DEBRIDEMENT SEBAGAI TATALAKSANA ULKUS KAKI DIABETIK Made Agustya Darmaputra Wesnawa. S.Ked Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar-Bali ABSTRAK Dilaporkan kasus seorang pasien perempuan usia 45 tahun dengan diagnosis Diabetes Melitus tipe 2 dengan Ulkus Kaki Diabetik Wagner derajat 2 pada regio pedis dekstra. Dilakukan tindakan debridement. Jenis debridement yang dilakukan adalah surgical debridement. Tindakan ini dilakukan dengan membuang jaringan nekrotik dan hiperkeratosis hingga mencapai jaringan yang sehat. Selanjutnya luka ditutup dengan kain kasa steril dan elastic bandage. Selama perawatan, pada luka tidak didapatkan pus, perdarahan dan luka tidak berbau, tampak jaringan granulasi, serta nyeri pada kaki dirasakan berkurang. Kata kunci : ulkus kaki diabetik, debridement, diabetes mellitus
ABSTRACT Reported a case of female patient 45 years old with diagnose Diabetes Mellitus Type 2 with Diabetic Foot Ulcer Wagner grade 2 at region pedis dextra. Debridement was done in this patient. The type of debridement was surgical debridement. The purpose of this procedure is to remove necrotic tissue and hyperkeratosis until reach the health tissue. After debridement, the wound was dressed with kassa sterile and elastic bandage. During treatment, there were no pus, bleeding, and unpleasant odor on wound, granulation tissue begin to appear, and pain on the pedis was reduced. Keywords : diabetic foot ulcer, debridement, diabetes mellitus
dan 5-25% akan berakhir pada amputasi
PENDAHULUAN Ulkus kaki diabetik adalah kaki pada pasien dengan diabetes melitus yang mengalami perubahan patologis akibat infeksi, ulserasi yang berhubungan dengan abnormalitas neurologis, penyakit vaskular perifer dengan derajat bervariasi, dan atau komplikasi metabolik dari diabetes pada ekstrimitas bawah.1,2 Prevalensi ulkus kaki diabetik pada populasi diabetes adalah 4 – 10%, lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut. Sebagian
besar
(60-80%)
ulkus
akan
sembus sendiri, 10-15% akan tetap aktif,
dalam kurun waktu 6-18 bulan dari evaluasi pertama. Faktor risiko pada ulkus kaki diabetik adalah neuropati diabetik, penyakit arteri perifer, dan trauma pada kaki. 1,2,3 Pemeriksaan fisik pada kaki diabetik melalui penilaian terhadap kulit, vaskular, neurologi, dan sistem muskuloskeletal.2,4 Klasifikasi Wagner adalah yang paling popular dan tervalidasi untuk klasifikasi ulkus kaki diabetik (tabel 1).2 Tujuan utama dari tatalaksana ulkus kaki diabetik adalah untuk penyembuhan luka yang lengkap.1,5 Gold standard untuk
terapi
ulkus
debridement
kaki luka,
diabetik
meliputi
tatalaksana
infeksi,
jika diperlukan, prosedur revaskularisasi dapat dilakukan.1
prosedur revaskularisasi atas indikasi, dan off-loading ulkus.1,6 Debridement harus
ILUSTRASI KASUS Pasien wanita usia 45 tahun datang
dilakukan pada semua luka kronis untuk membuang jaringan nekrotik dan debris.7,8
dengan keluhan utama luka pada punggung
Tabel 1. Sistem Klasifikasi Wagner 2
dan telapak kaki kanan yang tidak sembuh sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Derajat
Lesi
Luka awalnya berupa bisul pada punggung
1
Ulkus diabetik superfisial
kaki yang kemudian bertambah bengkak,
2
Ulkus yang meluas ke ligament, tendon, kapsul sendi, atau fascia dengan tanpa abses atau osteomielitis
bernanah, dan meluas hampir ke seluruh
3
Ulkus dalam dengan abses atau osteomielitis
dengan rasa nyeri tertusuk-tusuk dan panas
4
Gangren pada sebagian kaki
5
Gangren luas pada seluruh kaki
punggung kaki kanan. Riwayat trauma pada kaki disangkal. Luka pada kaki disertai
serta rasa tebal. Pasien juga mengalami demam dengan suhu 38oC. Pasien diketahui menderita Diabetes Melitus sejak 4 tahun dengan pengobatan antidiabetik oral tidak
Surgical debridement adalah metode
teratur.
