Daniël van Dalen Elisabeth Baxstraat HC Zutphen Tel:

Een globaal overzicht van de meest voorkomende

hartziekten onderzoeken, behandelingen, ziektebeelden Hoofdstuk 1: De meest voorkomende ziekten 1.1 Aderverkalking / atherosclerose 1.2 Hartinfarct 1.3 Angina pectoris 1.4 Bradycardie 1.5 Tachycardie 1.6 Kamerfibrilleren Hoofdstuk 2: De meest voorkomende onderzoeken 2.1 Electrocardiogram / ECG 2.2 Catheteristaie / angiogram / hartfilmpje 2.3 Enzymbepaling van het bloed Hoofdstuk 3: De meest voorkomende behandelingen 3.1 Bypass 3.2 PTCA / dotteren 3.3 Aneurysmectomie 3.4 Pacemaker-implantatie 3.5 Harttransplantatie 3.6 Stent 3.7 Defibrillatie 3.8 Ritmechirurgie Hoofdstuk 4: De delen van het ziekenhuis 4.1 EHBO 4.2 Intensive care 4.3 Hartbewaking 4.4 Verpleegafdeling 4.5 Operatiekamer 4.6 Poliklinieken 4.7 Functie-afdeling 4.8 Priklab Hoofdstuk 5: Risicofactoren Hoofdstuk 6: Preventie foto's Daniël van Dalen

Daniël van Dalen Elisabeth Baxstraat 25 7207 HC Zutphen Tel: 0575-570607 E-mail: [email protected]

Naam: Daniel van Dalen Mentor: huisarts Griffioen Doel van dit werkstuk is beroepsoriëntatie. Reden hiervoor is dat ik later voorhuisarts wil gaan studeren, en daarnaanthtroposofisch specialiseren. Ik ben geinteresseerd in met name decoronaire hartziekten. Mijn vraag is: Zijn de grenzen ven de medische technieken ruimer dan die van de mens? Ik wil met dit werkstuk proberen meer te weten te komen van de grenzen van de medische mogelijkheden en hoe een behandeling in de praktijk kan gaan.

Voorwoord Daniel van Dalen, 12 jaar oud en dat is veel te jong vinden leraren om te weten wat je wil worden. Beroepsoriëntatie als zelfsturingsproject is dan ook reden voor direct ontslag uit gym 2. De onderwijsinspectie, onze huisarts, mijn ouders en familie helpen mij om dit project te realiseren. Speciale dank ben ik verschuldigd aan dr. L. Noyez, thoraxchirurg in het AZN St. Radboud te Nijmegen. De afgelopen twee maanden, oktober en november 1998, heb ik hier vrijwel dagelijks aan gewerkt. In mijn vrije tijd ben ik bezig met mijn talloze hobby's. Als dit project af is, hoop ik dat er weer een school is waar ik terecht kan. Internet en e-mail zijn goed te gebruiken voor informatie en communicatie, is mij gebleken. De uitnodiging van mijn klasgenoten voor een klassefeest nam ik graag aan. Docenten en leerlingen stuurden mij kaarten. De bibliotheken in Warnsveld en Zutphen leenden mij extra boeken voor mijn project. Poes Katrien hield mij vaak gezelschap. De hele familie kwam regelmatig kijken naar mijn vorderingen. Zutphen, november 1998, Daniel van Dalen

Hoofdstuk 1: De meest voorkomende ziekten 1.1.Aderverkalking /Atherosclerose vaatziekte De binnenkant van een bloedvat bestaat, met het blote oog gezien, uit een mooi glad oppervlak waar het bloed zonder veel schade langs kan worden gepompt. De "intima" heet die oppervlakte. als we de intima onder de microscoop leggen blijkt ze als het ware geplaveid met endotheelcellen, keurig aan elkaar paessend als een mozaievloer. Die endotheelcellen vormen geen statistisch geheel, er is veel activiteit. Cellen en chemische stoffen bewegen zich door de vaatwand naar binnen en naar buiten, laten zich opnemen door de bloedstroom of dringen dieper in het weefsel door. Het zijn vooral monocyten, bloedcellen die zich op sommige plaatsen ophopen. Daarnaast kan men gladde spiercellen aantreffen afkomstig uit de laag die onder de intima ligt. Er is een soort wisselwerking tussen endotheelcellen, spiercellen en bloedcellen waar nog vrij weinig over bekend is. Atherosclerose is de meest voorkomende oorzaak van angina pectoris en hartinfarct. Het veroorzaakt ischemische ziekten en dus een pre-ischemische ziekte te noemen. Over de risicofactoren vindt u meer bij hoofdstuk 4, risicofactoren.

1.2. Hartinfarct hartziekte veroorzaakt door vaatziekte artherosclerose Het is raadzaam om eerst 1.1 (atherosclerose) te lezen. Bij een hartinfarct (verder: infarct) is er sprake van een doorbloedingstekort (verder: ischemie) in de kransslagaderen die het hart als een krans omgeven en van zuurstof voorzien. Mocht het hart niet genoeg zuurstof krijgen, dan sterft een deel van de hartspiercellen af. Het afgestorven gebied is het infarct. Langzaam aan wordt dit gebied vervangen door littekenweefsel. Dat trekt niet samen en daardoor blijft er een verminderde pompwerking. Een grote misvatting is dat men vaak denkt dat je kunt genezen van een infarct. Dat is niet zo omdat er nooit meer spiercellen zullen komen. Er blijft dus altijd een beschadiging over. Maar een infarct kan ook dodelijk zijn. Hart- en vaatziekten zijn met 44% van alle sterfgevallen de grootste doodsoorzaak in Europa. Meestal wordt een infarct bij aankomst in het ziekenhuis behandeld met anti-stollende middelen (anti-coagulantia). De bekende middelen sintrommitis en marcoumar behoren tot deze groep. Als dit U overkomt.... wordt u per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd waar er verschillende tests worden uitgevoerd. Soms wordt er een angiogram gemaakt. Er wordt een infuus aangelegd. Van de ambulance tot de verpleegafdeling ligt u voortdurend aan een electrocardiograaf die een electrocardiogram maakt. Nadat men de diagnose "hartinfarct" heeft gesteld, wordt U overgebracht naar de Intensive Care Na enkele dagen, afhankelijk van de ernst van het infarct, wordt U overgebracht naar de gewone pverpleegafdeling. gemiddeld kunt u het ziekenhuis na 10 dagen weer verlaten. Over de risicofactoren vindt U meer bij hoofdstuk 4.

