De zorgverzekering voor universitair medische centra
Uw verzekeringsvoorwaarden voor 2009
Als geen ander
Inhoudsopgave
1. UMC Zorgverzekering 1.
Algemene voorwaarden
2.
Dekkings- en prestatiewijze
3 4 17
Geneeskundige zorg 17 Psychologische zorg
21
Paramedische zorg
22
Mondzorg
23
Farmaceutische zorg
25
Hulpmiddelenzorg
26
Verblijf in een instelling
27
Ziekenvervoer
27
Zorgbemiddeling
28
2. UMC Aanvullende verzekering
29
1.
Algemene voorwaarden
30
2.
Dekkings- en prestatiewijze
37
Orthodontie
37
Tandheelkundige zorg
38
Kraamzorg
43
Paramedische zorg
43
Geneeskundige zorg
45
Verblijf in een instelling
46
Hulpmiddelen
47
Niet-reguliere behandelwijzen
48
Preventieve zorg
49
Buitenland
50
3. Overige Informatie
53
Ongevallen
54
UMC Alarmcentrale
54
Extra service
54
Juridisch advies bij letselschade
55
UMC Reisverzekering
55
4. Trefwoordenregister
57
“Als secretaresse van de afdeling Heelkunde heb ik de zaken goed op orde. Ik verwacht dat ook van mijn zorgverzekeraar”
UMC Zorgverzekering 2009
1. Algemene voorwaarden
11.
Besluit zorgverzekering: Besluit van 28 juni 2005 houdende vaststelling van een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in de artikelen 11, 20, 22, 32, 34 en 89, van de Zvw.
Artikel 1. Begripsomschrijvingen
12.
In de hierna volgende verzekeringsvoorwaarden van de
Bureau Jeugdzorg: een bureau als bedoeld in artikel 4 van de Wet op de jeugdzorg.
UMC Zorgverzekering wordt verstaan onder: 13. 1.
Centrum voor bijzondere tandheelkunde: een universitair
Ambulancevervoer: het vervoer als bedoeld in artikel 1,
of een door Zorgverzekeraar UMC daarmee gelijkgesteld
eerste lid, van de Wet ambulancevervoer van zieken en
centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bij-
gewonden per ambulance.
zondere gevallen, waarbij de behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist.
2.
Apotheekhoudend huisarts: een huisarts aan wie krachtens artikel 61, tiende of elfde lid, van de Geneesmiddelen
14.
Centrum voor erfelijkheidsadvies: een als zodanig toe
wet vergunning is verleend om geneesmiddelen ter hand
gelaten en vergunninghoudende instelling voor de toe-
te stellen aan de op zijn naam ingeschreven verzekerden.
passing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.
3.
Apotheker: degene die staat ingeschreven in het register van gevestigde apothekers, bedoeld in artikel 61, vijfde
15.
lid, van de Geneesmiddelenwet.
Cognitief therapeut: degene die als zodanig als lid is ingeschreven bij de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCt).
4.
Arts: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
16.
Collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering: een overeenkomst gesloten tussen Zorgverzekeraar UMC
5.
Arts voor verstandelijk gehandicapten: een arts die als
en een werkgever of rechtspersoon met als doel de aan-
arts voor verstandelijk gehandicapten is ingeschreven
gesloten deelnemers de mogelijkheid te bieden onder de
in het register van de Huisarts, Verpleeghuisarts en arts
in deze overeenkomst omschreven voorwaarden een UMC
voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie
Zorgverzekering en eventuele UMC Aanvullende verzeke-
(HVRC) van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij
ringen te sluiten.
tot bevordering der Geneeskunst. 17.
6.
Audiologisch centrum: een instelling die als zodanig is
Coöperatie: de Coöperatie VGZ-IZA-Trias-Groep U.A. is onderdeel van Univé-VGZ-IZA-Trias.
toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi).
18.
Diagnose Behandeling Combinatie (DBC): een DBC beschrijft door middel van een DBC-prestatiecode die vast
7.
AWBZ: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
gesteld wordt door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa),
(Stb. 1967, 617).
het afgesloten en gevalideerde traject van medische specialistische zorg en specialistische GGZ (tweedelijns curatieve
8.
AWBZ-instelling: een als zodanig toegelaten instelling
GGZ). Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en
waarin de verzekerde voor rekening van de AWBZ wordt
de behandeling. Het DBC-traject begint op het moment dat
opgenomen en/of behandeld.
verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 365 dagen.
9.
Bedrijfsarts: een arts die als bedrijfsarts geregistreerd staat in het Register van erkende Sociaal Geneeskundigen
19.
Diëtist: degene die op grond van artikel 2 van het Besluit
dat wordt bijgehouden door de Sociaal-Geneeskundige
diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefen-
Registratie Commissie (SGRC) van de Koninklijke Neder-
therapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot
landsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst,
het voeren van de titel diëtist.
eventueel in dienst van een gecertificeerde Arbodienst, en met wie of waarmee Zorgverzekeraar UMC een over-
20.
eenkomst heeft gesloten.
Eerstelijnspsycholoog: een gezondheidszorgpsycholoog die als eerstelijnspsycholoog is ingeschreven in het Register van eerstelijnspsychologen bij het Nederlands Instituut
10.
Bekkenfysiotherapeut: een fysiotherapeut die als bekken
van Psychologen (NIP).
fysiotherapeut is ingeschreven in het Register Verbijzon derde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
21.
Eigen bijdrage: een vastgesteld bedrag/aandeel op de in deze verzekeringsvoorwaarden genoemde aanspraken op
Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
(vergoeding van de kosten van) zorg, welke de verzekerde
29.
Gezondheidszorgpsycholoog: degene die als zodanig is
zelf dient te dragen alvorens aanspraak bestaat op (ver-
ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van
goeding van de kosten van) het resterende deel van de
de Wet BIG.
zorg. 22.
GGZ: Geneeskundige Geestelijke gezondheidszorg.
31.
GGZ-instellingen: instellingen die geneeskundige zorg in
Eigen risico:
1. verplicht eigen risico: een bedrag aan kosten van zorg of
30.
overige diensten als bedoeld bij of krachtens artikel 11 van
verband met een psychiatrische aandoening leveren, en
de Zvw, dat voor rekening van de verzekerde blijft;
als zodanig zijn toegelaten volgens de Wet toelating zorg
2. vrijwillig eigen risico: een door de verzekeringnemer met
instellingen (WTZi).
Zorgverzekeraar UMC als onderdeel van de UMC Zorgverzekering overeengekomen bedrag aan kosten van zorg of
32.
Huidtherapeut: degene die op grond van artikel 2 van het
overige diensten, als bedoeld bij of krachtens artikel 11 van
Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huid-
de Zvw, dat de verzekerde voor zijn rekening zal nemen.
therapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel huidtherapeut.
23.
Ergotherapeut: degene die op grond van artikel 6 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist,
33.
Huisarts: een arts die als huisarts is ingeschreven in het
oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is
register van de Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor
tot het voeren van de titel ergotherapeut.
verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij
24.
Europese Unie en EER-lidstaat: hieronder worden behalve
tot bevordering der Geneeskunst.
Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (het Griekse deel), Dene-
34.
Hulpmiddelen: de op grond van het Besluit zorgverze
marken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland,
kering aangewezen functionerende hulpmiddelen en
Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg,
verbandmiddelen.
Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, het Verenigd Koninkrijk en
35.
Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland
1. een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstel-
hiermee gelijkgesteld. Ook worden hieronder verstaan de EER-landen (lidstaten die partij zijn bij de Overeenkomst
Instelling: lingen;
2. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in
betreffende de Europese Economische Ruimte): Liechten-
het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het
stein, Noorwegen en IJsland.
in dat land bestaande sociale zekerheidsstelsel, of zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van
25.
Fraude: het plegen of trachten te plegen van: valsheid in
publieke functionarissen.
geschrifte, bedrog, verzwijging van feiten die voor de uitvoering van de verzekering van belang kunnen zijn, bena-
36.
Jeugdarts/arts in de Jeugdgezondheidszorg: degene die
deling van rechthebbenden en/of verduistering door bij de
als zodanig is ingeschreven in het register van de Sociaal-
totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst
Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) van de
van zorgverzekering betrokken personen en organisaties,
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering
en gericht op het verkrijgen van een uitkering of prestatie
der Geneeskunst.
waarop geen recht bestaat of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendselen.
37.
Jeugdpsycholoog: degene die als jeugdpsycholoog is ingeschreven in het Register van jeugdpsychologen bij het
26.
Fysiotherapeut: degene die als zodanig is ingeschreven
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt ook verstaan een heil
38.
gymnast-masseur volgens artikel 108 van de Wet BIG.
Kaakchirurg: een tandarts-specialist die is ingeschreven in het Specialistenregister voor mondziekten en kaak chirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevorde-
27.
Gedragstherapeut: degene die als zodanig is ingeschre-
ring der Tandheelkunde.
ven bij de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCt).
39.
Kinderfysiotherapeut: een fysiotherapeut die als kinderfysiotherapeut is ingeschreven in het Register Verbijzon-
28.
Geneesmiddelen: de in artikel 2.8, eerste lid, aanhef en
derde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands
onder a en b van het Besluit zorgverzekering bedoelde
Genootschap voor Fysiotherapie.
geneesmiddelen.
40.
Kinderpsycholoog: degene die als kinderpsycholoog is
52.
Oefentherapeut Cesar, oefentherapeut Mensendieck:
ingeschreven in het Register van kinderpsychologen bij
degene die op grond van artikel 18 van het Besluit diëtist,
het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het
41.
Klinisch psycholoog: een gezondheidszorgpsycholoog die
voeren van de titel oefentherapeut.
geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG.
53.
Orthodontist: een tandarts-specialist die is ingeschreven in het Specialistenregister voor dentomaxillaire orthope-
42.
Kraamcentrum: een als zodanig toegelaten instelling vol-
die van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der
gens de bij of krachtens wet gestelde regels, alsmede de
Tandheelkunde.
door Zorgverzekeraar UMC als zodanig erkende instelling. 54. 43.
44.
Orthopedagoog-generalist: degene die als zodanig is
Kraamverzorgende: een gediplomeerde kraamverzor
ingeschreven in het Register van de Nederlandse
gende of een als zodanig werkende verpleegkundige.
Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (NVO).
Kraamzorghotel: een organisatie voor het leveren van
55.
Psychiater/zenuwarts: een arts die als psychiater/zenuw-
kraamzorg ter vervanging van kraamzorg in de thuis
arts is ingeschreven in het Specialistenregister, ingesteld
situatie.
door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij
45.
Logopedist: degene die op grond van artikel 10 van het
tot bevordering der Geneeskunst.
Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is
56.
tot het voeren van de titel logopedist. 46.
Machtiging: een schriftelijke toestemming die door of
in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 57.
namens Zorgverzekeraar UMC wordt verstrekt voor de
47.
Psychotherapeut: degene die als zodanig is ingeschreven
Regeling zorgverzekering: Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 1 september 2005,
verzekerde voor de afname van bepaalde zorg, vooraf-
nummer Z/VV-2611957, houdende regels ter zake van de
gaande aan de afname van die bepaalde zorg.
uitvoering van de Zvw.
Manueel therapeut: een fysiotherapeut die als manueel
58.
therapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde
Revalidatie-instelling: een als zodanig toegelaten instelling.
Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands
Genootschap voor Fysiotherapie.
48.
Medisch specialist: een arts die als medisch specialist is
59.
Seksuoloog: degene die als zodanig is ingeschreven in het register van de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS).
ingeschreven in een van de registers ingesteld door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) van
49.
60.
Stottertherapeut: degene die als zodanig als lid is inge-
de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevorde-
schreven bij de Nederlandse Vereniging voor Stotterthera-
ring der Geneeskunst.
pie (NVST).
Mondhygiënist: degene die op grond van artikel 14 van
61.
het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mond
Tandarts: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
hygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel mondhygiënist.
62.
Tandarts-implantoloog: een tandarts die als tandartsimplantoloog is ingeschreven in het register als bedoeld
50.
NZa: Nederlandse Zorgautoriteit als bedoeld in de Wet
in artikel 3 van de Wet BIG en die voor het chirurgische
marktordening gezondheidszorg.
deel van de implantologie is opgenomen in het register van de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie
51.
Oedeemtherapeut: een fysiotherapeut die als oedeem-
(NVOI) als erkende implantoloog.
therapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
63.
Tandprotheticus: degene die op grond van artikel 2 van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus gerechtigd is tot het voeren van de titel tandprotheticus.
Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
64.
UMC Zorgverzekering: een tussen Zorgverzekeraar UMC
77.
en de verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtige
Wmg-tarieven: tarieven zoals vastgesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
gesloten zorgverzekering. 78.
Zelfstandig behandelcentrum: een instelling voor
65.
Verblijf: verblijf met een duur van 24 uur of langer.
66.
Verdragsland: een land niet behorende tot de Europese
blijf van 24 uur of langer toegestaan voor behandelingen
Unie of EER-lidstaten, waarmee Nederland een verdrag
waarvan de betreffende DBC onder het A-segment valt.
medisch-specialistische zorg, die is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Hierin is geen ver-
over sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen.
79.
Ziekenhuis: een instelling voor medisch-specialistische
Hieronder worden de volgende landen verstaan: Australië
zorg, die is toegelaten volgens de Wet toelating zorg
(voor vakantie/tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Kaap-
instellingen (WTZi). Hierin is verblijf van 24 uur of langer
verdische Eilanden, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-
toegestaan.
Montenegro, Tunesië en Turkije. 67.
80.
Zorg: zorg of overige diensten.
81.
Zorghotel: een hotel dat voldoet aan de eisen zoals de Wet
Verloskundige: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
toelating zorginstellingen deze stelt aan een instelling. 68.
Verpleeghuisarts: een arts die als verpleeghuisarts is ingeschreven in het register van de Huisarts, Verpleeghuis-
82.
Zorgpolis: de akte waarin de tussen de verzekeringnemer
arts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie
en Zorgverzekeraar UMC gesloten zorgverzekering is vast-
Commissie (HVRC) van de Koninklijke Nederlandsche
gelegd.
Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 83. 69.
Zorgverzekeraar UMC: NV Zorgverzekeraar UMC, statutair
Verpleegkundige: degene die als zodanig is ingeschreven
gevestigd te Nijmegen, die deze zorgverzekeringen aan-
in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
biedt of uitvoert. NV Zorgverzekeraar UMC is een onderdeel van de Coöperatie VGZ-IZA-Trias-Groep U.A.
70.
Verslavingsarts: degene die als zodanig is ingeschreven in het register van de Vereniging voor Verslavingsgenees-
84.
kunde Nederland (VVGN).
Zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij
71.
Verzekerde: degene wiens risico van behoefte aan genees-
of krachtens de Zvw is geregeld, en waarvan de verzeker-
kundige zorg, als bedoeld in de Zvw, door een zorgverze-
de prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet
kering wordt gedekt en die als zodanig op het polisblad,
te boven gaan.
afgegeven door Zorgverzekeraar UMC, is vermeld. 85. 72.
Zvw: de Zorgverzekeringswet.
Verzekeringnemer: degene die met Zorgverzekeraar UMC een zorgverzekering heeft gesloten.
73.
Verzekeringsplichtige: degene die op grond van de Zvw
verplicht is zich krachtens een zorgverzekering te verze keren of te laten verzekeren.
74.
Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering/verzekeringsvoorwaarden: de modelovereenkomst als bedoeld in artikel 1j van de Zvw van Zorgverzekeraar UMC.
75.
Voorkeursleverancier: een leverancier waarmee Zorgverzekeraar UMC een overeenkomst heeft gesloten en waarmee specifieke afspraken zijn gemaakt.
76.
Wet BIG: de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.
Artikel 2. Algemene bepalingen 2.1.
2.5.
Bijbehorende documenten
Als en voor zover in deze verzekeringsvoorwaarden wordt verwezen naar de volgende documenten worden deze geacht deel uit te maken van deze voorwaarden:
Grondslag van de verzekering De verzekeringsovereenkomst is gesloten op grond van
-
bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering
de gegevens die door de verzekeringnemer, al dan niet
-
de Regeling zorgverzekering
eigenhandig, op het aanvraagformulier zijn vermeld of
-
het Clausuleblad terrorismedekking
op andere wijze schriftelijk aan Zorgverzekeraar UMC
-
premiebijlage
zijn verstrekt. Zorgverzekeraar UMC verstrekt de verzeke-
-
Reglement farmaceutische zorg UMC Zorgverzekering, Reglement hulpmiddelen UMC Zorgverzekering,
ringnemer en (als deze een andere is dan de verzekering nemer) de verzekerde zo spoedig mogelijk na het sluiten
Reglement persoonsgebonden budget (PGB) GGZ
van de UMC Zorgverzekering, en vervolgens vooraf-
UMC Zorgverzekering;
gaande aan ieder kalenderjaar, een zorgpolis. Deze ver-
-
overzicht gecontracteerde zorgaanbieders;
zekeringsvoorwaarden maken deel uit van de zorgpolis.
-
overzicht zorgproducten, zorgproducten of -diensten van
Op het polisblad worden de verzekerden en de voor hen
voorkeursleveranciers en voorkeursprogramma’s waar-
gesloten zorgverzekering vermeld.
voor het verplicht en vrijwillig eigen risico niet geldt; -
2.2.
Werkgebied
De UMC Zorgverzekering staat open voor alle verzeke-
het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. Deze informatie is beschikbaar via
ringsplichtigen die woonachtig zijn in Nederland of in het
www.umczorgverzekering.nl en ook telefonisch op te
buitenland.
vragen, telefoonnummer: 0900 - 8018.
Zorgverzekeraar UMC is een landelijk werkende verzeke-
2.6.
raar. Zolang u in Nederland woont, onder de rechten van
Fraude Als Zorgverzekeraar UMC fraude constateert, heeft dit
de AWBZ valt of loonbelasting betaalt aan de Nederlandse
tot gevolg dat elke uit deze verzekering voortvloeiende
staat, kunt u deze zorgverzekering behouden. Ook een in
aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg
het buitenland wonende verzekeringsplichtige heeft recht
vervalt, waaronder ook aanspraken waarbij geen fraude is
op deze verzekering.
geconstateerd (zogenaamde partiële fraude). Geconstateerde fraude kan ook tot gevolg hebben dat
2.3.
Zorgverzekeraar UMC:
Medische noodzaak Aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg als
-
vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden bestaat als en
alsmede degene die als medeplichtige of medepleger
voor zover de verzekerde op de zorgvorm naar inhoud en
kan worden aangemerkt, opneemt in zijn incidentenre-
omvang redelijkerwijs is aangewezen. De inhoud en om-
gister. Dit incidentenregister is aangemeld bij het College
vang van de vormen van zorg worden mede bepaald door
Bescherming persoonsgegevens en wordt beheerd door
de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken
de afdeling Veiligheidszaken van Univé-VGZ-IZA-Trias;
van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken
-
vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars zal inlichten;
- 2.4.
de persoonsgegevens van degene die fraude pleegt,
Ontlenen recht
de zorgverzekering(en) beëindigt en gedurende een periode van 5 jaar kan weigeren nieuwe zorgverzekering(en) te
Aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg bestaat
sluiten. Voor aanvullende verzekeringen en binnen Univé
uitsluitend als en zolang aan de UMC Zorgverzekering
gevoerde schadeverzekeringen bedraagt deze termijn
rechten kunnen worden ontleend, waarbij bepalend is de datum waarop of de periode waarin de betrokken vorm
8 jaar; -
van zorg is verleend. Als in deze verzekeringsvoorwaar-
Univé organisatie lopende (schade)verzekeringen kan
den wordt gesproken over (kalender)jaar, dan is voor de beoordeling aan welk (kalender)jaar de gedeclareerde
de lopende aanvullende verzekering(en) en binnen de beëindigen;
-
registratie doet in de tussen financiële instellingen
kosten moeten worden toegerekend de door de zorgaan-
erkende in- en externe signaleringssystemen, het interne
bieder opgegeven werkelijke behandeldatum of datum
erwijzingsregister (IVR) en het externe verwijzings v register (EVR);
van levering bepalend. Als er sprake is van een Diagnose Behandeling Combinatie, worden de kosten toegerekend
-
aan het kalenderjaar waarin de DBC is geopend.
al uitgekeerde vergoedingen terugvordert van en/of verhaalt op de verzekeringnemer en/of de verzekerde;
-
aangifte kan doen bij de politie, justitie en/of FIOD-ECD;
-
(onderzoeks)kosten vordert en/of verhaalt op de verze keringnemer en/of de verzekerde. De hoogte van de in rekening te brengen onderzoekskosten wordt telkens
Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
vastgesteld op 25% van het vanwege het frauduleus
Het lidmaatschap kan op elk gewenst moment door de
handelen terug te vorderen bedrag, met een minimum
verzekeringnemer worden beëindigd door opzegging,
van € 100,-.
met inachtneming van een opzegtermijn van één maand. Het lidmaatschap wordt geacht te zijn opgezegd op het
2.7.
moment dat de verzekeringsovereenkomst eindigt.
Aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen
2.7.1. Als de behoefte aan zorg of een andere dienst het gevolg is van een of meer terroristische handelingen en de totale
2.11.
Bedenkperiode De verzekeringnemer kan bij het aangaan van de verzeke-
schade die in een kalenderjaar door dergelijke hande
ring de verzekeringsovereenkomst binnen 14 dagen na het
lingen bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars
sluiten van de overeenkomst of, als dit later is, 14 dagen
waarop de Wet op het financieel toezicht van toepassing
na ontvangst van de verzekeringsvoorwaarden schriftelijk
is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de
opzeggen. Hierdoor wordt de verzekeringsovereenkomst
Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terro-
geacht niet te zijn afgesloten.
rismeschaden N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalen-
2.12. Voorrangsbepaling
derjaar, heeft de verzekerde slechts recht op vergoeding
Voorzover het bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk
van de kosten van prestaties tot een door het NHT te
Wetboek of de Zvw bepaalde van invloed is of moet zijn
bepalen, voor alle verzekeringen gelijk percentage van
op de UMC Zorgverzekering, geldt dit als in deze verzeke-
de kosten of waarde van de zorg of overige diensten.
ringsvoorwaarden opgenomen. In geval van strijdigheid
De exacte definities en bepalingen voor de hiervoor
van het bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek
genoemde aanspraak zijn opgenomen in het Clausuleblad
of de Zvw bepaalde met de bepalingen van deze overeen-
terrorismedekking van de NHT.
komst, gaat wat is bepaald bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek of de Zvw voor.
2.7.2. Als na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de Zvw of artikel 3.16 van het Besluit zorgverze-
2.13. Interpretatie
kering een aanvullende bijdrage ter beschikking wordt
De Zvw en het Besluit zorgverzekering zijn leidend voor de
gesteld, heeft de verzekerde in aanvulling op de presta-
inhoud van deze verzekeringsvoorwaarden. Bij interpre-
ties, bedoeld in artikel 2.7.1, recht op vergoeding van de
tatieverschillen zijn de teksten uit de wet- en regelgeving,
kosten van prestaties van een bij Regeling zorgverzeke-
inclusief de wetsgeschiedenis, bepalend.
ring, bedoeld in artikel 33 van de Zvw of artikel 3.16 van het Besluit zorgverzekering, te bepalen omvang.
2.14. Nederlands recht Op de verzekering is het Nederlands recht van toepassing.
2.8.
Bescherming persoonsgegevens De bij de aanvraag van een verzekering verstrekte per-
Artikel 3. Premie
soonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoons- en/of uitvoeringsgegevens worden opgenomen in de door UMC Zorgverzekering gevoerde persoonsregis tratie. Deze gegevens worden verwerkt voor het aangaan
3.1.
Premiegrondslag
en uitvoeren van verzekeringen en het beheren van daar
De premiegrondslag is de premie als er geen premiekor-
uit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorko-
ting geldt of zal gelden voor een vrijwillig eigen risico
ming en bestrijding van fraude. Op de registratie is de
en/of een in de collectieve overeenkomst van ziektekos-
Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzeke-
tenverzekering overeengekomen collectiviteitskorting.
raars van toepassing. Deze gedragscode is beschikbaar op
De premiegrondslag, alsmede de premiekortingen beho-
www.umczorgverzekering.nl en op aanvraag verkrijgbaar.
rend bij deze verzekeringsvoorwaarden, zijn opgenomen in de jaarlijks aan te passen premiebijlage. De premiebij-
2.9.
Kennisgevingen
lage is te raadplegen op www.umczorgverzekering.nl. De
Kennisgevingen gericht aan het laatst bij Zorgverzekeraar
voor de verzekerde geldende premiegrondslag en premie-
UMC bekende adres, worden geacht de verzekeringnemer
kortingen staan vermeld op het polisblad.
of de verzekerde te hebben bereikt. 3.2. 2.10. Lidmaatschap van de Coöperatie Door het afsluiten van deze verzekering wordt de verzeke-
Premiekorting bij collectieve overeenkomst van ziekte kostenverzekering
3.2.1. Als er sprake is van deelname aan een collectieve over-
ringnemer ook lid van de Coöperatie VGZ-IZA-Trias-Groep
eenkomst van ziektekostenverzekering verleent Zorgver-
U.A., tenzij hij schriftelijk heeft aangegeven daar geen
zekeraar UMC een korting op de premiegrondslag waarbij
prijs op te stellen. De Coöperatie behartigt het belang
rekening wordt gehouden met de bepalingen op grond
van haar leden op het terrein van de (zorg)verzekering.
van de Zvw.
3.2.2. De premiekorting en voorwaarden zoals afgesproken in de collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering
3.7.
Niet tijdig betalen
3.7.1. Als de verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de ver-
zijn van toepassing vanaf de dag waarop deze overeen-
plichting tot betaling van de premie, wettelijke bijdragen,
komst van toepassing wordt op de verzekerde, tot de
eigen risico en kosten kan Zorgverzekeraar UMC de dek-
dag waarop de verzekerde niet langer voldoet aan de
king schorsen en/of de verzekering beëindigen, nadat de
voorwaarden voor deelname aan deze collectieve over-
verzekeringnemer vruchteloos is aangemaand tot betaling
eenkomst.
binnen een in de aanmaning gestelde termijn van ten minste 14 dagen.
3.2.3. De verzekeringnemer en/of de verzekerde kan maar aan
In geval van schorsing van de dekking geldt dat geen
één collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering
recht bestaat op vergoeding van kosten van de verzekerde
tegelijkertijd deelnemen.
prestaties vanaf de laatste premievervaldag voor de aanmaning of een nader te bepalen later gelegen tijdstip. De
3.3.
