvoor geen onderliggende oorzaak te vinden is. Het komt ook nogal eens voor dat iemand als voorteken van de ziekte van Alzheimer op een bepaald moment zonder aanleiding last krijgt van een periode van depressieve klachten. Na behandeling verdwijnen deze stemmingsklachten dan weer, maar na een of twee jaar blijkt er vervolgens duidelijk sprake te zijn van een beginnende dementie van het Alzheimer type. Mensen komen dan in het eerste stadium van dementie. (L Souren, E Franssen, 1993) 2.1.3 Stadia van Alzheimer Stadium 1: desoriëntatie in tijd en plaats In dit stadium komen de geheugenproblemen steeds meer op de voorgrond. Vooral de inprenting (‘het éénminuutsgeheugen) en het kortetermijngeheugen (‘het 24uursgeheugen’) gaan achteruit. Daarnaast raakt iemand die dementerend is, toenemend gedesoriënteerd in tijd en plaats. De meeste dementerende mensen weten zich in dit stadium meestal toch nog redelijk aan te passen. Sommigen daarentegen negen er sterk toe om hun problematiek te verbloemen. Onderliggend kan sprake zijn van forse onzekerheid en angstgevoelens. Ten aanzien van de beleving van de dementerende persoon spreekt men in dit stadium wel van ‘het bedreigde ik’. Stadium 2: duidelijke geheugenachteruitgang Het is nu duidelijk te zien dat de Alzheimerpatiënt belemmeringen ondervindt in het dagelijkse leven. Het korte termijn geheugen functioneert matig, terwijl herinneringen uit een ver verleden vaak helder voor ogen staan. Ze vergeten data, de tijd van de dag en hebben moeite met het herkennen van familieleden en vrienden. Doordat de patiënt sterk hulpbehoevend wordt, is professionele hulp in dit stadium van de ziekte geboden. Ten gevolge van de geheugenachteruitgang en alle gedrags- en psychologische veranderingen die dat met zich meebrengt, raakt de persoon in kwestie meer en meer afhankelijk van de zorg door anderen. Ten aanzien van de beleving van de persoon spreekt men in dit stadium wel van ‘het verdwaalde ik’. Stadium 3: voortdurende beweging In dit derde stadium van het dementeren raakt de dementerende mens meer en meer in zichzelf gekeerd. De taal wordt steeds armer en bestaat vaak alleen nog uit stereotype zinnetjes. Het taalbegrip neemt ook af en de communicatie wordt steeds moeilijker. De herkenning gaat steeds verder achteruit en op het laatst herkent de dementerende mens zijn of haar partner en familieleden niet eens meer. Hoewel het contact in het algemeen alleen mogelijk is door aanraking en non-verbale uitdrukkingen, zijn er eventueel plotseling nog heldere momenten, maar meestal is er juist sprake van algehele geremdheid. In dit stadium spreekt men ten aanzien van de beleving van ‘het verborgen ik’. Stadium 4: vegeteren In het laatste stadium heeft de ziekte van Alzheimer de patiënt de essentie van het leven ontnomen. Ze hebben 24 uur per dag verzorging nodig en zijn hiervoor geheel afhankelijk van anderen. Mogelijke symptomen in dit stadium zijn slaapstoornissen, hallucinaties, slaapwandelen en verlies van controle over hun ontlasting. De lichamelijke problemen verergeren zo sterk dat vele complicaties ontstaan. Patiënten verliezen het vermogen om te kauwen en te slikken en zijn vatbaarder voor longontsteking en andere infecties. De ademhaling verloopt uiterst moeizaam, vooral bij patiënten die bedlegerig zijn. Uiteindelijk leidt dit alles tot een onvermijdelijke dood. Men omschrijft de beleving tijdens dit stadium als ‘het verzonken ik’. (J van Ingen, 2000)


Page 19

2.1.4 Oorzaken van Alzheimer Het onderliggende ziekteproces van de demente van het Alzheimertype is nog niet tot in alle details bekend. Onderzoekers komen elke dag wel iets nieuws te weten over deze ziekte. Alzheimer wordt gerekend tot corticale dementie. Dementie verwijst naar dementievormen waarbij vooral de hersenschors (cortex) is aangedaan. Hierbij staan geheugenstoornissen en/of afasie, apraxie en agnosie voorop. Bij corticale dementie kunnen vele functies van de grote hersenen aangedaan zijn, zoals redeneren, abstract denken, rekenen, overzicht houden, analyseren en klokkijken. In grote lijnen speelt er zich in de hersenen een ziekteproces af waarbij de hersencellen in volume en functie afnemen. Na overlijden is met het blote oog te zien dat het totale volume van de hersenen is afgenomen, met name het volume van de frontaal kwab en de temporaal kwab. Daarbij is ook het volume van de hersenholtes vergroot. Met een microscoop valt te zien dat ertussen de hersencellen zogenoemde seniele plaques voorkomen die bestaan uit een mengeling van ontstekingscellen en celresten. In deze plaques kunnen tevens bepaalde stoffen aangetoond worden die kenmerkend zijn voor een ontstekingsachting proces en verder neerslagen van de stof amyloïd. Hier wordt volop onderzoek naar gedaan.

Figuur 3; Dwarsdoorsnede van de hersenen

Schadelijke eiwitten Het wetenschappelijk onderzoek naar het ontstaan van de ziekte van Alzheimer richt vooral op de vorming van twee soorten onoplosbare eiwitten in de hersenen. De ophopingen van deze eiwitten in de hersenen zijn kenmerkend voor de ziekte van Alzheimer. Bèta-amyloïd Het eerste eiwit, bèta-amyloïd, vormt zogenaamde plaques rond de neuronen. Dit zijn dichte structuren die alleen onder de microscoop waarneembaar zijn. Bèta-amyloïd ontstaat uit een groter eiwit, dat Amyloïd Precursor Proteïne (APP) wordt genoemd. APP speelt een belangrijke rol bij de groei van zenuwcellen. Daarnaast is het ook betrokken bij het repareren van schade aan deze cellen. Het APP in de neuronen wordt regelmatig vervangen. Daarbij wordt het oude APP door enzymen, die proteases worden genoemd, in kleinere stukjes geknipt. Meestal ontstaan hierbij fragmenten die geen schade kunnen aanrichten. Onder bepaalde omstandigheden ontstaat bij het afbreken van APP een ander eiwit, bèta-amyloïd genaamd. Losse bètaamyloïd eiwitten plakken na hun vorming samen tot onoplosbare draden. Deze draden kleven aan elkaar en aan stervende zenuwcellen vast. Hierbij vormen ze steeds groter wordende structuren: de plaques. Het is nog niet duidelijk of plaques een oorzaak zijn van de ziekte van Alzheimer of slechts een gevolg. Veel wetenschappers nemen aan dat bèta-amyloïd schadelijk is voor zenuwcellen. Mogelijk veroorzaken de plaques een ontstekingsreactie in de hersenen waarbij ons afweermechanisme schade aanricht aan onze neuronen.


Page 20

Figuur 4; De amyloïd plaques zijn goed te zien bij de ziekte van Alzheimer

Tau Het andere eiwit dat karakteristiek is voor de ziekte van Alzheimer is het Tau-eiwit. Onder normale omstandigheden speelt dit eiwit een belangrijke rol bij het in stand houden van de stevigheid van het ‘skelet’ van de zenuwcellen. Dit skelet, dat uit minuscule buizen of ‘micro-tubili’ bestaat, is ook van belang voor het transport van voedingsstoffen door de zenuwcel. Door een nog onbekende oorzaak kan de structuur van het Tau-eiwit veranderen. Dit veranderde of gemuteerde tau-eiwit is niet meer in staat bij te dragen aan de stevigheid van de cel. Als gevolg hiervan raakt ook de communicatie tussen zenuwcellen aangetast. Uiteindelijk kan een aangetaste zenuwcel zelfs geheel afsterven. Twee gemuteerde tau-eiwitten vormen samen een in elkaar gedraaide streng. Deze strengen vormen het belangrijkste bestanddeel van zogenaamde neuro- fibrilaire tangles of knopen. Net als plaques zijn ook deze structuren alleen na het overlijden van de patiënt onder de microscoop waarneembaar. De consequentie van al het bovenstaande is dat de functies van de aangedane hersencellen ernstig verstoord raken. Bepaalde transmitterstoffen worden niet meer voldoende aangemaakt en hiermee raakt de signaaloverdracht van de ene hersencel naar de volgende hersencel belemmerd. (J van Ingen, 2000)

2.1.5 Risicofactoren van de ziekte van Alzheimer Leeftijd Het risico voor het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer neemt toe naarmate men ouder wordt. 1 op de 17 personen van 65 jaar of ouder is slachtoffer van de ziekte van Alzheimer, hoewel slachtoffers van de vroege vorm de ziekte al tussen hun 30e en 60e levensjaar kunnen krijgen. Erfelijkheid Circa 10% van de Alzheimerpatiënten lijdt aan de vroege vorm van de ziekte van Alzheimer, die in veel gevallen van generatie op generatie worden doorgegeven. Bij de late vorm, waaraan 90% van de Alzheimerpatiënten lijdt, is nog geen patroon van overerving te ontdekken, al denkt men dat er wel degelijk genetische factoren een rol spelen bij de ontwikkeling hiervan. Statistisch gezien hebben familieleden van patiënten met de late vorm van de ziekte van Alzheimer slechts een gering verhoogde kans op de ziekte. Andere Sommige wetenschappelijke studies noemen hoofdletsel op jongere leeftijd, een lager opleidingsniveau en het vrouwelijke geslacht als mogelijke risicofactoren. Hoe dan ook, op dit moment zijn er nog geen definitieve oorzaken bekend. ( M Duijnstee, M Blom, 1999)


Page 21

2.1.6 Medicatie bij dementie van het Alzheimertype Allerlei onderzoek is gaande, maar een echt geneesmiddel bij dementie van het Alzheimertype is nog niet gevonden. Hoopgevend is het onderzoek met ‘Alzheimermuizen’. Deze muizen worden gebruikt als proefdieren omdat ze zonder behandeling in 100% van de gevallen op latere leeftijd hersenafwijkingen en ziekteverschijnselen krijgen die lijken op de symptomen van de ziekte van Alzheimer bij de mens. Gebleken is dat deze muizen na inspuiten van een bepaald vaccin op jonge leeftijd later geen Alzheimer verschijnselen krijgen. Uiteraard is het de vraag of een dergelijke vaccinatie ooit bij de mens toepasbaar zal zijn. In ieder geval bieden de bevindingen aanknopingspunten voor verder onderzoek en een beter inzicht in het ziekteproces. Inmiddels zijn er voor toepassing bij de mens wel diverse medicijnen gevonden die de symptomen van de ziekte van Alzheimer kunnen verlichten. De eerste groep omvat de zogenoemde acetylcholine-esteraseremmers. Bij Alzheimer is er in de hersenen onder andere een tekort aan de overdrachtstof ‘acetylcholine’. Deze overdrachtstof is onder meer nodig voor een goede werking van het geheugen. Onder normale omstandigheden is er een goed evenwicht tussen de natuurlijke aanmaak en de natuurlijke afbraak van acetylcholine. De natuurlijke afbraak staat hierbij onder invloed van een andere stof met de naam ‘acetylcholine-esterase’. Door nu deze laatste stof te remmen kan de hoeveelheid acetylcholine in de hersenen weer iets toenemen en dat kan in de praktijk bijdragen aan enige vertraging in het proces van geheugenachteruitgang. Het gebruik van acetylcholine-esteraseremmers heeft naast licht positieve effecten op vertraging van de geheugenachteruitgang vooral ook een goede invloed op de gedragsonrust bij Alzheimer. Dit laatste effect is eigenlijk de belangrijkste reden om deze medicijnen toe te passen. De belangrijkste bijwerking is dat het ook misselijkheid kan veroorzaken. Vanwege deze bijwerking is het nodig om de dosering geleidelijk op te bouwen. In sommige gevallen is het nodig om een middel tegen misselijkheid toe te voegen. De tweede groep medicijnen zijn de zogenoemde antagonisten. De werking van deze stoffen houdt verband met het feit dat bij de ziekte van Alzheimer sprake is van overactiviteit van de transmitterstoffen glutamaat en aspartaat. Deze overactiviteit leidt tot schade van zenuwcellen en tot een slechtere werking van het geheugen. Antagonisten remmen deze transmitterstoffen. In diverse onderzoeken is een gunstig effect aangetoond bij gevorderde dementie van het Alzheimertype. Er is momenteel onderzoek gaande naar het effect bij beginnende dementie. De derde groep medicijnen zijn de ontstekingsremmers. Bij de ziekte van Alzheimer is er sprake van een ontstekingsachting proces in de hersenen. Het ligt dan ook voor de hand om te onderzoeken of ontstekingsremmers van waarde zijn voor de behandeling. Het is al langer bekend dat Alzheimer minder vaak voorkomt bij reumapatiënten. Deze mensen hebben vaak langdurig ontstekingsremmers gebruikt vanwege de ontstekingen in hun gewrichten. De vierde groep medicijnen zijn de zogenoemde antioxidanten. Deze stoffen hebben een beschermend effect op de zenuwcellen. Het bekendste voorbeeld is vitamine E. Het gebruik van antioxidanten heeft voor zover nu bekend geen gunstige effecten op het geheugen, maar in een grootschalig onderzoek is wel aangetoond dat mensen met Alzheimer die vitamine E gebruikten, langer in staat waren om zelfstandig te blijven wonen. Naast de genoemde groepen zijn er nog tal van andere medicijnen die worden aangeprezen bij de ziekte van Alzheimer, maar deze middelen zijn ofwel onvoldoende onderzocht, of hun effect is onvoldoende aangetoond. Voorlopig is eerst verder onderzoek en studie nodig. (J van Ingen, 2000)


Page 22

2.1.7 Geheugentraining en reminiscentietherapie bij de ziekte van Alzheimer Naast de toepassing van medicatie worden tal van andere therapieën toegepast voor de behandeling van Alzheimer. Twee belangrijkste therapievormen zijn geheugentraining en reminiscentietherapie. Geheugentraining In de eerste plaats is het zinnig om te weten dat oefening van de hersenen gunstig is om de gevolgen van het dementeringsproces te compenseren. Mensen met een hoge intelligentie en een hoge schoolopleiding zullen pas later de gevolgen merken als ze gaan dementeren dan mensen met een lagere intelligentie en lagere schoolopleiding. In de praktijk komt hierdoor een dementie van het Alzheimertype minder voor naarmate mensen hoger opgeleid zijn. Ook is aangetoond dat het aantal verbindingen tussen de hersencellen onderling toeneemt als de hersenen meer getraind zijn. Samengevat betekent het dat je, je hersenen moet gebruiken om de functie niet te verliezen. In dit opzicht is geheugentraining ook zinnig. Met geheugentraining kan het proces van het zichtbaar worden van de symptomen van Alzheimer enigszins worden afgeremd. Met geheugentraining kan overigens niet het werkelijke, onderliggende ziekteproces worden afgeremd. Reminiscentietherapie Het ophalen van herinneringen wordt ook toegepast als reminiscentietherapie. Hierbij gaat het enerzijds om het plezier of het goede gevoel dat men overhoudt aan het ophalen van plezierige herinneringen. Anderzijds kan het ophalen van herinneringen bijdragen aan het opmaken van de levensbalans zodat tevreden kan worden teruggekeken naar vroeger. Reminiscentietherapie kan zowel individueel als in groepsverband plaatsvinden. Daarbij wordt vaak gebruik gemaakt van allerlei hulpmiddelen zoals foto’s, plakboeken en rollenspellen. ( M Duijnstee, M Blom, 1999)


Page 23

2.2 Vasculaire dementie Vasculaire dementie ontstaat als gevolg van een stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen. Er kan hierbij sprake zijn van een kapot bloedvat (hersenbloeding) of een verstopt bloedvat (herseninfarct). In beide gevallen raakt het hersenweefsel beschadigd. De symptomen zijn afhankelijk van de ernst en de plaats van de beschadiging. Van de naar schatting 180.000 dementerenden in Nederland lijdt circa 16% (29.000) aan vasculaire dementie. In 80% van deze gevallen is er sprake van een herseninfarct. 2.2.1 Oorzaken De belangrijkste oorzaken van vasculaire dementie zijn: - hersenbloedingen, - herseninfarcten, - aderverkalking, - hoge bloeddruk. Hersenbloedingen kunnen ontstaan op plaatsen waar zwakke plekken voorkomen in de wanden van de bloedvaten in de hersenen. Zodra de vaatwand lek raakt, kan het bloed vrij door het hersenweefsel stromen. Hierdoor kunnen beschadigingen optreden die uitvalsverschijnselen tot gevolg kunnen hebben. Herseninfarcten ontstaan op plaatsen waar de bloedvoorziening van het hersenweefsel niet toereikend is. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Hartstoringen kunnen een oorzaak zijn van het ontstaan van stolsels of bloedproppen. Zulke stolsels kunnen verstoppingen veroorzaken in de kleinere bloedvaten. Als dergelijke verstoppingen optreden in de hersenen, is er sprake van een embolie. Een embolie kan ook ontstaan door arteriosclerose, ofwel aderverkalking. Hierbij wordt een laag gevormd aan de binnenkant van een bloedvat. Onder bepaalde omstandigheden kan een deel van het in het bloedvat afgezette materiaal loslaten en in het bloed terechtkomen. In dunnere bloedvaatjes kan dit losgekomen materiaal tot verstopping leiden. Als het materiaal niet loslaat, kan een bloedvat uiteindelijk zelfs geheel dichtgroeien. Ook een te hoge bloeddruk kan er de oorzaak van zijn dat de kleinste bloedvaatjes in de hersenen worden dichtgedrukt. Bij een embolie krijgen delen van de hersenen geen vers bloed meer toegevoerd. Hierdoor ontstaat een acuut zuurstoftekort. Als gevolg hiervan sterven de betrokken delen van de hersenen af. Meestal zijn het de dieper liggende delen van de hersenen die hierbij worden getroffen, de zogenaamde witte stof. Bij beschadigingen van de witte stof blijven de meeste functies in tact. Wel lijkt de patiënt een stuk trager te zijn geworden in zijn of haar reactie. Bij ernstigere vormen van vasculaire dementie kan ook de buitenkant van de hersenen, de zogenaamde hersenschors, beschadigd raken. Hierbij ontstaat een ziektebeeld dat sterk lijkt op dat van de ziekte van Alzheimer of de ziekte van Parkinson. 2.2.2 Ziektebeeld De veranderingen die optreden bij een patiënt met vasculaire dementie zijn meestal meervoudig. Naast geestelijke veranderingen komen vaak spraak en slikproblemen voor. Ook kunnen er problemen ontstaan met de spierbeheersing. Als gevolg hiervan kan de patiënt incontinent worden, hetgeen weer kan leiden tot urineweginfecties. In tegenstelling tot patiënten met de ziekte van Alzheimer of de ziekte van Parkinson, heeft de patiënt met vasculaire dementie meestal een duidelijk besef van zijn of haar situatie. Hoewel het ziektebeeld van deze drie aandoeningen veel overeenkomsten vertoont, zijn er ook duidelijke verschillen. Het meest opmerkelijke verschil is de voortgang van de ziekte. Zowel de ziekte van Alzheimer als de ziekte van Parkinson worden gekenmerkt door een progressief karakter. Daarentegen blijft bij vasculaire dementie de patiënt vrij stabiel. Pas na een volgende hersenbloeding of herseninfarct gaat de patiënt weer verder achteruit.