1.3 Angina pectoris hartziekte veroorzaakt door vaatziekte Atherosclerose (1.1) Angina pectoris wordt ook veroorzaakt door atherosclerose, maar dan in kleinere mate. In rust wordt het hart nog wel voldoende van bloed voorzien,maar bij inspanning kunnen de kransslagaderen niet meer aan de zuurstofbehoefte voldoen. Patiënten van angina pectoris kunnen bij lichamelijke inspanning pijn op de borst voelen. Dan helpt een tabletje of spray onmiddelijk. Die moet de patiënt wel altijd bij zich hebben. Voor de patiënt is dit een belasting. In sommige gevallen is ziekenhuisopname noodzakelijk. Soms ontstaat de pijn ook in rust, spasme. Het verraderlijke van angina pectoris is, dat het buiten een aanval niet te zien is op een electrocardiogram. De patiënt beschouwt zichzeelf vaak als een aansteller en schaamt zich hiervoor.

Sinusknoop. De sinusknoop bestaat uit een groepje cellen dat voor de electrische prikkels zorgt die het hart doen samentrekken. Zoals een bougie voor de vonk zorgt, die in de verbrandingsmotor het benzinemengsel ontsteekt, wordt de samentrekking van het hart ingezet door een "vurende" sinusknoop- een elecrische ontlading die via

geleidingsbanen naar elke spiervezel loopt, wwarna de samentrekking van de hartspier zich volgens een harmonisch verlopend patroon afwikkelt. Als de sinusknoop ons in de steek laat, spreken wij van een "hartstilstand", die zich soms door reanimatie laat behandelen.

1.4 Bradycardie hartziekte Bij bradycardie klopt het hart te langzaam. de sinusknoop, die electrische prikkels afschiet waardoor het hart samentrekt "vuurt" dan niet genoeg prikkels meer af. het hart trekt dan niet genoeg meer samen. Meestal is dit te verhelpen met eenpacemaker-implantatie. Bradycardie komt relatief vrij weinig voor.

1.5 Tachycardie hartziekte Tachycardie is eigenlijk het tegenovergestelde vanBradycardie, waarbij het hart te weinig samentrekt. Bij tachycardie terekt het hart juist teveel samen door een inspanning, sinustachycardie. Hierbij legt de electrische prikkel wel de goede weg af en dit verdwijnt ook weer zonder schade achter te laten. Dit kennen wij allemaal wel als "hartkloppingen". Dat zijn extra slagen van het hart tussen de normale werking door, in vaktaal de "extrasystolen". Meestal is tachycardie te verhelpen met medicijnen. Erger wordt het als er een groepje sinuscellen losraakt en op eigen houtje verder gaat werken en daarmee het hart ontregelt. dat is alleen met medicijnen otritmechirurgie te verhelpen.

1.6. Kamerfibrilleren acute hartziekte, complicatie. Van een verstoring van het hartritme is sprake bij kamenrfibrilleren, een berucht verschijnsel dat op kan treden bij een klein hasrtinfarct of een beginnend hartinfarct en desastrueuze gevolgen kan hebben. De gang van zaken is als volgt: Als een groepje cellen in het hart op eigen houtje electrische prikkels gaat produceren,alsof het een sinusknoop of pacemaker was, wordt het normale ritme verstoord door extra prikkels, slagen van het "illegale" groepje cellen, en gaat het hart fibrilleren. Meestal kan kamerfibrilleren worden behandeld met defibrillatie.

Hoofdstuk 2 : de meest voorkomende onderzoeken Ritme van het hart Het hart trekt volgens een vast patroon samen. dat kan worden vastgelegd met eenelectrocardiogram. Dit wordt in een volgende paragraaf besproken. Op eenelectrocardiogram wordt dit zichtbaar gemaakt door de electrische stroompjes op te vangen.Die worden op een beeldscherm of op een bewegende strook papier zichtbaar gemaakt als grafiek. Dier herhaalt zich steeds. Dit wordt een "sinus " genoemd. Vandaar ook, dat de sinusknoop zo heet. Hij geeft een vast patroon van stroomstootjes af.

2.1 Electrocardiogram/ECG Een electroicardiogram maken is routine bij een hartaanval (onder hartaanval reken ik ook hartinfarct, angina pectorsi, enz.) Dit kan al onderweg in de ambulance gebeuren. Het is een eenvoudige diagnostische methode die op de functie-afdeling wordt uitgevoerd .Een ECG is niet erg belastend. Er worden 8 electrodes op uw borst aangebracht, die rechtstreeks in verbinding staan met de electrocardiograaf. Met een ECG wordt er geen stroom toegediend, er wordt slechts gemeten. Een electrocardiograaf is te vergelijken met een voltmeter, maar wel een zeer nauwkeurige. Een hartfilmpje is een angiogram en het is verkeerd om bij een hartfilmpje te denken aan een electrocardiogram.

2.2 Echocardiogram Een echocardiografie is iets belastender dan eenelectrocardiogram/ECG. Men gebruikt hiervoor ultrakorte geluidssignalen die door het lichaam heen worden gezonden en door een plaat terug worden gekaatst. Aan de tijd van het uitzenden tot het ontvangen kan men zien wat er tussen zit ; waardoor het langer duurt tot het signaal terugkomt, bv. een orgaan of een tumor. Als er niets te zien is op eenECG is er vaak wel een afwijking te zien op het echocardiogram. Hiervoor gebruikt men soms het Doppler-effect, waarbij men kleuren kan gebruiken en o.a. de bloedstroom zichtbaar kan maken. Voor het onderzoek wordt uw hartstreek ingesmeerd met een soort gel die een betere geleiding geeft. Het onderzoek wordt uitgevoerd op defunctieafdeling.