Verschuldigdheid van premie
verzekeringnemer blijft bij schorsing verplicht de premie
De verzekeringnemer is premie verschuldigd. Voor een
te voldoen. De dekking wordt weer van kracht vanaf de
verzekerde is tot de eerste dag van de kalendermaand
dag volgende op de dag waarop het gehele verschuldigde
volgend op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van
bedrag en eventuele kosten door Zorgverzekeraar UMC zijn ontvangen.
18 jaar heeft bereikt, geen premie verschuldigd.
In geval van beëindiging van de verzekeringsovereen-
Voorbeeld
komst wordt de verzekering niet met terugwerkende
Iemand die op 1 juli 18 jaar wordt, betaalt premie vanaf
kracht beëindigd.
1 augustus. 3.7.2. Zorgverzekeraar UMC kan administratiekosten, invor3.4.
Betaling van premie, wettelijke bijdrage, eigen risico
deringskosten (zowel gerechtelijk als buitengerechtelijk)
en kosten
en wettelijke rente aan de verzekeringnemer in rekening brengen.
3.4.1. De verzekeringnemer is verplicht de premie, alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen per maand bij vooruitbetaling
3.7.3. Als een verzekeringnemer al is aangemaand voor niet
te voldoen, tenzij anders is overeengekomen. Bij premie-
tijdige betaling van premie, wettelijke bijdragen, eigen
betaling vooraf per jaar geldt een termijnbetalingskorting
risico, eigen bijdragen of kosten, hoeft Zorgverzekeraar
van 3% op de te betalen premie.
UMC bij niet tijdig voldoen van een hierop volgende factuur de verzekeringnemer niet afzonderlijk schriftelijk
Bij wijziging van de zorgverzekering vindt per datum van
aan te manen.
wijziging (her)berekening of eventueel restitutie plaats. 3.7.4. Zorgverzekeraar UMC kan achterstallige premie en kosten 3.4.2. Zorgverzekeraar UMC brengt voor betaling per acceptgiro
als bedoeld in lid 3.7.2 verrekenen met schadekosten die
eenmaal per jaar € 6,- kosten in rekening.
de verzekerde bij hem heeft gedeclareerd, of met andere van UMC Zorgverzekeraar te ontvangen bedragen.
3.4.3. Een door de verzekeringnemer afgegeven machtiging voor automatische incasso is van toepassing voor de
3.7.5. Zorgverzekeraar UMC heeft het recht om gedurende een
betaling van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico en
periode van 5 jaar geen verzekeringsovereenkomst af
overige kosten. Zorgverzekeraar UMC kan ervoor kiezen
te sluiten met de verzekeringnemer als de verzekering
onder bepaalde condities de verzekeringnemer een ac-
wegens niet tijdig betalen van de verschuldigde premie
ceptgiro toe te zenden zonder dat hieraan extra kosten zijn
wordt beëindigd.
verbonden voor de verzekeringnemer. 3.5.
Artikel 4. Overige verplichtingen
Vordering Het is de verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen bedragen te verrekenen met een van Zorgverzekeraar UMC te ontvangen bedrag.
4.1.
3.6.
Overlijden
De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht:
- bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of zelfstandig
In geval van overlijden van de verzekerde, wordt de reeds
behandelcentrum zich te legitimeren aan de hand van een
betaalde premie terugbetaald vanaf de dag na de dag waarop de verzekerde is overleden.
Verplichting
rijbewijs, paspoort of Nederlandse identiteitskaart; -
de behandelaar te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur van Zorgverzekeraar UMC;
- 10
aan Zorgverzekeraar UMC, zijn medisch adviseur of hen die
Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009 Artikel 5. Wijziging premie(grondslag) en voorwaarden
met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van de informatie, die nodig is voor de uitvoering van de UMC Zorgverzekering; -
-
-
binnen redelijke termijn aan Zorgverzekeraar UMC te mel-
Wijziging voorwaarden Zorgverzekeraar UMC heeft het recht de voorwaarden
wettelijke bepaling over opschorting van dekking en premie-
en premie(grondslag) van de bij hem lopende zorgver-
plicht tijdens de duur van de detentie;
zekeringen te wijzigen. Zorgverzekeraar UMC doet van
bij zorg waarvoor in deze verzekeringsvoorwaarden een
de voorgenomen wijziging mededeling aan de verzeke-
machtiging is vereist, een verwijsbrief van de behandelend
ringnemer. Een dergelijke wijziging geschiedt voor iedere
huisarts, arts voor verstandelijk gehandicapten, verpleeg-
UMC Zorgverzekering op een door Zorgverzekeraar UMC
huisarts, verloskundige, medisch specialist, psychiater/
vast te stellen datum.
zenuwarts of kaakchirurg te overleggen, waaruit blijkt dat
Een wijziging van de premiegrondslag treedt niet eerder
de geboden zorg en/of het zittend ziekenvervoer medisch
in werking dan 6 weken na de dag waarop deze aan de
noodzakelijk is (geweest);
verzekeringnemer is meegedeeld.
Zorgverzekeraar UMC te informeren over feiten, die met zich mee (kunnen) brengen dat kosten verhaald kunnen
-
5.1.
den dat de verzekerde is gedetineerd in verband met de
5.2.
Opzeggingsrecht
worden op (mogelijk) aansprakelijke derden en Zorgver-
Als Zorgverzekeraar UMC de voorwaarden en/of de
zekeraar UMC in dat verband de benodigde inlichtingen te
premiegrondslag van de UMC Zorgverzekering ten
verstrekken. In dit verband treft de verzekerde geen enkele
nadele van de verzekeringnemer of verzekerde wijzigt,
regeling met een derde, zonder voorafgaande schriftelijke
is de verzekeringnemer gerechtigd de overeenkomst op
akkoordverklaring van Zorgverzekeraar UMC. De verzekerde
te zeggen met ingang van de dag waarop de wijziging
onthoudt zich van handelingen waardoor Zorgverzekeraar
ingaat, en in ieder geval gedurende één maand nadat de
UMC in zijn belangen kan worden geschaad;
wijziging hem is meegedeeld. Dit opzeggingsrecht heeft
Zorgverzekeraar UMC zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk
de verzekeringnemer echter niet, als een wijziging in de
binnen twee maanden na het tijdstip waarop de wijziging
verzekerde prestaties ten nadele van de verzekeringnemer
zich heeft voorgedaan, op de hoogte te brengen van alle
of de verzekerde rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging
feiten en omstandigheden die voor een juiste uitvoering
van de bij of krachtens de artikelen 11 tot en met 14 Zvw
van de verzekering van betekenis kunnen zijn. Wijzigingen
gestelde regels (zie artikel 6.3).
zijn onder meer huwelijk, samenwoning, (echt)scheiding, geboorte, adoptie of wijziging bank- of gironummer. Voor
Artikel 6. Begin, duur en beëindiging van de UMC Zorgverzekering
het nalaten van het hiervoor bepaalde draagt Zorgverzekeraar UMC geen enkel risico. 4.2.
Declaratietermijn nota’s De verzekeringnemer en de verzekerde kunnen in geval
6.1.
van vergoeding van de kosten van zorg de originele nota’s
6.1.1. De verzekeringsovereenkomst gaat in op de dag waarop
Begin en duur
indienen tot maximaal 3 jaar na het ontstaan van de be-
Zorgverzekeraar UMC het verzoek van de verzekering-
hoefte aan zorg.
nemer tot het sluiten van de verzekeringsovereenkomst
Deze nota’s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd
heeft ontvangen. Vanaf het moment dat de zorgverzekering
dat er zonder verdere navraag uit kan worden opgemaakt
ingaat, mag Zorgverzekeraar UMC aan derden (zorgaanbie
tot welke vergoeding Zorgverzekeraar UMC is gehouden.
ders, leveranciers en dergelijke) inlichtingen vragen en ge-
Met behulp van de computer vervaardigde nota’s dienen
ven voor zover hij dat nodig acht om de verplichtingen uit
te zijn geparafeerd door de zorgaanbieder.
hoofde van de UMC Zorgverzekering te kunnen nakomen.
Voor de administratieve afhandeling is het in uw en ons
Als Zorgverzekeraar UMC uw rekeningen rechtstreeks van
belang om nota’s zo snel mogelijk na ontvangst in te
zorgaanbieders ontvangt en aan hen betaalt, wordt uw
dienen bij Zorgverzekeraar UMC. Denk bijvoorbeeld aan
UMC Zorgverzekering sneller en eenvoudiger uitgevoerd.
de verrekening van een openstaand eigen risicobedrag of
Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgaanbieder die u
geldende eigen bijdrage.
behandelt, weet hoe u verzekerd bent. Om die reden kunnen de zorgaanbieders uw adres- en polisgegevens op
4.3.
Belangen
een veilige manier inzien. Zij mogen dat alleen als zij u
Wanneer de belangen van Zorgverzekeraar UMC worden
ook daadwerkelijk behandelen. Als het om een dringende
geschaad door het niet nakomen van de in lid 4.1 ge-
reden noodzakelijk is dat zorgaanbieders geen inzage
noemde verplichtingen, kan Zorgverzekeraar UMC de
mogen hebben in uw adresgegevens, dan kunt u dat laten
prestaties, zoals omschreven in deze verzekeringsvoor-
weten. Zorgverzekeraar UMC zorgt er dan voor dat uw
waarden, schorsen.
adresgegevens worden afgeschermd.
11
6.1.2. Als Zorgverzekeraar UMC op basis van het in lid 6.1.1
6.2.1. Zorgverzekeraar UMC door wijziging of intrekking van zijn
bedoelde verzoek niet kan vaststellen of hij verplicht is voor
vergunning tot uitoefening van het schadeverzekerings
de te verzekeren persoon een zorgverzekering te sluiten, en
bedrijf, geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden of
hij de persoon die de verzekering wenst te sluiten in ver-
uitvoeren;
band daarmee uitnodigt de voor deze vaststelling noodza-
6.2.2. de verzekerde overlijdt;
kelijke gegevens te verschaffen, gaat de verzekeringsover-
6.2.3. de verzekeringsplicht van de verzekerde eindigt.
eenkomst, in afwijking van het vorige lid, in op de dag waarop laatstbedoelde persoon aan dit verzoek heeft vol-
Zorgverzekeraar UMC stelt de verzekeringnemer uiterlijk
daan.
twee maanden voordat een UMC Zorgverzekering op grond van het onder 6.2.1 gestelde eindigt, van dit einde
6.1.3. Zorgverzekeraar UMC verstrekt degene die het verzoek,
op de hoogte, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt.
bedoeld in lid 6.1.1, doet en, als dit een ander is dan degene voor wiens verzekering het verzoek is gedaan, - -
laatstbedoelde persoon onverwijld:
De verzekeringnemer stelt Zorgverzekeraar UMC onver-
een bewijs van het verzoek, bedoeld in lid 6.1.1, waarop
wijld op de hoogte van alle feiten en omstandigheden
de datum van ontvangst is vermeld;
over de verzekerde die op grond van het onder artikel
een bewijs van de ontvangst van gegevens, bedoeld in
lid 6.2.2 en 6.2.3 gestelde, tot het einde van de UMC
lid 6.1.2, waarop de datum van de ontvangst is vermeld.
Zorgverzekering hebben geleid of kunnen leiden. Als Zorgverzekeraar UMC op grond van de hiervoor bedoelde
6.1.4. Als degene voor wie de UMC Zorgverzekering wordt
gegevens tot de conclusie komt dat de UMC Zorgverze-
gesloten op de dag waarop Zorgverzekeraar UMC het
kering zal eindigen of geëindigd is, deelt hij dit, onder
verzoek, bedoeld in lid 6.1.1, ontvangt al op grond van
vermelding van de reden daarvan en de datum waarop
een zorgverzekering verzekerd is, en de verzekeringnemer
de verzekering eindigt of geëindigd is, onverwijld aan de
aangeeft de UMC Zorgverzekering te willen laten ingaan
verzekeringnemer mee.
op een door hem aangegeven, latere dag dan de dag, bedoeld in lid 6.1.1 of 6.1.2, gaat de verzekering op die
6.3.
latere datum in.
6.3.1. De verzekeringnemer kan de UMC Zorgverzekering
Opzegging door de verzekeringnemer opzeggen:
6.1.5. Als de vorige verzekering met ingang van 1 januari van
-
een kalenderjaar of door wijziging van de voorwaarden is beëindigd, gaat de verzekering bij de nieuwe verzekeraar
uiterlijk 31 december van ieder jaar met ingang van 1 januari van het volgende kalenderjaar;
-
van een ander die hij heeft verzekerd, als deze verzekerde
in per de beëindigingdatum van de oude verzekering.
krachtens een andere zorgverzekering verzekerd wordt.
De verzekeringsplichtige moet zich dan binnen een maand
De opzegging gaat in op de eerste dag van de tweede
nadat de vorige verzekering is beëindigd aanmelden bij
kalendermaand volgende op de dag waarop de verze-
de nieuwe verzekeraar. Lid 6.1.1. en 6.1.2. van dit artikel
keringnemer heeft opgezegd of met ingang van de dag
gelden dan niet.
waarop de verzekerde krachtens de andere zorgverze kering verzekerd wordt, als die opzegging voorafgaande
6.1.6. Als de verzekeringsovereenkomst ingaat binnen 4 maan-
aan laatstbedoelde dag door Zorgverzekeraar UMC is
den nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, werkt deze,
ontvangen;
zonodig in afwijking van artikel 925, eerste artikel, van
-
in de situaties vermeld in artikel 5.2;
boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, terug tot en met de
-
als gevolg van beëindiging van het oude dienstverband in
dag waarop die plicht ontstond.
verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, als de reden van opzegging een overstap betreft van
6.1.7. Een wettelijk vertegenwoordiger dient binnen een termijn
de collectieve verzekeringsovereenkomst van de oude
van 4 maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht
werkgever naar de collectieve verzekeringsovereenkomst
een pasgeboren kind te verzekeren.
van de nieuwe werkgever. De verzekeringnemer kan de zorgverzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe
6.1.8. Bij het opleggen van een bestuurlijke boete wegens het
dienstverband is ingegaan. In dat geval gaan zowel de
voorafgaand onverzekerd zijn, handelt Zorgverzekeraar
opzegging als de inschrijving in op de dag van indienst-
UMC overeenkomstig de bepalingen van paragraaf 9.3
treding bij de nieuwe werkgever als dat de eerste dag van
van de Zvw.
de maand is, en zo niet, op de eerste dag van de maand volgend op de datum van indiensttreding.
6.2.
Einde van rechtswege De UMC Zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag, volgend op de dag waarop:
12
Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
6.7.
U kunt jaarlijks per 1 januari uw UMC Zorgverzekering
Bewijs van einde Als de UMC Zorgverzekering eindigt, verstrekt Zorgverze-
opzeggen, op voorwaarde dat u dit uiterlijk 31 december
keraar UMC de verzekeringnemer en (als deze een ander
kenbaar maakt aan Zorgverzekeraar UMC. U heeft dan tot
is dan de verzekeringnemer) de verzekerde een bewijs van
1 februari de tijd om een andere verzekeraar te zoeken,
het einde van de UMC Zorgverzekering, waarop wordt aangetekend:
die u met terugwerkende kracht vanaf 1 januari verzekert.
-
6.3.2. De opzeggingsmogelijkheden zoals opgenomen in lid
naam, adres, woonplaats en burgerservicenummer (BSN) van de verzekerde;
6.3.1 gelden niet nadat Zorgverzekeraar UMC de ver
-
naam, adres en woonplaats van de verzekeringnemer;
zekeringnemer heeft aangemaand tot betaling van
-
de dag waarop de UMC Zorgverzekering eindigt;
een of meer vervallen termijnen van de verschuldigde
-
of voor verzekerde op die dag een eigen risico gold en zo ja, voor welk bedrag;
-
de reden, als deze is dat de verzekeringsplicht eindigt.
premie, gedurende de tijd dat de verschuldigde premie en incassokosten niet zijn voldaan. Deze uitzondering geldt niet als Zorgverzekeraar UMC: -
de dekking van de UMC Zorgverzekering heeft geschorst
Artikel 7. Verplicht eigen risico
(zie artikel 3.7), of; -
binnen twee weken aan de verzekeringnemer te kennen geeft de opzegging te bevestigen. 7.1.
Hoogte verplicht eigen risico
6.3.3. De verzekeringnemer is verplicht bij de opzegging van de
Iedere verzekerde van 18 jaar en ouder heeft een verplicht
verzekeringsovereenkomst aan Zorgverzekeraar UMC mee
eigen risico van € 155,- per kalenderjaar. Voor een verze-
te delen wie de nieuwe verzekeraar is.
kerde die in de loop van een kalenderjaar 18 jaar wordt, geldt het verplichte eigen risico vanaf de eerste dag van
6.4.
- -
Opzegging, ontbinding of schorsing door
de maand volgend op de maand waarin de verzekerde
Zorgverzekeraar UMC
18 jaar wordt. De hoogte van het verplicht eigen risico
Zorgverzekeraar UMC kan de UMC Zorgverzekering
bedrag wordt in dat geval berekend volgens de bereke-
opzeggen, ontbinden of schorsen:
ningswijze als vermeld in artikel 7.4.
wegens het niet tijdig betalen van de verschuldigde premie zoals vermeld in artikel 3.7;
7.2.
Indexering verplicht eigen risico
bij het opzettelijk niet, niet volledig of onjuist verstrekken van voor de uitvoering van de verzekering relevante
Het bedrag van het verplicht eigen risico, genoemd in artikel 7.1, wordt jaarlijks geïndexeerd volgens het bepaal-
inlichtingen of stukken aan Zorgverzekeraar UMC die tot
de in de Zvw.
nadeel voor Zorgverzekeraar UMC (kunnen) leiden; -
als de verzekeringnemer en/of de verzekerde heeft ge-
7.3.
Voor welke zorgvormen geldt het verplicht eigen risico?
handeld met de opzet Zorgverzekeraar UMC te misleiden
Het verplicht eigen risico geldt voor alle zorgvormen zoals
of als Zorgverzekeraar UMC geen zorgverzekering zou
opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden, met uit-
hebben gesloten bij kennis van de ware stand van zaken.
zondering van:
Zorgverzekeraar UMC kan de UMC Zorgverzekering in dat
- de kosten van huisartsenzorg;
geval opzeggen, binnen twee maanden na ontdekking en
- de kosten van verloskundige zorg en kraamzorg;
met onmiddellijke ingang. Zorgverzekeraar UMC is in die
- de kosten van mondzorg voor verzekerden jonger dan 22
gevallen geen uitkering verschuldigd of hij kan de uitkering verminderen. Zorgverzekeraar UMC kan de op grond
jaar, zoals beschreven in artikel 29.1, met uitzondering van de chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische
daarvan ontstane vorderingen compenseren met andere
aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek en de
uitkeringen.
uitneembare volledige prothetische voorzieningen; - hulpmiddelen in bruikleen. Kosten zoals bezorging en
6.5.
onderhoud tellen wel mee voor het verplicht eigen risico;
Gezondheidsrisico Zorgverzekeraar UMC kan de UMC Zorgverzekering niet
-
de kosten van door UMC in dit kader nader aan te wijzen
beëindigen of wijzigen op grond van verzwaring van het
zorgproducten, zorgproducten of -diensten van voorkeurs-
gezondheidsrisico, voorzover dat is gelegen in de persoon
leveranciers en voorkeursprogramma’s. Informatie over
van de verzekerde.
deze zorgproducten en -diensten en voorkeursprogramma’s kunt u telefonisch op vragen, telefoonnummer:
6.6.
0900 - 8018;
Wijze van opzeggen Zowel de verzekeringnemer als Zorgverzekeraar UMC kan
- eventuele eigen bijdragen en/of eigen betalingen.
de UMC Zorgverzekering slechts schriftelijk opzeggen.
13
7.4.
De vrijstelling van huisartsenzorg en verloskundige zorg
vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller gelijk
geldt alleen voor de behandelingen door de huisarts,
is aan het aantal dagen in dat kalenderjaar waarover de
verloskundige of medisch specialist. Deze vrijstelling geldt
UMC Zorgverzekering zal lopen of heeft gelopen, en de
niet voor de zorg die wordt voorgeschreven, zoals genees-
noemer aan het aantal dagen in het desbretreffende
middelen en laboratoriumonderzoek.
kalenderjaar.
Berekeningswijze hoogte verplicht eigen risico
8.3.2. In afwijking van lid 8.3.1 wordt het in het kalenderjaar
Als de UMC Zorgverzekering niet op 1 januari van een
geldende bedrag van het vrijwillig eigen risico als dat
kalenderjaar ingaat of eindigt, is het in dat kalenderjaar
gedurende het kalenderjaar wijzigt en de verzekering
voor die overeenkomst geldende bedrag van het verplicht
nemer onmiddellijk voorafgaande aan die wijziging
eigen risico gelijk aan het voor het gehele kalenderjaar
reeds een zorgverzekering met een zorgverzekeraar had
geldende bedrag, vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in dat kalen-
gesloten, als volgt berekend: a.
ieder bedrag aan eigen risico dat in het desbetreffende
derjaar waarover de UMC Zorgverzekering zal lopen of
kalenderjaar heeft gegolden of zal gelden, wordt verme-
heeft gelopen, en de noemer aan het aantal dagen in het
nigvuldigd met het aantal in dat jaar gelegen dagen waar-
desbetreffende kalenderjaar. Dit berekende bedrag wordt afgerond op hele euro’s.
voor dat risico gold of zal gelden; b.
de op grond van onderdeel a berekende bedragen worden bij elkaar opgeteld en vervolgens gedeeld door het aantal
7.5.
dagen in het kalenderjaar;
Berekening verplicht eigen risico Voor de berekening van het te dragen eigen risicobedrag
c.
de uitkomst van dit bedrag wordt afgerond op hele euro’s.
worden de kosten van zorg of een andere dienst toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg is genoten,
8.4.
Wijziging vrijwillig eigen risico
met dien verstande dat de kosten van zorg of een andere
De verzekerde heeft jaarlijks, per 1 januari, het recht het
dienst die in 2 kalenderjaren is genoten en door de zorg-
vrijwillig eigen risicobedrag te wijzigen, op voorwaarde
aanbieder of andere dienstverlener in één bedrag in reke-
dat de wens daartoe uiterlijk 31 december daaraan voor-
ning zijn gebracht, worden toegerekend aan het kalender-
afgaand schriftelijk aan Zorgverzekeraar UMC wordt door-
jaar waarin de zorg of dienst is aangevangen.
gegeven.
Artikel 8. Vrijwillig eigen risico
8.5.
Berekening vrijwillig eigen risico
Als er sprake is van een vrijwillig eigen risico, worden de kosten van zorg in mindering gebracht op het voor de verzekerde in een bepaald kalenderjaar geldend vrijwillig
8.1.
Varianten vrijwillig eigen risico
eigen risico voor zover deze kosten van zorg het bedrag
Een verzekeringsplichtige van 18 jaar en ouder kan kiezen
van het verplicht eigen risico als bedoeld in artikel 7,
uit de volgende varianten van de UMC Zorgverzekering met een vrijwillig eigen risico van: € 0,-, € 100,-, € 200,-,
hebben overschreden.
Voor de berekening van het te dragen vrijwillig eigen
€ 300,-, € 400,- of € 500,- per kalenderjaar.
risicobedrag is dezelfde bepaling van toepassing als
Afhankelijk van de hoogte van het gekozen vrijwillig eigen
genoemd in artikel 7.5.
risico, verleent Zorgverzekeraar UMC voor de varianten van de UMC Zorgverzekering met een vrijwillig eigen
Artikel 9. Buitenland
risico van € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,- of € 500,- per kalenderjaar een korting op de grondslag van de premie. Het gekozen vrijwillig eigen risico en de eventuele korting staan vermeld op het polisblad.
9.1.
Verzekerde woonachtig in Nederland De verzekerde die in Nederland woont en die tijdelijk ver-
8.2.
Voor welke zorgvormen geldt het vrijwillig eigen risico?
Het vrijwillig eigen risico is van toepassing op de kosten
blijft in een ander land, heeft naar keuze aanspraak op: -
zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond
van zorg die ook gelden voor het verplicht eigen risico.
van de bepalingen van de EU-socialezekerheidsverorde-
Zie artikel 7.3.
ning of een socialezekerheidsverdrag, als dit voor de verzekerde van toepassing is;
8.3.
Berekeningswijze hoogte vrijwillig eigen risico
-
8.3.1. Als de UMC Zorgverzekering niet op 1 januari van een
ling of zorgaanbieder die door Zorgverzekeraar UMC is
kalenderjaar ingaat of eindigt, is het in dat kalenderjaar geldende bedrag van het vrijwillig eigen risico gelijk aan het voor het gehele kalenderjaar geldende bedrag,
14
vergoeding van de kosten van zorg door een zorginstelgecontracteerd;
-
vergoeding van de kosten van zorg zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden van een niet door
Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009 Artikel 10. Klachten en geschillen
Zorgverzekeraar UMC gecontracteerde zorgaanbieder of zorginstelling, tot ten hoogste de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed voor zover deze kosten niet hoger zijn
10.1.
dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.
Klachten en geschillen over de uitvoering van de UMC Zorgverzekering
10.1.1. Klachten en geschillen over de uitvoering van de UMC Zorgverzekering kunnen aan Zorgverzekeraar UMC worden
9.2.
Verzekerde die woonachtig is in een ander EU-/EER-land
voorgelegd, ter attentie van de afdeling Klachtenmanage-
of verdragsland dan Nederland
ment, antwoordnummer 9292, 5600 VM Eindhoven. De
De verzekerde die woont in een ander EU-/EER-land of
afdeling Klachtenmanagement handelt namens de directie.
verdragsland dan Nederland, en die tijdelijk verblijft in Nederland, een ander EU-/EER-land of verdragsland, heeft
10.1.2. Er is sprake van een geschil als er een verschil van inzicht
naar keuze aanspraak op vergoeding van de kosten van
is naar aanleiding van een door Zorgverzekeraar UMC ge-
zorg als genoemd in artikel 9.1.
nomen, en na heroverweging gehandhaafd besluit over de uitvoering van de UMC Zorgverzekering, waardoor de ver-
9.3.
Verzekerde woonachtig in een land dat geen EU-/EER-land
zekeringnemer of verzekerde in zijn belang wordt getroffen.
of verdragsland is
In alle overige gevallen is sprake van een klacht.
