De deskundigheid van de dierenarts én de behandeling van het dier centraal
Prof.Dr. J.Fink-Gremmels DVM, PhD, Dip ECVPT
[email protected]
Waarom dit thema?
Diergeneeskundige handelen Verantwoordelijkheden
Beleidsmaatregelen Reductiedoestellingen UDD Formularia Benchmarking
Focus: Antibioticagebruik bij dieren 2
Antibiotica voor dieren Beleid & praktijk Reductie van Antibioticaresitentie Beleid (MRSA, ESBL, e.a.) Mandaat Volksgezondheid & Consumentenveiligheid • •
Reductiedoelstellingen Vermijden CIA (critical important antibiotics)
Veterinaire Praktijk: Dienstverlening Diergezondheid Dierenwelzijn Ondernemerschap Kwaliteitsborging 3
Reductie antibioticumgebruik – er is veel bereikt!
4
Reductie antibioticumgebruik – er is veel bereikt! Enquête 2013: 3,4 DDD/y; humaan: 3,6 DDD/y (0,33 DDD cefovecin)
Antibioticumgebruik door GGG dierenartsen
5
Aanbevelingen GZR & WHO: ADD/y & CIA SDA: registratie Streefwaarden & Benchmarking
LEI/MARAN Januari 2014 6
? Vertrouwen in de deskundigheid van de dierenarts?
7
De AMR agenda: Wat is het probleem? Wie is de probleem eigenaar? Wat is de basis van antibiotic stewardship? Wat is de rol van de dierenarts? Wat is de verantwoordelijkheid van de dierenarts? Gebaseerd op recente congressen in 2014 (AAVM & Responsible AB use) 8
Grondbeginselen Antibioticaresistentie – een natuurlijk proces dat op gang komt in aanwezigheid van antibiotica Nature 2012: Antimicrobial resistance is ancient
Antibiotica: De “wapens” van micro-organismen tegen hun (voedsel) concurrenten 9
Een evenwicht uit balans
Intensief gebruik van antibiotica is de voornaamste risicofactor voor het ontstaan van resistentie (AMR) Andere toepassingen
10
Gebruik & gevolgen: Antibiotica in het ecosysteem Human Medicine Community & Hospital (ICU)
Vet use
Agriculture Industry
11
AMR - een wereldwijd probleem
AMR Summary: The problem is so serious that it threatens the achievements of modern medicine. A post-antibiotic era in which common infections and minor injuries can kill is a very real possibility for the 21st century. 12
Trends in resistance (in %) of E.coli isolated from broilers, slaughter pigs, veal calves & dairy cattle in NL from 1998 – 2013 (MARAN 2014)
13
MRSA – Methicilline-resistent Staphylococcus aureus Type resistentie: voornamelijk door mutatie van het PBP2a
HA-MRSA – hospital acquired - zeer pathogeen (wondinfecties) LA-MRSA - Livestock acquired - Zwak pathogeen
Overdracht door direct contact Maran 2014
14
ESBL – extended spectrum β-lactamasen
Type: plasmide-gemedieerd
Overdracht via voedsel (kippenvlees) aannemelijk Salmonella, Campylobacter 2011
15
ESBL – an emerging environmental contaminant ESBL: > 200 types (TEM, SHV, CTX-M) : located on plasmids maintenance up to 36 months! E.coli, Salmonella, Klebsiella, (Serratia, Proteus, Enterobacteriaceae) ESBL-producing bacteria (including CTX-M-1 family) found on •Chicken meat >> and pork > beef •Companion animals (UTI-patients) •In wild (migrating) birds, aquatic and terrestric wildlife •On raw (organic) vegetables MLST - multilocus sequence typing revealed a complex scenario of emerge and distribution of ESBL/AmpC genes (distinct human clusters with worldwide distribution – vs – animal clusters with a clear geographic background).The contribution of animal ESBL-producing E.coli to human infections is not exactly known. C. Ewers et al., 2012 Clinical Microbiology and Infection 18, 646-655
Travel is a major risk factor!
The first prospective study demonstrating that international travel is a major risk factor for colonization with ESBLproducing Enterobacteriaceae 17
Globalisation as risk factor Exported to Germany, distributed in other EU countries
3090 cases 32 fatalities Fenugreek sprouts from Egypt Presumably imported from India
E.coli 0104 & HUS (2011)
18
Wie is de probleem eigenaar? Internationale conferentie: Antibiotica-resistentie (WHO – OiE - FAO Doelstelling is dat de resistentie voor antibiotica wereldwijd wordt teruggedrongen. “We kunnen het probleem niet oplossen als er niet wordt samengewerkt tussen de humane gezondheidszorg en de veterinaire gezondheidszorg” aldus Minister Edith Schipper, Juni 2014
AMR is a global problem
19
Antibiotic Stewardship – more than prudent use?
Prudent use: Selectie van het optimale antibioticum voor de patiënt:
Diagnose & klinische verschijnselen Antibioticum & gevoeligheid ziekteverwekker Klinische cut-off waarde (clinical breakpoint) Populatiedynamiek & epidemiologie
20
Prudent use:
Efficacy of antimicrobials – more than MIC
Selectivity Pharmacodynamics
PD Spectrum (bacterial growth characteristics)
PK
Pharmacokinetics
Selective distribution of the AB to its biophase
Drug distribution determines the concentration at the site of infection 21 Protein binding can change MIC by a factor > 200
Health Trust Group
22
Inoculation of Pasteurella multocida 1500 CFU/lung
Bacteria counts per lung (CFU/lung)
A mouse model to compare metaphylaxis and curative treatment 1010
no clinical signs of infection
anorexia lethargy dehydration
For a Progression same dose of 108the antibiotic, early of infection treatments (10 hours after the infection) 106 were associated to 104 more frequent clinical cure more frequent bacteriological cure 102 less frequent selection of 100 resistant bacteria 0 10 20 30
40
50
Time (h) early (10h) Administration
Late (32h) Administration 23
(Faran et al., 2011)
Antibiotic stewardship (optimal clinical results & avoidance of resistance)
MAIN DRIVERS Timely and appropriate initiation of therapy Appropriate administration & De-escalation Data monitoring (therapeutic outcome!)
Implementation in daily veterinary practice? Best practice
24
Wat is de rol van de dierenarts? Kennis AB (PD/PK) Kennis AMR (regionaal/bedrijf) Aanvullende diagnostiek
Diagnose (DDx) Voorlichting
Richtlijnen
Therapie Registratie
Therapie-evaluatie Bedrijfsgezondheidsplan (HACCP!) 25
Knelpunten? Protocollair handelen vs protocollen toepassen Formularia toepassen vs formularia opvolgen
Collegiale toetsing Dierenwelzijn Proportionaliteit Wie is verantwoordelijk? Herstructurering landbouwsector Productaansprakelijkheid “License to produce” 26
Openbare discussie in balans Louise Fresco, WUR Jaarrede Nov. 2014
Deskundigheid van de dierenarts Diergezondheidsmanagement Bedrijfsadvisering / Structurering Poortwachterfunctie (One health) 27