2.3 Catheterisatie / angiogram De belasting van een catheterisatie / angiogram is zwaarder dan bij eenechocardiogram. Bij deze methode wordt er via een opening in de arm- liesslagader een catheter (dun, flexibel slangetje) ingebracht die via de aorta naar het hart wordt geschoven en dan de kransslagaderen in. Bij de catheterisatie kunnen de druken stroomsnelheden van het bloed worden gemeten, bij een angiogram wordt er via de catheter een radio-actieve stof ingespoten die zich met het bloed vermengt. Zo worden op röntgenfoto's de kransslagaderen zichtbaar gemaakt. Voor dit onderzoek is een plaatselijke verdoving en soms algehele anesthesie gebruikelijk. Het onderzoek wordt uitgevoerd door een cardioloog. Het wordt niet in alle ziekenhuizen uitgevoerd; 63 ziekenhuizen hebben toestemming hiervoor. Eerst wordt er op de plaats waar de catheter zal worden ingebracht een kleine incisie (snee) gemaakt in een bloedvat in de arm of lies. Dan kan het onderzoek beginnen. Na het onderzoek moet u nog een paar dagen in het ziekenhuis blijven zodat er direct kan worden ingegrepen bij nabloedingen.

2.4 Enzymbepaling van het bloed Vrij eenvoudig kan worden vastgesteld, of zich recent een hartinfarct heeft voorgedaan: door een enzymbepaling van het bloed te maken. het principe berust op het feit, dat als spiercellen afsterven en door bindweefsel worden verrvangen, de celinhoud in het bloed terecht komt. Zo worden ook verouderde cellen in het lichaam, als die worden vervangen, opgeruimd.De celinhoud bestaat o.a. uit enzymen. Is er sprake van een hartinfarct, dan zullen er tijdelijk meer cellulaire enzymen in het bloed zijn te vinden dan gebruikelijk. Die enzymen, zolas het creatinekase en het melkzuur hydrogenase, kunnen worden aangetoond en gemeten. Na een hartinfarct is er een verhoogd enzymgehalte, naar gelang van het enzym met pieken op de eerste, tweede of derde dag na het infarct. Bij angina pectoris daarentegen is er geen verhoogde enzymconcentratie aantoonbaar, meestal een geruststellende bevinding. Het bloed wordt in het priklab met een vingerprik of prik in de elleboogplooi afgenomen. Er is geen voor- of nazorg.

Hoofdstuk 3: meest voorkomende behandelingen 3.1 Bypass Bij een bypass-operatie wordt er een omleiding aangelegd tussen de aorta en de vernauwde kransslagader voorbij de vernauwing. Er wordt als transplantaat een beenslagader of borstslagader genomen. Het verloop van de operatie: -De patiënt wordt naar de OK gebracht -De patiënt wordt onder anesthesie gebracht -Het been of de borstkas wordt geopend om de beenslagader/borstslagader te nemen die als transplantaat gaat dienen -De ribben worden met een zaagje doorgezaagd en met een spreider opengehouden -De hart-longmachine wordt aangesloten

-Het transplantaat wordt, indien het de beenslagader is, aan de aorta gehecht Als het de borstslagader betreft, die een zijtak is van de arteria subclavia, wordt die aan de arteria subclavia gelaten -Het andere uiteinde wordt vastgehecht in de kransslagader voorbij de vernauwing -De hart-longmachine wordt afgekoppeld -De borstkas (thorax) wordt gesloten -De anesthesie werkt uit -De patiënt wordt naar de recovery/verkoeverkamer gebracht of, in sommige ziekenhuizen, direct naar de intensive care. -De pijnbestrijding door de anesthesioloog start op deintensive care. -De fysiotherapeut komt om de ademhalingsoefeningen door te nemen, die voor de operatie besproken zijn. Een bypass-operatie is een zeer ingrijpende operatie die wordt uitgevoerd door een thorax-chirurg. Wie hierbij nodig zijn: -Thoraxchirurg/cardiopulmonaalchirurg=hartlongchirurg -Perfusionist=bediener van de hart-longmachine -Cardio-anesthesioloog=arts, gespecialiseerd in verdovingen en pijnbestrijding op deintensive care -Co-assistent=student die medicijnen af heeft en die bezig is met specialisatie -Operatie-verpleegkundige=verpleegkundige die de chirurg ondersteunt tijdens de operatie -Omloop=verpleegkundige die geen steriele kleding draagt, om materiaal dat uit de kast moet komen, te pakken en om de voorraad op peil te houden. Gezien de geringe afmetingen van de meeste OK's is het een wonder dat het OK- tean geen ademnood krijgt. Hart- en longoperaties worden in slechts 16 thoraxchirurgische centra uitgevoerd. dat zijn alle academische ziekenhuizen m.u.v. de VU in Amsterdam, daar zit het thoraxchirurgische centrum in het AMC. Verder mogen het St. Catharina ziekenhuis in Eindhoven en het St. Anthonius ziekenhuis in Nieuwegein hartoperaties uitvoeren. Het aantal voor België is mij onbekend.

3.2 PCTA/dotteren Er wordt nog sterk getwijfeld of PCTA een chirurgische behandeling is of niet. Bij deze behandelmethode wordt er een klein, smal en dun buisje/ catheter ingebracht met een ballon aan de punt. Die catheter wordt door de aorta opgeschoven naar het hart, waar hij vlak vooe de linkerkamer in de kransslagaderen wordt geschoven. Daar wordt de lege ballon tussen de vernauwing geshoven en vervolgens opgeblazen zodat het bloedvat uitrekt en het het ruimer wordt en het bloed er weer goed door kan stromen. Er wordt slechts in 16 ziekenhuizen in Nederland, dezelfde die ook hartchirurgische ingrepen verrichten, en een kleiner aantal in België " gedotterd". Dat is nodig , omdat als er iets mis gaat , er dan altijd een operatiekemer en een thoraxchirurg aanwezig is.

3.3 Aneurysmectomie Bij aneurysmectomie wordt er een afgestorven deel hartspieren (infarct) weggesneden. Dat heeft een iets verminderde weking van het hart tot gevolg, maar voor de patiënt is het vaak de laatste redding. Een levenslange behandeling met medicijnen is noodzakelijk. Het is een soort "amputatie" van van afgestorven weefsel dat de pompwerking nadelig beinvloed. Dit wordt alleen uitgevoerd in de hartcentra die bij 3.1 Bypass genoemd zijn. Omdat dit niet zo vaak wordt uitgevoerd ga ik hier op deze plaats niet verder op in.

3.4 Pacemaker-implantatie Een pacemaker is het Engelse woord voor gangmaker. Het is een klein apparaatje, ongeveer zo groot als een luciferdoosje dat het ritme van het hart indien nodig ondersteunt. Het geeft dan stroomstootjes af, waardoor het hart samentrekt en fuctioneert zoals een kunstmatige sinusknoop. Er zijn in Nederland aen België een vrij hoog aantal patiëten dieAngina pectoris hebben een met een pacemaker een vrijwel normaal leven kunnen leiden.