De verzekerde die woont in een land dat geen EU-/EER-
land of verdragsland is, heeft naar keuze aanspraak op:
10.1.3. Zorgverzekeraar UMC bepaalt zijn definitieve standpunt of
- vergoeding van de kosten van zorg door een zorginstel-
heroverweegt zijn definitieve beslissing binnen een termijn
ling of zorgaanbieder die door Zorgverzekeraar UMC is
van 30 dagen. Als de uitkomst niet naar tevredenheid van
gecontracteerd;
de verzekeringnemer of de verzekerde is of als Zorgverze-
vergoeding van de kosten van zorg zoals opgenomen
keraar UMC niet binnen een termijn van 30 dagen reageert,
in deze verzekeringsvoorwaarden van een niet door
kan de verzekeringnemer of de verzekerde het geschil of de
Zorgverzekeraar UMC gecontracteerde zorgaanbieder of
klacht voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen
zorginstelling, tot ten hoogste de in Nederland geldende
Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist,
-
Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden
www.skgz.nl. Het is in dit geval ook mogelijk dat de verze
de kosten vergoed voor zover deze kosten niet hoger zijn
keringnemer of de verzekerde de klacht of het geschil voor-
dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijk-
legt aan de daartoe bevoegde rechter.
heid passend is te achten.
Dit artikel is ook van toepassing bij tijdelijk verblijf in een
10.2. Klachten over formulieren van Zorgverzekeraar UMC
ander land dan het woonland.
10.2.1. Klachten over door Zorgverzekeraar UMC gehanteerde formulieren kunnen schriftelijk aan Zorgverzekeraar UMC
9.4.
Toestemmingsvereiste voor zorg in het buitenland
worden voorgelegd, ter attentie van de afdeling Klachten-
In alle gevallen geldt dat bij het inroepen van voorzien
management, antwoordnummer 9292, 5600 VM Eindhoven.
bare intramurale zorg in een ander land dan het woon-
Het is ook mogelijk een klachtenformulier te downloaden
land, de verzekerde voorafgaande toestemming van
via ww.umczorgverzekering.nl.
Zorgverzekeraar UMC nodig heeft. Intramurale zorg als bedoeld in dit artikel is zorg gepaard gaande met verblijf
10.2.2. Klachten zoals genoemd onder lid 10.2.1 kunnen, nadat zij
van tenminste één nacht.
ter kennisneming zijn gebracht van Zorgverzekeraar UMC
Deze toestemmingsvereiste is niet van toepassing als er
en Zorgverzekeraar UMC zijn definitieve standpunt daar-
sprake is van medisch noodzakelijke zorg. Medisch nood-
over kenbaar heeft gemaakt of binnen een termijn van
zakelijke zorg is onvoorzienbare zorg die redelijkerwijs
30 dagen na het indienen van de klacht niet heeft gerea-
niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in het woon-
geerd, door de verzekeringnemer of de verzekerde wor-
land.
den voorgelegd aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa),
Voor het verkrijgen van geneeskundige zorg moet een
ter attentie van de Informatielijn/het Meldpunt, Postbus
beroep worden gedaan op de UMC Alarmcentrale,
3017, 3502 GA Utrecht, e-mail:
[email protected].
telefoonnummer 0031 (0)50 526 67 77.
Een dergelijke klacht heeft betrekking op formulieren die naar het oordeel van de verzekeringnemer of verzekerde
9.5.
Verwijzing en/of machtigingsvereiste
overbodig of te ingewikkeld zijn. Uitspraak van de NZa
Als bij bepaalde vormen van zorg, naast de voorafgaande
strekt de verzekeringnemer, verzekerde, zorgaanbieder en
toestemming voor het inroepen van zorg zoals aangege-
ziektekostenverzekeraar tot bindend advies.Op de website
ven in artikel 9.4, nog specifiek een verwijzing en/of een
van de NZa, www.nza.nl, is aangegeven op welke manier
machtiging vereist is, dan wordt dit aangegeven in het
een klacht over formulieren kan worden ingediend.
betreffende zorgartikel (zie ook artikel 11.8).
15
Artikel 11. Verzekerde prestaties
11.5.
Hoe aanspraak te maken op vergoeding De kosten worden vergoed als de verzekerde een originele nota overlegt en aan de overige eisen in deze verzekerings-
11.1.
Aanspraak
voorwaarden is voldaan. Op de vergoeding worden een
De verzekerde heeft aanspraak op vergoeding van de
eigen risico en een eventuele, krachtens wet vastgestelde
kosten zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden, alsmede desgevraagd op activiteiten gericht op het
eigen bijdrage in mindering gebracht.
verkrijgen van deze zorg.
bracht de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse
marktomstandigheden passend is te achten. De afdeling Zorgadvies- bemiddeling adviseert u in welke instelling (bijvoorbeeld ziekenhuis of zelfstandig behandel-
11.2.
Verder worden op de vergoeding ook in mindering ge-
11.6.
Rechtstreekse betaling
centrum) of bij welke zorgaanbieder u voor uw zorgvraag
Zorgverzekeraar UMC heeft het recht om de kosten van
het beste terecht kunt. Als u te maken hebt met onaccep-
zorg, op vergoeding waarvan de verzekerde op grond van
tabel lange wachttijden voor bijvoorbeeld een bezoek aan
artikel 11.3 en 11.4 ten aanzien van Zorgverzekeraar UMC
een polikliniek of opname in een ziekenhuis, kunt u contact
aanspraak kan maken, rechtstreeks in rekening te laten
opnemen met de afdeling Zorgadvies en bemiddeling.
brengen door en te betalen aan de zorgaanbieder, die de
De afdeling Zorgadvies en bemiddeling kunt u bereiken via
zorg heeft verleend. Hiermee vervalt de aanspraak van de
0900 - 997 75 52.
verzekerde op vergoeding.
Door wie mag de zorg worden verleend
11.7.
Verrekening van kosten
De verzekerde heeft vrije keuze van zorgaanbieder, op
Als Zorgverzekeraar UMC rechtstreeks aan zorgaanbieders
voorwaarde dat aan de overige eisen in deze verzekerings-
kosten van zorg betaalt, en deze kosten vallen onder een
voorwaarden is voldaan.
eigen risico of de kosten van zorg komen anderszins voor rekening van de verzekeringnemer op grond van deze
11.3.
Hoogte vergoeding van de kosten van zorg verleend door
verzekeringsvoorwaarden, is de verzekerde de kosten
een gecontracteerde zorgaanbieder
verschuldigd aan Zorgverzekeraar UMC. Zorgverzekeraar
Als de verzekerde gebruikmaakt van zorg die door een
UMC brengt deze kosten in rekening bij de verzekering-
door Zorgverzekeraar UMC gecontracteerde zorgaanbieder
nemer, die zich verplicht tot betaling. Onverminderd de
wordt geleverd, dan zijn met de betreffende zorgaanbie-
algemene verrekeningsbevoegdheid van Zorgverzekeraar
ders tarieven afgesproken die naar Nederlandse markt
UMC kan deze de hiervoor genoemde kosten verrekenen
omstandigheden passend te achten zijn, zodat daarvoor
met de aan de verzekeringnemer of verzekerde verschul-
geen bedragen in mindering gebracht behoeven te wor-
digde bedragen.
den. Informatie over welke zorgaanbieder gecontracteerd is door Zorgverzekeraar UMC is ook telefonisch op te
11.8. Machtigingsprocedure
vragen, telefoonnummer: 0900 - 997 75 52.
Als bij bepaalde vormen van zorg een verwijzing en/of
Daar waar sprake is van voorkeursleveranciers wordt dit
machtiging vereist is, dan wordt dit aangegeven in het
in het betreffende zorgartikel aangegeven.
betreffende zorgartikel.
11.4.
Zorgverzekeraar UMC maakt met zorgaanbieders afspra-
Als de verzekerde gebruikmaakt van een door Zorgverze-
ken over kwaliteit, prijs en service van de te leveren zorg.
keraar UMC gecontracteerde zorgaanbieder en er is voor
Uw belang staat daarbij voorop. En als u kiest voor een
de betreffende zorgvorm een machtiging vereist, dan
gecontracteerde zorgaanbieder scheelt dat u en ons in de
zal de betreffende zorgaanbieder namens de verzekerde
kosten.
zorgdragen voor de machtigingsaanvraag. Dit gebeurt volgens een protocol dat onderdeel is van de overeenkomst tussen Zorgverzekeraar UMC en de betreffende
Hoogte vergoeding van de kosten van zorg door een niet-
zorgaanbieder.
gecontracteerde zorgaanbieder Als de verzekerde gebruik maakt van zorg die geleverd
wordt door een zorgaanbieder met wie Zorgverzekeraar
Als de verzekerde gebruik maakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder en er is voor de betreffende
UMC geen overeenkomst heeft gesloten, dan bestaat
zorgvorm een machtiging vereist, dan dient de verzekerde
recht op vergoeding van de kosten van zorg tot ten hoog-
zorg te dragen voor de machtigingsaanvraag.
ste de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed voor
Een verwijzing en/of machtiging is niet noodzakelijk als er
zover deze kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse
sprake is van medisch noodzakelijke zorg. Medisch nood-
marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.
zakelijke zorg is spoedeisende zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld.
16
Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
11.9
Artikel 13. Verloskundige zorg en kraamzorg
Uitsluitingen Er bestaat geen aanspraak op:
11.9.1. vergoeding van de kosten van zorg als vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden als en voor zover de verzekerde
13.1. Verloskundige zorg
niet op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen, en/of hierbij geen rekening wordt gehou-
Omschrijving:
den met de eisen van doelmatigheid en doeltreffendheid;
vergoeding van de kosten van verloskundige zorg, inclusief voor- en nazorg, zoals verloskundigen deze plegen te
11.9.2. vergoeding van de kosten van zorg, als de inhoud en omvang van de vormen van zorg niet voldoen aan de
bieden, inclusief het gebruik van de verloskamer als de
maatstaven die mede bepaald worden door de stand van
bevalling in een ziekenhuis plaatsvindt.
de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een
zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakge-
Deze zorg omvat ook: -
bied geldt als verantwoorde en adequate zorg;
voor alle zwangere vrouwen de counseling. In de counseling wordt informatie gegeven over inhoud en reikwijdte van prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, om
11.9.3. vergoeding van de kosten van schriftelijke verklaringen, bemiddelingskosten die zonder voorafgaande schriftelijke
zo weloverwogen een besluit te nemen om al of niet deze
akkoordverklaring van Zorgverzekeraar UMC door der-
screening te ondergaan. Het gaat dan met name om het
den in rekening worden gebracht, administratiekosten of
structureel echoscopisch onderzoek (SEO; tweede trimes-
kosten wegens het niet tijdig voldoen van nota’s van zorg-
ter) en om de combinatietest (nekplooimeting en serum-
aanbieders;
test);
11.9.4. vergoeding van kosten die bestaan uit eigen bijdragen of
-
eigen risico, verschuldigd op grond van de zorgverzeke-
voor alle zwangeren het structurele echoscopische onderzoek (SEO) in het tweede trimester van de zwangerschap;
ring of de AWBZ, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden
-
anders is bepaald;
voor alle zwangere vrouwen van 36 jaar en ouder de combinatietest;
11.9.5. vergoeding van schade die het indirecte gevolg is van het
-
handelen of nalaten van Zorgverzekeraar UMC;
voor zwangere vrouwen jonger dan 36 jaar de combinatietest als er een medische indicatie is.
11.9.6. vergoeding van de kosten van zorg veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand,
Door:
binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald
verloskundige, huisarts die bijgeschoold is en zich spe-
in artikel 3.38 van de Wet op het financieel toezicht.
cifiek heeft toegelegd op fysiologische verloskunde of medisch specialist. Het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) en de combinatietest mogen alleen uitgevoerd
2. Dekkings- en prestatiewijze
worden door een zorgaanbieder die een vergunning heeft of een samenwerkingsafspraak heeft met een Regionaal
Geneeskundige zorg
Centrum voor Prenatale Screening dat over een vergunning beschikt krachtens de Wet op het bevolkingsonder-
Artikel 12. Huisartsenzorg
zoek (WBO). Zodra er sprake is van een medische indicatie is er geen vergunning nodig om het onderzoek uit te voeren.
Omschrijving: 1.
2.
vergoeding van de kosten van geneeskundige zorg zoals
In de meeste gevallen vindt de counseling plaats door
huisartsen die plegen te bieden, met inbegrip van daarbij
de verloskundige, huisarts of medisch specialist die de
behorend laboratoriumonderzoek. Hieronder wordt ook verstaan gezondheidsadvisering;
verloskundige zorg biedt.
vergoeding van de kosten van medisch specialistische
13.2 Kraamzorg
zorg die grenst aan het huisartsgeneeskundige domein,
waarover Zorgverzekeraar UMC en de huisarts afspraken
Omschrijving:
hebben gemaakt.
vergoeding van de kosten van verzorging zoals kraam verzorgenden die plegen te bieden aan moeder en kind
Door: Huisarts of derden die medisch bevoegd zijn, onder de
in verband met een bevalling gedurende ten hoogste 10 dagen, te rekenen vanaf de dag van de bevalling.
medische verantwoordelijkheid van een huisarts zoals een
Door:
doktersassistente, maatschappelijk werker, nurse practi-
kraamverzorgende verbonden aan een kraamcentrum,
tioner of praktijkondersteuner.
kraamzorghotel of ziekenhuis.
17
Eigen bijdrage:
in de Regeling zorgverzekering is bepaald dat:
a.
behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;
-
er een eigen bijdrage verschuldigd is voor kraamzorg
b.
behandelingen gericht op de sterilisatie (zowel man als vrouw);
c.
behandelingen gericht op het ongedaan maken van de
tijdens en na een thuisbevalling, kraamzorg thuis na een bevalling in het ziekenhuis of bij verblijf in een kraamzorghotel van € 3,80 per uur kraamzorg. Voor verblijf in een kraamzorghotel wordt voor de berekening van de eigen
Geen aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van:
sterilisatie; d.
behandelingen gericht op circumcisie.
bijdrage ten hoogste 8 uur per dag gerekend; -
als de bevalling in een ziekenhuis plaatsvindt, zonder dat
Door:
dit medisch noodzakelijk is, er een eigen bijdrage verschul
medisch specialist.
digd is voor kraamzorg voor zowel de moeder als het kind van € 15,00 per dag. Dit bedrag wordt vermeerderd met
Verwijzing door:
het bedrag waarmee het tarief van het ziekenhuis
huisarts, bedrijfsarts, verpleeghuisarts, arts voor verstan-
€ 108,00 per dag te boven gaat.
delijk gehandicapten, tandarts, verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg.
Bijzonderheden:
1.
het aantal te realiseren zorguren wordt vastgesteld aan de
Machtiging:
hand van het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg, waar-
ja.
bij aanspraak bestaat op ten minste 24 uur tot ten hoogste Bijzonderheden:
80 uur, verdeeld over ten hoogste 10 dagen. Dit protocol is te raadplegen via www.umczorgverzekering.nl en is op 2.
1.
onder de in dit artikel bedoelde zorg wordt ook verstaan
aanvraag verkrijgbaar;
verpleging, zoals verpleegkundigen die plegen te bieden,
voor iedere dag ziekenhuisopname waarin kraamzorg al
zonder dat deze gepaard gaat met verblijf, en die nood
gedeeltelijk in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden, wordt
zakelijk is in verband met medisch specialistische zorg.
het gemiddelde aantal uren kraamzorg (dit is het aantal
De hiervoor beschreven zorg omvat niet verpleging die
geïndiceerde uren kraamzorg verdeeld over 10 dagen) per
noodzakelijk is in verband met thuisbeademing of die
dag in mindering gebracht; 3.
als er bij combinatievormen van zorg door meerdere zorg
de apparatuur en de toebehoren waarmee de verzekerde
instellingen (bijvoorbeeld ziekenhuis en kraamcentrum)
de stollingstijd van zijn bloed kan meten valt onder hulp-
voor dezelfde dag kosten in rekening worden gebracht,
middelenzorg. De aanspraak is geregeld in artikel 33,
dan bestaat ook aanspraak op vergoeding van de kosten
Hulpmiddelenzorg;
van deze dubbele dag volgens bovengenoemde regeling; 4.
noodzakelijk is in verband met palliatieve terminale zorg; 2.
3
de voor de niet-klinische hemodialyse en de chronische
aanmelding voor kraamzorg bij Zorgverzekeraar UMC
intermitterende beademing benodigde apparatuur valt
via www.umczorgverzekering.nl of UMC Kraamzorg, tele-
onder hulpmiddelenzorg. De aanspraak op vergoeding
foonnummer: 0900 - 997 74 42 (€ 0,10/min) dient uiterlijk
van de kosten van hulpmiddelenzorg is geregeld in artikel
5 maanden vóór de vermoedelijke bevallingsdatum plaats
33, Hulpmiddelenzorg;
te vinden.
4.
bij Regeling zorgverzekering kunnen vormen van zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, worden uitgezonderd;
Artikel 14. Medisch specialistische zorg
5.
voor de aanspraak op vergoeding van de kosten van: -
medisch specialistische zorg die wordt verricht door een huisarts, zie artikel 12, Huisartsenzorg;
Omschrijving:
-
vergoeding van de kosten van geneeskundige zorg zoals medisch specialisten deze plegen te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende laboratoriumonderzoek. Onder
GGZ; -
mondzorg die verleend wordt door een kaakchirurg, zie
medisch specialistische zorg is ook begrepen:
artikel 29 Tandheelkundige zorg en 30 Prothetische voor-
-
zorg door een trombosedienst;
zieningen voor verzekerden van 22 jaar en ouder.
-
second opinion door een medisch specialist;
-
niet-klinische hemodialyse in een dialysecentrum, ziekenhuis of bij de verzekerde thuis;
-
chronische intermitterende beademing en de hiervoor benodigde apparatuur;
-
materialen die er toe bijdragen dat de medisch specialist geneeskundige zorg verleent, zoals genees-, verband- of hulpmiddelen.
18
zorg zoals psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen die plegen te bieden, zie artikel 23, Specialistische
Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009 Artikel 15. Revalidatie
Artikel 17. In-vitrofertilisatie (IVF) en overige fertiliteitsbevorderende behandelingen
Omschrijving: vergoeding van de kosten van geneeskundige zorg
17.1.
IVF
als bedoeld in artikel 12 (Huisartsenzorg) en artikel 14
-
(Medisch specialistische zorg) omvat bij revalidatie:
Omschrijving:
onderzoek, advisering en behandeling van gecombineer-
vergoeding van de kosten van geneeskundige zorg als
de medisch specialistische, paramedische, gedragsweten-
bedoeld in artikel 14 (Medisch specialistische zorg) omvat
schappelijke en revalidatietechnische aard, uitsluitend als
in geval van in-vitrofertilisatie (IVF) ten hoogste de eerste,
en voor zover:
tweede en derde IVF-poging per te realiseren zwanger-
deze zorg voor de verzekerde als meest doeltreffend is
schap.
aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap die het gevolg is van stoornissen
Een IVF-poging, zijnde zorg volgens de in-vitrofertilisatie-
of beperkingen in het bewegingsvermogen of een handi-
methode, houdt in:
cap die het gevolg is van een aandoening van het centrale
a.
zenuwstelsel leidend tot beperkingen in de communicatie, -
het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw;
cognitie of gedrag, en;
b.
het afnemen van eicellen (punctie);
de verzekerde met die zorg in staat is een mate van
c.
de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium;
d.
het een of meer keren implanteren van een of twee
zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven zijn beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is.
embryo’s in de baarmoederholte om zwangerschap te Door:
doen ontstaan.
multidisciplinair team van deskundigen verbonden aan een revalidatie-instelling of ziekenhuis, onder leiding van
Door:
een medisch specialist.
gynaecoloog in een hiervoor vergunninghoudende instelling.
Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.
Verwijzing door: gynaecoloog of uroloog.
Artikel 16. Erfelijkheidsonderzoek
Bijzonderheden: 1.
een ICSI-behandeling (intracytoplasmatische sperma injectie) en een IVF-behandeling al dan niet met gebruik-
Omschrijving:
making van eiceldonatie worden gelijkgesteld aan een
vergoeding van de kosten van geneeskundige zorg als be-
IVF-poging. De kosten van de eiceldonatie behoren niet tot
doeld in artikel 14 (Medisch specialistische zorg) omvat bij erfelijkheidsonderzoek: onderzoek naar en van erfelijke af-
de aanspraak; 2.
onder een gerealiseerde zwangerschap wordt een voort-
wijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromo-
gaande zwangerschap verstaan. Dat is een zwangerschap
soomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluid-
van ten minste 12 weken gemeten vanaf de eerste dag
onderzoek en DNA-onderzoek, de erfelijkheidsadvisering en de met deze zorg verband houdende psychosociale
van de laatste menstruatie; 3.
voor de aanspraak op vergoeding van de kosten van ge-
begeleiding. Als dit noodzakelijk is voor het advies aan de
neesmiddelen die verband houden met de eerste, tweede
verzekerde zal het onderzoek ook omvatten onderzoeken
en derde poging in-vitrofertilisatie (IVF), zie artikel 31,
bij andere personen dan de verzekerde. Aan hen kan dan
Geneesmiddelen.
ook advisering plaatsvinden. 17.2.
Overige fertiliteitsbevorderende behandelingen
Door: centrum voor erfelijkheidsadvies. Dit is een als zodanig
Omschrijving:
toegelaten en vergunninghoudende instelling voor de
vergoeding van de kosten van geneeskundige zorg als
toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijk-
bedoeld in artikel 14 (Medisch specialistische zorg) om-
heidsadvisering.
vat bij overige fertiliteitsbevorderende behandelingen: behandelingen in verband met operatieve ingrepen en
Verwijzing door:
kunstmatige inseminatie.
huisarts of medisch specialist.
19
Door:
4.
gynaecoloog of uroloog.
aangeboren misvormingen in verband met lip-, kaaken gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten,
Verwijzing door:
lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken en misvor-
huisarts of medisch specialist.
mingen van urineweg- en geslachtsorganen; 5.
Bijzonderheden:
primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit;
Voor de aanspraak op vergoeding van de kosten van Geen aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van:
geneesmiddelen die dienen ter bevordering van de vruchtbaarheid, zie artikel 31 Geneesmiddelen.
a.
behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden als er geen sprake is van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
Artikel 18. Audiologische zorg
b.
liposuctie van de buik;
c.
het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese anders dan na een gehele of gedeeltelijke
Omschrijving: vergoeding van de kosten van geneeskundige zorg als
borstamputatie; d.
bedoeld in artikel 14 (Medisch specialistische zorg) omvat
het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak.
bij audiologische zorg, zorg in verband met: -
onderzoek naar de gehoorfunctie;
Door:
-
advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur;
medisch specialist.
-
voorlichting over het gebruik van de apparatuur, en;
-
psychosociale zorg als dit noodzakelijk is in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie;
-
hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en
Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of kaakchirurg.
taalstoornissen voor kinderen.
Machtiging: ja, met toelichting van de behandelend medisch specialist.
Door: multidisciplinair team van deskundigen verbonden aan een medisch specialist.
Artikel 20. Transplantatie van weefsels en organen
Verwijzing door:
Omschrijving:
huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.
vergoeding van de kosten van geneeskundige zorg als
een audiologisch centrum onder verantwoordelijkheid van
bedoeld in artikel 14 (Medisch specialistische zorg) in verBijzonderheden:
band met transplantatie van weefsels en organen, omvat uitsluitend:
de aanspraak op vergoeding van de kosten van gehoor apparatuur is geregeld in artikel 33, Hulpmiddelenzorg.
1.
beenmergtransplantatie;
2.
bottransplantatie;
3.
hoornvliestransplantatie;
4.
huidweefseltransplantatie;
5.
niertransplantatie;
6.
harttransplantatie;
7.
levertransplantatie, gepaard gaande met verwijdering van de eigen lever van de ontvanger;
bedoeld in artikel 14 (Medisch specialistische zorg) omvat
8.
longtransplantatie;
behandeling van plastisch-chirurgische aard, uitsluitend
9.
hartlongtransplantatie;
als deze strekt tot correctie van:
10.
nierpancreastransplantatie.
Artikel 19. Plastische en/of reconstructieve chirurgie Omschrijving: vergoeding van de kosten van geneeskundige zorg als
1.
afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
2.
ongeval of een geneeskundige verrichting; 3.
De in dit artikel genoemde zorg omvat ook de vergoeding van de kosten van:
verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, een a.
verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
specialistisch geneeskundige zorg in verband met de selectie van de donor;
b.
specialistisch geneeskundige zorg in verband met de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor;
20
Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
c.
d.
e.
het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het
kind drie tot zes maanden schoolse hulp heeft gehad voor
vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal, in
dyslexie en een toelichting waarin aangegeven wordt dat
verband met de voorgenomen transplantatie;
op basis van het Protocol Leesproblemen en Dyslexie is
de in deze verzekeringsvoorwaarden geregelde zorg aan
vastgesteld dat verdere diagnostiek noodzakelijk is. Het
de donor, gedurende ten hoogste dertien weken, of een
Protocol Leesproblemen en Dyslexie is een handreiking
halfjaar in geval van een levertransplantatie, na de datum
voor leerkrachten, remedial teachers, logopedisten en an-
van ontslag uit de instelling waarin de donor ter selectie
dere leesspecialisten van de groepen 1 tot en met 4. Doel
of verwijdering van het transplantatiemateriaal opgeno-
van dit protocol is een zo goed mogelijke begeleiding van
men is geweest, voor zover die zorg verband houdt met
leerlingen met (dreigende) leesproblemen.
die opneming;
het vervoer van de donor in de laagste klasse van een
Machtiging:
openbaar middel van vervoer binnen Nederland of, als dit
Ja.
medisch noodzakelijk is, vervoer per auto binnen Nederland, in verband met de selectie, opneming en ontslag uit
Psychologische zorg
het ziekenhuis en met de zorg, bedoeld onder d; f.
het vervoer van en naar Nederland, gemaakt door een in
Artikel 22. Eerstelijnspsychologische zorg, niet-specialistische GGZ
het buitenland woonachtige donor, in verband met transplantatie van een nier of beenmerg bij een verzekerde in Nederland en overige kosten gemoeid met de transplantatie die verband houden met het wonen van de donor in het buitenland, met uitzondering van de verblijfskosten in
Omschrijving:
Nederland en gederfde inkomsten.
vergoeding van de kosten van eerstelijnspsychologische zorg zoals klinisch psychologen deze plegen te bieden,
Door:
tot ten hoogste 8 zittingen per kalenderjaar. Onder eer-
medisch specialist.
stelijnspsychologische zorg wordt verstaan diagnostiek en kortdurende, generalistische behandeling van nietcomplexe, psychische aandoeningen/stoornissen.
