DAFTAR RIWAYAT HIDUP CURRICULUM VITAE

Lampiran 1 :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CURRICULUM VITAE

Nama

: Luthfi Wal Ikram

Tempat / TanggalLahir : Medan, 16Agustus 1993 Agama

: Islam

Alamat

: Komplek Tasbih Blok YY no. 75 Medan

Orang Tua

: Ayah Ibu

RiwayatPendidikan

: Ir. H. Syahrizal Achmad, M.Sc : Dra. Hj. Siti Yusra

:

1. SD Keumala Bhayangkari 1 Medan (1999-2005) 2. SMP Negeri 1 Medan (2005-2008) 3. SMA Negeri 1 Medan (2008-2011) 4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-sekarang)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Saya, Luthfi Wal Ikram, mahasiswa yang sedang menjalankan program pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Gambaran Faktor-Faktor Menyebabkan Terjadinya Miopia pada Siswa/Siswi SMA Negeri 1 Medan Kelas X Tahun ajaran 2014-2015”. Saya mengikut sertakan adik-adik dalam penelitian ini yang bertujuan untuk mengetahui gambaran factor risiko yang menyebabkan terjadinya myopia pada siswa-siswi SMA Negeri 1 Medan kelas X Tahun ajaran 2014-2015. Partisipasi adik-adik dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada penelitian ini identitas adik-adik akan disamarkan. Kerahasiaan data adik-adik akan dijamin sepenuhnya. Bila data adik-adik dipublikasikan dalam hasil penelitian, kerahasiaan data adik-adik akan tetap dijaga. Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan adik-adik, saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya, Peneliti,

(Luthfi Wal Ikram) NIM : 120100297

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Kelas

:


Umur

:


Jenis Kelamin : No. Telp / HP :

Setelah mendapatkan keterangan serta menyadari manfaat dari penelitian tersebut dibawah ini yang berjudul : Gambaran

Faktor-Faktor

Menyebabkan

Terjadinya

Miopia

pada

Siswa/Siswi SMA Negeri 1 Medan Kelas X Tahun ajaran 2014-2015 Dengan sukarela meyetujui diikut sertakan dalam penelitian di atas dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini serta berhak untuk mengundurkan diri. Mengetahui,

Yang Menyetujui,

Penanggungjawab Penelitian

Peserta,

(Luthfi Wal Ikram)

(________________)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

KUESIONER GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR MENYEBABKAN TERJADINYA MIOPIA PADA SISWA/SISWI SMA NEGERI MEDAN KELAS X TAHUN AJARAN 2014-2015

A. Identitas Responden Nama

:

Kelas

:

Jenis Kelamin

:

Tanggal lahir

:

Alamat

:

No.Telp/HP

:

B. Pilihlah jawaban dibawah ini dengan melingkari jawaban yang benar. 1. Apakah ayah kamu memakai kacamata? a. Ya b. Tidak 2. Apakah ibu kamu memakai kacamata? a. Ya b. Tidak 3. Apakah sebelum memakai kacamata, kamu sering mengalami sakit kepala saat membaca atau melakukan pekerjaan dengan jarak yang dekat? a. Ya b. Tidak 4. Apakah kamu memiliki kegiatan lain diluar jam sekolah, seperti kelompok belajar atau les musik? a. Ya b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

5.

Apakah kamu menggunakan telepon genggam tidak hanya untuk telepon tetapi juga untuk bermain game? a. Ya b. Tidak

6.

Apakah kamu dapat melihat bangunan atau pepohonan tinggi di sekitar rumahmu? a. Ya b. Tidak

7.

Adakah saudara kandungmu yang memakai kacamata? a. Ya b. Tidak

8.

Pada saat SD, Apakah kamu telah mengalami rabun jauh? a. Ya b. Tidak

9.

Apakah kamu selalu membaca buku jarak dekat dalam satu minggu? a. Ya b. Tidak

10. Apakah kamu mengalami penglihatan ganda? a. Ya b. Tidak 11. Apakah kamu sering membaca tiduran? a. Ya b. Tidak 12. Apakah kamu sering membaca dalam gelap? a. Ya b. Tidak 13. Apakah kamu sering membaca dalam mobil? a. Ya b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8 Frequencies Statistics Usia N