3.5 Harttransplantatie Dit is, in tegenstelling tot de implantatie van een pacemaker, een zeer belastende ingreep, waarbij de patiënt regelmatig gecontroleerd moet worden bij een hartcentrum. Hierbij wordt er een hart uit het lichaam van een overleden persoon gehaald die helemaal gezond was en vooral geen hartziekte had. Maar als de donor er eenmaal is, moet ook nog de geschikte ontvanger/recipiënt aanwezig zijn. Daarvoor moeten er flink wat dingen overeenkomen bij de donor en de ontvanger. Dezelfde bloedgroep, en heel wat andere voorwaarden zijn nodig om een goede kans van slagen te waarborgen. Vanaf het overlijden van de donor tot de transplantatie mogen er niet meer dan 4 uur verlopen. Dat wil zeggen, in vier uur moet het hart uit de donor worden verwijderd, een geschikte ontvanger moet worden klaargenmaakt voor de operatie, een helicopter of ambulance moet het hart vervoeren naar het ziekenhuis van de ontvanger, de patiënt moet toestemmen, het OK-team moet worden opgeroepen, het hart moet er zijn als de ontvanger onder anesthesie wordt gebracht en dan wordt de hart-longmachine aangesloten. Ongeveer 65% van de ontvangers overleeft de eerste paar dagen en op langere termijn ongeveer 50% Het merendeel overlijdt door afstoting van het donorhart. Er is een schrijnend tekort aan donorharten en men overweegt dierenharten te gebruiken. Kunstharten lijken nog ver weg.

3.6 Stent Bij stent wordt er operatief een klein soort cilindertje in de vernauwde kransslagader aangebracht. Daarvoor wordt het bloedvat geopend d.m.v. een kleine incisie (snede) waarna de cilinder wordt geimplanteerd. Stent is nog volop in ontwikkeling en mag niet in elk hartcentrum worden geimplanteerd.

3.7 Defibrillatie Bij defibrillatie worden er stroomstoten toegediend omdat het hart is gaan kamerfibrilleren. Tijdens de stroomstoot trekken alle spiercellen in een keer samen, zodat de sinusknoop met een schone lei kan beginnen. Defibrillatie mag maar een paar keer worden uitgevoerd omdat er brandwonden ontstaan op de plaats van de electroden.

3.8 Ritmechirurgie Bij ritmechirurgie wordt er een stukje weggesneden waarin een ritmestoornis ontstaat. Het hart wordt geopend en er wordt een klein stukje weggesneden of gebrand en soms bevroren. Het verloop van de operatie: -De patiënt wordt de OK ingereden en onder anesthesie gebracht. -De borstkas wordt geopend. -De hart-longmachine wordt aangesloten. -Het hart wordt geopend. -De behandeling wordt uitgevoerd -De hart-longmachine wordt afgekoppeld. -De borstkas wordt gesloten. Zie verder bij 3.1, bypass-operatie. Veel patiënten aan ritmestoornissen ondergaan deze behandeling.

Hoofdstuk 4: De delen van het ziekenhuis. 4.1 EHBO Op de eerste hulp, ook wel EHBO en spoedeisende hulp genoemd, komen patiënten terecht die per ambulance of met eigen vervoer naar het ziekenhuis zijn gekomen voor bv. een gekneusde vinger, gebroken been, verkeersongeval, bedrijfsongeval, sportletsel en snij- en brandwonden. Er worden hier spoedeisende letsels behandeld. Men beschikt er over geavanceerde apparatuur, zoals een defibrillator, ECG, EEG, zuurstof, en over veel verschillende kamers. Zo zijn er de behandelkamers, waar patiënten met een hartstilstand, schotwonden enz. terechtkomen, dus voor de dringende, levensbedreigende letsels. Er zijn röntgenkamers, operatiekamers en kleine kamer(tje)s waar letsels zoals een gekneusde vinger e.d. terechtkomen. Men heeft er een groot scala van verbandmiddelen. Op de eerste hulp werken traumatologen, traumachirurgen, anesthesiologen, chirurgen, verpleegkundigen en de vele specialismen komen er ook wel eens langs zoals de cardioloog die naar iemand met hartritmestoornissen komt kijken. Afhankelijk van het letsel worden patiënten naar de verpleegafdeling, intensive care, hartbewaking of OK gestuurd en soms kan men een half uurtje later weer naar huis.

4.2 Intensive Care Op de intensive care (verder: IC) liggen mensen die pas geopereerd zijn, zware verwondingen hebben, mensen in coma en mensen die stervende zijn. Kortom, mensen die dag en nacht verpleging nodig hebben. Op de IC bestaat er dan ook geen dag- en nachtritme. De mensen die er werken moeten dag en nacht een topprestatie leveren. Gevoel voor humor lijkt mij hierbij noodzakelijk om de spanning te overleven. De afdeling staat vol met geavanceerde apparatuur als bij EHBO beschreven. Ook pasgeborenen kunnen op een IC liggen, die heet 'neonatologie'. Het is er een drukte van belang. De enigen die géén lawaai maken zijn de patiënten! Patiënten liggen aan slangen, snoeren en catheters, zodat je goed moet kijken waar je loopt.

4.3 Hartbewaking De hartbewaking is praktisch hetzelfde als de intensive care, maar er liggen hier alleen hartpatiënten.

4.4 Verpleegafdeling Op de verpleegafdeling liggen mensen die wel zorg nodig hebben, maar niet in levensgevaar zijn. De meeste mensen hebben niet-levensbedreigende aandoeningen. Er werken voornamelijk verpleegkundigen, maar de artsen dragen de verantwoording. De verpleegafdelingen zijn onderverdeeld in de specialismen. Zo is er om. een verpleegafdeling interne geneeskunde, een cardiologische verpleegafdeling, een neurologische verpleegafdeling, een verpleegafdeling gerontologie en een chirurgische afdeling. Verpleegafdelingen zijn er ook nog eens voor verschillende leeftijden en seksen apart, zoals de kraamafdeling, de kinderafdeling en de normale verpleegafdeling. Er bestaat in sommige ziekenhuizen ook een 'medium care', wat een mengeling is tussen verpleegafdeling en intensive care. Daar wordt bv. het hartritme gecontroleerd.