Page 24

2.2.3 Preventie De kans op het krijgen van een hersenbloeding of herseninfarct is deels te beïnvloeden. Gezonde, cholesterolverlagende voeding, kan hierbij een belangrijke rol spelen. Ook het bijtijds behandelen van een te hoge bloeddruk en suikerziekte verkleinen het risico. Voor patiënten met vasculaire dementie is het belangrijk het herhalingsrisico te verkleinen. Naast de hierboven genoemde maatregelen kan het verlagen van de stolbaarheid van het bloed de vorming van bloedproppen voorkomen. Daar waar er sprake is van ernstige vormen van aderverkalking in grotere en goed bereikbare bloedvaten, kan een vaatoperatie soms uitkomst bieden. (J van Ingen, 2000)


Page 25

2.3 Dementie met Lewy-lichaampjes Dementie met Lewy-lichaampjes wordt ook wel aangeduid met de Engelse term ‘Dementia with Lewy bodies’ of DLB. Deze ziekte wordt gekenmerkt door het voorkomen van abnormale verdikkingen in hersencellen; de zogenaamde Lewy-lichaampjes. De symptomen van deze ziekte vertonen sterke overeenkomst met die van de ziekte van Parkinson en de ziekte van Alzheimer. Hoewel DLB voor het eerst in 1961 werd beschreven, is de oorzaak nog steeds onbekend. Ook is er nog relatief weinig bekend over het aantal mensen dat DLB heeft. De eerste schattingen lopen daardoor sterk uiteen. Voor Nederland betekent dit dat er naar verwachting tussen 27.000 en 54.000 mensen aan deze ziekte lijden. In grote lijnen worden er twee vormen van DLB onderscheiden. De eerste vorm wordt ‘Klassiek’ of ‘Hersenstam DLB’ genoemd. Deze vorm wordt gekenmerkt door het voorkomen van Lewy-lichaampjes in de diepere delen van de hersenen. Een van deze diepere delen, de ‘substantia nigra’ is ook betrokken bij de ontwikkeling van de ziekte van Parkinson. Bij de tweede vorm van deze ziekte komen de Lewy-lichaampjes verspreid in de buitenste laag van de hersenen voor. Deze laag wordt ook wel hersenschors of cortex genoemd. Deze vorm wordt daarom ook wel ‘Corticale’ of ‘Diffuse DLB’ genoemd. 2.3.1 Diagnose Net als de ziekte van Alzheimer kan DLB pas met zekerheid na het overlijden van de patiënt worden vastgesteld. Hiervoor is het noodzakelijk de hersenen nader te onderzoeken. Ondanks dat er geen test bestaat waarmee deze ziekte kan worden aangetoond, kan aan de hand van enkele specifieke kenmerken de ziekte met vrij grote zekerheid worden vastgesteld. Hierbij worden de volgende criteria gehanteerd: 1. Er moet duidelijk sprake zijn van geheugenstoornissen. De aard van deze stoornissen moet dusdanig zijn, dat het werk en de sociale activiteiten van de patiënt merkbaar negatief worden beïnvloed. Bij sommige patiënten treden ook problemen op met het vinden van woorden en met de spraak. Soms blijven geheugenstoornissen in de beginfase van de ziekte uit. 2. Daarnaast moet er sprake zijn van de volgende criteria: - Schommelingen in het geheugen, de aandacht en alertheid. Het belangrijkste onderscheid tussen de ziekte van Alzheimer en DLB ligt in de achteruitgang van het geheugen. Bij de ziekte van Alzheimer glijdt het geheugen van de patiënt steeds verder weg. Een DLB-patiënten daarentegen kan de ene dag een redelijk gesprek voeren, terwijl hij de volgende dag een geheel afwezige indruk maakt en amper in staat is te praten. De oorzaak van deze wisselingen is vooralsnog onbekend. - Terugkerende hallucinaties. De meeste DLB-patiënten ervaren regelmatig terugkerende hallucinaties. Doordat de beelden vaak levensecht zijn, is het niet goed mogelijk ze te onderscheiden van de werkelijkheid. - Spontane aandoeningen van het bewegingsapparaat, zoals die optreden bij de ziekte van Parkinson. Het gaat hierbij om een afwijkende lichaamshouding, spierstijfheid, ongecontroleerde bewegingen en traagheid in de beweging. Het sterke beven, dat typerend is voor de ziekte van Parkinson, wordt niet bij alle DLB-patiënten waargenomen. Soms is er ook sprake van onwillekeurige samentrekking van spieren, ook wel myoclonieën genoemd. 3. Behalve de hier voor genoemde criteria zijn er nog enkele kenmerken die de diagnose kunnen ondersteunen. Het zijn: Herhaaldelijk vallen. Kortstondig verlies van het bewustzijn Het hebben van waanideeën.


Page 26

2.3.2 Therapie bij dementie met Lewy-lichaampjes De therapie bij dementie met Lewy-lichaampjes is beperkt door de gevoeligheid voor klassieke anti-psychotica. Gewoonlijk worden waangedachten en hallucinaties redelijk goed bestreden met dergelijke medicijnen, maar mensen met deze dementie krijgen er gemakkelijk forse spierbijwerkingen van zoals stijfheid en bibberen. Juist de mensen met dementie met Lewy-lichaampjes reageren gewoonlijk zeer gunstig op de toepassing van acetylcholine-esteraseremmers. In veel gevallen zie je hiervan niet alleen een lichte verbetering van het geheugen, maar ook nogal eens spectaculaire verbeteringen van de gedragsonrust en het volledig verdwijnen van de psychotische symptomen. Verdere therapie bij deze dementie is vergelijkbaar met de therapeutische mogelijkheden zoals bij de ziekte van Alzheimer. ( M Duijnstee, M Blom, 1999)


Page 27

2.4 Frontotemporale dementieën Deze term wordt vaak als verzamelnaam voor een aantal verwante aandoeningen gebruikt. Fronto-Temporale Dementie (FTD) is hiervan de bekendste. Kenmerkend bij al deze aandoeningen is de aantasting van de frontale hersenkwab (voorhoofdskwab). De symptomen lijken vaak op die van de ziekte van Alzheimer. Andere, minder vaak voorkomende vormen zijn progressieve afasie, semantische dementie, FTD met motorisch voorhoornlijden en de ziekte van Pick. Hoewel nauwkeurige gegevens ontbreken, lijden naar schatting enkele duizenden Nederlanders aan FTD. Veertig procent van hen heeft een ouder, broer of zus die lijdt aan een vorm van dementie. De oorzaak van FTD is tot nu toe onbekend. Frontotemporale dementie wordt ook wel gelokaliseerd als corticale dementie. Corticale dementie verwijst naar dementievormen waarbij vooral de hersenschors (cortex) is aangedaan. 2.4.1 Ziektebeeld De aandoening begint meestal tussen het 50e en 60e levensjaar, maar kan ook eerder tot uiting komen. De FTD-patiënt maakt in het begin van de ziekte een normale indruk. Naarmate de ziekte vordert, veroorzaakt aantasting van de frontaalkwab van de hersenen veranderingen in het gedrag en in het contact met anderen. De oriëntatie in tijd en ruimte, het geheugen en de visueel-ruimtelijke functies zijn, in tegenstelling tot bij Alzheimerpatiënten, intact. Ingewikkelde handelingen, zoals autorijden worden echter gevaarlijk doordat de patiënt snel wordt afgeleid, stoplichten volledig negeert of in te hoge of te lage snelheid rijdt. 2.4.2 Verschillen met de ziekte van Alzheimer Net als bij de ziekte van Alzheimer, verloopt de ontwikkeling van FTD langzaam en progressief. Ook hier ontbreekt het inzicht van de patiënt in de eigen situatie. De gedragsveranderingen verschillen echter duidelijk in ernst en karakter. Zo komen ontremming, apathie en zwerfgedrag veel vaker voor. Alzheimerpatiënten zijn daarentegen vaak angstig en/of geagiteerd. Voor geen van beide aandoeningen bestaan medicijnen die de oorzaak kunnen bestrijden. Het behandelen van de typische gedragsveranderingen wordt meestal door of in overleg met de psychiater gedaan. 2.4.3 Diagnostiek Essentieel in het stellen van de diagnose is onderzoek met behulp van een CT- of MRIscan. Hierbij ontstaat een beeld van de hersenen. Dit is nodig om andere oorzaken van een fronto-temporale dementie uit te sluiten. Bij twijfel, of bij een normaal ogende CT/MRI-scan, is het maken van een SPECT-scan noodzakelijk. Een verminderde doorbloeding van de voorste hersendelen is al in een vroege fase op een SPECT-scan zichtbaar. Dit beeld is echter niet specifiek voor FTD. 2.4.4 Symptomen - Ontremming uit zich in ongepast gedrag naar de omgeving (schelden, luid becommentariëren van andermans uiterlijk, stelen e.d.) en is vaak een eerste symptoom. Ook de houding t.o.v. familieleden of vrienden verandert vaak zonder aanleiding in negatieve zin (vijandig, wantrouwig e.d.). - Verlies van initiatief en onverschilligheid manifesteren zich vaak in de eerste fase, terwijl andere patiënten overdreven uitgelaten, claimend of opdringerig worden. De emotionele onverschilligheid t.a.v. ingrijpende levensgebeurtenissen zoals overlijden van familie of geboorte van kleinkinderen is vaak bijzonder pijnlijk voor direct betrokkenen. Inzicht in de eigen situatie ontbreekt. De patiënt is ervan overtuigd dat anderen verantwoordelijk zijn voor ontstane conflicten, aanrijdingen in het verkeer e.d. - Ongedurigheid of rusteloosheid manifesteert zich in het voortdurend heen en weer lopen in huis of het herhaaldelijk buitenshuis wandelen volgens vaste routes. - Een veranderd eetpatroon zich uitend in gulzigheid en overmatig snoepen leidt regelmatig tot aanzienlijke gewichtstoename.


Page 28

- Obsessief-compulsief gedrag komt tot uiting in het extreem vasthouden aan tijden (maaltijden, koffie e.d.), het gefixeerd zijn op bepaalde activiteiten (legpuzzels maken, tellen van voorwerpen, verzamelen van dingen) en patronen of schema’s. - Impulsiviteit en onvermogen tot financieel overzicht kunnen de patiënt en familie tot hoge schulden brengen (bestellen bij postorderbedrijven). - De zelfverzorging gaat in de meeste gevallen sterk achteruit, waarbij vervuiling van de patiënt door dagelijkse aansporing door de verzorger kan worden voorkomen. - De spontane spraak wordt minder: de patiënt neemt geen deel meer aan gesprekken, geeft slechts korte antwoorden op vragen en kan af en toe niet op bepaalde woorden komen. Ook kan het voorkomen dat de patiënt een woord of een deel daarvan veelvuldig herhaalt. De spraakstoornissen verergeren geleidelijk. Uiteindelijk verliest de patiënt zijn/haar spraakvermogen. Het verlies van taalvaardigheid houdt direct verband met achteruitgang van de temporale- of slaapkwabben van de hersenen. 2.4.5 Andere vormen van fronto-temporale dementie Progressieve afasie (PA) Ernstige stoornissen in het taalgebruik kenmerken PA. Patiënten gaan minder praten en treden benoemingsstoornissen op. Ook het uitspreken van woorden gaat moeizaam. Tevens ontstaan er problemen met lezen en grammaticale en spellingsfouten bij het schrijven. Een aantal PA-patiënten ontwikkelt na enkele jaren tevens de typische gedragsveranderingen zoals die voorkomen bij FTD. Semantische dementie De semantische dementie is een vorm van progressieve afasie. De patiënten met deze aandoening spreken vloeiend en spontaan maar missen diepgang. De betekenis van afzonderlijke woorden wordt niet meer begrepen. De patiënt probeert actief de betekenis van woorden te achterhalen door vragen te stellen. Het korte termijn geheugen, de visueel-ruimtelijke functies en het lezen en schrijven zijn normaal. Daarnaast treden gedragsveranderingen op, zoals het verlies van emotionele betrokkenheid en het ontstaan van compulsieve bezigheden (dagenlang legpuzzels e.d.). FTD met motorisch voorhoornlijden In minder dan 5% van de gevallen gaat FTD gepaard met motorisch voorhoornlijden. Deze laatste aandoening wordt ook wel aangeduid met de Engelse term ‘Motoric Neuron Disease’ (MND). In Nederland zijn slechts enkele families bekend waarbij een combinatie van deze aandoeningen voorkomt. Het ziektebeeld is gelijk aan dat van FTD. In de loop der tijd ontwikkelen zich slikstoornissen en vaak overlijden patiënten binnen enkele jaren aan problemen met de ademhaling. Ziekte van Pick In ongeveer 20% van de FTD gevallen worden zogenaamde Pick-lichaampjes in de hersenen aangetroffen. Men spreekt dan van de ziekte van Pick. Deze lichaampjes, die bestaan uit gezwollen of anderszins afwijkende hersencellen, kunnen alleen na het overlijden van de patiënt door een microscoop worden waargenomen. 2.4.6 Therapie bij fronto-temporale dementieën Er is geen specifieke medicatie beschikbaar voor de behandeling van fronto-temporale dementieën. Er is onderzoek gaande naar een groep medicijnen die bekend staat onder de moeilijke naam NMDA-antagonisten. Dit zijn medicijnen die een bepaalde transmitterstof (glutamaat) in de hersenen verlagen. Het is nog onduidelijk of deze medicijnen het ziekteproces bij fronto-temporale dementie kunnen afremmen. Voor de behandeling van ontremd gedrag wordt wel gebruik gemaakt van antidepressiva, antiepileptica, antipsychotica en rustgevende medicatie. Naast medicatie is de begeleiding van de familie erg van belang. Enerzijds omdat het gedrag van mensen met deze vorm van dementie voor familieleen vaak erg confronterend is. Anderzijds is specialistische begeleiding gewenst bij het vermoeden op een erfelijke/familiaire variant. (J van Ingen, 2000)


Page 29

2.5 Parkinson Na de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie is de ziekte van Parkinson de meest voorkomende oorzaak van dementie. Van de naar schatting 180.000 dementerenden in Nederland lijdt circa 6% (11.000) aan deze ziekte. Dit is ongeveer een kwart van alle Parkinsonpatiënten. Hoewel de ziekte van Parkinson ook op jongere leeftijd tot uiting kan komen, zijn de meeste patiënten boven de vijftig. De ziekte van Parkinson werd in 1817 voor het eerst beschreven door de Engelse arts James Parkinson. De oorzaak van de ziekte is tot op heden niet bekend. Parkinson wordt ook wel gerekend tot het subcorticale type. Subcorticale dementie verwijst naar dementievormen waarbij vooral de witte stof, het binnenste van de hersenen, is aangedaan. Hierbij staat traagheid in het denken en handelen voorop en vaak blijkt het moeilijk om informatie uit het geheugen op te halen. De geheugeninformatie is dan wel aanwezig maar het duurt erg lang voordat de herinneringen aan de oppervlakte komen. Bij dit type van dementie is de herkenning meestal nog wel goed. 2.5.1 Symptomen Net als bij de ziekte van Alzheimer gaan ook bij de ziekte van Parkinson hersencellen verloren. Alzheimerpatiënten verliezen vooral hersencellen in de buitenste laag van hun hersenen, de zogenaamde hersenschors. Parkinsonpatiënten daarentegen verliezen hersencellen in een veel dieper in de hersenen gelegen gebied; de zogenaamde substantia nigra. De hersencellen in dit gebied produceren de stof dopamine. Deze chemische boodschapper of neurotransmitter speelt een belangrijke rol bij de aansturing van de spieren. Door het afsterven van deze hersencellen, produceren Parkinsonpatiënten te weinig dopamine. Als gevolg hiervan wordt de ziekte van Parkinson gekenmerkt door aantasting van het bewegingsapparaat. Dit komt vooral tot uiting in een afwijkende lichaamshouding, spierstijfheid, ongecontroleerde bewegingen, sterk beven en traagheid in de beweging. Een deel van de Parkinsonpatiënten ontwikkelt in een later stadium ook dementie. Ondanks dat de symptomen met de jaren verergeren, kent de ziekte van Parkinson geen dodelijke afloop. 2.5.2 Medicatie Net als voor de ziekte van Alzheimer bestaat er nog geen geneesmiddel voor de ziekte van Parkinson. De medicatie is daarom vooral gericht op het aanvullen van het tekort aan dopamine. Hiervoor wordt veelal gebruik gemaakt van Levodopa, ook wel L-dopa genoemd. Na toediening wordt L-dopa in het lichaam omgezet in dopamine. Helaas kan hiermee niet het volledige tekort aan dopamine teniet worden gedaan. Recent is een nieuwe generatie geneesmiddelen ontwikkeld die bij proefdieren de ziekte van Parkinson kunnen stopzetten. Van een van deze producten, THC346, zal binnenkort de werkzaamheid bij Parkinsonpatiënten worden getest. De werking is gebaseerd op het voorkomen van verdere sterfte van hersencellen. Deze producten kunnen de door de ziekte ontstane schade niet repareren. Voordat deze geneesmiddelen verkrijgbaar zullen zijn, moeten ze eerst uitvoerig worden getest op hun werkzaamheid. Aangezien het afsterven van hersencellen ook een belangrijke rol speelt bij de ziekte van Alzheimer, kunnen deze nieuwe geneesmiddelen mogelijk ook worden gebruikt voor de behandeling van deze ziekte. (Alzheimer Nederland, 2007)