yang paling efisien dan langsung untuk membersihkan luka, yang dipertimbangkan sebagai gold standard.1,9,10 Tindakan ini dilakukan selanjutnya
menggunakan semua
blade
jaringan
scalpel, nekrotik
dibuang hingga jaringan dasar ulkus yang sehat. Bau adalah indikator yang baik untuk menilai keberhasilan debridement, jika luka tidak berbau, bisa menjadi tanda bahwa tindakan
debridement
dicurigai
terdapat
berhasil. iskemia
8
Jika berat,
debridement yang agresif harus ditunda hingga pemeriksaan vaskular dilakukan, dan
Pemeriksaan kulit regio pedis kanan bagian dorsum didapatkan edema, ulkus, dengan kulit berwarna gelap. Kulit tampak kering, serta tidak tampak kelainan pada kuku. Pemeriksaan vaskular melalui palpasi terhadap arteri popliteal, arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior, denyut pada ketiga arteri ini teraba pada ekstrimitas bawah
kanan
dan
kiri.
Pemeriksaan
neurologi didapatkan penurunan sensasi sentuhan ringan (dengan menggunakan Cotton-wool)
dan
nyeri
(menggunakan
jarum) pada pedis kanan. Pemeriksaan
muskuloskeletal
tidak
didapatkan
deformitas.
ditutup/dressing dengan menggunakan kain kasa steril betadine dan elastic bandage.
Pada
pemeriksaan
laboratorium
Setelah operasi, kondisi pasien stabil
didapatkan WBC 17,44.103, Hb : 11,0 g/dL,
dengan keluhan nyeri kaki ringan (Visual
PT 14,2 (13,1), APTT 32,9(34,8) , GDS
Analogue
awal saat MRS 433 mg/dL, GD puasa 188
bersama antara divisi penyakit dalam untuk
mg/dL,HbA1C 14,37 %. Pada pemeriksaan
penatalaksanaan DM tipe 2, divisi bedah
rontgen pedis dekstra AP dan Oblik
thoraks-kardiovaskular untuk perawatan dan
didapatkan tulang dan sendi tidak tampak
evaluasi luka, serta bagian anestesi untuk
kelainan.
penatalaksanaan nyeri pada luka. Perawatan
Scale
2).
Dilakukan
rawat
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis
luka dilakukan setiap 2 hari, keadaan luka
Diabetes Melitus dengan Kaki Diabetik
saat pasien pulang dari RS adalah tidak ada
Wagner
kemudian
perdarahan atau pus, dengan dasar luka
debridement.
berupa jaringan sehat dan tidak berbau.
Pengobatan yang telah diberikan adalah
Selanjutnya pasien disarankan kontrol rutin
insulin, antibiotika, dan anelgetik. Setelah
untuk perawatan luka dan kontrol gula
perbaikan keadaan umum selama 1 minggu,
darah.
derajat
dilakukan
2.
Pasien
tindakan
dilakukan tindakan debridement di kamar
DISKUSI
operasi pada tanggal 6 november 2013, dilakukan
selama
dengan
Melitus dengan Kaki Diabetik, berdasarkan
perdarahan sekitar 50 cc. Posisi pasien
atas adanya riwayat DM sejak 4 tahun
supine, diberikan anestesi regional yaitu
dengan pengobatan antidiabetik oral yang
block spinal anesthesia/BSA.
Dilakukan
diminum dengan tidak teratur serta adanya
disinfeksi dengan betadine lalu dipasang
luka pada kaki kanan yang tidak sembuh
duk steril untuk mempersempit lapangan
dan
operasi. Insisi dimulai pada dorsal pedis
klasifikasi
dekstra sepanjang 5 cm, evaluasi didapatkan
dengan kaki diabetik derajat 2 atas temuan
pus dan tampak jaringan nekrotik lalu
ulkus yang meluas ke ligament, tendon,
dilakukan debridement dan dicuci dengan
kapsul sendi, atau fascia dengan tanpa
perhidrol.