4.5 Operatiekamer In de operatiekamer wordt, zoals de naam al zegt, geopereerd. Alles is er steriel zodat er geen ziekteverwekkers in de patiënt kunnen komen. Alle snijdende specialismen hebben een eigen OK met de voor dat specialisme noodzakelijke instrumenten. De OK's liggen in een afgesloten deel van het ziekenhuis, waar alleen verpleegkundigen en artsen, en natuurlijk patiënten toegang hebben. Maar iedereen moet bij de deur van het operatiecomplex steriele kleding aan, de bekende groene of blauwe jassen. De grootte van OK's verschilt per ziekenhuis en specialisme. De OK hartchirurgie in het AZN St. Radboud te Nijmegen is, in vergelijking met de OK KNO in streekziekenhuis Het Nieuwe Spittaal te Zutphen een bioscoopzaal tegenover een pantry in een vliegtuig. Als er een baby wordt geopereerd, zijn de apparaten in vergelijking tot het kind zo groot als in een fabriekshal.

4.6 Poliklinieken Op de poliklinieken houden de artsen spreekuur voor lopende patiënten. Daar zijn hun spreekkamers en administratie. Ook behandelkamers staan ter beschikking van de artsen/specialisten. Kleine ingrepen worden poliklinisch verricht. Er is een afsprakenbureau en er zijn wachtruimtes.

4.7 Functie-afdeling Op de functie-afdeling wordt, zoals de naam het al zegt, gekeken naar de functie van vitale organen. Er kan een electrocardiogram worden gemaakt of naar de longactiviteit worden gekeken, men maakt er echo's e.d.. Ook duurtesten, bijvoorbeeld een fietstest worden hier gedaan.

4.8 Priklab In het priklab wordt bloed afgenomen voor bv. een enzymbepaling van het bloed beschreven bij 2.3. Voor allerlei andere bloedonderzoeken wordt hier ook bloed afgenomen. Na het prikken, meestal in de elleboogplooi wordt er een pleister op geplakt.

Hoofdstuk 5: Risicofactoren -Cholesterol -Roken -Hypertensie/hoge bloeddruk -Diabetes Mellitus -Overgewicht -Erfelijkheid -Stress risicofactor cholesterol Een te hoge cholesterolspiegel kan tot hartklachten leiden. Maar hoe gaat dat nu eigenlijk in zijn werk? Om te beginnen, dient U eerst de zgn. 'Cholesterolconsensus' te kennen. Dat is een internationale afspraak voor het meten van de cholesterolspiegel. Hij zit als volgt in elkaar: -5,0 goed 5,0 t/m 6,4 licht verhoogd 6,5 t/m 7,9 verhoogd +8,0 sterk verhoogd Het is bekend dat een hoge cholesterol gevaarlijk is. Maar ook een lage cholesterol is buitengewoon schadelijk voor het lichaam. Dat komt neer op het feit dat bijna alle hormonen als basisbestanddeel cholesterol hebben. Zonder cholesterol, die overigens grotendeels door het lichaam zelf wordt geproduceerd, zou er dus geen leven op aarde zijn. Verder is cholesterol een belangrijke bouwsteen voor het lichaam. Het tegendeel hiervan wordt echter regelmatig aangetroffen bij jonge sportlieden. Zij hebben wel degelijk een lage cholesterol zonder problemen in de hormonale huishouding en gezondheid te krijgen. Het lichaam haalt de cholesterol die het niet zelf produceert uit vetten. Daarover is het belangrijk hier even het volgende te vermelden: Verzadigde vetten maken LDL-cholesterol wat het proces van atherosclerose bevordert. Onverzadigde vetten maken HDL-cholesterol wat atherosclerose tegenwerkt. HDL betekent: High-density lipoprotein, de zgn. goede cholesterol. LDL betekent: Low-density lipoprotein, de slechte cholesterol.

HDL- en LDL-cholesterol zijn het beste te vergelijken met een vrachtwagen waarop de lading goed vast zit (HDL) en een vrachtwagen waarbij het dekzeil en de touwen kapot zijn (LDL). Maar er zijn ook verschillende factoren die de cholesterolspiegel kunnen beinvloeden. De belangrijkste daarvan zijn twee hormonen, nl. adrenaline en noradrenaline. Methoden om de cholesterolconsensus onder controle te houden: -Eet geen dierlijk vet. Het lichaam zal er LDL-cholesterol van maken. -Eet wel veel plantaardige vetten. Daar zal het lichaam HDL-cholesterol van maken. -Stel Uzelf niet bloot aan landurige spanningen en stress. Het lichaam zal dan meer LDL-cholesterol maken. -Doe regelmatig aan lichaamsbeweging. -Wees matig met alcoholische dranken. Er is geen twijfel mogelijk over het feit dat een te hoog LDL-cholesterol een van de grootste risicofactoren voor een myocardinfarct is.

risicofactor roken Dat roken schadelijk is voor de gezondheid, weet bijna heel Nederland al. Maar voor hoeveel ziekten roken een risicofactor is, weet niet iedereen. Daarom volgt hier een lijstje van ziekten die door tabaksconsumptie veroorzaakt kunnen worden: -Bronchitis -Longkanker -Longemfyseem -Trombose -Angina pectoris -Hartinfarct -Astma Zoals iedereen al snel ziet met deze lijst, is roken een van de gevaarlijkste risicofactoren voor veel ziekten. Het is voor mij onbegrijpelijk dat er nog altijd veel rokers zijn in Nederland. Het aantal neemt af, maar ook als je na 5 jaar zwaar roken een hartinfarct krijgt wordt dat nog altijd veroorzaakt door het zware roken van 5 jaar geleden. De effecten van tabaksconsumptie blijven nog jaren zichtbaar op de longen. Ook verkort roken de levensduur ernstig. Mij valt het echter op, dat vooral laag-opgeleiden vaak tabak consumeren. Ik ben van mening, dat er meer gedaan moet worden aan preventie, en dan met name het verspreiden van informatie. Vooral op scholen. Nog beter is een algeheel verbod op zware shag, of het benoemen onder verdovende middelen (drugs). Om dat te bereiken zal eerst het ministerie overtuigd moeten raken van een strenge controle op sigarettenhandel, omdat het feit er is dat indien zware shag verboden wordt, des te aantrekkelijker het wordt voor met name jongeren om in het illegale drugscircuit en daarmee de misdaad terecht te komen. Denk na, voordat u ook maar een sigaretje rookt. Als u gestopt bent en u rookt er een met de gedachte "Eentje kan geen kwaad" volgen er onherroepelijk meer van die gedachtes zodat u dus feitelijk weer bent begonnen met roken. Dan zult u het hele anti-rook trainingsprogramma weer moeten herhalen. Eenmaal gestopt, altijd gestopt is het beste.