Valid

Jeniskelamin

Genetik

Aktivitasjarak

Bermaingame

126

126

126

126

126

0

0

0

0

0

Missing

Usia Frequency Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

13

1

.8

.8

.8

14

1

.8

.8

1.6

15

42

33.3

33.3

34.9

16

82

65.1

65.1

100.0

126

100.0

100.0

Total

JenisKelamin Frequency Valid

Percent

Cumulative Percent

Valid Percent

Laki-Laki

52

41.3

41.3

41.3

Perempuan

74

58.7

58.7

100.0

126

100.0

100.0

Total

Genetik Frequency Valid

Percent

Valid Percent Cumulative Percent

Ya

96

76.2

76.2

76.2

Tidak

30

23.8

23.8

100.0

Total

126

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

Aktivitasjarak Frequency Valid

Beresiko TidakBeresiko Total

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

107

84.9

84.9

84.9

19

15.1

15.1

100.0

126

100.0

100.0

Bermaingame Frequency Valid

Ya

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

109

86.5

86.5

86.5

Tidak

17

13.5

13.5

100.0

Total

126

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9

MASTER DATA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

FIT NS FA DAA MRM G IL RAMS FA RAM TJG IAF SF NM FHS MAL SMS PMP RN AC D OMH JDT JAS DO MFP SLP S IM SRS S NZ MPT PS HN NPV

14 15 15 15 16 16 16 16 16 15 15 13 16 15 15 16 16 16 15 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16

perempuan perempuan laki-laki perempuan laki-laki laki-laki perempuan perempuan laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki perempuan laki-laki laki-laki perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki perempuan perempuan perempuan

ya ya ya ya ya ya ya ya tidak tidak ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya tidak ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya

beresiko beresiko tidakberesiko beresiko tidakberesiko tidakberesiko beresiko beresiko beresiko tidakberesiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko tidakberesiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko tidakberesiko tidakberesiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko tidakberesiko beresiko beresiko beresiko

ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya tidak ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya tidak ya ya ya ya ya

Universitas Sumatera Utara

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77

KARH AHS SSL JFS DFR YP LDW MHS NP SN CAP RIS NLP CS ABG MM YAH JCN TA YC AAR AMRS TM BXS NHN CNB MA SPW AN MD HA D SRY RLS DD RN JFA EK JF YNM HHF

16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 15 16 16 16 16 15 15 15 16 15 16 16 15 15 16 16 16 15 16 16 16 16 15 16 16 16 16 16 16

perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki laki-laki perempuan laki-laki perempuan perempuan perempuan laki-laki perempuan perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki laki-laki perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan perempuan laki-laki laki-laki laki-laki perempuan perempuan perempuan laki-laki laki-laki perempuan perempuan perempuan laki-laki

ya ya ya ya ya tidak tidak ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya tidak ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya tidak tidak ya ya tidak ya ya ya ya tidak ya ya ya

beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko tidakberesiko tidakberesiko beresiko beresiko beresiko beresiko tidakberesiko beresiko beresiko beresiko tidakberesiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko tidakberesiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko tidakberesiko tidakberesiko beresiko beresiko beresiko

ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya tidak ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya

Universitas Sumatera Utara

78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118

DF SS SNFH R DAS MAR RRM TMF NTA PQMD LS VH AFH AR NM AS NL PPR DNH IF YEA TAN SFS ZN RF NST GS WA SD IN YAP IF ARH EF F RPB RS AD AA WDIS RR

15 16 15 15 15 15 16 15 15 15 16 16 15 16 15 16 16 16 15 16 15 16 16 16 16 15 15 15 16 16 15 15 16 15 15 16 16 16 15 15 16

perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki laki-laki laki-laki perempuan perempuan laki-laki laki-laki laki-laki perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki perempuan laki-laki laki-laki perempuan laki-laki laki-laki laki-laki perempuan perempuan laki-laki perempuan perempuan laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki perempuan perempuan

ya ya tidak tidak ya ya tidak ya ya ya tidak ya ya ya ya tidak ya ya tidak ya tidak ya ya ya tidak tidak ya tidak ya tidak tidak ya ya ya ya tidak tidak tidak ya tidak ya

tidakberesiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko tidakberesiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko tidakberesiko tidakberesiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko

ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya tidak tidak ya ya ya ya tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak ya tidak ya ya tidak ya ya ya ya ya ya ya ya ya tidak ya

Universitas Sumatera Utara

119 120 121 122 123 124 125 126

DP FK GA ID ITL IH IN SH

16 15 16 15 16 15 16 15

perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki perempuan perempuan laki-laki

ya ya tidak ya tidak tidak tidak ya

beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko beresiko

tidak ya ya tidak ya tidak ya ya

Universitas Sumatera Utara