Insisi
adanya abses atau osteomielitis.2 Tidak
sepanjang
5
cm,
50
pada
menit,
Pasien didiagnosis dengan Diabetes
plantar
didapatkan
pedis jaringan
adanya
bertambah
berat.
Wagner,
abses
atau
Berdasarkan
didapatkan
pasien
osteomielitis
ini
nekrotik, lalu dilakukan debridement dan
berdasarkan hasil pemeriksaan rontgen pada
dicuci
pedis.
dengan
perhidrol.
Luka
Pada pasien ditemukan tanda
inflamasi berupa edema, panas, merah pada
meliputi sensasi terbakar, tertusuk jarum,
kulit, serta ulkus yang berbau sehingga
dan kram otot yang terdistribusi secara
dicurigai mengalami infeksi.8 Infeksi pada
simetris pada kedua kaki dan memberat
kaki
dan
pada malam hari sering terjadi pada
didiagnosis secara klinis berdasarkan tanda
neuropati perifer. Pemeriksaan fisik pada
diabetik
harus
dievaluasi
dan gejala inflamasi lokal. laboratorium
11,12
Pemeriksaan
(mikrobiologi)
dapat
kaki untuk menilai persepsi nyeri superfisial (jarum), sensasi temperatur (logam panas
dilakukan seperti pemeriksaan kultur darah
dan
dingin),
sensasi
sentuhan
pada luka untuk mencari etiologi kuman
lembut(cotton-wool), dan tekanan(Semmes-
penyebab infeksi dan pemilihan antibiotik
Weinstein 5.07 monofilament).1,2 Etiologi
yang sesuai. Pada pasien ini diberikan terapi
pada kasus ini dicurigai neuropati diabetik
antibiotik dan dilakukan pemeriksaan kultur
berdasarkan hasil pemeriksaan neurologis
darah.13,14
didapatkan penurunan sensasi sentuhan
Zimny et al (2002) menemukan
ringan dan nyeri pada kaki. Diperlukan juga
bahwa lamanya waktu penyembuhan pada
evaluasi dan pemeriksaan rutin untuk
ulkus
menilai keadaan vaskular pada ekstrimitas
kaki
etiologi
dari
diabetik ulkus,
dipengaruhi dimana
oleh waktu
bawah. Pemeriksaan
rutin
yang harus
penyembuhan tercepat adalah pada jenis
dilakukan adalah palpasi denyut secara
ulkus neuropati (akibat disfungsi saraf)
bilateral dari arteri dorsalis pedis, arteri
dibandingkan dengan ulkus kaki jenis
tibialis posterior, arteri popliteal, dan arteri
neuroiskemik
femoral penting untuk menilai sirkulasi
(akibat
kombinasi
dari
disfungsi saraf dan suplai darah yang
darah pada ekstrimitas bawah.2,6
buruk).2,7 Luka neuropati dapat sembuh
Tatalaksana pada ulkus kaki diabetik
dalam kurun waktu 20 minggu, sedangkan
berdasarkan atas prinsip debridement luka,
ulkus neuroiskemik sembuh lebih lama dan
identifikasi
lebih sering berakhir dengan amputasi. Oleh
penggunaan
karena itu, diperlukan pemeriksaan yang
mempertahankan kelembaban penyembuhan
komprehensif untuk menentukan etiologi
luka, dan offloading/redistribusi tekanan
ulkus
dari luka.6,7,8 Pasien direncanakan untuk
kaki
diabetik
yaitu
melalui
pemeriksaaan vaskular dan neurologi.3 Adanya neuropati diabetik dapat
dan
penanganan dressing
infeksi, untuk
dilakukan tindakan debridement di ruang operasi.
Sebelum
operasi,
dilakukan
ditegakkan dari anamnesis riwayat medis
perbaikan keadaan umum pada pasien yaitu
dan
menurunkan kadar gula darah yang tinggi.
pemeriksaan
fisik.