Page 30

2.6 Overige vormen van dementie Naast de meest voorkomende vormen van dementie, zijn er nog vele andere. Deze zal ik hieronder kort omschrijven. 2.6.1 Dementie als gevolg van de ziekte van Huntington De ziekte van Huntington is een erfelijke aandoening waarbij vooral de hersenschors en de basale ganglia (dit is een kleine kern van gespecialiseerde zenuwcellen in de hersenen) worden aangetast. In het gevorderde stadium van deze ziekte ontstaat ook dementie. De ziekte van Huntington hoort bij het type subcorticale dementieën. 2.6.2 Dementie als gevolg van de ziekte van Creutzfeld-Jacob Bij deze ziekte is een virus de veroorzaker. In de volksmond is de ziekte meer bekend als “gekkekoeienziekte.” Naast het dementiesyndroom zijn er ook andere karakteristieke kenmerken aanwezig. Deze ziekte verloopt snel. Meestal overlijdt de patiënt binnen een jaar. 2.6.3 Dementie als gevolg van stoornissen in de bloedvoorziening van de hersenen Dit type dementie noemt men ook wel vasculaire dementie. Hierbij ligt de oorzaak in een stoornis in de doorbloeding van de hersenen. Er kan hierbij sprake zijn van een kapot bloedvat (hersenbloeding) of een verstopt bloedvat (herseninfarct). In beide gevallen raakt het hersenweefsel beschadigd. De symptomen zijn afhankelijk van de ernst en de plaats van de beschadiging. 2.6.4 Dementie als gevolg van een HIV-infectie HIV, ofwel Human Immunodeficiency Virus, is de veroorzaker van AIDS. Dit virus tast het immuunsysteem van het lichaam aan waardoor mensen extra vatbaar worden voor infectieziekten. Als gevolg van deze verhoogde vatbaarheid kan bijvoorbeeld hersenvlies of hersenontsteking ontstaan waarbij het hersenweefsel beschadigd raakt. 2.6.5 Dementie als gevolg van middelenmisbruik Het gaat hierbij om bijvoorbeeld alcohol, vluchtige stoffen (lijm, gassen), drugs en sommige medicijnen. Vaak is dit proces omkeerbaar, hoewel er bij chronisch middelenmisbruik van vooral alcohol blijvende beschadigingen in de hersenen kunnen ontstaan (Korsakov). 2.6.6 Dementie als gevolg van ernstig hoofdletsel Afhankelijk van de plaats van de beschadigde delen in de hersenen, kunnen er ook verschijnselen van dementie ontstaan. 2.6.7 Dementie door somatische, niet specifiek neurologisch ziekten Stofwisselingsstoornis, zoals suikerziekte en lever- of nieraandoeningen, kunnen het functioneren van de hersenen negatief beïnvloeden. Aandoeningen van hart en/of longen verminderen vaak het vermogen om voldoende zuurstof op te nemen. Hierdoor kunnen de hersenfuncties worden aangetast. Bij somatische aandoeningen is het proces veelal omkeerbaar. Zodra de oorzaak wordt bestreden, verdwijnen ook de symptomen. 2.6.8 Dementie als gevolg van psychiatrische aandoeningen Bij sommige psychiatrische aandoeningen worden bewustzijn, concentratievermogen en maatschappelijk functioneren negatief beïnvloed. Met name bij depressieve stoornissen is dit het geval. Vooral bij oudere mensen komt het wel eens voor dat er gedacht wordt aan dementie, terwijl de oorzaak een onderliggende ernstige depressie is. (J van Ingen, 2000)


Page 31

Bijlage 3 - Dementie en zijn verloop In dit hoofdstuk ga ik in op verschillende onderwerpen die met dementie te maken hebben. Dit is nog wel in zijn algemeenheid. Het hoofdstuk hierop zal ik ingaan op de verpleegkundige zorg ten opzichte van dementie. 3.1 Beloop van dementie Volgens de klassieke definitie is dementie een aandoening die in de loop der tijd steeds verder verslechtert en die ongeneeslijk is. Dit is het beeld dat past bij bijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer. Volgens de moderne definitie wordt dementie echter gedefinieerd als een toestandsbeeld van slecht cognitief functioneren, maar dat zegt dan verder niets over de onderliggende oorzaak of het beloop. Volgens deze definitie bestaan er dus ook dementiële toestandsbeelden die tijdelijk van aard zijn, die na behandeling weer opknappen. Het nut van deze definitie is de waarschuwing dat er soms herstel mogelijk is. Het is met andere woorden altijd gewenst om zorgvuldig diagnostiek te verrichten als iemand een dementerende indruk maakt. Je mag er nooit zomaar van uitgaan dat iemand toch niet meer zal herstellen, als je niet zeker weet wat er precies aan de hand is. 3.2 Specifieke stoornissen bij dementie In hoofdstuk één is er uitgelegd hoe de hersenen werken. Nu gaan we kijken naar de specifieke stoornissen die voorkomen bij de verschillende soorten dementie. De belangrijkste stoornissen zijn, inprentingsstoornissen, afasie, apraxie, agnosie, apathie, agitatie, stemmingsstoornissen, angst, wanen en hallucinaties, ontremming en vluchtgedrag. 3.2.1 Inprentingsstoornissen Bij veel dementieën komen inprentingstoornissen voor. Inprenting is op twee manieren van groot belang voor ons: 1. Alles wat we belangrijk vinden, slaan we op in ons langetermijngeheugen. 2. Alles wat we willen gaan doen, slaan we op in ons werkgeheugen. Inprentingsstoornissen leiden dus op verschillende manieren tot problemen. Er vindt geen of gebrekkige opslag in het langetermijngeheugen plaats. Dingen die iemand meegemaakt heeft of net gezegd heeft, zijn verdwenen. Het wordt voor de dementerende oudere moeilijk om dingen te gaan doen, omdat hij niet goed kan onthouden wat hij gaat doen. Inprentingsstoornissen leiden tot desoriëntatie. Je moet namelijk: o Kunnen onthouden hoe laat het ongeveer is, anders raak je gedesoriënteerd in tijd o Kunnen onthouden waar je bent of waar je naar toe gaat, anders raak je gedesoriënteerd in plaats. o Kunnen onthouden wie degene is die tegenover je staat, anders raak je gedesoriënteerd in persoon 3.2.2 Afasie, apraxie en agnosie Afasie: het onvermogen om gesproken taal te begrijpen (sensorische afasie), het onvermogen te spreken (motorische afasie) en het onvermogen om gesproken taal te begrijpen en te spreken (gemengde afasie). Apraxie: het onvermogen om handelingen goed uit te voeren. Bijvoorbeeld niet meer weten hoe je moet eten of jezelf moet aankleden. Agnosie: het onvermogen om zaken te herkennen. Deze stoornissen zorgen ervoor dat het voor dementerende mensen zeer moeilijk gemaakt wordt om grip op de wereld te houden en om hun omgeving adequaat te beïnvloeden. Dit levert veel frustratie op. (T Hazelhof, 2004) Ook zijn er nog aanvullende symptomen te noemen, zoals agitatie, apathie, stemmingsstoornissen, angst, wanen, hallucinaties, ontremming en vluchtgedrag


Page 32

3.3 Gedrag en beleving Het gedrag van patiënten die aan een dementiesyndroom lijden is beter te begrijpen als er een beeld is van de verschillende factoren die dit gedrag beïnvloeden. De verschillende typen dementie hebben elk hun specifieke invloed op het gedrag van de dementerende patiënt. Daarnaast zijn er andere factoren die invloed hebben op de wijze waarop het dementiesyndroom tot uiting komt. Denk hierbij aan lichamelijke factoren, persoonlijkheid, levensloop en vaardigheden die aangeleerd zijn om met moeilijkheden om te gaan. Zij vormen de basis voor het omgaan met deze patiënten. Gedrag is altijd de resultante van een voortdurende interactie van de persoon en zijn omgeving. Bij mensen die aan een dementiesyndroom lijden wordt het gedrag bepaald door factoren vanuit de specifieke ziekte, zoals cognitieve en lichamelijke achteruitgang en daarnaast door factoren als ziektebesef, persoonlijkheid, verworven vaardigheden, levensloop en sociale omgeving. 3.3.1 Cognitieve achteruitgang Ieder type dementie heeft zijn eigen patroon van cognitieve achteruitgang. Tussen deze patronen bestaan grote individuele verschillen. Bij een progressief verlopend dementiesyndroom is de dementerende door de cognitieve achteruitgang steeds minder in staat informatie op te nemen en te verwerken. Het zelfstandig functioneren wordt hierdoor bedreigt. We zien uiteindelijk een patiënt die voor al zijn behoeften afhankelijk is van anderen en teruggetrokken in zichzelf tot weinig tot geen contact meer heeft met mijn omgeving. Problemen op het gebied van geheugen en oriëntatie staan bij sommige typen dementie op de voorgrond: besef van tijd kwijtraken, de weg niet meer kunnen vinden, mensen om je heen niet meer herkennen, dit alles heeft invloed op het gedrag. De mate waarin de taalfunctie is aangetast, is bepalend of iemand in staat is te vertellen wat hij wil of te vragen wat hij nodig heeft. Taalstoornissen leiden er toe dat de dementerende niet altijd begrijpt wat de ander zegt. Bij patiënten met kenmerken van een subcorticaal dementiesyndroom bemoeilijken spraakproblemen soms de communicatie. Het contact met aanderen kan daardoor verstoord raken. De dementerende leeft vaak in een wereld van onbegrip en misverstanden. Ook het niet meer logisch kunnen nadenken en redeneren draagt bij tot het ontstaan van misverstanden. Probleem: Geheugenverlies Taalstoornis

Uit zich in: Besef van tijd, plaats en persoon kwijtraken Niet begrijpen van vragen/verhalen etc

3.3.2 Lichamelijke factoren Het verloop van het dementeringsproces gaat gepaard met een algemene achteruitgang van het lichamelijk functioneren. De verschillende dementievormen hebben elk andere gevolgen voor dit proces. Bij subcorticale beelden zijn bijvoorbeeld vaker motorische problemen te zien. Patiënten met een corticaal dementiesyndroom hebben, zeker in de beginfase, een goede lichamelijke conditie. Goede observatie van de lichamelijke conditie is bij dementerenden extra belangrijk, omdat zij zelf klachten hierover vaak niet uiten. Ook zintuigproblemen worden meestal niet door de patiënt zelf aangegeven en leiden nogal eens tot onnodige problemen. Benauwdheid tengevolge van hartklachten of longproblemen kan de oorzaak van onrust bij de patiënt zijn. Ook koorts en urinewegproblemen, zoals een infectie of een volle blaas, zijn bekende veroorzakers van onrustig gedrag. Pijn wordt niet altijd aangegeven, maar is vaak door een duidelijke gedragsverandering waar te nemen. Vermoeidheid, die bij ouderen sneller optreedt, kan zich uiten in wegsuffen. Probleem: Hartklachten, longproblemen, koorts en urinewegproblemen Pijn Vermoeidheid


Uit zich in: Onrustig gedrag Gedragsverandering (boos, opstandig) Wegsuffen

Page 33

3.3.3 Ziektebesef en ziekte-inzicht In een vroeg stadium van dementie heeft de patiënt vaak het besef dat er ‘iets’ met hem aan de hand is, een gevoel dat er iets niet klopt. Dit geeft hij niet altijd aan, soms blijkt het uit het feit dat hij zich terugtrekt uit sociaal contact of confrontaties met mislukken of falen vermijdt. Dit noemen we ziektebesef. Ziekte-inzicht gaat verder. De patiënt weet dan wat er aan de hand is en wat de consequenties voor hem zijn. Bij corticale dementiesyndromen komt ziekte-inzicht zelden voor. Bij sub-corticale vormen van dementie kan er, zeker in de beginfase, wel sprake zijn van ziekte-inzicht; de patiënt weet bijvoorbeeld dat hij minder snel zaken kan verwerken en dat dit tot problemen leidt. Naarmate het dementieproces voortschrijdt is reflectie op de eigen persoon meestal niet meer mogelijk en verdwijnt het ziektebesef. De praktijk lijkt niet altijd in overeenstemming met de theorie. Soms geven mensen, tegen de verwachting in, juist in moeilijke situaties blijk van een besef dat het niet goed gaat. Bij andere vormen van dementie, zoals bij subcorticale typen, is het ziektebesef vaak sterker aanwezig. Dit besef gaat nogal eens gepaard met emoties als opstandigheid, boosheid en verdriet, maar ook met angst. Vaak is er bij deze patiënten ook sprake van een sombere stemming of een depressie. Probleem: Ziektebesef

Uit zich in: Het gevoel hebben dat er iets niet klopt Sombere stemming/depressie, opstandigheid Weten wat er aan de hand is

Zieke-inzicht

3.3.4 Persoonlijkheid Onder het begrip persoonlijkheid wordt hier verstaan het geheel van kenmerken en eigenschappen dat bepaald wie de persoon is en hoe die zich gedraagt. Dit kunnen erfelijke kenmerken zijn, zoals temperament, maar ook vaardigheden die iemand zich in de loop van zijn leven heeft eigen gemaakt, zoals de manier waarop iemand met moeilijkheden omgaat of op emoties reageert. De persoonlijkheid bepaalt en kleurt het gedrag van ieder mens en dus ook van een dementerende. Maar het dementeringsproces heeft ook invloed op de persoonlijkheid. Soms treedt een verscherping op van bepaalde aspecten van de persoonlijkheid, soms verdwijnen juist de scherpe kantjes ervan. De persoonlijkheid bepaalt in belangrijke mate hoe een individu reageert op zijn cognitieve achteruitgang. Verlies van functies en vaardigheden betekent verlies van controle en houvast. Een afhankelijk ingesteld persoon zal zijn zaken eerder aan de ander overlaten en zich passief opstellen, dan iemand die de touwtjes liever zelf in handen had. Mensen verschillen in de mate waarin zij de dingen die hen overkomen toeschrijven aan zichzelf of juist aan wat er van buiten op hen af komt. Iemand met een sterk gevoel zelf controle te hebben over wat hem overkomt, raakt sneller geïrriteerd, opstanding of juist depressief van fouten die hij maakt of van zijn onvermogen tot iets, dan een ander die juist het idee heeft dat het lot bepaalt wat hem overkomt. Probleem: Dementeringsproces

Uit zich in: Verscherping persoonlijkheid of verdwijnen van scherpe kantjes Apathie Opstandigheid, wil alles zelf kunnen/doen

Afhankelijk ingesteld persoon Zelfstandig persoon


Page 34

3.3.5 Levensverhaal Levensloop, persoonlijkheid en verworven vaardigheden zijn als factoren van invloed op het gedrag natuurlijk niet los van elkaar te zien. De levensloop met al zijn gebeurtenissen, mogelijkheden en beperkingen heeft invloed op hoe iemand nu in het leven staat, terugblikt en vooruit kijkt. Informatie over de levensloop en de belangrijke gebeurtenissen die zich hierin hebben voorgedaan geeft inzicht in het huidige gedrag van een patiënt. Ervaringen uit het verleden met de bijhorende emoties komen boven alsof ze zich nu afspelen, zoals oorlogservaringen. Deze tijdsgebonden ervaringen hebben op veel ouderen invloed. Daarnaast zijn er de individuele gebeurtenissen: verlies van dierbaren, ouders, partners, kinderen etc kunnen opnieuw beleefd worden. Traumatische ervaringen zoals ongelukken, mishandelingen etc komen soms boven en kunnen aanleiding geven tot hevige emotionele reacties. Als informatie uit het recente en verre verleden niet meer toegankelijk is, verdwijnt ook de herinnering aan de laatste veranderingen in de levenssituatie. Probleem: Tijdsgebonden ervaringen

Uit zich in: Emoties van toen komen weer boven alsof ze zich nu afspelen

3.3.6 Sociale omgeving Patiënten met een dementiesyndroom zijn in toenemende mate afhankelijk van hun omgeving. Zij hebben de zorg van hun omgeving nodig om zich staande te houden. Hoe de sociale omgeving reageert en de noodzakelijke zorg verleent, is onder meer afhankelijk van hoe de relatie met de oudere was in betere tijden. Gedrag ontstaat in wisselwerking met die omgeving. Gevoelens van onveiligheid, zich uitend in onrustig en zoekend gedrag, kunnen versterkt of juist weggenomen worden door de naasten. Een dementerende is zeer gevoelig voor het relationele aspect in het contact met anderen. Als de betekenis van woorden wegvalt, blijft over dat wat ertussen mensen is: de verhouding en de gevoelens. Dementerenden reageren sterk op de non-verbale aspecten in het gedrag van de ander. Familie en hulpverleners hebben nogal eens te hoge verwachtingen van een dementerende. Er kan dan ergernis optreden bij de patiënt of het gevoel van tekortschieten. Dit werkt een passieve opstelling in de hand. Wanneer men de ander onderschat, ziet men vaak reacties van boosheid en gekrenktheid. Het samenleven met andere dementerenden in één huiskamer kan zowel frustraties opleveren als dat het de interactie stimuleert. Hierdoor kan bijvoorbeeld iemand die thuis erg passief was, juist opbloeien in het contact en met plezier aan activiteiten deelnemen. Probleem: Familie heeft te hoge verwachtingen Onderschat worden


Uit zich in: Ergernis, gevoel van tekort schieten Boosheid en gekrenktheid

Page 35

3.3.7 Woonomgeving Ook de woonomgeving heeft een belangrijke invloed op het gedrag. De eigen vertrouwde omgeving met meubels en spullen waar iemand aan gehecht is, biedt de veiligheid die zo belangrijk is voor iemand die de grip op het leven verliest. Hoewel praktische veiligheid en comfort voor dementerenden belangrijk zijn, kunnen veranderingen aanleiding geven tot verwarring en irritatie. Bij de ziekte van Alzheimer komt nogal eens drang tot bewegen en lopen voor, het huis is dan letterlijk te klein. Verandering van omgeving door ziekenhuisopname of verhuizing gaat vaak samen met een achteruitgang van functioneren. Oriëntatieproblemen lijken te verergeren, onrust neemt toe, de patiënt gaat vaak op zoek naar zijn huis. Men moet niet onderschatten welke invloed regels op het gedrag van dementerenden hebben. Als de behoefte aan structuur voor iemand belangrijk is, biedt een duidelijke regelmaat houvast en veiligheid. Strakke regels met veel moeten en weinig mogen dragen bij tot enerzijds verzet en agressie en anderzijds passiviteit en apathie. Dit is afhankelijk van de manier waarop iemand in zijn leve gewoon is te reageren op regels die hem opgelegd worden. Probleem: Veranderingen in wonen Verandering van omgeving (verhuizing, ziekenhuis) Strakke regels met veel moeten en weinig mogen

Uit zich in: Verwarring, irritatie Achteruitgang van functioneren (Oriëntatieproblemen, toename van onrust) Enerzijds verzet en agressie Anderzijds passiviteit en apathie