Artikel 21. Dyslexiezorg
Door: gezondheidzorgpsycholoog of eerstelijnspsycholoog. Eer-
Omschrijving:
stelijnspsychologische zorg zoals beschreven in dit artikel
Vergoeding van de kosten van zorg in verband met
voor verzekerden jonger dan 18 jaar mag ook worden
ernstige dyslexie aan kinderen bij wie de zorg op zeven-
verleend door een kinderpsycholoog, jeugdpsycholoog of
of achtjarige leeftijd begint, en die basisonderwijs volgen.
orthopedagoog-generalist.
Onder deze zorg wordt verstaan het diagnosticeren en behandelen van kinderen met ernstige dyslexie volgens
Eigen bijdrage:
het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. Dit
c 10,- per zitting volgens de Regeling zorgverzekering.
protocol is een leidraad voor het diagnosticeren, indiceren en behandelen van cliënten met ernstige dyslexie met als
Een zitting komt overeen met een consult. Afhankelijk van
doel het beschrijven van de optimale zorg voor cliënten
de zorg die wordt geboden, kan het ook voorkomen dat
met ernstige dyslexie, gebaseerd op de huidige weten-
een vijfde, een kwart, een half of een dubbel consult in
schappelijke, beroepsinhoudelijke en maatschappelijke
rekening wordt gebracht. Het aantal zittingen/consulten
inzichten.
waarop u aanspraak kunt maken en de hiervoor geldende eigen bijdrage wordt in dit geval naar rato berekend.
Door: kinderpsycholoog, jeugdpsycholoog, orthopedagooggeneralist of gezondheidszorgpsycholoog die werkt in een
Voorbeelden: -
een e-mailconsult telt als een kwart zitting. Hiervoor
-
een consult relatietherapie telt als een halve zitting
multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een gezondheidszorgpsycholoog.
geldt dan een eigen bijdrage van ¼ van € 10,- = € 2,50; per partner. Hiervoor geldt dan een eigen bijdrage per
Verwijzing door:
partner van ½ van € 10,- = € 5,-.
leerkracht, remedial teacher, logopedist of andere leesspecialist verbonden aan de basisschool van het kind, met daarbij een onderwijskundig rapport waarin staat dat het
21
Verwijzing door:
Er bestaat geen aanspraak op een persoonsgebonden
huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts/arts in de jeugdgezond-
budget GGZ als de betreffende zorg wordt verleend ten
heidszorg of medisch specialist. Voor jeugdigen als be-
tijde van het verblijf als bedoeld in artikel 34, Verblijf.
doeld in de Wet op de jeugdzorg is het ook mogelijk dat de verwijzing plaatsvindt door het Bureau Jeugdzorg of door een arts of andere behandelaar, genoemd in artikel 10
Door: 1.
gezondheidszorgpsycholoog, eerstelijnspsycholoog,
van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg, als het
gedragstherapeut, cognitief therapeut, verslavingsarts
zorg betreft als omschreven in artikel 9b, vijfde lid, van de
en seksuoloog voor eerstelijnspsychologische zorg als
AWBZ.
bedoeld in artikel 22. Eerstelijnspsychologische zorg zoals beschreven in dit artikel voor verzekerden jonger dan 18
Bijzonderheden:
jaar mag ook worden verleend door een kinderpsycholoog, jeugdpsycholoog of orthopedagoog-generalist;
vergoeding van de kosten van psychologisch onderzoek, diagnostiek en behandeling van complexe psychische
2.
psychiater/zenuwarts, klinisch psycholoog, psychothe-
aandoeningen/stoornissen vallen niet onder deze aan
rapeut en GGZ-instelling voor specialistische zorg zoals
spraak, zie artikel 23, Specialistische GGZ.
opgenomen in artikel 23. Eigen bijdrage:
Artikel 23. Specialistische GGZ
Voor eerstelijnspsychologische zorg zoals opgenomen in artikel 22 geldt een eigen bijdrage van c 10,- per zitting volgens de Regeling zorgverzekering.
Omschrijving: vergoeding van de kosten van zorg zoals psychiaters/
Verwijzing door:
zenuwartsen en klinisch psychologen deze plegen te
afhankelijk van de aard van de zorg gelden dezelfde ver-
bieden, met inbegrip van de daarmee gepaard gaande
wijzingseisen zoals opgenomen in artikel 22 en 23.
geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. Onder deze zorg wordt verstaan diagnostiek en specialis tische behandeling van complexe psychische aandoenin-
Machtiging:
gen/stoornissen.
ter/zenuwarts, klinisch psycholoog of psychotherapeut
ja, met toelichting van de behandelend huisarts, psychia waarin tenminste is aangegeven of verwijzing plaatsvindt
Door:
voor eerstelijnspsychologische zorg of specialistische
psychiater/zenuwarts, klinisch psycholoog, psychothera-
GGZ.
peut en GGZ-instelling.
Paramedische zorg
Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts/arts in de jeugdgezond-
Artikel 25. Fysiotherapie en Oefentherapie Cesar/Mensendieck
heidszorg of medisch specialist. Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de Jeugdzorg is een indicatiebesluit van het Bureau Jeugdzorg noodzakelijk of een verwijzing van een arts of andere behandelaar, genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg, als het
Omschrijving:
zorg betreft als omschreven in artikel 9b, vijfde lid, van de
vergoeding van de kosten van zorg zoals fysiotherapeuten
AWBZ.
en oefentherapeuten die plegen te bieden: 1.
voor verzekerden jonger dan 18 jaar: -
Artikel 24. Persoonsgebonden budget (PGB) GGZ
aangegeven termijn niet is overschreden; -
ter behandeling van aandoeningen die niet vallen onder
Omschrijving:
de in dit artikel opgenomen omschrijving, punt 1, tot ten
voor de zorg zoals opgenomen in artikel 22 en 23, die
hoogste 9 behandelingen van dezelfde aandoening per
gericht is op herstel van een psychische aandoening, kan
kalenderjaar. Bij ontoereikend resultaat kan deze zorg
desgevraagd aanspraak worden gemaakt op een persoons gebonden budget, met inachtneming van de voorwaarden zoals opgenomen in het Reglement persoonsgebonden budget GGZ UMC Zorgverzekering 2009. Dit persoonsge-
22
ter behandeling van de in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij
worden verlengd met ten hoogste 9 behandelingen. 2.
voor verzekerden van 18 jaar en ouder: -
voor zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die
bonden budget GGZ komt in de plaats van de aanspraak
plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering aangegeven aandoeningen, voor
op vergoeding van de kosten van zorg.
zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden.
Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
Deze zorg omvat niet de eerste 9 behandelingen.
-
dyslexie;
Onder de in dit artikel genoemde zorg wordt ook oedeem-
-
taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of
therapie verstaan.
anderstaligheid; -
Door:
behandeling in verband met beroepsuitoefening, bijvoorbeeld voor musici;
(kinder)fysiotherapeut, manueel therapeut, oedeemthera-
-
spreken in het openbaar;
peut, bekkenfysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Men-
-
voordrachtskunst.
sendieck. Oedeemtherapie mag ook verleend worden door een huidtherapeut.
Artikel 27. Ergotherapie
Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist, voor behan deling van de in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering
Omschrijving:
aangegeven aandoeningen.
vergoeding van de kosten van zorg zoals ergotherapeuten deze plegen te bieden, op voorwaarde dat deze zorg
Machtiging:
ten doel heeft de zelfzorg en zelfredzaamheid van de
ja, voor behandeling van de in bijlage 1 van het Besluit
verzekerde te bevorderen of te herstellen, tot ten hoogste
zorgverzekering aangegeven aandoeningen.
10 behandeluren per kalenderjaar.
Bijzonderheden:
Door:
met de in dit artikel genoemde zorg wordt niet bedoeld:
ergotherapeut.
- zwangerschaps- en kraamvrouwengymnastiek; -
sportmassage;
Verwijzing door:
-
arbeids- en bezigheidstherapie;
huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.
-
arbocuratieve of reïntegratietrajecten; behandelingen en behandelprogramma’s met als doel
-
Artikel 28. Dieetadvisering
verbetering van conditie, zoals medische trainingstherapie, fysiofitness, bewegen voor ouderen, bewegen voor mensen met overgewicht en cardiotraining.
Omschrijving: vergoeding van de kosten van voorlichting met een me-
Artikel 26. Logopedie
disch doel over voeding en eetgewoonten zoals diëtisten die plegen te bieden, tot ten hoogste 4 behandeluren per kalenderjaar.
Omschrijving: vergoeding van de kosten van zorg zoals logopedisten
Door:
deze plegen te bieden, op voorwaarde dat deze zorg strekt
diëtist.
tot een geneeskundig doel en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermo-
Verwijzing door:
gen kan worden verwacht.
huisarts, bedrijfsarts, tandarts, medisch specialist of kaakchirurg.
Door: logopedist of logopedist gespecialiseerd in afasie, pre-
Mondzorg
verbaal stotteren en De Hanen oudercursus. Specifieke stottertherapie mag ook worden verleend door een stot-
Artikel 29. Tandheelkundige zorg
tertherapeut. Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts, tandarts, orthodontist, medisch spe-
29.1. Tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger dan 22 jaar
cialist of kaakchirurg. Voor specifieke stottertherapie is een toelichting nodig van de verwijzer.
Omschrijving: vergoeding van de kosten van zorg zoals tandartsen die
Bijzonderheden:
plegen te bieden. De zorg omvat de volgende verrichtin-
met de in dit artikel genoemde zorg wordt niet bedoeld logopedische behandelingen in verband met:
gen/behandelingen: 1.
periodiek preventief tandheelkundig onderzoek, eenmaal per kalenderjaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig 23
meerdere keren per kalenderjaar op die hulp is aange
3.
wezen;
als een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en de verzekerde zonder
2. incidenteel tandheelkundig consult;
die andere zorg geen tandheelkundige functie kan behou-
3.
het verwijderen van tandsteen;
den of verwerven gelijkwaardig aan die die hij zou hebben
4.
fluorideapplicatie aan verzekerden vanaf de leeftijd van zes jaar, maximaal tweemaal per kalenderjaar, tenzij de verze-
gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan.
kerde tandheelkundig meer keren per kalenderjaar op die
De zorg zoals genoemd in dit artikel onder omschrijving,
hulp is aangewezen;
punt 1, omvat ook de vergoeding van de kosten van het
5. sealing;
aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en het
6. parodontale hulp;
aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur,
7. anesthesie;
als er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze
8. endodontische hulp; 9. restauratie van gebitselementen met plastische materialen;
kaak en deze dienen ter bevestiging van een uitneembare prothese.
10. gnathologische hulp; 11. uitneembare prothetische voorzieningen;
Orthodontische hulp is slechts begrepen onder de zorg
12. tandvervangende hulp met niet-plastische materialen als-
zoals genoemd in dit artikel onder omschrijving, punt 1
mede het aanbrengen van tandheelkundige implantaten,
tot en met 3, in geval van een zeer ernstige ontwikkelings-
als het de vervanging van een of meer ontbrekende blij-
of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij
vende snij- of hoektanden betreft die niet zijn aangelegd,
medediagnostiek of medebehandeling van andere disci-
of omdat het ontbreken van die tand of die tanden het
plines dan de tandheelkundige noodzakelijk is.
directe gevolg is van een ongeval; Door:
13. chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van tandheelkundige implantaten;
tandarts of orthodontist verbonden aan een Centrum voor bijzondere tandheelkunde, tandarts-implantoloog of or-
14. röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek voor orthodontische hulp.
thodontist met aantoonbare specifieke deskundigheid en ervaring of kaakchirurg.
Door:
tandarts, kaakchirurg of instelling voor jeugdtandverzor-
Eigen bijdrage:
ging. Als de aangegeven zorg behoort tot het deskundig-
volgens de Regeling zorgverzekering is de volgende eigen
heidsgebied van de betreffende zorgaanbieder, mag de zorg ook worden verleend door een mondhygiënist of
bijdrage vastgesteld: 1.
tandprotheticus.
voor de zorg die omschreven is onder omschrijving, punt 1 en de zorg omschreven onder omschrijving punt 2 als die wordt verleend vanwege extreme angst voor mond-
Machtiging:
zorg, betaalt de verzekerde van 22 jaar en ouder een
nee, tenzij sprake is van zorg zoals opgenomen onder
bijdrage ter grootte van het bedrag dat ten hoogste in
omschrijving, punt 12.
rekening mag worden gebracht voor zodanige prestaties als er geen aanspraak zou bestaan op dit artikel.
29.2. Tandheelkundige en orthodontische zorg in bijzondere
De eigen bijdrage geldt alleen voor de zorg die bestaat uit preventief onderzoek, incidenteel consult, extractie,
gevallen
parodontale hulp, endodontische hulp, restauratie van Omschrijving:
gebitselementen met plastische materialen of uitneem-
vergoeding van de kosten van zorg zoals tandartsen en
bare niet-volledige prothetische voorzieningen;
orthodontisten die plegen te bieden, die noodzakelijk is: 1.
2.
als de zorg die omschreven is onder eigen bijdrage,
als de verzekerde een zodanige ernstige ontwikkelings-
punt 1, een uitneembare volledige prothetische voor
stoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het
ziening of een uitneembare volledige prothetische voor-
tand-kaak-mondstelsel heeft dat hij zonder die zorg geen
ziening te plaatsen op tandheelkundige implantaten
tandheelkundige functie kan behouden of verwerven,
betreft, betaalt de verzekerde een eigen bijdrage van
gelijkwaardig aan die die hij zou hebben gehad als de aan-
€ 125,- per kaak.
doening zich niet zou hebben voorgedaan; 2.
als de verzekerde een niet-tandheelkundige lichamelijke of
Verwijzing door:
geestelijke aandoening heeft en hij zonder die zorg geen
tandarts, orthodontist of kaakchirurg.
tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die die hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan, of;
24
Machtiging: ja.
Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
29.3. Chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard
1.2.
een tandprotheticus, meer dan c 420,- per boven- of onder prothese (tandartscode P21/P25 en P00) bedragen of c
(kaakchirurgie) voor verzekerden van 22 jaar en ouder
675,- voor boven- en onderkaak(tandartscode P30 en P00) Omschrijving:
gelijktijdig;
vergoeding van de kosten van chirurgische tandheelkundige
2.
hulp van specialistische aard en het daarbijbehorende rönt-
de volledige vervangingsprothese binnen 5 jaar na aanschaf wordt vervangen.
genonderzoek, met uitzondering van parodontale chirurgie en het aanbrengen van het tandheelkundig implantaat. Onder chirurgische tandheelkundige hulp van specialis-
Bijzonderheden:
de aanspraak op vergoeding van de kosten van een uit-
tische aard wordt begrepen de tandheelkundige hulp die
neembare volledige prothetische voorziening of een uit-
wordt verleend door een tandarts met een registratie voor
neembare volledige prothetische voorziening te plaatsen
mondziekten en kaakchirurgie.
op tandheelkundige implantaten, als onderdeel van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, is opgenomen
Door:
in artikel 29.2 (Tandheelkundige en orthodontische zorg in
kaakchirurg. Als de aangegeven zorg behoort tot het
bijzondere gevallen).
deskundigheidsgebied van de betreffende zorgaanbieder, mag de zorg ook worden verleend door een tandarts met
Farmaceutische zorg
een registratie voor mondziekten en kaakchirurgie.
Artikel 31. Geneesmiddelen
Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts, tandarts, verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg.
Omschrijving: vergoeding van de kosten van terhandstelling van:
Artikel 30. Prothetische voorzieningen voor verzekerden van 22 jaar en ouder
1.
zorgverzekering aangewezen geregistreerde geneesmiddelen; 2.
een ander bij Regeling zorgverzekering aangewezen
Omschrijving:
geregistreerd geneesmiddel dan het door Zorgverzekeraar
vergoeding van de kosten van een uitneembare volledige
UMC aangewezen geneesmiddel, voor zover behandeling
prothetische voorziening voor de boven- of onderkaak.
met het door Zorgverzekeraar UMC aangewezen genees-
Hieronder wordt verstaan een volledige immediaatprothese, een volledige vervangingsprothese of een volledige
middel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is; 3.
andere geneesmiddelen als bedoeld in de Geneesmid
overkappingsprothese, het repareren en het rebasen van
delenwet, op voorwaarde dat het rationele farmaco
een bestaande uitneembare volledige boven- en/of onder-
therapie betreft, zoals omschreven in artikel 2.8, eerste lid,
prothese of van een bestaande overkappingsprothese.
onder b van het Besluit zorgverzekering.
Door:
Per voorschrift heeft de verzekerde aanspraak op vergoe-
tandarts of kaakchirurg. Als dit behoort tot zijn deskundig-
ding van de kosten van geneesmiddelen voor een periode
heidsgebied, mag de prothetische voorziening ook wor-
zoals vastgesteld in het Reglement farmaceutische zorg
den geleverd door een tandprotheticus.
UMC Zorgverzekering 2009.
Eigen bijdrage: 25% van de kosten volgens de Regeling zorgverzekering.
1.
de door Zorgverzekeraar UMC op basis van de Regeling
Ter hand gesteld door:
apotheker of apotheekhoudend huisarts.
Machtiging:
Eigen bijdrage:
Nee, tenzij:
het kan zijn dat er een eigen bijdrage geldt volgens de
de totale kosten van de prothetische voorziening, vervaar-
Regeling zorgverzekering.
digd en geplaatst door: 1.1.
een tandarts of kaakchirurg, inclusief techniekkosten, meer
Voorschrift:
dan c 560,- per boven- of onderprothese (tandartscode
huisarts, verloskundige, tandarts, orthodontist, medisch
P21/P25 en P00) bedragen of c 900,- voor boven- en onder-
specialist of kaakchirurg.
kaak (tandartscode P30 en P00) gelijktijdig;
25
Hulpmiddelenzorg
Machtiging: Voor bepaalde geneesmiddelen zoals bepaald in het 2009.
Artikel 33. Hulpmiddelenzorg
Bijzonderheden:
Omschrijving:
1.
de aanwijzing van de onder de omschrijving, punt 1 ge-
vergoeding van de kosten van bij Regeling zorgverze-
noemde geneesmiddelen door Zorgverzekeraar UMC
kering als bedoeld in artikel 2.9 van het Besluit zorgver-
geschiedt zodanig dat van alle werkzame stoffen die voor-
zekering aangewezen functionerende hulpmiddelen en
komen in de bij Regeling zorgverzekering aangewezen
verbandmiddelen. Daarbij kan worden geregeld in welke
geneesmiddelen ten minste een geneesmiddel voor de
gevallen de verzekerde aanspraak heeft op vergoeding
verzekerde beschikbaar is. Een overzicht van de door
van de kosten van die zorg. In uitzondering op de vergoe-
Zorgverzekeraar UMC aangewezen geneesmiddelen
ding van de kosten (restitutie) verstrekt Zorgverzekeraar
is opgenomen in het Reglement farmaceutische zorg
UMC in bepaalde gevallen hulpmiddelen in bruikleen.
UMC Zorgverzekering;
In het Reglement hulpmiddelen UMC Zorgverzekering
farmaceutische zorg omvat geen:
2009 is opgenomen welke hulpmiddelen in bruikleen
farmaceutische zorg in bij Regeling zorgverzekering
worden verstrekt.
aangegeven gevallen;
Voor de in de Regeling zorgverzekering genoemde
-
geneesmiddelen in geval van ziekterisico bij reizen;
hulpmiddelen ter compensatie van een ernstige visuele
-
geneesmiddelen voor onderzoek als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder b, van de Geneesmiddelenwet;
beperking kan in plaats van de verstrekking van de betref-
geneesmiddelen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijk-
persoonsgebonden budget waarbij in de aanschaf van de
waardig zijn aan enig niet aangewezen, geregistreerd
betreffende hulpmiddelen kan worden voorzien, met in-
geneesmiddel;
achtneming van de voorwaarden zoals opgenomen in het
geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derde lid,
Reglement hulpmiddelen UMC Zorgverzekering 2009.
onder e, van de Geneesmiddelenwet.
Reglement farmaceutische zorg UMC Zorgverzekering
2. -
-
-
fende hulpmiddelen aanspraak worden gemaakt op een
Eigen bijdrage: voor de hulpmiddelen waarvoor een eigen bijdrage of
Artikel 32. Dieetpreparaten
maximumvergoeding geldt volgens de genoemde Regeling zorgverzekering, is het bedrag opgenomen in het Reglement hulpmiddelen UMC Zorgverzekering 2009.
Omschrijving:
vergoeding van de kosten van polymere, oligomere,
Voorschrift:
monomere en modulaire dieetpreparaten.
zoals bepaald in het Reglement hulpmiddelen UMC Zorg-
Aanspraak op vergoeding van de kosten van deze dieet-
verzekering 2009.
preparaten bestaat als er sprake is van: a.
b.
een ernstige slik-, passage- of resorptiestoornis, een
Machtiging:
ernstige voedselallergie, een ernstige stofwisselings
zoals bepaald in het Reglement hulpmiddelen UMC Zorg-
stoornis, of;
verzekering 2009.
een dreigende ernstige ondervoeding door: -
een chronisch obstructief longlijden, of;
-
een cystische fibrose, of;
-
een ernstig congenitaal hartfalen en bij dat hartfalen sprake is van een dreigende groeiachterstand.
Bijzonderheden: 1.
verzekerde, tenzij in de Regeling zorgverzekering anders is bepaald; 2.
herstel van schade aan het hulpmiddel als gevolg van
apotheker of apotheekhoudend huisarts.
toerekenbare onachtzaamheid of opzet van de verzekerde.
Voorschrift: diëtist, huisarts, medisch specialist of kaakchirurg.
Machtiging: ja.
26
geen aanspraak bestaat op vergoeding van kosten van
Ter hand gesteld door:
de kosten van normaal gebruik zijn voor rekening van de
Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009 Verblijf in een instelling
- een persoon bij wie of een instelling waarin hij geheel of gedeeltelijk ten laste van de bijzondere ziektekostenverze-
Artikel 34. Verblijf
kering een onderzoek of een behandeling zal ondergaan; -
een persoon of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste van
Omschrijving: vergoeding van de kosten van medisch noodzakelijk
de bijzondere ziektekostenverzekering wordt verstrekt; d.
naar zijn woning of een andere woning, als hij in zijn
verblijf van 24 uur of langer in verband met verloskundige
woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kan krij-
zorg, medisch specialistische zorg, specialistische GGZ
gen, als hij van een van de personen of instelling komt,
of chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische
bedoeld in dit artikel onder omschrijving punt 1a, b of c;
aard zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden,
2.
gedurende een periode van ten hoogste 365 dagen, zoals
vergoeding van de kosten van zittend ziekenvervoer mvat ziekenvervoer per auto, anders dan per ambulance o of vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel
omschreven in het artikel 2.10 van het Besluit zorgverze kering.
van vervoer van en naar een persoon bij wie of een instel-
Verblijf omvat ook de noodzakelijke verpleging, verzor-
ling of woning, als bedoeld onder punt 1.
ging, paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen
en verbandmiddelen.
Waar:
a.
de verzekerde moet nierdialyses ondergaan;
in een ziekenhuis, een psychiatrisch ziekenhuis, op een
b.
de verzekerde moet oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie ondergaan;
revalidatie-instelling of zorghotel.
c.
de verzekerde kan zich uitsluitend met een rolstoel
Voorschrift:
d.
het gezichtsvermogen van de verzekerde is zodanig beperkt dat hij zich niet zonder begeleiding kan verplaatsen;
e.
de verzekerde is in verband met de behandeling van een
Deze aanspraak bestaat uitsluitend in geval van de volgende situaties:
psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis,
verplaatsen; de medische noodzaak wordt vastgesteld door de verloskundige, medisch specialist, psychiater/zenuwarts of kaakchirurg.
langdurige ziekte of aandoening langdurig aangewezen op vervoer en het niet verstrekken of vergoeden van dat
Bijzonderheden:
vervoer voor de verzekerde zal leiden tot een onbillijkheid
onderbrekingen van ten hoogste dertig dagen worden niet
van overwegende aard (hardheidsclausule).
als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de hiervoor genoemde 365
U kunt onder andere in aanmerking komen voor de hard-
dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en vakantiever-
heidsclausule als de uitkomst van de rekensom ‘aantal
lof tellen wél mee voor de berekening van de 365 dagen.
aaneengesloten maanden dat vervoer noodzakelijk is x aantal maal per week x aantal km enkele reis’ groter of gelijk is aan 250.
Ziekenvervoer
Voorbeeld:
Artikel 35. Ambulancevervoer en zittend ziekenvervoer
5 maanden x 2 maal per week x 25 km enkele reis = 250. Het ziekenvervoer zoals opgenomen in dit artikel omvat
1.
a.
Omschrijving:
ook vervoer van een begeleider, als begeleiding noodza-
vergoeding van de kosten van medisch noodzakelijk am-
kelijk is, of als het begeleiding betreft van kinderen jonger
bulancevervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de
dan 16 jaar. In bijzondere gevallen kan Zorgverzekeraar
Wet ambulancevervoer, van de verzekerde over een af-
UMC vervoer van twee begeleiders toestaan.
stand van maximaal 200 kilometer, enkele reis:
Als het vervoer zoals aangegeven in dit artikel, vervoer
naar een persoon bij wie of een instelling waarin hij zorg
met een particuliere auto betreft, bedraagt de vergoeding
zal ontvangen waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk
c 0,28 per kilometer volgens de Regeling zorgverzekering.
ten laste van de UMC Zorgverzekering komen; b.
Door:
naar een instelling waarin hij geheel of gedeeltelijk ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering als be-
1.
doeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten zal gaan verblijven; c.
ambulancevervoer: vergunninghoudende ambulance vervoerder;
2.
zittend ziekenvervoer: taxivervoerder, openbaar vervoer-
vanuit een instelling, bedoeld in dit artikel onder omschrij-
der of mantelzorgers (familieleden, mensen uit de naaste
ving punt 1b, naar:
omgeving).