risicofactor hypertensie/hoge bloeddruk, Bij hypertensie is er vaak sprake van overgewicht, en als dat niet het geval is, een andere risicofactor van hoge bloeddruk en daarmee van hart- en vaatziekten. Mocht u onverhoopt hoge bloeddruk krijegen, dan kan dat in de

meeste met licht medicijnen verholpen worden. In andere gevallen krijgt u iets zwaardere medicijnen, bv. betablokkers die het hart afremmen.

risicofactor Diabetes mellitus Bij diabetes is er ook een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, maar ik ga hier niet verder op in.

risicofactor overgewicht Bij overgewicht is er sprake van een risicofactor voor hart- en vaatziekten, omdat er een verhoogde kans op hoge bloeddruk bestaat en daarmee, omdat hoge bloeddruk een van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten is, een verhoogde kans hierop. Maar overgewicht kan ook een risicofactor zijn voor een hoge (LDL-) cholesterol, en langs die weg een risicofactor betekenen voor hart- en vaatziekten.

risicofactor erfelijkheid Er bestaat als ouders en verdere familie ook wel eens een hartinfarct heeft gehad, angina pectoris heeft gekregen of iets anders, een verhoogde kans dat u dit ook zult krijgen. Mocht dit het geval zijn, informeer dan bij uw huisarts, of schaf een eenvoudige huis-tuin- en keuken bloeddrukmeter aan.

risicofactor stress Op welke manier stress een risicofactor is, is nog niet exact bekend. Het kan echter wel hoge bloeddruk veroorzaken. Eerst zal ik wat uitleggen over type-A en type-B gedrag, omschreven in 1973 door twee Amerikaanse cardiologen, Rosenman en Friedman. De type-A persoon is voortdurend bezig, denkt aan twee of drie zaken tegelijk en is opgejaagd. Kortom, een gejaagd, haastig en druk persoon. De type-B persoon is rustig, stelt zich niet bloot aan veel stress en is niet druk, kortom, juist het tegenovergestelde van type-A. De twee cardiologen ontdekten ook dat de type-A patiënten in de wachtkamer voortdurend op het puntje van hun stoel zaten. Vele variaties tussen deze uitersten komen ook voor. Ik ben hiervoor naar een lezing van prof. dr. A. Cools bij de Katholieke Universiteit Nijmegen geweest. Prof. dr. A. Cools werkt bij de Faculteit Medische Wetenschappen en is psychoneurofarmacoloog.

Hoofdstuk 6: Preventie Inleiding Zoals u hebt kunnen zien in het vorige hoofdstuk, leveren o.a. overgewicht, diabetes, stress etc. grote bijdragen aan het ontstaan van atherosclerose, en dus angina pectoris en een hartinfarct. Preventie is daarom een van de belangrijkste delen van dit werkstuk. Zolang u genoeg aan lichaamsbeweging doet, het LDL-cholesterol laag houd en het HDL-colesterol hoog, u genoeg drinkt, eet en probeert niet aan stress bloot te staan, loopt u een lager risico op hart- en vaatziekten als de personen uit de risicofactoren. Maar hoe kunt u uw cholesterol op peil houden? Hoe kunt u uw bloeddruk op peil houden? Hoeveel lichaamsbeweging per dag is voldoende? Hoeveel vet per dag eten? Op dit soort vragen kunt u in dit hoofdstuk een antwoord vinden.

Beweging speelt een belangrijke rol als preventieve maatregel voor hart- en vaatziekten. Als u beweegt, wordt er meer cholesterol gebruikt door uw lichaam, houdt u de bloeddruk op peil en het belangrijkste: Bewegen is niet alleen een preventieve maatregel voor hart- en vaatziekten, maar ook voor andere ziekten.

Cholesterol op peil houden kan o.a. door vezelrijke, plantaardige producten zoals brood, aardappelen, groente en fruit te nuttigen. Maar iets nog belangrijkers voor preventie van hoge cholesterol is het nuttigen van vlees.

De opvatting dat er in vlees veel mineralen en vitaminen zitten, is in de geneeskunde en bij diëtisten zo goed als verdwenen. Het is niet beter om dagelijks wat worst te eten. Integendeel, dat is een slechte gewoonte waar u zo snel mogelijk van af zal moeten stappen. Ook is het niet waar dat iedereen die vegetarisch is, veel mindere (sport) prestaties kan leveren. Het is een aanbevolen diëet wat vaker leidt tot topprestaties. Vegetariërs hoeven niet dagelijks potjes met vitaminepillen te eten voor hun gezondheid. Wel zijn zij over het algemeen meer bezig met verantwoorde voeding. Een walvis eet alleen plantaardig voedsel en lijkt aardig uit de kluiten gewassen. Primaten overigens ook. De stelling dat onverzadigde vetzuren beter zijn is inmiddels al weer wetenschappelijk achterhaald.

Het vermijden van stress is een van de belangrijkste dingen om hart- en vaatziekten te vermijden. Het type-A en type-B gedrag, dat beschreven staat in hoofstuk 5 risicofactoren, niet hanteerbare stress is een van de grootste ontdekkingen in de moderne geneeskunde. De zgn. Q-factor. Niet hanteerbare stress kan de hartfrequentie opvoeren, de zgn. sinustachycardie. Dat heeft grote invloed op de bloeddruk, die dan hoger zal worden en daarmee risicofactor hypertensie. Deze theorie is nog niet helmaal wetenschappelijk bewezen, maar in onderzoek, o.a. aan de Universiteit van Nijmegen, en is tevens een van mijn eigen opvattingen over niet hanteerbare stress.

eenvoudige pijnstillers Paracetamol is als pijnstiller net zo pijnstillend en koortsverlagend als aspirine. Het kan op lange termijn en in grote hoeveelheden leverbeschadigingen tot gevolg hebben. Het is geen ontstekingsremmer, maar tegen pijn is paracetamol een zeer effectief middel. Het is gewoon in de drogisterij of apotheek te koop. Groepen die geen paracetamol mogen gebruiken: -Alcoholisten -Epilepsie -Tuberculose-medicijn isoniazide -Anorexia nervosa -Mensen die al vaker leverbeschadigingen hebben gehad door paracetamol -Mensen die tegelijk aspirine etc. gebruiken -Mensen die veel coffeïne gebruiken.