3.3.8 Beleving van dementie Het is moeilijk om er achter te komen hoe dementerenden hun achteruitgang beleven. Daarom moeten wij ons een voorstelling maken uit het gedrag dat we waarnemen. Als iemand zelf niet meer kan zeggen wat hij denkt en voelt, dreigt het gevaar van eigen interpretaties van het gedrag van de ander. De beleving van dementie beschrijven door in de huid van de ander te kruipen en het van daaruit te bewoorden, geeft een onwezenlijk beeld. Reflecteren van wat er zich in de gedachtewereld afspeelt, is juist wat de dementerende niet meer kan en dus de kern van het probleem. Er zijn in de literatuur wel prachtige voorbeelden beschreven die een, naar het lijkt, realistisch beeld geven. Het blijven echter interpretaties. Alleen wanneer er sprake is van ziekte-inzicht, zijn er gedachten over de achteruitgang en reflecties op het proces van dementering. Deze kunnen emoties oproepen. In de meeste situaties gaat het voornamelijk om een besef dat het niet goed gaat. De emoties die ontstaan, zijn een reactie op hoe de dementerende de situatie ziet en ervaart. Inzicht verkrijgen in de belevingswereld van een persoon die lijdt aan een dementiesyndroom betekent dat je, je een beeld vormt van hoe die persoon zijn werkelijkheid ziet en beleeft. Observatie van het gedrag, dus ook van de emoties van de dementerende als uniek persoon, geeft meer inzicht en daarmee houvast voor de omgang. Probleem: Dementerenden kunnen niet meer vertellen hoe zij hun ziekte beleven (geen ziekte-inzicht)

( M Duijnstee, M Blom, 1999)


Page 36

Uit zich in: Zelf interpreteren van de beleving van dementerenden Observatie van het gedrag

3.4 Veelvoorkomende gedragsproblemen Dementie is een groep symptomen die als enige overeenkomst hebben dat ze de hersenen aantasten en daarmee het waarnemen, denken, voelen, willen en gedrag. Naast dementie kent men de psychiatrische aandoeningen die in de hersenen spelen. Psychiatrische aandoeningen komen voort uit afwijkingen in de hersenstofwisseling. Dementie en psychiatrische aandoeningen komen dus voort uit verandering in de hersenen. Samengevat zijn dit aanleidingen die leiden tot probleemgedrag bij dementie: Dementie tast de hersenen aan waardoor gedrag op een problematische manier kan veranderen. Bij Alzheimer is de oorzaak nog niet bekend. Maar in grote lijnen speelt er zich in de hersenen een ziekteproces af waarbij de hersencellen in volume en functie afnemen. Na overlijden is met het blote oog te zien dat het totale volume van de hersenen is afgenomen. Bij vasculaire dementie is het hersenweefsel beschadigd. Dit is ontstaan als gevolg van een stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen, een hersenbloeding of herseninfarct. Er zijn hierbij vele hersencellen afgestorven. Alzheimer, vasculaire dementie, fronto-temporale dementie en dementie met lewylichaampjes zijn typen waarbij de hersencellen zelf, zijn beschadigd. Bij de ziekte van Parkinson is er een tekort aan een neurotransmitter, dopamine. Hierdoor kan de impulsgeleiding niet goed verlopen, wat het gedrag weer aantast. Dementie kan de hersenen zodanig veranderen dat er ziektebeelden ontstaan die lijken op psychiatrische aandoeningen. Dementie kan psychiatrische aandoeningen waaraan iemand vroeger geleden heeft, weer naar boven halen. Bij ongeveer 90% van de ouderen die dement worden is er op enig moment sprake van probleemgedrag. Vaak is dit agressief of geagiteerd gedrag en apathisch gedrag. Er moet rekening mee worden gehouden dat de vorm van het probleemgedrag varieert met de ernst van de dementie. Depressie en angst komen het meest voor bij beginnende dementie. Ook is er een samenhang van depressie met agressie, dat wil zeggen bij het samengaan van depressie en dementie is de kans op agressie groter. Aandacht vragen, vragen stellen en zweven, komen mee voor bij matige dementie. Vloeken, roepen en agressie komen het meest voor bij ernstige dementie. Het hebben van wanen gaat vaak samen met agressie. Vanuit een waan worden soms gewone handelingen als bedreigend ervaren en gaat de ouder zich verdedigen. Psychotische symptomen nemen toe naarmate de dementie vordert. Het hebben van hallucinaties hangt vaak samen met zich slechte kunnen verzorgen. Gedragsproblemen die veelvuldig voorkomen zijn agressief gedrag, achterdocht, apathie, claimend gedrag, angst, vluchtgedrag en (seksueel) ontremd gedrag. Hieronder zal ik beschrijven waar deze gedragsproblemen vandaan komen. (T Hazelhof, 2004)


Page 37

3.4.1 Agressie bij dementie Agressief gedrag komt bij 20% van de dementerende ouderen voor. Agressie is het al of niet met opzet uitvoeren en/of nalaten van handelingen waardoor anderen en/of jijzelf schade ondervinden. Agressief gedrag kan je indelen onder het kopje, 3.3.1 cognitieve achteruitgang en 3.3.6 sociale omgeving. Onder cognitieve achteruitgang omdat de dementerende de realiteit niet altijd meer begrijpt, waardoor er misverstanden kunnen ontstaan waar agressie op volgt. Ook de sociale omgeving heeft invloed op het humeur van de dementerende. Als bijvoorbeeld de familie teveel van hem verwacht kan dit frustraties en dus agressie opwekken maar dat kan ook als hij onderschat wordt. ‘Al of niet met opzet’ geeft aan dat de ‘dader’ de agressie niet altijd met voorbedachten raden hoeft te plegen. Er worden twee vromen van agressie onderscheiden: Verbale (schelden, spotten, beledigen enz) en non-verbale agressie (schoppen, slaan, bijten enz). Oorzaken van agressie bij dementie Als je naar oorzaken van agressie kijkt, moet je, je altijd realiseren dat er niet één oorzaak is. De oorzaken worden dan ook wel risicofactoren genoemd, waarbij geldt dat aan hoe meer risicofactoren voldaan wordt hoe groter de kans is dat er agressie optreedt. De verschillende risicofactoren zijn: Man zijn. Agressie komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Aanleren. Agressief gedrag kan aangeleerd zijn, als de vader vaak agressie gebruikt is de kans groot dat zijn kinderen dit gedrag overnemen. Of als je geleerd hebt dat je met agressief gedrag je zin krijgt, zul je dit gedrag herhalen. Frustratie. Wellicht de grootste aanleiding tot agressie is frustratie. Veel mensen reageren met agressie als dingen niet lukken of als ze gehinderd worden in het uitvoeren van zaken die ze van plan waren. Territorium. Inbreuk maken op het persoonlijk territorium van iemand roept vaak agressief gedrag als verdediging op. Doordat dementerenden vaak hun omgeving niet meer goed (kunnen) begrijpen, zullen zij zich eerder bedreigd voelen en agressief reageren om de door hen ervaren dreiging teniet te doen. Ook wanen en hallucinaties kunnen leiden tot het zich bedreigd voelen door anderen of de omgeving. Impulscontroleverlies. Ten gevolge van hersenbeschadigingen als mogelijke oorzaak van agressief gedrag. Doordat er bij dementie hersencellen afsterven, beschadigd worden, ontstaan van ‘kortsluitingen’, of dat er een tekort is aan bepaalde neurotransmitters, kunnen impulsen niet meer goed worden voorgeleidt. ( M Duijnstee, M Blom, 1999) Waarom reageren dementerende ouderen regelmatig agressief? Er is veel frustratie bij dementerende ouderen: de grip op het dagelijkse leven wordt minder, handelingen die ze uit willen voeren lukken niet zo goed meer. Anderen bemoeien zich veel met de oudere en bepalen veel voor hem/haar. Ook voelen dementerende ouderen zich vaak onbegrepen. Te vaak geconfronteerd worden met je eigen onvermogen is natuurlijk ook niet goed. Vaak komen anderen binnen het territorium van dementerende zonder dat deze begrepen heeft waarom zij dat doen. De oudere is zijn hele leven voor zichzelf opgekomen en dan is afhankelijk zijn krenkend. Dementerenden die opgenomen zijn, worden vaak benaderd door verzorgenden die iets van ze willen zonder dat zij begrijpen wat en waarom. Ook leidt de verzorging vaak tot een teveel prikkels. Verzet en verdediging door middel van agressie is dan vaak de manier om zichzelf te beschermen. Ook kunnen de slechter wordende hersenen soms het aantal prikkels dat ze tegenkomen niet aan (tekort aan neurotransmitters, tekort aan gezonde hersencelen) en reageren mensen agressief als ze overprikkeld worden. (T Hazelhof, 2004)


Page 38

3.4.2 Achterdocht bij dementie Ziekelijke achterdocht is een psychiatrische aandoening, dat betekent dat er in deze paragraaf gesproken wordt over mensen die al leden aan ziekelijke achterdocht en die daarbij zijn gaan dementeren. In de waarneming komen prikkels binnen. Al deze prikkels worden beoordeeld op belang in de thalamus. De belangrijkste prikkels worden doorgelaten en de rest wordt ‘weggegooid’. Dat wat we wel van belang achten voor ons zelf, daar richten we de aandacht op. We registeren en voorspellen tegelijkertijd wat er zal gaan gebeuren. Eigenlijk voorspellen we allemaal wat de ander zal gaan doen en waarom hij dat doet. Bij achterdocht gaat deze voorspelling fout en denkt men ten onrechte dat men benadeeld wordt. Alles wat er gebeurt wordt dan gezien als een bevestiging van wat men al vermoedde. Loopt de stress hoger op dan wordt de neiging om alles op een achterdochtige manier te interpreteren sterker. Worden paranoïde mensen dement dan lukt het ze vaak niet meer om ingewikkelde achterdochtige redeneringen op te bouwen. Wel blijft het achterdochtige angstige gevoel en kunnen deze mensen dus angstig of afwerend reageren bij benadering, ook al beseffen ze niet goed meer waarom of kunnen ze dat niet duidelijk maken. Paranoïde wordt vaak bestreden met neuroleptica en het opbouwen van een goede band met de persoon in kwestie. Bij dementerende paranoïde ouderen is het zaak om de medicijnen tegen de achterdocht goed in te stellen zodat het leven zo ontspannen mogelijk blijft voor de oudere. Oorzaken van gewone achterdocht bij dementie Achterdocht komt vooral in het begin van de dementie voor. Demente ouderen hebben natuurlijk genoeg dingen waarover ze gefrustreerd zijn. Op de eerste plaats is de oudere vergeetachtig.(3.3.1 cognitieve achteruitgang) Soms raakt hij daardoor spullen kwijt of is vergeten vanuit welke achtergrond mensen iets zeggen. Ook leidt dementie ertoe dat de oudere langzamerhand de zeggenschap over zijn eigen leven kwijtraakt. Veel dingen worden voor hem geregeld zonder hem erin te kennen, ook dit kan achterdocht geven. (Komt ook door de cognitieve achteruitgang, de oudere kan het zelf niet meer.) Al deze dingen leveren en vervelend gevoel op. Dementie leidt ertoe dat de oudere geen duidelijk idee heeft over wie hem op welke manier probeert te benadelen. Tegelijkertijd is de dementerende oudere snel het overzicht kwijt, vooral in complexere sociale situaties. Daardoor zullen dementerende ouderen die tot achterdocht neigen vaak snel boos worden in belastende situaties en dan flink achterdochtig worden. Vervolgens blijft het vervelende gevoel wel hangen, de aanleiding wordt vergeten en bij een volgende situatie wordt de oudere weer kwaad en zoekt overal iets achter. Deze schets is natuurlijk wat zwart-wit en in de praktijk wordt niet iedereen die dementeert achterdochtig. In de eerste plaats is er ook een aanleg voor, in de tweede plaats verloopt niet ieder dementeringsproces even stressvol. In de derde plaats verliest de oudere met het verder dementeren vaak cognitieve vermogens om ingewikkelde achterdochtige gedachtegangen te bedenken. Wel blijft het achterdochtige gevoel, waarbij de dementerende oudere dus snel weer boos en opstandig kan worden. (T Hazelhof, 2004)

3.4.3 Apathie bij dementie Het meest voorkomende gedragprobleem bij ouderen die dementeren is apathie. Het is ook het meest genoemde symptoom waarop verzorgers afknappen. Apathie is een stoornis in de motivatie waardoor men niet kan komen tot handelen en/of men niet kan genieten van zaken waar vroeger wel van genoten werd en/of men niet kan komen tot het ondernemen van handelingen die kunnen leiden tot een meer ingevuld bestaan. Apathie wordt gezien als een stoornis in de motivatie. Personen die apathisch zijn spannen zich niet in. Ze zijn afhankelijk van anderen om hun activiteiten te regelen. Apathische mensen willen geen nieuwe dingen leren en tonen een gebrek aan interesse voor hun eigen problemen. Belangrijk is dat apathie vastgesteld wordt door vergelijking met het activiteitenniveau van vroeger: het activiteitenniveau is drastisch verlaagd.


Page 39

Oorzaken van apathie bij dementie Apathie komt veel voor bij dementie. Onderzoeken geven aan dat ongeveer 13 tot 55% van de niet-depressieve demente ouderen lijdt aan apathie. Van mensen die lijden aan een frontale dementie lijdt ongeveer 77% aan apathie. Mensen die depressief en dement zijn, lijden in 50% van de gevallen aan apathie. Voor apathie bij dementie zijn wel enige redenen te geven. Dementie tast de hersenen aan, belangrijke gebieden in dit opzicht zijn: Het handelen, het uitvoeren van handelingen wordt moeilijker ten gevolge van de dementie (apraxie) Het starten van handelingen, dit wordt vaak een probleem ten gevolge van de aantasting van de voorhoofdskwabben (vandaar dat mensen met een frontotemporale dementie vaak aan apathie lijden) Deze twee redenen maken dat mensen niet komen tot het uitvoeren van een handeling of dat zij de handeling niet naar tevredenheid kunnen uitvoeren. Er is al gezegd dat demente mensen vaak nog wel het gevoel onthouden dat ze ergens aan oplopen. Dit heeft tot gevolg dat er zich een cyclus ontwikkelt van: Niet komen tot een handeling of de handeling niet naar behoren kunnen uitvoeren Een vervelend gevoel oplopen door falen of niets bereiken en niet meer gemotiveerd zijn om ergens aan te beginnen Bij de volgende keer dezelfde handeling moeten uitvoeren, beginnen met een vervelend gevoel De dementerende oudere zal onbewust het uitvoeren van die handeling gaan mijden of in paniek raken als die handeling uitgevoerd moet worden. Langzamerhand worden er steeds meer handelingen moeilijk uitvoerbaar en wordt er aan al deze handelingen een vervelend gevoel gekoppeld en komt de oudere tot steeds minder. (3.3.2 lichamelijke factoren) Minder dingen presenteren leidt ook tot minder tevredenheid. In de psychologie is bekend dat lage tevredenheid en hogere stress leidt tot minder pogingen om iets te bereiken. Opname op een gesloten psychogeriatrische afdeling heeft ook grote gevolgen. Op zo’n afdeling kun je minder leuke dingen tot uitvoering brengen, bijv. als je zin hebt in een broodje haring maar er niet uit mag om deze te gaan kopen. In een verpleeghuis worden ook veel handelingen voor je gedaan. (T Hazelhof, 2004) 3.4.4 Claimend gedrag bij dementie Claimend gedrag is het herhaaldelijk op dezelfde wijze vragen van aandacht voor zichzelf door de cliënt terwijl het geven van aandacht aan die cliënt niet leidt tot vermindering van dit gedrag. Gedragingen die als claimend ervaren worden zijn: roepen, gillen, achter iemand aanlopen, om aandacht blijven vragen, steeds bellen. Oorzaken van claimend gedrag bij dementie Om claimend gedrag bij dementerende ouderen te verklaren moet er gekeken worden naar twee zaken tegelijk: de omgeving (3.3.6 sociale omgeving en 3.3.7 woonomgeving) waarin het plaatsvindt en de beloning van het claimend gedrag. Omgeving Doordat iemand dementeert ontstaat er, waar dan ook, een situatie waarin op de oudere gelet wordt. Tegelijkertijd wordt de omgeving kleiner, de oudere kan zich minder vrij bewegen. Daardoor ontstaat de situatie dat de oudere voornamelijk contact heeft met zijn verzorgers. Zowal intramuraal als thuis ontstaat er langzaamaan de situatie dat het grootste gedeelte van het contact bestaat uit een klein aantal personen. Dementerenden kunnen nog wel leren van gevoelens/beloningen. De wat beperkte interactie leidt ertoe dat de oudere maandenlang beloond wordt voor de wijze van contact zoeken die hij gebruikt. Door allerlei oorzaken kan de oudere echter zeer regelmatig contact gaan zoeken, bijvoorbeeld door: eenzaamheid, verveling en lichamelijk ongemak dat niet onder woorden kan worden gebracht. Hierdoor zoekt hij regelmatig contact en omdat er niet goed omgegaan wordt met deze wijze van contact zoeken, wordt dit gedrag als claimend ervaren. (T Hazelhof, 2004)


Page 40

3.4.5 Angst bij dementie Angst is een vaag gevoel van onbehagen met een voor de berokkende onbekende oorzaak. Deze beschrijving heeft goed aan wat er bij demente ouderen en angst aan de hand kan zijn. Oorzaken van angst bij dementie Demente ouderen hebben veel redenen om angstig te zijn. Greepverlies.Het wordt steeds moeilijker om de wereld onder controle te houden door het vorderen van dementie. Benadering door anderen. Anderen benaderen je met vragen en opdrachten en de dementerende oudere snapt niet wat er verwacht wordt maar wel dat er iets verwacht wordt. (3.3.6 sociale omgeving) Onverwacht aanraken. Anderen zitten, voor de verzorging, aan het lichaam van de oudere, terwijl die de boodschap dat hij aangeraakt zal gaan worden vaak niet begrepen heeft. Vertrouwde omgeving kwijt. Soms komt de oudere in een volslagen nieuwe wereld terecht (verpleeghuis, dagopvang) terwijl de oudere niet onthouden heeft waarom hij daar naar toe ging en wat hij daar ging doen. Ook kent hij de andere ouderen niet. (3.3.7 woonomgeving) Verlies van de eigen identiteit. (3.3.8 beleving van dementie) Extra gevoeligheid voor angst kan ook ontstaan zijn doordat men een angstige moeder had. Ook kan angst een teken zijn van het (her)opleven van een depressie. Dementerende hersenen zijn vaak niet in staat om te onthouden waarvoor ze bang worden en daardoor wordt de angst een zwevend geheel, men voelt zich ongerust maar weet niet waarom. Tegelijkertijd kan het zo zijn dat de hersenen die achteruitgaan door de dementie niet meer in staat zijn om de angst te remmen door rationeel na te gaan denken. (3.3.1 Cognitieve achteruitgang) (T Hazelhof, 2004)