Gejala-gejala
Tindakan debridement ini dilakukan untuk
debridement diperlukan untuk membuang
membuang
jaringan
jaringan hiperkeratosis pada kaki diabetik
membantu
mempercepat
yang
mati
serta
penyembuhan
untuk
mengurangi
pada
sehingga
surgical, kimia, mekanik, biologis, atau
jaringan lebih lanjut.6 Tindakan ini harus
autolisis.10,11 Tindakan ini dilakukan melalui
dilakukan secara teliti untuk melindungi
pembuangan dasar luka abnormal dan
jaringan yang sehat, yaitu dengan tampilan
jaringan
warna merah atau pink (jaringan granulasi).
luka
seperti
epidermis
mencegah
luka
luka. Debridement dapat dilakukan secara
tepi
dapat
tahanan
hiperkeratosis(kalus) dan jaringan dermal
Dengan
nekrotik, debris, dan element bakteri yang
membentuk sudut 45o terhadap area operasi,
dapat menghambat penyembuhan luka. Dari
selanjutnya semua jaringan yang mati
beberapa penelitian uji klinis didapatkan
dibuang hingga jaringan dasar ulkus yang
bahwa
dalam
sehat hingga membentuk cawan pada tepi
melalui
luka. Adanya clotted vessel, stringy fascia,
debridement
membantu
berperan
penyembuhan
luka
produksi jaringan granulasi.1,6,9
scalpel
sudah tidak layak dan harus dibuang.1,8
pada kasus ini adalah surgical debridement. debridement
blade
dan tendon menandakan bahwa jaringan
Jenis debridement yang dilakukan
Surgical
menggunakan
kerusakan
merupakan
gold
Pemantauan debridement
dan
pada
luka
post
dressing
luka
harus
standard untuk penatalaksanaan luka kronis
dilakukan dengan teratur. Untuk luka
seperti ulkus kaki diabetik.
Keuntungan
terinfeksi atau banyak eksudat, pemantauan
adalah dapat
luka dan pergantian dressing luka harus
membuang jaringan nekrotik dan kalus,
dilakukan tiap 2 – 3 hari hingga infeksi
menurukan
melakukan
stabil. Pergantian jenis dressing luka perlu
inspeksi secara luas pada ulkus, membantu
dilakukan sesuai dengan perubahan jenis
drainase
membantu
luka.13,14 sampai saat ini belum ada data
optimalisasi efektifitas terapi topikal, serta
yang menjelaskan jenis dressing luka yang
menstimulasi penyembuhan.12,13,14 Edmonds
terbaik
et al (2004) merekomendasikan surgical
Konsensus yang ada saat ini menyarankan
debridement
bahwa penggunaan dressing luka harus non-
dari surgical debridement
tekanan,
sekresi
dapat
atau
secara
pus,
regular
untuk
untuk
kaki
mengurangi
diabetik.
membuang kalus dan jaringan nekrotik akan
adherent
menurunkan
tekanan
dan
kerusakan jaringan saat membuka dan
memfasilitasi
drainase
dan
stimulasi
menggantinya. Pada kasus ini, luka telah
pembentukan
jaringan
baru.
Surgical
dibersihkan hingga jaringan sehat dan
lokal
untuk
ulkus
risiko
terdapat
sedikit
eksudat
luka.
Selama
RINGKASAN
perawatan, pada luka tidak terdapat pus,
Telah dilaporkan kasus Diabetes
perdarahan, dan bau yang menandakan
Melitus Tipe 2 dengan Kaki Diabetes
bahwa
wagner derajat 2. Dilakukan tindakan
tindakan
berhasil.
kaki,
debridement
telah
6,12
surgical debridement yang merupakan gold
Pada pasien dengan lesi pada telapak
standard
diperlukan
diabetik.
offloading
melalui
pada
tatalaksana
Tindakan
ulkus
kaki
debridement
ini
beberapa metode atau alat untuk menggeser
dilakukan untuk membuang jaringan yang
titik tumpu berat badan menjauhi sisi ulkus.
mati
Tujuan dari offloading ini adalah untuk
penyembuhan luka. Perawatan luka meliputi
mencegah
penggunaan dressing luka dan offloading
trauma
memfasilitasi
jaringan
dan
serta
membantu
mempercepat
6,7
penyembuhan
luka.
