Csontanyagcsere, osteoporosis Dr. Molnár Ágnes Kenézy Kórház Reumatológia Osztály
Definíció alacsony csontdenzitás csontszövet mikroarchitektúrája károsodik fokozott törési rizikó
A RANK RANK– –RANKL– RANKL–OPG RENDSZER CD4+CD45RO+
RANKL
MEMÓRIA T sejt
OPG RANK
NF-KB
IL-17
JNK
OSTEOCLAST PRECURSOR
OSTEOCLAST
Pathomechanizmus
RANK Ligand - fokozott OC aktivitás
Kit kezeljünk? Csökkent BMD: T-score -2,5 alatt Nagy rizikójú betegeket -alacsony testsúly -életkor -korábbi OP csonttörés -tartós immobilizáció, steroid terápia -magas se. ill. vizelet keresztkötés • A kezelés hatékonyságát módosíthatja: -eleséshez vezető tényezők -egyéb betegségek és gyógyszerek
Az osteoporosis kezelése Megfelelő kalcium bevitel D-vitamin ellátottság Fizikai aktivitás Gyógyszeres kezelés HPK, SERM Biszfoszfonátok Stroncium ranelát Calcitonin PTH Thiazidok, statinok
Kalcium
400-500 mg/nap
Javasolt napi kalciumkalcium-bevitel gyermek: 1500 mg nők menopaus menopausa előtt: 1000 mg terhesség alatt: 1500 mg nők menopaus menopausa után: 1500 mg férfiak: 1200 mg
Bevitel: étel formájában ill. gyógyszeresen minden antiporotikus gyógyszeres kezelés kiegészítéseként (kivétel: aktív D-vitamin) A kalcium bevitel további fokozása káros: fokozott törési rizikó, férfiaknál 1300-1500 mg felett a prostata ca. incidenciája nő!
Kalcium Kalcium– Kalcium –citrát Jó felszívódás és biohasznosulás Felszívódásához nincs szükség gyomorsavra, pH független Bevétele étkezéstől független Savhiányos betegek is szedhetik, PPI szedése mellett is Jól tolerálható: nem okoz gázképződést, puffadást, obstipációt, hasi diszkomfort érzést Véd a kalcium vesekövesség ellen
Kalcium--karbonát Kalcium Felszívódásához gyomorsav kell, bevétel étkezés közben Több GI mellékhatás: haspuffadás, székrekedés
Kalcium Az elementáris kalcium mennyisége nem egyenlő a biohasznosulással 1000 mg elemi kalciumkalcium-citrát 2x magasabb szérumszint emelkedést hoz létre, mint az 1000 mg elemi kalcium--karbonát kalcium A magasabb szérumszint emelkedés a kalcium kalcium--citrát jobb intestinális felszívódásából adódik
D-vitamin jelentősége A DD-vitamin elengedhetetlen a kalcium intesztinalis abszorpciójához D-vitamin hiányában fokozódik a PTH felszabadulás és a csont reszorpció Az inadequát DD-vitamin szint fokozza a törési kockázatot Az inadequát DD-vitamin szint fokozza az elesési kockázatot is
D-vitamin A 65 év felettiek 1/31/3-a D D--vitamin hiányos A DD-vitamin hiány okai: A napfény expozíció hiánya, beleértve a fényvédők használatát Nem könnyű a DD-vitaminhoz hozzájutni a táplálékból A bőr DD-vitamin szintetizáló képessége a kor előrehaladtával csökken A beteg nem működik együtt a napi szupplementáció szedésekor
D-vitamin Hagyományos DD-vitamin adagolás: -prevenció 600 600--800 IU/die -osteoporosis kezelés: 800--1000 IU/die 800 50 50--100 ezer IU 2 2--3 havonta egy dózisba • Aktív DD-vitamin vitamin:: 65 év feletti involúciós OP, beszűkült vesefunkció mellett –adagolás, monitorozás, vesekövesség esetén ne adjuk!
Biszfoszfonátok a szervezetben nem metabolizálódnak, metabolizálódnak, első vonalbeli készítmény, fokozott csontreszorpció, csontreszorpció, súlyos rizikófaktor per os – rossz felszívódás, felszívódás, bevitt mennyiség 0,60,60,7%--a szívódik fel (minden szilárd és folyékony 0,7% táplálék rontja az abszorpciót) bevétel módja a felszívódott 60%60%-a gyorsan kötődik, a többi a vesén keresztül kiválasztódik Kalcium és DD-vitamin vitamin--pótlás szükséges (sec. HP kivédése)
Biszfoszfonátok: Alendronát Dózis: 10 mg/nap 70 mg/hét Bevitel módja: per os BMD javulás: gerinc 77-8%, csípő 5%(FIT) Biokémiai marker csökkentés: 5050-70 % Törési kockázat:csigolyakockázat:csigolya-48%, csípő csípő--50% Mellékhatás: oesophagitis, gyomorégés Hatástartam: 10 év Originális DD-vitaminnal kombinálva !