3.4.6 Vluchtgedrag bij dementie Zoals gezegd, hebben dementerende mensen steeds minder mogelijkheden om hun omgeving te beheersen. Ook worden hun hersenen steeds meer overbelast doordat ze prikkels niet adequaat kunnen verwerken. Tegelijkertijd worden de (verbale) mogelijkheden om iets aan het hierdoor opgelopen ongenoegen te doen minder. Veel demente ouderen vertonen daarom vluchtgedrag. (3.3.1 Cognitieve achteruitgang) Vluchtgedrag: Vluchtgedrag is het zich, al dan niet opzettelijk, verwijderen uit een situatie die als te bedreigend of belastend ervaren wordt. Vluchtgedrag kan bestaan uit weglopen, de ogen sluiten, in bed kruipen, niet uit bed willen en niets ondernemen of in slaap vallen. Er bestaan situaties die belastend zijn voor dementerende ouderen, vooral in instellingen. De oudere kan het niet aangeven maar loopt weg. Tijdens dit weglopen ervaart hij dat de druk minder wordt. Dit minderen worden van de druk is prettig. Dementerende ouderen onthouden gevoel, het vluchten uit een te drukke omgeving wordt dus gestimuleerd. (3.3.7 woonomgeving) Vooral in instellingen is weglopen vaak e enige mogelijkheid om de druk te verminderen. (T Hazelhof, 2004)


Page 41

3.4.7 (Seksueel) ontremt gedrag bij dementie Ontremd gedrag is alle gedrag van mensen dat vertoond wordt waarbij degene die het gedrag vertoont het gedrag en/of zijn impulsen niet kan afremmen. Hierbij kan het gedrag te snel vertoond worden of in een niet-gepaste situatie getoond worden. Gedrag wordt ook ontremd genoemd als het vertoond wordt ten aanzien van de verkeerde personen. (3.3.1 cognitieve achteruitgang) Eigenlijk zijn alle ontremde gedragingen gewone gedragingen waar de rem van af is. Dus alles gedragingen van een mens kunnen ontremd worden. Ontremd gedrag komt veel voor bij dementie. Gedrag wordt het meest als ontremd genoemd als het hinder en/of schade oplevert voor de persoon en/of anderen. De schade kan zowel lichamelijk als psychisch zijn. (T Hazelhof, 2004) Er zijn

verschillende vormen van ontremd gedrag: Agressie (zie paragraaf 3.4.1) Claimen (zie paragraaf 3.4.4) Seksueel gedrag. (deze paragraaf)


Page 42

3.5 Toekomstige wetenschappelijke ontwikkelingen De ontwikkelingen op het gebied van dementie zijn nog lang niet afgelopen. Deze zullen zich alleen maar verder uitbreiden. Er zijn verschillende ontwikkelingen op medisch, verpleegkundig, maatschappelijk, etc, gebied. In dit hoofdstuk zal ik ingaan op de verpleegkundige ontwikkelingen. In deze opdracht draait het namelijk allemaal om de verpleegkundige in relatie met de dementerende. Ook zal ik op het laatst nog een aantal belangrijke medische ontwikkelingen weergeven. 3.5.1 Verpleegkundige wetenschappelijke ontwikkelingen op het gebied van dementie Ontwikkelen van een evidence based richtlijn ‘Gedragsproblemen bij dementie‘ ACHTERGROND - Het aantal mensen met dementie zal in de komende decennia met ten minste 20% toenemen. Steeds meer dementiepatiënten, mantelzorgers en professionals zullen geconfronteerd worden met gerelateerde problemen zoals agressief gedrag, apathie en ontremd gedrag. Gedragsproblemen komen in deze groep tot 90% voor. BEHOEFTE AAN RICHTLIJNEN - Het zijn vooral verpleegkundigen en verzorgenden die veel te maken krijgen met deze problematiek. Een optimale begeleiding bij gedragsproblemen is van groot belang voor de kwaliteit van leven van de dementerende persoon en mensen in zijn omgeving. Hiervoor is het noodzakelijk evidence op dit gebied in richtlijnen te bundelen en van praktische adviezen te voorzien. Bestaande richtlijnen kennen belangrijke beperkingen, waarvan een beperkte focus, een slechte of onduidelijke onderbouwing en een gebrek aan aanbevelingen voor de zorg de belangrijkste zijn. DOEL - Het doel van het project is het ontwikkelen van een evidence based richtlijn ‘Gedragsproblemen bij dementie‘ conform de AVVV criteria voor richtlijnen. PLAN VAN AANPAK - In een tweejarig project wordt de richtlijn ontwikkeld. Hiervoor wordt een multidisciplinaire werkgroep van relevante experts ingesteld. De werkgroep wordt gefaciliteerd door de projectgroep, die ook de relevante reviews uitvoert. Na de ontwikkeling van een conceptrichtlijn en een eerste toets door de AVVVtoetsingscommissie, wordt theorie praktijk tijdens een proefimplementatietraject van vijf maanden. In deze periode worden tweemaal de commentaren van verpleegkundigen en verzorgenden (n=40) gevraagd en conform het implementatiemodel van Grol en Wensing (2001) voortschrijdend verwerkt. Ten slotte wordt de richtlijn definitief ter goedkeuring voorgelegd aan de AVVV. BEOOGD RESULTAAT - Het project levert een evidence based, sectoroverstijgende richtlijn voor het omgaan met probleemgedrag bij dementie op. De richtlijn is via de LEVV-website vrij beschikbaar. In publicaties, een afsluitend symposium en met berichtgeving via deelnemende (beroeps)organisaties wordt brede bekendheid aan de richtlijn gegeven. (ZonMw Projectenpoort, 2005-2007) Van verpleeghuis naar kleinschalig wonen De laatste jaren zijn veel onderzoekers het effect van kleinschalig wonen voor dementerenden aan het meten. Het Trimbos-instituut en het Medisch Centrum van de Vrije Universiteit hebben een landelijk onderzoek naar de effecten van kleinschalig wonen voor dementerende ouderen met een verpleeghuisindicatie, hun familieleden en verzorgenden, gestart. Het aantal dementerende ouderen dat is aangewezen op verpleeghuiszorg zal de komende tijd sterk stijgen. De huidige capaciteit van de verpleeghuizen is ontoereikend om deze toename het hoofd te kunnen bieden en dus zal er flink moeten worden uitgebreid. In de afgelopen jaren is echter het besef gegroeid dat wonen in een regulier verpleeghuis niet (meer) voldoet aan de wensen van ouderen. Daarom wordt op vele plaatsen in Nederland geëxperimenteerd met kleinschalige woonvormen voor dementerenden met een verpleeghuisindicatie. In deze woonvormen wordt in een huiselijke omgeving volwaardige verpleeghuiszorg geboden aan een kleine groep dementerenden.


Page 43

Het Trimbos-instituut gaat in samenwerking met het Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO) van het VUmc de effecten van deze kleinschalige woonvormen onderzoeken. Hiervoor wordt een landelijke vergelijking gemaakt met moderne reguliere verpleeghuizen, waarbij niet alleen naar de bewoners zelf maar ook naar familieleden en verzorgenden gekeken wordt. De effecten op deze groepen worden gemeten met behulp van vragenlijsten en systematische observaties. De eerste meting vindt kort na opname plaats en na zes maanden worden de gegevens opnieuw verzameld. Uitslag Onderzoek; Utrecht, 29 januari 2007. Ouderen met dementie zijn beter af in een kleinschalige woonvorm dan in een grootschalig verpleeghuis. Ze hebben minder hulp nodig, zijn meer sociaal betrokken en genieten meer van de omgeving. Ook hebben ze vaker iets om handen. Daarnaast blijkt het verzorgend personeel liever in kleinschalige woonvormen te werken. Ze zijn meer tevreden met hun werk en hebben minder burn-out klachten dan hun collega’s in verpleeghuizen. Dit blijkt uit nieuwe onderzoeksresultaten van het Trimbos-instituut en het VUmc. In het onderzoek zijn 67 nieuwe bewoners van 19 kleinschalige woonvormen vergeleken met 99 nieuwe bewoners van 7 moderne grootschalige verpleeghuizen. In een kleinschalige woonvorm leven maximaal zes ouderen met dementie samen in een huiselijke omgeving. De verzorgenden voeren samen met de bewoners zoveel mogelijk een normaal huishouden. De maaltijden worden in de woning zelf bereid. Het onderzoek toont aan dat het beter is om opgenomen te worden in een kleinschalige woonvorm. Bewoners hebben minder hulp nodig bij hun dagelijkse activiteiten en zijn meer bij elkaar betrokken. Ook genieten zij meer van de omgeving en hebben ze vaker iets om handen. Gedragsproblemen komen bij deze ouderen overigens net zo vaak voor als bij ouderen in grootschalige verpleeghuizen. Niet alleen de bewoners hebben baat bij kleinschalig wonen. Ook voor het verzorgend personeel levert het voordeel op. Ze krijgen meer sociale steun van elkaar. En doordat ze meer zelfstandigheid en lagere werkeisen ervaren, hebben ze minder burn-out klachten en meer werkplezier. Het personeel in kleinschalige woonvormen werkt vaak in een klein vast team dat zelf de touwtjes in handen heeft, terwijl de organisatie in grootschalige verpleeghuizen hiërarchischer is. Dat verschil zou een verklaring kunnen zijn voor de positieve effecten van kleinschalig wonen. Ook de familie van bewoners blijkt tevreden over kleinschalig wonen. Ze vindt dat verzorgenden minder gehaast zijn in de omgang met de bewoners. Bovendien zijn ze van mening dat er meer respect is voor de belevingswereld van de bewoners en de gevoelens van de familieleden. Voor de zorgbelasting en gezondheid van de familieleden blijkt het echter niet uit te maken of een opname in een kleinschalige woonvorm of een grootschalig verpleeghuis plaats heeft: de situatie van familieleden ondergaat in beide gevallen een aanzienlijke verbetering. (Trimbos-instituut, 2007)


Page 44

3.5.2 Medische wetenschappelijke ontwikkelingen op het gebied van dementie Pas recent is aangetoond dat het eiwit amyloïd een sleutelrol vervult in de oorzaak van de ziekte van Alzheimer. Bij de erfelijke vorm van deze vorm van dementie wordt door het 21e chromosoom teveel ‘amyloïd precursos protein’(APP) geproduceerd. Maar ook door een mutatie van het APP-gen kan er een proces in gang worden gezet waardoor een verhoogd productie van het abnormale eiwit bèta-amyloïd (B/A4) optreedt. Dit eiwitfragment van APP geeft in de cellen aanleiding tot de neurofibrillaire degeneratie en buiten de cellen tot seniele plaques. Als een soort cement hoopt het abnormale eiwit zich in de hersenen op, waardoor grote delen van ons brein gaan disfunctioneren en uiteindelijk de verschijnselen van dementie zichtbaar worden. Niet alleen door een genetisch defect ontstaat een overmaat aan abnormale eiwitten. Omgevingsfactoren kunnen er nog een schepje bovenop doen. Zo is het aannemelijk dat chronische ontstekingen de vorming van neurofibrillaire degeneratie uit het B/A4 stimuleren. Voorts zijn er aanwijzingen dat een hoofdtrauma en een tekort aan zuurstof in de hersenen een verhoogd productie van de stof interleukine1 geven. Deze stof stimuleert op zijn beurt weer de vorming van nog meer B/A4. Een zuurstoftekort in een hersengedeelte van ratten lijkt een ophoping van APP te geven, precies rondom de plek waar het zuurstoftekort is. Bij een andere groep ratten waarbij een stof in de hersenen werd toegediend wat de werking van het interleukine1 remt, blijkt dat de hoeveelheid APP een stuk kleiner is dan bij de vorige groep ratten. Dit onderzoek suggereert dus een mogelijkheid om de overproductie van APP tegen te gaan. Alsof dat al niet genoeg is gooit er nog een eiwit roet in het eten, het apolipoproteineE.(apo-E) Het ApoE gen is een stukje erfelijk materiaal, dat in dit kader in de belangstelling staat. Het is gelegen op chromosoom 19. Het eiwit dat door het ApoE gen wordt geproduceerd, speelt een belangrijke rol bij het transport van vetten en cholesterol via het bloed naar verschillende delen van het lichaam. Uit onderzoek is gebleken dat dragers van het zogenaamde ApoE-4 gen een grotere kans hebben op het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer dan zij die de andere versies (ApoE-2 of ApoE-3) dragen. Ook blijkt dat dragers van het ApoE-4 gen de ziekte op jongere leeftijd ontwikkelen. Het feit dat iemand een drager is van het ApoE-4 gen wil nog niet zeggen dat deze persoon ook daadwerkelijk de ziekte van Alzheimer zal ontwikkelen. De kans blijkt slechts iets groter te zijn. Dit geldt ook andersom; dragers van het ApoE-2 of ApoE-3 gen kunnen ook de ziekte van Alzheimer ontwikkelen. De kans hierop is alleen geringer. Hierdoor heeft het weinig zin te bepalen welke vorm of vormen van dit gen iemand bezit. Men kan de uitslag van een dergelijke test immers niet gebruiken om te voorspellen of iemand op latere leeftijd de ziekte van Alzheimer zal ontwikkelen of niet. Neurotrofinen In de toekomst zullen neurotrofinen worden ingezet om de ziekte van Alzheimer te bestrijden. Hersencellen die minder goed dreigen te functioneren of zelfs dreigen af te sterven kunnen door neurotrofinen (stoffen die de zenuwcellen voeden) weer op de been worden geholpen. Op dit moment worden deze middelen nog bij dieren onderzocht, maar zodra de onderzoekers het sein hebben gegeven dat het veilig is, kan het ook op dementerenden worden toegepast. Van de neurotrofinen die tot op heden zijn ontdenkt blijkt alleen de nerve growth factor (NGF) essentieel te zijn voor het overleven ven de hersencel. Het doel is om de cel te beschermen tegen verdere achteruitgang en beoogd wordt daarmee de voortschrijding van de ziekte van Alzheimer te vertragen. Hersencel programmeert zijn eigen dood Als een hersencel niet goed meer functioneert kan het zijn eigen dood in gang zetten. Bij een bepaalde hoeveelheid schade houdt de cel het voor gezien en schakelt zijn eigen dood in. Dit wordt ook wel apoptose genoemd. Deze vormen van celdood komen ook bij de verouderingen en de ziekte van Alzheimer voor. Bepaalde stoffen lijken deze geprogrammeerde actie tegen te gaan. Zo blijkt uit dierexperimenten met muizen die over de erfelijke factor bel-2 beschikken, dat de celdood kan worden tegengehouden.


Page 45

Deze aanpak zou hoop kunnen bieden voor iemand met de ziekte van Alzheimer waarbij immers veel cellen verloren gaan. Het is echter nog niet duidelijk hoe zo’n geredde cel zich gaat gedragen, kan hij dan nog wel goed functioneren? Etc. Hersenceltransplantatie Als zoveel hersencellen sterven of minder goed gaan functioneren, waarom worden ze dan niet vervangen? Tegenwoordig ziet men steeds meer mogelijkheden voor transplantaties. Hart, longen en ga zo door. Verschillende onderzoeken zijn gedaan naar het transplanteren van cholinerge cellen. Dit zijn onderzoeken waarbij via een heel dunne naald foetale cellen van een rat in de hersenen van oudere ratten werden gebracht. Het ging met name om het hersengedeelte wat een essentieel onderdeel is van het cholinerge systeem, omdat dat deel zo’n grote rol speelt bij de ziekte van Alzheimer. Het transplantaat bevatte cholinergrijk weefsel en bleek goed te overleven in de hersenen van de gastheer. De ratten met de getransplanteerde cellen bleken beter te onthouden. Maar ook een autotransplantatie had succes. Eigen zenuwcellen van een ruit vanuit een zenuwknoop uit het lichaam en niet vanuit de hersenen werden getransplanteerd en opvallend was hierbij het abnormale gedrag van de oudere ratten verbeterde. Mogelijk biedt transplantatie met cholinergrijk weefsel daarom perspectieven voor de toekomst. Gentherapie Een andere mogelijkheid is de gentherapie. Er bestaan naar schatting 4000 erfelijke ziekten, waarvoor in de meeste gevallen geen therapie bestaat. Hoewel er veel vooruitgang is geboekt op het gebied van genetische onderzoek en genmanipulatie lijkt er in dit opzicht de komende toen tot twintig jaar nog niets te veranderen voor iemand met de ziekte van Alzheimer. Het is nog onduidelijk hoe de ziekte van Alzheimer ontstaat en er zullen nog heel wat genetische hobbels genomen moeten worden. Mogelijk heeft de gentherapie deze eeuw een nog grotere invloed op de geneeskunde dan de antibiotica in de vorige eeuw. Bacteriën bestaan uit één cel en groeien als kool. Hun structuur is betrekkelijk simpel en na zo’n twintig minuten hebben ze zich al gedeeld in twee andere cellen, die zich daarna ook weer delen. Het is duidelijk dat er in een mum van tijd miljoenen zullen zijn. Via een techniek kunnen stukjes vreemd DNA in het DNA van de bacterie worden ingebouwd. Zoals het gen dat bij de mens insuline maakt. Dit ontwikkelingsproces heet genmanupilatie. Door middel van deze techniek zijn al talloze hormonen, geneesmiddelen en vaccins bereid. Verder kijkend is het goed voor te stellen dat in een cel een ziek gen aanwezig is. Die dus ook een ziek eiwit produceert die verkeerde boodschappen overbrengt. Als het goede gen gemaakt zou kunnen worden en in de zieke cel zou kunnen worden gebracht en daar het goede eiwit zou maken, dan is de ziekte bij de wortel aangepakt. Dan zouden bij de ziekte van Alzheimer niet de verkeerde en overtollige eiwitten worden gemaakt. (J van Ingen, 2000)


Page 46

Bijlage 4 - Dementie en verpleegkundige zorg Voor de omgang met dementerende ouderen bestaat geen simpele formule. De ene dementiepatiënt is de andere niet. Wel zijn er enige algemene aandachtspunten te noemen. In dit hoofdstuk ga ik uitleggen wat er nodig is voor een professionele basishouding bij dementie. Waarop moet je letten in de omgang met dementerenden? Welke valkuilen zijn er? Met een goede basishouding kom je al een heel eind. Maar soms er problemen waar meer bij komt kijken. Dan is een meer therapeutische aanpak op zijn plaats. In dit hoofdstuk geef ik ook een overzicht van de verschillende therapeutische benaderwijzen in de psychogeriatrie.

