FORM 1a(diajukan sebelum mengikuti seleksi / pendaftaran )
Ciamis,
……………………….….. 2014
Kepada Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
dan Diklat Kabupaten Ciamis di CIAMIS
Dengan hormat, yang bertandatangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat, Golongan/Ruang
:
Jabatan
:
Unit kerja
:
Pendidikan Terakhir dengan ini mengajukan permohonan tugas belajar atas biaya …………………………………………………., pada : Program Studi
:
Fakultas
:
Lembaga Pendidikan
:
Tahun Ajaran
:
Lama Pendidikan
:
Sebagai bahan pertimbangan Bapak disampaikan bahwa pendidikan yang akan ditempuh sangat berguna bagi peningkatan kemampuan dalam melaksanakan tugas-tugas kedinasan dan tidak akan menuntut penyesuaian ke dalam pangkat dan jabatan lebih tinggi setelah menyelesaikan pendidikan tersebut. Demikian mohon maklum, besar harapan akan terkabulnya permohonan ini. Terima kasih atas perhatiannya.
Mengetahui Kepala……………..
Hormat Saya,
(Atasan Langsung) Pangkat, Gol/Ruang NIP. …………………………..
(Pegawai Negeri Sipil YBS) Pangkat, Gol/Ruang NIP. …………………………..
FORM 2a(dikeluarkan oleh Pimpinan Unit Kerja)
KOP SURAT UNIT KERJA REKOMENDASI Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini: Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
dengan ini memberikan rekomendasi/persetujuan kepada : Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Untuk mengikuti Program Pendidikan pada : Program Studi 1. Fakultas
: :
2. Lembaga Pendidikan : 3. Lama Pendidikan
:
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, serta sikap dan kepribadian profesional PNS dan untuk memenuhi kebutuhan akan tenaga yang memiliki keahlian atau kompetensi tertentu dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi serta pengembangan organisasi. Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Ciamis, ......................2014 (Pimpinan Unit Kerja)
(….....................................)
FORM 3a(dikeluarkan oleh Kepala SOPD)
KOP SURAT SOPD REKOMENDASI Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini: Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
dengan ini memberikan rekomendasi/persetujuan kepada : Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Untuk mengikuti Program Pendidikan pada : Program Studi 1. Fakultas
: :
2. Lembaga Pendidikan : 3. Lokasi
:
4. Lama Pendidikan
:
Dengan pertimbangan bahwa bidang ilmu yang akan ditempuh sesuai dengan pengetahuan atau keahlian yang dipersyaratkan dalam jabatan pada organisasi dan sesuai dengan analisis beban kerja serta perencanaan sumberdaya manusia di dinas/badan……………………….Kabupaten Ciamis Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Ciamis, ......................2014 (Pimpinan SOPD)
(….....................................)
FORM 4a (SURAT PENGANTAR DARI SOPD UNTUK MENDAPATKAN SURAT I TUGAS BELAJAR)
KOP SURAT SOPD Ciamis, Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
893.8/ Biasa
/BKDD.2
Permohonan Tugas Belajar
………………………2014
Kepada Yth. Bapak Bupati Ciamis melalui Bapak Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Ciamis di CIAMIS
Disampaikan dengan hormat, menindaklajuti surat permohonan tugas belajar dari
….(….)
orang
Pegawai
Negeri
Sipil
di
Lingkungan
Dinas/Badan…………………..Kabupaten Ciamis. Berkenaan dengan hal tersebut, setelah dilakukan kajian dan telaahan berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 29 Tahun 2013, kami memberikan rekomendasi bagi Pegawai Negeri Sipil di bawah ini untuk diberikan surat tugas belajar, atas : NO
NAMA/NIP
PANGKAT, GOL/RUANG
JABATAN
PROGRAM STUDI
1. 2. Demikian mohon maklum atas perkenannya dihaturkan terima kasih.
KEPALA SOPD
…………………………………… Pangkat, Gol/Ruang NIP……………………….
FORM 5dikeluarkan oleh Pimpinan Unit Kerja)
KOP SURAT SOPD SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT DAN TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA DARI JABATAN NEGERI Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
dengan ini menerangkan bahwa Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara dari jabatan negeri.; Demikian keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Ciamis, ......................2014 (Pimpinan SOPD)
(….....................................)
FORM 6a ( LAPORAN SELESAI PENDIDIKAN PNS YBS ) Ciamis,
……………………….….. 2014
Kepada Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
dan Diklat Kabupaten Ciamis melalui Kabid Diklat Pegawai di CIAMIS
Dengan hormat, yang bertandatangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat, Gol/Ruang
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
berdasarkan Surat Tugas Belajar Nomor
.............. tanggal .........., melaporkan telah
menyelesaikan Pendidikan dengan baik, pada : Program Studi
:
Fakultas
:
Lembaga Pendidikan
:
Lama Pendidikan
:
Yudisium/ IPK
:
Sebagai bahan laporan, terlampir disampaikan masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar : 1. Fotocopy Surat Izin Belajar; 2. Fotocopy Ijazah di Legalisir; 3. Fotocopy Transkrip Nilai di Legalisir. Demikian mohon maklum, terima kasih atas perhatiannya.
Mengetahui Kepala SOPD
Hormat Saya,
(…………………………) Pangkat, Gol/Ruang NIP. …………………………..
(Pegawai Negeri Sipil YBS) Pangkat, Gol/Ruang NIP. …………………………..
FORM 7 (SURAT PENGANTAR DARI SOPD UNTUK MENDAPATKAN IZIN PENCANTUMAN GELAR AKADEMIK)
KOP SURAT SOPD Ciamis, Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
893.8/ Biasa
/BKDD.2
Laporan Selesai Pendidikan
………………………2014
Kepada Yth. Bapak Bupati Ciamis melalui Bapak Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Ciamis di CIAMIS
Disampaikan dengan hormat, menindaklajuti surat laporan selesai pendidikan dari
….(….)
orang
Pegawai
Negeri
Sipil
di
Lingkungan
Dinas/Badan…………………..Kabupaten Ciamis. Berkenaan dengan hal tersebut, kami memberikan rekomendasi bagi Pegawai Negeri Sipil di bawah ini untuk diberikan surat izin pencantuman gelar akademik dan pengaktifan kembali untuk melaksanakan tugas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ciamis, atas : NO
NAMA/NIP
PANGKAT, GOL/RUANG
JABATAN
PROGRAM STUDI
1. 2. Demikian mohon maklum atas perkenannya dihaturkan terima kasih.
KEPALA SOPD
…………………………………… Pangkat, Gol/Ruang NIP……………………….
FORM 8 SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Sehubungan dengan Tugas Belajar yang diikuti, dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bersedia untuk mematuhi semua ketentuan tugas belajar dan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu yang telah ditentukan; 2. Tidak akan menuntut biaya lain yang timbul akibat pelaksanaan tugas belajar; 3. Bersedia untuk ditugaskan kembali sebagai Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Ciamis dan tidak akan mengajukan alih tugas dari lingkungan pemerintah Kabupaten Ciamis sekurangkurangnya 2 (dua) kali masa tugas belajar; 4. Apabila sudah menyelesaikan tugas belajar tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ke
dalam pangkat dan jabatan yang lebih tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan jika saya melanggar pernyataan tersebut maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
Ciamis, ......................2014 Mengetahui KEPALA SOPD
Yang membuat pernyataan
Materai 6000 (…………………………….…………..) Pangkat, Gol/Ruang NIP. …………………………………..
(…………………………….…………..) Pangkat, Gol/Ruang NIP.
…………………………………..