Salicylaten/aspirine Acetylsalicylzuur Carbasalaatcalcium Benorilaat Diflunisal Natriumsalycaat Acetylsalicylzuur, verder aspirine is een gevaarlijke stof wanneer het in grote hoeveelheden wordt ingenomen. Bij kinderen kan het het syndroom van Reye veroorzaken, wat zeer ernstige gevolgen heeft. Omdat ik niet weg ben van aspirine i.v.m. de vele bijwerkingen zal ik dit middel niet snel voorschrijven. Daar aspirine ook een anti-bloedstollende werking heeft zijn er ook gevallen van bv. mensen die in de bouw werken en voor ze naar het werk gingen even een aspirientje namen tegen de pijn van een blauwe plek. Die kregen een klein bedrijfsongeval, zoals een steen die langs een hand schampt. Bij anderen zou de geringe bloeding van de schaafwond allang gestopt zijn. Maar bij hen ging de bloeding nog een tijd door en ze verloren meer bloed dan een ander en medische behandeling werd noodzakelijk. Het zou dus ook niet helemaal fout zijn om aspirine in het rijtje van anticoagulantia te zetten. Nu heeft aspirine uiteraard niet zo'n grrot effect als heparine, maar in de combinatie veel aspirine+een klein sneetje in de vinger is het een zelfmoordmiddel. Als men er meer dan 20 van inneemt treedt er vergiftiging op. Als men aspirine inneemt zonder water, treden er eveneens maagklachten op.

Voor een operatie, het trekken van een kies en andere omstandgheden waarbij bloed vrijkomt, dient aspirine niet gebruikt te worden daar shock het gevolg kan zijn. Niet gebruiken bij gebruik van salycilaten, neuspoliepen, astma, eczeem enz..

Slotwoord Ik denk dat het niet lang meer zal duren totdat de medische technologie de mens overwint. Met de huidige technieken is het al mogelijk om met een hart-longmachine een mens 'half-levend' te houden. Onlangs is de eerste hand-transplantatie uitgevoerd. Geamputeerde lichaamsdelen worden weer teruggezet met microchirurgie. Organen wisselen regelmatig van eigenaar. Een nier wisselde bv. 3 keer van eigenaar. Onlangs is een kind in de baarmoeder is geopereerd aan een open ruggetje en veilig en gezond ter wereld gekomen. Men beschikt over laser-technologie. Er bestaan 34 medische specialismen. In sommige landen nog meer. Frankenstein wordt werkelijkheid. De morbiditeit en mortaliteit bij ingewikkelde operaties toont aan dat de techniek allerminst overwint, anno 1998. Zutphen, november 1998 Daniel van Dalen Elisabeth Baxstraat 25 7207 HC Zutphen tel. 0575-570607 E-mail [email protected]

Termen en begrippenlijst Anesthesioloog/anesthesist Arts, gespecialiseerd in verdovingen, pijnbestrijding en ongevallenBinnen de anesthesiologie, een universitaire opleiding van 6 jaar medicijnen en 6 jaar anesthesiologie zijn er hulpverlening. verschillende deelspecialismen, zoals de cardio-anesthesioloog bij hartoperaties en de neuro-anesthesioloog. Tijdens operaties let hij, samen met een/twee assistent(en) op de toestand van de patiënt. Hij beschikt over geavanceerde apparatuur om alle lichaamsfuncties te controleren of zelfs over te nemen. Aneurysma Letterlijk: verwijding. Men onderscheidt een aneurysma in het linkerventrikel van een aneurysma in de bloedvaten, waar het meestal de aorta betreft. In het myocard is een aneurysma meestal het gevolg van een groot infarct van de voorwand. Het aneurysma trekt niet meer samen en verhindert daardoor de werking van het hart. Angina pectoris Benauwdheid, pijn in de borst bij een voorbijgaand doorbloedingstekort van het hart, dat veroorzaakt wordt door inspanning. Het hart verricht bij zware arbeid extra werk omdat het gehele lichaam dan meer zuurstof, dus meer bloed nodig heeft. Het hart heeft door de zware arbeid die het moet verrichten ook meer zuurstof nodig. Het kan dus zo zijn dadt er bij rust genoeg bloed door de kransslagaderen kan, maar dat er bij extra werking van het hart niet voldoende bloed door kan. Een zeer zeldzame vorm van Angina pectoris ontstaat ook in rust. Daar het slechts sporadisch voorkomt wordt er hier verder niet op in gegaan. Aortacoronaire venenbypass-operatie (bypass = omleiding).. Operatie waarbij er een gezond bloedvat uit het been of uit de borstkas (arteria mammaria) wordt genomen. Dat wordt vervolgens met ene uiteinde aan de aorta genaaid en met het andere uiteinde aan de andere kant van de vernauwing vastgenaaid. Zo kan de hartspier weer van zuurstof worden voorzien. Cardioloog Specialist van het hart. Hij voert geen openhart-operaties uit, maar sommige cardiologen voeren wel PTCA en pacemaker-implantaties uit. De meeste cardiologen werken in een ziekenhuis op de polikliniek Cardiologie. Cardiopulmonaal chirurg / hart-longchirurg / thoraxchirurg. Chirurg, gespecialiseerd in hart- en longchirurgie. Er zijn 16 thoraxchirurgiecentra in Nederland. Coronair De kransslagaderen betreffende. Hartaanval Een hartaanval op zich bestaat niet. Het is slechts een term die gebruikt wordt voor plotselinge pijn bij het hart. De meest voorkomende redenen hiervoor zijn: Bradycardie, Tachycardie, Angina pectoris, hartritmestoornissen en het infarct. Myocard. Andere naam voor "hart". PTCA / percutane transluminale coronaire angioplastiek / dotteren / dilatatie. Behandelmethode waarbij er in de arm een slangetje van enkele millimeters dik (catheter) wordt ingebracht dat via de armslagader naar de aorta en van daaruit naar de vernauwde kransslagader wordt geleid. Eenmaal op zijn plaats kunnen er foto's worden gemaakt of de vernauwing worden 'weggezogen'.