27
Eigen bijdrage:
volgens de UMC Zorgverzekering. Als er sprake is van
ten hoogste c 89,- per kalenderjaar volgens de Regeling
een niet aanvaardbare lange wachttijd kan de verzekerde
zorgverzekering.
een beroep doen op de afdeling Zorgadvies en bemiddeling van Zorgverzekeraar UMC. De verzekerde kan ook
Een bijdrage is niet verschuldigd:
een beroep doen op deze afdeling bij algemene vragen
a.
voor vervoer van een instelling waarin de verzekerde ten
over de zorg. Denk hierbij aan het zoeken naar een zorg-
laste van de UMC Zorgverzekering of de bijzondere ziekte-
aanbieder met een bepaalde expertise of hulp bij het
kostenverzekering is opgenomen, naar een andere instel-
vinden van de juiste weg binnen de zorg. Zorgverzeke-
ling waarin de verzekerde ten laste van de UMC Zorgver-
raar UMC bekijkt samen met de verzekerde welke moge-
zekering of de bijzondere ziektekostenverzekering wordt
lijkheden er zijn.
opgenomen voor het ondergaan van een specialistisch onderzoek of een specialistische behandeling waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat; b.
voor vervoer van een instelling als bedoeld onder punt a naar een persoon of instelling voor het ondergaan van een specialistisch onderzoek of een specialistische behandeling ten laste van de UMC Zorgverzekering waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat, alsmede het vervoer terug naar die instelling;
c.
voor vervoer van een instelling waarin de verzekerde ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering is opgenomen, naar een persoon of instelling voor een tandheelkundige behandeling ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering, waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat, alsmede het vervoer terug naar die instelling.
Voorschrift:
huisarts, verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg. Voorschrift is niet noodzakelijk voor ambulancevervoer in spoedgevallen.
Machtiging:
ja.
Bijzonderheden:
1.
als Zorgverzekeraar UMC toestemming geeft dat een verzekerde zich wendt tot een bepaalde persoon of instelling, geldt de beperking van 200 kilometer niet;
2.
in gevallen waarin ziekenvervoer per ambulance, auto of een openbaar middel van vervoer niet mogelijk is, kan Zorgverzekeraar UMC toestaan dat het ziekenvervoer plaatsvindt met een ander door Zorgverzekeraar UMC aan te geven vervoermiddel.
Zorgbemiddeling Artikel 36. Zorg- en wachtlijstbemiddeling Omschrijving: aanspraak op bemiddeling voor zorg als er sprake is van een niet aanvaardbare lange wachttijd voor behandeling door een zorgaanbieder die deze zorg mag leveren
28
UMC Aanvullende verzekering 2009
29
1. Algemene voorwaarden
in deze overeenkomst omschreven voorwaarden een UMC Zorgverzekering en eventuele UMC Aanvullende verzekeringen te sluiten.
Artikel 1. Begripsomschrijvingen
10.
In de hierna volgende verzekeringsvoorwaarden wordt
Coöperatie: de Coöperatie VGZ-IZA-Trias Groep U.A. is onderdeel van Univé-VGZ-IZA-Trias.
verstaan onder: 11. 1.
Diagnose Behandeling Combinatie (DBC): een DBC
Acupuncturist: een in Nederland gevestigde acupunc-
beschrijft door middel van een DBC-prestatiecode die
turist, die lid is van de Nederlandse Vereniging voor
vastgesteld wordt door de Nederlandse Zorgautoriteit
Acupunctuur (NVA), de Nederlandse Artsen Acupunc-
(NZa) het afgesloten en gevalideerde traject van medische
tuur Stichting (NAAS), de Nederlandse Werkgroep van
specialistische zorg en specialistische GGZ (tweedelijns
Praktizijns in de natuurlijke geneeskunst (NWP) of die
curatieve GGZ). Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de
opgenomen is in het (praktijk)register van de Nederlandse
diagnose en de behandeling. Het DBC-traject begint op
Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV).
het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of
2.
Apotheekhoudend huisarts: een huisarts aan wie krach-
na 365 dagen.
tens artikel 61, tiende of elfde lid van de Geneesmiddelenwet vergunning is verleend om geneesmiddelen ter hand
12.
te stellen.
Europese Unie en EER-lidstaat: hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (het Griekse deel),
3.
Apotheker: degene die staat ingeschreven in het register
Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk,
van gevestigde apotheken, bedoeld in artikel 61, vijfde lid
Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen,
van de Geneesmiddelenwet.
Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, het Verenigd
4.
Arts: degene die als zodanig is ingeschreven in het regis-
Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen
ter als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-landen zijn: Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.
5.
AWBZ: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Stb. 1967, 617).
13.
Fraude: het plegen of trachten te plegen van: valsheid in geschrifte, bedrog, verzwijging van feiten voor de uitvoe-
6.
Bedrijfsarts: een arts die als bedrijfsarts geregistreerd
ring van de verzekering van belang kunnen zijn, benade-
staat in het Register van erkende Sociaal Geneeskundigen
ling van rechthebbenden en/of verduistering door bij de
dat wordt bijgehouden door de Sociaal-Geneeskundige
totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst
Registratie Commissie (SGRC) van de Koninklijke Neder-
van zorgverzekering betrokken personen en/of organi-
landsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst,
saties, en gericht op het verkrijgen van een uitkering of
eventueel in dienst van een gecertificeerde Arbodienst, en
prestatie waarop geen recht bestaat of het verkrijgen van
met wie of waarmee Zorgverzekeraar UMC een overeen-
een verzekeringsdekking onder valse voorwendselen.
komst heeft gesloten. 14. 7.
Fysiotherapeut: degene die als zodanig is ingeschreven in
Bekkenfysiotherapeut: een fysiotherapeut die als bekken
het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder
fysiotherapeut is ingeschreven in het Register Verbijzon-
fysiotherapeut wordt ook verstaan een heilgymnast-mas-
derde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands
seur volgens artikel 108 van de Wet BIG.
Genootschap voor Fysiotherapie. 15. 8.
Geneesmiddelen: de in artikel 2.8, eerste lid, aanhef en
Chiropractor: een in Nederland gevestigde chiropractor
onder a en b van het Besluit zorgverzekering bedoelde
die is ingeschreven in het register van chiropractoren van
geneesmiddelen.
de Stichting Nationaal Register van Chiropractoren of de Stichting Chiropractie Nederland of lid is van de Neder-
16.
landse Chiropractoren Associatie.
Gezin: de verzekeringnemer, alsmede diens partner met wie hij is gehuwd of waarvan het partnerschap is geregistreerd of met wie hij duurzaam samenwoont en/of de
9.
een overeenkomst gesloten tussen Zorgverzekeraar UMC
en een werkgever of rechtspersoon met als doel de aan-
17.
gesloten deelnemers de mogelijkheid te bieden onder de
30
kinderen, pleegkinderen of aangehuwde kinderen.
Collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering:
GGD: Gemeentelijke Gezondheidsdienst.
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
18.
Homeopaat: een klassiek homeopaat, die lid is van de
28.
Medisch specialist: een arts die als medisch specialist is
Nederlandse Vereniging voor Klassieke Homeopathie
ingeschreven in een van de registers ingesteld door de
(NVKH), de Nederlandse Organisatie van Klassiek Homeo
Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) van
paten (NOKH) of de Nederlandse Werkgroep Praktizijns in
de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevorde-
de natuurlijke geneeskunst (NWP), of die is opgenomen
ring der Geneeskunst.
in het (praktijk)register van de Vereniging van Homeopathisch Artsen Nederland (VHAN).
29.
Mondhygiënist: een mondhygiënist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut,
19.
Homeopatische en antroposofische geneesmiddelen:
logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en
middelen die volgens het Besluit homeopatische farma-
podotherapeut.
ceutische producten (Stb. 2000, 467) als homeopatische of antroposofische geneesmiddelen worden aangemerkt.
30.
NZa: Nederlandse Zorgautoriteit als bedoeld in de Wet marktordening gezondheidszorg.
20.
Hospice: een door Zorgverzekeraar UMC aangewezen centrum voor zorg aan terminale patiënten.
31.
Oedeemtherapeut: een fysiotherapeut die als oedeemtherapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde
21.
Huidtherapeut: degene die op grond van artikel 2 van
Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genoot-
het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied
schap Fysiotherapie.
huidtherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel huidtherapeut.
32.
Oefentherapeut Cesar, oefentherapeut Mensendieck: een oefentherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld
22.
Huisarts: een arts die als huisarts is ingeschreven in het
in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mond
register van de Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor
hygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij
33.
tot bevordering der Geneeskunst.
Orthodontist: een tandarts specialist, die is ingeschreven in het Specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der
23.
Tandheelkunde.
Instelling: 1. een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstel lingen;
34.
Osteopaat: een in Nederland gevestigde osteopaat die is
2. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in
ingeschreven in het Nederlands Register voor Osteopatie
het desbetreffende land zorg verleent in het kader van
(NRO) of die lid is van de Nederlandse Osteopathie Fede-
het in dat land bestaande sociale zekerheidsstelsel,
ratie (NOF).
of zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen.
35.
Overgangsconsulente: een verpleegkundige die ook de specialistische opleiding gevolgd heeft tot overgangs
24.
Kinderfysiotherapeut: een fysiotherapeut die als kinder-
consulente bij de organisatie Care for Women.
fysiotherapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands
36.
Genootschap Fysiotherapie.
Podotherapeut: een in Nederland gevestigde podotherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefen-
25.
Kraamcentrum: een als zodanig toegelaten instelling vol-
therapeut, orthoptist en podotherapeut.
gens de bij of krachtens wet gestelde regels, alsmede de door Zorgverzekeraar UMC als zodanig erkende instelling.
37.
Schoonheidsspecialist: een in Nederland gevestigde schoonheidsspecialist met het diploma Schoonheidsver-
26.
27.
Machtiging: een schriftelijke toestemming die door of
zorging-B, aangevuld met voor camouflagetherapie het
namens Zorgverzekeraar UMC wordt verstrekt voor de
diploma Camouflage, voor elektrisch epileren het diploma
verzekerde voor de afname van bepaalde zorg, vooraf-
Elektrisch ontharen en voor behandeling van acne het
gaande aan de afname van die bepaalde zorg.
diploma Acne.
Manueel therapeut: een fysiotherapeut, die als manueel
38.
therapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde
Sportmedische instelling: een instelling die is aangesloten bij de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI).
Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie.
39.
Tandarts: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
31
40.
Artikel 2. Algemene bepalingen
Tandprotheticus: degene die op grond van artikel 2 van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus gerechtigd is tot het voeren van de titel tandprotheticus.
41.
2.1.
Grondslag van de verzekering
De verzekeringsovereenkomst is gesloten op grond van de
Tandtechnicus: een gediplomeerde kracht die vakkundig
gegevens die door de verzekeringnemer, al dan niet eigen-
tandtechnische laboratoriumwerkzaamheden verricht.
handig, op het aanvraagformulier zijn vermeld of op andere wijze schriftelijk aan Zorgverzekeraar UMC zijn verstrekt.
42.
UMC Aanvullende verzekering: de in deze verzekeringsvoorwaarden omschreven verzekering, die als aanvulling
2.2
op de UMC Zorgverzekering kan worden gesloten. Binnen
Bedenkperiode De verzekeringnemer kan bij het aangaan van de verzeke-
deze verzekering kan worden gekozen tussen de pakketten
ring de verzekeringsovereenkomst binnen 14 dagen na het
UMC Budget, UMC Accent, UMC Plus en UMC Top.
sluiten van de overeenkomst of, als dit later is, 14 dagen na ontvangst van de verzekeringsvoorwaarden schriftelijk
43.
UMC Zorgverzekering: een tussen Zorgverzekeraar UMC
opzeggen. Hierdoor wordt de verzekeringsovereenkomst
en de verzekeringnemer ten behoeve van een verzeke-
geacht niet te zijn afgesloten.
ringsplichtige gesloten zorgverzekering. 2.3. 44.
UMC Aanvullende verzekering
Verdragsland: een land niet behorende tot de Europese
De verzekeringsovereenkomst geldt voor de op het polis-
Unie of EER-lidstaten, waarmee Nederland een verdrag
blad vermelde of op andere schriftelijke wijze aan de verze-
inzake sociale zekerheid heeft gesloten. Hieronder worden
keringnemer bevestigde aanvullende verzekering met het
de volgende landen verstaan: Australië, Bosnië-Herze-
daarbij aangegeven pakket. Deze verzekeringsvoorwaar-
govina, Joegoslavië (Servië, incl. Kosovo/Montenegro),
den maken deel uit van de verzekeringsovereenkomst en
Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Tunesië en
zijn van toepassing op de UMC Aanvullende verzekering.
Turkije.
In de artikelen 1 t/m 9 worden de algemene voorwaarden vermeld. In de artikelen 10 t/m 53 worden voor het pakket
45.
46.
Verzekerde: degene voor wie deze verzekeringsovereen-
UMC Top de verzekerde prestaties aangegeven, in de arti-
komst is gesloten en die op het polisblad of die op een
kelen 10 t/m 44, 46, 47 en 51 t/m 53 voor het pakket UMC
ander door Zorgverzekeraar UMC afgegeven bewijs van
Plus, in de artikelen 10 t/m 12, 15 t/m 31, 33 t/m 44, 46, 47
verzekering is vermeld.
en 51 t/m 53 voor het pakket UMC Accent en in de artikelen
Verzekeringnemer: degene die met Zorgverzekeraar UMC
10 t/m 12, 15 t/m 19, 21 t/m 28, 30, 33 t/m 37, 46, 47 en 51 t/m 53 voor het pakket UMC Budget.
de verzekeringsovereenkomst heeft gesloten. 2.4. 47.
Medische noodzaak
Wet BIG: de Wet op de beroepen in de individuele gezond-
Aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als vermeld
heidszorg.
in deze verzekeringsvoorwaarden bestaat als en voor zover de verzekerde op de zorgvorm naar aard, inhoud en om-
48.
49.
Zelfstandig behandelcentrum: een instelling voor medisch
vang redelijkerwijs is aangewezen. De inhoud en omvang
specialistische zorg die is toegelaten volgens de Wet toe
van de vormen van zorg worden mede bepaald door de
lating zorginstellingen (WTZi). Hierin is geen verblijf van
stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van
24 uur of langer toegestaan voor behandelingen waarvan
een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken
de DBC onder het A-segment valt.
vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
Zorgverzekeraar UMC: N.V. Zorgverzekeraar UMC, geves-
2.5.
Ontlenen recht
tigd in Nijmegen, die deze zorgverzekeringen aanbiedt of
Aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg bestaat
uitvoert. De N.V. Zorgverzekeraar UMC is een onderdeel
uitsluitend als en zolang aan de verzekeringsovereen-
van de Coöperatie VGZ-IZA-Trias Groep U.A.
komst rechten kunnen worden ontleend, waarbij bepalend is de datum waarop of de periode waarin de betrokken
50.
Ziekenhuis: een instelling voor medisch-specialistische
vorm van zorg is verleend. Als in de verzekeringsvoor-
zorg, die is toegelaten volgens de Wet toelating zorgin-
waarden wordt gesproken over (kalender)jaar dan is
stellingen (WTZi). Hierin is verblijf van 24 uur of langer
voor de beoordeling aan welk (kalender)jaar de gedecla-
toegestaan.
reerde kosten moeten worden toegerekend de door de zorgaanbieder opgegeven werkelijke behandeldatum of datum van levering bepalend. Als er sprake is van een
32
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) worden de
-
aangifte kan doen bij de politie, justitie en/of FIOD-ECD;
kosten toegerekend aan het kalenderjaar waarin de DBC is
-
(onderzoeks)kosten vordert en/of verhaalt op de verze-
geopend.
keringnemer en/of de verzekerde. De hoogte van de in rekening te brengen onderzoekskosten worden telkens
2.6.
Bewijs
vastgesteld op 25% van het vanwege het frauduleus han-
De kosten worden vergoed indien de verzekerde een
delen terug te vorderen bedrag, met een minimum van
originele nota overlegt en aan de overige eisen in deze
c 100,-.
verzekeringsvoorwaarden is voldaan. Zorgverzekeraar UMC heeft het recht om niet eerder tot vergoeding over te
2.9.
Kennisgevingen
gaan dan nadat betaling van de kosten door de verzekerde
Kennisgevingen aan het laatst bij Zorgverzekeraar UMC
is aangetoond.
bekende adres, worden geacht de verzekeringnemer of de verzekerde te hebben bereikt.
2.7.
Bescherming persoonsgegevens
De bij de aanvraag van een verzekering verstrekte per-
2.10. Vergoeding van de kosten van zorg
soonsgegevens en de eventueel nader over te leggen
Vergoeding van de kosten van zorg vindt uitsluitend plaats
persoons- en/of uitvoeringsgegevens worden opgenomen
volgens tarieven of kosten die in Nederlandse marktom-
in de door UMC Zorgverzekering gevoerde persoonsregi-
standigheden passend worden geacht, tenzij sprake is van
stratie. Deze gegevens worden verwerkt voor het aangaan
een door Zorgverzekeraar UMC met de betrokken zorg-
en uitvoeren van verzekeringen en het beheren van daaruit
aanbieder overeengekomen of vastgestelde tarief. Als een
voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming
tarief geldt dat lager is dan het in Nederlandse marktom-
en bestrijding van fraude. Op de registratie is de Gedrags-
standigheden passende tarief, geldt dit lagere tarief.
code Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. Deze Gedragscode is beschikbaar op
Zorgverzekeraar UMC heeft het recht om de kosten van
www.umczorgverzekering.nl en op aanvraag verkrijgbaar.
zorg, op vergoeding waarvan de verzekerde jegens Zorgverzekeraar UMC aanspraak kan maken op grond van de
2.8.
Fraude
aanvullende verzekering, rechtstreeks in rekening te laten
Materiële controle en fraude onderzoek wordt verricht
brengen door en te betalen aan de zorgaanbieder die de
overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzeke-
zorg heeft verleend. Met zodanige betaling vervalt de aan-
ring bij of krachtens de Zorgverzekeringswet is bepaald.
spraak van de verzekerde op vergoeding.
Als Zorgverzekeraar UMC fraude constateert heeft dit
Indien Zorgverzekeraar UMC meer vergoedt dan waartoe
tot gevolg dat elke uit deze verzekering voortvloeiende
zij is gehouden, is Zorgverzekeraar UMC bevoegd tot
aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg
terugvordering op eigen naam van het door de verzekerde
vervalt, waaronder ook aanspraken waarbij geen fraude is
aan de zorgaanbieder te veel betaalde. Door het sluiten
geconstateerd (zogenaamde partiële fraude).
van de verzekeringsovereenkomst verleent de verzekering-
Geconstateerde fraude kan ook tot gevolg hebben dat
nemer hiertoe volmacht aan Zorgverzekeraar UMC.
Zorgverzekeraar UMC: -
- -
-
-
de persoonsgegevens van degene die fraude pleegt,
2.11. Vergoeding van de kosten van zorg als gevolg van terroris-
alsmede degene die als medeplichtige of medepleger kan
tische handelingen
worden aangemerkt, opneemt in zijn incidentenregister.
Als de behoefte aan zorg of een andere dienst het gevolg
Dit incidentenregister is aangemeld bij het College Be-
is van een of meer terroristische handelingen en de totale
scherming persoonsgegevens en wordt beheerd door de
schade die in een kalenderjaar door dergelijke hande
afdeling Veiligheidszaken van Univé-VGZ-IZA-Trias;
lingen bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars
het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Ver-
waarop de Wet op het financieel toezicht van toepassing
bond van Verzekeraars zal inlichten;
is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de
de verzekering(en) beëindigt en gedurende een periode
Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terro-
van 8 jaar kan weigeren nieuwe verzekeringsovereen
rismeschaden N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het door die
komsten te sluiten. Dit geldt ook voor de binnen Univé
maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalen-
lopende (schade)verzekering(en);
derjaar, heeft de verzekerde slechts recht op prestaties
registratie doet in de tussen financiële instellingen erkende
tot een door het NHT te bepalen, voor alle verzekeringen
in- en externe signaleringssystemen, het interne ver-
gelijk percentage van de kosten of waarde van de zorg of
wijzingsregister (IVR) en het externe verwijzingsregister
overige diensten. De exacte definities en bepalingen voor
(EVR);
de hiervoor genoemde aanspraak zijn opgenomen in het
al uitgekeerde vergoedingen terugvordert van en/of ver-
Clausuleblad terrorismedekking van de NHT. Dit clausu-
haalt op de verzekeringnemer en/of de verzekerde;
leblad maakt deel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook www.umczorgverzekering.nl. 33
verzekerde die direct voorafgaand aan de ingang van de
2.12. Lidmaatschap van de Coöperatie Door het afsluiten van deze verzekering wordt de verzeke-
Aanvullende verzekering UMC Plus een gelijkwaardig
ringnemer ook lid van de Coöperatie VGZ-IZA-Trias Groep
pakket elders had; dit ter beoordeling van Zorgverzekeraar
U.A., tenzij hij schriftelijk heeft aangegeven daar geen prijs
UMC.
op te stellen. De Coöperatie behartigt het belang van haar leden op het terrein van de verzekering. Het lidmaatschap
Artikel 4. Premie
kan op elk gewenst moment door de verzekeringnemer worden beëindigd door opzegging, met inachtneming van een opzegtermijn van één maand. Het lidmaatschap wordt geacht te zijn opgezegd op het moment dat de verzeke-
4.1.
ringsovereenkomst eindigt.
Verschuldigdheid van premie De verzekeringnemer is premie verschuldigd. Geen premie is verschuldigd voor een meeverzekerd kind tot de
2.13. Nederlands recht
eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalender
Op de verzekering is het Nederlands recht van toepassing.
maand waarin het kind de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt. 4.2.
Artikel 3. Acceptatie
Betaling van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico en kosten
4.2.1. De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke
3.1.
UMC Zorgverzekering
regelingen of bepalingen per maand bij vooruitbetaling
De UMC Aanvullende verzekering kan alleen worden
te voldoen, tenzij anders is overeengekomen. Bij premie-
gesloten in aanvulling op de UMC Zorgverzekering.
betaling vooraf per jaar geldt een termijnbetalingskorting van 3% op de te betalen premie.
3.2.
Gezinsdekking
Bij wijziging van de zorgverzekering vindt per de datum
De verzekeringnemer en de bij hem op de polis staande
van wijziging (her)berekening of eventueel restitutie
gezinsleden worden verzekerd voor hetzelfde dekkings-
plaats.
pakket als de verzekeringnemer met uitzondering van mee te verzekeren kinderen vanaf 18 jaar. Als de ver-
4.2.2. Zorgverzekeraar UMC brengt voor betaling per acceptgiro
zekeringnemer vanwege tandheelkundige selectie niet
eenmaal per jaar c 6,- kosten in rekening.
wordt geaccepteerd voor een pakket behouden de andere verzekerden recht op het aangevraagde pakket, met uit-
4.2.3. Een door de verzekeringnemer afgegeven machtiging
zondering van de kinderen tot 18 jaar. Kinderen tot 18 jaar
voor automatische incasso is van toepassing voor de
behouden alleen recht op het aangevraagde pakket voor
betaling van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico en
zover en voor zolang er een andere verzekerde op de polis
overige kosten. Zorgverzekeraar UMC kan ervoor kiezen
staat waarvoor de verzekeringnemer premie is verschul-
onder bepaalde condities de verzekeringnemer een
digd voor dat pakket.
acceptgiro toe te zenden zonder dat hieraan extra kosten zijn verbonden voor de verzekeringnemer.
3.3.
Omzetting verzekeringspakket Gedurende de looptijd van de aanvullende ziektekosten-
4.3.
verzekering kan de verzekeringnemer het gekozen pakket
4.3.1. Als er sprake is van deelname aan een collectieve over-
Premiekorting en premietoeslag
omzetten naar een ander pakket. Hierbij is het bepaalde
eenkomst van ziektekostenverzekering kan Zorgverzeke-
onder 3.2 en 3.4 van toepassing.
raar UMC een korting verlenen op de premie.
Gedurende de eerste contractstermijn is alleen omzetting naar een uitgebreider pakket mogelijk. De verzekering
4.3.2. De premies en voorwaarden zoals afgesproken in de
nemer dient een aanvraag tot omzetting vóór 31 decem-
collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering zijn
ber van het lopende jaar in te dienen. De omzetting gaat
van toepassing vanaf de dag waarop deze overeenkomst
in op 1 januari van het daaropvolgende jaar.
van toepassing wordt op de verzekerde, tot de dag waarop de verzekerde niet langer voldoet aan de voorwaarden
3.4.
Tandheelkundige selectie
voor deelname aan deze collectieve overeenkomst.
Er geldt tandheelkundige selectie voor verzekerden vanaf 10 jaar voor UMC Top en vanaf 18 jaar voor UMC Plus: - -
alleen deelnemen aan één collectieve overeenkomst van
met het pakket UMC Top of UMC Plus;
ziektekostenverzekering.
bij het omzetten van een pakket naar UMC Top of Plus. Geen selectie voor het pakket UMC Plus geldt voor de
34
4.3.3. De verzekeringnemer respectievelijk de verzekerde kan
bij aanmelding voor een UMC Aanvullende verzekering
4.3.4. De verzekeringsvoorwaarden, waaronder de premie
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
(betaling), zoals die gelden voor de individuele over-
Artikel 5. Overige verplichtingen
5.1.
Verplichtingen
eenkomst of de nieuwe collectieve overeenkomst, gaan in op de dag volgend op de dag waarop de verzekerde niet langer voldoet aan de voorwaarden voor deelname aan de betreffende collectieve overeenkomst van
De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht:
ziektekostenverzekering.
-
Als gedurende de looptijd van de UMC Aanvullende ver-
behandelcentrum zich te legitimeren aan de hand van
zekering de UMC Zorgverzekering eindigt, wordt ingaande
een rijbewijs, paspoort of Nederlandse identiteitskaart;
de eerste dag van de maand volgende op de maand waar-
-
in de beëindiging plaatsvond een toeslag op de premie in
de behandelaar te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur van Zorgverzekeraar
rekening gebracht.
UMC; -
4.4.
bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of zelfstandig
aan Zorgverzekeraar UMC, zijn medisch adviseur of hen
Verrekening
die met de controle zijn belast medewerking te verlenen
Het is de verzekeringnemer niet toegestaan om de te beta-
tot het verkrijgen van de informatie, die nodig is voor de
len bedragen te verrekenen met een van Zorgverzekeraar
uitvoering van de UMC Zorgverzekering;
UMC te ontvangen bedrag.