Biszfoszfonátok: Risendronat Dózis: 5mg/nap 35 mg/hét Bevitel: per os BMD javulás: csigolya 33-6%, csípő 4% (VERT,HIP) Biokémiai marker csökkentés: 4040-60 % Törési kockázat: csigolyacsigolya-36%,csipő 36%,csipő--30% Mellékhatás: felső GI irritáció kisebb Hatástartam: tartós, rövidebb Complience: rossz
Biszfoszfonátok: Ibandronat Dózis: 150 mg/hó 3 mg/3hó Bevitel: per os, intravénás injekció BMD javulás: gerinc 4,8%,csipő 33-4 %( 5 évig nő) DIVA (az iv. jobb, mint a per os) Biokémiai marker csökkentés: 4040-60 %( 3 év után is) Törési kockázat: gerincgerinc-62%,csipő 62%,csipő-69%(3.év vége BONE study) Mellékhatás: első iv., akut fázisreakció Complience: jobb Indikáció: rossz compliance, GI panaszok
Biszfoszfonátok: Zolendronat Dózis: 5mg/év Adagolás: intravénás infúzió, 20 perc Biokémiai marker csökkenés: 6565-83 % Törési kockázat:csigolya -77%,csipő 77%,csipő-41%,non vertebralis -25% (3.év vége) Mellékhatás: influenza szerű tünetek Paracetamollal jól kezelhető Nők és férfiak Complience: 100%
Szelektív oestrogen receptor modulátor Raloxifen: A csontsűrűség 22-3% 3%--os emelése mellett 50%--kal csökkenti az új csigolya fraktúrák 50% számát 4 éves kezelés után A fokozott kockázatú, súlyos OP betegeknél 47%47%-kal csökkenti a non non-vertebralis törések számát 4 év alatt 59%59%-kal csökkent az invaziv emlőrák előfordulása ( MORE study) 8 éves kezelés 69%69%-kal csökkent az invazív és 76%76%-kal az oestrogén receptor pozitív emlőrák incidenciája (CORE vizsg.)
Raloxifen Napi egy alkalommal per os 60 mg Mellékhatás: hőhullám, lábikragörcs, mérsékelten emeli a vénás thromboembóliás hajlamot (MORE, de a CORE nem erősítette meg! ) Extraszkeletális hatás: hatás: a kardiovasculáris események száma 40 %%-kal csökkent, a stroke pedig 62 %%-kal, csökkenő össz össz-- és LDL koleszterin és fibrinogén szint Kinek adjuk: adjuk: késői postmenopauzás OP, túl vannak a menopauza szindróma tünetein, előny származik az extraskeletális hatásból
Stroncium ranelát Első vonalbeli szer Kettős hatásmechanizmusú készítmény Csontreszorpcióót gá Csontreszorpci gátolja, fokozza a csontéépítést (RANKcsont (RANK-RANKL RANKL--osteoprotegerin rendszer) Vízben feloldva, este 1 por, vacsora után 2 órával A csont turnovertől függetlenül csökkenti a törési kockázatot (csigolya, csípő, non vertebralis törések) SOTI, TROPHOS vizsg. 8 éven túl is
Stroncium ranelát Mellékhatás: múló GI panaszok, hányinger, puffadás, obstipáció, vénás thromboemboliás rizikó nő ritkán: eosinophilia, DRESS jelenség Indikáció: - Menopauza után 5 évvel - jelentősen csökkent csontsűrűség - 3-4 évnyi antireszorptív kezelés ill. PTH kezelés után is - fokozott törési kockázat
Teriparatide / rhPTH (1(1-34)/ A RANKL gén kifejeződése csökken OPG expressziója nő Serkenti az új csontszövet képzését a nyugvó sejtfelszínen (modelling) Fokozza a csontátépülést a csontképződés arányának növelésével (remodelling) Fenntartja az osteoblastok és az osteocyták életképességét Fokozza a csonttömeget, javítja a csont minőséget, csökkenti a törési kockázatot
Teriparatide/rhPTH(1--34)/ Teriparatide/rhPTH(1 Napi 1x, 20 ug,18 hónapig parenterálisan Intermittálóan alkalmazva anabolikus hatást fejt ki Kinek adható: adható: Igen súlyos OP nő, ha 1 törése volt, biszfoszfonát intolerancia vagy 1 éves eredménytelen kezelés, vagy súlyos OP és 2 törés+1 kockázati tényező A 18 hónapos kezelés után a megnövekedett csontsűrűséget a PTH kezelés után adott antireszorptív kezelés stabilizálja Új indikáció: indikáció: férfi OP, glükokortikoid OP
Denosumab RANKL antagonista Nagy rizikójú populációban is csökkenti a törési kockázatot főleg a lumbalis csigolyákon Sc. injekció, fél évente egy alkalommal, 60 mg Mellékhatás: kevesebbet estek el, cellulitis gyakoribb
Nem gyógyszeres terápia Diéta és életmód: életmód: kalcium bevitel, napfény expozíció, alkohol és dohányzás mellőzése Gyógytorna: életminőség javul, fájdalom és a csonttörési rizikó csökken Elesési kockázat csökkentése Műtéti lehetőségek: vertebroplasztika Segédeszközök test távoli: támbot test közeli: csípővédő nadrág, fűző
Összefoglalás Primer, szekunder és tercier prevenció eszközei Cél: csonttörési rizikó csökkentése Csontvesztés megakadályozása Ásványi anyag növelése Elesések redukálása Tüneti: fájdalom csillapítás, mozgásképesség javítása
Köszönöm a figyelmet!