Vragen en antwoorden interview met thoraxchirurg dr. Luc Noyez, werkzaam bij het hartcentrum van Academisch Ziekenhuis Nijmegen AZN St. Radboud verricht op 14-11-1998 door Daniel van Dalen in het kader van werkstuk Hart- en vaatziekten 1.

Wat bewoog u om dit beroep te kiezen. Interessant en een reeks van toevalligheden.

2.

Hoeveel uren per week werkt u in het ziekenhuis. 10 uren; van 8:00 tot 18:00

3.

Hoeveel uren per dag werkt u in de OK.

Op een gemiddelde werkdag ongeveer 6-7 uur. 4.

5.

Hoeveel assistenten hebt u bij uw werk. 1/2 operatieassistenten, 1 assistent, 1 omloopassistent, 1 perfusionist, 1 anesthesioloog, 1 anesthesie-verpleegkundige Werkt u vaak met hetzelfde team. Ja, zij kennen mijn werkwijze.

6.

Hoeveel tijd hebt u voor les of college geven. Ongeveer 4 weken per jaar.

7.

Welk onderzoek loopt er momenteel. Er lopen onderzoeken in 2 richtingen:

8.

1 De hart-longmachine 2 Statistieken Hoeveel invloed hebben bezuinigingen op uw werk en op uw patiënten. Veel.

9.

Hoe bereidt u zich voor op een operatie. De status (het medisch dossier) nalezen.

10.

Hoe hanteert u sress-situaties tijdens het werk. Daar wen je langzaam aan, maar natuurlijk moet het ook niet iemand zijn die je goed kent. Voert u ook transplantaties uit. Nee, het AZN heeft geen toestemming om harttransplantaties te verrichten.

11.

12.

13.

Hoeveel uren staat u achtereen in de o.k. Daar ik meestal de heroperaties voor bypasses doe, meestal zo'n 3 uur. Dat wil dus zeggen dat ik bij patienten een bypass aanbreng terwijl ze al een eerdere (mislukte) bypass-operatie hebben gehad. Wat zijn uw hobby's. Postduiven, wandelen, natuur.

14.

Heeft u een gezin en heeft u kinderen. Ja, getrouwd en 4 kinderen.

15.

Hoeveel tijd moet u besteden aan bijscholing. Elke week ongeveer een halve dag.

16.

Gaat u vaak naar congressen. Ongeveer 2 keer per jaar.

17.

Wat vond u vroeger van school. Niet zo interessant.

18.

Waar hebt u gestudeerd en hoe lang duurde dat. In België, aan de universiteit in Leuven. Indertijd waren in België de studies voor diergeneeskunde en geneeskunde gelijk in de eerste twee jaar. Eigenlijk was ik van plan om dierenarts te worden, maar de geneeskunde bleek zo interessant, dat het toen geneeskunde werd, mede doordat de verdere jaren voor diergeneeskunde in een stad waren, die vrij ver weg was. In Leuven heb ik toen ik de 7 jaar durende studie medicijnen af had, 6 jaar algemene

chirurgie gestudeerd en daarna 4 jaar hartchirurgie. Daarna heb ik 13 maanden in Brussel gewerkt als chirurg en hartchirurg. Toen nog 3 maanden in Antwerpen als hartchirurg, waarna er in '86 een baantje werd aangeboden in Nijmegen. Daar werk ik nu al 14 jaar. 19.

Wie was uw grote voorbeeld. Heel veel mensen, natuurlijk de hoogleraren, maar ook verschillende andere artsen.

20.

Op welke leeftijd koos u voor dit beroep. Toen ik 28 jaar was, begon ik met de opleiding hartchirurgie. Nu ben ik 45 jaar.

Onze polikliniek werkt niet mee aan het Britse hartenkweken, maar wel op indirecte wijze. 1% van de patienten overlijdt bij het afkoppelen van de hart-longmachine. De meeste transplantaten voor de bypasses zijn bij ons de arteria mammaria/borstslagader. De gemiddelde leeftijd van de patienten is 63 jaar, maar soomigen zijn 40 jaar en een andere patient was 89 jaar. De laatste operatie die dr. Noyez heeft verricht toen ik het interview afnam, was een vrouw uit 1917 die een heroperatie bypass kreeg van de arteria mammaria/borstslagader.

literatuurlijst • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Raadgever Hartinfarct, vertaald uit het Duits: Ratgeber Herzinfarkt, prof. dr. Peter Mathes, Deltas Zin en onzin van medisch onderzoek, Jannes van Everdingen, Consumentenbond Het operatieboek De geneeswijzer, Atrium Prisma van het hart, Prisma Operatie ziekenhuis, prof. dr. B. Smalhout, gepensioneerd anesthesioloog, Kosmos-Z&K Uitgevers. Het oranje-kruis boekje EHBO bij sport Vaatoperaties, uit de serie 'mondig ziek zijn', dr. J. Buth, dr P.J. Breslau Prisma Hartziekten, Prisma Uit coma ontwaken, prof. dr. Esther Goshen-Gottstein De medische encyclopedie, Spectrum, vertaald uit het Engels EHBO en verbandleer, drs. H.J.A.T. Doppenberg, sportarts Medicijnen 98-99, prof. dr. Ivan Wolffers, arts, Contact Heelmeesters, Marjo van Soest, journaliste, Nijgh & van Ditmar Nieuw handboek eerste hulp, dr. J.P. Schade, dr. G.T. Haneveld, R.A. Hellendoorn, Tirion Eerste hulp, vertaald uit het Engels, Mark Brown, Bruna Hyperventilatie en ademtherapie, Jean-Pierre van Groeningen, Zevenster Een andere kijk op hyperventilatie, Frans Kusse, homeop. arts, uit de serie 'homeopathie thuis', Margriet Gids patienteninformatie 1998, Nederlandse Patienten/consumentenfederatie ,Werkgroep 2000 Voedselallergie en -intolerantie, E.H. Coene e.a., serie zelfzorgboeken, Stichting Augustus

• • •

Dwang, drs. Paul Wisman, uit de serie 'spreekuur thuis', Inmerc Het hart zit links en andere medische misvattingen, H. van Maanen, Jannes van Everdingen, H.E. Fokke, Boom Coronairchirurgie; een lees- / leerboek, dr. L. Noyez (uitgever)

dit is een selectie uit de literatuur die ik sinds augustus 1998 voor dit project gelezen heb