-
bij zorg waarvoor in deze verzekeringsvoorwaarden een machtiging is vereist, een verwijsbrief van de behan
4.5.
delend huisarts, arts voor verstandelijk gehandicapten,
Niet tijdig betalen
4.5.1. Als de verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de ver-
verpleeghuisarts, verloskundige, medisch specialist,
plichting tot betaling van de premie, wettelijke bijdragen,
psychiater/zenuwarts of kaakchirurg te overleggen, waar-
eigen risico en kosten kan Zorgverzekeraar UMC de dek-
uit blijkt dat de geboden zorg noodzakelijk is (geweest);
king schorsen en/of de verzekering beëindigen, nadat de
-
Zorgverzekeraar UMC te informeren over feiten, die met
verzekeringnemer vruchteloos is aangemaand tot betaling
zich mee (kunnen) brengen dat kosten verhaald kunnen
binnen een in de aanmaning gestelde termijn van ten
worden op (mogelijk) aansprakelijke derden en verstrekt
minste 14 dagen.
Zorgverzekeraar UMC in dat verband de benodigde in-
In geval van schorsing van de dekking geldt dat geen
lichtingen. In dit verband treft de verzekerde geen enkele
recht bestaat op vergoeding van kosten van de verzekerde
regeling met een derde, zonder voorafgaande schriftelijke
prestaties vanaf de laatste premievervaldag voor de aan-
akkoordverklaring van Zorgverzekeraar UMC. De verze-
maning of een nader te bepalen later gelegen tijdstip. De
kerde onthoudt zich van handelingen waardoor Zorgverze-
verzekeringnemer blijft bij schorsing verplicht de premie
keraar UMC in zijn belangen kan worden geschaad;
te voldoen. De dekking wordt weer van kracht vanaf de
-
Zorgverzekeraar UMC zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk
dag volgende op de dag waarop het gehele verschuldigde
binnen twee maanden na het tijdstip waarop de wijziging
bedrag en eventuele kosten zijn ontvangen.
zich heeft voorgedaan op de hoogte te brengen van alle feiten en omstandigheden die voor een juiste uitvoering
4.5.2. Zorgverzekeraar UMC kan administratiekosten, invor-
van de verzekering van betekenis kunnen zijn. Wijzigingen
deringskosten (zowel gerechtelijk als buitengerechtelijk)
zijn onder meer huwelijk, samenwoning, (echt)scheiding,
en wettelijke rente aan de verzekeringnemer in rekening
geboorte, adoptie of wijziging bank- of gironummer. Voor
brengen.
het nalaten van het hiervoor bepaalde, draagt Zorgverzekeraar UMC geen enkel risico.
4.5.3. Als een verzekeringnemer al is aangemaand voor niet tijdige betaling van premie, wettelijke bijdragen, eigen
5.2.
Declaratietermijn nota’s
risico, eigen bijdragen of kosten, hoeft Zorgverzekeraar
De verzekeringnemer en de verzekerde kunnen in geval
UMC bij niet tijdig voldoen van een hierop volgende fac-
van vergoeding van de kosten van zorg de originele nota’s
tuur de verzekeringnemer niet afzonderlijk schriftelijk aan
indienen tot maximaal 3 jaar na het ontstaan van de be-
te manen.
hoefte aan zorg. Deze nota’s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd
4.5.4. Zorgverzekeraar UMC kan achterstallige premie en kosten
dat er zonder verdere navraag uit kan worden opgemaakt
als bedoeld in lid 4.5.2 verrekenen met schadekosten die
tot welke vergoeding Zorgverzekeraar UMC is gehouden.
de verzekerde bij hem heeft gedeclareerd, of met andere
Met behulp van de computer vervaardigde nota’s dienen
van UMC Zorgverzekeraar te ontvangen bedragen.
te zijn geparafeerd door de zorgaanbieder;
4.5.5. Zorgverzekeraar UMC heeft het recht om gedurende een
5.3.
Belangen
periode van 5 jaar geen verzekeringsovereenkomst af
Wanneer de belangen van Zorgverzekeraar UMC worden
te sluiten met de verzekeringnemer als de verzekering
geschaad door het niet nakomen van de in artikel 5.1
wegens niet tijdig betalen van de verschuldigde premie
genoemde verplichtingen, kan Zorgverzekeraar UMC de
wordt beëindigd.
aanspraak op vergoeding van kosten van zorg schorsen. 35
Artikel 6. Wijziging premie en voorwaarden
De verzekeringnemer stelt Zorgverzekeraar UMC onverwijld op de hoogte van alle feiten en omstandigheden over de verzekerde die op grond van het in de bepaling
6.1.
6.2.
Wijziging premie en voorwaarden
onder 7.2b en 7.2d gestelde, tot het einde van de verzeke-
Zorgverzekeraar UMC heeft het recht deze verzekerings-
ring hebben geleid of kunnen leiden. Als Zorgverzekeraar
voorwaarden en de premies voor de daarin geregelde
UMC op grond van de hiervoor bedoelde gegevens tot
verzekering te wijzigen. Zorgverzekeraar UMC doet van
de conclusie komt dat de verzekering zal eindigen of
de voorgenomen wijziging melding aan de verzekering-
geëindigd is, deelt hij dit, onder vermelding van de reden
nemer. Een dergelijke wijziging gebeurt op een door
daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt of ge-
Zorgverzekeraar UMC vast te stellen datum.
ëindigd is, onverwijld aan de verzekeringnemer mee.
Opzeggingsrecht
7.3.
Als Zorgverzekeraar UMC de voorwaarden en/of de premie van de verzekering ten nadele van de verzekeringnemer of de verzekerde wijzigt, is de verzekeringnemer
Opzegging door de verzekeringnemer De verzekeringnemer kan de UMC Aanvullende verzekering opzeggen:
-
gerechtigd de overeenkomst op te zeggen met ingang van
na afloop van de onder artikel 7.1 genoemde periode(n) en uiterlijk 31 december van ieder jaar met ingang van
de dag waarop de wijziging ingaat en in ieder geval gedu-
1 januari van het volgende kalenderjaar;
rende één maand nadat de wijziging hem is meegedeeld.
-
in de situaties vermeld in artikel 6.2;
Dit recht tot opzegging heeft de verzekeringnemer niet in-
-
voor degene voor wie de UMC Zorgverzekering door opzegging is beëindigd;
-
als de verzekerde 18 jaar wordt. De opzegging gaat in
dien de wijziging van de verzekeringsvoorwaarden rechtstreeks voortvloeit uit wettelijke maatregelen, regelingen of bepalingen.
op de eerste dag van de maand volgende op de maand waarin de verzekerde 18 jaar wordt, mits de opzegging ontvangen is vóór het einde van eerstbedoelde maand.
Artikel 7. Begin, duur en beëindiging
7.4.
Opzegging, ontbinding of schorsing door Zorgverzekeraar UMC
7.1.
Zorgverzekeraar UMC kan de UMC Aanvullende verzeke-
Begin en duur De UMC Aanvullende verzekering gaat in op de op het polisblad vermelde datum en wordt gesloten voor onbe-
ring opzeggen, ontbinden of schorsen: -
paalde duur en in stand gehouden gedurende tenminste één vol kalenderjaar. Na afloop van deze termijn wordt
wegens het niet tijdig betalen van de verschuldigde premie, toeslagen of andere kosten;
-
bij het opzettelijk niet, niet volledig of onjuist verstrek-
de overeenkomst jaarlijks stilzwijgend verlengd voor de
ken van voor de uitvoering van de verzekering relevante
periode van een kalenderjaar.
inlichtingen of stukken aan Zorgverzekeraar UMC die tot nadeel voor Zorgverzekeraar UMC (kunnen) leiden;
7.2.
a.
Einde van rechtswege
-
als de verzekeringnemer en/of de verzekerde heeft ge-
De UMC Aanvullende verzekering van een verzekerde
handeld met de opzet Zorgverzekeraar UMC te misleiden
eindigt van rechtswege met ingang van de dag volgend
of als Zorgverzekeraar UMC geen zorgverzekering zou
op de dag waarop:
hebben gesloten bij kennis van de ware stand van zaken.
Zorgverzekeraar UMC door wijziging of intrekking van zijn
Zorgverzekeraar UMC kan de verzekering in dat geval
vergunning tot uitoefening van het schadeverzekerings
opzeggen, binnen twee maanden na ontdekking en met
bedrijf geen verzekeringen meer mag aanbieden of
onmiddellijke ingang. Zorgverzekeraar UMC is in die ge-
uitvoeren;
vallen geen uitkering verschuldigd of hij kan de uitkering
b.
de verzekerde overlijdt;
verminderen. Zorgverzekeraar UMC kan de op grond
c.
de verzekeringsplicht volgens de Zorgverzekeringswet
daarvan ontstane vorderingen compenseren met andere
eindigt;
uitkeringen.
d.
de verzekerde geen deel meer uitmaakt van het gezin van de verzekeringnemer. Zorgverzekeraar UMC zal in dit
7.5.
Wijze van opzeggen
geval de verzekerde een UMC Aanvullende verzekering
Zowel de verzekeringnemer als Zorgverzekeraar UMC
aanbieden met een gelijkwaardig pakket.
kan de UMC Aanvullende verzekering slechts schriftelijk opzeggen.
Zorgverzekeraar UMC stelt de verzekeringnemer uiterlijk twee maanden voordat een verzekering op grond van het in de bepaling onder 7.2a gestelde eindigt, van dit einde op de hoogte, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt. 36
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009 Artikel 8. Uitsluitingen
heid van de verzekeringnemer of de verzekerde is of als Zorgverzekeraar UMC niet binnen een termijn van 30 dagen reageert, kan de verzekeringnemer of de verze-
8.1.
Er bestaat geen aanspraak op zorg of vergoeding van
kerde het geschil of de klacht voorleggen aan de Stichting
kosten:
Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, postbus 291,
die verband houden met ziekten of afwijkingen, die al
3700 AG Zeist, www.skgz.nl.
bestonden vóór of bij het tot stand komen van de verzekering en waarmee de verzekerde bekend was of kon zijn of waarvan hij toen klachten ondervond, terwijl hiervan niet
2. Dekkings- en prestatiewijze
schriftelijk melding is gedaan aan Zorgverzekeraar UMC.
Orthodontie
Deze uitsluiting is niet van toepassing als de verzekering zonder medische of tandheelkundige selectie tot stand is
Artikel 10. Orthodontische hulp voor verzekerden tot 18 jaar (Top, Plus, Accent en Budget)
gekomen. 8.2.
van schriftelijke verklaringen, administratiekosten, kosten van niet nagekomen afspraken of kosten wegens het niet
Door:
tijdig voldoen van nota’s van zorgaanbieders.
orthodontist of tandarts. 8.3.
die veroorzaakt zijn door eigen grove schuld of opzet.
8.4.
die bestaan uit eigen bijdragen of eigen risico, verschul-
Vergoeding: - UMC Top: 100% van de kosten over maximaal 36 behan-
digd op grond van enige andere verzekering, tenzij in deze
delingsmaanden (de onder 1 en 2 genoemde indicaties ongeacht de duur van de behandeling);
verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald.
- UMC Plus: 80% van de kosten over maximaal 36 behan8.5.
waarop aanspraak zou kunnen worden gemaakt op grond
delingsmaanden (de onder 1 en 2 genoemde indicaties
van de AWBZ, de Zorgverzekeringswet of een andere wet,
ongeacht de duur van de behandeling);
voorziening of verzekering, al dan niet van oudere datum,
- UMC Accent: 80% van de kosten voor de onder 1 en 2 genoemde indicaties en 80% tot maximaal € 1.380,-
als de verzekering bij Zorgverzekeraar UMC niet zou bestaan. In dat geval is deze verzekering pas in de laatste
plaats geldig. Dan zal alleen die schade voor uitkering in
ongeacht de duur van de behandeling;
aanmerking komen welke het bedrag te boven gaat waar-
- UMC Budget: 80% van de kosten voor de onder 1 en 2 genoemde indicaties.
op de verzekerde elders aanspraak zou kunnen maken. 8.6.
8.7.
die zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend
Indicaties:
conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten,
1.
een orthodontische afwijking door een recent trauma
oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 3.38 van de Wet
(ongeval) of chirurgische ingreep (geen extractie) mits
op het financieel toezicht.
de noodzaak tot behandeling het direct gevolg is van
dat trauma of die ingreep;
2.
een orthodontische afwijking door geretineerde front elementen mits er een noodzaak aanwezig is van een
gecombineerde chirurgische/orthodontische behandeling;
3.
gebitsregulatie.
Bijzonderheden:
op vergoeding van schade die het indirecte gevolg is van het handelen of nalaten van Zorgverzekeraar UMC.
Artikel 9. Klachten en geschillen
1. 9.1.
per verzekerde voor de onder 3 genoemde indicatie,
vergoeding wordt alleen verleend als de eerste behande-
Klachten en geschillen kunnen schriftelijk aan Zorgverzeke-
lingsmaand ligt voor de dag waarop de 18-jarige leeftijd
raar UMC worden voorgelegd ter attentie van de afdeling
wordt bereikt. Dit is de kalendermaand waarop daad-
Klachtenmanagement, antwoordnummer 9292, 5600 VM
werkelijk met de actieve behandeling wordt begonnen,
Eindhoven. Er is sprake van een geschil als wordt verzocht
bijvoorbeeld door het nemen van afdrukken voor apparatuur of het separeren van gebitselementen;
om een heroverweging van een beslissing; in alle overige gevallen is sprake van een klacht.
2.
de kosten door onzorgvuldig gebruik van orthodontische apparatuur, keramische brackets en van het niet nakomen
9.2.
Zorgverzekeraar UMC bepaalt zijn definitieve standpunt of
van afspraken worden niet vergoed.
heroverweegt zijn oorspronkelijke beslissing binnen een termijn van 30 dagen. Als de uitkomst niet naar tevreden-
37
Artikel 11. Orthodontie voor verzekerden van 18 jaar en ouder (Top, Plus, Accent en Budget)
Niet vergoed worden: -
behandelplan (C28, tenzij voor een second opinion, C29); -
planmatig beslijpen van een geheel boven- of onderfront
Door:
(C65);
orthodontist of tandarts.
-
keuringsrapporten en gezondheidsverklaringen
(C70, C75, C76);
-
niet nagekomen afspraken (C90).
Vergoeding: -
onderzoek en studiemodellen voor het opstellen van een
UMC Top: 100% van de kosten voor de in Bijzonderheden 1 en 2 genoemde indicaties en maximaal € 300,- eenmalig
2.
Preventie/mondhygiëne (M-codes)
per verzekerde voor andere tandheelkundige indicaties; -
UMC Plus, Accent en Budget: 80% van de kosten voor de
Vergoeding:
in Bijzonderheden 1 en 2 genoemde indicaties.
voor alle pakketten 100% van de kosten tot een maximum van € 150,- per verzekerde per kalenderjaar (*3) voor alle
Indicaties: 1.
kosten tezamen.
een orthodontische afwijking door een recent trauma (ongeval) of chirurgische ingreep (geen extractie) als de
Niet vergoed worden:
noodzaak tot behandeling het direct gevolg is van dat
mondbeschermers (M60, M65).
trauma of die ingreep; 2.
een orthodontische afwijking door geretineerde front
3.
Anesthesie (A-codes)
elementen als er een noodzaak aanwezig is van een gecombineerde chirurgische/orthodontische behandeling.
Vergoeding: UMC Top 100% en UMC Plus, Accent en Budget 80% van
Bijzonderheden:
de kosten door onzorgvuldig gebruik van orthodontische apparatuur, keramische brackets en van het niet nakomen
de kosten. 4.
Röntgenonderzoek (X-codes)
van afspraken worden niet vergoed. Vergoeding: voor alle pakketten 100% van de kosten.
Tandheelkundige zorg
Bijzonderheden:
Artikel 12. Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 22 jaar en ouder (Top, Plus, Accent en Budget)
1.
voor intra-orale röntgenfoto’s (X10) geldt een maximum
2.
voor een orthopantomogram (X21, X22,X23) geldt dat er
van 6 foto’s per verzekerde per kalenderjaar (*3); per twee kalenderjaren (*4) slechts 1 per verzekerde wordt
Door:
vergoed.
tandarts en, uitsluitend als dat bij de betreffende behandeling of verrichting staat vermeld, ook de tandprotheticus.
5.
Lachgas sedatie (B-codes)
Tarievenlijst tandheelkunde:
Vergoeding:
voor het bepalen van de vergoeding zijn de tandheelkun-
voor alle pakketten 100% van de kosten.
dige verrichtingen die zijn opgenomen in de Tarievenlijst
1.
tandheelkunde van de NZa van 10 december 2007 bepa-
6.
Restauraties (vullingen) met plastische materialen
lend.
(V-codes) Vergoeding:
Consulteren van de tandarts (C-codes)
UMC Top 100% en UMC Plus, Accent en Budget 80% van Vergoeding: 1.
de kosten.
voor alle pakketten 100% van de kosten voor een perio dieke controle, incidenteel consult en schriftelijke medi-
Niet vergoed worden:
sche anamnese (C11, C13, C22);
-
een indirecte pulpa-overkapping (V60);
2.
UMC Top 100% en UMC Plus, Accent en Budget 80% van
-
sealen en polijsten (V30, V35, V40).
de kosten voor vervolgconsulten, diagnostiek en consulttoeslagen (C12, C80 t/m C87).
38
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
7.
Pulpa (tandmerg)- en wortelkanaalbehandeling (E-codes)
8.
Verrichtingen:
Maximum
Maximum
Top
Plus,
Vergoeding:
Accent,
voor alle pakketten 100% van de kosten.
Budget
Niet vergoed wordt:
• uitgebreid functie-
bleken van tanden en kiezen (E90, E95).
onderzoek (G01)
€ 120,-
€ 96,-
verwijzing (G03)
€ 55,-
€ 43,-
voor alle pakketten 100% van de kosten.
• occlusale spalk (G62)
€ 220,-
€ 194,-
Parodontologie (tandvleesbehandeling) (T-codes)
• repositie spalk (G63)
€ 280,-
€ 245,-
Vergoeding:
• controlebezoek spalk
UMC Top 100% en UMC Plus, Accent en Budget 80% van
(G64)
€ 25,-
€ 19,-
€ 265,-
€ 210,-
€ 110,-
€ 99,-
• gedocumenteerde
Chirurgische ingrepen (H-codes) Vergoeding:
9.
de kosten. • indirect planmatig
Bijzonderheden:
1.
van de kosten van initiële parodontale behandeling
inslijpen (G65)
(T21,T22) door een tandarts of vrijgevestigde mondhygië-
• occlusale opbeetplaat
nist (zie artikel 15) tezamen worden maximaal 20 gebits
(G69)
elementen per verzekerde per periode van 8 aaneenge sloten kalenderjaren (*4) vergoed; 2.
van de kosten van parodontale nazorg (T51 t/m T56) door
Niet vergoed worden:
een tandarts of vrijgevestigde mondhygiënist (zie artikel
-
myografie (G02);
15) tezamen wordt maximaal € 150,- per verzekerde per
-
biofeedbacktherapie (G66);
kalenderjaar (*3) vergoed.
-
behandeling triggerpoint (G67);
-
aanbrengen front/hoektandbegeleiding (G33);
-
alle registratiemethoden (G10 t/m G20).
Niet vergoed worden: -
toepassing lokaal antibioticum (T57);
-
gingivectomieën (T82, T83);
-
materiaalkosten bij aanbrengen regeneratiemateriaal
(T84, T85).
12.
Partiële prothese (P-codes)
1.
Door: tandarts.
10.
Second Opinion (C28, U20) Vergoeding: Vergoeding:
UMC Top 100% en UMC Plus, Accent en Budget 80% van
voor alle pakketten 100% van de kosten.
de kosten tot – als het van toepassing is – het maximum als aangegeven in de kolom maximum vergoeding voor
11 .
Gnathologie (kaakgewrichtsbehandeling) (G-codes)
de volgende verrichtingen:
Door:
Verrichtingen:
Maximum
Maximum
tandarts.
Top
Plus,
Accent, Vergoeding:
Budget
UMC Top 100% en UMC Plus, Accent en Budget 80% van de kosten tot het maximum als aangegeven in de kolom
• partiële kunsthars-
maximum vergoeding voor de volgende verrichtingen:
prothese 1-4 el (P10)
€ 150,-
€ 135,-
€ 285,-
€ 255,-
• partiële kunsthars-
prothese 5-13 el (P15)
Lees verder op pagina 40
39
Verrichtingen:
Maximum
Maximum
Verrichtingen:
Maximum
Maximum
Top
Plus,
Top
Plus,
Accent,
Accent,
Budget
Budget
• extra individuele
• reparatie prothese
afdruk met randopbouw (P16)
met afdruk (P58) € 75,-
€ 80,-
€ 75,-
€ 90,-
€ 85,-
€ 75,• uitbreiding partiële
• extra voor gegoten
anker (P18)
prothese (P79) € 55-
€ 50,-
€ 500,-
€ 460,-
€ 615,-
€ 560,-
2.
• frameprothese 1-4 el
(P34) • frameprothese 5-13 el
(P35)
Door: tandprotheticus. Vergoeding: 80% van de kosten tot de maximumvergoeding als aangegeven in de kolom maximum vergoeding voor
• wortelkap met stift
€ 220,-
€ 205,-
de volgende verrichtingen:
(P31) Verrichtingen:
Maximum
Maximum
• extra per precisie-
Top
Plus,
verankering op
Accent,
staafhulp (P32)
€ 240,-
€ 225,-
Budget • frameprothese
Geen maximum geldt voor de volgende verrichtingen:
1-4 elementen
1.
uitgebreid onderzoek naar functioneren bestaande
prothese (P60);
• frameprothese
2.
planmatig inslijpen bestaande prothese (P65);
5-13 elementen
3.
tissue conditioning(P56);
4.
extra voor beetregistratie met specifieke apparatuur (P18);
• partiële kunsthars-
5.
extra voor telescoopkroon (P33);
prothese 1-4 elementen
6.
prothesetarief met per immediaat te vervangen element (P40);
• partiële kunsthars-
7.
extra per overkapt element (P29).
prothese 5-13 elementen
€ 500,-
€ 400,-
€ 625,-
€ 500,-
€ 150,-
€ 120,-
€ 275,-
€ 220,-
Vergoeding: voor alle pakketten 100% van de kosten tot het maximum
Vergoeding:
als aangegeven in de kolom maximum vergoeding voor
voor alle pakketten 100% van de kosten (inclusief techniek
de volgende verrichtingen:
kosten) tot de maximumvergoeding als aangegeven in de kolom maximum vergoeding voor de volgende verrich
Verrichtingen:
Maximum
Maximum
Top
Plus,
tingen:
Accent,
Verrichtingen:
Maximum
Maximum
Budget
Top
Plus,
Accent, • rebasen indirect zonder
randopbouw (P51)
Budget € 80,-
€ 75,• rebasen
€ 120,-
€ 95,-
€ 100,-
€ 75,-
€ 45,-
€ 35,-
• rebasen indirect met
randopbouw (P52)
€ 125,-
€ 110,-
• revisie van elementen
€ 50,-
€ 45,-
weten: breuk, scheur,
• reparatie prothese
zonder afdruk (P57)
• reparatie prothese te
vastzetten van elementen 40
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
1.
2.
Bijzonderheden:
- intra-coronaire brugverankering (R46);
voor vergoeding van gebitsprotheses door tandarts en/of
- toeslag op brug voor meer dan vijf pijlerelementen (R49);
tandprotheticus tezamen geldt een maximum van twee
- metalen fixatiekap en gipsslot met (extra) afdruk (R50 en
protheses per 8 aaneengesloten kalenderjaren (*4);
de vergoeding voor een reparatie van een partiële pro-
2.
R55). Restauraties met niet-plastische materialen
these wordt ook verleend als de reparatie is verricht door een gediplomeerd tandtechnicus.
Door: tandarts.
Artikel 13. Inlays, kronen en bruggen (Top, Plus)
Vergoeding: UMC Top 100% en UMC Plus 80% van de kosten tot het maximum als aangegeven in de kolom maximum ver
1.
Restauraties met inlays, kronen en bruggen (R-codes)
goeding voor de volgende verrichtingen:
Door:
Verrichtingen:
Maximum
Maximum
tandarts.
Top
Plus
€ 50,-
€ 39,-
€ 30,-
€ 24,-
€ 120,-
€ 110,-
€ 135,-
€ 115,-
€ 50,-
€ 39,-
€ 265,-
€ 245,-
€ 315,-
€ 285,-
€ 150,-
€ 145,-
€ 35,-
€ 32,-
€ 53,-
€ 43,-
€ 115,-
€ 103,-
€ 30,-
€ 24,-
€ 20,-
€ 15,-
Vergoeding:
• roestvrijstalen kroon
UMC Top 100% en UMC Plus 80% van de kosten tot het
(R29)
maximum als aangegeven in de kolom maximum ver goeding voor de volgende verrichtingen:
• opbouw plastisch
materiaal (R31) Verrichtingen:
Maximum
Maximum
Top
Plus
• gegoten opbouw
indirecte methode (R32) • tweevlaksinlay (R12)
€ 220,-
€ 175,-
• drievlaksinlay (R13)
€ 300,-
€ 235,-
• gegoten opbouw
• gegoten metalen
kroon (R20, R25)
directe methode (R33) • intra-coronaire
€ 350,-
€ 280,-
brugverankering (R46)
• jacketkroon met/zonder
• etsbrug zonder
schouderpreparatie
preparatie (R60)
(R26, R27)
€ 350,-
€ 280,• etsbrug met
• brugtussendeel
1e dummy (R40)
preparatie (R61) € 245,-
€ 195,• toeslag volgende
• brugtussendeel 2e en
dummy (R65)
volgende dummy in • toeslag boven aantal
hetzelfde tussendeel (R45)
€ 120,-
€ 95,-
2 bevestigingen (R66) • kroon onder bestaand
Bijzonderheden:
frameanker (R70)
per periode van drie aaneengesloten kalenderjaren (*4)
worden bij plaatsing van inlays, kronen en/of brugtussen-
• vernieuwen porselein
delen maximaal 6 elementen per verzekerde vergoed.
facet (R71)
Niet vergoed worden:
• vernieuwen facet
- direct composiet inlays (R08, R09, R10);
plastisch materiaal (R72)
- eenvlaksinlay (R11); - extra voor aangegoten pin (R14);
• opnieuw vastzetten ge-
- endokroon (R28);
goten restauraties (R74)
41
Verrichtingen:
Maximum
Maximum
Top
Plus
Artikel 15. Preventie/Mondhygiëne en Parodontologie (Top, Plus, Accent en Budget)
€ 50,-
€ 39,-
Door:
• opnieuw vastzetten
etsbrug (R75)
vrijgevestigde mondhygiënist. • extra voorgegoten
1.
opbouw onder bestaande kroon (R76)
€ 25,-
€ 20,-
Preventie/mondhygiëne voor verzekerden van 22 jaar en ouder.