4.1 De professionele basishouding In de omgang met dementerende ouderen kun je een paar algemene regels hanteren. Uiteraard gelden bij dementerenden alle beleefdheidsregels die worden gehanteerd in het sociaal verkeer, in het bijzonder in de omgang met ouderen. Anderzijds dient er rekening mee gehouden te worden dat er een dementiesyndroom in het spel is. De professionele basishouding bij dementie is een houding van respect, bemoediging en flexibel inspelen op de specifieke behoeften van de oudere, rekening houdend met de eigen grenzen. Er zijn verschillende valkuilen waarin men kan belanden. 4.1.1 Valkuil 1: de dementerende als kind behandelen De eerste valkuil is: de dementerende als een kind behandelen. Dit kan op vele manieren gebeuren. Betuttelen is er een van. ‘Nee hoor, ze wil geen suiker in de thee’, zegt de dochter nog voordat haar dementerende moeder de kans krijgt om antwoord te geven. ‘Trekt u deze jurk maar aan’, zegt de wijkverpleegkundige terwijl de patiënt nog best zelf had kunnen kiezen als haar een paar geschikte jurken waren getoond. Kleine, op het oog weinig belangrijke voorvallen, die de dementerende onmondig maken. Er zijn nog andere momenten waarop de oudere zich als kind behandeld voelt. Over het hoofd van de oudere heen praten alsof die er niet bij is, bijvoorbeeld. Of op hoge toon toespreken, zoals men dat boven een kinderwagen doet. Onvoldoende luisteren naar wat de dementerende aangeeft omdat ‘zij toch niet meer weet wat zij zegt’, hoort ook in dit rijtje thuis. Iemand belandt eenvoudig in deze valkuil omdat het niet mee valt om precies te bepalen welke beslissingen er over genomen moeten worden en welke de patiënt nog zelf kan maken. Dit brengt het risico met zich mee dat er moet alles goede bedoelingen te veel wordt overgenomen. Verder is het verwarrend dat er een oppervlakkige overeenkomst bestaat tussen de hulpbehoevendheid van dementerenden en van kinderen. Dementerenden denken en voelen echter totaal verschillend dan kinderen. Het is dus niet verstandig om hen op een kinderlijke manier aan te spreken. Een dementerende oudere die zich niet gerespecteerd voelt, reageert daarop. De een zal er verdrietig van worden en bij de pakken neer zitten. Het zelfvertrouwen neemt af. De ander reageert met boosheid en verzet. Een houding waarbij de dementerende zich serieus genomen en gehoord voelt, voorkomt deze problemen. 4.1.2 Valkuil 2: de dementerende confronteren met falen Dementie is doorgaans niet te genezen. De begeleiding richt zich dus niet op herstel, maar op verbetering van de kwaliteit van leven. Uitgangspunt bij het handelen is dan ook steeds dat de dementerende zich er prettig bij voelt. Dementie betekent een voortdurende aanslag op het gevoel van eigenwaarde. Ook als de oudere geen duidelijk inzicht heeft in zijn beperkingen, merkt hij wel degelijk dat hij de grip op zijn leven kwijtraakt. Dit maakt onzeker. De dementerende kan zich dan afhankelijk gaan opstellen van degene die hij vertrouwt. Of hij wordt achterdochtig. Omstanders krijgen dan allerlei onterechte beschuldigingen naar hun hoofd. Als de patiënt dan ook nog steeds wordt geconfronteerd met zijn achteruitgang en missers, neemt de onzekerheid of irritatie verder toe. Het is de kunt om in de omgang met dementerenden juist steeds waardering te tonen voor wat goed gaat. En op subtiele wijze de benodigde hulp te geven en missers recht te breien.


Page 47

4.1.3 Valkuil 3: alle dementerenden over één kam scheren Dementie heeft verschillende verschijningsvormen. Bij de een staan de geheugenproblemen op de voorgrond en zijn andere functies nog langere tijd redelijk intact, bij een ander wordt de communicatie snel moeilijker, terwijl het onthouden nog redelijk gaat. Bij een derde zijn er vooral gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen. Bij een vierde ligt het accent op traagheid en passiviteit. Welke verschijnselen zich voordoen hangt onder meer samen met de aard van het ziektebeeld. Het is dus handig als men eerst weet welk type dementie de patiënt heeft. Zo kun je een beeld krijgen van de beperkingen en de mogelijkheden van de patiënt. Dit inzicht voorkomt dat je de resterende capaciteiten van de patiënt over of onderschat. Bij een patiënt met Alzheimer kun je verwachten dat zij de afspraken over het inschakelen van hulp vergeten is. Deze aandoening maakt het immers moeilijk om recente ervaringen te onthouden. Ook gebeurt het vaak dat de patiënt zich niet volledig bewust is van de stoornissen en daardoor het nut van hulp betwijfelt. Bij een subcorticale dementie is het psychisch functioneren sterk vertraagd. Wat er dus gezegd wordt, begrijpt de patiënt minder vlot. Het duurt ook lang voor hij tot een reactie komt. Zelfs voor het verwerken van korte, eenvoudige uitleg heeft hij meer tijd nodig. Ook zie je bij deze vorm van dementie vaak dat de patiënt moeite heeft met het verleggen van de aandacht naar een ander onderwerp. Van minstens zo groot belang als het ziektebeeld is de achtergrond en de persoonlijkheid van de dementerende oudere. Hierbij kan een gesprek met een partner, dochter of andere direct betrokkene inzicht geven. Wat heeft de oudere meegemaakt? Wat voor rollen heeft hij vervuld? Welke ervaringen hebben veel indruk gemaakt? Wat waren zijn favoriete bezigheden? Zo zijn er allerlei vragen mogelijk om een beeld te krijgen van de levensloop van de oudere. Vaak kan de dementerende hier zelf ook nog heel wat over vertellen. Kennis over het ziektebeeld en de levensloop maak het eenvoudiger om het huidige gedrag te begrijpen. ( M Duijnstee, M Blom, 1999) 4.1.4 Samenvatting valkuilen met voorbeelden Valkuil 1: De dementerende als kind behandelen Voorbeeld: Op een hoog kinderstemmetje de dementerende aanspreken, over het hoofd heen praten van de oudere, betuttelen. Beter is de dementerende gewoon als ieder ander te behandelen, met respect. Valkuil 2: de dementerende confronteren met falen Voorbeeld: De verpleegkundige vraagt de dementerende om zijn blouse aan te doen. Als de verpleegkundige even later terug komt en de oudere zit nog steeds met ontbloot bovenlijf, heeft het geen zin om te zeggen dat je hem die opdracht had gegeven. Hij weet het namelijk niet meer. Beter is hem te stimuleren en erbij te blijven staan. Valkuil 3: alle dementerenden over één kam scheren Voorbeeld: De verpleegkundige moet de ene dementerende ’s ochtends helemaal verzorgen. Bij de volgende bewoner denkt ze, hij kan het ook niet meer, ik doe het allemaal wel. Terwijl deze oudere nog makkelijk zelf zijn bovenlichaam kan wassen. Beter is je eerst te verdiepen in de persoon. Welk type dementie heeft hij? Wat voor rollen heeft hij vervuld? Welke ervaringen hebben veel indruk gemaakt? Wat waren zijn favoriete bezigheden? Zo zijn er allerlei vragen mogelijk om een beeld te krijgen van de levensloop van de oudere. Kennis over het ziektebeeld en de levensloop maakt het eenvoudiger om je in de persoon te verplaatsen en aan te sluiten bij zijn of haar behoeftes.


Page 48

4.2 Therapeutische benaderingswijzen Met een dosis gezond verstand en een professionele basishouding kun je in de psychogeriatrische hulpverlening een heel eind komen. Dit geldt niet alleen in de dagelijkse omgang, maar ook als er sprake is van probleemgedrag. In de psychogeriatrie zijn een aantal min of meer therapeutische benaderingswijzen ontwikkeld. Kennis van deze benaderingswijzen is handig in de dagelijkse omgang met dementerende ouderen. Maar vooral bij probleemgedrag is het nuttig om specifieke elementen bewust in het handelen te integreren. Er zijn de Realiteits Oriëntatie Training (ROT), de validerende benadering, de belevingsgerichte zorg, reminiscentie, warme zorg, snoezelen en Passiviteiten van het Dagelijks Leven (PDL). De meeste benaderingswijzen zijn ontwikkeld binnen verpleeghuizen. Dat brengt met zich mee dat er onduidelijkheden zijn over de toepasbaarheid in de thuiszorg. Toch zal elke benaderingswijze suggesties bevatten voor de omgang met de individuele patiënt, of deze nu thuis woont of in een instelling verblijft. ROT, validation, reminiscentie en andere benaderwijzen bevatten elk bruikbare bouwstenen voor de omgang met bepaalde ouderen onder bepaalde omstandigheden. Het is moeilijk strikte regels te geven voor welke persoon in welke situatie een bepaalde benaderwijze geschikt is. 4.2.1 Realiteits Oriëntatie Training (ROT) Realiteitsoriëntatie training heeft als doel het dementeringsproces te vertragen door verwarde personen te stimuleren en te activeren om het verloren contact met de werkelijkheid terug te vinden. Op deze wijze wordt met realiteitsoriëntatie getracht de zelfstandigheid, het zelfvertrouwen en het welbevinden van de cliënt te bevorderen, gevoelens van angst te verminderen, en verdere sociale achteruitgang te voorkomen. Een karakteristiek principe van realiteitsoriëntatie is dat een continue appel wordt gedaan op de intacte functies van de dementerende cliënt. De achterliggende gedachte van realiteitsoriëntatie is dat de verwardheid van de cliënt afgeremd kan worden. Dit door het voortdurend en herhaaldelijk aanbieden van juiste en realistische informatie over tijd, plaats en persoon, het systematisch corrigeren van verkeerde uitspraken of handelingen, en het stimuleren en aanmoedigen van zelfstandig gedrag. De ROT benadering kan zowel groepsgewijs, alsmede in een 24-uurs verband aangeboden worden. In kleine groepjes, variërend van vijf tot zeven personen, komen de deelnemers op een vaste dag en op een vast tijdstip bij elkaar. Gedurende de bijeenkomst krijgen de deelnemers opdrachten die gericht zijn op waarnemen, geheugen, aandacht en concentratie. De groepsbijeenkomsten kennen een vaste structuur, maar ook variatie. (T Hazelhof, 2004) 4.2.2 De validerende benadering Validation betekent letterlijk bevestigen/waarderen. Naomi Feil, grondlegster van Validation, heeft deze term gekozen voor een benadering gericht op de beleving van dementerende ouderen. In plaats van hen te corrigeren en proberen hen terug te halen in onze werkelijkheid is Validation erop gericht de belevings- en gevoelswereld van de dementerende oudere te bevestigen. Met behulp van Validation kun je contact maken met de oudere waar deze zich ook bevindt, in het hier en nu, of in zijn eigen innerlijke wereld. In plaats van ruzie over feiten kan een goed gevoelsmatig contact ontstaan. Zelfs voor mensen met wie op het eerste gezicht geen contact meer mogelijk lijkt te zijn, biedt Validation een ingang voor mooie momenten van nabijheid. Validation biedt concrete handvatten waarmee verzorgenden (professionals, familieleden/mantelzorgers en vrijwilligers) in contact kunnen treden met dementerende ouderen. De dementerende voelt zich begrepen en erkend in een wereld van onbegrip en angst. (J van Ingen, 2000)


Page 49

4.2.3 Reminiscentie Oudere mensen hebben in jaren gemeten meer verleden dan toekomst. Het is daarom niet zo verwonderlijk dat ouderen in gesprekken met leeftijdgenoten, maar ook met anderen nogal eens gebeurtenissen uit het verleden inbrengen. Dit praten over het verleden, maakt hen niet altijd populair. Vooral jongeren kunnen vanuit hun zo andere tijdsperspectief soms het geduld verliezen of snel naar het 'hier en nu' toegaan. Het is nog niet zo lang geleden dat het ophalen van herinneringen of reminisceren beschouwd werd als een teken van regressie van geestelijke achteruitgang. Een aantal jaren geleden is een positieve wending gegeven aan het ophalen van herinneringen. Het ophalen van herinneringen stelt ouderen in staat, de belangrijkste ontwikkelingstaak van de laatste levensfase, het opmaken van de balans van het leven, tot een positief einde te brengen. Dit ophalen van herinneringen is trouwens niet exclusief voor ouderen. Telkens als er een fase in het leven is waarin iets belangrijks wordt afgesloten, komt de neiging tot het ophalen van herinneringen naar boven. Wij kijken in dat soort situaties even achterom, om daarna weer vooruit te kijken. Reminiscentie is bij ouderen gekoppeld aan het bewaren van de eigen identiteit. Het praten over positieve en negatieve gebeurtenissen uit het leven helpt henzelf en anderen te herinneren wie men was en is en kan een gevoel van veiligheid en zekerheid geven. (R. van Wijhe, 2007) 4.2.4 Warme zorg Evenals validation en snoezelen heeft warme zorg niet genezing of herstel als doel, maar staat de beleving van de oudere mens centraal bij deze benadering. Het doel van warme zorg is een sfeer te scheppen waarin gedesoriënteerde oude mensen zich veilig voelen waardoor angsten en onzekerheden verminderen of verdwijnen. 'Warme zorg' is geschikt voor demente oude mensen met procesverschijnselen die variëren van licht tot zeer ernstig. Dit betekent dat 'warme zorg' toepasbaar is bij elke vorm van dementie. Bij warme zorg staat niet zozeer de hoedanigheid van de therapie, maar de aard van de zorg centraal; namelijk een veilig en warm leefklimaat binnen de afdeling. Daardoor is warme zorg een 24-uurs benadering. (M. de Laak, 2007) 4.2.5 De belevingsgerichte zorg Belevingsgerichte zorg betekent: "het op de individuele persoon afgestemde gebruik van belevingsgerichte benaderingswijzen en communicatieve vaardigheden, rekening houdend met zijn gevoelens, behoeften en lichamelijke en psychische beperkingen, met het doel dat de bewoner zoveel ondersteuning ervaart bij de aanpassing aan de gevolgen van zijn ziekte en de verpleeghuisopname, dat hij zich daadwerkelijk geborgen voelt en in staat is zijn gevoel van eigenwaarde te behouden. Belevingsgericht werken gaat uit van de betekenis van gedrag. Het gaat om het aanvoelen en begrijpen van de gedachten en gevoelens die de andere over zichzelf en zijn omgeving heeft. Dat is een continu gebeuren bij ieder contact en op elk moment van de dag. Belevingsgericht werken is daarom ook nauwelijks vast te leggen in zorgplannen. Het vereist voortdurend luisteren, afstemmen en meebewegen en vormt een waardevolle uitdaging voor elke begeleider in zorg en dagbesteding. (M. de Laak, 2007)


Page 50

4.2.6 Snoezelen en Passiviteiten van het Dagelijks Leven (PDL) Snoezelen Snoezelen is primair gericht op het leggen van contact met ernstig demente oude mensen, het creëren van een veilig leefklimaat, en het teweegbrengen van gevoelens van eigenwaarde, ontspanning en rust bij cliënten. Evenals bij de validerende benadering staat bij snoezelen de innerlijke leefwereld van ernstig dementerende oude mensen centraal, waarbij zij niet gecorrigeerd worden. Met andere woorden: deze mensen mogen zichzelf zijn, en worden in hun waarde gelaten. Zij hoeven zich niet langer aan de 'normale wereld' aan te passen. Het karakteristieke van snoezelen is dat er een specifiek appel wordt gedaan op zintuiglijke waarnemingen: mensen worden via het selectief prikkelen van zintuigen in de gelegenheid gesteld hun emoties en gevoelens (in het bijzonder gevoelens van genegenheid en tederheid) te uiten. Het uiteindelijke doel van snoezelen is het optimaliseren van gevoelens van algemeen welbevinden van iedere individuele cliënt. Snoezelen kan zowel individueel als groepsgewijs aangeboden worden. Bij de individuele benadering vindt snoezelen als onderdeel van een andere activiteit plaats. Als een cliënt bijvoorbeeld dagelijks verzorgd wordt dan kan een snoezenactiviteit ingebouwd worden door hem te laten ruiken aan de zeep en andere lekkere geuren aan te bieden. Door mee te gaan in de beleving van de cliënt ontstaat er een band en een wederzijds vertrouwen. Bij de groepsbenadering wordt met name snoezelen als doelgerichte activiteit toegepast. Deze primaire vorm van snoezelen vindt plaats in een snoezelruimte. (M. de Laak, 2007) Passiviteiten van het Dagelijks Leven (PDL) Veel zorgbehoeftige cliënten, met name ernstig dementerende mensen, zijn niet in staat tot gerichte zelfzorgactiviteiten, zelfredzaamheid, reactivering of revalidatie. Passiviteit is bij deze mensen een kenmerk van hun dagelijks leven geworden. Voor deze mensen én hun verzorgenden kunnen zeer belastende situaties ontstaan bij de dagelijkse zorg. Om deze zorg zo goed mogelijk te kunnen ondergaan en te geven zal de passiviteit eerst geaccepteerd moeten worden. Bij deze methode gaat het om: • specifieke zorgvaardigheden in geval van spanning bij de cliënt, • een respectvolle bejegening van de cliënt, • het reduceren van onrust en angstgevoelens bij de cliënt, • het toepassen van specifieke voorzieningen zoals dynamische lig- en zitmiddelen, ergonomische kleding en hoogwaardige transferapparatuur, • het voorkomen van contracturen en decubitus, • een multidisciplinaire aanpak van de passiviteitproblematiek. De PDL-methode is van toepassing op alle mensen met ernstige (deel) passiviteitproblemen die verpleegd en verzorgd worden in verpleeghuizen, zorgcentra, instellingen voor lichamelijk en/of verstandelijk gehandicapten en in de thuiszorg. (M. de Laak, 2007)


Page 51

4.3 Algemene omgangsadviezen met mensen met dementie Voordat ik adviezen ga geven voor de omgang met bepaalde gedragsproblemen zal ik een aantal adviezen geven in het algemeen. De adviezen baseer ik op mijn ervaring in mijn stage bij dementerende ouderen. Beleefd Het is heel belangrijk beleefd te zijn tegen dementerenden. Zij zijn net als andere oudere mensen, mensen met een heel leven achter de rug. Spreek de dementerende dan ook altijd aan met u en met de achternaam. Respect Benader de dementerende met respect. De dementerende is namelijk zoals ieder oudere, een volwassen mens met een heel eigen geschiedenis en eigen normen en waarden. Communicatie In de communicatie zijn er een hoop dingen te noemen. Hier enkele tips: Praat langzaam en duidelijk en gebruik korte zinnen Stel één vraag in een zin (de dementerende kan niet meer onthouden) Benader de oudere van voren Vertel welke dag het vandaag is Leg altijd uit wat je komt doen, wie je bent en wat er van de oudere verwacht wordt. Besteed aandacht aan de non-verbale uitingen Geduld Geduld is want men noemt, een schone zaak. De oudere kan niet meer zo vlug dingen doen, dan toen ze jong waren. Heb hier respect voor en pas jouw tempo aan. Anders voelt de oudere zich opgejaagd en wordt onrustig. Activeren Het is goed dat hij of zij actief en bezig blijft. Neem niets uit handen wat hij of zij nog kan, ook wanneer het een beetje fout loopt, of wanneer het te lang duurt. Laat de dementerende zichzelf wassen. Hou je bezig met de mogelijkheden, niet met de onmogelijkheden van de betrokkene. Laat niet teveel aan de oudere over als je ziet dat deze hierdoor onrustig wordt. Onderhandelen (niet opgeven) De passieve dementerende heeft vaak geen zin om mee te doen aan activiteiten. Deze blijft liever op de bank zitten (slapen). Als je hem of haar vraagt om deel te nemen aan een activiteit en deze wil niet, geef niet op maar stimuleer hem/haar om mee te doen. Anders heb je kans dat de oudere in een isolement terechtkomt en niets meer wil doen. Geef dus niet op, blijf stimuleren en onderhandelen totdat je voelt dat het echt geen zin heeft. En respecteer dan dat de oudere niet mee wil doen. Omgaan met verdriet De dementerende mens beschikt nog wel degelijk over emoties. Als hij/ zij verdrietig is over zijn/haar (overleden) moeder die alsmaar niet thuiskomt, is hij of zij echt verdrietig. Poets dat verdriet niet weg. Probeer er samen achter te komen dat moeder overleden is of leidt na enige tijd de aandacht naar iets anders, of als iemand iets kwijt is, ga dan samen zoeken en leid de aandacht af. Wees aanwezig door bijvoorbeeld de hand vast te houden of samen te gaan lopen.