harus
dilakukan
dengan
tepat
untuk
Beberapa metode yang dapat dilakukan
mencegah trauma dan ulkus berulang.
meliputi tirah baring, penggunaan kursi
Pemeriksaan yang komprehensif meliputi
roda, alat bantu jalan hingga sepatu yang
pemeriksaan vaskular dan neurologi harus
didesain khusus.14,15
dilakukan rutin untuk mencari kausa dari
Pasien ulkus
diabetes
disarankan
perawatan
dan
dengan
untuk penilaian
riwayat
melakukan kaki
serta
konsultasi vaskular jika dicurigai adanya penyakit arteri perifer setiap 1-2 bulan oleh dokter
spesialis
bedah
dan
penyakit
dalam.2,6 Penilaian dan tatalaksana jangka panjang
yang
dilakukan
meliputi
debridement secara regular dari kalus atau jaringan nekrotik untuk mengurangi tekanan dan risiko ulkus kaki. Kontrol gula yang ketat, pemantauan status vaskular dan neurologi, serta penggunaan alas kaki yang sesuai akan menurunkan risiko kelanjutan ulkus kaki diabetik pada pasien yang berisiko tinggi ini.1,2,14
ulkus kaki diabetik. DAFTAR PUSTAKA 1. Alexiadou K, Doupis J. Management of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Ther. 2012:3;4 2. Clayton W, Elasy TA. A Review of the Pathophysiology, Classification, and Treatment of Foot Ulcers in Diabetic
Patients.
Clinical
Daibetes.2009;27:2:52-8 3. American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic Foot Disorders A Clinical
Practice
Guidline.
2006:45;5 4. Baal JGV. Surgical Treatment of the Infected Diabetic Foot.
Clinical
Infectious Diseases. 2004;39:123-8 5. Golinko
et
Debridement
al. of
12. Frykberg RG, Rogers LC. Emerging
Operative
Diabetic
Foot
Ulcers. J Am Coll Surg.2008;207:6
Debridement
Management
of
Ulcers:Case
in
Diabetic
report.
for Diabetic Foot Ulceration.2010. Available
6. Mc Intosh C,Kelly L. Importance of Wound
Evidence on Advanced Wound Care
Foot Wound
Essentials.2009;4:122-5
at
http://www.podiatrytoday.com/files/ ABH_PT.pdf (diakses tanggal 10 November 2013) 13. Barry University. The Standard of Care for Evaluation and Treatment
7. Shankhdhar et al. A Case Report:
of
Diabetic
Foot
Ulcers.2010.
Offloading the Diabetic Foot Wound
Available
in the Developing World. The
http://www.barry.edu/include/docs/c
Journal
ontinuing-medical-
of
Diabetic
Foot
Complications.2011;3(2):26-9
at
education/diabetic (diakses tanggal
8. Wu SC, Driver VR, Armstrong DG. Foot Ulcers in the Diabetic Patient,
10 November 2013) 14. Lipsky
et
Prevention, and Treatment. Vasc
Treatment
Health Risk Manag.2007;3(1):65-76
Infections.
9. Lebrun E, Tomic-Canic M, Kirsner RS.
The
Role
of
al. of
Diagnosis Diabetic
Clinical
and Foot
Infectious
Disease.2004;39:885-910
Surgical
15. Snyder RJ, Hanft JR. Diabetic Foot
Debridement in Healing of Diabetic
Ulcers – Effects on Quality of Life,
Foot Ulcers. Wound Repai and
Cost, and Mortality and the Role of
Regeneration.2010;18:5:433-8
Standard
10. Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic Foot
Ulcers.
The
Lancet.2003.
Available
at
http//image.thelancet.com/extras/02a rt6190web.pdf (diakses tanggal 10 November 2013. 11. International Best Practice. Best Practice Management
Guideline: in
Diabetic
Wound Foot
Ulcers. Wounds International.2013
Wound
Advanced-care
Care
and
Therapies
in
Healing:A Review. Ostomy Wound Management.2009;55(11):28-38