• indirecte labiale
Vergoeding:
veneering zonder preparatie (R78)
100% van de totale kosten van de volgende verrichtingen € 185,-
tezamen tot ten hoogste € 150,- per verzekerde per kalen-
€ 170,-
derjaar (*3):
• indirecte labiale
- mondhygiëne en/of voorlichting voeding; - een kleurtest;
veneering met preparatie (R79)
€ 220,-
€ 200,-
- gebitsreiniging; - plaque-score; - een uitgebreide voedingsanalyse.
Niet vergoed worden: – aanbrengen extra retentie (R73);
2.
Initiële parodontale behandeling.
– temporaire (nood)voorzieningen (R80, R85, R90). Vergoeding: 1.
Artikel 14. Orale implantologie in de niet-tandeloze kaak (Top, Plus)
kosten van initiële parodontale behandeling tot maximaal 20 gebitselementen tot ten hoogste € 325,- per verzekerde per periode van 8 aaneengesloten kalenderjaren (*4); 2.
1.
UMC Top 100% en UMC Plus, Accent en Budget 80% van de
Door:
UMC Top 100% en UMC Plus, Accent en Budget 80% van de kosten van anesthesie tot maximaal € 40,- per verzekerde.
kaakchirurg. Verwijzing door: Vergoeding:
behandelend tandarts.
UMC Top: 100% tot maximaal € 1075,- voor alle kosten
1.
van plaatsing van implantaten;
Bijzonderheden:
2.
UMC Plus: 90% tot maximaal € 850,- voor alle kosten
de vergoeding die is gegeven voor deze zorg door een
van plaatsing van implantaten.
tandarts (zie artikel 12, initiële parodontale behandeling ge-
2.
Door:
noemd onder verrichting 9, parodontologie) wordt in mindering gebracht op de aangegeven maximumvergoeding.
tandarts. 3.
Consult parodontale nazorg.
Vergoeding: 1. 2.
UMC Top: 100% tot maximaal € 1075,- voor alle kosten van
Vergoeding:
plaatsing van implantaten;
UMC Top 100% en UMC Plus, Accent en Budget 80% van de
UMC Plus: 80% tot maximaal € 850,- voor alle kosten van
kosten tezamen tot maximaal € 150,- per verzekeringnemer
plaatsing van implantaten.
per kalenderjaar (*3).
Bijzonderheden:
Verwijzing door:
per periode van 3 aaneengesloten kalenderjaren (*4)
behandelend tandarts.
bestaat recht op de vergoeding zoals vermeld onder lid 1 óf 2.
4.
Evaluatie-onderzoek na parodontale behandelingen. Vergoeding: UMC Top 100% en UMC Plus, Accent en Budget 80% van de kosten tot een maximum van € 100,-. De handeling vindt plaats op schriftelijke verwijzing van de tandarts (*1).
42
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
Bijzonderheden:
Bijzonderheden:
de vergoeding die is gegeven voor deze zorg door een
het kraampakket kan aangevraagd worden bij uw Regio-
tandarts (zie artikel 12, parodontale nazorg genoemd onder
kantoor.
verrichting 9, parodontologie) wordt in mindering gebracht op de aangegeven maximumvergoeding.
Paramedische zorg
Kraamzorg
Artikel 19. Fysiotherapie en oefentherapie voor verzekerden vanaf 18 jaar (Top, Plus, Accent en Budget)
Artikel 16. Vervangende kraamzorg (Top, Plus, Accent en Budget)
Door: - fysiotherapeut bij individuele fysiotherapie, psychosoma
1.
tische fysiotherapie en fysiotherapie in groepsverband;
Door verpleegkundige of kraamverzorgende.
- manueel therapeut bij manuele therapie; Vergoeding:
- oedeemtherapeut of huidtherapeut bij lymfoedeemtherapie;
100% tot een maximum van € 100,- per dag voor zorg
- bekkenfysiotherapeut bij bekkenfysiotherapie;
waarin de verzekerde zelf heeft voorzien. De vergoeding
- oefentherapeut bij individuele oefentherapie (Cesar/ Mensendieck) en oefentherapie in groepsverband.
wordt verleend over ten hoogste 10 dagen te rekenen vanaf de dag van bevalling.
Vergoeding: 2.
Overige kraamhulp waarin de verzekerde zelf heeft voorzien.
UMC Top, UMC Plus, UMC Accent en UMC Budget 100% van de kosten voor maximaal 9 zittingen per indi
Vergoeding:
catie per kalenderjaar bij een indicatie volgens Bijlage 1
100% van de kosten tot maximaal € 296,-.
van het Besluit zorgverzekering en maximaal 24 zittingen per kalenderjaar voor UMC Top, maximaal 18 zittingen
1.
Bijzonderheden:
voor UMC Plus en UMC Accent en maximaal 9 zittingen
als sprake is van een klinische bevalling, dan wordt een
voor UMC Budget, bij een andere medische indicatie tot
vergoeding verleend van € 37,- per dag over ten hoogste
een maximum van:
8 achtereenvolgende in rekening gebrachte dagen minus
- € 26,- per zitting voor individuele en psychosomatische
het aantal door het ziekenhuis in rekening gebrachte
fysiotherapie en individuele oefentherapie;
dagen; 2.
- € 13,- voor toeslag uitbehandeling en € 6,- voor
als er vergoeding van kraamzorg plaatsvindt op grond van
inrichtingstoeslag;
de UMC Zorgverzekering, bestaat geen recht op de hier
- € 28,- per zitting voor fysiotherapie in een groep van
genoemde vergoeding.
2 t/m 4 personen; - € 16,- per zitting voor fysiotherapie in een groep van 5 t/m 10 personen;
Artikel 17. Verlengde kraamzorg en nazorg pasgeborene door een kraamcentrum (Top, Plus, Accent en Budget)
-
€ 23,- voor oefentherapie met twee personen;
-
€ 17,- voor oefentherapie met drie personen;
-
€ 13,- voor oefentherapie met vier personen;
-
€ 10,- voor oefentherapie in een groep van 5 t/m 10 personen;
Vergoeding:
-
€ 39,- per zitting voor manuele therapie;
100% van de kosten voor ten hoogste 12 uur, verdeeld
-
€ 39,- per zitting voor bekkenfysiotherapie;
over ten hoogste 4 dagen. Vergoeding wordt uitsluitend
-
€ 39,- per zitting voor lymfoedeemtherapie.
verleend bij een medische indicatie na voorafgaande machtiging (*2) door UMC Zorgverzekering.
Bijzonderheden: 1.
bij meerdere vormen van fysiotherapie die naast elkaar worden verleend voor dezelfde indicatie wordt slechts
Artikel 18. Kraampakket (Top, Plus, Accent en Budget)
vergoeding verleend voor één vorm; 2.
een eenmalig (oefen)fysiotherapeutisch onderzoek wordt vergoed op basis van 2 zittingen individuele oefen- of
Vergoeding:
kraampakket in natura bij kraamzorg via UMC Kraamzorg.
fysiotherapie en verstrekte hulpmiddelen worden eenmaal per kalenderjaar vergoed tot maximaal € 26,-;
3.
geen vergoeding wordt verleend voor fitness (al dan niet medisch van aard), conditietraining, preventieve training 43
Artikel 22. Epilatie (Top, Plus, Accent en Budget)
of revalidatie-/reconditioneringstraining, zelfs als dit onder fysiotherapeutische begeleiding plaatsvindt en arbocuratieve- of re-integratietrajecten; 4.
Omschrijving:
onder manueel therapeuten worden ook gerekend de Egg Shell® therapeuten die werken volgens de methode
1.
Van der Bijl.
elektrische epilatie door schoonheidsspecialist of huid therapeut;
2.
Artikel 20. Podotherapie (Top, Plus en Accent)
epilatie met lasertherapie door arts of huidtherapeut. Vergoeding: 100% van de kosten tot maximaal € 445,- per verzekerde per kalenderjaar (*3).
Door: podotherapeut of pedicure met het diploma medisch pedicure of aantekening diabetische voet.
Indicatie: 1.
extreme haargroei in het gelaat van de vrouw;
2.
geslachtsveranderende operatie.
Vergoeding: 100% van de kosten tot maximaal € 115,- per verzekerde
Verwijzing door:
per kalenderjaar.
huisarts of medisch specialist bij indicatie 1; behandelend specialist, bij indicatie 2.
Verwijzing door: behandelend arts.
Machtiging: ja, vooraf.
Bijzonderheden: 1. 2.
de kosten van een pedicure worden alleen vergoed bij
Bijzonderheden:
behandeling van diabetespatiënten;
epilatie met lasertherapie door een huidtherapeut wordt
niet vergoed worden de behandelingen door een podo-
alleen vergoed bij indicatie 1.
orthesioloog, podokinesioloog, podoloog of een chiro podist; 3.
voor de vergoeding van de kosten van steunzolen en therapiezolen, zie artikel 38.
Artikel 23. Hulp door een overgangsconsulente van Care for Women (Top, Plus, Accent en Budget)
Artikel 21. Camouflagetherapie (Top, Plus, Accent en Budget)
Vergoeding:
Door:
Verwijzing door:
huidtherapeut of schoonheidsspecialist.
huisarts of specialist.
eenmalig maximaal 4 consulten. Per consult worden 100% van de kosten tot maximaal € 50,- per consult vergoed.
Vergoeding: 100% van de kosten tot maximaal € 165,- per 3 kalender jaren, per verzekerde inclusief de eventuele camouflage
Artikel 24. Stottertherapie (Top, Plus, Accent en Budget)
producten. Door: Indicatie:
therapeuten die werken volgens de methode ‘‘Del Ferro’’,
zichtbare aandoeningen die niet operatief kunnen worden
‘‘BOMA’’ of ‘‘Hausdörfer’’ (Instituut Natuurlijk Spreken).
verwijderd. Vergoeding: Verwijzing door:
eenmalig 100% van de kosten tot maximaal € 400,- per
behandelend specialist.
verzekerde. Indicatie: geen bevredigend resultaat na een voorgaande logo pedische behandeling.
44
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
Bijzonderheden:
Vergoeding:
uitsluitend voor verzekerden van 7 jaar of ouder.
100% van de kosten tot maximaal € 39,- per behandeling voor ten hoogste 25 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar.
Artikel 25. Acnebehandeling (Top, Plus, Accent en Budget)
Indicatie: vergoeding wordt alleen verleend aan psoriasispatiënten
Door:
als: de ernst van de aandoening zodanig is dat circa 10%
huidtherapeut of schoonheidsspecialist.
of meer van de huid is aangetast of dat er aantasting van de huid bestaat in het gelaat, op de handen en/of genitalia
Vergoeding:
en voorgaande behandelingen geen of te weinig effect
100% van de kosten tot maximaal € 26,- per behande-
hebben gesorteerd.
ling voor in totaal 15 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar.
Verwijzing door: huidarts.
Indicatie: ernstige vorm van acne.
Artikel 28. Psycho-sociale hulp aan oncologiepatienten (Top, Plus, Accent en Budget)
Verwijzing door: huisarts of huidarts.
Door:
Artikel 26. Dieetadvisering (Top, Plus, Accent en Budget)
Herstel & Balans® of therapeutisch centrum dat is aange-
Door:
Vergoeding:
vrijgevestigde diëtist.
100% van de kosten tot maximaal € 445,- per kalenderjaar
sloten bij de federatie IPSO-Concentris.
(*3). Vergoeding: 100% van de kosten tot maximaal € 13,- per consult tot in
Verwijzing door:
totaal € 130,- per verzekerde per kalenderjaar (*3).
huisarts.
Indicatie:
Bijzonderheden:
algemeen door de beroepsgroep van diëtisten aanvaarde
het gaat om de volgende therapeutische centra: Helen
indicaties.
Dowling Instituut, Het Behouden Huys, Ingeborg Douwescentrum, Taborhuis, Les Vaux, dr. L. Leshan Stichting,
Verwijzing door:
de Vruchtenberg, Amarant.
huisarts of specialist.
Artikel 29. Reconstructieve en cosmetische of esthetische chirurgie (Top, Plus en Accent)
Machtiging: ja, vooraf.
Geneeskundige Zorg Artikel 27. Psoriasisbehandeling (balneo phototherapie) (Top, Plus, Accent en Budget)
1.
Reconstructieve chirurgie Door: medisch specialist. Omschrijving:
Door:
vormverbeterende ingreep na verminking door een onge-
een door Zorgverzekeraar UMC aan te wijzen psoriasis-
val of ziekte, bij een ernstige afwijking die bij de geboorte
dagbehandelingscentrum.
aanwezig en geconstateerd is of voor het opheffen van objectiveerbare functiestoornissen.
45
100% van de kosten.
Artikel 32. Geneesmiddelen (Top, Plus)
Machtiging:
Door:
ja, vooraf.
apotheek of apotheekhoudend huisarts.
Vergoeding:
Vergoeding: Bijzonderheden:
100% tot maximaal € 300,- voor UMC Top en € 200,- voor
de machtigingsaanvraag moet worden gericht aan de
UMC Plus per verzekerde per kalenderjaar voor de eigen
medisch adviseur en tenminste bevatten een brief van de
bijdragen die volgens het Geneesmiddelenvergoedings
huisarts met een motivering voor de ingreep en een brief
systeem verschuldigd zijn voor geneesmiddelen die
van de behandelend specialist, die de aard en omvang
worden vergoed volgens de UMC Zorgverzekering.
van de afwijking en de toe te passen behandeling vermeldt (*3). 2.
Verblijf in een instelling
Cosmetische of Esthetische chirurgie
Artikel 33. Behandeling in een kuuroord (Top, Plus, Accent en Budget)
Vergoeding: 1.
50% van het honorarium van een specialist;
2.
50% van de bijkomende kosten in een ziekenhuis of in een polikliniek verbonden aan een ziekenhuis.
Vergoeding: 100% van de kosten tot maximaal € 885,- per verzekerde
Machtiging:
per kalenderjaar (*3).
ja, vooraf. Indicatie: Bijzonderheden:
ziekte van Bechterew, reumatoïde artritis, artritis psoria-
vergoeding wordt uitsluitend verleend indien naar het
tica of morbus Forestier.
oordeel van Zorgverzekeraar UMC sprake is van bijzondere medische omstandigheden.
Verwijzing door: specialist.
Artikel 30. Vitamines (Top, Plus, Accent en Budget)
Machtiging: ja, vooraf.
De vergoeding bedraagt 100% van de kosten als: - - -
Bijzonderheden:
de verzekerde lijdt aan een chronische ziekte die gepaard
1.
verblijfskosten in een kuuroord worden niet vergoed;
gaat met een ernstig vitaminetekort en;
2.
vergoeding wordt uitsluitend verleend bij verblijf in een
het eerste voorschrift voor de vitaminepreparaten is afge-
kuuroord dat behoort tot een door Zorgverzekeraar UMC
geven door een specialist en;
aangewezen kuuroord (de lijst hiervan staat vermeld op
Zorgverzekeraar UMC voorafgaand aan de aanschaf van
www.umczorgverzekering.nl of kan worden opgevraagd
de preparaten machtiging heeft verleend (*3).
bij uw Regiokantoor).
Artikel 31. Sterilisatie en hersteloperatie van sterilisatie (Top, Plus en Accent)
Artikel 34. Verblijf in een herstellingsoord (Top, Plus, Accent en Budget)
Door:
Vergoeding:
medisch specialist.
50% van de kosten voor verblijf gedurende maximaal 6 weken.
Vergoeding: 100% van de kosten.
Indicatie: herstel van ziekte bij het ontbreken van adequate verzorging thuis, herstel na medisch specialistisch ingrijpen als dagelijkse somatische zorg en/of observatie noodzakelijk is, herstel na mentale overbelasting of het leren leven met
46
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
een handicap en het steun bieden bij het opbouwen van
Bijzonderheden:
een toekomstperspectief.
vergoeding wordt uitsluitend verleend voor verblijf in een vakantiekamp van de volgende organisaties:
Bijzonderheden:
- Stichting De Luchtballon voor astmatische kinderen;
vergoeding wordt uitsluitend verleend bij verblijf in een
- Diabetes Jeugdvereniging Nederland;
herstellingsoord dat behoort tot een door Zorgverzekeraar
- Stichting Kinderoncologische vakantiekampen;
UMC aangewezen herstellingsoord (de lijst hiervan staat
- Stichting Fibrose Kinderen op Kamp.
vermeld op www.umczorgverzekering.nl of kan worden opgevraagd bij uw Regiokantoor).
Artikel 35. Logieskosten (Top, Plus, Accent en Budget)
Hulpmiddelen Artikel 38. Steunzolen en therapiezolen (Top, Plus en Accent)
Omschrijving: een verblijf van naaste familie of verzorgers van minder
Vergoeding:
jarige kinderen in een logeerhuis dat is verbonden aan
100% van de kosten tot maximaal € 190,- per kalender-
een in Nederland gelegen ziekenhuis.
jaar.
Vergoeding:
Voorschrift:
100% van de kosten tot maximaal € 18,- per dag.
huisarts of specialist.
Bijzonderheden: 1.
Artikel 39. Brillenglazen, brilmonturen en contactlenzen (Top, Plus en Accent)
uitsluitend recht op vergoeding indien de kosten van opname in een ziekenhuis in Nederland worden vergoed op grond van de UMC Zorgverzekering;
2.
de vergoeding geldt ook voor overnachtingen van een verzekerde waarvoor twee dagbehandelingen in een ziekenhuis op aaneengesloten dagen plaatsvinden.
Vergoeding: 1.
Aanvullende verzekering UMC Top en UMC Plus: per periode van twee aaneengesloten kalenderjaren (*4) per verzekerde 100% tot maximaal € 186,- voor de kosten
Artikel 36. Verblijf in een hospice voor terminale patiënten (Top, Plus, Accent en Budget)
van brillenglazen en contactlenzen met een sterkte vanaf 0,25D en bijbehorende brilmonturen tezamen; 2.
Aanvullende verzekering UMC Accent: per periode van twee aaneengesloten kalenderjaren (*4)
Omschrijving:
per verzekerde 100% tot maximaal € 93,- voor de kosten
verblijf in een door Zorgverzekeraar UMC aangewezen
van brillenglazen en contactlenzen met een sterkte vanaf
centrum voor zorg aan terminale patiënten.
0,25D en bijbehorende brilmonturen tezamen.
Vergoeding: 100% van de kosten tot maximaal € 130,- per dag.
Bijzonderheden: 1.
voor kinderen t/m 16 jaar geldt een termijn van één kalenderjaar;
2.
Artikel 37. Verblijf in een therapeutisch kinderkamp (Top, Plus, Accent en Budget)
bij een staaroperatie wordt binnen de genoemde periode van twee aaneengesloten kalenderjaren één extra bril of paar contactlenzen vergoed tot genoemd maximum;
3.
de vergoeding wordt ook verleend als de verzekerde in plaats van brillenglazen of contactlenzen een laserbehan-
Omschrijving: verblijf in een therapeutisch kamp van verzekerden tot 16 jaar gedurende maximaal één maand per verzekerde
deling of lensimplantatie ondergaat; 4.
de vergoeding is inclusief aanmetingskosten van de opticien.
per kalenderjaar. Vergoeding: 100% van de kosten.
47
Artikel 40. Steunpessarium (Top, Plus en Accent)
Bijzonderheden: na machtiging vooraf bestaat, op aanvraag van de medisch specialist, recht op een verlenging met een
Vergoeding:
periode van maximaal 12 maanden.
100% van de kosten.
Artikel 44. PUVA-apparatuur (Top, Plus en Accent)
Voorschrift: behandelend arts.
Vergoeding:
Artikel 41. Supphosekousen (Top, Plus en Accent)
100% van de huurkosten per kuur. Voorschrift:
Vergoeding:
huidarts.
100% van de kosten tot maximaal 4 paar per verzekerde per kalenderjaar.
Machtiging: ja, vooraf.
Voorschrift: huisarts of specialist.
Artikel 45. Hoortoestellen en pruiken (Top) Artikel 42. Wekapparatuur/plaswekker (Top, Plus en Accent)
Vergoeding: 1.
hoortoestel: maximaal € 200,-;
2.
pruik: maximaal € 100,-.
Vergoeding: Bijzonderheden:
1. 100% van de huurkosten (maximaal 3 maanden) of 100% van de kosten voor aanschaf van wekapparatuur/plas-
de vergoeding wordt uitsluitend verleend voor een hoor-
wekker;
toestel of pruik welke vergoed of verstrekt is op grond
2. 100% van de kosten van de bijbehorende bandages.
van de artikelen 2.14 en 2.18 van de Regeling Zorgverzekering en bedraagt het verschil tussen de aankoopprijs
1. 2.
Bijzonderheden:
en de vergoeding op grond van de UMC Zorgverzekering
er bestaat uitsluitend recht op vergoeding voor kinderen
tot maximaal € 200,- voor een hoortoestel en maximaal
van 7 jaar en ouder;
€ 100,- voor een pruik.
vergoeding wordt uitsluitend verleend als een recent voorschrift van huisarts of specialist wordt overgelegd.
Niet-reguliere behandelwijzen
Artikel 43. Waarschuwingsmonitor (Top, Plus en Accent)
Artikel 46. Niet-reguliere behandelwijzen (Top, Plus, Accent en Budget)
Omschrijving: waarschuwingsmonitor in eenvoudigste uitvoering be-
Onder niet-reguliere behandelwijzen worden verstaan:
doeld voor signalering van ernstige hartritmestoornissen en/of ernstige ademhalingsstoornissen.
1.
Consulten en/of behandelingen door artsen, niet zijnde huisarts of specialist, acupuncturisten en klassiek homeo-
Vergoeding:
paten.
verstrekking in bruikleen voor een periode van maximaal 12 maanden.
2.
Consulten en/of behandelingen door een therapeut die behoort tot een door Zorgverzekeraar UMC aangewezen
Voorschrift:
groep van therapeuten (de lijst hiervan staat vermeld op
specialist.
www.umczorgverzekering.nl of kan worden opgevraagd bij uw Regiokantoor).
Machtiging: ja, vooraf.
48
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
Vergoeding:
1.
UMC Top: 100% van de kosten tot maximaal € 29,- per
Vergoeding: 1.
UMC Top: 100% van de kosten tot maximaal € 75,- per
2.
UMC Plus, Accent en Budget: 100% van de kosten tot
consult tot in totaal € 340,- per verzekerde per kalenderjaar (*3);
verzekerde per kalenderjaar (*3); maximaal € 55,- per verzekerde per kalenderjaar (*3).
2.
UMC Plus, Accent en Budget: 100% van de kosten tot
verzekerde per kalenderjaar (*3) voor uitsluitend de in
Bijzonderheden:
punt 1 genoemde groepen.
vergoeding uitsluitend indien de sportarts werkzaam is
maximaal € 29,- per consult tot in totaal € 290,- per
in een Sportmedische instelling, die is aangesloten bij de 3.
Zorg door een chiropractor (D.C.)
Vergoeding:
Federatie van Sport Medische Instellingen (FSMI).
totaal € 290,- per verzekerde per kalenderjaar (*3).
Artikel 48. Medische check-up (Top)
4.
Zorg door een osteopaat (D.O.)
Door:
Vergoeding:
100% van de kosten tot maximaal € 29,- per consult tot in
huisarts of ziekenhuis. 100% van de kosten tot maximaal € 29,- per consult tot in
Vergoeding:
totaal € 290,- per verzekerde per kalenderjaar (*3).
maximaal € 55,- per verzekerde per twee aaneengesloten kalenderjaren (*4).
5.
Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen
Vergoeding: per kalenderjaar.
Artikel 49. Preventieve cursussen voor gezondheids bevordering en -opvoeding (Top)
Bijzonderheden:
Door:
1.
onder homeopathische en antroposofische geneesmid-
thuiszorgorganisatie, GGD, RIAGG of patiëntenvereniging
delen worden verstaan middelen die volgens het Besluit
aangesloten bij NPCF of RPCP.
100% van de kosten tot maximaal € 260,- per verzekerde
homeopathische farmaceutische producten (Staatsblad 2000, 467) als homeopathische geneesmiddelen worden aangemerkt; 2.
Voor: 1.
ren en gezondheidsklachten te voorkomen door verbete-
moeten zijn voorgeschreven door een arts of door een
ring van de levensstijl van de verzekerde, zoals cursussen
behandelaar als bedoeld onder lid 1 en zijn geleverd door
gericht op zwangerschap en bevalling, voeding, eerste
een apotheek of apotheekhoudend huisarts; 3.
cursussen die erop gericht zijn de gezondheid te bevorde-
de homeopathische en antroposofische geneesmiddelen
niet vergoed worden de bijkomende kosten zoals röntgendiagnostiek.
hulp aan kinderen; 2.
cursussen die erop gericht zijn te leren omgaan met een ziekte en/of aandoening zoals leren omgaan met diabetes, reuma, astma of dementie.
Preventieve zorg
Vergoeding: maximaal € 75,- per verzekerde per kalenderjaar (*3).
Artikel 47. Sportgeneeskunde (Top, Plus, Accent en Budget)
Bijzonderheden: de vergoeding wordt ook verleend voor een cursus Stoppen met roken van Stivoro, Stichting De Helderheid,
Omschrijving:
Allen Carr, het Rook-Stop-Plan van Mediq of georgani-
behandelingen, consulten en sportkeuringen.
seerd door de GGD.
Door: sportarts.
49
Artikel 50. Vaccinaties in verband met reizen naar het buitenland (Top)
spoedeisende en bij vertrek redelijkerwijs niet-voorzienbare zorg gedurende een tijdelijk verblijf in het buitenland van ten hoogste 365 dagen. Kosten van vervoer worden uitsluitend vergoed als dit vervoer medisch noodzakelijk
Door:
is voor het verkrijgen van zorg zo dicht mogelijk bij de
GGD, huisarts of Travel Kliniek.
verblijfplaats of de plaats van het ongeval. Niet vergoed worden de kosten:
Vergoeding:
- die ook in Nederland niet zouden zijn vergoed;
80% van de kosten tot maximaal € 175,- per kalenderjaar.