Page 52

4.4 Omgangsadviezen bij gedragsproblemen In paragraaf 3.4 heb ik verschillende soorten gedragsproblemen uitgelegd en wat de oorzaken hiervan zijn. In deze paragraaf zal ik weergeven hoe verzorgers met deze problemen omgaan. Daarna zal ik omgangsadviezen geven m.b.t de gedragsproblemen: agressie, achterdocht, apathie, claimend gedrag, vluchtgedrag en (seksueel) ongeremd gedrag. 4.4.1 Agressie Hoe reageren verzorgers op agressie bij dementerende ouderen? De eerste reactie die een verzorger heeft is vaak schrik en het niet kunnen begrijpen. Een tweede reactie is de agressie afweren door de oudere proberen gerust te stellen of zelf agressie te vertonen van terugschelden tot soms terugvechten toe. Ook worden verzorgers bang, hetgeen soms agressie uitlokt. De angst wordt gestimuleerd als men denkt dat demente mensen in principe onvoorstelbaar zijn. Een veelgemaakte fout is dat het je afvragen of iemand dit met opzet doet of niet. Een andere grote valkuil is te denken dat de oudere het persoonlijk bedoeld heeft tegen jou. De volgende stap is dat iedere verzorger ernaar streeft om het agressieve gedrag te voorkomen en/of op een juiste manier te beantwoorden. Men gaat het gedrag observeren en probeert verschillende reacties uit. Dit kan heel goed gaan, maar kan ook slecht uitvallen. Door een veranderende benadering kan de oudere nog verwarder worden en met meer agressie reageren. Vaak vragen verzorgers om kalmerende medicijnen voor de dementerende om te voorkomen dat de oudere nog een keer agressief wordt. Hoe dan om te gaan met agressie bij dementerende ouderen? In de eerste plaats kan men proberen agressie te voorkomen. In de tweede plaats als het zich toch voordoet, kan men proberen hier zo goed mogelijk mee om te gaan. Agressie bij dementerende ouderen kan vaak worden voorkomen door de ouderen: Niet van achteren benaderen In korte duidelijke zinnen spreken Gebruik maken van vriendelijke lichaamstaal Bij het brengen van je boodschap de oudere navragen of het begrepen is Afstand houden Rustig blijven Probeer begrip te tonen (gevoelsreflectie toepassen, ik begrijp dat u boos bent) Een tweede strategie om agressie te voorkomen is te leren zien of er agressie aankomt. Wordt de oudere gespannen, wil hij weg uit de situatie, begint hij in zijn handen te wrijven, begint hij in het wilde weg te mopperen, dan zijn dat tekens dat de oudere weleens agressief kan reageren. Even weggaan of het moment waarop de oudere gespannen wordt zo kort mogelijk houden, zijn dan goede maatregelen om agressie te voorkomen. Schuin, onder een hoek van 45 graden, naast de oudere gaan staan in plaats van tegenover hem is minder confronterend. Wat kun je doen als de oudere agressief is? Weggaan zodat beide partijen tot rust komen is vaak goed. Doe dat wel verantwoord zodat de oudere niet in gevaar kan komen als je weg bent. Een andere tip is aan te geven dat je begrijpt dat de oudere boos is. Leef je in, maar geef ook aan dat je agressief gedrag niet kunt accepteren. Vaak wil het ook helpen als je de oudere een alternatief gedrag aanreikt, dat wil zeggen dat je zegt hoe de oudere het wel kan doen. Medicijnen ter voorkoming of vermindering van agressie worden gegeven als een oudere duidelijk psychotisch is of als de verzorging zo’n belasting voor hem is dat de oudere zich bedreigd blijft voelen, ondanks de voorzichtige benadering. Rustgevende medicatie kan de scherpen kanten er af halen zodat de verzorging weer wel mogelijk is. Wel moeten de ontspannende medicijnen wel goed gedoseerd worden en er moet gelet worden op bijwerkingen, zoals een aantasting van het loopvermogen waardoor valgevaar kan ontstaan. De versuffing die deze medicijnen geven, kan weer leiden tot snellere overprikkeling waardoor weer agressie ontstaat. (T Hazelhof, 2004)


Page 53

4.4.2 Achterdocht Hoe reageren verzorgers op dementerende ouderen die achterdochtig zijn? Voor verzorgers van demente ouderen is achterdocht van die oudere een moeilijke zaak. Vaak brengt de achterdocht hen in een dilemma. Men denkt vaak: ‘Ach, de oudere is in de war door zijn vergeetachtigheid’ en wil het op een liefdevolle manier bedekken en vergaan. Tegelijkertijd is het wel zo dat de achterdocht vaak gericht is op de verzorger. Deze goedwillende reactie kan de achterdocht verhogen omdat de oudere zich niet serieus genomen voelt. Een volgende voorkomende reactie is zenuwachtig worden omdat je met de oudere meevoelt. Je gaat voor de achterdochtige oudere zorgen door serieus op de achterdocht in te gaan, bijvoorbeeld: ‘We gaan samen uw beurs wel zoeken, ik heb hem niet weggenomen’. Wat men zich niet realiseert is dat de achterdochtige oudere deze reactie interpreteert als: ‘zie je wel die wordt zenuwachtig, die heeft het gedaan’. Ook is er vaak de reactie dat men zich als verzorgende aangevallen voelt, hoe begrijpelijk ook, deze reactie leidt vaak tot oorlog. Een andere reactie is er gewoon niet op ingaan. Het spreekt vanzelf dat de dementerende oudere hier ook een rotgevoel aan overhoudt. Beide partijen houden vaak een gefrustreerd gevoel over aan de omgang. Hoe dan om te gaan met achterdocht bij dementerende ouderen? Er moet rekening gehouden worden met twee invalshoeken: de oudere die dement is en achterdochtig. Als je alleen op de achterdocht in zou gaan, zou je de ‘drie stappenmethode’ kunnen gebruiken. Stap 1 U denkt dat ik uw beurs gestolen heb. Stap 2 Ik weet dat het niet zo is. Stap 3 Wat gaat u nu doen? Bij deze methode blijf je neutraal en buiten schot. Je wordt niet emotioneel geraakt en je legt het initiatief weer terug bij de oudere. Een volgend advies is moeilijker. Kijk wanneer de oudere stress oploopt. Het registreren van de stress kan op twee manieren: 1. Kijk wanneer de oudere zich achterdochtig uitlaat en noteer wat daar aan vooraf gaat. Kijk wanneer de oudere boos en/of gefrustreerd wordt en kijk ook dan wat eraan voorafgaat. (T Hazelhof, 2004)


Page 54

4.4.3 Apathie Hoe reageren verzorgers op apathie bij dementerende ouderen? Apathie in de instelling Bij de verzorging van mensen die lijden aan dementie is er altijd veel aandacht voor de activiteiten van de oudere. Hier volgen veel gemaakte valkuilen: Het te veel stimuleren van ouderen die apathisch zijn terwijl de oudere het alleen maar lijdzaam ondergaat. Te veel stimuleren leidt tot verhoging van de stress bij ouderen. Een verhoging van de stress bij lage tevredenheid leidt tot minder pogingen om iets te doen zoals er al gezegd is. Dus als je aandringt, verhoog je de stress bij de oudere en zal deze minder doen. De apathische oudere rustig aan zijn lot overlaten. In veel instellingen waar weinig personeel is en veel werkdruk, kan het voorkomen dat alleen actieve ouderen aandacht krijgen. Apathische ouderen worden dan vergeten Afknappen op apathische oudere. Vaak stimuleren en veel verwachten zonder iets terug te krijgen kan ertoe leiden dat de frustratie te hoog wordt en verzorgers gaan afknappen. Denken dat de apathie het gevolg is van dementie en er dus niets aan kunnen doen Apathie thuis Apathie thuis leidt vaak tot wrijvingen in de relatie. De oudere reageert niet meer zoals vroeger. Dit kunnen veel verzorgers nog wel begrijpen maar als iemand totaal niet meer reageert, ziet men dat vaak als zeer hinderlijk. Er wordt dan vaak stevig aangedrongen bij de oudere om iets te doen. Dit geeft ruzie, dit stimuleert de oudere niet om toch iets te gaan ondernemen. Hoe dan om te gaan met apathie bij dementie? Veel stress bij lage tevredenheid geeft zoals gezegd minder pogingen om iets te doen. Dit geeft drie invalshoeken om iets te doen aan apathie. Verminderen van de stress Verhogen van de tevredenheid Beloon elke poging die de oudere doet om iets te bereiken Verminderen van de stress Een factor die de stress verhoogt bij apathische mensen zijn verzorgers die iets willen. Verhoog je de stress door aan te dringen dan verlaag je het animo van de oudere om iets te ondernemen. Niet aandringen is dus een eerste vereiste. Een tweede vorm van stressvermindering kan zijn dat je alle handelingen die de oudere wil uitvoeren zo gemakkelijk mogelijk maakt. Wil iemand zich aankleden en lukt de volgorde niet zo goed, dan geef je de kleren in de juiste volgorde aan. Leeft iemand in een rumoerige omgeving dan maak je de omgeving rustiger. Verhoog de tevredenheid Dit kan door de oudere prettige dingen toe te dienen waar hij in eerste instantie niets voor hoeft te doen bijvoorbeeld het draaien van leuke muziek. Het laten zien van prettige dingen, het aanbieden van lekker eten etc. Het oproepen van de sfeer van vroeger kan ook helpen. Je moet je realiseren dat het veranderen van apathie moeilijk is. Omdat er vanuit wordt gegaan dat mensen die door cognitieve stoornissen minder activiteiten kunnen ontwikkelen ook leuke dingen mee moeten maken, hier moet de verzorger veel energie in steken. (T Hazelhof, 2004)


Page 55

4.4.4 Claimend gedrag Hoe reageren verzorger op claimend gedrag? Verzorgers hebben vaak grote moeite met claimend gedrag. Bij claimende mensen die nog wel geheugen hebben denken verzorgers vaak: ‘ik heb toch al aandacht gegeven, waarom houdt het nu niet op?’ ( Dit leidt ertoe dat ouderen af en toe aandacht krijgen, af en toe belonen leidt na verloop van tijd tot het claimen) Als de dementerende oudere wel de aandacht kan trekken door claimen gebeurt vaak het volgende: In eerste instantie worden de wensen van de oudere vervuld (verzorgers geven de ouderen in het begin veel aandacht om ervoor te zorgen dat hij minder zal gaan claimen die dag) Na enige tijd begint de oudere weer te claimen en vertelt men hem dat hij net geholpen is (de oudere krijgt tot nu toe veel aandacht voor het claimen) Nog even later treedt er ergernis op over het gegeven dat de oudere aandacht blijft trekken gecombineerd met ergernis over de hinder die medebewoners moeten ervaren. Nu gaat men de oudere zoveel mogelijk negeren. Echter af en toe krijgt de oudere aandacht voor het claimen. Af en toe belonen heeft als gevolg dat de dementerende oudere blijft claimen. Hoe dan om te gaan met claimen bij dementie? Bij het omgaan met claimend gedrag bij dementerende ouderen wacht er een zware taak voor de verzorgers. Om claimend gedrag goed te beantwoorden moet je naar het volgende kijken:

Kijk naar de levensgeschiedenis van de oudere o Zijn er in zijn levensgeschiedenis tijden op de dag te vinden waarop hij erg druk was? (bijv. een vrouw die om 16.00 voor de kinderen ging zorgen) o Zijn er karaktereigenschappen waardoor de oudere erg druk kan worden? ( bijv. iemand die vroeger directeur was en die nu door verzorgers wordt gestuurd) Zijn er omstandigheden die het claimen uitlokken? Noteer hiervoor steeds wat er voorafging aan de start van het claimend gedrag. Werk met belonen en negeren. Beloon de oudere als hij niet roept met aandacht. Geef de oudere aandacht op ene moment dat hij daar niet om vraagt door even bij hem te gaan zitten. Als je de oudere bij claimend gedrag negert dan dien je altijd ander gedrag te belonen, anders mist de oudere de voor ieder mens noodzakelijk aandacht. Iets anders belonen leidt er ook nog eens toe dat, dat gedrag vaker voor zal gaan komen en dus het claimen verdringt. (T Hazelhof, 2004)


Page 56

4.4.5 Vluchtgedrag Hoe reageren verzorgers op vluchtgedrag? In de instelling In de instelling komt veel neer op de ruimte die de oudere heeft om te lopen. Veel ruimte leidt ertoe dat de oudere een rustigere situatie kan opzoeken en tegelijkertijd de spanningen van zich af kan lopen. In kleine instellingen kan er niet ver gelopen worden met als gevolg dat spanningen daar sneller zullen ophopen. Toch gaat het ook in grote instellingen vaak fout. De oudere loopt weg van een situatie waarbij hij zich niet prettig voelt bijvoorbeeld aan tafel. Dit weglopen is op zich belonend, tijdens het weglopen neemt de angst af. Weglopen leidt vaak tot het terugroepen van de oudere om de oudere te motiveren om toch mee te doen. Dit leidt vaak tot extra druk op de oudere met als gevolg dat de oudere meer reden heeft om weg te willen. Tegelijkertijd kan de extra aandacht die de oudere krijgt een beloning zijn die het weglopen stimuleert. Thuis In de

thuissituatie lopen dementerende ouderen weg om verschillende redenen: Het is te druk (vluchtgedrag) Er wordt een te groot beroep op hen gedaan (vluchtgedrag) Ze herkennen hu eigen huis niet meer en willen terug naar het huis van hun ouders. (hechtingsgedrag) Ze verdwalen tijdens een gepland uitje

Voor verzorgers is weglopen natuurlijk heel erg. Enerzijds zijn ze, vaak terecht, bang dat de oudere verdwaalt, anderzijds vragen veel verzorgers zich vertwijfeld af waarom de oudere wegloopt. Het weglopen leidt ertoe dat de verzorger vaak geen rust meer vindt. De oudere zal meerdere keren proberen te vluchten, als het dan een keer gelukt is, werkt dit alleen maar stimulerend om door te gaan. Weglopen kan ertoe leiden dat de omgeving van de oudere verkleind wordt, deuren en hekken worden afgesloten om herhaling te voorkomen. Hoe dan om te gaan met vluchtgedrag bij ouderen? In de instelling Een eerste constatering moet zijn dat de oudere weg wil van een plek waar hij zich niet lekker voelt. Is het te druk, wordt de oudere bedreig, worden er te veel eisen aan de oudere gesteld? Dit zijn allerlei vragen die er bij je moeten opkomen. Creëer een plek waar deze omstandigheden anders zijn. Geef de oudere een rustige plek of maak in het hele huis een plaats waar ‘vluchtende’ ouderen naartoe kunnen. Deze plekken kun je maken, vaak echter kan je ook veel zien aan de plek waar de oudere naartoe gaat. (Vaak zoekt de oudere een plek die hem wel aanstaat) Let ook op de groepssamenstelling. Zit de oudere niet in een situatie dat andere ouderen hem belasten door bijvoorbeeld geschreeuw of verbale agressie of door hem te commanderen? Thuis Ook hier moet je, je weer dingen afvragen. Is er thuis een situatie waarbij de oudere: rust kan vinden, plezierige dingen kan doen, zich terug kan trekken, op eigen initiatief contacten kan leggen? Vaak is dat niet het geval. Het is dan beter om te kijken of zo’n plek gevonden kan worden. Zoals eerder omschreven, is er thuis heel vaak sprake van een situatie waarin de oudere en zijn verzorgers lange tijd een op een met elkaar omgaan. Dit geeft vaak spanningen. Om te voorkomen dat er te veel van dit soort spanningen ontstaan, kan het bezoeken van een dagbehandeling een goede oplossing zijn. (T Hazelhof, 2004)


Page 57

4.4.6 (Seksueel) ongeremd gedrag Hoe reageren verzorger op seksueel ontremd gedrag? Seksuele ontremmingen zijn er in vele soorten en maten: De ander ongewenst aanraken De ander indringend bekijken De andere seksuele voorstellen doen Seksuele handelingen uitvoeren in het bijzijn van iemand die dat niet wil Veelal is er eerst schrik. De handeling wordt puur gezien als seksuele handelingen. Ook is de verleiding groot om de seksuele handelingen van de oudere in interpreteren als tegen jou persoonlijk gericht. Omdat verzorgers vaak in een één op één situatie met de oudere verkeren, ligt die conclusie voor de hand. Vaak echter reageert de oudere ontremd ten aanzien van de seksuele prikkel, bijvoorbeeld bij het zien van een verzorger die borsten heeft, in plaats van gericht naar de persoon van die verzorger. Hierna komen afwerende reacties op gang. De ene verzorger houdt de oudere zeer kort, de ander wordt bang. Ook wordt de oudere bestraffend toegesproken. Et tegenovergestelde gebeurt ook vaak, het gedrag wordt dan gebagatelliseerd. Men redeneert vanuit het vooroordeel dat ouderen geen behoefte aan seksualiteit hebben en demente ouderen zeker niet. Vaak verhoogt het seksueel ontremde gedrag van een patiënt ook de gevoeligheid van verzorgers voor andere (seksuele) signalen. Verzorgers gaan op de patiënt letten en al snel worden meerdere dingen die ouder doet als seksueel geïnterpreteerd. Ook kunnen handelingen van ontremde oudere door de verzorgers te snel geïnterpreteerd worden als ontremd. De verzorger kan ook meer afstand gaan houden van de oudere. De ruimte om hem heen wordt vergroot. Dit alles leidt ertoe dat de oudere minder affectief contact krijgt en dat in een situatie waar hij meer om affectief contact vraagt. Hoe dan om te gaan met seksuele ontremming? Op de eerste plaats moet men zich het volgende afvragen: Wat bedoelt de oudere met dit gedrag? Is het een vraag om aandacht? Doet de oudere het bij iedereen en/of als hij een tijdje geen aandacht gehad heeft? Is het een vraag om genegenheid? Doet de oudere et bij zijn partner of bij iemand die daar op lijkt? Of doet de oudere het steeds bij dezelfde verzorger maar dringt hij niet aan? Is de oudere te beïnvloeden als hij het doet? Of is het dwangmatig? Kan de oudere er niet meer mee stoppen als hij ermee begint? Het is belangrijk dat er op deze vragen geobserveerd wordt. Hier kan je al veel uit opmaken en ernaar handelen. Als de oudere zich ontremd uitlaat, kan dit vaak gereguleerd worden door hem een tijdje alleen te laten. Dit geeft de oudere de tijd om af te koelen, de verzorger kan zijn emoties op een rijtje krijgen en langzaamaan leert de oudere dat hij met dit gedrag minder aandacht krijgt als met ader gedrag. (T Hazelhof, 2004)


