De verborgen gevaren van immunotherapie bij IBD Bénédicte Naessens
1
Beschikbare medicatie bij IBD • 5-ASA sulfalazine (Salazopyrine) en mesalazine (Claversal®, Colitofalk®, Pentasa®,…)
• Corticosteroiden methylprednisolone (Medrol®), budenoside (Budenofalk®, Entocort®), beclometasonediprop (Clipper®)
• Immunomodulatoren • • • •
thiopurines: azathioprine (Imuran®) en 6-mercaptopurine (Puri-Nethol®) anti-metabolieten: methotrexaat (Ledertrexate®) calcineurine-inhibitoren: ciclosporine (Neoral®, Sandimmun®) Biologicals - anti-TNF: infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®), golimumab (Simponi®)
INTERFERENTIE MET IMMUUNRESPONS 2
Immunosuppressie bij IBD • Mono • Combo: • Double: • CS + AZ • CS + antiTNF • AZA + antiTNF
Toenemend risico op opportunistische infecties
• Triple: • CS + AZA + antiTNF 3
Immuunsysteem IBD patiënt Is een patiënt met IBD immuungecompromitteerd?
NEEN
4
Immuunsysteem IBD patiënt Kan een patiënt met IBD immuungecompromitteerd worden? Comorbiditeiten – diabetes mellitus – chronische longziekten – alcoholisme/cirrose – hersenletsels – HIV
(AIDS) – kanker en kankertherapie
Malnutritie vicieuze cirkel!
JA Medicatie vooral COMBINATIES, vooral met CORTICOIDEN 5
Infecties als doodsoorzaak bij IBD !
!
ernstige opportunistische infecties vooral igv triple-IM en/of combinatie met CS ernstige infectieuze verwikkelingen bij operaties
Mortality data from Kaiser Permanente N. California IBD Registry 6
European evidence-‐based Consensus on the preven4on, diagnosis and management of opportunis4c infec4ons in inflammatory bowel disease
JF Rahier, S Ben-‐Horin, Y Chowers, C Conlon, P DeMunter, G D’Haens, E Domenech, R Eliakim, A Eser, J Frater, M Gassull, M Giladi, A Kaser, M Lémann, T Moreels, A Moschen, R Pollok, W Reinisch, M Schunter, EF Stange , H Tilg, G Van Assche, N Viget, B Vucelic, A Walsh, G Weiss, Y Yazdanpanah, Y Zabana, SPL Travis, JF Colombel on behalf of the European Crohn’s and ColiQs OrganisaQon (ECCO)
Journal of Crohn‘s and Coli0s, 2009 7
Onderdrukte immuniteit door medicatie: preventieve maatregelen • Risicofactoren • Algemeen preventieve maatregelen • Specifieke preventieve maatregelen • Vaccinaties 8
Risicofactoren opportunistische infecties • Eigen aan de patiënt: • Leeftijd • Co-morbiditeit • Malnutritie
• Niet inherent aan de patiënt: • Geografische clustering • Blootstelling pathogenen • Immunomodulatorische therapie 9
Algemeen preventieve maatregelen • Voeding: "Salmonella, Listeria monocytogenes • Rauwe eieren (verse mayonnaise) • Ongepasteuriseerde melk • Zachte of ongepasteuriseerde kaas • Rauw of ondoorbakken vlees (ook carpaccio) • Rauwe groenten • Gerookte vis • Zeevruchten
10
Algemeen preventieve maatregelen • Vermijd contact met dierlijke uitwerpselen • Geen contact met mensen met een besmettelijke ziekte (bv. griep) • NEEM KOORTS ERNSTIG! Vaak enige symptoom 11
Specifieke preventie = chemoprofylaxis • • • •
TBC Herpes simplex Pneumocystis jiroveci Strongyloidiasis stercoralis
12
TBC check Mantoux ≥15mm en/of RX thorax positief advies pneumoloog latente TB
actieve TB
tuberculostatica (nicotibine 300mg/d 4 wkn) start therapie na 4 weken profylaxis
contraindicatie anti TNF 13
TBC screening vermindert het risico • TB Reporting Rate per 1000 patients exposed in period Feb 2000-Aug 2006 2.0
Rate per 1000
1.5
1.0
0.5
0.0 Feb-00 Aug-00 Feb-01 Aug-01 Feb-02 Aug-02 Feb-03 Aug-03 Feb-04 Aug-04 Feb-05 Aug-05 Feb-06 Aug-06
EU/N exposed in period
N Europe and Norway, Data on file. Centocor, Inc.
14
Hepatitis B • Elke pt moet gescreend worden op hep B met HBsAg, anti-HBc en anti-HBs • HBV vaccinatie is aanbevolen bij alle HBV negatieve IBD patiënten • Chronische HBs drager: • Check HBV-DNA • Start nucleoside analoog (lamuvidine 1/d ten minste 2 weken voor start IM, tijdens en 6 (tot 12) maanden na IM • Preventieve behandeling is veel succesvoller en economisch meer verantwoord in vergelijking met opstarten van antivirale medicatie bij flare onder IM 15
Herpes simplex (labiaal/genitaal) • Frequente recidieven (> 4x/j) HS • Preventief oraal acyclovir (400 mg 2/d) of valacyclovir (500 mg 1/d) tijdens de duur van de IM behandeling
• Ernstige HSV: • Start antivirale behandeling en tijdelijk onderbreken van IM therapie 16
Pneumocystis jiroveci • Triple chronische immuunsuppressieve behandeling met calcineurine inhibitor of een anti-TNF • Co-trimoxazole (trimethoprim sulfamethaxazole) (160-800 mg tablet) 3x/week
17
Vaccinaties Zijn bij IBD patiënten bepaalde infecties te voorkomen door vaccinatie?