- verband houdend met onderzoek dat of behandeling of opname die uitsluitend of mede het doel vormde
Bijzonderheden:
van het verblijf in het buitenland;
bij de vergoeding zijn de kosten voor eventuele malaria
- vallend onder het gekozen eigen risico in de UMC Zorg-
tabletten inbegrepen.
Buitenland
verzekering. 53.1.3. Risicodekking Volledige vergoeding van de kosten met dien verstande dat de kosten uitsluitend worden vergoed voorzover vergoeding zou hebben plaatsgevonden, als de kosten in
Artikel 51. Ziekenvervoer vanuit het buitenland (Top, Plus, Accent en Budget)
Nederland waren gemaakt. 53.1.4. Uitbetaling De te verlenen vergoeding wordt uitbetaald in euro’s en berekend naar de koers die gold op de uitschrijfdatum van
Vergoeding:
de rekening.
100% van de kosten van medisch noodzakelijk vervoer van de verzekerde vanuit het buitenland. Het vervoer dient te zijn verzorgd door de UMC Alarmcentrale.
Bijzonderheden: 1.
bij opname in een ziekenhuis en/of langdurige medische behandeling is het noodzakelijk de UMC Alarmcentrale in te schakelen, telefoonnummer +31 50 526 67 77 . Zonder
Artikel 52. Vervoer stoffelijk overschot vanuit het buitenland (Top, Plus, Accent en Budget)
inschakeling van de UMC Alarmcentrale wordt de ver goeding van de kosten berekend op basis van tarieven die zouden hebben gegolden als de behandeling/aanschaf in Nederland had plaatsgevonden;
Vergoeding:
2.
kosten van repatriëring worden vergoed volgens artikel 51.
100% van de kosten van vervoer van het stoffelijk overschot vanuit het buitenland naar een plaats in Nederland.
53.2. Niet-spoedeisende zorg
Vergoeding wordt alleen verleend als:
53.2.1. Werelddekking
- het vervoer is verzorgd door de UMC Alarmcentrale en;
Onder werelddekking wordt verstaan de dekking van
- de overledene bij leven tijdelijk (zonder vaste woon- of
verzekerde risico’s over de gehele wereld. Voor opname in
verblijfplaats) in het buitenland verbleef.
een ziekenhuis geldt de dekking op basis van de laagste verpleegklasse.
53.2.2. Verzekerde risico’s
Artikel 53. Spoedeisende en niet spoedeisende zorg tijdens vakantie of tijdelijk verblijf in het buitenland (Top, Plus, Accent en Budget)
Vergoed worden de kosten die zijn opgenomen in het pakket van de UMC Aanvullende verzekering waarvoor de verzekerde verzekerd is, gedurende een tijdelijk verblijf in het buitenland van ten hoogste 365 dagen. Niet vergoed worden de kosten:
53.1. Spoedeisende zorg, dat wil zeggen onvoorzienbare zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland. 53.1.1. Werelddekking Onder werelddekking wordt verstaan de dekking van verzekerde risico’s over de gehele wereld. Voor opname in een ziekenhuis geldt de dekking op basis van de laagste verpleegklasse. 53.1.2. Verzekerde risico’s Eventueel aanvullend op de UMC Zorgverzekering worden de kosten vergoed van medisch noodzakelijke, 50
- die ook in Nederland niet zouden zijn vergoed; - van vervoer en/of verblijf in verband met de behandeling. 53.2.3. Risicodekking Vergoeding van de kosten op basis van Nederlandse tarieven die zouden hebben gegolden als de behandeling/ aanschaf in Nederland had plaatsgevonden. 53.2.4. Uitbetaling De te verlenen vergoeding wordt uitbetaald in euro’s en berekend naar de koers die gold op de uitschrijfdatum van de rekening.
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2009
Verklaring van de voetnoten *1
Het hier bedoelde stuk, dat voorafgaand aan de levering of verrichting moet zijn afgegeven, dient met de rekening te worden meegezonden.
*2
Bij de machtigingsaanvraag of bij de rekening moet een medische of tandheelkundige verklaring worden meegezonden.
*3
Voor het vaststellen van het kalenderjaar is de datum van behandeling/aanschaf bepalend.
*4
De hier bedoelde periode omvat het kalenderjaar waarin de datum van behandeling/aanschaf ligt en het/de hieraan voorafgaande kalenderjaar/-jaren. Bij tandheelkundige voorzieningen geldt als behandeldatum het moment van - al dan niet voorlopige - plaatsing.
51
Overige Informatie
53
1.
Ongevallen
Als inschakeling van de UMC Alarmcentrale in deze gevallen achterwege blijft, vindt vergoeding plaats van maxi-
Ziektekosten die het gevolg zijn van een ongeval waarvoor
maal Nederlandse tarieven die volgens Zorgverzekeraar
een ander aansprakelijk kan worden gesteld, worden door
UMC redelijkerwijs zouden hebben gegolden als de be-
Zorgverzekeraar UMC op de tegenpartij verhaald. Het is
handeling in Nederland had plaatsgevonden. Dit betekent
daarom noodzakelijk om een dergelijk ongeval direct bij
dat in landen waar de zorg duurder is dan in Nederland,
ons te melden. Daarbij vernemen wij graag alle relevante
een (aanzienlijk) bedrag voor eigen rekening kan blijven.
gegevens, zoals naam en adres van de tegenpartij en van
De repatriëring of het vervoer van een stoffelijk overschot
eventuele getuigen.
worden in dat geval zelfs in het geheel niet vergoed.
Ook is het dringend gewenst dat u op alle declaraties en nota’s die met het ongeval verband houden, aangeeft dat
3. Extra Service
de kosten betrekking hebben op het ongeval. Aanschaf van incontinentiemateriaal, stoma-artikelen of De vergoeding van dergelijke kosten zal, ongeacht onze
diabetes hulpmiddelen
mogelijkheid van verhaal op de tegenpartij, niet meer
Zorgverzekeraar UMC heeft met een aantal leveranciers
bedragen dan de gebruikelijke vergoeding volgens de
en een groot aantal apotheken afspraken gemaakt over
verzekeringsvoorwaarden.
lagere prijzen en een hoge service. Dit is in een overeen-
Wij verwijzen u ook naar de informatie over juridisch
komst vastgelegd. Deze leveranciers en apotheken zorgen
advies bij letselschade onder punt 4 van dit hoofdstuk.
ervoor dat de declaratie rechtstreeks bij Zorgverzekeraar UMC wordt ingediend. Zij verzorgen ook de aanvraag van
2. UMC Alarmcentrale
de machtiging bij het eerste gebruik. Bij een rechtstreekse declaratie van hulpmiddelen door
UMC-verzekerden kunnen gebruik maken van de “UMC
een apotheek vergoedt Zorgverzekeraar UMC het volle-
Alarmcentrale”. Deze UMC Alarmcentrale onderhoudt de
dige bedrag aan de apotheek. U ontvangt dan van Zorg-
contacten met artsen, begeleidt de ziekenhuisopname en
verzekeraar UMC een nota voor de eigen bijdrage. Ook
verzorgt zo nodig de repatriëring voor verdere medische
bij een rechtstreekse declaratie door een van de overige
behandeling of het vervoer van een stoffelijk overschot.
leveranciers (niet zijnde een apotheker) vergoeden wij de kosten rechtstreeks aan de leverancier. Dan ontvangt u
Waar u zich ook bevindt, u kunt bij medische problemen
van de leverancier alleen een nota voor uw eigen bij-
in het buitenland 24 uur per dag de UMC Alarmcentrale
drage. Deze moet aan de leverancier worden voldaan en
bellen. Het telefoonnummer is vermeld op uw verzeke-
kan niet bij Zorgverzekeraar UMC worden gedeclareerd.
ringspas. Het telefoonnummer van de UMC Alarmcentrale
Zorgverzekeraar UMC vergoedt geen eigen bijdragen.
is: +31 50 526 67 77. Voor andere vragen over buitenlandse ziektekosten kunt u uw regiokantoor bellen. Ook dit num-
Deze gecontracteerde leveranciers en apotheken melden
mer is op de pas vermeld.
de eigen bijdrage die is betaald ook aan Zorgverzekeraar UMC. De eigen bijdragen worden vermeld op het vergoe-
Wanneer moet u zich in ieder geval melden bij deze UMC
dingenoverzicht. De lagere prijzen zorgen voor een lagere
Alarmcentrale? Voor het verkrijgen van vergoeding voor
eigen bijdrage dan u had betaald aan een leverancier
buitenlandse ziektekosten is een snelle melding aan de
met wie Zorgverzekeraar UMC geen overeenkomst heeft.
UMC Alarmcentrale noodzakelijk in de volgende gevallen:
De lagere prijzen dragen bij aan het betaalbaar houden
- opname in een buitenlands ziekenhuis;
van de premie. Ook als u niet in de buurt woont van een
- langdurige poliklinische of andere langdurige medische
van de leveranciers met wie Zorgverzekeraar UMC een
behandeling;
gebruikmaken. U kunt telefonisch bestellen, waarna aan
- vervoer van een stoffelijk overschot.
huis wordt bezorgd.
Bij opname in een buitenlands ziekenhuis of bij langduri-
UMC-verzekerden zijn niet verplicht om van deze service
ge medische behandeling moet de melding bij opname of
gebruik te maken, maar met de keuze voor een van de ge-
bij aanvang van de behandeling geschieden, of onmiddel-
contracteerde leveranciers of apothekers zijn zowel u als
lijk daarna. Bij repatriëring of bij vervoer van een stoffelijk
Zorgverzekeraar UMC beter af. Een lijst met leveranciers
overschot moet de UMC Alarmcentrale vóóraf worden
en apotheken in uw regio waarmee deze afspraken zijn
ingeschakeld. De UMC Alarmcentrale organiseert namelijk
gemaakt, kunt u opvragen bij uw Regiokantoor.
zelf het vervoer.
54
overeenkomst heeft gesloten, kunt u toch van deze service
- de repatriëring;
Overige Informatie
UMC Kraamzorg
Kosteloos advies
U kunt op eenvoudige wijze kraamzorg thuis reserveren
UMC werkt samen met een kantoor dat gespecialiseerd
door het nummer van UMC Kraamzorg te bellen:
is in letselschade. Het kennismakingsgesprek is gratis. U
0900 - 997 74 42 (€ 0,10/min). Deze regelt voor u de nood-
krijgt in dit gesprek een concreet advies over de mogelijk-
zakelijke kraamzorg en rekent de kosten rechtstreeks met
heden om de schade te verhalen en de eventuele ver-
Zorgverzekeraar UMC af. U ontvangt alleen een rekening
volgstappen.
voor uw eigen bijdrage. Bij inschakeling van UMC Kraamzorg ontvangt u gratis een UMC kraampakket. U kunt ook
Kosten buitengerechtelijke rechtsbijstand
zelf de kraamzorg regelen, maar in dat geval maakt u geen
Als u besluit om in zee te gaan met deze advocaat, dan
aanspraak op een kraampakket. Uw regiokantoor kan u
worden vanaf dat moment de gewone rechtsbijstand
hierover meer informatie verschaffen. Hoe u de gewenste
kosten in rekening gebracht. Echter als de veroorzaker van
kraamzorg ook wilt regelen, denk eraan dat u zich tijdig
het ongeval aansprakelijk is, is de aansprakelijke partij
aanmeldt.
verplicht de buitengerechtelijke kosten van de advocaat te betalen. De rechtsbijstand van de advocaat is dan voor
UMC Wachtlijstbemiddeling
u kosteloos. Heeft u zelf voor een deel schuld, dan is
Moet u voor een behandeling of onderzoek in een zieken-
volledige vergoeding niet altijd mogelijk. In het kennisma-
huis langer wachten dan de wachttijd die algemeen aan-
kingsgesprek wordt u hierover duidelijk geïnformeerd.
vaardbaar wordt gevonden? Zorgverzekeraar UMC biedt u ook in 2009 wachtlijstbemiddeling aan. Ons wachtlijst-
Eigen keuze
bemiddelingsteam is bereikbaar op telefoonnummer
Natuurlijk staat het u vrij naar een andere advocaat te
0900 997 75 52 (€ 0,10 per minuut). Dit team zal bij te
gaan om de zaak verder af te handelen.
lange wachttijden onderzoeken of er voor u snellere behandelingsmogelijkheden bestaan.
Meer informatie Wilt u meer informatie, neemt u dan contact op met uw
4. Juridisch advies bij letselschade UMC biedt u een extra service: het geven van gratis juri-
Regiokantoor.
5. UMC Reisverzekering
disch advies bij letselschade! Om de dienstverlening aan UMC-verzekerden ook uit te Belangrijk: wie is aansprakelijk?
breiden buiten het gebied van zorgverzekering, stelt Zorg-
Bij een ongeval waarbij letsel is opgelopen, is het altijd
verzekeraar UMC u in de gelegenheid via de Stichting IZA
belangrijk na te gaan of er iemand aansprakelijk kan
Belangen, een (financieel) afzonderlijke rechtspersoon,
worden gesteld voor de medische kosten en de overige
een reisverzekering af te sluiten.
schade (materieel of immaterieel). Te denken valt aan verkeersongevallen, ongelukken op het werk, fouten door
UMC Reisverzekering
artsen of verpleegkundigen, met alle financiële gevolgen
De UMC Reisverzekering sluit prima aan op het UMC-
van dien.
zorgverzekeringspakket. Verzekerd kunnen worden: reisbagage, extra SOS-kosten, vervangend verblijf/vervoer,
Kosten door schuld of nalatigheid van een ander
eventueel geld en reischeques, reisongevallen, winter-
Als u wilt weten of het ongeval is veroorzaakt door schuld
sport, automobilistenhulp, et cetera. De premie is zeer
of nalatigheid van een ander en of de veroorzaker de
concurrerend ten opzichte van andere reisverzekeringen,
schade moet vergoeden, heeft u deskundig advies nodig.
want medische kosten zijn niet in de UMC Reisverzekering opgenomen. Ook medische kosten die ontstaan tijdens va-
Wij helpen u graag!
kantie in het buitenland zijn voor UMC-verzekerden goed
Doorgaans moeten verzekerden voor dergelijke proble-
verzekerd. Dergelijke kosten worden vergoed volgens de
men naar een advocaat. De weg daarheen is voor velen
verzekeringsvoorwaarden.
niet altijd even gemakkelijk. Omdat UMC deskundige rechtshulp voor de verzekerden belangrijk vindt, helpt
De UMC Reisverzekering kunt u afsluiten voor de duur
UMC u graag.
van uw reis. Uw partner, in- of uitwonende studerende kinderen kunt u meeverzekeren. Ook wanneer zij niet bij Zorgverzekeraar UMC tegen ziektekosten verzekerd zijn. Daarnaast bieden wij ook een voordelige UMC Doorlopende Reisverzekering voor wie vaker met vakantie gaat.
55
Deze is het gehele jaar geldig. Deze kunt u uitbreiden met de UMC Doorlopende Annuleringsverzekering. Deze vergoedt de annuleringskosten van een geboekte reis die met een geldige reden niet kan doorgaan. Ook als een reis moet worden afgebroken of onderbroken keert de UMC Doorlopende Annuleringsverzekering een vergoeding uit voor de niet genoten vakantiedagen. Deze annuleringsverzekering geldt het hele jaar tot € 1.650,- per reis/per persoon. Zo regelt u in één keer al uw vakantieverzekeringen. Bel voor meer informatie tijdens werkdagen met uw UMC Regiokantoor. De Stichting IZA Belangen heeft de persoonsregistratie van de UMC Reisverzekering gemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens.
56
Trefwoordenregister
57
Trefwoordenregister
Omschrijving
Pagina
Omschrijving
Acnebehandeling
45
Fysiotherapie, fysiotherapeut
Acupuncturist
30, 48
Pagina
Fertiliteitbevorderende behandelingen 19
A
5, 22, 23, 30, 43
Alarmcentrale 15, 50, 54
G
Alternatieve geneeswijzen
48
Gebitsregulatie
37
Ambulancevervoer
4, 27
Gehoorapparatuur
20
Apotheekhoudend huisarts
4, 25, 26, 30, 46, 49
Gehoorfunctie, onderzoek
20
Apotheker
4, 25, 26, 30, 46, 49
Geneesmiddelen
5, 8, 13, 25, 26, 30, 31,
Arts
4, 31, 44, 47, 48, 49
46
Audiologisch centrum
4, 20
Geschillen, klachten en geschillen 15, 37
Auto, vervoer met eigen
27, 28
Gezondheidszorgpsycholoog
AWBZ, AWBZ-instelling
4, 8, 17, 22, 30, 37
4, 5, 6, 21, 22
H Hemodialyse, niet-klinische 18
B Beademing, chronische intermitterende 18
Herstellingsoord
46
Bedrijfsarts
4, 18, 19, 20, 22, 23, 30
Homeopaat
31, 48
Bekkenfysiotherapeut
4, 23, 30, 43
Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen
Bemiddeling, zorg- en wachtlijstbemiddeling 16, 28, 55
30, 31, 49
Hospice
31, 47 5, 23, 31, 43, 44, 45
Besluit zorgverzekering
4, 5, 9, 22, 23, 25, 26,
Huidtherapeut
27, 30, 43
Huisarts, huisartsenzorg
5, 11, 13, 14, 17, 18, 26,
Bevalling 17, 18, 43, 49
31, 35
Bijzondere tandheelkunde
4, 24
Huisarts, verwijzing/voorschrift 18-27, 44, 45-50
Buitenland
5, 7, 8, 14, 15, 31, 50,
Hulpmiddelen, hulpmiddelenzorg
54, 55
5, 8, 13, 26, 43, 47, 54
I ICSI 19
C Camouflagetherapie
31, 44
Implantaten
Centrum voor bijzondere tandheelkunde
4, 24
In-vitro fertilisatie (IVF) en overige
24, 25, 42
Centrum voor erfelijkheidsadvies
4, 19
Cesar/Mensendieck
6, 22, 23, 31, 43
Instelling
4, 5, 7, 16, 19, 21, 22, 27,
Chiropractor
30, 49
31
Coöperatie
4, 7, 9, 30, 32, 34
fertiliteitsbevorderende behandelingen 19
J Jeugdpsycholoog
D Diagnose Behandeling combinatie (DBC)
4, 7, 8, 30, 32, 33
Dieetpreparaten
26
Diëtist
4, 23, 26, 45
K Kaakchirurg, kaakchirurgie
5, 11, 18, 20, 23, 24, 25,
DNA-onderzoek 19
35, 42
Dyslexiebehandeling
Kinderfysiotherapie, -therapeut
5, 22, 31
Kinderkamp, therapeutisch
47
Kinderpsycholoog
6, 21, 22
8, 21,23
E Eerstelijnspsycholoog
4, 21, 22
Klachten en geschillen 15, 37
Eigen risico
5, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 16,
Klinisch psycholoog
6, 22
17, 34, 35, 37, 50
Kraamcentrum
6, 17, 18, 31, 43
Epilatie
Kraamverzorgende
6, 17, 43
44
Erfelijkheidsonderzoek 19
Kraamzorg 13, 17, 18, 43, 55
Ergotherapeut, ergotherapie
5, 23
Kraamzorghotel
6, 17, 18
Europese Unie en EER-lidstaat
5, 7, 30
Kuuroord
46
F
L
Farmaceutische zorg, geneesmiddelen en dieetpreparaten
58
5, 21, 22
5, 8, 13, 25, 26, 30, 31 46, 49
Logopedie, logopedist
6, 21, 23
Trefwoordenregister
Omschrijving
Pagina
Omschrijving
Pagina
Reglement hulpmiddelen
M Machtiging
6, 11, 15, 16, 18, 20-26,
28, 31, 34, 35, 43, 46,
Reglement Persoonsgebonden budget
48, 51, 54
Revalidatie 19, 44
Manuele therapie, -therapeut
6, 23, 31, 43
Revalidatie-instelling
Medisch specialist
6, 11, 14, 17-21, 23-28,
35, 44, 45, 47
S
Medisch specialistische zorg
7, 17-20, 27, 32
Second opinion door een medisch specialist 18
Medische check-up
49
Spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk
Mensendieck, oefentherapie
6, 22, 23, 31, 43
Mondhygiënist
6, 24, 31, 39, 42
Mondzorg 13, 18, 23, 24 N Niet-reguliere behandelwijzen
48
UMC Zorgverzekering
8, 26 8, 22 6, 19
verblijf 14, 15, 50, 55 Sportarts
49
Sterilisatie 18, 46 Steunzolen
44, 47
Stottertherapie
6, 23, 44
Seksuoloog
6, 22
Niet-spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk verblijf 14, 15, 50, 55 NZa- Nederlandse Zorgautoriteit
6, 15, 31
T Tandarts
6, 23-25, 31, 37-43
Tandheelkundige en orthodontische zorg in bijzondere gevallen
O
6, 24, 25
Oedeemtherapie, oedeemtherapeut
6, 23, 31, 43
Tandheelkundige zorg 18, 23, 24, 38-43
Oefentherapeut Cesar/Mensendieck
6, 22, 23, 31, 43
Tandprotheticus
6, 24, 25, 32, 38, 40, 41
Opname in een ziekenhuis 16, 47, 50
Tandtechnicus
32, 41
Orgaantransplantatie
20, 21
Taxivervoer
27, 28
Orthodontie, orthodontische zorg
24, 25, 37, 38
Therapeutisch kinderkamp
47
Orthodontist
6, 24, 25, 31, 37, 38
Toestemmingsvereiste voor zorg in
Orthopedagoog-generalist
6, 21, 22
Osteopaat
31, 49
Transplantatie van weefsels en organen
20, 21
Overgangsconsulente
31, 44
Travel kliniek
50
het buitenland 15, 50, 54
Trombosedienst 18
P Paramedische zorg
22, 23, 43
V
Pedicure
44
Vakantie en tijdelijk verblijf in het buitenland 7, 15, 50
Plastische en/of reconstructieve chirurgie
20,45
Verblijf in een instelling
7, 18, 27, 46, 47
Plaswekker
48
Verdragsland
7, 15, 32
Podotherapeut
31, 44
Verloskundige, verloskundige zorg
7, 13, 14, 17, 18, 25, 27
Premie
9, 10, 11, 13, 14, 34, 35,
Verpleegkundige
7, 18, 43
36
Vervoer, medisch noodzakelijk
27, 28, 50, 54
Prothetische voorzieningen 13, 18, 24, 25, 39, 40, 41
Vitamines
46
Psoriasisdagbehandeling
45
Voorkeursleverancier
7, 8, 13, 16, 54
Psychiater
6, 11, 18, 22
Psycho-sociale hulp aan oncologiepatiënten 45
W
Psycholoog, klinisch
6, 22
Wachtlijstbemiddeling
28, 55
Psychotherapeut
6, 22
Wet BIG
7, 32
Puva-apparatuur
48
Wmg-tarieven
7, 15, 16
R
Z
Reconstructieve chirurgie
20, 45
Zelfstandig behandelcentrum
7, 10, 16, 32, 35
Regeling zorgverzekering
6, 8, 9, 18, 21, 22, 24,
Zenuwarts
6, 11, 18, 22
25, 26, 27, 48
Ziekenhuis
7, 10, 16, 17, 18,19, 21,
27, 32, 35, 43, 46, 47, 50,
54, 55
Reglement farmaceutische zorg UMC Zorgverzekering
8, 25, 26
59
Trefwoordenregister
Omschrijving
Pagina
Ziekenhuisopname
54
Ziekenvervoer, ambulancevervoer en zittend ziekenvervoer
60
27, 28, 50, 54
Zorgautoriteit, NZa
6, 15, 31
Zorgbemiddeling
28, 55
Zorghotel
7, 27
Zvw, Zorgverzekeringswet
5, 7, 9, 11, 12, 13, 33, 36
Trefwoordenregister
“Op de afdeling Spoedeisende Hulp help ik patiënten zo snel en adequaat mogelijk. Ik verwacht dat ook van mijn zorgverzekeraar”
De zorgverzekering voor universitair medische centra
UMC Zorgverzekering Regiokantoren
Academisch Medisch Centrum en
Leids Universitair Medisch Centrum en
VU Medisch Centrum Amsterdam
Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
Regiokantoor Heerhugowaard
Regiokantoor Delft
Heeft u na het lezen van deze brochure nog
Postbus 260 1700 AG Heerhugowaard
Postbus 355 2600 AJ Delft
vragen of wilt u meer informatie, neemt u
W.M. Dudokweg 37 1703 DA Heerhugowaard
Tanthofdreef 3 2623 EW Delft
dan gerust contact met ons op. We zijn elke
Informatielijn (072) 576 77 70
Informatielijn (015) 260 72 72
Universitair Medisch Centrum Groningen
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Regiokantoor Oldenzaal
Regiokantoor Nieuwegein
Postbus 353 7570 AJ Oldenzaal
Postbus 2320 3430 DP Nieuwegein
Vondellaan 2 7576 AC Oldenzaal
Weverstede 55 3431 JS Nieuwegein
Informatielijn (0541) 57 15 11
Informatielijn (030) 609 66 02
dag bereikbaar van 8.00 tot 20.00 uur.
Academisch Ziekenhuis Maastricht Regiokantoor Sittard Postbus 118 6130 AC Sittard Valkstraat 69 6135 GB Sittard Informatielijn (046) 459 61 50 Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen Regiokantoor Velp Postbus 9101 6880 HB Velp Reigerstraat 15a 6883 ER Velp Informatielijn (026) 369 92 18
www.umczorgverzekering.nl
UMC Zorgverzekering ‘Als geen ander’
De eigen zorgverzekering van en voor universitair medische centra, dat is UMC Zorgverzekering. Als geen ander speelt UMC Zorgverzekering in op uw specifieke behoeften als lid van een bijzondere beroepsgroep én als individu of gezinslid. U kunt met de UMC Zorgverzekering rekenen op een scherpe prijs-kwaliteit verhouding, ruime keuzevrijheid en uitstekende service. De uitvoering van de UMC Zorgverzekering is in vertrouwde handen bij Univé-VGZ-IZA-Trias (UVIT), een van de
D4100-200810
grootste zorgverzekeraars van Nederland.
Aan deze brochure kunnen geen rechten worden ontleend. UMC Zorgverzekering is onderdeel van Univé-VGZ-IZA-Trias (UVIT). © NV Zorgverzekeraar UMC/2008