Page 58

Bijlage 5- Hoe wordt dementie vastgesteld? Bij zo’n vijftien procent van de ouderen komt de zogenaamde ‘goedaardige vergeetachtigheid’ voor. Opvallend hierbij is wel dat men zich later kan herinneren dat men iets vergeten is en dat is meestal niet het geval bij de vergeetachtigheid die bij dementie voorkomt. Zijn er uitgesproken geheugenstoornissen, dan is er doorgaans iets aan de hand. Vooral als daarbij ook nog emotionele stoornissen optreden. Een goed onderzoek is van wezenlijk belang om de behandelbare vormen van dementie op te sporten. De diagnose is ook van belang om een betere begeleiding aan de dementerende en familie te geven. Bij het onderzoek naar dementie kan het onderstaande onderzoeksschema gevolgd worden: 1. Gesprek met de mogelijk dementerende persoon. 2. Gesprek met de familie 3. Lichamelijk onderzoek 4. Neuropsychologisch onderzoek 5. Gedragsobservatie 6. Medische hulponderzoeken Gesprek met de mogelijke dementerende en diens familie Het vragen van informatie aan de persoon zelf noemen we de autoanamnese, het vragen van informatie via anderen noemen we de heteroanamnese. Vaak zal de arts vragen wat de aard van de klachten zijn. Hij zal informeren naar vergeetachtigheid, achterdocht, wanen, hallucinaties, emotionele stoornissen en depressie. Zijn de verschijnselen acuut begonnen of is het meer sluipend gekomen. In geval er sprake is van dementie is het vaak nodig om de informatie via de familie te verkrijgen, aangezien de dementerende het zelf allemaal niet meer weet of bepaalde dingen gaat verzinnen. Het gesprek met de persoon zelf is echter van wezenlijk belang om inzicht in het ziektebeeld te krijgen. Naast de verkregen informatie is observatie van belang, hoe ziet iemand eruit, valt hij in herhaling etc. Wil men de geheugenstoornissen die er misschien zijn verder onderzoeken dan kan een klein testje handig zijn, zoals de Mini Mental State Examination (MMSE). Het geeft een eerste indruk van wat er aan de hand is. Een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek kan nodig zijn om de problematiek uitvoerig in kaart te brengen. Om een goede behandeling en begeleiding aan de dementerende te kunnen geven is het van belang om via de familie te vragen naar diens vroegere persoonlijkheid. Hoe was iemand voordat hij ziek werd, was hij koppig, precies, emotioneel etc. Lichamelijk onderzoek Het spreekt vanzelf dat een geneeskundig onderzoek van groot belang is. Er zijn immers veel lichamelijke aandoeningen die tot verwardheid en vergeetachtigheid aanleiding kunnen geven. Met het gevaar daarbij dat we te snel denken dat er sprake is van dementie. Daarnaast dient een neuropsychologisch onderzoek te worden verricht. Hierdoor wordt een indruk verkregen van de verschillende hersenfuncties of juist het verlies van bepaalde hersenfuncties, bijvoorbeeld het constateren van een halfzijdige verlamming als uiting van een hersenbloeding. Een onderzoek naar de psychische functies is nodig: is er ziekte inzicht, zijn er inprentingsstoornissen, bestaan er wanen of hallucinaties, of zijn er tekenen van een depressie? Via de anamnese is hier al enigszins naar geïnformeerd, maar door middel van een neuropsychologisch onderzoek en een gedragsobservatie kan dit nauwkeuriger in kaart worden gebracht. Neuropsychologisch onderzoek Na een eerste onderzoek door de huisarts en een wat uitgebreider onderzoek door een neuroloog, kan een patiënt ook worden verwezen naar een neuropsycholoog. De neuropsycholoog tracht door het bestuderen van het gedrag van de patiënt te achterhalen wat zich in de hersenen afspeelt.


Page 59

Hierbij wordt vooral gelet de werking van het geheugen, de stemming van de patiënt, het omgaan met problemen en praktisch handelen. Het neuropsychologisch onderzoek probeert vooral antwoorden te vinden op vragen als: Aan welke vorm van dementie lijdt de patiënt? En waar is de patiënt nog toe in staat? Het doel van het onderzoek is het vaststellen van welke vormen van begeleiding en/of behandeling voor de patiënt het meest geschikt zijn. Tijdens de gesprekken wordt onder meer aandacht besteed aan de volgende aspecten: werking van de zintuigen: hoe functioneren gezicht en gehoor; hoe is de motoriek: welke handelingen kan een patiënt nog uitvoeren; hoe is de stemming van de patiënt en hoe gaat hij/zij om met de ziekte; medische anamnese: waar is de patiënt eerder voor behandeld, welke medicijnen werden en worden er gebruikt, gebruikt de patiënt ook alcohol en of drugs; wat voor opleiding heeft de patiënt genoten en waaruit bestaan de dagelijkse bezigheden, werk en hobby’s; hoe zijn de sociale en de gezinssituatie. Gedragsobservatie Los van gesprekken en testen is het zinvol om iemand te observeren. Hoe leeft hij, wat doet hij, welke problemen komt hij tegen etc. Daarvoor moet de demente persoon dan wel in een ziekenhuis of een verpleeghuis worden opgenomen. Met name de verpleging heeft veel ervaring met observeren. Aanvankelijk werd de BOP (beoordelingsschaal voor oudere patiënten) gebruikt. Gekeken werd naar de hulpbehoevendheid, agressiviteit, lichamelijke invaliditeit, depressief gedrag etc. Maar het geestelijk functioneren bleek bij de BOP onvoldoende uit de verf te komen. Tegenwoordig wordt op de volgende kenmerken gelet: waarneming, bewustzijn/aandacht, geheugen en oriëntatie, denken en intellect, spraak, taal, lezen, schrijven, stemming, handelen en bewegen, driftleven en incontinentie. Bovenstaande onderwerpen gaan uit van wat er aan iemand schort, wat er mis gaat. Steeds meer wordt bij observatie ook gelet op wat iemand nog wel kan en wat er goed gaat. Het is een positievere kijk op iemand met een handicap. Op grond van wat een demente persoon nog wel kan wordt een behandelplan opgesteld. Medische hulponderzoeken Het laboratoriumonderzoek behoort tot het routineonderzoek. Speciaal wordt gelet op het rode bloedbeeld: bezinking, hemoglobine, rode en witte bloedlichaampjes en de bloedplaatjes. Verder wordt gekeken naar de lever en nierfuncties, stoffen als natrium, kalium en calcium, glucose, schildklierfunctie, de vitamines B, foliumzuur en eventueel onderzoek naar geslachtziekte. Daarnaast vindt nog een urineonderzoek plaats. Een ECG en een röntgenfoto van de thorax(borstkas) wordt altijd als routine gemaakt. De komst van geavanceerde computertechnieken maakt het mogelijk iedere willekeurige plek in het lichaam van alle kanten te bestuderen. De volgende technieken worden toegepast bij het onderzoek naar dementie: CT Computerized Tomography of CT is een variant op de klassieke röntgenfoto. Door het koppelen van het röntgenapparaat aan een computer, is het mogelijk een gedetailleerd beeld van de hersenen te krijgen. Het verschrompelen van de hersenen, zoals dit plaatsvindt bij de ziekte van Alzheimer, is goed zichtbaar op een CT-scan. MRI Magnetic Resonance Imaging of MRI maakt gebruik van magnetische straling en radiogolven. Ook de bloedvaten zijn met deze methode goed zichtbaar. Hierdoor is een MRI-scan uitermate geschikt voor het vaststellen van vasculaire dementie. Deze vorm van dementie wordt veroorzaakt door problemen met de doorbloeding van de hersenen. Een belangrijk voordeel aan deze methode is dat het lichaam niet wordt blootgesteld aan schadelijke röntgenstralen.


Page 60

PET Positron Emission Tomography of PET is een methode die sinds het begin van de jaren negentig gebruikt wordt voor het zichtbaar maken van de activiteit in de cellen van ons lichaam. Deze methode leent zich vooral voor aandoeningen waarbij de ziekte de activiteiten in de cel beïnvloedt. Dit is bijvoorbeeld het geval bij veel vormen van kanker en bij de ziekte van Alzheimer. Voor het maken van een PET-scan wordt een minimale hoeveelheid radioactief materiaal bij een patiënt ingespoten. Dit materiaal, dat bijvoorbeeld kan bestaan uit water, glucose of een bepaald geneesmiddel, wordt vervolgens in het lichaam opgenomen. De route die de stof daarbij volgt, kan door deze techniek zichtbaar worden gemaakt. Dit komt doordat het ingespoten materiaal gedurende korte tijd straling uitzendt in de vorm van positronen. Deze uitermate kleine deeltjes kunnen door de scanner worden waargenomen. SPECT De Single Photon Emission Computed Tomography of SPECT lijkt in veel opzichten op de PET-scan. Het belangrijkste verschil zit in het soort deeltjes dat door de gebruikte apparatuur wordt geregistreerd. Bij de SPECT-scan zijn dit fotonen. Deze techniek stamt al uit het begin van de jaren zestig, maar is in de loop der tijd wel gemoderniseerd. De beelden zijn van minder goede kwaliteit dan die van de PET-scan, maar lenen zich goed voor het maken van opnamen van het hoofd en de hersenen. ( M Duijnstee, M Blom, 1999)


Page 61

Bijlage 6 - Medicijnen Vroeger kreeg de dementerende patiënt te hoge doseringen en dit gedurende een te lange tijd achtereen. Doseringen van vier keer daags 5 mg Haldol waren eerder regel dan uitzondering en sufheid en een blaasretentie waren doordoor niet ongewoon. Inmiddels is men veel voorzichtiger geworden met het gebruik van psychofarmaca. Men heeft geleerd dat medicijnen bij ouderen vaak in een lagere dosering moeten worden gegeven, en dat de dosering van de medicijnen niet te snel moet worden opgehoofd en niet te lang gegeven moeten worden. Binnen de psychofarmaca onderscheiden we drie grote groepen geneesmiddelen: benzodiazepinen, antidepressiva en neuroleptica. Benzodiazepinen zijn middelen waar het sterk rustgevend en kalmerend effect op de voorgrond staat. Antidepressiva worden gebruikt bij stemmingsstoornissen, maar kunnen ook heel goed toegepast worden bij angststoornissen. Neuroleptica zijn de middelen bij uitstek tegen wanen en hallucinaties. Benzodiazepinen De benzodiazepinen zijn een veelgebruikte groep kalmerende, slaapverwekkende en angstgevoelverminderende (anxiolytische) middelen, aanvankelijk met enthousiasme binnengehaald omdat ze veel minder giftig waren dan tot dan toe gebruikte slaapmiddelen. Ze zijn toen ook een tijdlang op ruime schaal voorgeschreven, maar na een aantal jaren ontstond er toch een tegenbeweging, met name omdat het moeilijk bleek mensen er weer van af te krijgen. Bij overdosering zien we verschijnselen als verwardheid, coördinatiestoornissen, beven, stijfheid, spiertrekkingen en een te lage bloeddruk. De benzodiazepinen zijn dus verre van onschuldige pilletjes. Deze medicijnen worden veel bij dementerende mensen gebruikt omdat slaapproblemen vaak voorkomen. Allerlei lichamelijke problemen als reuma en hartzwakte zorgen ervoor dat men vaak uit bed moet ‘s nachts om naar het toilet te gaan. Ook slapen ouderen lichter en worden door omgevingsfactoren als lawaai eerder wakker. Door desoriëntatie spelen bij de dementerende nachtelijke verwardheid en angst een rol. Er zijn talloze slaapmiddelen op de markt. Bij ouderen moeten we vooral oppassen met de langwerkende middelen, dus medicijnen waarbij het lang duurt voordat ze ons lichaam weer verlaten, deze middelen kunnen zich gaan ophopen als ze elke avond worden geslikt. Daarom kan men beter kiezen voor een kortwerkend slaapmiddel. Antidepressiva Een antidepressivum is een medicijn dat de intentie heeft de symptomen van een klinische depressie te verminderen. Antidepressiva verstoren de natuurlijke balans tussen bepaalde stoffen in de hersenen waardoor een nieuw chemisch evenwicht ontstaat en de klachten meestal stabiliseren. Patiënten worden minder somber en krijgen weer plezier en belangstelling voor de dingen om zich heen. De middelen werken doorgaans, maar meestal laat verbetering even op zich wachten. In het algemeen gaan de medicijnen pas na twee tot vier weken werken. Het duurt tot 6 weken voordat een antidepressivum werkt. Antidepressiva kunnen, met name door de doelgroep zelf, ook gezien worden als een "medicijn voor de omgeving". Depressief gedrag kan door de omgeving van de patiënt als hinderlijk en vervelend ervaren worden, door het gebruik van antidepressiva verdwijnt dit weer maar het draagt niet bij aan het bestrijden van de oorzaak van de depressie. Antidepressiva kunnen nooit beschouwd worden als een daadwerkelijk geneesmiddel, maar uitsluitend als een hulpmiddel. Het is minstens zo belangrijk om de daadwerkelijke oorzaak van de depressie aan te pakken.


Page 62

Antidepressiva beïnvloeden de neurotransmissie. De meeste middelen doen dit door de beschikbaarheid van serotonine en/of noradrenaline in de hersenen te verhogen. Na verloop van tijd treedt er bij depressies vaak een aanzienlijke verbetering op: patiënten krijgen weer meer plezier in het leven en de belangstelling voor de omgeving neemt toe. In het algemeen treedt het gewenste effect pas na twee tot vier weken op.

Neuroleptica Een antipsychoticum, ook wel neurolepticum genoemd, behoort tot een groep geneesmiddelen die als voornaamste doel heeft de symptomen van een psychose tegen te gaan en die deze in de meeste gevallen ook volledig doen stoppen. De oorzaken van een psychose moeten echter door psychotherapie zien opgelost te geraken. De antipsychotica worden op grond van het werkingsmechanisme onderverdeeld in twee categorieën: de klassieke (oudere) en de atypische (nieuwere) antipsychotica. • Veelgebruikte klassieke antipsychotica zijn: haloperidol, perfenazine, pimozide, zuclopentixol • Veelgebruikte atypische antipsychotica: risperidon, quetiapine, olanzapine, clozapine Een teveel aan medicijnen tegen psychose kan de verschijnselen van de ziekte van Parkinson veroorzaken en een teveel aan medicijnen tegen de ziekte van Parkinson kan psychotische verschijnselen veroorzaken. Vaak wordt ook een anti-parkinsonmiddel toegevoegd aan een antipsychoticum om deze bijwerkingen tegen te gaan. Bijwerkingen van klassieke middelen verschillen in bepaalde opzichten van de atypische. Zo veroorzaken de atypische middelen vaker gewichtstoename dan de klassieke (sommige erger dan anderen). Hierdoor hebben patiënten waarschijnlijk meer kans op het ontwikkelen van suikerziekte. Van de atypische wordt gezegd dat ze minder bewegingsstoornissen zouden veroorzaken. In de onderzoeken werden ze echter vaak met hogere doseringen haloperidol vergeleken dan in de praktijk meestal gebruikt worden. (J van Ingen, 2000)

Ten Slotte Liefdevolle aanpak en warme zorg zijn onontbeerlijk voor een goede zorg en begeleiding van de dementerende medemens. Bij dementerenden met gedragsstoornissen zou gedragstherapie een veel grotere plaats in moeten nemen dan ze nu doet. Medicijnen kunnen daarbij een zinvolle en noodzakelijke aanvulling zijn, maar na verloop van tijd moet de medicatie weer gestopt kunnen worden. Spelen wanen en hallucinaties een belangrijke rol, dan zijn medicijnen essentieel. Bij psychofarmaca moet altijd worden gerealiseerd dat het geen blijvende vorm van therapie is. Steeds weer moet geprobeerd worden om de medicijnen te verminderen en te stoppen. Soms lukt het niet en moet de medicatie weer hervat worden, maar vaak lukt het wel en merkt men dat de demente persoon weer wat helderder en minder suf wordt.


Page 63

Literatuurlijst Boeken Hazelhof T, Garenfeld W, Verdonschot T. Dementie en Psychiatrie, een systematische handeleiding. 1nd ed. Maarssen(NL): Elsevier gezondheidszorg; 2004 Miesen B. Dementie dichterbij, een handreiking aan Houten/Zaventem(NL): Bohn Stafleu Van Loghum; 1993

verzorgenden.

1nd

ed.

Ingen van J. Dementie, een medisch perspectief. 3nd ed. Utrecht(NL): Van der Wees; 2000 Souren L, Franssen E. Verbroken verbindingen, de ziekte van Alzheimer. 1nd ed. Amsterdam(NL): Swets&Zeitlinger; 1993 Duijnstee M, Blom M. Dementie en Depressie, interventies. 2nd ed. Baarn(NL): Intro; 1999

perspectief

op

verpleegkundige

Grégoire L. Inleiding in de Anatomie/Fysiologie van de mens. 2nd ed. Amsterdam(NL): ThiemeMeulenhoff; 2004 Internet ZonMw Projectenpoort. Gedragsproblemen bij dementie:ontwikkeling van een richtlijn voor de preventie en het hanteren van gedragsproblemen door verpleegkundigen en verzorgenden. [Online]. [01-11-2005]. Beschikbaar op: URL: http://zonmw.collexis.net/projectsummary.asp?foreignid=54010005 Trimbos-instituut. Ouderen met dementie beter af met kleinschalig wonen; ook beter voor het verpleeghuispersoneel. [Online]. [29 januari 2007]. Beschikbaar op: URL: http://www.trimbos.nl/default19723.html de Laak M. Activiteiten-Wizard. [Online]. [26-02-2007]. Beschikbaar op: URL: http://members.home.nl/de-laak/benaderingswijzen/ Wijhe van R. Bureau voor Toegepaste Sociale Gerontologie. [Online]. [17-03-2007]. Beschikbaar op: URL: http://www.btsg.nl/infobulletin/reminiscentie.html Alzheimer Nederland. De ziekte van parkinson. [Online]. [2007]. Beschikbaar op: URL: http://www.alzheimer-nederland.nl/pdf/Parkinson.pdf Wikipedia. De vrije encyclopedie. Gebied van Wernicke. [Online]. [2007]. Beschikbaar op: URL: http://nl.wikipedia.org/wiki/Gebied_van_Wernicke


Page 64

Dementie. Een wereld waarin alles vervaagt

Recommend Documents