JA Morbiditeit en mortaliteit van een aantal infecQeziektes kan voorkomen worden! 18
Welke vaccins bij IBD? Basis vaccins in België: • • • • • • • • •
Tetanus Difterie Pertussis Polio mazelen/bof/rubella Hep B Meningokokken C pneumokokken Haemofilus influenza
om de 10 jaar om de 10 jaar DiTePer om de 10 jaar basisvaccinatieschema basisvaccinatieschema sinds 1985 basisvaccinatieschema sinds 1999 basisvaccinatieschema sinds 2002 basisvaccinatieschema sinds 2005, om de 5 jaar basisvaccinatieschema
•
HPV
basisvaccinatieschema sinds 2011 19
Welke vaccins bij IBD? IMID Patients Vaccine
Impact disease in IC patients ?
Belgian Superior Health Council
CDC
RA Association
Influenza Vaccine
Increasedm Impact ortality in disease IC Increased patients mortality?
YES Belgian Superior Health subgroups Council
YES CDC
YES RA Association
YES
YES
Pneumo HPV
Increasedm orbidity
Varicella / Zoster
Increasedm ortality
HBV
Increasedm orbidity
European Am. Crohn & Psoriasis Colitis Found. IMID Org. Patients YES European Crohn & Colitis YES Org .
YES Am. Psoriasis Found .
YES
subgroups
YES
YES
YES
Sub groups
(yes )
YES 20
Welke vaccins bij IBD individueel te overwegen? • Hepatitis A vaccin • reizigers endemische gebieden, homo’s, keuze patiënt
• Meningokokken vaccin (basisvaccinatieschema 15m) • reizigers endemische gebieden, splenectomie, complement deficienties, militaire rekruten en studenten
• Gele koorts (levend verzwakt vaccin dus vóór IM!) • reizigers endemische gebieden: “patiënt vandaag is reiziger morgen” 21
Verschillen tussen de vaccins Non-live vaccines
Live-attenuated vaccines
Diphteria and tetanus toxoids
MMR (measles, mumps, Acellular pertussis
rubella)
Inactivated parenteral polio
Typhoid Ty21a
Levende vaccins Influenza
Vaccinia
Pneumococcal polysaccharide
Yellow = fever
Hep A and B
Live-attenuated influenza
Contraindicatie anti-TNF Parenteral typhoid (Salmonella typhi Vi Varicella bij zoster
polysaccharide)
Oral polio
Oral-killed cholera
BCG
Inactivated Japanese encephalitis
Rota
Human papilloma virus
Inactivated tick-borne encephalitis
22
Veiligheid van vaccins • Groot aantal goede veiligheidsdata van patiëntenpopulatie met rheumatoïde arthritis • Weinig data beschikbaar in IBD, maar geen risico voor een opstoot na pneumococcen-, Hepatitis Ben influenza- vaccinatie
23
Efficiëntie vaccins Geen enkel vaccin is volledig efficiënt Influenza vaccin Verlaagde respons in patiënten met IM + biologicals tov IM mono tov IBD zonder IM (= gezonde controle populatie) Pneumococcen polysaccharide vaccin Patients Vaccine response
IBD IM +biologicals
IBD no IM
Healthy controls
40%
80%
85% 24
Timing is cruciaal • Aanbevolen VOOR de introductie van immunomodulerende therapie # Betere immunogeniciteit # Geen contraindicatie voor levende vaccins # Een patiënt vandaag kan morgen een reiziger zijn!
25
Vaccinaties bij IBD patiënten
26
Vaccinaties in de praktijk • Aanbevolen VOOR de introductie van immunomodulerende therapie • Immunisatie status moet gecontroleerd worden: Hep (A), B, VZV • Boostervaccinatie sterk overwegen: DiTePe 27
Vaccinaties in de praktijk !
Elke patiënt met IBD zou de volgende 5 vaccins moeten krijgen – VZV vaccin (indien geen voorgeschiedenis van waterpokken, gordelroos of VZV vaccinatie en VZV serologie negatief) – Humaan papilloma virus (bij vrouwen) – Influenza 1x/j – Pneumococcal polysaccharide vaccine (single booster 3-5 jaar) – Hepatitis B vaccin in alle HBV seronegatieve patiënten
!
Vaccins voor patiënten op IM die reizen in ontwikkelingslanden of frequent wereldwijd reizen : opvolging door specialist ter zake
28
Take Home Message • IBD-patiënten kunnen immuungecompromiteerd worden door combinaties van IM, vooral CS • Alert blijven voor symptomen (koorts) • Preventie (bij voorkeur) vóór instellen IM: - vaccinatiestatus optimaliseren - 5 vaccins aanbevolen door ECCO: influenza, HPV, pneumokokken, VZV, Hep B.
- individuele uitbreidingen : Hep A, meningokokken, gele koorts • Preventie vóór instellen anti-TNF: - screenen op TBC en Hepatitis B 29
30
